Altenpflege

Es werden mehr (gebraucht), das ist sicher. Zur Vorausberechnung der Zahl der pflegebedürftigen Menschen in Rheinland-Pfalz

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Zahlen bitte. Das kann man genau so doppeldeutig verstehen, wie es hier gemeint ist. Zum einen hinsichtlich der Aufforderung, eine noch ausstehende Rechnung zu begleichen, zum anderen aber auch die Frage nach der Zahl derjenigen, die auf uns zukommen (werden/könnten), wenn es um die Pflege alter Menschen geht.

Und zu dem letzten Aspekt hat das Statistische Landesamt Rheinland-Pfalz für das „Land der Reben und Rüben“ eine Vorausberechnung gewagt hinsichtlich der Frage, wie sich die Zahl der Pflegebedürftigen in den kommenden Jahren entwickeln wird bzw. entwickeln könnte, wenn man den Annahmen der Statistiker folgt.

Eine Kurzfassung des in Wirklichkeit ziemlich komplexen Unterfangens einer Abschätzung der Größenordnung kann man mit diesem Artikel so auf den Punkt bringen: 40 Prozent mehr Pflegebedürftige bis 2035: »Heute sind in Rheinland-Pfalz rund 116.000 Menschen über 60 pflegebedürftig. Ihre Zahl könnte bis 2035 um gut 46.000 auf knapp 162.000 steigen … Noch dramatischer ist die Prognose für das Jahr 2060. Bis dahin könnten knapp 220.000 Rheinland-Pfälzer auf pflegerische Hilfe angewiesen sein.« Das wäre dann ein Anstieg von 89 Prozent gegenüber 2015. Ein Blick auf die Zahlen in den einzelnen Altersgruppen ab 60 Jahre aufwärts macht vor allem einen wichtigen Befund erkennbar: Der Anstieg des Pflegebedarfs geht vor allem auf die Hochbetagten zurück.

„Die strukturellen Verschiebungen in der Art der Versorgung beruhen, bei konstanten Pflegequoten, auf der Bevölkerungsentwicklung“, wird der Präsident des Statistischen Landesamt, Marcel Hürter, zitiert. »Die Zahl der 80-Jährigen und Älteren wird überproportional zunehmen. Dies liegt – neben der steigenden Lebenserwartung – insbesondere daran, dass die Babyboomer (Geburtsjahrgänge 1954 bis 1967) langfristig in die höheren Altersgruppen hineinwachsen. Da die Wahrscheinlichkeit, pflegebedürftig zu werden, signifikant mit dem Alter steigt, erhöht sich auch die Zahl pflegebedürftiger Menschen im Alter ab 80 Jahren überproportional. Im Jahr 2015 lag das Pflegerisiko bei den 80-Jährigen und Älteren bei etwa 32 Prozent, d. h. fast jede dritte Person in dieser Altersgruppe war pflegebedürftig. Bis 2035 steigt die Zahl pflegebedürftiger Menschen zwischen 60 und 80 Jahren vermutlich um mehr als 20 Prozent (plus 7.900 Personen); im Alter ab 80 Jahren ist bis 2035 ein Anstieg um 48 Prozent zu erwarten (plus 38.000 Personen).«

Wie immer lohnt natürlich der Blick in das Original:

Statistisches Landesamt Rheinland-Pfalz (2017): Rheinland-Pfalz 2060 – Auswirkungen des demografischen Wandels auf den Pflegebedarf (Basisjahr 2015), Bad Ems, 2017

Zum methodischen Vorgehen muss man wissen: »Die Berechnungen basieren auf der mittleren Variante der vierten regionalisierten Bevölkerungsvorausberechnung, die das Statistische Landesamt im Juli 2015 vorgelegt hat. Die Vorausberechnung der Zahl der Pflegebedürftigen im Alter ab 60 Jahren erfolgt mit konstanten Pflegequoten (Durchschnitt der Pflegestatistiken 2011, 2013 und 2015) nach Art der Pflegeleistung (ambulante und stationäre Pflege sowie ausschließlichem Bezug von Pflegegeld), untergliedert nach Altersgruppen und Geschlecht sowie nach kreisfreien Städten und Landkreisen.«

