Studierst Du endlich oder willst Du ewig darben? Bildung lohnt sich ein Leben lang, vor allem für die Akademiker. Jedenfalls war das bisher so

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Quelle: A. Schmillen und H. Stüber: Bildung lohnt sich ein Leben lang.
Lebensverdienste nach Qualifikation (= IAB-Kurzbericht Nr. 1/2014)

Das ist mal ein klare Ansage: Bildung zahlt sich aus. Personen, die eine Berufsausbildung abgeschlossen haben, verdienen über ihr Erwerbsleben hinweg im Schnitt knapp 250.000 Euro mehr als Personen ohne Berufsausbildung und Abitur. Das zeigt eine aktuelle Studie des Instituts für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung (IAB). Für Abitur, Fachhochschul- oder Universitäts-Studium liegen die Bildungsprämien durchschnittlich bei rund 500.000 Euro, 900.000 Euro und 1.250.000 Euro. So stellt man sich ein hierarchisches Entsprechungsverhältnis von Bildungsabschluss und Einkommen vor. Und erneut wird das Auswirkungen haben auf die Entscheidungen der Eltern und der betroffenen Jugendlichen hinsichtlich der eigenen Bildungsbiografie. Ein Abitur sollte es schon sein – und ganz offensichtlich wird man dabei doch mehr als gestützt durch die Befunde der Wissenschaft. Die Daten entstammen einer Studie von Achim Schmillen und Heiko Stüber, die unter dem Titel „Bildung lohnt sich ein Leben lang. Lebensverdienste nach Qualifikation“ veröffentlicht worden ist.

Wenn man sich die Unterschiede zwischen den durchschnittlichen Lebensverdiensten anschaut, die man mit einer Berufsausbildung oder mit einem Hochschulabschluss bekommen kann, dann werden solche Werte mit Sicherheit eine Debatte befeuern, die seit einiger Zeit unter der etwas reißerisch angelegten Überschrift „Akademisierungswahn“ geführt wird. Denn bei den (potenziellen) Adressaten dieser Information, die vor der Frage stehen, welchen Bildungs- und Berufsweg sie selbst oder ihre Kinder einschlagen sollen, ist die Botschaft doch mehr als eindeutig: Ein Abitur und ein Studium sollten es schon sein. Koste es, was es wolle. Zu offensichtlich scheint der Beleg für den Tatbestand „Je (formal) höher, desto (materiell) besser“. Nun lohnt es sich, einmal genauer hinzuschauen und dabei nicht nur die Daten zu hinterfragen, sondern diese (vergangenheitsbezogenen) Werte einzuordnen in eine noch schwierigere Diskussion, also ob alles so bleiben wird, wie es war, oder ob es anders kommen kann, als man heute denkt.

Es soll und kann an dieser Stelle nicht vertiefend um die aktuelle Diskussion in Deutschland gehen, die unter dem Etikett „Akademisierungswahn“ geführt wird.  Hierzu ist neben den Wortmeldungen von Julian Nida-Rümelin (dazu das Interview „Wir sollten den Akademisierungswahn stoppen„, erschienen in der FAZ im September 2013) ) eine ganze Reihe an zustimmenden, aber natürlich auch ablehnenden Stellungnahmen erschienen. Es sei hier stellvertretend nur auf die im November 2013 vorgelegte Publikation „Wie viel akademische Bildung brauchen wir zukünftig? Ein Beitrag zur Akademisierungsdebatte“ von Hartmut Hirsch-Kreinsen oder den Sammelband „Die Akademiker-Gesellschaft. Müssen in Zukunft alle studieren?„, herausgegeben von Tanjev Schultz und Hurrelmann hingewiesen, in denen die Debatte gut abgebildet wird.

