Krankenhaus

Mal keine Obergrenzen – oder doch? Die Ambivalenz der Diskussion über Personaluntergrenzen für die Pflegekräfte in Krankenhäusern

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Der ehemalige Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) hatte am 1.10.2015 in Berlin die Expertenkommission „Pflegepersonal im Krankenhaus“ einberufen. Die Experten aus den Koalitionsfraktionen und den Bundesländern sollten sich mit der Frage einer sachgerechten Berücksichtigung des Pflegebedarfs im Vergütungssystem der Krankenhäuser befassen, so die Ankündigung des Ministeriums im Jahr 2015.

Die Kommission sollte »prüfen, ob im DRG-System oder über ausdifferenzierte Zusatzentgelte ein erhöhter Pflegebedarf von demenzerkrankten, pflegebedürftigen oder behinderten Patientinnen und Patienten und der allgemeine Pflegebedarf in Krankenhäusern sachgerecht abgebildet werden. Abhängig vom Prüfergebnis sollen Vorschläge unterbreitet werden, wie die sachgerechte Abbildung von Pflegebedarf im DRG-System oder über ausdifferenzierte Zusatzentgelte erfolgen kann. Zudem wird sich die Kommission der Frage widmen, auf welche Weise die tatsächliche Verwendung der nach Ablauf des Pflegestellen-Förderprogramms zur Verfügung gestellten Finanzmittel für die Finanzierung von Pflegepersonal sichergestellt werden kann.« So die Mitteilung Expertenkommission „Pflegepersonal im Krankenhaus“ des Bundesgesundheitsministeriums vom 1. Oktober 2015.
Und am 7. März 2017 wurde dann seitens des Ministeriums darüber informiert: Stärkung der Pflege im Krankenhaus. Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe, Koalitionsfraktionen und Länder verständigen sich auf die Einführung von Personaluntergrenzen: »In Krankenhausbereichen, in denen dies aus Gründen der Patientensicherheit besonders notwendig ist, sollen künftig Pflegepersonaluntergrenzen festgelegt werden, die nicht unterschritten werden dürfen« – wie beispielsweise auf Intensivstationen oder im Nachtdienst.
Der aufmerksame Leser wird an dieser Stelle vielleicht etwas irritiert zur Kenntnis nehmen müssen, dass eine Expertenkommission eingesetzt wurde, die sich mit der Finanzierung der Pflege innerhalb des bestehenden Vergütungssystems für die Krankenhäuser auseinandersetzen sollte – und herausgekommen ist u.a. die Forderung nach Pflegepersonaluntergrenzen. Das ist nur ein scheinbarer Widerspruch. Die Kommission hat argumentiert, Pflegepersonaluntergrenzen seien notwendig, um den allgemeinen Pflegebedarf überhaupt abbilden zu können.

Die Vorschläge der Expertenkommission (vgl. dazu im Original: Schlussfolgerungen
aus den Beratungen der Expertinnen- und Expertenkommission „Pflegepersonal im Krankenhaus“ vom 7. März 2017) wurden im April 2017 von der Bundesregierung in das Gesetzgebungsverfahren eingebracht. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SV) unter Beteiligung der Privaten Krankenversicherung (PKV) wurden damit beauftragt, Personaluntergrenzen in sogenannten pflegesensitiven Bereichen verbindlich festzulegen. Hierbei werden Intensivstationen sowie die Besetzung des Nachtdienstes mit einbezogen. Die konkreten Regelungen, die auf Empfehlungen einer Expertenkommission zurückgehen, sollen bis zum 30. Juni 2018 vereinbart und zum 1. Januar 2019 umgesetzt werden.

Das war schon auf den Weg gebracht – und dann kam die Bundestagswahl 2017 und der sich hinziehende Findungsprozess der neuen (alten) Koalition. Und im Koalitionsvertrag 2018 zwischen CDU/CSU und SPD tauchen dann hinsichtlich der hier interessierenden Thematik interessante Erweiterungen dessen, was schon im vergangenen Jahren auf den Weg gebracht wurde, auf. Die beiden zentralen Absichtserklärungen lauten:

»Den Auftrag an Kassen und Krankenhäuser, Personaluntergrenzen für pflegeintensive Bereiche festzulegen, werden wir dergestalt erweitern, dass in Krankenhäusern derartige Untergrenzen nicht nur für pflegeintensive Bereiche, sondern für alle bettenführenden Abteilungen eingeführt werden.«

»Künftig sollen Pflegepersonalkosten besser und unabhängig von Fallpauschalen vergütet werden. Die Krankenhausvergütung wird auf eine Kombination von Fallpauschalen und einer Pflegepersonalkostenvergütung umgestellt. Die Pflegepersonalkostenvergütung berücksichtigt die Aufwendungen für den krankenhausindividuellen Pflegepersonalbedarf. Die DRG-Berechnungen werden um die Pflegepersonalkosten bereinigt.«

 Hinsichtlich der ursprünglichen Festlegung auf die Aushandlung von Pflegepersonaluntergrenzen für „pflegesensitive“ Bereiche (und das übrigens hier nur als pikante Fußnote: ausschließlich von den Kostenträgern, also den Krankenversicherungen, gemeinsam mit den Krankenhäusern) ist nun also eine Generalisierung des Ansatzes auf alle „bettanführenden“ Abteilungen vorgesehen.
Das ist eine nur konsequente Erweiterung des ursprünglichen Ansatzes, denn die Kommission hatte ja damit argumentiert, man brauche solche Personaluntergrenzen, um den „allgemeinen Pflegebedarf“ abbilden zu können – nur dann hätte man die Fragwürdigkeit der dann vorgenommenen Begrenzung auf „pflegesensitive“ Bereiche in den Krankenhäusern erkennen und gleich so vorgehen müssen, denn auch die anderen Bereiche sind pflegesensitiv und unabhängig davon hat selbst die Kommission gesehen, auf welches dünnes Eis sie sich begibt, wenn sie verbindliche Personaluntergrenzen nur für einige ausgewählte Bereiche fordert.

