Stefan Sell

Von Verstopfungen, Bagatellfällen und einem Minusgeschäft in der Notaufnahme. Und von der seit Ewigkeiten kritisierten „Schnittstelle“ zwischen ambulanter und stationärer Versorgung

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Gerade in der weiten Welt der Sozialpolitik schlagen die Themen, hinter denen zumeist Probleme und zuweilen gar Systemfragen stehen, immer wieder auf. Und dann stellt man fest, dass darüber vor längerem auch auf dieser Seite bereits berichtet worden ist. So beispielsweise konkret am 18. Februar 2015. Da wurde hier der Beitrag Überlastet und unterfinanziert – die Notaufnahmen in vielen Krankenhäusern. Zugleich ein Lehrstück über versäulte Hilfesysteme. Und über einen ambivalenten Wertewandel publiziert. Darin wurde bereits vieles von dem angesprochen, was im September 2016 erneut für einen kurzen Moment durch die Medien transportiert wird bzw. wurde, denn die Haltbarkeitsdauer solcher Thematisierungen schrumpft bekanntlich auf einige wenige Tage (wenn überhaupt) zusammen, dann ist der mediale Zug schon wieder weg. Nicht aber das Problem oder – wie heißt das heute immer so gerne – die „Herausforderungen“. Und wenn wir hier von Herausforderungen sprechen, denen sich die Notaufnahmen vieler Krankenhäuser ausgesetzt sehen, dann reden wir nicht über irgendwelche abseitigen oder marginalen Themen, sondern a) über das höchste Gut für die meisten Menschen, also Gesundheit bzw. die Behandlung bei Krankheit und b) über seit Jahrzehnten (gefühlt seit Jahrhunderten) ausdifferenzierte, voneinander – wo es geht – abgeschottete, in Konkurrenz miteinander stehende und zugleich aufeinander angewiesene „Sektoren“ des Gesundheitswesens.

Und in dem Beitrag aus dem vergangenen Jahr wurde auch beschrieben, wie es eigentlich sein sollte, mit der Versorgung der Notfälle – also ein Thema, das uns alle bewegt oder bewegen sollte:
»In der Idealwelt geht das so: Die niedergelassenen Vertragsärzte sind für die ambulante, sowohl haus- wie auch fachärztliche Versorgung zuständig. Und dazu gehören eigentlich auch Hausbesuche und vor allem die Sicherstellung der ambulanten Versorgung an Wochenende oder an Feiertagen. Dafür gibt es dann einen – regional immer noch sehr unterschiedlich organisierten – ärztlichen Bereitschaftsdienst, den die niedergelassenen Ärzte bestücken müssen. Entweder selbst oder dadurch, dass die Dienste an Ärzte vergeben werden, die das auf Honorarbasis machen. Aber neben diesen Bereitschaftsdiensten der niedergelassenen Ärzte gibt es dann auch noch die Notaufnahmen der Krankenhäuser, die rund um die Uhr geöffnet sind. Nun könnte man auf die Idee kommen, dass die beiden Hilfesysteme eigentlich nichts miteinander zu tun haben und für die Idealwelt würde das auch gelten, denn die Notaufnahmen der Kliniken wären hier zuständig für Unfallopfer oder schwerere Erkrankungen, während alle leichten und mittelschweren Fälle zu den Niedergelassenen gehen. Aber bekanntlich leben wir nicht in einer Idealwelt.«

Aber wie so oft im Leben will sich die wirkliche Wirklichkeit nicht an die Schönheit und Reinheit der Vorgaben der Idealwelt halten und so kreiste bereits vor anderthalb Jahren die Diagnose und die daraus abgeleiteten Empfehlungen um „abweichendes Verhalten“ der Menschen, die an dieser „Schnittstelle“ zwischen ambulant und stationär aufschlagen.

„Die Notaufnahmen der Krankenhäuser sind vielerorts stark überlastet und absolut unterfinanziert. Sie werden immer stärker zum Lückenbüßer für die eigentlich zuständigen Bereitschaftsdienste der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)“, so wurde damals die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) zitiert, die sich unter der Überschrift Milliarden-Defizit bei ambulanter Notfallversorgung zu Wort gemeldet hatte. Und um den Vorwurf zu fundieren, hatte man ein Gutachten im Gepäck, das unter anderem zu Tage förderte, dass von den jährlich in Notaufnahmen der Kliniken versorgten 20 Millionen Patienten mehr als zehn Millionen ambulant versorgt werden. Ein Drittel der allgemeinen Notfallbehandlungen sei problemlos in ambulanten Praxen lösbar. Aber offensichtlich gelingt das nicht oder die betroffenen Menschen wollen das nicht oder die niedergelassenen Ärzte können nicht.
Für die Krankenhäuser wurde dann eine ziemlich niederschmetternde Rechnung aufgemacht: Einem durchschnittlichen Erlös von 32 Euro pro ambulantem Notfall stünden Fallkosten von mehr als 120 Euro gegenüber. Mehr als 10 Millionen ambulante Notfälle mit einem Fehlbetrag von 88 Euro pro Fall führten zu 1 Milliarde Euro nicht gedeckter Kosten.

Auch wenn man darauf hinweisen muss, dass diese – wie so oft – sehr genau bezifferten Werte auf der Basis einer hochgerechneten Stichprobe stammen – offensichtlich geht es hier um ein richtig großen Batzen Geld.

Und um Geld wie auch um das bereits beschriebene Problem geht es auch in diesen Tagen. Verharren wir einen Moment beim Gelde: Ein Minusgeschäft, so ist ein Artikel dazu überschrieben, in dem die Sichtweise der Krankenhäuser in katholischer Trägerschaft beschrieben wird. Zitiert wird darin Ingo Morell, der  stellvertretende Vorsitzende des Katholischen Krankenhausverbands in Deutschland (KKVD):

„Im Schnitt bekommt ein Krankenhaus für die ambulante Behandlung pro Notfallpatient 32 Euro, während reelle Kosten von etwa 126 Euro entstehen. Wir haben außerdem bereits heute deutlich mehr ambulante als stationäre Fälle in den Krankenhäusern: Im Jahr werden allein in den katholischen Kliniken rund fünf Millionen Patienten ambulant und nur 3,5 Millionen stationär versorgt.“ Man müsse daher auch die Frage stellen, warum so viele Patienten in die Notfallambulanzen der Krankenhäuser kommen …
Und den Ball wieder ins andere Spielfeld zurück kickend: »Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) musste … in ihrer jährlichen Patientenbefragung erneut feststellen, dass ihre bundesweite Notrufnummer 116117 kaum jemand kennt.«

Dass hört sich sehr verteidigend an. Warum versucht man sich von der Klinikseite her zu rechtfertigen? Hintergrund: Die niedergelassenen Ärzte kritisieren seit längerem, dass eigentlich ambulante Versorgungsfälle in einem Volumen von drei bis fünf Milliarden Euro in Krankenhäusern landeten.