Konstante Pflegequoten bedeutet, dass man davon ausgeht, dass die bisherige Verteilung der Pflegewahrscheinlichkeiten auch in die Zukunft fortgeschrieben werden kann. Das ist natürlich nicht unumstritten. Das Statistische Bundesamt bezeichnet das zutreffend als „Status-Quo-Szenario“, da die altersspezifischen Pflegequoten künftig identisch mit denen von heute sind. Die Bundesstatistiker haben in ihren Berechnungen aber immer auch ein Szenario „sinkende Pflegequoten“ berechnet. In diesem eher optimistischen Szenario geht man davon aus, dass durch den medizinisch-technischen Fortschritt auch das Pflegerisiko in den Altersgruppen abnimmt. Als Orientierungsgröße gilt dabei die erwartete Zunahme der Lebenserwartung im jeweiligen Alter – das Pflegerisiko verschiebt sich daher in ein höheres Alter entsprechend der steigenden Lebenserwartung.

Letztendlich geht es hier um die anhaltende – und nicht entschiedene – Debatte über die Gültigkeit der Medikalisierungs- oder der Kompressionsthese. In der pflegewissenschaftlichen Diskussion gibt es Hinweise auf Kompressionseffekte, allerdings mit erheblichen methodischen „Verunreinigungen“. Dazu als ein Beispiel aus dem BARMER GEK Pflegereport 2016 von Rothgang et al.:

»Ein Faktor – der als Ausfluss einer „Kompression von Morbidität“ geführt werden kann – und der die Pflegelast für die Zukunft eventuell geringer erscheinen lässt, ist die von 1996 bis heute andauernde Entwicklung in der SPV und der PPV, wonach die Anteile der Pflegebedürftigen mit Pflegestufe I kontinuierlich steigen, während die Anteile an den Pflegestufen II und III kontinuierlich zurück gehen. Diese Entwicklungen finden sich ebenfalls im Wandel des Ausmaßes der Lebenserwartung in Pflegebedürftigkeit bestätigt, wonach die höheren Pflegestufen relativ zu den geringeren Pflegestufen im Zeitverlauf anteilig abnehmen … Auch die Begutachtungen von Pflegebedürftigkeit durch den MDK bestätigen diese Entwicklungen. Die daraus resultierende geringere Pflegelast würde den Pflegekräftebedarf etwas abschwächen, die aus der Betrachtung der zu erwartenden reinen Fallzahlen an Pflegebedürftigen zu erwarten wäre. Allerdings sind diese Verschiebungen zu Teilen auf sozialrechtliche Änderungen zurückzuführen, die insbesondere die Pflegestufe „0“ und die Pflegestufe I begünstigt haben … Insofern kann nicht automatisch davon ausgegangen werden, dass sich die beobachteten Verschiebungen in der Pflegestufenstruktur in Zukunft fortsetzen wird.« (Rothgang et al. 2016: 96 f.)

Vielleicht lässt sich der derzeitige Diskussionsstand so zusammenfassen,  dass nicht die eine oder die andere These gilt, sondern beide, aber für unterschiedliche Personengruppen, für die Menschen im unteren Einkommensbereich eher die Medikalisierungs- und für die im oberen Bereich eher die Kompressionsthese. Das hätte natürlich erhebliche sozialpolitische Konsequenzen (und die nicht nur im Pflegebereich, sondern beispielsweise auch mit Blick auf das Alterssicherungssystem, vgl. dazu den Blog-Beitrag Rente mit 70(+)? Warum die scheinbar logische Kopplung des Renteneintrittsalters an die steigende Lebenserwartung unsinnig ist und soziale Schieflagen potenziert vom 22. April 2016).