Denn in den Schlussfolgerungen der Kommission vom 7. März 2017 findet man diesen Passus:

»Bei der Vereinbarung der Personaluntergrenzen ist dafür Sorge zu tragen, dass Substitutionseffekte vermieden werden; Übergangsvorschriften sowie etwaige zwingend gebotene Ausnahmevorschriften können berücksichtigt werden. Die Krankenhäuser weisen ihre Pflegepersonalausstattung durch Bestätigung eines Wirtschaftsprüfers nach. Die Personaluntergrenzen sind mit angemessenen Sanktionen für den Fall zu verbinden, dass ein Krankenhaus die vorgegebenen Personaluntergrenzen nicht einhält. Dazu gehören hausbezogene finanzielle Abschläge … .«

Was hier mit „Substitutionseffekten“ umschrieben wird, meint nichts anderes, als dass die Kliniken hingehen, und die Einhaltung der Untergrenzen in den „pflegeintensiven“ Bereichen durch eine Reduzierung bei den anderen, nicht entsprechend regulierten Bereichen zu kompensieren versuchen. Eine mehr als naheliegende Managementstrategie.

Vor diesem Hintergrund und unabhängig von anderen durchaus wichtigen Kritikpunkten an dem ganzen Ansatz ist also die Formulierung im Koalitionsvertrag nur folgerichtig.

Und vor diesem Hintergrund muss man dann so eine alarmistische Meldung zur Kenntnis nehmen: Empörung über Scheinlösung. ver.di kritisiert unzureichende Lösung bei Pflegeuntergrenzen. In diesem Artikel wird über eine öffentliche Anhörung der Gewerkschaft berichtet:
»Seit Monaten verhandeln die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) im Auftrag der Bundesregierung über Untergrenzen für sogenannte pflegesensitive Bereiche der Krankenhäuser. »Aber was genau verhandeln DKG und GKV eigentlich? Das wissen nur sehr wenige Menschen«, so die Leiterin des ver.di-Fachbereichs Gesundheit, Soziale Dienste, Wohlfahrt und Kirchen«, Sylvia Bühler.

Die in der Überschrift des Artikels erwähnte Empörung wird verständlicher, wenn man sich die Ausführungen von Georg Baum, seines Zeichens Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) anschaut:

»Laut Baum sollen für lediglich sechs Bereiche Personaluntergrenzen festgelegt werden. DKG und GKV seien darin übereingekommen, dass ein Drittel der Mindestbesetzung aus Hilfskräften statt aus examinierten Pflegekräften bestehen könne. Die Krankenhausträger wollen zudem, dass die Mindestbesetzung nicht in jeder Schicht, sondern nur im Durchschnitt eines Quartals eingehalten werden müssen und Kliniken erst dann Sanktionen zu befürchten haben, wenn die Vorgaben drei Jahre in Folge nicht eingehalten werden.«

Das wäre aus Sicht der Arbeitgeber (und der Kostenträger) sicher verständlich – aus fachlicher Sicht hingegen ein übler Witz. Der Präsident der rheinland-pfälzischen Landespflegekammer, Markus Mai, bezeichnete die Ankündigungen zutreffend als „groben Unfug“ und „Bankrotterklärung“.

Und man sollte diese Darstellung der Verständigung zwischen Kostenträgern und Arbeitgebern auch mitnehmen in das neue koalitionsvertragsbedingte Setting einer Ausweitung des Auftrags, Pflegepersonaluntergrenzen für alle bettanführenden Abteilungen zu definieren. Denn diese Zielvorstellung würde sich sicher nicht verändern.

Auch Franz Wagner, Präsident des Deutschen Pflegerats (DPR), äußerte sich „irritiert“ über die Ausführungen der Krankenhausseite, wies aber mit Blick auf den Koalitionsvertrag darauf hin, dass die Diskussion im Grunde bereits von der Politik überholt worden ist. Zwischenzeitlich hat der Spitzenverband der GKV mit Nachruck zurückgewiesen, dass es eine Einigung mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft geben würde, kann man diesem Artikel entnehmen: Personaluntergrenzen in der Pflege: Viel Aufregung um unabgestimmtes Konzept. Aber offensichtlich zeichnet sich etwas ab, was Kritiker schon vorhergesagt haben. Experten für mehr Pflegepersonal, so ist eine Meldung des Parlaments über eine Anhörung im Gesundheitsausschuss am 17.05.2017 überschrieben. Und dort findet man diesen Hinweis: »Der Einzelsachverständige Michael Simon von der Hochschule in Hannover monierte in seiner schriftlichen Stellungnahme, einige Vorschriften seien ungenau formuliert, was zu Fehlsteuerungen führen könnte. So müsse der Begriff Pflegepersonaluntergrenzen eindeutiger definiert werden. Es sei zudem wichtig, die Personalvorgaben pro Schicht zu benennen. Ferner müsse verhindert werden, dass in hohem Maß oder sogar überwiegend Pflegehilfskräfte herangezogen werden, also solche mit niedrigerer Qualifikation.«

Man wird also weiter abwarten müssen, was der Gang der Dinge bringen wird. Unabhängig von der Folgerichtigkeit, den Auftrag der Festlegung von Personaluntergrenzen auf alle Pflegebereiche auszuweiten, bleibt ein „schlechtes Gefühl“, ein „schaler Beigeschmack“ bei dem an sich und auf den ersten Blick vernünftig daherkommenden Anliegen, eine Untergrenze für Pflegepersonal festzuzurren. Denn das kann einer diese gut gemeinten Schüsse sein, die nach hinten losgehen. Gleichsam eine Art „friendly fire“, unter dass die Pflege gesetzt wird. Dazu bereits mein Beitrag vom 18. Mai 2017: Pflegekräfte ziemlich allein gelassen. In der Krankenhaus-Realität und im internationalen Vergleich:

»Um bei allen Argumenten für Personaluntergrenzen gleich Wasser in den Wein zu gießen:  Es besteht die Gefahr, dass viele Krankenhäuser die Kennzahlen nicht als Unter-, sondern als Obergrenze verstehen.«

Man denke hier nur an die empirisch beobachtbaren Effekte einer Orientierung auf die Untergrenze beim Thema gesetzlicher Mindestlohn.

Wenn, dann bräuchte man nicht Mindestpersonalschlüssel, sondern Personalschlüssel einer guten pflegerischen Praxis und die müssten ermöglicht werden.

