Wie viele junge Menschen sind 2015 wo im Ausbildungssystem gelandet? Neue Daten aus der Integrierten Ausbildungsberichterstattung

Im vergangenen Jahr haben rund 2,0 Millionen Personen ein Bildungsprogramm nach der Sekundarstufe I in den vier ausbildungsrelevanten Sektoren begonnen. Das Statistische Bundesamt hat vorläufige Daten aus der Integrierten Ausbildungsberichterstattung für das Jahr 2015 veröffentlicht, mit denen man etwas genauer sehen kann, wie viele junge Menschen wo untergekommen sind.

Ein besonders auffälliger Befund mit Blick auf das vergangene Jahr ist der Anstieg der Zahl der jungen Menschen, die in das „Übergangssystem“ eingetreten sind – über 7 Prozent mehr im Vergleich zu 2014. Insgesamt waren das 270.783 Personen. Dabei waren die Jahre bis 2014 von einem kontinuierlichen Rückgang geprägt: »2005 hatte es noch 417.600 Anfängerinnen und Anfänger im Übergangsbereich gegeben. Seither ist ihre Zahl bis 2014 kontinuierlich auf 252.700 gesunken. Insgesamt ergibt sich von 2005 bis 2015 ein Rückgang von 35,2 %. Demografische Veränderungen sowie die Annäherung von dualem Ausbildungsangebot und -nachfrage haben hierzu beigetragen«, berichten die Bundesstatistiker in ihrer Pressemitteilung zu den neuen Daten. Jetzt steigt die Zahl also wieder. Wie erklärt sich das? »Der Anstieg im Jahr 2015 ist im Wesentlichen auf Programme zum Erlernen der deutschen Sprache für jugendliche Flüchtlinge und Zugewanderte zurückzuführen.«

Im vergangenen Jahr haben 695.000 junge Menschen eine Berufsausbildung aufgenommen, darunter mit fast 481.000 die größte Gruppe mit einem Einstieg über eine duale Berufsausbildung, mit Abstand folgt dann das fachschulische Ausbildungssegment, vor allem also die Sozial- und Gesundheitsberufe.

Damit setzt sich eine Entwicklung fort, die wir seit einigen Jahren beobachten können: Die Zahl derjenigen, die ein Studium aufgenommen haben, ist mittlerweile mit 508.000 größer als die Anfängerzahlen im dualen Berufsausbildungssystem. Dieses Entwicklungsmuster spielt eine große Rolle in der Debatte über die Zukunft des Ausbildungssystems in Deutschland, beispielsweise in der Diskussion rund um die Frage, ob wir mit einem „Akademisierungswahn“ konfrontiert sind.

Interessant ist auch ein genauerer Blick auf das sogenannte „Übergangssystem“, das immer wieder Gegenstand kritischer Diskussionen ist  (vgl. hierzu beispielsweise Sell, Stefan: Auswege aus dem Labyrinth des „Übergangssystems“. In: Henry-Huthmacher, C. und Hoffmann, E. (Hrsg.): Aufstieg durch (Aus)Bildung – Der schwierige Weg zum Azubi, St. Augustin/Berlin, S. 287-313). Schaut man sich die unterschiedlichen Teilbereiche des „Übergangssystems“ genauer an, dann erkennt man, dass wir es hier mit einem sehr heterogenen Feld zu tun haben. Das geht von berufsvorbereitenden Maßnahmen bis hin zum Nachholen eines Schulabschlusses bzw. dem Erwerb eines höhenwertigen Schulabschlusses. Und damit verbietet sich auch eine allgemeine Kategorisierung dessen, was in diesem Bereich passiert (bzw. nicht passiert, wenn man an Typisierungen denkt wie „Niemandsland“ oder „Wartehallen-Maßnahmen“, die für einige der Maßnahmen zutreffend sind, aber für viele andere sicher nicht).

Offensichtlich ist aber der bislang vor allem demographisch bedingte Rückgang der sehr hohen Zugangszahlen in Maßnahmen des Übergangssystems gestoppt, vor allem durch die „neue“ Zielgruppen der jungen Zugewanderten in unserem Land. Allerdings sollte das eigentlich ein Grund mehr sein, die kritische Debatte über die (Un)Sinnhaftigkeit bestimmter Ausgestaltungen in diesem Bereich zwischen Schule und „normaler“ Ausbildung noch deutlicher zu führen und Konsequenzen zu ziehen.

