Das geht uns nun wirklich alle an: die Notfallversorgung in unserem Land. Jedem kann es jederzeit passieren, auf schnelle und richtige Hilfe angewiesen zu sein. Und in den vergangenen Jahren musste man einen gefühlt anschwellenden Strom an kritischen Berichten aus der Welt der Rettungsdienste, der Notfallambulanzen der Krankenhäuser und des ärztlichen Notdienstes der Kassenärzte zur Kenntnis nehmen. Aus den vielen Berichten hier nur ein Beispiel: »Kaum ein gesundheitspolitisches Thema wird derzeit so kontrovers diskutiert wie die Notfallversorgung. Die Krankenhäuser beklagen sich, dass die stationären Notaufnahmen unterfinanziert seien und fordern zusätzliche Mittel in Milliardenhöhe. Die Vertragsärzte weisen im Gegenzug darauf hin, dass vielen der Patienten, die in einer stationären Notaufnahme behandelt werden, ebenso gut ein niedergelassener Arzt hätte helfen können … Zusätzlicher Handlungsdruck entsteht auch dadurch, dass die Zahl der stationär behandelten Notfallpatienten seit Jahren kontinuierlich steigt. Das spüren sowohl der Rettungsdienst als auch die Notaufnahmen. „Seit dem Jahr 2001 steigt die Anzahl unserer Einsätze. Schon im Juli dieses Jahres haben wir die Zahlen erreicht, mit denen wir für das gesamte Jahr gerechnet haben. Ich weiß nicht, wohin wir noch kommen sollen“, sagte Wilfried Gräfling, Landesbranddirektor bei der Berliner Feuerwehr, Ende November auf einem wissenschaftlichen Symposium des Deutschen Roten Kreuzes (DRK) in Berlin.« Das kann man dem im Jahr 2016 veröffentlichten Artikel Notfallversorgung: Ambulant oder stationär? von Falk Osterloh entnehmen, der dann auch noch einen Vertreter der Krankenhäuser zu Wort kommen lässt.
Die Krankenkassen auf dem wahren Schlachtfeld. Wo es um das ganz große Geld geht. Der „Morbi-RSA“ als höchst umstrittene Verteilungsformel im Gesundheitswesen
An solchen Meldungen aus einem Ministerium kurz vor einer Bundestagswahl merkt man die Absicht, frohe Kunde über die Bürger auszuschütten: »Krankenkassen haben nach Ansicht von Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) ausreichend Spielräume, um ihren Versicherten „hochwertige Leistungen bei attraktiven Beiträgen“ zu gewähren. Die Kassen haben im ersten Halbjahr einen Überschuss von 1,41 Milliarden Euro erzielt – im gleichen Vorjahreszeitraum sind es nur knapp 600 Millionen Euro gewesen«, so das Bundesgesundheitsministerium laut dem Artikel Kassen „surfen“ im Geld. Das die gute Beschäftigungslage den Kassen viel Geld ins Portemonnaie spült, mag für den einen oder anderen dann auch ein Erklärungsansatz sein für solche irritierende Meldungen: »6,8 Milliarden Euro: Diesen Schuldenberg schieben die gesetzlichen Krankenkassen vor sich her. Und die Politik schaut zu. 6,8 Milliarden Euro, für die alle Versicherten am Ende geradestehen.« So das Wirtschaftsmagazin Plusminus (ARD) in dem Beitrag Milliarden Schulden: Wer bei der Krankenkasse in der Kreide steht vom 6. September 2017. Wobei diese Beitragsschulden offensichtlich eine überaus bewegliche Größe sind, denn Timot Szent-Ivanyi berichtet in seinem Artikel Deutsche schulden den Krankenkassen mehr als sieben Milliarden Euro: »Im Sommer haben sie erstmals die Marke von sieben Milliarden Euro überschritten. Ende Juli verzeichneten die 113 Kassen Rückstände von exakt 7,045 Milliarden Euro. Das ist fast eine Milliarde Euro mehr als noch am Jahresanfang. In der abgelaufenen Wahlperiode hat sich der Schuldenstand damit in etwa verdreifacht.«
Nun sollte man meinen, die Kassen und ihre Verbände schlagen angesichts der horrenden Summe an ausstehenden Beitragseinnahmen Alarm und fordern von der Politik Abhilfe. Aber weit gefehlt. In dem Plusminus-Beitrag wird die Sprecherin des Spitzenverbandes der Krankenkassen, Ann Marini, dahingehend befragt, wer für diese Beitragsausfälle verantwortlich ist. Die erstaunliche Erkenntnis – man wisse es nicht wirklich: »Sie vermutet, es seien hauptsächlich die Selbstständigen.« Aber der enorme Anstieg? »Wir haben leider keine belastbaren Daten. Insofern müssen wir immer sagen: Wir vermuten.«
Sollte es vielleicht neben den mit der Beitragslast überforderten Selbständigen (vgl. dazu bereits den Beitrag Explodierende Beitragsschulden in der Krankenversicherung, Solo-Selbständige, die unterhalb des Mindesteinkommens jonglieren und warum Bismarck wirklich tot ist vom 11. Februar 2017) noch andere Ursachen geben für das Beitragsloch?