Hier soll es vor allem um den so selbstverständlich daherkommenden Begriff der „Bildungsprämie“ gehen, denn darauf basiert ja die ganze Argumentationslinie der Studie des IAB. Und die wird so dargestellt, dass es für jeden offensichtlich ist, dass sich ein Studium einfach lohnen muss. Auch umgangssprachlich ist es so, dass man bei dem Wort „Prämie“ an etwas denkt, was „on top“ kommt, oben drauf, zusätzlich. So muss man das auch hier verstehen, denn die Hochschulabsolventen bekommen nach der Studie mehr als 1,2 Mio. Euro über ihr Erwerbsleben hinweg „mehr“ als diejenigen ohne eine Berufsausbildung, also die „ganz unten“. Die sind die Bezugsgröße für alle berechneten „Prämien“ der anderen.

Wie sieht die Datengrundlage aus? Basis ist die sogenannte Stichprobe der Integrierten Arbeitsmarktbiografien (SIAB). Für zwei Prozent aller Personen auf dem deutschen Arbeitsmarkt enthält sie alle Episoden sozialversicherungspflichtiger oder geringfügiger Beschäftigung – bedeutet zugleich auch, dass Selbstständige, Beamte oder Studierende dagegen nicht im Datensatz enthalten sind. Was hat man jetzt gemacht? Für alle in der genannten Stichprobe enthaltenen (Vollzeit-) Beschäftigungsepisoden aus den Jahren 2008, 2009 und 2010 wurden die Durchschnittslöhne nach Bildung und Alter berechnet. Die Summe aller Jahresentgelte vom 19. bis zum 65. Lebensjahr ist dann das Lebensentgelt, wobei aber darauf hinzuweisen ist, dass man die Beträge z.B. der 25jährigen Personen aus den Beträgen ermittelt hat, die in den drei Jahren 2008 bis 2010 bei dieser Altersgruppe jeweils angefallen sind – und man hat dann diese Werte auf die Lebensentgelte der einzelnen Gruppen hochgerechnet. Die Studienautoren sprechen deshalb auch von einer „synthetischen Kohorte“, es handelt sich also nicht um die tatsächlichen Einkommen, sondern um hochgerechnete aus dem kleinen Zeitfenster 2008-2010. Dass das nicht ohne ist, wissen die Verfasser der Studie selbst, schreiben sie doch auf den Seiten 5/6 des IAB-Kurzberichts:

»Einschränkend muss aber betont werden, dass die hier vorgelegten konkreten Zahlen eher als Ergebnis einer Modellrechnung denn als exakte Prognose individueller Entgelte verstanden werden sollten. Unsere Befunde beziehen sich nur auf die betrachtete synthetische Kohorte. Es ist davon auszugehen, dass sich für tatsächliche Geburts- oder Arbeitsmarkteintrittskohorten mehr oder weniger große Abweichungen ergeben.«

Ein Fazit:

  • Schon der Blick zurück ist nur eine Annäherung, es handelt sich nicht um die tatsächlich gemessenen Werte bei den Betroffenen, sondern um eine Konstruktion aus den Daten einer Stichprobe und dem Zeitraum 2008-2010. 
  •  Und durchaus bedeutsam ist die Feststellung, dass auch wenn die Annäherung an die Realität in der Vergangenheit trotz aller zwangsläufigen und nicht vermeidbaren Abweichungen gelungen sein sollte: es bleibt die offene Frage, ob man die Niveauunterschiede einfach so in die Zukunft prolongieren kann. Dieser Aspekt soll an einem Beispiel verdeutlicht werden:  Möglicherweise sind die deutlich höheren Einkommen der Akademiker im Durchschnitt über alle Studiengänge in der Vergangenheit schlichtweg dadurch bedingt gewesen, dass die in der Vergangenheit vorhandenen Akademiker tatsächlich aufgrund ihrer relativ geringen Zahl ausschließlich gut bezahlte Positionen besetzt haben. Angesichts der Tatsache, dass in den 1980er Jahren, gerade aber auch in den davor liegenden Jahrzehnten lediglich 20-25 % eines Jahrgangs überhaupt die Hochschulreife erworben haben, um auf dieser Basis ein Studium absolvieren zu können, muss man zumindestens in Erwägung ziehen, dass heute, wo beispielsweise in Rheinland-Pfalz 52 % der Schulabgänger über irgendeine Form der Hochschulreife verfügen,  die dann auch fast alle über kurz oder lang irgendein Hochschulstudium absolvieren, die Situation aufgrund der völlig veränderten Angebotsrelationen auf dem Arbeitsmarkt eine andere sein muss.  Wenn also immer mehr studieren und dadurch bedingt das Angebot an Akademikern kontinuierlich ansteigt, dann muss es nach allen Gesetzen der Ökonomie zu einem Preisverfall kommen, auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Nachfrage nicht gleich geblieben ist, sondern aufgrund der Teil-Akademisierung der Beschäftigung in vielen Berufsfeldern eine Ausweitung erfahren hat.  Das könnte zu mindestens relativ plausibel bedeuten, dass Akademiker, die in der Vergangenheit aufgrund der Knappheitsrelationen eine relativ hohe Vergütung bekommen haben, nunmehr nicht in der Lage sind bzw. sein werden, in der Zukunft ihre Einkommensposition halten zu können. Das würde im Ergebnis dazu führen, dass die Betroffenen nicht mit den Vergangenheitswerten vergleichbare (dazu noch auf der beschriebenen durchaus schmalen empirischen Basis konstruierten) Lebenseinkommen werden realisieren können.