Private Krankenversicherung: Auch hier träumt man von Selektivverträgen. Und hundertausende Versicherte erleben derzeit einen Albtraum

In dem Beitrag Vom „Wildwuchs“ und Qualitäts-„Wüsten“ ambulanter Leistungen in Krankenhäusern über eine „Vereinheitlichung“ der fachärztlich-ambulanten Versorgung hin zu den eigentlichen Interessen der Krankenkassen vom 02.03.2016 wurde bereits am Beispiel des neuen Krankenhausreports 2016 und den dort besonders herausgestellten ambulanten Leistungen, die in Kliniken erbracht werden, aufgezeigt, dass die Krankenkassen immer wieder versuchen, den von ihnen angestrebten Ausbruch aus dem kollektivvertraglichen Gehäuse und die Ermöglichung von Selektivverträgen über das heute schon vorhandene Ausmaß voranzutreiben und die gesundheitspolitische Diskussion in diese Richtung zu beeinflussen. Ihr strategisches Interesse daran liegt auf der Hand: Im Gegensatz zum Kollektivvertrag  schließt der einzelne Leistungserbringer beim Selektivvertrag einen Versorgungsvertrag direkt mit einer Krankenkasse ab, die dadurch natürlich ganz andere Freiheitsgrade hinsichtlich einer unterschiedlichen Ausgestaltung der Vergütung und anderer Parameter der Versorgungslandschaft an die Hand bekommt. Der „Zuckerbrot und Peitsche“-Modus lässt sich in so einem System überhaupt erst anwenden, in kollektivvertraglichen Systemen sind die Steuerungsmöglichkeiten der Kassen deutlich begrenzter, teilweise gar nicht vorhanden.

Aber nicht nur die Kassen der Gesetzlichen Krankenversicherung haben Selektivverträge auf dem Wunschzettel, auch die Private Krankenversicherung (PKV) würde gerne wollen dürfen. Und das wäre aus der Sicht der privaten Krankenversicherungsunternehmen noch dringlicher als in der GKV, denn die PKV hat so gut wie überhaupt keine wirksamen Steuerungsinstrumente gegenüber den Leistungserbringern und einige von ihnen benutzen sie als Melkkuh im Versorgungsalltag.

Unter der Überschrift Kooperation für mehr Marktmacht berichtet die „Ärzte Zeitung“ in diesem Kontext passend: »Vier PKV-Unternehmen gründen ein Joint Venture, um sich selektivvertraglich besser aufzustellen.« Dabei handelt es sich um die Unternehmen Barmenia, Gothaer, Hallesche und Signal, die ihre Kräfte im Bereich des Leistungsmanagements und im Einkauf bündeln wollen. Dazu haben sie ein Gemeinschaftsunternehmen gegründet, Arbeitstitel: „Leistungsmanagement Plus“. Schaut man sich die Positionierung dieser vier privaten Krankenversicherer im Ranking der Marktanteile an, so kann man der Abbildung entnehmen, dass sie alle zusammen auf etwas mehr als 15 Prozent Marktanteil kommen. Dieser Wert ist deshalb von besonderer Bedeutung, weil er keine marktbeherrschende Stellung zur Folge hat, so dass einer kartellrechtlichen Genehmigung kaum etwas im Wege stehen wird.