Wie dem auch sei – neben der Tatsache, dass die Zahl der pflegebedürftigen deutlich ansteigen wird, muss man sicher davon ausgehen, dass man für deren Versorgung deutlich mehr Pflegepersonal brauchen wird. Und da hakt es ja heute schon. So wird die rheinland-pfälzische Gesundheitsministerin Sabine Bätzing-Lichtenthäler (SPD) mit diesen Worten zitiert: »…  schon heute fehlen 1.912 Pflegekräfte im Land … Dabei sei diese Zahl schon ein Erfolg, das Ministerium hätte ursprünglich für 2015 einen Fachkräftemangel in der Pflege von 5.367 Personen erwartet. Nur mit Gegenmaßnahmen wie der Zuwanderung von rund 270 ausländischen Pflegekräften sowie mehr Ausbildungsplätzen sei es möglich geworden, diese Lücke so gut zu schließen.«
Aber auch das ist ein bemüht optimistisch daherkommender Versuch – denn man geht dabei immer von den heutigen Besetzungen aus, die völlig zu Recht massiv kritisiert werden, weil sie oftmals eine personelle Unterdeckung darstellen.

Das wird aber teuer mit den Verbesserungen beispielsweise in der Pflege. Und was das mit dem Solidaritätszuschlag zu tun haben könnte. Die Rechnung bitte

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Wer kennt das nicht aus dem großen weiten Feld der Sozialpolitik – da wird über fehlendes Personal und/oder deren zu schlechte Bezahlung diskutiert, über zu wenig Angebote und „Versorgungslücken“ gerade für die verletzlichsten Menschen in unserer Gesellschaft wie beispielsweise die pflegebedürftigen alten Menschen. Und die meisten nicken zustimmend und sind voll auf der Seite derjenigen, die hier „endlich“ Verbesserungen anmahnen. Da muss sich nun unbedingt was ändern und man habe das auf der To-Do-Liste.

Besonders beliebt ist das vor Wahlen, wo man a) eine generelle Betroffenheit und b) Problemlösungsabsichten signalisieren meint zu müssen. Das konnte bzw. musste man auch im Endspurt der letzten Bundestagswahl zur Kenntnis nehmen, also die Situation in der Alten- und Krankenhauspflege (wieder einmal) von der seit geraumer Zeit regierenden Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU) wahrgenommen werden musste und auch ihre Herausforderer Martin Schulz von der SPD auf den Zug aufgesprungen ist und eine deutliche Verbesserung der Arbeitsbedingungen der Pflegekräfte aufs Tablett gehoben hat. Und zu diesen Arbeitsbedingungen gehören ganz zentral die Vergütungsfragen in der Pflege. Erneut wurde auf die Tränendrüse gedrückt, dass doch gerade in der so wichtigen Altenpflege die Gehälter viel zu niedrig seien und man da unbedingt was machen müsse.

Das wurde aufgegriffen in diesem Blog-Beitrag vom 20. September 2017, also wenige Tage vor dem Wahlsonntag: Jenseits der Schaumschlägereien: Die Entlohnung in „der“ Pflege. Die ist gerade nicht ein Thema für die letzten Wahlkampfmeter. Und in diesem Beitrag wurde hinsichtlich der möglichen und erforderlichen Verbesserungen Butte bei die Fische gegeben, also eine konkrete Maßnahme nicht nur in den Raum gestellt, sondern diese auch mit einem konkreten Euro-Betrag beziffert.

Und genau dann fängt die eingangs bereits aufgerufene frustrierende Erfahrungen vieler in der Sozialpolitik an, sich zu entfalten: Wenn man konkrete Geldbeträge einfordert, um das auch zu realisieren, dann kommt die ziemlich breite Phalanx an haushalterischen Bedenkenträgern – das sei leider nicht finanzierbar, man reduziert die notwendigen Ausgaben auf eine reine Kostendimension (also das altbekannte Brutto-Netto-Problem in der Sozialpolitik) und kommt zu dem zwangsläufigen Todesurteil für das eigentliche Anliegen: das Vorhaben ist leider nicht finanzierbar oder die „Mehrkosten seien nicht darstellbar“ und wie die Formulierungen auch immer heißen.