Wie kommt man nun auf solche Zahlen? Da wird man fündig beim Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) in Berlin. Die haben sich am 22. Juli 2016 unter dieser Überschrift zu Wort gemeldet: Vermeidbare Notfälle kosten das Gesundheitssystem Milliarden Euro. Deren Argumentation geht so: »Auch während der regulären Praxisöffnungszeiten suchen häufig Menschen auf Eigeninitiative und ohne ärztliche Einweisung die Krankenhäuser auf. Wie das IGES Institut im Auftrag des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi) berechnet hat, summieren sich die Kosten für die Aufnahme und die stationäre Behandlung dieser Menschen, denen ein niedergelassener Arzt gut hätte helfen können, auf knapp 4,8 Milliarden Euro jährlich.« Mehr als die Hälfte aller vermeidbaren Krankenhausfälle werden ohne ärztliche Einweisung aufgenommen. Betrachtet man das Geschehen an Werktagen, entsteht  rund die Hälfte der Aufnahmen ohne ärztliche Einweisung zu den üblichen Praxisöffnungszeiten. Zum angesprochenen Gutachten vgl. IGES: Ambulantes Potenzial in der stationären Notfallversorgung, Berlin 2016).

Das Zi spiegelt die Interessen er niedergelassenen Ärzte und so können die Handlungsempfehlungen auch nicht wirklich überraschen: Der Vorstandsvorsitzende des Zi, Andreas Gassen: »Eine Lösung könnten ambulante Anlaufstellen an wichtigen Krankenhausstandorten sein. Um solche Schlüsselstandorte zu ermitteln, müssten regionale Experten mit entscheiden – vor allem die Kassenärztlichen Vereinigungen.«

Jetzt haben wie die Klinikseite gehört, wir haben die Seite der niedergelassenen Vertragsärzte zur Kenntnis genommen – aber da gibt es doch noch mehr Akteure? Genau, wie wäre es mit den Krankenkassen, denn letztendlich zahlen die ja auch den größten Teil dessen, was hier unter Notfällen diskutiert wird.

Die Kassenseite hat sich ebenfalls in die Debatte eingebracht – und ja, auch sie bestückt mit einem Gutachten, um die eigenen Forderungen anzureichern: Reform der ambulanten Notfallversorgung: vdek und AQUA-Institut stellen Gutachten vor, wurde am 6. September 2016 gemeldet.
Das angesprochene Gutachten kann man sich im Original anschauen:

Köster, C et al.: Ambulante Notfallversorgung. Analyse und Handlungsempfehlungen. Göttingen: AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, 2016

Ausgehend von dem Gutachten präsentiert uns der Krankenkassenverband vdek folgende Vorschläge zur Verbesserung der ambulanten Notfallversorgung:

Dreh- und Angelpunkt ist die Errichtung von sogenannten Portalpraxen an allen Krankenhäusern Deutschlands, die rund um die Uhr an der stationären Notfallversorgung teilnehmen. Die Portalpraxis sollte in der Regel aus einer festen Anlaufstelle für die Notfallpatienten sowie aus einer ambulanten Notdienstpraxis bestehen, die ebenfalls am Krankenhaus angesiedelt sein sollte. In der Anlaufstelle soll eine rasche Erstbegutachtung der Patienten vorgenommen und der Behandlungsbedarf eingeschätzt werden. Die Anlaufstelle leitet die Patientinnen und Patienten dann entweder in die niedergelassene Arztpraxis außerhalb des Krankenhauses (innerhalb der Sprechstundenzeiten) oder in die ambulante Notdienstpraxis im Krankenhaus (außerhalb der Sprechstundenzeiten) bzw. in die Notaufnahme des Krankenhauses weiter. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sind im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrags zuständig für die Organisation der Portalpraxen.
Auch der Kassenverband teilt die bereits angesprochene Diagnose: Immer mehr Patienten steuern im Notfall das Krankenhaus an, auch wenn sie eigentlich ambulant hätten behandelt werden können. »Unklare Sprechstundenzeiten und Anlaufstellen der niedergelassenen Ärzte, unklare Aufgabenteilung zwischen ambulantem und stationärem Notdienst und die Unsicherheit der Patientinnen und Patienten seien die Hauptgründe dafür. So werden jährlich bis zu 25 Millionen Menschen in den Notaufnahmen der Krankenhäuser behandelt, mit steigender Tendenz.«

Als Ziel wird ausgegeben, die Patienten „in den richtigen Behandlungspfad zu lotsen“. Das will man also offensichtlich über das Konzept der Portalpraxen hinbekommen, die nun kein wirklich ganz neuer Ansatz sind, denn teilweise gibt es die schon an den Krankenhäusern im Rahmen des ärztlichen Bereitschaftsdienstes zu den Zeiten, in den die Praxen der Niedergelassenen geschlossen sind.

Man muss sich aber vielleicht noch mal zusammenfassend klar machen, was da vorgeschlagen wird: Die Ersatzkassen fordern, dass an jeder der 1.600 Kliniken mit Notfallversorgung sogenannte Portalpraxen eingerichtet werden, die rund um die Uhr geöffnet sind. Übrigens: Die Idee mit den Portalpraxen steht bereits im Gesetz, allerdings handelt es sich um eine Soll- und keine Muss-Vorschrift. Gegenwärtig ist es so, dass die KVen spezielle Notdienstpraxen mit festem Standort eingerichtet haben, oft auch direkt bei Kliniken. 600 gibt es davon inzwischen, ihre Dichte ist aber in Ostdeutschland weit geringer als im Westen.

Dieser Vorschlag wurde in den Medien aufgegriffen: Wenn der Notfall im Krankenhaus kein Notfall ist, so ist beispielsweise einer der Artikel dazu überschrieben. Darin findet man auch eine Reaktion der Kassenärztlichen Vereinigungen auf den Ansatz: »Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) sieht das Problem dadurch aber … nicht gelöst. „Selbst da, wo die Praxen etabliert sind, sind die Notaufnahmen überlastet“, sagte der KV-Sprecher in Niedersachsen, Detlef Haffke. Wer sich schnelle Hilfe und das komplette Behandlungsprogramm wünsche – sei es verhältnismäßig oder nicht – komme nach wie vor in die Notaufnahme.«

Diese Einschätzung ist nicht von der Hand zu weisen und verweist auf die andere Seite der Medaille, die bislang auch hier noch gar nicht thematisiert wurde – also die Patienten. Rainer Woratschka und Hannes Heine schreiben dazu in ihrem Artikel Krankenkassen und Ärzte warnen vor verstopften Notaufnahmen:

»Viele kämen in die Notaufnahme, weil ihnen gar nicht bekannt sei, dass es auch ärztliche Notdienste gibt. Andere fühlten sich im Krankenhaus besser aufgehoben – wegen schnellerer Diagnosemöglichkeiten und der Vielzahl fachärztlicher Disziplinen. Oft passten die Öffnungszeiten von Notdienstpraxen nicht mit den sprechstundenfreien Zeiten einer Region zusammen. Insbesondere jüngere Patienten hätten immer seltener einen festen Hausarzt. Und Menschen, die noch nicht lang in Deutschland lebten, fehle oft das Wissen über hiesige Versorgungsstrukturen. In den Heimatländern der meisten Flüchtlinge beispielsweise gibt es kein vergleichbares Gesundheitswesen und keine soliden, flächendeckend verteilten Arztpraxen. Wer medizinische Hilfe braucht, geht auch mit Kleinigkeiten in eine Klinik. Viele Patienten … hätten auch die Erwartungshaltung, dass ihnen bei jedem Zipperlein sogleich umfassend und mit ausgewiesener Qualifikation geholfen werden müsse …  Und Medizinern zufolge rücken insbesondere in Neukölln, Kreuzberg und Mitte oft ganze Familien in Kliniken an, wenn sich ein Angehöriger krank fühle.«

In dem Beitrag von Woratschka und Heine werden Aspekte angesprochen, die bereits im Februar des vergangenen Jahres in meinem Blog-Beitrag unter dem Stichwort „ambivalenter Wertewandel“ thematisiert wurden:

»So könnte ein Aspekt des Wertewandels darin bestehen, dass die Ansprüche der Patienten deutlich gestiegen sind und sie die aus ihrer subjektiven Sicht optimale Behandlung haben wollen, die sie eher im Krankenhaus vermuten als beim ärztlichen Bereitschaftsdienst der Vertragsärzte, wo möglicherweise ein völlig fachfremder Arzt alle Patienten behandeln (oder dann doch weiterschicken) muss, während man im Krankenhaus die Erwartung haben kann, dass je nach Indikation gleich der „richtige“ Facharzt konsultierbar ist. Insofern würde die Nicht-Inanspruchnahme auch bei grundsätzlich vorhandener Infrastruktur stattfinden.

Die angesprochene Ambivalenz des Wertewandels bezieht sich darauf, dass es – folgt man vielen Berichten aus der Praxis – eine durchaus frag- oder zumindest diskussionswürdige Verschiebung der Inanspruchnahme einer Notfallaufnahmeeinrichtung bei einem Teil der Patienten gegeben hat hin zu einer Nutzung auch bei Beschwerden, die nun sehr weit weg sind von einem Notfall und wo man auch warten könnte auf die normalen Praxisöffnungszeiten. Teilweise kommen die Patienten in die Notfalleinrichtungen, um ansonsten aufzubringende Wartezeiten bei den normalerweise dafür zuständigen Haus- und Fachärzten zu umgehen.«

Und auch damals schon wurde die Forderung nach der flächendeckenden Einrichtung von Notfallpraxen an den Krankenhäusern in den Raum gestellt.

Allerdings – darauf soll hier nur hingewiesen werden – sind es gerade die Krankenkassen, die vehement eine weitere Ausdünnung der Krankenhauslandschaft fordern und zugleich – im Zusammenspiel auch mit den Effekten des auf Fallpauschalen basierenden Krnakenhausvergütungssystems – eine fortschreitende Spezialisierung der einzelnen Kliniken vorantreiben bzw. als Benchmark der weiteren Entwicklung vertreten. Wie das dann mit einer zwangsläufigerweise sehr breit angelegten Notfallversorgung kompatibel sein soll, erschließt sich nicht wirklich.

Was könnte man noch machen? Hannes Heine hat einen weiteren Ansatz so kommentiert: Gebt den Kliniken mehr Geld für die Notaufnahme. Auch er geht von der breit geteilten Diagnose aus: »Das alte System funktioniert nicht mehr. Bisher galt: mit kleinen Beschwerden zum Hausarzt um die Ecke, mit Wunden und Akutem in die Klinik. Nun tummeln sich in den Rettungsstellen nicht nur immer mehr Patienten mit Bagatellen, es kommen auch Flüchtlinge hinzu, die aus ihrer Heimat keine Hausarztpraxen kennen.«

Heine geht davon aus, dass sich an dem Drang in die Notfallaufnahmen der Kliniken nichts ändern wird. »Folglich bleibt nur, die Kliniken auch für Bagatellfälle ausreichend zu bezahlen – und ihre Abläufe mit dem Zusatzgeld zu optimieren. Ein erster Schritt ist die Weiterbildung zum Notfall- und Akutmediziner. Bekommen die Rettungsstellen aber mehr, werden die Krankenkassen den Praxen weniger Geld geben. Deutschlands größter Branche steht ein Verteilungskampf bevor – ihn gilt es auszufechten.« Fazit: Akzeptieren, dass die Musik der Zukunft der Notfallbehandlungen (oder was die Menschen unter Notfällen verstehen) an den Krankenhäusern spielen wird und wenn das so ist, dann muss das Geld eben der Nachfrage folgen und nicht den historisch-gewachsenen Angebotsstrukturen.

Was für ein Durcheinander, wird der eine oder andere sicher denken. Sicher ist auf alle Fälle auch im kommenden Jahr mindestens ein weiterer Beitrag über die „Schnittstelle“ zwischen ambulant und stationär.

Das Bundesverfassungsgericht fordert elterlich-monetäre Solidarität mit den Kindern und fördert zugleich die Auflösung der familiären Bande? Ein Kommentar zum Beschluss 1 BvR 371/11

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Immer diese Grundsicherung. Das „Hartz IV“-System war und ist höchst umstritten. Für die einen sind die Leistungen zu niedrig, für die anderen zu hoch. Die einen wollen die Insassen des Systems noch mehr fordern, die anderen lieber fördern. Und die einen beklagen eine zunehmende Drangsalierung der Hilfeempfänger und Kleinkrämerei auf der Seite der Leistungen, die anderen wollen da noch eine Schippe rauflegen. Und nun erfahren wir von einem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG), mit dem eine Verfassungsbeschwerde verworfen wird. Die den Kernbereich der Familie berührt. Schauen wir genauer hin.

Erfolglose Verfassungsbeschwerde gegen die Berücksichtigung von Einkommen eines Familienangehörigen bei der Gewährung von Grundsicherung, so ist die Mitteilung des BVerfG überschrieben, die sich auf den Beschluss vom 27. Juli 2016 – 1 BvR 371/11 bezieht. Bei diesem Beschluss geht es wie – wie zu zeigen sein wird – nicht nur um eine leistungsrechtliche Frage im engeren Sinne, sondern darüber hinaus werden hier ganz grundsätzliche Fragen aufgeworfen, die darauf hindeuten, dass das Grundsicherungssicherungssystem aufgrund seiner Konstruktionsprinzipien selbst an die logischen Grenzen der ehrenwerten Verfassungsrichter stoßen muss.