Und abschließend der Schwenk zu der zweiten Komponente im Koalitionsvertrag, die bei Krankenhausmanagern noch mehr Unruhe ausgelöst hat als die Ausweitung der Personaluntergrenzen für die Pflege – die Infragestellung des gesamten bisherigen Vergütungssystems in der Krankenhauslandschaft auf der Basis von Fallpauschalen, die auf Diagnosen und Prozeduren basieren, nicht aber auf der Frage, mit welchem Personal und vor allem in welchem Mischungsverhältnis man die Arbeit erledigt: Pflegepersonalkosten sollen besser und unabhängig von Fallpauschalen vergütet werden. Die Krankenhausvergütung wird auf eine Kombination von Fallpauschalen und einer Pflegepersonalkostenvergütung umgestellt. Das ist bzw. wäre ein echter Hammer. Denn es würde das Geschäft einer durchökonomisierten Krankenhauslandschaft erheblich erschweren.

Um das nachzuvollziehen, sei an dieser Stelle nur auf zwei Beispiele aus dem heutigen Alltag in einem fallpauschalierenden System hingeweisen.

In dem bereits zitierten Artikel über die öffentliche Anhörung der Gewerkschaft ver.di zu den geplanten Personaluntergrenzen findet man diesen Passus:

Selbst jetzt in der Grippezeit, wenn etliche Kolleg/innen krankheitsbedingt ausfallen, würden planbare Operationen nicht verschoben, berichtete Christine Lachner vom Urban-Krankenhaus in Berlin. »Denn im System der Fallpauschalen müssen die Kliniken Geld verdienen und das heißt: möglichst viele OPs.« Das könnten nur verbindliche, schichtbezogene Vorgaben verhindern, ist die Krankenpflegerin überzeugt. Sie verwies darauf, dass nicht nur in der Pflege Personal fehlt. »Früher hatten wir auf der Intensivstation zwei Reinigungskräfte im Frühdienst und eine im Spätdienst – heute kommt eine für sechs Stunden. Wir hatten auch mal einen Physiotherapeuten. Jetzt ist mal einer für zwei Stunden da, wenn man Glück hat.«

Was man in diesem Zitat erkennen kann neben der Anklage die Arbeitsbedingungen betreffend ist der Kern der betriebswirtschaftlichen Zwangsläufigkeit in einem Krankenhaus unter den Bedingungen der Fallpauschalierung: Man muss sich fokussieren auf die Erlösquellen – und das sind beispielsweise Operationen, die eine Menge Geld bringen können, wenn man sie effizient abwickeln kann. Und wenn man bei bestimmten Leistungen in die Menge gehen kann, weil deren Deckungsbeiträge um ein Vielfaches größer sind als bei seltenen oder nur sporadisch auftauchenden Maßnahmen.

Man kann die hier angedeutet Ökonomisierungseffekte eines Vergütungssystems auch wesentlich konkreter illustrieren – vgl. dazu als ein Beispiel von vielen den Beitrag Herzkatheter: Gier am Aortenbogen: »Um ein neues Herzkatheter-Labor rechtfertigen zu können, sollte der Herzkathetertisch möglichst oft belegt sein. In einer Klinik in NRW gefährden Ärzte deshalb Patienten mit kardiologischen Untersuchungen weit abseits der Leitlinien.« Der Artikel basiert auf den Aussagen eines Arztes aus der hier beispielhaft examinierten Klinik in Nordrhein-Westfalen:

„Fielen Schlagwörter wie Thoraxschmerzen oder Angina pectoris, hat es keine 24 Stunden gedauert, bis ein Patient für mich ohne Indikation auf dem Herzkathetertisch lag“ … Linksherzkatheter-Untersuchungen seien auf der Tagesordnung gewesen, selbst bei Patienten zwischen Ende 80 und Anfang 90 mit augenscheinlich leichten Beschwerden …  „Bislang gab es im Haus zwei Herzkatheter-Labore. Das große Ziel vom Chef war ein drittes Labor.“ Ohne entsprechende Zahlen spiele die Verwaltung nicht mit. „Um Quoten zu erfüllen, wurden Indikationen deshalb sehr großzügig gestellt.“ … „Ich habe öfter erlebt, dass Patienten im hohen Alter katheterisiert wurden, sich ein bypasspflichtiger Befund ergab und sie dann zur OP geschickt wurden“, berichtet der Arzt. „Bei Freunden oder Bekannten hätten wir das nie zugelassen.“ Fendt weiter: „Wir haben erfahren, dass es Verträge oder zumindest Absprachen zwischen Kliniken gibt, dass pro Quartal eine gewisse Zahl an Patienten zur Bypass-OP vorbeigeschickt wurden.“ Denn sein Haus habe keine eigene Herzchirurgie.«

Und der Arzt, der hier die Journalisten mit Infos versorgt hat, geht auch explizit auf die innere Logik der Fallpauschalen ein:

„Viele Krankenhäuser haben heute Programme mit einem symbolhaften Ampelsystem.“ Liegt der Patient zu kurz, warnt eine rote Farbe vor frühzeitigen Entlassungen. Möchte er aber noch eine Nacht bleiben, weil seine Angehörigen ihn vielleicht erst nach dem Wochenende abholen, warnt das System ebenfalls, dass die Klinik so ein Minus macht. „In der Kardiologie hat unser Chefarzt jeden Morgen alle Daten durchgeklickt und teilweise Patienten hinausgeworfen. Sie kamen dann nach ein paar Tagen wieder, weil sie alleine nicht zurechtgekommen sind.“

Nun kann man das als eine Einzelmeinung und damit übertrieben und nicht relevant abtun, einer dieser bedauerlichen Einzelfälle eben. Dann sei auf diesen Beitrag verwiesen, der das Gegenteil beweist oder plausibel macht: Öko­nomi­sierung patientenbezogener Entscheidungen im Krankenhaus. Eine qualitative Studie zu den Wahrnehmungen von Ärzten und Geschäftsführern, so ist der Artikel von Karl-Heinz Wehkamp und Heinz Naegler:

»Krankenhäuser müssen zur Sicherung ihrer Existenz Gewinne erwirtschaften. Der Anstieg der Fallzahlen und des Case-Mix-Indexes lassen vermuten, dass Aufnahme, Behandlung und Entlassung von Patienten nicht allein von medizinischen, sondern – um Gewinne erwirtschaften zu können – auch von wirtschaftlichen Gesichtspunkten beeinflusst, das heißt ökonomisiert, werden. Die vorliegende Studie untersucht, ob Ärzte und Geschäftsführer eine solche Entwicklung im beruflichen Alltag auch beobachten.«

Aus den Befunden der Studie kann und muss man mitnehmen: »Geschäftsführer verwiesen auf die erforderliche Gewinnorientierung und betonten, dass sie den gesetzlichen Vorgaben entsprechend keinen direkten Einfluss auf ärztliche Entscheidungen nähmen, jedoch mittelbar das Handeln des Arztes beeinflusst werden könne. Ärzte berichteten von dem wachsenden Druck, betriebswirtschaftliche Interessen bei patientenbezogenen Entscheidungen zu berücksichtigen, was zu Unter-, Über- und Fehlversorgung der Patienten, aber auch zu ethischen Konflikten, Stresssituationen und Frustration führe.«

Wozu das dann wieder vor Ort und im Alltag der Betroffenen führt, kann man beispielsweise diesem, Artikel entnehmen: „Insgesamt ethisch nicht mehr tragbar“: »Ein saarländischer Krankenhaus-Arzt schildert den Alltag auf den Stationen – und klagt über Pflegenotstand und Bürokratie-Wahn.« Daraus dieses Zitat:

Wenn Markus Hardt das deutsche Gesundheitswesen des Jahres 2018 in einem Bild darstellen müsste, dann sähe es so aus: „Am Rand stehen Patienten, Pflegekraft und Arzt, umringt von zahlreichen Kontrolleuren, EDV-Kräften, Codierern, Case-Managern, Qualitätsbeauftragten und so weiter, die alle zunehmend Ansprüche stellen und die Zeit für das Patientenwohl rauben.“

Und das hat seine Ursachen – und die liegen nicht nur, aber eben auch in dem bestehenden Vergütungssystem für die Krankenhäuser:

»Das Gesundheitssystem, so sieht es Hardt, wurde den Gesetzen der freien Wirtschaft unterworfen – mit planwirtschaftlichen Elementen. „Der Patient und seine Krankheiten wurden zur Ware und einem Wirtschaftsfaktor“, so Hardt. „Das Gesundheitssystem sollte aber immer billiger werden, gleiche Leistungen wurden immer geringer bezahlt. Beim Personal, das meist direkt am Menschen arbeitet und bis zu 70 Prozent der Gesamtkosten ausmacht, wurde zuerst gespart. Das war sicher der falsche Weg.“

Ohne dass mehr Personal zur Verfügung stehe, sei ein „zeitraubendes Finanzierungssystem“ samt Kontrollen und Qualitätsdokumentationen aufgebaut worden. Der Mediziner spricht von „teils menschenverachtend wirkenden Anfragen, von sich verselbständigenden Prüfungsroutinen“. Entscheidungen fielen an irgendwelchen Schreibtischen, ohne Rücksicht auf die individuellen Erfordernisse des einzelnen Patienten. „Der Formalismus ist plötzlich entscheidend.“ … Er bekräftigt, dass es einen „Notstand“ in der Pflege gibt. Weil beim System der Fallpauschalen die Schraube jedes Jahr enger gezogen werde, bleibe den Kliniken gar nichts anderes übrig, als immer mehr Patienten zu behandeln. Das sei eine enorme Belastung für das Personal. „Ich habe das gleiche Personal, aber viel höhere Fallzahlen – das kann nicht gutgehen.“«

Aber man sollte sich unvoreingenommen die innere Logik dieses Systems vor Augen führen: Investitionen lohnen sich vor allem in die Bereiche und dann die Personen, in und über die man die besten Erlöse im bestehenden Vergütungssystem realisieren kann. Und dass sind bezogen auf die Personen eben nicht die Pflegekräfte, sondern die Ärzte – deshalb auch die Expansion der Ärztebeschäftigung in den Kliniken, wenn auch das nur ein Grund unter mehreren ist (so spielen beispielsweise auch arbeitszeitgesetzliche Änderungen eine Rolle).

Hier nun sehen wir die unangenehme Ambivalenz des Themas Pflegepersonaluntergrenzen: Auf der einen Seite sind sie notwendig, um die die im System begründete strategische Benachteiligung der Profession Pflege zu verhindern und – im idealen Fall – eine halbwegs erträgliche Mindestbesetzung abzusichern. Auf der anderen Seite besteht die Gefahr, dass im Alltag dann die Unter- zu Obergrenzen werden und sich die Arbeitsbedingungen der Pflegekräfte dadurch nicht wirklich verbessern lassen.

Unabhängig davon ist die Ankündigung der neuen Großen Koalition, die Pflege aus dem bisherigen Fallpauschalensystem herauszunehmen, von gleichsam revolutionärer Dimension. Und die bereitet vielen Krankenhausmanagern eine Menge Kopfzerbrechen. Aber sie haben durchaus Verbündete. Vor wenigen Tagen fand das 17. Nationale DRG-Forum statt. Dort tauchten auch die beiden wichtigsten CDU-Gesundheitspolitiker auf – der neue Bundesgesundheitsminister Jens Spahn und Erwin Rüddel, der Vorsitzende im Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages. Und die brachten den gestressten Managern zumindest ein wenig Hoffnung mit, wie man diesem Artikel entnehmen kann: CDU uneins über Zukunft der Fallpauschalen:

Spahn hatte sich zum System der Fallpauschalen bekannt und gesagt, es sei ein schwieriger „Spagat“, die Pflege gesondert zu finanzieren und zugleich die Krankenhäuser nicht aus ihrer betriebswirtschaftlichen Leistung zu entlassen. Rüddel hatte gesagt: „Das, was im Koalitionsvertrag steht, wird nicht immer eins zu eins umgesetzt.“

Den Hinweis von Rüddel sollte man durchaus als das verstehen, was es ist – eine Beruhigungspille und zugleich die Ankündigung, dass man in dem anstehenden parlamentarischen Prozess eine Menge aufhalten, verzögern und letztendlich auch verändern kann.