Der Hintergrund für diesen Vorstoß ist das Grundproblem der viel zu geringen Größe der meisten privaten Krankenversicherer:

»Verträge mit ihnen würden bei Ärzten und Kliniken nur eine Minderheit der Patienten erfassen. Mit ihrem Gemeinschaftsunternehmen wollen Barmenia, Gothaer, Hallesche und Signal durch die Bündelung der Nachfrage für mehr Schlagkraft sorgen. Gemeinsam können sie bessere Konditionen für ihre Kunden aushandeln. Und: Über Selektivvereinbarungen könnten sie auch Vergütung und Qualität beeinflussen.«

Da sind sie also wieder, die Selektivverträge. Darüber hinaus sprechen klassische betriebswirtschaftliche Argumente für diesen Ansatz: »Die vier PKV-Unternehmen wollen wohl auch im Einkauf kooperieren, um von Skaleneffekten zu profitieren. So kann es sinnvoll sein, für Hilfsmittel wie Rollstühle oder Hörgeräte mit Anbietern Verträge zu schließen.«
Nun ist das erst einmal eine überschaubare Gruppe auf dem Markt der privaten Krankenversicherungen. »Ursprünglich wollten sie möglichst viele Anbieter ins Boot holen. Jetzt machen zunächst einmal die vier Unternehmen den Anfang, die alle als Versicherungsvereine organisiert sind.« Wobei sich das möglicherweise als Kern einer deutlich größeren Nummer herausstellen wird.

Viele Menschen, die in der PKV versichert sind, haben derzeit auch einen Traum – allerdings eher einen Albtraum. Und zwar auf der Beitragsseite, also bei dem Geld, das sie an die Versicherungen zahlen müssen. »Bis zu 130 Euro mehr müssen Privatversicherte ab April in der DKV bezahlen. Pro Monat. Der SPD-Experte Karl Lauterbach sieht das als Fanal für die gesamte Branche«, so Rainer Woratschka in seinem Artikel DKV-Beiträge steigen um bis zu 130 Euro im Monat.

»Beitragsschock für Hunderttausende von privat Versicherten: Bei der DKV, Deutschlands zweitgrößtem privaten Krankenversicherer, steigen die Tarife zum April teilweise um bis zu 130 Euro im Monat. Und ohne den Einsatz von knapp einer halben Milliarde Euro aus Rückstellungen wäre der Beitragsanstieg sogar noch höher ausgefallen. Über alle Tarife erhöhten sich die Beiträge um 7,8 Prozent … Betroffen seien 59,2 Prozent der rund 880 000 Vollversicherten. Man habe die Steigerungen auf 129,90 Euro im Monat begrenzt. Für 65-Jährige sei ein Limit von 79,90 Euro gezogen worden.«

Seitens der DKV wird vor allem auf die Aufgabenseite und dabei auf den Krankenhausbereich verwiesen. Der Anteil der Hochkostenfälle habe sich „vervielfacht“.

Die fundamentalen Faktoren, die hinter dieser Entwicklung wirken, betreffen nicht nur die DKV, sondern die ganze Branche:

  • Ihr Neugeschäft bricht ein, 
  • die Niedrigzinsphase schmälere zunehmend auch die langfristigen Geldanlagen der Versicherer 
  • und die Kostendynamik sei „nach wie vor ungebrochen“. 
  • Hinzu kommt, dass die Privatversicherten länger leben und seltener in die GKV zurückwechseln (was die Politik in den vergangenen Jahren auch bewusst erschwert bis verunmöglicht hat).
  • Hinzu kommt die Senkung des Rechnungszinses, weshalb die Versicherten mehr Geld für die Alterungsrückstellung aufbringen müssten.

Und auch vor diesem Hintergrund sollte man sich nicht in falscher Sicherheit wiegen, wenn man bei einem der anderen Unternehmen versichert ist. Dazu Rainer Woratschka in seinem Artikel:

„Wo’s bisher nicht geknallt hat, knallt es noch“, sagt der Versicherungsberater Christhart Kratzenstein vom Onlineportal Expertennetzwerk24. Bei anderen Anbietern sei die Situation „definitiv nicht besser“, für alle privat Versicherten werde es spürbar teurer.

Für die Privatversicherten wird die PKV jetzt zunehmend zu einem echten Risiko. Für alle? Nein, vor allem bezieht sich diese Aussage auf die privat Vollversicherten. Da gibt es aber noch eine andere Säule des PKV-Geschäfts. Die Beamten.