Wie immer in solchen Fällen sollte zuerst der Blick auf den Sachverhalt, über den die Richter entscheiden mussten, gerichtet werden. Um den konkreten Sachverhalt aber richtig einordnen zu können, sind einige wenige Vorbemerkungen angebracht:

Grundsätzlich ist das Hartz IV-System dadurch gekennzeichnet, dass es ausgeht vom individuellen Bedarf, dessen Deckung aber immer auch im Haushaltskontext gesehen wird. Der „einfachste“ Fall ist also ein alleinstehender Mensch, der bekommt seinen Regelbedarf (zur Zeit noch 404 Euro) und die angemessenen Kosten für die Unterkunft, wenn er sonst nichts hat. Wenn er weitere Einkünfte hat, dann werden die angerechnet auf die Leistung des Trägers der Grundsicherung.
Leben zwei Erwachsene zusammen, ob nun verheiratet oder nicht, dann bilden sie eine Bedarfsgemeinschaft, in der sich nicht selten auch Kinder befinden. Eine solche bilden sie nur dann nicht, wenn es wie bei einer WG eine getrennte Haushaltsführung gibt. Wenn zwei Erwachsene zusammenleben und beide haben einen Anspruch auf Arbeitslosengeld II, dann bekommen sie den Regelbedarf – aber nicht den vollen, also 2 x 404 Euro, sondern beide jeweils nur 90 Prozent (derzeit also 364 Euro).

Ein ganz wichtiger Punkt ist aber die Grundsatzentscheidung, die man hinsichtlich der Unterhaltsverpflichtung der Eltern gegenüber ihren (volljährigen) Kindern getroffen hat, als das SGB II im Jahr 2005 Wirklichkeit wurde. In der alten Sozialhilfe nach dem BSHG war es so, dass das Sozialamt bei Bedürftigkeit immer auch auf die Unterhaltsverpflichtung der Eltern zurückgreifen konnte. Das hat sich mit dem SGB II dem Grunde nach geändert, denn nun kann ein junger Erwachsener bedürftig sein, auch wenn dessen Eltern über – wie auch immer definiert – genügend Einkommen verfügen. Aber eben nur dem Grunde nach, denn auch wenn wir uns in vielerlei Hinsicht an die Altersgrenze 18, mit der die Volljährigkeit verbunden ist, gewöhnt haben, ist im Grundsicherungssystem eine zweite Altersgrenze eingezogen worden: 25 Jahre. Denn für junge Erwachsene, die zwar volljährig und wahlberechtigt sind, gilt bis zu dieser höheren Altersgrenze, dass sie nur 80 Prozent des Regelbedarfs bekommen, wenn sie im Haushalt der Eltern leben. Und wenn sie dort nicht leben, sondern einen eigenen Haushalt begründen wollen, dann müssen sie sich das vom Jobcenter genehmigen lassen. Bekommen sie die nicht, sondern ziehen dennoch aus, bekommen sie gleichsam als Strafe bis zum 25. Lebensjahr auch nur die 80 Prozent. Hintergrund dieser Regelung war, dass man verhindern will, dass die jungen Erwachsenen aus dem elterlichen Haushalt ausziehen und nur deshalb einen eigenen Haushalt begründen, um an „höhere Leistungen“ zu kommen, was natürlich die Ausgaben steigern würde. Diese 2006 nachträglich eingeführte Regelung wird übrigens auch in dem neuen Beschluss seitens des BVerfG keinesfalls beanstandet:

»Der Gesetzgeber bezieht erwachsene Kinder bis zum 25. Lebensjahr in die Bedarfsgemeinschaft ein, weil er damit das legitime Ziel verfolgt, Ansprüche auf Sozialleistungen in Schonung der Solidargemeinschaft an der konkreten Bedürftigkeit der leistungsberechtigten Personen auszurichten. Dafür ist die Orientierung am Zusammenleben und am Lebensalter geeignet, denn die Annahme, dass zusammenlebende Eltern und Kinder über das 18. Lebensjahr hinaus „aus einem Topf“ wirtschaften, ist plausibel. Die Ungleichbehandlung zwischen über und unter 25-jährigen Kindern im elterlichen Haushalt ist auch zumutbar.«

Soweit einige Vorbemerkungen – und nun der Blick auf den konkreten Sachverhalt, der dem Beschluss des BVerfG zugrunde liegt:

»Der Beschwerdeführer lebte mit seinem Vater zusammen, der eine Rente wegen Erwerbsunfähigkeit bezog. Der Träger der Grundsicherungsleistung bewilligte dem Beschwerdeführer Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch in verringerter Höhe. Dies begründete er damit, dass der Beschwerdeführer mit seinem Vater in einer Bedarfsgemeinschaft lebe, weshalb nur 80% der Regelleistung anzusetzen sei und die Rente seines Vaters zumindest teilweise bei der Berechnung des Anspruchs des Beschwerdeführers bedarfsmindernd berücksichtigt werden müsse. Das Sozialgericht wies die gegen diesen Bescheid gerichtete Klage des Beschwerdeführers und seines Vaters ab; Berufung und Revision waren erfolglos. Mit seiner Verfassungsbeschwerde rügt der Beschwerdeführer vornehmlich eine Verletzung seines Anspruchs auf Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums.«

Das BVerfG hat die Verfassungsbeschwerde als unbegründet zurückgewiesen – und das aus drei Gründen:

1. » Der verfassungsrechtlich garantierte Anspruch auf Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums erstreckt sich auf die unbedingt erforderlichen Mittel zur Sicherung der physischen Existenz und eines Mindestmaßes an Teilhabe am gesellschaftlichen, kulturellen und politischen Leben … Bei der Ermittlung der Bedürftigkeit kann … grundsätzlich auch das Einkommen und Vermögen von Personen einbezogen werden, von denen ein gegenseitiges Einstehen erwartet werden kann … Maßgebend sind nicht möglicherweise bestehende Rechtsansprüche, sondern die faktischen wirtschaftlichen Verhältnisse der Hilfebedürftigen, also das tatsächliche Wirtschaften „aus einem Topf“.«