Und zum Schluss eine trockene Zahl, die zugleich die Größenordnung verdeutlichen kann, um die es hier geht: Die AOK beziffert die Mittel für die Pflege im DRG-System auf 18 Milliarden Euro. Das nun sind wahrlich keine Peanuts.

Die angeblich so drangsalierte Leiharbeit boomt vor sich hin und (nicht nur) die Kassiererinnen einer Supermarktkette erleben die niederen Realitäten des Geschäfts am eigenem Leib

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Der eine oder andere wird sich noch an das Jahr 2016 erinnern, wenn es hier mal wieder um das Thema Leiharbeit geht. Da gab es eine der letzten größeren sozialpolitischen Vorstöße der damaligen und nunmehr wiederbelebten Großen Koalition – die Reform der gesetzlichen Grundlage der Leiharbeit, also des AÜG, wobei dieses Kürzel für Arbeitnehmerüberlassungsgesetz steht. Und die damals dafür zuständige Bundesarbeitsministerin Andrea Nahles (SPD), nunmehr Vorsitzende der Bundestagsfraktion der SPD und designierte Parteivorsitzende, hat über ihr damaliges Ministerium eine Menge Segenssprüche das neue Gesetz betreffend von sich geben lassen:

»1. Wir stärken gute Löhne durch die wirksame Umsetzung des „Equal Pay“-Grundsatzes („gleicher Lohn für gleiche Arbeit“) nach neun Monaten.
2. Wir verhindern unbegrenzte Leiharbeit mit der Einführung einer Überlassungshöchstdauer von grundsätzlich 18 Monaten.«

Das hört sich doch ausgezeichnet an. Und dann wird man mit solchen Störungen seitens der Presseberichterstattung konfrontiert: »Jahrelang arbeiteten die Leiharbeiterinnen Carmen H. aus Reutlingen und Birgit J. aus Tübingen bei der Supermarktkette „real“ an der Kasse. Seit dem 1. Januar hätten die beiden eigentlich Anspruch auf den gleichen Lohn wie die Stammbelegschaft – so steht es im Arbeitnehmerüberlassungsgesetz (AÜG). Doch statt gleicher Bezahlung wurde den beiden von ihrer Zeitarbeitsfirma zu Beginn des Jahres gekündigt … „real“ behauptet, man könne es sich nicht leisten, den Kassiererinnen „Equal Pay“, also den gleichen Lohn wie der Stammbelegschaft, zu zahlen – das geht aus den Gerichtsunterlagen hervor, die dem SWR vorliegen.« Vgl. dazu auch den Bericht Kein gleicher Lohn für gleiche Arbeit des Fernsehsenders SWR vom 8. März 2018.

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Excel meets Versorgungsrealität: Wenn Rechnungshöfe rechnen und den Krankenhäusern (nicht nur) an die Betten wollen

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Wenn Rechnungshöfe ihre Berichte veröffentlichen, dann hat das in der Regel immer noch den Nimbus der gewissenhaften und der Politik der Geschäft vermasselnde, weil den Finger auf Verschwendung und unsinnige Ausgaben legende Aufklärungsarbeit. Und es ist ja auch wirklich so, dass es zahlreiche Fälle von mehr als fragwürdigen öffentlichen Ausgaben zu beklagen und auch zu skandalisieren gibt.

Aber immer wieder erlebt man auch, dass Rechnungshöfe mehr als kleinkrämerisch berechnen, was man mit weniger Geld erreichen könnte, ohne wirklich die daraus resultierenden Folgen für die Praxis zu bedenken. Gerade im sozialen Bereich setzt das nämlich voraus, dass man nicht nur mit mehr oder weniger validen Zahlen operiert, sondern eine Vorstellung und einen Einblick hat in die tatsächliche Umsetzung vor Ort.

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Umrisse einer GroKo neu. Teil 3: Gesundheitspolitik und Pflege

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»Sie sind überall, sie werden gezogen, gesetzt und überschritten: die roten Linien. Angemahnt mal vom Beamtenbund, mal vom FDP-Politiker und Jamaika-Aus-Schöpfer Christian Lindner«, so Johann Schloemann, der sich auf die Suche nach der Herkunft dieser Floskel gemacht hat. »Im „Red Line Agreement“ von 1928 vereinbarten die großen Ölfirmen in der Turkish Petroleum Company ein Kartell: In den Grenzen des untergegangenen Osmanischen Reiches dürfe keine der Ölgesellschaften auf eigene Faust agieren. Nicht ganz klar waren ihnen die Grenzen, bis sie, so wird erzählt, mit einem roten Buntstift auf der Karte eingezeichnet wurden. Von dort wanderte der Begriff in die amerikanische Diplomatiesprache und wurde inflationär.« Und dann das: »Die rote Linie für rote Linien ist die Nichtdurchsetzbarkeit: als Barack Obama seine leeren Drohungen gegenüber Syrien aussprach, vermutete der republikanische Senator John McCain, die rote Linie sei „offenbar mit Zaubertinte geschrieben“.« Das leitet hervorragend über zum dritten Themenfeld der Serie „Umrisse einer GroKo neu“: Gesundheitspolitik und Pflege.

Hier gab es sogar dunkelrote Linien – vor der Sondierung: Noch Ende November 2017 musste man diese knallharte Ansage zur Kenntnis nehmen: »SPD-Fraktionsvize Karl Lauterbach nannte die Bürgerversicherung ein „zentrales Anliegen“ seiner Partei. Die SPD wolle eine „Bürgerversicherung mit einem gemeinsamen Versicherungsmarkt ohne Zwei-Klassen-Medizin“, sagte der Gesundheitsexperte … Wenn die Union der SPD nicht entgegen komme, werde es Neuwahlen geben.« Nun wird es möglicherweise – wer weiß das schon in diesen Tagen – Neuwahlen geben, aber nicht, weil die SPD in den Sondierungsgesprächen auf der „Bürgerversicherung“ bestanden hat, ganz und gar nicht. 