Machen wir das alles konkret an dem deutlich, was in dem bereits erwähnten Beitrag zur Entlohnung in „der“ Pflege hinsichtlich der prioritär anzugehenden Maßnahmen vorgeschlagen wurde:

Es gibt deutliche Ost-West-Differenzen in der Entlohnung der Beschäftigten in den Pflegeberufen, die  jeweiligen Entgelte in der Krankenpflege liegen deutlich über denen in der Altenpflege und Fachkräfte in der Altenpflege verdienen dabei nur geringfügig mehr als Helfer in der Krankenpflege. Wenn man nun  in einem ersten Schritt eine Angleichung der niedrigeren Gehälter in der Altenpflege an die der Krankenpflege ins Visier nehmen will, dann resultieren daraus Mehrausgaben. Die sind in dem Beitrag auch beziffert worden: Die Angleichung der Vergütung der Altenpflegekräfte an die in der Krankenhauspflege würde überschlägig einen Mehrbedarf von knapp 6 Mrd. Euro pro Jahr generieren.

Genau an der Stelle geht das Heulen und Zähneklappern los. Woher sollen diese zusätzlichen 6 Mrd. Euro kommen, um die mit einer solchen Angleichung verbundenen deutlichen Attraktivitätssteigerung der Altenpflege zu finanzieren?

Man könnte sich jetzt auf einer sehr abstrakten und nebulösen Ebene darauf zurückziehen, dass doch genug Geld da ist, wenn man denn wirklich wollten wollte. Oder dass die EZB doch auch jeden Monat an die Druckerpresse geht und 60 Mrd. Euro „neues Geld“ schafft und in die tradierten Kreisläufe pumpt. Aber damit macht man sich es genau so einfach die die Bedenkenträger, die dafür keinen Spielraum sehen in ihrer Welt der Haushaltsansätze.

An dieser Stelle passt es wie die Faust aufs Auge, dass wir im Kontext der immer noch sich sondierenden Sondierungsgespräche der potenziellen Jamaika-Koalitionäre erfahren durften, dass vor allem die FDP eine ersatzlose Streichung des „Solidaritätszuschlags“ fordert, um „die Bürger“ finanziell zu entlasten.

Vor diesem Hintergrund lohnt ein Blick auf dieses ganz eigene Gewächs im deutschen Steuer-Kosmos. Der Solidaritätszuschlag („Soli“) ist eine Ergänzungsabgabe zur Einkommensteuer, Kapitalertragsteuer und Körperschaftsteuer in Deutschland. Interessant ist die Geschichte dieser zusätzlichen Abgabe:

Deutschland hatte im Zweiten Golfkrieg (Januar bis März 1991) etwa 15–20 % der Kosten, 16,9 Milliarden DM, übernommen, die damalige Bundesregierung unter Helmut Kohl hatte sich wieder einmal mit Geld aus einer unmittelbaren Beteiligung an kriegerischen Handlungen freikaufen wollen. Aus dem ursprünglich auf ein Jahr (vom 1. Juli 1991 bis 30. Juni 1992) befristeten Solidaritätszuschlag sollten 22 Mrd. DM generiert werden. Anfangs lag er bei 7,5 Prozent. 1993 und 1994 wurde der Solidaritätszuschlag ausgesetzt und 1995 wieder eingeführt. Bei den Verlängerungen ab 1995 wurden die Kosten der deutschen Einheit zur Begründung in den Vordergrund gestellt. Von 1995 bis 1997 betrug der Zuschlag 7,5 Prozent, seit 1998 beträgt er 5,5 Prozent.

Aber wir leben im Jahr 2017 und vielen Menschen ist der „Soli“ nur als eine Steuer zur Finanzierung der deutschen Einheit im Kopf und die ist nun doch eigentlich insoweit geregelt, dass man keine generelle Unterstützungsleistung „für den Osten“ mehr legitimieren kann. Von dieser Perspektive macht es durchaus Sinn, den Soli abzuschaffen, denn die mit ihm verbundenen Aufgaben und Projekte sind doch nun schon abgearbeitet und damit schmilzt die Sinnhaftigkeit dieser Zusatzbelastung wie Butter in der Sonne. In diesem Kontext wird dann oftmals ergänzend argumentiert, dass es heute in Westdeutschland Regionen gibt, die weitaus förderbedürftiger sind als Teile von Ostdeutschland. Also wenn der eigentliche Zweck weggefallen ist, dann muss man die Steuer eben wieder abschaffen, sonst geht es uns irgendwann so wie mit der „Schaumweinsteuer“, von den unteren und mittleren Schichten auch als Sektsteuer bezeichnet. Die Schaumweinsteuer wurde 1902 vom Reichstag zur Finanzierung der kaiserlichen Kriegsflotte eingeführt. Die Flotte ist bekanntlich untergegangen, die Steuer aber bis heute als Verbrauchssteuer zur Freude des allgemeinen Staatshaushaltes geblieben.