2. »Der Gesamtbetrag der Leistungen, die für die Existenzsicherung des Beschwerdeführers anerkannt wurden, unterschreitet das zu gewährleistende menschenwürdige Existenzminimum nicht. Zwar sind dem Beschwerdeführer nur Leistungen in verminderter Höhe bewilligt worden. Dies folgt jedoch aus der teilweisen Anrechnung der Erwerbsunfähigkeitsrente des Vaters, weil der Gesetzgeber mit den angegriffenen Regelungen unterstellt, dass sein Bedarf durch entsprechende Zuwendungen des Vaters gedeckt ist. Der Vater verfügte jedenfalls über hinreichende Mittel, um zur Existenzsicherung seines Sohnes beizutragen … Die Annahme, das Hinzutreten eines weiteren Erwachsenen zu einer Bedarfsgemeinschaft führe zu einer regelbedarfsrelevanten Einsparung von 20%, kann sich zumindest für die Zwei-Personen-Bedarfsgemeinschaft auf eine ausreichende empirische Grundlage stützen.«

Fußnote: Bei der Argumentation sind sich die Verfassungsrichter offensichtlich nur „empirisch sicher“ für den Zwei-Personen-Haushaltsfall, der dem Beschluss zugrunde liegt. Denn sie merken an: »Nicht zu entscheiden war im vorliegenden Verfahren, ob und gegebenenfalls ab welcher Anzahl hinzutretender Personen eine Sicherung des menschenwürdigen Existenzminimums nicht mehr gewährleistet ist, wenn für jede dieser weiteren Personen eine um 20 % geringere Regelleistung berechnet wird.«

3. »Die unterschiedliche Ausgestaltung der Leistungen zur Existenzsicherung für unter und über 25-jährige Kinder in Bedarfsgemeinschaft mit ihren Eltern oder einem Elternteil sowie zwischen im elterlichen Haushalt lebenden volljährigen Kindern … ist mit den Anforderungen des allgemeinen Gleichheitssatzes in Art. 3 Abs. 1 GG vereinbar.« Wie bereits zitiert sei die „Schonung der Solidargemeinschaft“ ein legitimes Ziel des Gesetzgebers.

Die Beschwerde (und der dahinter stehende konkrete Mensch) wurde dreifach abgebügelt – so könnte man das zusammenfassen.

Aber der eigentlich problematische Kern kommt erst noch. Schauen wir an den Anfang der Mitteilung des BVerfG über den Beschluss:

»Wenn von Familienangehörigen, die in familiärer Gemeinschaft zusammen leben, zumutbar erwartet werden kann, dass sie „aus einem Topf“ wirtschaften, darf bei der Ermittlung der Bedürftigkeit für die Gewährung existenzsichernder Leistungen unabhängig von einem Unterhaltsanspruch das Einkommen und Vermögen eines anderen Familienangehörigen berücksichtigt werden. Allerdings kann nicht in die Bedarfsgemeinschaft einbezogen werden, wer tatsächlich nicht unterstützt wird.«

Der letzte Satz ist der hier entscheidende. Was bedeutet das? Dazu teilt uns das hohe Gericht im weiteren Gang der Argumentation mit:

»Weigern sich Eltern aber ernsthaft, für ihre nicht unterhaltsberechtigten Kinder einzustehen, fehlt es schon an einem gemeinsamen Haushalt und damit auch an der Voraussetzung einer Bedarfsgemeinschaft. Eine Berücksichtigung von Einkommen und Vermögen scheidet dann aus; ein Auszug aus der elterlichen Wohnung muss dann ohne nachteilige Folgen für den Grundsicherungsanspruch möglich sein … Kommt es zu einer ernstlichen Verweigerung der Unterstützung, scheiden Kinder nach der fachgerichtlichen Rechtsprechung bereits vor Vollendung des 25. Lebensjahrs aus der Bedarfsgemeinschaft mit der Folge aus, dass ihnen die volle Regelleistung zusteht und eine Einkommensanrechnung nicht stattfindet; sie dürfen dann ohne Anspruchsverluste ausziehen.«

Alles klar? Wenn also die Eltern oder das alleinstehende Elternteil sich der Unterstützung des Kindes verweigern, dann gilt das alles nicht mit der Anrechnung und dem niedrigeren Regelbedarf. Wozu führt eine solche Argumentation?

Spielen wir das mal gedanklich durch: Wenn man die niedrigeren Leistungen für das volljährige Kind und die Anrechnung elterlichen Einkommens nicht schlucken will, wird man gezwungen sein, die gerade erst wieder vom BVerfG abgesegneten elterlich-monetären Fürsorgebande zu durchtrennen über eine (reale? simulierte?) familale Zerrüttung, deren Existenz oder Behauptung ja auch in den Augen der Verfassungsrichter dazu führt, dass die Kinder nicht mehr Bestandteil der Bedarfsgemeinschaft sein können. Wie sich dann die „zerrüttete“ Familie in der Wirklichkeit verhält, kann von Alpha bis Omega reichen und entzieht sich übrigens im Fall der nur auf dem Papier bestehenden Zerrüttung und des faktischen Zusammenhaltens und -wirtschaftens der eigentlich damit verbundenen rechtlichen Konsequenzen, die nun ja auch durch das BVerfG abgesegnet worden sind. Mithin, so die nur auf den ersten Blick irritierende Zuspitzung, leistet der Beschluss des BVerfG einen aktiven Beitrag zur Auflösung der ansonsten verfassungsrechtlich so hoch gehaltenen familiären Bande.

Die offensichtlich erkennbare Malaise kann so formuliert werden: Wenn man sich dem doppelten Druck der a) Einkommensanrechnung bei den Eltern (was andere Erwachsene nicht haben) und b) dem auf 80 Prozent abgesenkten Regelbedarf (der niedriger liegt als bei den anderen Erwachsenen) entziehen will/muss, dann ist man gezwungen, die Situation einer Verweigerung der elterlichen Solidarität herbeizuführen oder – seien wir realistisch – zumindest eine solche zu simulieren. Dass die Ehrlichen wieder einmal die – vom Ergebnis her gesehen – Dummen sind, sei hier nur angemerkt.

Pflegestützpunkte: Sinnvolle Notwendigkeit oder eine sich bürokratisierende Fehlinvestition? Über das nicht nur institutionelle Gerangel im Umfeld des Pflegestärkungsgesetzes III

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Betrachtet man die großkoalitionäre Gesetzgebung im Bereich der Pflege in der laufenden Legislaturperiode, dann kann man einen Vorwurf sicher nicht machen: Die haben nichts geschafft. Unabhängig, ob einem die Ergebnisse passen oder nicht: Aber die bereits in Kraft gesetzten Pflegestärkungsgesetze I und II haben so einige Veränderungen im Pflegesystem gebracht. Und wie heißt es so schön im Volksmund – aller Dinge sind drei. Also hat das Kabinett im Juni dieses Jahres den Entwurf für ein Pflegestärkungsgesetz III (PSG III) verabschiedet, der nun durch die parlamentarischen Mühlen geschickt wird. Der Gesetzentwurf ist auch im Bundesrat zustimmungspflichtig. Während es bei den ersten beiden Pflegestärkungsgesetzen um die Art und Höhe der Leistungen sowie der Installierung eines „Vorsorgefonds“ und um einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff ging, erfahren wir vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) zum dritten und noch nicht vollendeten Streich (vgl. hierzu die Pressemitteilung des BMG: Drittes Pflegestärkungsgesetz im Kabinett beschlossen, 28.06.2016): Mit dem PSG III solle die Pflegeberatung in den Kommunen gestärkt werden. Pflegebedürftige und ihre Angehörigen erhalten dadurch eine Beratung aus einer Hand, so die Hoffnung des BMG.