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Viele dunkle Wolken wie auch einige Lichtblicke in der großen weiten Welt der Pflege. Und die Rechtsprechung als Notnagel auf der Rutschbahn nach unten

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Begeben wir uns auf eine kleine Rundreise durch die Berichterstattung über die große weite Welt der Pflege. Unter der knappen, aber aussagefähigen Überschrift Pflege: Krank gespart finden wir solche Hinweise: »Die Hilferufe sind kurz und sachlich. Doch was die Formulare erzählen, klingt bedrohlich: „Gefährdung des Personals durch eingeschränkte Hygiene“, heißt es in einem von ihnen. In einem anderen Dokument steht: „Zeitnahe Medikamenten-Gabe nicht möglich.“ Oder gar: „Pat. postoperativ kollabiert, Präsenz beim ersten Aufstehen konnte nicht gewährleistet werden, → Rea.“ Was bedeutet, dass ein frisch operierter Patient zusammengebrochen war und wiederbelebt werden musste, weil niemand bei ihm war, als er versuchte, das erste Mal selbständig aufzustehen.«

Die Sätze stammen aus internen Dokumenten deutscher Krankenhäuser. Es sind sogenannte Überlastungs- oder Gefährdungsanzeigen, so Kai Biermann in seinem Artikel. »Verzweifelte Pflegekräfte beschreiben darin ihren frustrierenden Alltag und immer wieder auch lebensbedrohliche Situationen. Ob Unfallchirurgie, Psychiatrie oder Intensivstation – das Problem ist überall das gleiche: Zu wenige Krankenschwestern und Pfleger müssen sich hierzulande um zu viele Patienten kümmern. Solche schriftlichen Gefährdungsanzeigen sind ihr Versuch, ihre Arbeitgeber auf das tägliche Drama hinzuweisen. Sie fordern endlich Hilfe, für sich und für ihre Patienten.«

Das Politikmagazin „Report Mainz“ hat das in seiner Sendung am 28.11.2017 aufgegriffen: Pflege im Ausnahmezustand: Eine Intensivstation schlägt Alarm, so ist der Beitrag überschrieben: „Extrem gefährliche Pflege“ durch Personalmangel: Das sind die Vorwürfe, die Pflegekräfte der Intensivstation des Diakonie-Klinikums in Stuttgart erheben. 120 Überlastungsanzeigen haben die Pflegekräfte der Intensivstation in den vergangenen Jahren verfasst – und sie sind ohne offensichtliche Wirkung geblieben. Der Personalmangel ist allerdings kein Einzelproblem. Gegenüber „Report Mainz“ berichten Pflegekräfte von drei weiteren Stuttgarter Kliniken von gravierender Patientengefährdung aufgrund von Personalmangel.

Dazu passen dann leider auch solche Meldungen: Dramatischer Hilferuf an Uniklinik. Man muss das einfach mal auf sich wirken lassen:

»Die Pflegekräfte der onkologischen Station am Universitätsklinikum des Saarlands sind offenbar überarbeitet und haben der Klinikleitung ein Ultimatum gestellt. „Die Pflegekräfte können nicht mehr. Sie warnen vor gefährlicher Pflege und möchten ihre Gesundheit nicht länger gefährdet wissen“, gab Verdi-Gewerkschaftssekretär Michael Quetting in einer schriftlichen Mitteilung bekannt. Demnach fordert die Station die Klinikleitung auf, ihr 23 Stellen mit examinierten Pflegekräften zuzuteilen. Geschieht dies nicht, wollen die Pflegekräfte ihren Dienst nur noch nach Vorschrift leisten. Das heißt, niemand wird mehr, „aus seiner Freizeit in den Dienst kommen, niemand mehr gegen das Arbeitszeitgesetz verstoßen“, sagt Dennis Dacke, Sprecher des Verdi-Landbezirks.«

Die Station habe das Ultimatum bereits am 4. Oktober gestellt. Sie fordert mindestens sechs Pflegekräfte für die Frühschicht, fünf für die Mittelschicht und zwei für die Nachtschicht (6-5-2). Die Uniklink habe daraufhin eine Mindestbesetzung von 5-4-2 ab 1. Januar zugesichert. Die Beschäftigten lehnen diesen Vorschlag ab, denn dadurch würde die absolute Notbesetzung gleichsam zur Normalbesetzung. Aktuell liege die Besetzung teilweise unter der Notbesetzung. Dass nachts eine Pflegekraft allein arbeitet, sei keine Seltenheit.

Von der Klinikleitung gab es noch keine Stellungnahme, sie war nicht erreichbar.

Man könnte das jetzt mit zahlreichen weiteren Beispielen fortführen, die alle aufzeigen, wie dramatisch der bereits bestehende Personalmangel in vielen Krankenhäusern ist.

Aber es gibt auch kleine Lichtblicke, die zeigen können, dass es Sinn macht, sich gewerkschaftlich zu organisieren und den Druck der vielen einzelnen Pflegekräfte zu kollektivieren und in Forderungen an die Arbeitgeber zu verdichten. Welche Folgen so ein Vorgehen haben kann, lässt sich beispielsweise diesem Artikel entnehmen: Knoten geplatzt: UKGM schafft 100 neue Stellen. Es geht um die Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, die sich in Trägerschaft der privaten Rhön Klinikum AG befindet.

»Mit zwei Warnstreiks hatten die Beschäftigten des UKGM die Aufnahme von Tarifverhandlungen erzwungen. Am Montagabend kam es zu einer Einigung im Tarifstreit.« Demnach habe sich das Klinikum verpflichtet, „100 neue Stellen in der Pflege, im Funktionsdienst und in weiteren Bereichen zu schaffen“, wird Verdi-Verhandlungsführer Stefan Röhrhoff zitiert.

Auch gebe es nun Regelungen für ein kurz- und langfristiges Ausfallmanagement, das festlegt, wie der Arbeitgeber darauf reagiert, wenn Beschäftigte ausfallen. Über die Stellen werde vierteljährlich über eine paritätisch besetzte Clearingstelle entschieden. Die Laufzeit des Tarifvertrags beginne am 1. Mai kommenden Jahres und ende am 31. Dezember 2019 – „denn wir gehen davon aus, dass es danach eine gesetzliche Regelung zum Personalmindeststandard geben wird, ansonsten wird nachverhandelt“, erläuterte Röhrhoff.