Die Würde des Menschen ist unantastbar – „es sei denn, er ist altersdement oder sonst sehr pflegebedürftig“. Das soll jetzt vor dem Bundesverfassungsgericht zum Thema gemacht werden

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Die Menschen ”haben Angst davor, Objekt der Pflegeindustrie zu werden und sich dann dem Tod entgegenzuhandeln«, so die Formulierung von Heribert Prantl in seinem Artikel „Pflegenotstand verletzt systematisch das Grundgesetz„, der bereits im November des vergangenen Jahres in der Süddeutschen Zeitung erschienen ist und in dem er über die Erkenntnisse aus der Dissertation der Rechtswissenschaftlerin Susanne Moritz berichtet. Die Arbeit (vgl. dazu Susanne Moritz: Staatliche Schutzpflichten gegenüber pflegebedürftigen Menschen, 2013) kommt zu einem dramatischen Ergebnis: Die praktische Umsetzung des Pflegerechts in den Pflegeheimen unterschreite insgesamt offensichtlich „die Grenze zu einer menschenwürdigen Existenz“. Susanne Moritz »zieht spektakuläre rechtliche Konsequenzen aus der desaströsen Situation, der unzureichenden Reaktion der Politik darauf und der gesetzgeberischen Untätigkeit: Der Staat verletzte mit seiner Untätigkeit seine Schutzpflichten gegenüber Pflegebedürftigen so massiv, dass der Weg zum Verfassungsgericht eröffnet sei.« Und genau dieser Weg soll nun beschritten werden.

Und zwar auf der Grundlage einer von Prantl in seinem Artikel bereits beschriebenen Schlussfolgerung der jungen Rechtswissenschaftlerin: »Die Verfassungsbeschwerden, so analysiert Moritz, können nicht nur die aktuell betroffenen Heimbewohner erheben; beschwerdebefugt seien alle potenziell später pflegebedürftigen Menschen – also jeder: „Eine solche Verfassungsbeschwerde wäre zulässig und hätte aufgrund der evidenten Schutzpflichtverletzung Aussicht auf Erfolg“.«
Dieser – in der Fachdiskussion als durchaus „gewagt“ apostrophierten – Gedankengang ist aufgegriffen worden, denn »nun will ein Münchner Anwalt die Politik zum Handeln zwingen – und die Mängel in Heimen vor das Bundesverfassungsgericht bringen«, berichten Sven Loerzer und Dietrich Mittler in ihrem Artikel „Aufschrei und Anklage„. Sie verdeutlichen den Stellenwert, den gerade in der Pflege eine Stellvertreter-Klage hätte:

»Menschen, die umfassend auf Hilfe angewiesen sind und deswegen in einem Pflegeheim leben, sind wegen ihrer Erkrankungen oft selbst nicht mehr in der Lage, sich über Mängel in der Pflege zu beklagen oder gar vor Gericht zu ziehen. Wer es könnte, der schweigt lieber: Bei schlechtem Service kann man zwar von einem Tag auf den anderen ein Hotel wechseln, aber nicht ein Pflegeheim. Am Tag nach der Beschwerde kommt dasselbe Personal, ohne dessen Hilfe gar nichts geht. Auch die Angehörigen bleiben deshalb meist vorsichtig und zurückhaltend, wenn sie Versäumnisse und Mängel in der Pflege bemerken.«

Nun ist – wie bereits angesprochen – die Klage des direkt Betroffenen eigentlich eine zwingende Voraussetzung, um den Gang nach Karlsruhe machen zu können bzw. genauer: persönliche Betroffenheit und nach erfolglosen Klagen durch die Instanzen. Die kurz skizzierte Argumentation von Susanne Moritz eröffnet nun theoretisch die Möglichkeit, über eine Verfassungsbeschwerde als „potenziell später pflegebedürftige Menschen“ angesichts der evidenten Schutzpflichtverletzung des Staates doch noch im Ergebnis eine stellvertretende Klage hinzubekommen.
Der Münchner Rechtsanwalt Alexander Frey von „Forum Pflege aktuell“ will nun diesen Weg versuchen – während beispielsweise der Sozialverband VdK sich mit der Klage noch etwas Zeit lassen will, um sie sorgfältig vorzubereiten und sich nach einem Verfassungsrechtler umzuschauen. Was ist das für ein Mann, der nun nach Karlsruhe ziehen will?

»Seit fast vier Jahrzehnten steht Alexander Frey immer wieder mit an vorderster Front, wenn es darum geht, alle juristischen Mittel auszuschöpfen, um für behinderte und alte Menschen bessere Lebensbedingungen zu schaffen. In den Achtzigerjahren kämpfte er vor dem Verwaltungsgericht darum, dass sich Menschen mit Behinderungen nicht aus Kostengründen in Heime abschieben lassen mussten, sondern ausreichend Hilfe erhielten, damit sie in den eigenen vier Wänden leben konnten. Oft waren es langwierige Verfahren, nicht immer brachten sie Erfolg, aber immer war das Echo in der Öffentlichkeit gewaltig. Denn Frey hat sich nie im Grau geschliffener und wohl abgewogener rechtlicher Argumente verloren, sondern seine Schriftsätze ganz bewusst kräftig mit Emotionen aufgeladen, sehr zum Unwillen mancher Richter … Den Staat endlich zu einem wirksameren Schutz von Heimbewohnern zu zwingen, diese Chance wittert Frey, der nach eigenen Angaben seit 1978 mehr als 100 Prozesse geführt hat, „in denen es um Unterlassung, Widerruf und Schadensersatzansprüche wegen kritischer Behauptungen zu Pflegemissständen oder um Minderung der Heimentgelte wegen ungenügender Pflege ging“.«

Den Versuch, nun direkt vor das Bundesverfassungsgericht zu ziehen, begründet Frey so: „Die Länge der Verfahren verhindert effektiven Rechtsschutz“. Denn allein bis zwei Instanzen entschieden haben, vergehen oft vier bis fünf Jahre: „Das erlebt fast kein Pflegeheimbewohner.“ Zudem seien gebrechliche Menschen oft nicht in der Lage, das Prozesskostenrisiko gegen einen finanziell übermächtigen Gegner einzugehen. Das sind gewichtige Gründe.