Dabei sind doch bereits heute in dem die Soziale Pflegeversicherung normierenden SGB XI Pflegeberatung und Pflegestützpunkte verankert, die Pflegeberatung im § 7a SGB XI und die Pflegestützpunkte im § 7c SGB XI.  Seit 2009 besteht ein Rechtsanspruch auf Pflegeberatung, der zum 1.1.2013 noch ausgeweitet wurde. Diese Pflegeberatung findet in Pflegestützpunkten statt -wenn es sie denn gibt, was eben nicht überall der Fall ist. Wenn es die nicht gibt, dann müssen die Pflegekassen das anbieten.

Und wie will man nun die Ausweitung im Sinne einer „Beratung aus einer Hand“ erreichen? Dazu erfahren wir vom Bundesgesundheitsministerium:

»Die Beratung von Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen vor Ort soll verbessert werden. Dazu sollen Kommunen mit dem PSG III für die Dauer von fünf Jahren ein Initiativrecht zur Einrichtung von Pflegestützpunkten erhalten. Darüber hinaus sollen sie künftig Beratungsgutscheine der Versicherten für eine Pflegeberatung einlösen können. Ergänzend zu ihren eigenen Beratungsaufgaben in der Hilfe zur Pflege, der Altenhilfe und der Eingliederungshilfe sollen sie auch Pflegebedürftige, die Pflegegeld beziehen, beraten können, wenn diese das wünschen. Außerdem sind Modellvorhaben zur Beratung Pflegebedürftiger und ihrer Angehörigen durch kommunale Beratungsstellen in bis zu 60 Kreisen oder kreisfreien Städten für die Dauer von fünf Jahren vorgesehen. Über die Anträge von Kommunen, die an diesen Modellvorhaben mitwirken wollen, wird von den Ländern entschieden. Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sollen dadurch eine Beratung aus einer Hand erhalten zu allen Leistungen, die sie in Anspruch nehmen können wie z.B. der Hilfe zur Pflege, der Eingliederungshilfe oder der Altenhilfe.«

Das hört sich doch erst einmal gut an. Und dann solche Schlagzeilen: Pflegereform sorgt für Ärger bei Verbänden, berichtet die „Ärzte Zeitung“.  Der Ärger der Pflegeverbände entlädt sich vor allem an den geplanten Pflegestützpunkten – Beratungsstellen für Menschen mit Hilfebedarf und deren Angehörige, die Gemeinden und Landkreise laut dem neuen Gesetz errichten sollen:

»Das Selbsthilfenetzwerk Pro Pflege kritisiert deren „behördliche Strukturen“. „Die bereits gesetzlich vorgegebenen Beratungsverpflichtungen müssen durch die Pflegekassen verstärkt wahrgenommen werden“, schreibt Vorsitzender Werner Schell in einem offenen Brief an den Deutschen Bundestag.
Das Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) hingegen erachtet den Aufbau von Pflegestützpunkten zwar grundsätzlich als sinnvoll – ist jedoch ebenfalls kritisch, dass die Stützpunkte ihrer eigentlichen Aufgabe gerecht würden, sagte eine Sprecherin der „Ärzte Zeitung“.«

Und Anno Fricke berichtet in seinem Artikel Fehlinvestition oder sinnvoll?: »Die Wiederbelebung des Konzepts der Pflegestützpunkte durch die Regierung stößt auf harsche Kritik bei Pflegeverbänden. Von „Fehlinvestitionen“ ist die Rede. Auch der AOK geht der geplante Einfluss der Kommunen in der Pflege zu weit.«

Die Pflegestützpunkte bekommen ihr Fett weg. Sie seien „behördliche Strukturen“. Ihr Betrieb lasse allein die Träger dieser Institutionen profitieren. Die Stützpunkte seien „Fehlinvestitionen“, so wird der Vorsitzende des Selbsthilfenetzwerks Pro Pflege, Werner Schell, zitiert.
Das bereits angesprochene Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) teilt diese ablehnende Position in der Schärfe nicht, sondern hält die Pflegestützpunkte grundsätzlich für eine gute Sache. Aber:

Das KDA betont auch, »dass Pflegestützpunkte ihrer eigentlichen Aufgabe – nämlich der Entwicklung bedarfsgerechter und den Bedürfnissen der Ratsuchenden dienenden örtlichen Angebote – nicht im erforderlichen Maße nachkämen. Pflegestützpunktesollten nicht als verselbstständigte, bürokratisch denkende und handelnde Einrichtungen der Krankenkassen verstanden oder missbraucht werden. Zum Hintergrund: In den Stützpunkten sind meist Pflegeberater der Kassen als Fallmanager tätig.«

Was allerdings auch der Fall ist: Beide Organisationen, die hier als Kritiker der gesetzgeberischen Aktivitäten zitiert werden, weisen auf einen offensichtlichen Bedarf hin, denn sie plädieren dafür, »den verantwortlichen Planern und Kümmerern auf der örtlichen Ebene mehr Gestaltungsspielräume zu geben. Voraussetzung seien Strukturen, in denen Pflegebedürftige möglichst lange in ihrer Wohnumgebung bleiben könnten. „Dazu benötigen wir mit kommunaler Hilfe professionelle Kümmerer, die sich der Entwicklung solcher Unterstützungssysteme nahe bei den Menschen annehmen, und so den Grundsatz ‚ambulant vor stationär‘ gestalten helfen“, heißt es in dem Schreiben von Pro Pflege an die Abgeordneten.«

Was ist da los? Einerseits kann ein solcher Hinweis aus dem Artikel von Anno Fricke weiterhelfen:

»Aus Sicht der AOK sind die geplanten Eingriffsrechte der Kommunen „zu tiefgehend“. Dadurch würde die Entscheidungsbefugnis der Pflegekassen „erheblich“ eingeschränkt.«