In dem Plusminus-Beitrag bekommen wir zumindest einen Hinweis, der zugleich anschlussfähig ist an das hier interessierende Thema mit dem Risikostrukturausgleich, denn auch der ist Teil der großen Geldverteilungsmaschinerie namens „Gesundheitsfonds“. Und um den geht es auch bei den Mitverursachern der Beitragsschulden:
»Die Betriebskrankenkassen „vermuten“ es seien die „obligatorisch Anschlussversicherten“. Der AOK Bundesverband nennt beispielhaft „Saisonarbeiter“ oder „ins Ausland unbekannt verzogene Personen“ … Die Erntehelfer, zumeist aus Osteuropa, arbeiten im Sommer und Herbst für wenige Wochen in Deutschland. Leiharbeiter helfen bei Amazon im Weihnachtsgeschäft aus. Für alle gilt: Sie bleiben obligatorisch in der gesetzlichen Krankenversicherung, auch wenn sie Deutschland längst wieder verlassen haben. Die Saisonarbeiter werden sogar mit dem Höchstbeitrag eingestuft. Zurück in ihrer Heimat zahlen sie selbstverständlich keine Beiträge in die Krankenversicherung. 2014 wurde die Gruppe der obligatorisch Anschlussversicherten per Gesetz eingeführt. Just seitdem explodieren die Schulden der Kassen.«
Dann wären die Schulden ja eine Art Luftbuchung, handelt es sich doch bei den Beitragsschuldnern um Karteileichen. Aber warum werden die nicht schnellstens bereinigt? Ganz einfach, weil sie nicht nur Auswirkungen haben auf die – nicht gezahlten – Beitragseinnahmen, sondern auch für die Zuwendungen aus dem Gesundheitsfonds. Offensichtlich haben wir es hier mit einem System zu tun. Man kann das so formulieren:
»Die Versicherten zahlen Beiträge an die gesetzlichen Krankenkassen. Diese leiten die Beiträge sofort weiter an den Gesundheitsfonds. Ein riesiges Konto, das jedes Jahr über 200 Milliarden Euro Versichertenbeiträge verwaltet. Aus diesem Topf wird den Kassen das Geld zugeteilt. Und da gilt: Je mehr Mitglieder eine Kasse hat, umso mehr bekommt sie aus dem Topf. Das bedeutet: Jede Karteileiche bringt der Kasse zusätzliches Geld.«
Und die Sprecherin des Krankenkassenverbandes wird mit diesen Worten zitiert – falls jemand auf die Frage kommen sollte, warum denn Kassen solche Karteileichen in Kauf nehmen: „Solange die Krankenkasse keine Information hat, dass derjenige, der bei ihr gemeldet ist, nicht mehr in Deutschland ist, also quasi nicht mehr existiert, ist sie verpflichtet diesen Menschen weiterzuführen“. Und das tun sie, weil sie es müssen: 2014 wurde die Gruppe der obligatorisch Anschlussversicherten per Gesetz eingeführt.
Das Fazit im Plusminus-Beirag: »Das Milliardenloch von 6,8 Milliarden Euro sind ausstehende Zahlungen von Selbständigen, die mit Höchstbeiträgen geschröpft werden und Schulden von Zwangsversicherten, die nur als Karteileichen existieren. Ein Irrsinn.«
Und wir können jetzt nahtlos weitermachen. Denn mit dem Gesundheitsfonds verknüpft ist der „morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich“, auch „Morbi-RSA“ genannt. Dieser wurde – ursprünglich als Weiterentwicklung des alten, seit 1995 geltenden Ausgleichssystems seit 2001 für 2007 geplant – im Jahr 2009 mit dem Gesundheitsfonds tatsächlich auch eingeführt.
»Die Mittel des Gesundheitsfonds sollen so an die Krankenkassen verteilt werden, dass sie da ankommen, wo sie zur Versorgung der Versicherten am dringendsten benötigt werden. Zunächst erhält jede Krankenkasse für jeden Versicherten eine Grundpauschale in Höhe der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben in der GKV. Für eine Krankenkasse mit vielen alten und kranken Versicherten reicht dieser Betrag naturgemäß nicht aus, während eine Krankenkasse mit vielen jungen und gesunden Versicherten zuviel Geld erhielte. Daher wird diese Grundpauschale durch ein System von Zu- und Abschlägen angepasst. Neben den bisherigen Merkmalen des Risikostrukturausgleichs – Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente – soll dabei auch die anhand von 80 ausgewählten Krankheiten gemessene Krankheitslast der Krankenkassen berücksichtigt werden«, so das Bundesversicherungsamt in einer Darstellung des Risikostrukturausgleichs. Zu dem Mechanismus vgl. auch die Abbildung am Anfang dieses Beitrags.
Nun hört sich das mit dem Ausgleich der besonders hohen Ausgaben, die mit bestimmten Krankheiten verbunden sind, einfacher an als es dann in der Praxis ist. Am Anfang steht wie meistens eine gute Idee: Stellen wir uns eine vielleicht sogar kleine Krankenkasse vor, die zwei oder drei Versicherte hat, die wegen einer bestimmten Erkrankung monatlich Behandlungskosten verursachen, die im sechsstelligen Bereich liegen (können). Wenn die vereinfacht gesagt die gleiche Kopfpauschale für jeden Versicherten bekommen, wie andere Kassen auch, die aber nicht eine derart extremen Belastung auf der Kostenseite haben, dann ist das ein Problem. Das nun kann man tatsächlich ausgleichen durch eine Berücksichtigung dieser Fälle in einem Finanzausgleich zwischen den Kassen.
Man ahnt schon, wo das methodische Grundproblem liegt: Wenn man (lediglich) klar abgrenzbare Hochkosten-Fälle berücksichtigt, ist das nachvollziehbar und auch kaum manipulationsanfällig – denn eine relativ seltene, aber extrem kostenintensive Autoimmunerkrankung lässt sich gut abgrenzen.
Problematisch wird es dann, wenn man das Spektrum der berücksichtigungsfähigen Krankheiten seht weit aufmacht und die Frage der (Nicht-)Diagnose einem gewissen „Gestaltungsspielraum“ unterliegt. Dann werden Anreize in die Welt gesetzt, die man nutzen kann. Was offensichtlich, so die Kritiker, auch passiert (ist).