Die Reaktionen in der Fachwelt sind ambivalent. Loerzer und Mittler berichten hierzu:

»Als „kühn“ wertet der Freiburger Rechtswissenschaftler Thomas Klie die Thesen der Doktorarbeit … Er betont aber: „Menschenrechtsverletzungen in Pflegeheimen sind empirisch belegbar.“ Im Ergebnis komme der Staat „vielerorts seiner Verantwortung, Bürger wirksam vor Menschenrechtsverletzungen und Gewalt zu schützen, nicht nach“. Das Bundesverfassungsgericht könnte deshalb dem Gesetzgeber aufgeben, „seine Instrumente wirksamer und konsequenter zu gestalten und einzusetzen“.«

Mittlerweile hat Alexander Frey mit Datum vom 09.01.2014 eine 21 Seiten umfassende Verfassungsbeschwerde formuliert. Insofern darf man gespannt sein, ob dieser Vorstoß etwas bewirken wird.

Aber dazu müsste das Bundesverfassungsgericht die Verfassungsbeschwerde erst einmal zur Entscheidung annehmen. Im langjährigen Durchschnitt erwiesen sich nur 2,4 Prozent der eingereichten Beschwerden als erfolgreich. Und auch höhere Mächte sind relativ machtlos: Sogar ein Ausschuss der Vereinten Nationen hat die Bundesrepublik aufgefordert, die Situation in den Pflegeheimen zu verbessern. Doch geschehen ist seitdem nicht viel.

Aber Geschichte muss sich ja nicht immer wiederholen.

Die Krankenhäuser als Todesfalle? Zwischen notwendiger Aufklärung, Zahlenhuberei und diskussionsbedürftigen „Lösungen“

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Es gibt bekanntlich die Lebensweisheit, dass man sich nur im bewusstlosen Zustand in eine Klinik einliefern lassen sollte. Das scheint wieder einmal bestätigt zu werden, wenn man die mediale Resonanz auf den neuen „AOK Krankenhaus-Report 2014“ verfolgt.

Die diesjährige Ausgabe hat das Schwerpunktthema „Patientensicherheit“. Und wie das heute so üblich ist, versucht man mit beeindruckenden, das Publikum erschreckenden Zahlen Aufmerksamkeit zu erzeugen in dem unermesslichen Strom an Nachrichten. Nun hat man mit Gesundheits- bzw. Krankheitsthemen angesichts des Stellenwerts dieser Themen immer schon die Nase vorne bei der Publikumsgunst und wenn man dann noch melden kann, dass angeblich fast 19.000 Menschen durch Behandlungsfehler in deutschen Krankenhäusern zu Tode gekommen sind, dann kann man sich der konzentrierten Aufmerksamkeit gewiss ein. Entsprechend sind die Schlagzeilen: „18.800 Tote durch Fehler in Krankenhäusern„, meldet die Süddeutsche Zeitung und Spiegel Online untertreibt fast schon, wenn hier getitelt wird: „Mehr Tote durch Behandlungsfehler als im Straßenverkehr„. Die Untertreibung ist darin zu sehen, dass es 2012 etwas mehr als 3.600 Tote im Straßenverkehr gegeben hat, insofern werden ein Vielfaches an Menschen in den deutschen Kliniken zur Strecke gebracht. Ein wirklich heißes Eisen. Aber wie kommt man auf solche Zahlen?


Die AOK und das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) haben Materialien zum „Krankenhaus-Report 2014“ veröffentlicht, in dem man auch ein Statement von Max Geraedts, dem
Leiter des Instituts für Gesundheitssystemforschung an der Universität Witten/Herdecke, findet. Er führt aus:

»In Deutschland finden pro Jahr rund 19 Millionen Krankenhausbehandlungen statt, bei denen rund 50 Millionen oftmals komplizierte Prozeduren an immer älteren Patienten durchgeführt werden … Gemäß den bekannten Analysen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit und des Sachverständigenrates von 2007 müssen wir nach wie vor davon ausgehen, dass bei fünf bis zehn Prozent aller Krankenhausbehandlungen ein unerwünschtes Ereignis stattfindet. Das kann eine allergische Reaktion auf ein Medikament sein, die Entzündung einer Operationswunde oder schlimmstenfalls ein Todesfall, der nicht durch die Krankheit selber, sondern durch deren Behandlung verursacht wurde. Knapp die Hälfte dieser unerwünschten Ereignisse gilt als vermeidbar.«