»Gut bezahlbar sei die private Absicherung nur noch für Beamte … – und das liege auch nur daran, dass ihnen der Steuerzahler über die Beihilfe einen Großteil der Kosten abnehme.«

Es wird doch schon seit Jahren immer deutlicher, dass dieses auch im internationalen Vergleich mehr als begründungsbedürftige Zwei-Klassen-System nicht nur auf den Prüfstand gehört, sondern es müsste endlich eine ordnungspolitische Bereinigung erfolgen, wie sie übrigens schon vor vielen Jahren von Ländern, die mal so ein Spaltung hatten, vorgenommen worden ist. Auch wenn an einer solchen Stelle viele Akteure natürlich Amok laufen: Besser ein Ende mit Schrecken als ein Schrecken ohne Ende, der von Jahr zu Jahr an Dramatik zunehmen wird.

Vom „Wildwuchs“ und Qualitäts-„Wüsten“ ambulanter Leistungen in Krankenhäusern über eine „Vereinheitlichung“ der fachärztlich-ambulanten Versorgung hin zu den eigentlichen Interessen der Krankenkassen

Die „Schnittstelle“ zwischen der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung war und ist heftig umstritten. In der Idealwelt geht das so: Die niedergelassenen Vertragsärzte sind für die ambulante, sowohl haus- wie auch fachärztliche Versorgung zuständig. Und dazu gehören eigentlich auch Hausbesuche und vor allem die Sicherstellung der ambulanten Versorgung an Wochenende oder an Feiertagen. Dafür gibt es dann einen – regional immer noch sehr unterschiedlich organisierten – ärztlichen Bereitschaftsdienst, den die niedergelassenen Ärzte bestücken müssen. Entweder selbst oder dadurch, dass die Dienste an Ärzte vergeben werden, die das auf Honorarbasis machen. Aber neben diesen Bereitschaftsdiensten der niedergelassenen Ärzte gibt es dann auch noch die Notaufnahmen der Krankenhäuser, die rund um die Uhr geöffnet sind.

Nun könnte man auf die Idee kommen, dass die beiden Hilfesysteme eigentlich nichts miteinander zu tun haben und für die Idealwelt würde das auch gelten, denn die Notaufnahmen der Kliniken wären hier zuständig für Unfallopfer oder schwerere Erkrankungen, während alle leichten und mittelschweren Fälle zu den Niedergelassenen gehen. Aber bekanntlich leben wir nicht in einer Idealwelt. So begann ein Blog-Beitrag vom 18. Februar 2015 unter der Überschrift Überlastet und unterfinanziert – die Notaufnahmen in vielen Krankenhäusern. Zugleich ein Lehrstück über versäulte Hilfesysteme. Und über einen ambivalenten Wertewandel. Damals ging es um die zunehmende und von einigen kritisierte Inanspruchnahme der Notaufnahmen der Kliniken.

Nun wurde der neue Krankenhausreport 2016 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) veröffentlicht und die dazu gehörende Pressemitteilung wurde vom AOK-Bundesverband so überschrieben: Ambulante Leistungen im Krankenhaus: Experten kritisieren „Wildwuchs“. Ganz offensichtlich geht es hierbei um weit mehr als nur um die Notaufnahmen der Kliniken.

»In deutschen Krankenhäusern wird immer häufiger ambulant behandelt, also ohne dass die Patienten über Nacht bleiben. So sind in den letzten drei Jahrzehnten rund 20 verschiedene ambulante Versorgungsformen entstanden, die im Krankenhaus durchgeführt werden: von Hochschul- und Notfallambulanzen über Ambulantes Operieren im Krankenhaus bis hin zur Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV)«, teilt man uns mit. Um das sogleich abzurunden: »Experten (bemängeln) nun den „Wildwuchs“ in diesem Versorgungsbereich und fordern einen einheitlichen Ordnungsrahmen. Notwendig sei „mehr Miteinander statt dieses andauernden Jeder-gegen-Jeden mit Sonderinteressen und Systemegoismen“.« Das hört sich doch aus (potenzieller) Patientensicht sehr gut und konstruktiv an. Oder?

Der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem wird angesichts der Fülle von Versorgungsmöglichkeiten mit diesen Worten zitiert: „Hinter dieser Vielfalt steckt kein rationales Ordnungsprinzip. De facto werden hier identische Leistungen in verschiedene Rechtsformen verpackt und dann auch noch unterschiedlich vergütet.“ Ähnliche Unterschiede gebe es auch bei der Bedarfsplanung, bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder den Zugangsregeln zu Innovationen. „Und in puncto Qualitätssicherung sind ambulante Krankenhausleistungen ohnehin Wüsten“.