An dieser Stelle wird sich der eine oder andere daran erinnern, dass bereits im vergangenen Jahr aus den Reihen der Krankenkassen selbst der Finger auf die „Manipulationsvorwurfwunde“ gelegt wurde (vgl. zu der damaligen Berichterstattung den Beitrag Wenn der „mordbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich“ Anreize setzt, Patienten morbider zu machen als sie sind und denen das dann schmerzhaft auf die Füße fallen kann vom 7. November 2016):
Je kränker ein Patient auf dem Papier, desto mehr Geld erhält die Krankenkasse. Die gesetzlichen Kassen sollen deshalb Diagnosen manipuliert haben. Und das schlug im vergangenen Jahr so richtig große Wellen, vgl. dazu die Artikel Wettbewerb mit falschen Kranken oder Wie krank ist unser Gesundheitssystem? Für den Vorwurf gab es einen gewichtigen Zeugen der Anklage, berichtete die FAZ in dem Artikel „Krankenkassen verpulvern Geld für Drückerkolonnen“. Es geht um Jens Baas, dem Chef der Techniker Krankenkasse:
»Im Gespräch mit der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung bezichtigte er seine eigene und andere gesetzliche Krankenkassen, aus diesem Grund sogar Diagnosen von Patienten zu manipulieren. Die Kassen versuchten die Ärzte dazu zu bringen, für die Patienten möglichst viele Diagnosen zu dokumentieren, sagte Baas. „Aus einem leichten Bluthochdruck wird ein schwerer. Aus einer depressiven Stimmung eine echte Depression, das bringt 1000 Euro mehr im Jahr pro Fall.“«
Die Krankenkassen haben im bestehenden System des Risikostrukturausgleichs einen Anreiz, dass möglichst viele Patienten als lukrative Chroniker eingestuft werden, schließlich bekommen sie dann besonders viel Geld aus dem Risikostrukturausgleich. Daher halten sie die Ärzte an, eine möglichst vollständige und präzise Diagnose zu stellen, entweder über Briefe oder indem sie ihnen Berater in die Praxis schicken. Und der Kassen-Chef hat sich ziemlich deutlich geäußert:
»Der Vorwurf des Techniker-Chefs Baas lautet …, dass die Kassen die Ärzte sogar dazu drängen, entweder einen Code für eine schwerwiegendere Krankheit zu vergeben oder für einen anderen Schweregrad – dass sie also bei der Leistungsabrechnung betrügen. Für die Ärzte macht das finanziell oft keinen Unterschied, für die Kassen aber schon. Die bezahlten „Prämien von zehn Euro je Fall für Ärzte, wenn sie den Patienten auf dem Papier kränker machen“, sagte Baas. „Sie bitten dabei um ,Optimierung‘ der Codierung. Manche Kassen besuchen die Ärzte dazu persönlich, manche rufen an.“ Besonders häufig sei das der Fall bei den Volkskrankheiten, also Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und auch psychischen Krankheiten.«
Auch das Bundesversicherungsamt, das für die Aufsicht aller bundesweit aktiven Kassen zuständig ist, hatte immer wieder auf Unregelmäßigkeiten hingewiesen. Mittlerweile ist auch der Gesetzgeber aktiv geworden. Inzwischen hat der Gesetzgeber mit Wirkung ab 11. April jede Form der Einflussnahme der Krankenkassen auf die Diagnosestellung gesetzlich verboten.
Auch die Forschung hat zwischenzeitlich Hinweise geliefert, dass das nicht aus der Luft gegriffen ist, wie Florian Staeck in seinem Artikel Forscher vermuten Manipulation aus dem Juni 2017 berichtet. Er bezieht sich auf diese Studie :
Sebastian Bauhoff, Lisa Fischer, Dirk Göpffarth and Amelie C. Wuppermann (2017): Plan Responses to Diagnosis-Based Payment: Evidence from Germany’s Morbidity-Based Risk Adjustment. CESifo Working Papers 65017, Munich, May 2017
Die Wissenschaftler konnten Daten von rund 1,2 Milliarden Diagnosen aus den Jahren 2008 bis 2013 untersuchen, die fast 44 Millionen Personen betrafen. »Den Daten zufolge ist der Anteil der validierten und damit ausgleichsfähigen Diagnosen im Zeitraum von 78 Prozent (2008) auf 83,7 Prozent (2013) gestiegen. Den Trend belegen die Wissenschaftler an den Beispielen akuter Myokardinfarkt und Schlaganfall. In den sechs Jahren sank die Prävalenz der Verdachtsdiagnosen, die der gesicherten Diagnosen nahm zu. „Unser Studiendesign lässt den Schluss zu, dass dies eine Folge der vermehrten Aufzeichnung dieser Diagnosen durch Ärzte ist und dass nicht etwa die Verbreitung dieser Krankheiten gestiegen ist“, kommentiert Wuppermann, die in München Ökonometrie lehrt.«
Und dann kommt dieser wichtige Passus:
»Augenfällig ist, dass dieser Effekt ab 2010 sichtbar wird: Ende 2008 ist die Liste mit den 80 finanziell besonders „wertvollen“ Erkrankungen im neuen Morbi-RSA bekannt geworden, anschließend schickten Kassen Heerscharen von „Beratern“ in die Praxen der Vertragsärzte. Brisant in der Studie ist, dass die Autoren bei den AOKen besonders starke Veränderungen im Kodierverhalten festgestellt haben.«