Bereits in den vorherigen beiden Verhandlungsrunden hatte die Geschäftsführung des UKGM den Forderungen zugestimmt, dass es keine betriebsbedingten Kündigungen und einen Outsourcing-Schutz sowie die Übernahme der Auszubildenden gebe. Man kann also durchaus was erreichen.

Interessant und anschlussfähige an die alle betreffende Diskussion ist der Hinweis auf die geplante „gesetzliche Regelung zum Personalmindeststandard“. Hierzu wurde in diesem Blog bereits mehrfach berichtet, vgl. dazu den Beitrag Personalausstattung in der Pflege als Thema im Bundestag: So geht es nicht weiter und es muss sich was ändern. Aber wie? vom 23. November 2017. Am Ende der bisherigen Koalition von CDU/CSU und SPD wurde in einem ihrer letzten Gesetze beschlossen, Personaluntergrenzen für den Krankenhausbereich einzuführen – bzw. für bestimmte Pflegebereiche, denn Untergrenzen sollen nur in „pflegesensitiven Bereichen“ gelten (vgl. dazu am Beispiel der Intensivpflege die Beiträge Eigentlich könnt ihr zufrieden sein. Oder doch nicht? Eine Studie zur Intensivpflege. Ein Lehrstück zu unterschiedlichen Wahrnehmungen der Pflegewelt vom 28. Juli 2017 sowie Immer diese Studien. Und die so wichtige Kritik daran. Die Intensivpflege in deutschen Krankenhäusern als Beispiel vom 31. August 2017).

Welche „pflegesensitiven Bereiche“ das sein sollen, hat die „Selbstverwaltung“ zu bestimmen, bevor dann überhaupt über die konkrete Ausgestaltung der Personalmindeststandards verhandelt wird. Das wurde und wird kritisiert, vor allem, weil hier nur die Vertreter der Krankenhäuser mit denen der Krankenkassen und Krankenversicherungen verhandeln.

Dies wird auch deshalb kritisiert, weil sowohl die Krankenhausträger wie auch die Krankenkassen bislang immer auf der Bremse standen, wenn es um verbindliche Personalvorgaben ging. Eine Vorgabe existiert bislang nur für neonatologische Intensivstationen, also für Frühgeborenenstationen. Allerdings wurde sie durch eine Übergangsregelung so verwässert, dass die Kliniken die Anforderung bis Ende 2019 nicht erfüllen müssen.

Der Gesetzgeber fordert nun von den Krankenhäusern, dass sie sich bis Ende Juni 2018 für alle anderen Bereiche selbst verpflichten, „Personaluntergrenzen für sogenannte pflegeintensive Bereiche“ einzuführen. Seit Monaten verhandelt die Deutsche Krankenhausgesellschaft mit dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV-SV) darüber, was pflegeintensive Bereiche überhaupt sind.

Vor kurzem wurde dieses Verhandlungsergebnis bekannt: DKG und GKV-SV einigen sich auf Personaluntergrenzen, wobei die Überschrift mehr als verkürzt ist, denn man hat sich nur auf die Bereiche verständigt, für die dann Personaluntergrenzen zu vereinbaren sind: »Es handelt sich um folgende sechs Bereiche, auf die sich die Deutsche Krankenhaus-Gesellschaft (DKG) und der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SV) … geeinigt haben:

  • Geriatrie
  • Neurologie
  • Herzchirurgie
  • Intensivstationen
  • Kardiologie
  • Unfallchirurgie

Welche Personalvorgaben in der Pflege künftig im Detail gelten sollen, müssen DKG und GKV-SV laut gesetzlichen Vorgaben bis zum 30. Juni 2018 vereinbart haben, sonst droht eine Ersatzvornahme des Bundesgesundheitsministeriums (BMG).«

Natürlich wird nicht nur der eine oder andere die Frage aufwerfen, warum denn nun dieser Ausschnitt aus der Krankenhauswelt. Warum nicht auch Personaluntergrenzen für internistische Stationen oder warum nicht für die Kinder- und Jugendmedizin? Unabhängig davon kann man durchaus grundsätzlich den ganzen Ansatz mit den Personaluntergrenzen in Frage stellen und darauf hinweisen, dass das eben nur die Definition der unbedingt erforderlichen Personalmindestausstattung ist, wir aber in Wirklichkeit ein umfassendes Personalbemesungssystem benötigen, das die Aufgabe hätte, gute pflegerische Arbeit abzubilden, nicht irgendwelche Mindestausstattungen.
Und selbst die Geburt möglicher Personaluntergrenzen für nur einige Bereiche schleppt sich seit Jahren dahin. Was natürlich auch und gerade mit den finanziellen Auswirkungen zu tun hat, letztendlich mit der Konstruktionslogik des bestehenden Krankenhausfinanzierungssystems über Fallpauschalen, die auf DRGs basieren und die eben eine Pauschale abbilden für den gesamten Prozess. Vgl. dazu bereits aus dem Jahr 2014 den Beitrag Pflegenotstand – und nun? Notwendigkeit und Möglichkeit von Mindeststandards für die Ausstattung der Krankenhäuser mit Pflegepersonal (08.09.2014).

Wie kann es gelingen, gerade im Pflegebereich für genügend Personal zu sorgen – unter der Vorgabe, das bestehende Vergütungssystem im Krankenhausbereich nicht grundlegend zu verändern? Angesichts der Personalnot in den Kliniken (die eben auch durch die Anreize aus dem Vergütungssystem ausgelöst wird) muss das Plädoyer in Richtung auf eine gesetzliche Personalbemessung hinauslaufen. Diese könne am ehesten mit Hilfe von Systemen entwickelt werden, die den tatsächlichen Pflegeaufwand erfassen. Das ist kein grundlegend neuer Ansatz. Erfahrungen mit der PPR zeigten, dass solche Instrumente ohne weiteres ins DRG-System einzufügen sind. Die Pflege-Personalregelung (PPR) wurde 1993 eingeführt, um die Leistungen der Pflege transparenter zu machen und eine Berechnungsgrundlage für den Personalbedarf zu haben. Experten gingen damals davon aus, dass sich durch konsequente Anwendung der PPR bundesweit ein Personalmehrbedarf im fünfstelligen Bereich ergeben würde. Als sich abzeichnete, dass die daraus resultierenden Mehrkosten nicht zu tragen sind, wurde die Pflege-Personalregelung schnell wieder ausgesetzt. Das ist aber eine politische Entscheidung, keine methodische Blockade der Möglichkeit, das erforderliche Pflegepersonal in Form harter, also gesetzlicher Vorgaben zu bestimmen.