Der vom praktischen Leben geschulte Sozialpolitiker erkennt darin ein bekanntes und nicht selten frustrierendes Muster: Offensichtlich geht es a) um Geld und b) um Zuständigkeiten. Die Kassen fürchten, dass die Kommunen über das PSG III Zugriff auf ihre Mittel bekommen und dann auch noch die Inhalte der Arbeit in den Pflegestützpunkte maßgeblich beeinflussen können, im Sinne einer Ausweitung auf die Angelegenheiten der Pflegekassen selbst – mit der möglichen Folge eines „Kontrollverlustes“ auf Seiten der Kassen. Die Erläuterungen des Bundesgesundheitsministeriums zum PSG III könnte man durchaus so lesen:

»Die Kommunen sollen im Rahmen der Regelungen im jeweiligen Landesrecht und bei angemessener finanzieller Beteiligung für die Dauer von fünf Jahren das Recht erhalten, die Einrichtung von Pflegestützpunkten anzustoßen (Initiativrecht), Kranken- und Pflegekassen müssen sich in diesem Fall beteiligen. Damit können Landkreise, Städte und Gemeinden die Versorgung und Beratung vor Ort verbessern.
Bisher konnten kommunale Behörden Beratung nur im Bereich der Hilfe zur Pflege, der Altenhilfe und der Eingliederungshilfe durchführen. Mit der Umsetzung des Dritten Pflegestärkungsgesetzes können Kommunen künftig Beratungsgutscheine der Versicherten für eine Pflegeberatung einlösen und verpflichtende Beratungen in der eigenen Häuslichkeit bei Empfängern von Pflegegeld durchführen, wenn diese das wünschen.«

Und dann kommt der entscheidende Passus für die Kassen:

»Für die Dauer von fünf Jahren können Landkreise und kreisfreie Städte in bis zu 60 Modellvorhaben Beratungsstellen für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen einrichten. In den Modellkommunen geben die Pflegekassen die Pflegeberatung an diejenigen Stellen ab, die auch für die Beratung über die Hilfe zur Pflege zuständig sind. Hier kann dann die gesamte Beratung in allen Bereichen der Pflege durch kommunale Behörden abgedeckt werden.«

Nun könnte man einwenden, dass es eigentlich auch logisch ist, eine möglichst unabhängige Stelle zu schaffen, wenn man eine wirklich umfassende und primär die Interessen  der Betroffenen verpflichtete Pflegeberatung haben möchte. Man denke an dieser Stelle nur an die immer wieder vorgetragenen Zweifel des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK), die für die Kassen die Einstufung der Pflegebedürftigen vornehmen. Auch hier werden immer wieder mögliche Interessenkollisionen diskutiert.

Man kann es auch so ausdrücken wie Sabine Kirchen-Peters, Lukas Nöck, Peter Baumeister und Birgit Mickey in ihrer Veröffentlichung Pflegestützpunkte in Deutschland. Die Sicht der Mitarbeitenden – Der rechtliche Rahmen – Die politische Intention (2016):

»Über die Pflegeberatung im Pflegestützpunkt lösen die Kranken- und Pflegekassen ihre Sicherstellungsverpflichtung zum bedarfsgerechten Case Management (§ 7 a SGB XI) und die zum versorgungsoptimierenden bzw. -steuernden Care Management (§ 12 SGB XI) ein. Wenn die Kranken- und Pflegekassen mit vertretbarem Finanzaufwand auch im entferntesten Winkel des Landes ihre hilfebedürftigen Versicherten bedarfsadäquat mit Pflegeberatung und Pflegebegleitung erreichen wollen, ist der gemeinschaftlich mit anderen Partnern betriebene Pflegestützpunkt die einzige effektive und effiziente Lösung. Sporadische Pflegeberatung, „virtuelle Pflegestützpunkte” sowie die Zuordnung von Care und Case Management auf unterschiedliche Institutionen erfüllen nicht die gesetzlich geforderten Voraussetzungen einer professionellen Pflegeberatung und Pflegebegleitung.« (S. 3)

Die Verfasser weisen darauf hin, dass Pflegeberatung im Pflegestützpunkt mehr ist als SGB-V- und SGB-XI-Beratung. Um die Versorgung in der eigenen Häuslichkeit durch Angehörige zu sichern, werden auch die gesetzlich oder tarifvertraglich geregelten Freistellungsansprüche von Arbeitnehmern, die finanzielle Förderung altersgerechter Wohnungsgestaltung, das Wissen über technische Hilfen im Alltag und vieles mehr gebraucht. Hilfen aus unterschiedlichen Rechts- und Zuständigkeitsbereichen müssen sich gegenseitig ergänzen bzw. ineinandergreifen. »Deshalb sollten die Kranken- und Pflegekassen bzw. ihre Verbände sowie die kommunalen Gebietskörperschaften und die Länder kooperativ zusammenwirken und daher auch gleichverantwortlich gleichberechtigte Träger der Pflegestützpunkte sein«, so Kirchen-Peters et al. (2006: 3).

Grundsätzlich wird man diesem Ansatz nicht wirklich widersprechen können, denn die höchst komplexen Aufgaben rund um das Thema Pflege lassen sich nur vor Ort bündeln. Offensichtlich will der Gesetzgeber diesen Ansatz verfolgen, wieder einmal aber erst über den Modell-Ansatz, konkret über die bereits genannten 60 Modellkommunen, die das ausprobieren können. Dazu auch die Veröffentlichung von Rolf Hoberg, Thomas Knie und Gerd Künzel: Stärkung der Kommunen in der Pflege und die Modellkommunen. Vorschläge zur Umsetzung der jüngsten Reformen (2016). Sie unterstützen diesen Ansatz, weisen aber am Ende auch darauf hin, »dass wichtige Punkte weiterhin der Umsetzung harren: die Anerkennung der Gleichartigkeit und Gleichrangigkeit von Behinderung und Pflege, die Einebnung von Leistungsdifferenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung in der Pflege, die eigenständige und gleichrangige berufliche Profilierung von care-Aufgaben neben cure-Aufgaben« (S. 4).

In einer anderen Veröffentlichung (Rolf Hoberg, Thomas Klie, Gerd Künzel: Pflege in Sozialräumen. Was muss eine Strukturreform Pflege und Teilhabe leisten?, Bonn 2016) weisen die Verfasser entsprechend und deutlich darauf hin:

»Auf institutioneller Ebene müssen Beratung und Koordination in der Region (Kreis- und Landesebene) zusammengeführt und in die kommunale Daseinsvorsorge als Pflichtaufgabe eingebettet werden, damit die Cure- und Care-Aufgaben übergreifend bearbeitet werden.
Nur in kommunaler Verantwortung können die widersprüchlichen Steuerungen von wettbewerbsorientierter Krankenversicherung, einheitlich und gemeinsam handelnder Sozialer Pflegeversicherung, wettbewerbsorientierten Leistungserbringern und einheitlichen Fürsorgeleistungen überwunden werden.«

Nun könnte man an dieser Stelle durchaus berechtigt einwenden, das mag zwar theoretisch richtig sein und es gibt sicherlich auch Kommunen, in denen der Resonanzraum für so einen Ansatz vorhanden wäre bzw. schon ist. Aber in vielen Kommunen eben nicht. Wobei das eben ein grundsätzliches Dilemma aller kommunalisierten Systeme ist – man denke hier an die Kinder- und Jugendhilfe: Von Alpha bis Omega ist alles dabei. Die Varianz der Umsetzung ist dann doch ganz erheblich.