Und jetzt wird die Zahl abgeleitet, die man nun überall lesen und hören kann:

»Fehler kommen mit einer Häufigkeit von rund einem Prozent aller Krankenhausfälle vor und tödliche Fehler mit einer Häufigkeit von rund einem Promille. Ein Fall von 1.000 bedeutet auf dem heutigen Versorgungsniveau rund 19.000 Todesfälle in deutschen Krankenhäusern pro Jahr auf der Basis von Fehlern – das sind fünfmal so viele Todesfälle wie im Straßenverkehr.«

Die Hochrechnungen basieren also auf Schätzungen des Umfangs der letztendlich tödlichen Fehler, die im „Gutachten 2007 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung, Bundestags-Drucksache 16/6339 vom 07.09.2007 veröffentlicht wurden. Dort findet man auf der Seite 245 den folgenden Passus:

»Zusammenfassend kann für den Krankenhausbereich eine Größenordnung von 5-10 % unerwünschter Ereignisse, 2-4% Schäden, 1% Behandlungsfehler und 0,1 % Todesfälle, die auf Fehler zurückgehen, angenommen werden.«

Die Zahlen selbst wurden abgeleitet aus einer Literaturanalyse verschiedener Studien, die zumeist aus den USA stammen. Einige deutsche Untersuchungen waren auch dabei. Der Sachverständigenrat schrieb im Jahr 2007, dass die Ergebnisse der vergleichenden Literaturanalyse „eher als konservative Näherung“ (S. 245) anzusehen seien, also wäre die Wahre Zahl noch höher anzusetzen. Allerdings kann man auch gute Gründe ins Feld führen, die Zweifel an der Größenordnung wecken, die wie dargestellt eine Hochrechnung aus einzelnen Studienergebnissen auf eine Grundgesamtheit von Millionen Fällen darstellen. Die selektiven Daten sind mehr als acht Jahre alt und stammen aus internationalen Studien. Das ist eben eine komplexe Materie und eine diskussionswürdige Methodik – zumindest sind so viele Fragezeichen angebracht, dass man darauf hinweisen muss, dass es sich um „mutige Hochrechnungen“ handelt angesichts der Wirkungen, die solche Überschriften beim „Normal-Publikum “ auslösen werden: „18.800 Tote durch Fehler in Krankenhäusern„. Für die meisten ist klar: Die Krankenhäuser bzw. die Ärzte sind schuld an den Todesfällen, hier wird gepfuscht. Aber wie so oft im Leben ist die Wahrheit sperriger und weniger einfach zuzuordnen, als es diese Vereinfachungen nahelegen.

Aber die AOK möchte natürlich bestimmte Botschaften das Krankenhauswesen insgesamt transportieren und insofern sind die (angeblichen) 18.800 Opfer von Fehlern in den Kliniken – so tragisch die Einzelfälle sein mögen – in diesem Kontext vor allem ein Eyecatcher für die Medien und die Öffentlichkeit. Im Statement von Uwe Deh vom AOK-Bundesverband finden sich zu den Intentionen der Krankenkasse die folgenden Ausführungen:

»… Ärzte, Pfleger und das Krankenhausmanagement können sich noch so sehr um mehr Patientensicherheit bemühen – solange es weiterhin Fehlanreize durch strukturelle Defizite gibt, stoßen diese Bemühungen zwangsläufig an Grenzen. Ein Beispiel ist die riskante Mengenentwicklung bei bestimmten lukrativen Eingriffen wie Rückenoperationen, die in den letzten Monaten immer wieder Thema war. Wenn Operationen nicht nur aus medizinischen, sondern auch aus wirtschaftlichen Gründen durchgeführt werden, ist die Patientensicherheit schnell in Gefahr. Unnötige Risiken entstehen aber auch durch mangelnde Spezialisierung und Arbeitsteilung zwischen den Kliniken. Eigentlich sollten sich die Krankenhäuser am Bedarf der Patienten orientieren. Stattdessen versuchen viele Häuser, sich angesichts der Konkurrenz und aus einem primär ökonomischen Kalkül zu „kleinen Universitätskliniken“ zu entwickeln, die alles anbieten. Für eine hochwertige medizinische Versorgung ist jedoch Spezialisierung das Gebot der Stunde.«