Aber er bleibt nicht bei der Klage ob der gegebenen Zustände, sondern seiner Meinung nach müsse die Politik an der Schnittstelle zwischen ambulanten und stationären Leistungen endlich einheitliche Spielregeln für alle und einen neuen Ordnungsrahmen vorgeben. Die Ausgestaltung der Rahmenbedingungen könne der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) übernehmen.

Auch Ferdinand Gerlach, Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main und Vorsitzender des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, kritisiert die Strukturprobleme zwischen den Sektoren: „Das deutsche Gesundheitswesen ist wie ein geteiltes Land. Zwischen Kliniken und Praxen verläuft eine kaum überwindbare Mauer, die für Patienten gefährlich und für alle viel zu teuer ist.“
Auch hier kann man aus der Perspektive des (potenziellen) Patienten nur zustimmend nicken, wenn man zu lesen bekommt:

»Echte Zusammenarbeit, etwa zwischen niedergelassenen und stationär tätigen Kardiologen, sei weder vorgesehen noch möglich. Mit der Folge, dass es zu Informationsbrüchen, Missverständnissen, Behandlungsfehlern, Mehrfachdiagnostik, vermeidbaren hohen Arztkontakten und Mengenausweitungen komme. Gerlach weiter: „Kaum einer übernimmt für Patienten mit mehreren Krankheiten, die gleichzeitig von verschiedenen Ärzten und Kliniken behandelt werden, die Gesamtverantwortung und schützt sie vor zu viel oder falscher Medizin.“«

Aber auch Gerlach lässt uns nicht allein mit der Diagnose der Probleme. In der Pressemitteilung des AOK-Bundesverbandes zum neuen Krankenhausreport kann man lesen: »Gerlach fordert eine regional vernetzte, sektorübergreifende Versorgung, in der die Honorare für stationäre Kurzzeitfälle und vergleichbare ambulante Behandlungen angeglichen werden.«

Da wird der eine oder andere Insider schon unruhig und das ist auch nicht unbegründet. Immer dann, wenn es um Finanzierung und Vergütung geht, muss man aufpassen – in die eine wie auch in die andere Richtung, also mit Blick auf die Patienten wie auch auf die Leistungserbringer.
So ist sicherlich völlig unbestritten und zutiefst unbefriedigend, was Ferdinand Gerlach ausführt, hier zitiert nach dem Artikel Wasem: „Wildwuchs“ gesetzlicher Regelungen muss geordnet werden:

„Es gibt auch keine Anreize zu kooperieren, dafür aber starke Anreize zu konkurrieren. Es gibt Informationsbrüche, unabgestimmte Therapien, Mehrfachdiagnostik. Wir haben hohe Eingriffszahlen, wir haben eine unangemessene Mengenausweitung und eine Konzentration der Leistungserbringer in den Ballungs­zentren.“

Ganz besonders interessant wird es natürlich an der Stelle, wo die Krankenkassen, in diesem Fall die AOK,  Farbe bekennen, was sie für Schlussfolgerungen aus dem Sachverhalt ziehen.
Anno Fricke hat das in seinem Artikel Ambulantisierung: „Wildwuchs“ und „Wüsten“ treffend so zusammengefasst:

»Der Sicherstellungsauftrag der KVen solle aufgebrochen werden zugunsten selektivvertraglicher Sicherstellungsmodelle unter Federführung der Kassen.«

Um dahin zu kommen, wird ein Zwei-Stufen-Modell skizziert. Um eine neue Struktur zu schaffen, wird für eine grundlegende Neuausrichtung für die fachärztlich-ambulante Versorgung plädiert, mit Bezug auf Ausführungen des Vorstands des AOK-Bundesverbandes, Martin Litsch :

»Damit dies gelinge, müssten zunächst die fachärztlich-ambulanten Leistungen einheitlich dokumentiert werden. „Diese Transparenz ist notwendig, um beispielsweise Doppel­strukturen oder Qualitätseinbußen sichtbar zu machen und um Vergleichbarkeit zwischen den Leistungserbringern herzustellen“, so Litsch. Zudem müssten alle Fachärzte bei der Bedarfsplanung berücksichtigt werden.