Aber auch für einen anderen Blick auf das Feld wären einheitliche Beratungs- und Koordinierungsstrukturen hilfreich und wichtig. In dem Beitrag Häusliche Betreuung und Pflege: Eine völlig berechtigte Skandalisierung, wenn hier „Sklavinnen“ unterwegs sind. Aber zugleich die bohrende Frage: Was tun? vom 5. September 2016 wurde mit Blick auf die vielen osteuropäischen  Betreuungs- und Pflegekräfte für eine „Mischstrategie der Regulierung und Förderung“ plädiert, wobei ein wesentlicher Bestandteil dieses Vorschlags die Organisierung und die Vernetzung der Frauen aus Osteuropa ist, sowie die Verknüpfung mit professionellen ambulanten Pflegediensten. Nur muss das organisiert und begleitet werden. Dafür würde sich ein flächendeckendes Netz an Pflegestützpunkten quasi „aufdrängen“.

Vielleicht wird der eine oder andere an dieser Stelle erschöpft angesichts der überwiegend abstrakten Darstellung der Thematik einwerfen, was denn die bereits bestehenden Pflegestützpunkt eigentlich so machen. Dazu diese beiden Artikel aus der Praxis: Zum einen der Artikel Hilfe im Alter: Diplom-Gerontologin Mareike Schütze vom Pflegestützpunkt berät Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sowie zum anderen der Beitrag Zwei behalten den Überblick, in dem über Heike Yalcin und Carmen Sichert aus dem Landkreis Alzey und ihrer Arbeit im Pflegestützpunkt vor Ort berichtet wird.

Fazit: Es gibt gute Argumente für eine Wiederbelebung und Ausweitung des übrigens schon einige Jahre alten Konzepts der Pflegestützpunkte als ein Bestandteil der anstehenden und erforderlichen Kommunalisierung der Pflege.

Zugleich muss man offen uns lösungsorientiert darüber diskutieren, wie man die durchaus plausiblen Argumente der Kritiker, dass sich die Pflegestützpunkte sowohl von den Betroffenen wie auch angesichts der Mischfinanzierung aus unterschiedlichen Haushalten von den beteiligten Institutionen ablösen, verselbständigen und nach einer vielleicht innovativen Aufbruchsphase vor sich hin ausbürokratisieren, außer Kraft oder zumindest abschwächen kann. Denn die damit angesprochene Gefahr ist mehr als plausibel.

Häusliche Betreuung und Pflege: Eine völlig berechtigte Skandalisierung, wenn hier „Sklavinnen“ unterwegs sind. Aber zugleich die bohrende Frage: Was tun?

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Immer wieder tauchen sporadisch solche Artikel in den Medien auf: »Rund um die Uhr, unterbezahlt und unversichert. „Pflegesklavinnen“ nennen manche diese Menschen, oft aus Osteuropa, die teilweise weniger als 800 Euro im Monat verdienen – für einen Job, für den es eigentlich drei Pflegekräfte bräuchte. Die Frauen, selten Männer, arbeiten als 24-Stunden-Kräfte, auch „Live-Ins“ genannt, in Privathaushalten. Von dort aus versorgen sie Menschen Tag und Nacht, gehen einkaufen, kochen, geben Tabletten und sind Gesprächspartner. Und weil sie keine Rechte haben, werden sie oft mit Füßen getreten.« Damit beginnt Daniel Drepper seinen Beitrag, den er unter die aufrüttelnde Überschrift Sklavinnen, die uns pflegen gestellt hat.

Es handelt sich im wahrsten Sinne des Wortes um eine Schattenwelt, was sich dann auch in den Zahlen niederschlagen muss: Experten schätzen, berichtet Drepper weiter, dass es zwischen 100.000 und 300.000 – ganz überwiegend Frauen – sind. Eine Studie für das polnische Arbeitsministerium geht davon aus, dass 94 Prozent dieser Frauen illegal in Deutschland arbeiten. 

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Scheinselbständige „Pioniere in Weiß“? Wenn der Notarzt auf Honorarbasis arbeitet, bleibt das Blaulicht aus. Nicht nur in Mecklenburg-Vorpommern droht ein Kollaps

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Als Pioniere in Weiß wurden 2014 selbständige Honorarärzte dem Publikum präsentiert: »Krankenhausärzte entdecken Freud und Leid der Selbstständigkeit.« Eine kleine, aber wachsende Gruppe: »Geschätzt 5.000 freiberufliche Ärzte verweigern sich derzeit der Festanstellung, dem traditionellen Beschäftigungsmodell für knapp 175.000 Mediziner in den deutschen Krankenhäusern. Statt in einer arbeiten sie jedes Jahr in fünf, zehn, zwanzig oder noch mehr Kliniken. Deutschlandweit oder im Ausland, für einige Tage oder wenige Wochen. Vergütung auf Honorarbasis: 30 bis 140 Euro in der Stunde, Behandlungsdienstleistung, umsatzsteuerfrei«, kann man dem Artikel entnehmen. Und schon ist man mitten drin in der Welt der Ökonomie: »Als Freiberufler kann ein Arzt weniger arbeiten, aber mehr verdienen. Der Ärztemangel wird so auf paradoxe Weise zum Grund für beides: die Flucht aus der Klinik. Und die Rückkehr. Entsprechend gelten Honorarärzte mal als Retter, mal als Verräter.«

Beobachtet wird eine Zunahme honorarärztlicher Tätigkeiten etwa seit dem Jahr 2005. Aber offensichtlich haben wir es bei den Honorarärzten mit einer schwierigen Materie zu tun. Bereits 2011 haben Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) ein gemeinsames Positionspapier veröffentlicht: Honorarärztliche Tätigkeit in Deutschland. Auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft meldete sich 2014 zu Wort: Honorarärzte in Krankenhäusern – eine arbeits- und sozialversicherungsrechtliche Standortbestimmung, so ist das Papier überschrieben. Schon bei der Formulierung des Titels wird der Sozialpolitiker aufhorchen. Offensichtlich sind die arbeits- und sozialrechtlichen Fragen, die mit der Honorararzt-Tätigkeit verbunden sind, eben nicht eindeutig geklärt, sonst würde es nicht diesen Bedarf an Positions- und sonstigen Papieren geben.

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