Neben einer weiter fortschreitenden Spezialisierung gibt es eine zweite Stoßrichtung der Kassenargumentation: Abbau von Krankenhauskapazitäten. Das wird so verpackt:

»Auf Bundesebene liegt die Auslastung der Krankenhäuser … bei 77,4 Prozent. Schlecht ausgelastete Kliniken, die den ökonomischen Druck spüren, versuchen ihn auszugleichen – vielfach, indem sie immer mehr Patienten „durchschleusen“. Und auf der politischen Ebene führt der wirtschaftliche Druck zu der Forderung, noch mehr Geld in das System zu pumpen … Während die GKV-Ausgaben für Krankenhausbehandlungen von 2002 bis 2012 um 35 Prozent auf knapp 62 Milliarden Euro gestiegen sind, sind die Investitionen der Länder für die Krankenhäuser um 19 Prozent auf 2,62 Milliarden Euro gesunken … Die Folge ist dann, dass Krankenhäuser ihre Investitionen aus den Mitteln für die Patientenbehandlung finanzieren müssen. Und das bedeutet, dass ein Krankenhaus schon aus rein betriebswirtschaftlichen Gründen mehr Behandlungen durchführen muss. Die vorhandenen Fehlanreize und negativen Folgen für die Sicherheit der Patienten werden also verstärkt.«

Was also wäre – neben dem Abbau von Krankenhauskapazitäten, die im übrigen in den Jahren seit 2000 in einem erheblichen Umfang bereits stattgefunden hat – aus Sicht der Krankenkasse zu tun? Hier kommt die dritte strategische Stoßrichtung der AOK ans Tageslicht:

»Die Investitionsentscheidungen der Länder und damit auch die Kapazitäten der Kliniken müssen stärker an die Qualität des einzelnen Hauses und an den tatsächlichen Bedarf in ei- ner Region gekoppelt werden. Und nicht zuletzt sollten die Krankenkassen die Möglichkeit erhalten, besonders schlechte Qualität nicht mehr zu bezahlen. Dann bleibt auch mehr Geld für gute Qualität.«

Es geht also um den Kontrahierungszwang der Kassen mit den Krankenhäusern – und den zu durchbrechen ist eine alte Forderung der GKV. Man will nicht mehr für jede im Krankenhausbedarfsplan aufgenommene Klinik zahlen müssen, sondern man möchte differenzierte Vergütungs- und damit Belohnungs- bzw. Bestrafungssysteme installieren können. Der Weg dahin soll dann über „die“ Qualität laufen, das lässt sich ja auch partiell gut begründen und zudem gut verkaufen.

Hier muss man differenzieren: Durchaus plausibel ist die erneut von der AOK vorgetragene These, dass es einen Zusammenhang gibt zwischen Menge und Qualität bei bestimmten medizinischen Leistungen. Heike Le Ker zitiert in ihrem Artikel „Mehr Tote durch Behandlungsfehler als im Straßenverkehr“ das Beispiel mit den Frühgeborenen:

»Je mehr Frühgeborene eine Klinik behandelt, desto größer ist die Überlebenswahrscheinlichkeit. Auf Basis der AOK-Daten hat das Wido errechnet, dass dies insbesondere bei Babys der Fall ist, die bei der Geburt weniger als 1250 Gramm wiegen. Demnach ist das Risiko, dass ein so kleines Baby in einer Klinik mit 15 Frühgeburten pro Jahr stirbt, um 87 Prozent höher als in Kliniken mit mehr als 45 Fällen jährlich.«

Bei anderen Leistungen ist die Diskussionslage weitaus strittiger, was die These einer linearen Korrelation zwischen Menge und Qualität angeht.