An dieser Stelle können wir zur aktuellen Berichterstattung überleiten, die zugleich verdeutlicht, mit welchen harten Bandagen hier gekämpft wird. Unter der Überschrift Vermögen der AOK wächst weiter hat Peter Thelen einen längeren Beitrag im Handelsblatt veröffentlicht. Er fährt schweres Geschütz auf: »Das Vermögen der AOK wächst, obwohl ihre Versicherten absolut weniger Beiträge als bei der Konkurrenz zahlen. Gründe liegen im Finanzausgleich der Krankenkassen – und an Befangenheit im Gesundheitssystem.«
Auch sein Ausgangspunkt sind die schwarzen Zahlen der Krankenkassen, von den am Anfang dieses Beitrags schon berichtet wurde – allerdings schaut er genauer hin:
»Vom bisherigen Gesamtüberschuss in Höhe von 1,4 Milliarden Euro verbuchten die Ortskrankenkassen allein 650 Millionen Euro – das sind 47 Prozent. Der Überschuss der Ortskrankenkassen je Mitglied lag mit 32 Euro deutlich über dem der Betriebskrankenkassen (13,80 Euro) und knapp ein Drittel über dem Überschuss der Ersatz- und Innungskrankenkassen (21 und 23 Euro). Dabei sind nur 37 Prozent der 55,8 Millionen Beitragszahler bei einer AOK versichert und zahlen absolut bei den Ortskrankenkassen deutlich geringere Zusatzbeiträge. Die Mitglieder der Ortskrankenkassen zahlten einen Zusatzbeitrag von durchschnittlich nur 118 Euro. Bei Betriebskrankenkassen mussten die Mitglieder im ersten Halbjahr durchschnittlich 137 Euro von ihrem Nettoeinkommen zusätzlich zum allgemeinen Beitragssatz überweisen, die Mitglieder der Ersatzkassen wie Barmer und DAK zahlten 139 Euro zusätzlich und die der Innungskrankenkassen sogar 150 Euro.«
Das hat Folgen: »Mit über acht Milliarden Euro entfällt fast die Hälfte der 17,2 Milliarden Euro Rücklagen im gesetzlichen Krankenversicherungssystem auf die Ortskrankenkassen.«
Der AOK-Verband »führt die überdurchschnittlich gute Finanzlage darauf zurück, dass die Kassen in jüngster Zeit vor allem viele junge Mitglieder neu gewonnen hätten. Auch die Leistungsausgaben entwickelten sich günstiger als bei anderen Krankenkassen.«
Daran zweifeln allerdings viele Kritiker. Sie argumentieren, dass es der „Morbi-RSA“ in seiner gegenwärtigen Ausgestaltung sei, der das Ungleichgewicht verursacht – und dabei vor allem die 80 Krankheiten, deren Kosten ausgeglichen werden (vgl. die Übersicht des Bundesversicherungsamtes, welche Krankheiten im Morbi-RSA berücksichtigt werden).
Die Musik für Krankenkassen wie der AOK spielt bei den Zuweisungen vor allem im krankheitsorientierten Teil des Finanzausgleichs – denn Alter, Geschlecht oder der Bezug von Erwerbsminderungsrenten, was auch berücksichtigt wird im RSA, lassen sich nun kaum bis gar nicht „gestalten“.
Peter Thelen zitiert in seinem Artikel den Bremer Gesundheitsökonomen Gerd Glaeske, der nach 2001 Vorsitzender des Beirats war, der seinerzeit die Entwicklung des neuen Finanzausgleichs wissenschaftlich begleitet hat.
„Die Gretchenfrage lautete damals: Welche 80 Krankheiten nehmen wir, um einen neuen stärkeren Finanzausgleich zu erreichen, der für die Kassen möglichst faire Wettbewerbsbedingungen schafft und nicht manipulationsanfällig ist?“
»Der Beirat war dafür, vor allem besonders teure Krankheiten auszugleichen. Der entsprechende Gesetzentwurf sah vor, dass diese Krankheiten „eng abgrenzbar, schwerwiegend und chronisch“ sein und eine „besonders Bedeutung für das Versorgungsgeschehen“ haben müssten. Vor allem aber sollten die durchschnittlichen Behandlungskosten je Patient die durchschnittlichen Leistungsausgaben für alle Versicherten um mindestens 50 Prozent übersteigen … Der Beirat hatte bewusst Erkrankungen wie Rheuma, einfache Diabetes, Asthma oder Depressionen ohne schweres Krankheitsbild nicht in die Liste aufgenommen, weil sie zwar häufig vorkommen, aber keine hohen Behandlungskosten auslösen und oft auch schwer abgrenzbar und zu diagnostizieren sind.«
Aber es kam anders. Das Bundesgesundheitsministerium folgte dem Vorschlag des Beirats hinsichtlich einer engen Abgrenzung der Krankheiten nicht. Warum nicht, lässt sich, so die These von Thelen, nur politisch verstehen:
»Es stellte sich schnell heraus, dass die strenge Krankheitsauswahl den damals eindeutig benachteiligten Ortskrankenkassen nicht die Zusatzeinnahmen bringen würde, die politisch erwünscht waren. Das unausgesprochene Hauptziel der Reform war, den chronisch notleidenden Ortskrankenkassen durch den verstärkten Finanzausgleich finanziell wieder auf die Beine zu helfen.«
Glaeske warnte damals vor der Manipulationsanfälligkeit einer zu weiten Berücksichtigung und sah sogar die Gefahr einer Morbidisierung der Gesellschaft am Horizont. Der Beirat, vor vollendete Tatsachen gestellt, trat geschlossen zurück.
Im weiteren Verlauf des Artikels von Thelen wird es sehr persönlich – hinsichtlich einer zentralen Figur der gesundheitspolitischen Beratung in Deutschland: Prof. Dr. Jürgen Wasem, denn der Inhaber des Lehrstuhls für Medizinmanagement an der Universität Duisburg Essen wurde Glaeskes Nachfolger im neuen Beirat.