In einem zweiten Schritt müssten dann die Bedingungen für alle Teilenehmer der fachärztlich-ambulanten Versorgung vereinheitlicht werden. „Die Krankenkassen könnten dann die fachärztlich-ambulante Versorgung mit Hilfe von Selektivverträgen neu ausrichten“, meinte Litsch.«

An anderer Stelle wird AOK-Vorstand Kitsch so zitiert:

Er »fordert … eine grundlegende Reform: Er will in Zukunft nicht nur einheitliche Honorare für die ambulante Therapie an der Klinik und in der Praxis. Künftig solle außerdem das ambulante Behandlungsangebot der beiden vom jeweiligen Bundesland genauso gesteuert werden, wie es heute bereits für den Krankenhausbereich alleine geschehe. Alternativ könne auch den Kassen das Recht gegeben werden, die notwendigen Kapazitäten durch Versorgungsverträge mit Praxen und Kliniken sicherzustellen. „Beide Wege sind besser als das, was wir derzeit haben“, sagte Litsch.«

Man muss sich klar machen, was das bedeuten würde: Die Krankenkassen übernehmen die Steuerung des fachärztlich-ambulanten Versorgungsbereichs, egal, ob in der Praxis des niedergelassenen Arztes oder im Krankenhaus. Und gleichzeitig vereinheitlichen sie sie Bedarfsplanung für die Ärzte, in dem der Krankenhausbereich bei der Bedarfsplanung der Fachärzte berücksichtigt werden sollen.

Das entscheidende Stichwort in diesem Kontext ist das von den Selektivverträgen. Dazu die Definition des AOK-Bundesverbandes selbst:

»Im Gegensatz zum Kollektivvertrag wird beim Selektivvertrag ein Versorgungsvertrag zwischen einer einzelnen Krankenkasse und einzelnen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern geschlossen, zum Beispiel mit Arztnetzen, Medizinischen Versorgungszentren oder Anbietern der Integrierten Versorgung. In der politischen Diskussion werden Selektivverträge auch als Direktverträge bezeichnet, um zu betonen, dass in diesen Fällen die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht am Vertrag beteiligt sind …. Voraussetzung für den Zugang der Leistungserbringer zur Versorgung von gesetzlich Versicherten mit Vergütungsanspruch ist nicht die GKV-weite Zulassung auf der Grundlage der sektoralen Bedarfsplanung, sondern der Vertragsabschluss mit einer bestimmten Krankenkasse.«

Was das für die Patienten bedeuten würde? Sie können nicht mehr zu einem niedergelassenen Arzt oder in eine  Krankenhausambulanz gehen, sondern entscheidend wäre die Antwort auf die Frage, ob die jeweilige Einrichtung einen Versorgungsvertrag mit der jeweilig relevanten Krankenkasse geschlossen hat, die zu der Maßnahme berechtigt.
Man kann sich an dieser Stelle in Umrissen vorstellen, was das für einen administrativen Aufwand bedeuten würde, allein auf Seiten der Krankenkassen. Denn die müssten tatsächlich mit allen Einrichtungen bzw. ihren Trägern verhandeln und ggfs. Verträge abschließen.

Die Krankenhäuser sind im derzeitigen System „geschützt“ durch die Tatsache, dass sie einen Vergütungsanspruch haben, wenn die denn in den Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes aufgenommen worden ist.

Die niedergelassenen Ärzte hingegen werden gegenüber den Kassen (noch) abgeschirmt von den Kassenärztlichen Vereinigungen, die von den Krankenkassen eine pauschale Abgeltung für den Sicherstellungsauftrag erhalten – und genau das wollen die Kassen ändern.

Mit Selektivverträgen könnten die Krankenkassen die „Schutzschirme“ um die ärztlichen Versorgungsbereiche durchbrechen und endlich die Strukturen direkt zu steuern versuchen.