Auch auf der Landesebene tobt der Konflikt, Beispiel Saarland: Streit um Krankenhausplan: „Wo sind die 1000 Pfleger, Frau Bachmann?“, so ist ein Artikel der Saarbrücker Zeitung überschrieben. Konkret geht es um das Krankenhaus-Gutachten der CDU/SPD-Landesregierung.

aktiva – Beratung im Gesundheitswesen (2017): Empfehlungen zur Personalbesetzung im medizinischen/pflegerischen Bereich der Krankenhäuser im Saarland. Gutachten zur Vorbereitung des Saarländischen Krankenhausplans 2018 – 2025 für das Ministerium für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie, Köln, November 2017

Im Koalitionsvertrag hatte die saarländische Landesregierung versprochen, im Krankenhausplan verbindliche Personalvorgaben zu machen. Nun gibt es das zitierte Gutachten und darin heißt es: Das würde nicht gehen.

In dem am 22. November 2017 veröffentlichten Gutachten wird der Landesregierung empfohlen, die Ergebnisse der bundesweiten Verhandlungen über Personaluntergrenzen in sogenannten pflegesensitiven Bereichen abzuwarten und selbst keine verbindlichen Vorgaben zu machen. Begründet wird dies unter anderem damit, dass es in Deutschland bislang »keine relevanten Studien (gibt), die Aussagen zum Zusammenhang zwischen Personalausstattung und Ergebnisqualität  im Krankenhaus zulassen«. Das nun ist gelinde gesagt eine mehr als steile These der „Experten“. Die Kritik ließ nicht lange auf sich warten: Gutachten zum Krankenhausplan Saar: Das ist Humbug, so beispielsweise eine Stellungnahme der Gewerkschaft Verdi.

An dieser Stelle muss man darauf hinweisen, dass parallel zu diesen (Nicht-)Entwicklungen offensichtlich die Rolle der Rechtsprechung an Bedeutung gewinnt. Nehmen wir als Beispiel diese Meldung: Gericht stärkt Schutz der Pflegekräfte: »Arbeitgeber sind verpflichtet, ihre Mitarbeiter vor Überlastung zu schützen. Das gilt selbstverständlich auch für Pflegekräfte im Krankenhaus. Daher ist eine vorgeschriebene Mindestbesetzung von Stationen auch gegen den Willen des Arbeitgebers rechtmäßig. Das hat das Arbeitsgericht Kiel entschieden (Az.: 7 BV 67c/16).« Die Ansage des Arbeitsgerichts ist eindeutig:

»Das Gericht musste eine Auseinandersetzung zwischen einem Klinikbereich und dem Betriebsrat schlichten. Es ging um die Mindestbesetzung des Pflegedienstes auf bestimmten Stationen. Um Meinungsverschiedenheiten auszuräumen, bildeten Arbeitgeber und Betriebsrat zunächst eine paritätisch besetzte Einigungsstelle. Doch auch hier konnte der Streit nicht beigelegt werden. Zwar hatten gleich drei Gutachten festgestellt, dass die physische und psychische Belastung des Personals eine kritische Grenze erreicht hatte. Dennoch fanden die Mitglieder der Einigungsstelle keine einvernehmliche Lösung für das Problem. Daher entschied letztlich eine Mehrheit, für bestimmte Belegungssituationen eine Mindestzahl von Pflegekräften vorzuschreiben.

Das passte dem Arbeitgeber jedoch nicht. Er sah seine Entscheidungsfreiheit eingeschränkt und zog vor Gericht. Dort allerdings hatte er keinen Erfolg. Das Arbeitsgericht entschied, die Mehrheitsentscheidung der Einigungsstelle sei rechtmäßig. Das Mitbestimmungsrecht des Betriebsrats beziehe sich auch auf Regelungen zum Gesundheitsschutz, inklusive Schutzmaßnahmen bei konkreten Gefährdungen. Eine Mindestbesetzung vorzugeben, sei rechtens.«

Und da ist doch noch dieser andere Kontinent der Pflegewelt? Genau, die Altenpflege, wo die Verhältnisse oftmals noch katastrophaler aussehen als im Krankenhausbereich. Und auch hier spielt mittlerweile die Rechtsprechung die Rolle des letzten Notnagels gegen die Rutschbahn nach unten. Man führe sich nur als ein Beispiel die offensichtliche Notwendigkeit eines solchen Urteils vor Augen: Gericht: Ein Nachtpfleger für 60 Heimbewohner ist zu wenig. Wohl wahr, aber schauen wir uns die Meldung genauer an:

In einem Pflegeheim mit 50 bis 60 Bewohnern genügt es nicht, wenn eine einzelne Pflegekraft die Nachtwache übernimmt. So die Entscheidung des Verwaltungsgerichts Cottbus. In dem Eilverfahren ging es um den Bescheid des Landesamtes für Soziales und Versorgung gegen den Betreiber eines Brandenburger Pflegeheims. Der Heimbetreiber hätte sich laut Bescheid zu festgestellten Mängeln und deren Beseitigung äußern müssen, dagegen aber Widerspruch eingelegt.

»Im noch nicht rechtskräftigen Urteil heißt es, dass es „nach Ansicht des Gerichts entbehrlich war, die Behauptung einer pflegerischen Unterversorgung mit konkreten Beispielen zu untermauern, wenn die Versorgung von 50 beziehungsweise 60 Bewohnern von Häusern in der Nacht – darunter etwa 20 Bewohnern mit dem Pflegegrad vier oder fünf, die nachts mindestens zweimal der Pflege bedürften – unstrittig lediglich durch eine Pflegefachkraft erfolge“.«

Solche Urteile sind im Jahr 2017 in unserem Land offensichtlich notwendig. Kann man eindrücklicher illustrieren, in welchem Morast wir bereits versunken sind?

Foto: © Stefan Sell