Wasem »hatte sich für die neue Position in besonderer Weise empfohlen: Er hatte die sogenannte „Essener Liste“ verfasst.* Eine Zusammenstellung, auf der die meisten Krankheiten schon vermerkt waren, die die AOK sich wünschte.«
Aber hat der Gesetzgeber nicht zwischenzeitlich reagiert, was die mögliche Gestaltung der Diagnosen im Sinne der Anreize aus dem Morbi-RSA angeht? Und haben nicht auch die Kassen selbst erklärt, von einer direkten Beeinflussung der Ärzte abzulesen? Inzwischen haben sich beispielsweise die Ortskrankenkassen in einer gemeinsamen Erklärung verpflichtet, Ärzten nur noch besondere Leistungen, nicht aber das Stellen bestimmter Diagnosen zu vergüten. Aber auch hier muss man wieder genauer hinschauen:
»Betreuungsstrukturverträge und Hausarztverträge gibt es immer noch – und sie sind völlig legal. Formal versprechen sie den Ärzten nämlich nur Zusatzentgelte, wenn sie bestimmte Patientengruppen intensiver betreuen. Aber auch heute fließt das Geld nur für Patienten mit einer „gesicherten Diagnose“. Und dabei gilt häufig nach wie vor: Je kränker der Patient, umso höher das Zusatzhonorar.«
Und das bereits angesprochene Grunddilemma hinsichtlich der Breite des Spektrums an Finanzströme generierenden Krankheiten bleibt ja weiterhin bestehen.
Bundesgesundheitsminister Hermann Größe (CDU) hat bereits Ende 2016 reagiert – und ein Gutachten in Auftrag gegeben. Unter anderem soll auch evaluiert werden, wie eine Manipulationsanfälligkeit des Finanzausgleichs in Zukunft verhindert werden kann. Braucht man dazu wirklich ein Gutachten? Gerd Glaeske, so Thelen in seinem Artikel, hätte da natürlich einen Vorschlag: »Die Krankheitsauswahl müsste von den Volkskrankheiten wie Diabetes und Bluthochdruck wieder in Richtung teurer und schwerer, und daher auch diagnostisch viel leichter abgrenzbarer Krankheiten verändert werden. Manipulationen würden so schwerer und der Finanzausgleich fairer werden.«
Aber der Gutachtenauftrag war und ist in der Welt. Und wer macht das? »Der wissenschaftliche Beirat unter Führung von Jürgen Wasem wurde mit der Bewertung des Ausgleichs und seiner Manipulationsanfälligkeit beauftragt. Für die Evaluation wurden ihm zwei Wissenschaftler an die Seite gestellt: Der mit Wasem aus früherer Zusammenarbeit eng verbundene niederländische Finanzausgleichsexperte Wynand van de Ven und der Wettbewerbsökonom und Chef der Monopolkommission Achim Wambach.«
Man kann es schon kritisch sehen – wie das Glaeske tut -, »dass der Erfinder des Finanzausgleichs, der auch für seine Weiterentwicklung seit 2009 die Verantwortung trägt, nun quasi federführend die eigene Arbeit evaluiert.«
Hinzu kommt: »Eigentlich sollten Wasem, van de Ven und Wambach ihre Evaluation bis Ende dieses Monats abgeschlossen haben. Doch daraus wird nichts werden, heißt es in Krankenkassenkreisen. Vor dem Jahresende seien keine Ergebnisse zu erwarten.«
Was das nun vor dem Hintergrund der Bundestagswahl am 24. September 2017 und der anschließenden Koalitionsverhandlungen bedeutet? Na klar: »Das könnte bedeuten, dass das Streitthema Finanzausgleich bei den Koalitionsverhandlungen einfach ausgespart werden wird.«
Absenkung der Leistungen und weniger Rechtsschutz für Asylbewerber? Der Bundesinnenminister schielt politisch nach rechts – und „übersieht“ das Bundesverfassungsgericht?
Mit dem Hinweis darauf, dass wir in zwei Wochen die Bundestagswahl haben und nunmehr in die „heiße“ Phase des Wahlkampfs eingetreten sind, in dem noch mal überall versucht wird, potenzielle Wählerstimmen anzugraben, könnte man sich bei der folgenden Meldung zurücklehnen und diese zu ignorieren versuchen: De Maizière will Leistungen für Asylbewerber kürzen. »Bundesinnenminister de Maizière fordert eine europaweite Angleichung bei Flüchtlingen. Die deutschen Leistungen seien „im EU-Vergleich ziemlich hoch“«, wird da berichtet. Bundesinnenminister Thomas de Maizière (CDU) will eine Angleichung der Leistungen für Asylbewerber in Europa. In Deutschland seien diese Leistungen „im EU-Vergleich ziemlich hoch“, wird der Minister mit Bezug auf diesen Artikel zitiert: De Maizière für niedrigere Asylbewerberleistungen. „Das ist Teil des Sogeffekts nach Deutschland.“ Der Innenminister »räumte ein, dass auch die Lebenshaltungskosten in Deutschland höher seien als in anderen EU-Ländern wie beispielsweise in Rumänien. Im Rahmen einer EU-weiten Angleichung der staatlichen Leistungen für Asylbewerber halte er „entsprechende Kaufkraftzuschläge für einzelne Staaten“ für denkbar.« Aber eben weniger als die heute bekommen. Und noch eine zweite Schneise wird von ihm geschlagen: Er fordert » eine EU-weite Angleichung der Asylverfahren und einen einheitlichen Rechtsschutz.« Die Richtung, die hier eingeschlagen werden soll, ist klar: De Maizière beklagte, dass in Deutschland besonders viele abgelehnte Asylbewerber gegen die Entscheidung Klage vor Gericht einlegten. „Bei uns können abgelehnte Asylbewerber über diverse rechtliche Klagewege ihre Abschiebung hinauszögern, deutlich mehr als anderswo.“
Nun könnte man sich der Einschätzung unterwerfen, dass das alles ein mehr als durchsichtiges Wahlkampfmanöver sei, mit dem der Bundesinnenminister potenzielle Wähler aus der AfD-Ecke ködern will nach dem Motto: Seht ihr, auch die Union wird die Daumenschrauben gegenüber den Asylbewerbern anziehen, ihr müsst nicht die AfD wählen.