Unabhängig davon hat jede Medaille – mithin also auch die geforderte weitere Spezialisierung der Krankenhäuser – zwei Seiten. Und oftmals wird an die andere Seite nicht gedacht. Wir haben bereits in den vergangenen Jahren eine ausgeprägte Spezialisierung vieler Kliniken sehen können, was eine Auswirkung der neuen Finanzierungssystematik seit Anfang des Jahrtausends ist: Mit dem Gesetz zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems vom 23.04.2002 wurde das bisherige System der Krankenhausvergütung aus tagesgleichen Pflegesätzen, Fallpauschalen, Sonderentgelten und Krankenhausbudgets auf eine leistungsorientierte Vergütung umgestellt. Man kann durchaus systemlogisch die weitere Spezialisierung vorantreiben. Das hat aber Konsequenzen, die man in Rechnung stellen muss bzw. über die man überhaupt mal diskutieren sollte. So beispielsweise bei der fachärztlichen Weiterbildung der Mediziner. Je spezialisierter die Krankenhäuser werden, desto schwieriger bis unmöglich wird es, die fachärztliche Qualifikation in der notwendigen Tiefe und Erfahrung an einem oder zwei Kliniken zu vermitteln. Letztendlich müsste man dann die Figur des Wanderarztes während der Weiterbildung schaffen.

Apropos Fallpauschalensystem der Finanzierung der Krankenhäuser. Hier ist die Position des Bundesverbandes der AOKen schon sehr eigen. Uwe Deh postuliert hierzu:

»Immer wieder wird das DRG-System für Fehlanreize verantwortlich gemacht, doch das ist falsch: Das DRG-System hat dafür gesorgt, dass die Kliniken effizienter geworden sind. Damit hat es genau das getan, was es sollte.«

Das ist ein echter Euphemismus angesichts dessen, was wir mittlerweile wissen über die eben auch hoch problematischen Ökonomisierungseffekte, die direkt aus dem Fallpauschalensystem resultieren. Hier möchte man Herrn Deh die Lektüre beispielsweise dieses Artikels empfehlen:

Michael Simon: Das deutsche DRG-System: Grundsätzliche Konstruktionsfehler, in: Deutsches Ärzteblatt, 2013, A 1782 – A 1786

Seine Argumentation geht in diese Richtung: »Knapp zehn Jahre nach Einführung des DRG-Systems in Deutschland wird deutlich: Die Entwicklung des Versorgungsangebots im stationären Sektor darf nicht allein den unkalkulierbaren Wirkungen eines reinen Preissystems überlassen werden.«
Das ist wohl wahr – das DRG-basierte Fallpauschalensystem ist keineswegs so harmlos effizient, wie es uns der Spitzenmann der AOK verkaufen will. Dazu gibt es zahlreiches Material, aus der Vielzahl der Artikel vgl. hier nur beispielhaft „Das Finanzdesaster deutscher Krankenhäuser“ aus der WirtschaftsWoche: »Mit Privatisierung drohen, Lohnkosten drücken, Städte erpressen – bei Übernahmen von Krankenhäusern kämpfen Politiker, Unternehmer, Kirchen und Kommunen mit harten Bandagen.«

Qualität hat dann letztendlich immer auch und nicht selten vor allem was mit dem Preis zu tun. Um nicht missverstanden zu werden – Qualität hat neben den Voraussetzungen, die vorhanden sein müssen, um Qualität zu liefern, was mit Ausgaben verbunden ist und auch mehr Geld bedeuten kann, am Ende sehr viel mit der Haltung der beteiligten Akteure zu tun. Und die „richtige“ Haltung im Gesundheitswesen hinzubekommen, ist sicher nicht einfach, weil wie immer im Leben eben personenabhängig. Aber diesen wichtigen Aspekt sollte man unbedingt mitdenken, wenn jetzt erneut der Ruf nach mehr Controlling, Dokumentation, QM usw. laut wird. Zuweilen ist es die schwierigste Aufgabe, einen Mittelweg zu finden.