Man könnte sich aber auch aufregen und die Frage aufwerfen, was sich ein Bundesinnenminister, der ja der Verfassung und der Verfassungsrechtsprechung verpflichtet ist, erlaubt. Hat er nicht die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zu befolgen? Oder hat er die in diesem Fall vielleicht „übersehen“, was allerdings erhebliche Zweifel an seiner Kompetenz aufwerfen würde.
Denn das Bundesverfassungsgericht hat der Politik und damit auch dem Bundesinnenminister bereits im Jahr 2012 eine klare Ansage über das verfassungsrechtlich Gebotene ins Stammbuch geschrieben. Und die treuen Leser dieses Blogs werden sich dunkel erinnern, dass hier schon mal mit Blick auf einen Bundesminister angemahnt wurde, doch bitte die Rechtsprechung zu berücksichtigen, bevor man mit populistischen Forderungen an die Öffentlichkeit geht: Am 13. Oktober 2015 wurde dieser Beitrag veröffentlicht: Schäuble allein zu Haus? Hartz IV für Flüchtlinge absenken, fordert der Bundesfinanzminister. Oder plaudert er nur ein wenig? Darin findet man diesen Passus, den man auch mit dem aktuellen Blick auf den Bundesinnenminister erneut wieder aufrufen muss:
»(Man hätte) von einem Bundesminister schon erwartet, dass er die Rechtsprechung des höchsten deutschen Gerichts kennt und berücksichtigt. Das Bundesverfassungsgericht hat sich in der hier interessierenden Causa mit einem wegweisenden Urteil bereits zu Wort gemeldet und vor allem dieser eine Satz aus der Entscheidung des BVerfG aus dem Jahr 2012 sollte auch dem Bundesfinanzminister bzw. seinen Zuarbeitern bekannt sein und seine Zitation könnte die weitere Auseinandersetzung mit den Gedankenspielereien des Ministers beenden:
»Die in Art. 1 Abs. 1 GG garantierte Menschenwürde ist migrationspolitisch nicht zu relativieren.« (BVerfG, Urteil vom 18. Juli 2012 – 1 BvL 10/10, Randziffer 121).«
Und was damals für Schäuble galt, gilt für den Bundesinnenminister heute genau so. Die klare Botschaft der damaligen Entscheidung des BVerfG (vgl. dazu auch Regelungen zu den Grundleistungen in Form der Geldleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz verfassungswidrig): Es gibt die Verpflichtung zur Sicherstellung des Grundrechts auf Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums. Und das Gericht spricht hier von Existenzminimum im Singular, keineswegs im Plural. Die Vorstellung unterschiedlich abgestufter Existenzminima wird von den Verfassungsrichtern verworfen.
Und sie haben bereits damals das, was der Bundesinnenminister als (angeblichen) „Sogeffekt“ nach Deutschland bezeichnet, klar angesprochen – und als mögliche Legitimation einer Absenkung der Leistungen verworfen. In den Leitsätzen des BVerfG-Urteils aus dem Jahr 2012 finden sich diese eindeutigen Ausführungen:
»Art. 1 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip des Art. 20 Abs. 1 GG garantiert ein Grundrecht auf Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums … Art. 1 Abs. 1 GG begründet diesen Anspruch als Menschenrecht. Er umfasst sowohl die physische Existenz des Menschen als auch die Sicherung der Möglichkeit zur Pflege zwischenmenschlicher Beziehungen und ein Mindestmaß an Teilhabe am gesellschaftlichen, kulturellen und politischen Leben. Das Grundrecht steht deutschen und ausländischen Staatsangehörigen, die sich in der Bundesrepublik Deutschland aufhalten, gleichermaßen zu.«
Und dann wird in der Entscheidung diese klar Ansage gemacht: »Migrationspolitische Erwägungen, die Leistungen an Asylbewerber und Flüchtlinge niedrig zu halten, um Anreize für Wanderungsbewegungen durch ein im internationalen Vergleich eventuell hohes Leistungsniveau zu vermeiden, können von vornherein kein Absenken des Leistungsstandards unter das physische und soziokulturelle Existenzminimum rechtfertigen … Die in Art. 1 Abs. 1 GG garantierte Menschenwürde ist migrationspolitisch nicht zu relativieren.«
Fazit: Das, was der Bundesinnenminister (wieder und aus durchschaubaren Gründen) von sich gibt, ist durch die Rechtsprechung des BVerfG in keiner Weise gedeckt und auch nicht zulässig.
Und da hilft dann auch nicht der mögliche Hinweis, dass es doch eine neue Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) gibt, über die das Gericht unter so einer eindeutig daherkommenden Überschrift informiert hat: Kürzung von Asylbewerberleistungen auf das „unabweisbar Gebotene“ verfassungsrechtlich unbedenklich. Also doch? Wie immer muss man genau hinschauen (vgl. dazu auch den Beitrag Ein vor Jahren abgelehnter Asylbewerber wird vom Bundessozialgericht auf das „unabweisbar Gebotene“ begrenzt – und was das mit anderen Menschen zu tun haben könnte vom 14. Mai 2017):
»Eine Behörde darf einem Ausländer Leistungen kürzen, wenn er nicht bei seiner Abschiebung mitwirkt: Das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel hat am Freitag eine entsprechende Klage eines 49-Jährigen aus Kamerun abgewiesen. Die einschlägige Regelung im Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) sei verfassungsrechtlich unbedenklich, so das Gericht. Das Grundrecht auf ein menschenwürdiges Existenzminimum hindere den Gesetzgeber nicht daran, die Leistungen an eine Mitwirkungspflicht zu knüpfen (Urt. v. 12.05.2017, Az. B7 AY 1/16R)«, so der Bericht in dem Artikel Ausländer muss bei Abschiebung kooperieren.
Konkret ging es um den folgenden Sachverhalt: Der Asylantrag eines Kameruners war 2004 abgelehnt worden, eine Abschiebung scheiterte allein an seinem fehlenden Pass. Seine Hilfe bei der Beschaffung eines neuen Ausweises verweigerte der 49-Jährige aus dem Landkreis Oberspreewald-Lausitz, obwohl die Ausländerbehörde ihn 19-mal dazu aufforderte. Sie beschränkte ihre Leistungen deswegen auf das Bereitstellen einer Unterkunft sowie Gutscheine für Kleidung und Essen. Eine Bargeld-Zahlung in Höhe von knapp 130 Euro monatlich strich sie aber. Vor dem Sozialgericht (SG) Cottbus war der Mann gescheitert. Das BSG hat dann zur Entscheidung ausgeführt:
»Das Grundrecht auf ein menschenwürdiges Existenzminimum hindere den Gesetzgeber nicht daran, die Leistungen an eine Mitwirkungspflicht zu knüpfen, so die Kasseler Richter. § 1a Abs. 2 Satz 2 AsylbLG knüpfe die Absenkung der Leistungen an ein Verhalten, das der Betreffende jederzeit ändern könne.
Auch dass der Kameruner über Jahre nur abgesenkte Leistungen erhalten hatte, sei verfassungsrechtlich unbedenklich, da er sich sich stets darüber bewusst gewesen sei, wie er die Leistungsabsenkung hätte verhindern beziehungsweise beenden können. Er sei regelmäßig und unter Hinweis auf zumutbare Handlungsmöglichkeiten zur Mitwirkung aufgefordert und auch mehrfach der kamerunischen Botschaft vorgeführt worden.«
Angesichts der Tatsache, dass der Mann bereits 2002 nach Deutschland gekommen ist und sich über Jahre seiner Mitwirkungspflicht entzogen hat, werden viele die Entscheidung des BSG nachvollziehen und begrüßen. Aber wie so oft im Leben ist es eben nicht immer so klar und eindeutig, wie man die Sympathien verteilt. Es kommt eben und er Regel immer auch auf den Einzelfall an – und da kann es Fälle geben, wo man zumindest ins Grübeln kommt, wenn man über die erforderlichen Mitwirkungspflichten nachdenkt. Schauen wir uns beispielsweise diesen aktuellen Fall an, der zugleich ein bezeichnendes Licht wirft auf das asylrechtliche Durcheinander, über das von vor Ort berichtet wird:
»Die Wismarer Bauunion ist stolz auf ihren Lehrling Reza Rezai. Doch der 30-Jährige soll nach Afghanistan abgeschoben werden«, kann man diesem Artikel entnehmen: Einser-Azubi auf der Abschiebeliste. Er wurde in Afghanistan geboren. »Nur einen Monat später gehen seine Eltern mit ihm in den Iran. Dort lebt Reza als Flüchtling, bis er 2014 über die Türkei nach Deutschland kommt. Sein Antrag auf Asyl wird damals abgelehnt. Auch der Gang vors Gericht blieb erfolglos.« Aber der Mann versucht sich zu integrieren – und macht eine Lehre zum Facharbeiter für Hochbau. Zwischenzeitlich hat er sein Facharbeiterzeugnis abgeliefert: sieben Einser und fünf Zweier. In einem Leistungswettbewerb holt er in seinem Ausbildungsjahrgang den ersten Platz. Eigentlich ein Vorzeigebeispiel, wie es laufen sollte und auch laufen kann. Und da gibt es doch die „3+2“-Regelung, wird der eine oder andere anmerken.
Diese Regelung besagt, dass ein Flüchtling, der eine Ausbildung in Deutschland begonnen hat und die rechtlichen Voraussetzungen erfüllt, auch dann die Ausbildung abschließen und eine zweijährige Anschlussbeschäftigung ausüben kann, wenn sein Asylantrag abgelehnt wird. Unabdingbare Voraussetzung dafür ist ein Ausbildungsvertrag, erfahren wir beispielsweise in diesen Erläuterungen. Dort findet man dann auch diesen Hinweis: »Für die Prüfung, ob die 3+2-Regelung zum Tragen kommt, sind die Ausländerbehörden zuständig.« Was aber in der Realität bedeutet, dass das ganz unterschiedlich geprüft und entschieden werden kann, je nach Ausländerbehörde. Was immer wieder beklagt wird.
Der Fall von Reza Rezai gestaltet sich kompliziert, folgt man der zitierten Berichterstattung. Hätte Reza seinen Antrag auf Ausbildungsduldung vor Beginn der Lehre zum Facharbeiter für Hochbau gestellt, sähe Rezas Welt heute anders aus – vielleicht. Weil man das auch nicht vorhersagen kann. Aber der eigentliche Punkt ist ein Konstrukt, dem wir schon bei der neuen Entscheidung des Bundessozialgerichts begegnet sind im Fall des Kameruners: die (nicht erfüllte) Mitwirkungspflicht. Denn der eigentliche Asylantrag ist ja abgelehnt worden und Reza Rezai müsste zurück nach Afghanistan – und noch gilt das als „sicheres Herkunftsland“. »Die Abschiebungen – sie sind nur ausgesetzt. Denn Attentat folgt derzeit auf Attentat. Allein in der ersten Hälfte dieses Jahres sind bei Anschlägen nach Angaben der Vereinten Nationen mehr als 1.660 Menschen ums Leben gekommen, rund 3.600 wurden verletzt.«
Davon abgesehen, dass derzeit gar nicht abgeschoben wird, argumentiert der Landkreis anders: Reza Rezai sei angeblich seiner Mitwirkungspflicht bei der Beschaffung seiner Papiere nicht nachgekommen.
»In der von der Botschaft erstellten Bescheinigung sei weder zu erkennen, ob Reza Dokumente beantragt habe noch ob für ihn eine Möglichkeit bestehe, einen Pass zu erhalten. Deshalb dürfe eine Ausbildungsduldung nicht erteilt werden – „die aufenthaltsbeendenden Maßnahmen können aus Gründen, die Reza selbst zu vertreten hat, nicht vollzogen werden.“ Übersetzt heißt das: Reza kann nicht abgeschoben werden, weil er keine Papiere hat.«
Auf der anderen Seite: »Wegen seiner Integrationsbemühungen sei indes von der Aussprache eines sonst erforderlichen Beschäftigungsverbotes zunächst abgesehen worden.« Und nun hat er sich nicht nur bemüht, sondern tatsächlich auch nachweisbar geliefert. Sogar mit hervorragenden Ergebnissen.
Was mit diesem Beispiel – und man könnte viele weitere, von denen berichtet wird, hinzufügen – erkennen kann: So einfach ist das gar nicht mit den Regelungen und auch die „Mitwirkungspflicht“ kann mal in dem einen oder anderen Licht erscheinen, wenn man genauer hinschaut. Wie dem auch immer sei – bei der Frage der Abschiebungen hat man es mit einem höchst explosiven Thema zu tun. Auf der einen Seite wird immer wieder berichtet über Fälle, bei denen nicht abgeschoben wird oder werden kann, auch wenn es sich um Kriminelle handelt, auf der anderen Seite werden gefühlt oftmals die wirklich abgeschoben, die man leicht erwischen kann und die dann auch oft noch mittlerweile gut integriert sind, was auch wieder großes Unverständnis bei vielen Bürgern hervorruft.
Man muss also, auch wenn das unangenehm ist, genau und differenziert hinschauen. Zugleich zeigt sich an diesem Beispiel, wie wichtig einfache und klare und eindeutige rechtliche Regelungen sind und vor allem wären, weil es sie derzeit nicht gibt bzw. den Behörden vor Ort sehr weite Auslegungsspielräume eröffnen, die mal so, mal anders genutzt werden.
Abschließend wieder zurück zu dem primär wahlkampfbezogenen Vorstoß des Bundesinnenministers hinsichtlich einer Absenkung der Leistungen (und einer Ausdünnung des Rechtsschutzes) für alle Asylbewerber. Das wird es der bestehenden Rechtsprechung nicht geben können – aber der Minister steht auch international gesehen nicht allein mit dem grundsätzlichen Absicht, die Leistungen für bestimmte Personengruppen gezeigt abzusenken, um darüber Abschreckungseffekte zu erzielen. Man sollte sich aber immer darüber bewusst sein, dass man in der Regel „ganz unten“ anfängt, um sich dann „nach oben“ vorzuarbeiten.
Ein Beispiel für diese Diskussion kann man derzeit in Österreich besichtigen, wo ja auch demnächst gewählt wird und wo mit Sebastian Kurz ein Politiker die ÖVP gekapert und zu einem auf sich bezogenen Wahlverein transformiert hat, der zugleich durch Forderungen auffällt, die in dem hier interessierenden Kontext passen: Kurz will auch EU-Ausländern Sozialleistungen streichen, so ist einer der vielen Artikel überschrieben: »Zuwanderer sollen erst nach fünf Jahren Zugang zum Sozialsystem erhalten, Flüchtlingen soll die Mindestsicherung gekürzt werden«, so kann man das zusammenfassen, was dem noch jungen Mann da vorschwebt.
Er plädiert für eine österreichweit einheitliche Regelung der Mindestsicherung – die bislang übrigens am Widerstand der ÖVP-regierten Bundesländer gescheitert ist, also aus seiner eigenen Partei heraus. »Die Mindestsicherung für eine Bedarfsgemeinschaft soll dabei auf maximal 1.500 Euro begrenzt werden. So weit wie möglich soll der Fokus bei der Mindestsicherung auf Sachleistungen liegen. Bei Arbeitsverweigerung oder Schwarzarbeit sieht das ÖVP-Wahlprogramm erst ein intensives Coaching und dann signifikante Kürzungen der Sozialleistungen vor.«
Und auch die Zuwanderung von EU-Bürgern ist im Visier des Kandidaten: »Radikal ist das Programm in Bezug auf EU-Ausländer: Für Zuwanderer aus der Europäischen Union ist eine Streichung von Sozialleistungen vorgesehen, damit soll die Zuwanderung ins Sozialsystem gestoppt werden. Für Ausländer soll der Zugang zu Sozialleistungen in Österreich grundsätzlich erst nach fünf Jahren Aufenthalt möglich sein.«
Mit Blick auf die Asylbewerber kann man dem Wahlprogramm entnehmen:
»Für Asyl- bzw. subsidiär Schutzberechtigte soll es in den ersten fünf Jahren eine „Mindestsicherung light“ geben, diese beträgt 560 Euro pro Einzelperson und setzt sich aus 365 Euro Grundversorgung, 155 Euro Integrationsbonus und 40 Euro Taschengeld zusammen – geknüpft ist der Bezug allerdings an das Erreichen von Integrationszielen. Einen Übergang in die reguläre Mindestsicherung soll es nur geben, wenn in den ersten fünf Jahren eine reguläre Vollzeitbeschäftigung für mindestens zwölf Monate nachgewiesen werden kann.«
Man kann sich vorstellen, wie man die Sozialleistungen weiter differenzieren und kleinhäckseln könnte, wenn man mit so einem Ansatz wirklich weiterkommt.
Für Deutschland kann man zum jetzigen Zeitpunkt nur festhalten, dass es die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts gibt, die einem solchen Ansinnen – noch – Widerstand entgegensetzen würde. Aber was ist schon sicher in den heutigen Zeiten?