Nun muss man an dieser Stelle auf den Charakter des Solidaritätszuschlags hinweisen: Der Solidaritätszuschlag wird als prozentualer Zuschlag von 5,5 % auf die Einkommen- und Körperschaftsteuer erhoben. Für 2018 wird das Gesamtvolumen auf 18,2 Mrd. Euro geschätzt, die bis zum Jahr 2021 auf knapp 21 Mrd. Euro aufwachsen sollen. Der entscheidende Punkt (und der große Unterschied zu irgendwelchen Verbrauchssteuern):

»Da der Solidaritätszuschlag auf die sehr progressive Einkommensteuer erhoben wird und auf Gewinneinkommen und Kapitalerträge, die vor allem den sehr hohen Einkommensklassen zufließen, stellt der Solidaritätszuschlag eine sehr progressive Steuer dar.« (Rietzler/Truger 2017: 15)

Daraus folgt logischerweise, dass eine ersatzlose Streichung des Solidaritätszuschlags vor allem bis ausschließlich die oberen Einkommensgruppen entlasten würde – eine Maßnahme, die sich durchaus einbetten läßt, was wir beispielsweise für die Jahre 1998 bis 2015 gesehen haben, wo es ausgehend von den damaligen rot-grünen Steuerreformen und nachfolgenden Maßnahmen zu einer eben nicht „klassischen“ Umverteilung von oben nach unten, sondern ganz im Gegenteil zu einem Mehr an steuerlicher Belastung unten und einem Weniger ganz oben gekommen ist. Die Abbildung verdeutlicht das.

Die verteilungspolitischen Konsequenzen einer ersatzlosen Streichung des „Soli“ werden ausführlich beschrieben in dieser Studie:

Katja Rietzler, Achim Truger (2017): Ein gerechterer Einkommenssteuertarif ohne Soli: Spielräume und Handlungsoptionen für eine Reform der Einkommensbesteuerung. IMK Policy Brief 24.10.2017, Düsseldorf: Institut für Makroökonomie und Konjunkturforschung, 2017

Man muss sich eigentlich nur diesen Befund verdeutlichen:

»Als besonders problematisch erweist sich die prominent vom FDP-Vorsitzenden Christian Lindner propagierte ersatzlose Streichung des Solidaritätszuschlags. Neben den hohen fiskalischen Kosten von mittelfristig über 20 Mrd. Euro jährlich wäre das Verteilungsprofil der Entlastung extrem ungünstig: Annähernd 80 % der Entlastung würden von den Haushalten im oberen Fünftel der Einkommensverteilung vereinnahmt; das reichste Hundertstel der Haushalte könnte 28 % der Gesamtentlastung oder fast 5 Mrd. Euro für sich verbuchen.« (Rietzler/Truger 2017: 2)

Die Verfasser beziehen sich an dieser Stelle auf Berechnungsergebnisse von Stefan Bach vom DIW. Rietzler und Truger haben ihre Argumentation in diesem Beitrag zusammengefasst: Warum der Soli auf keinen Fall ersatzlos gestrichen werden sollte: Eine schnelle Absenkung des Soli wäre fiskalisch hoch riskant. Sie würde den Bundeshaushalt stark belasten und dürfte selbst bei weiterhin guter Konjunktur zu Ausgabenkürzungen führen (müssen), vor allem, wenn man die umstrittene, aber derzeit gesetzte Ausrichtung an einer Politik der „schwarzen Null“ berücksichtigt und gleichzeitig den enormen Investitionsstau in Rechnung stellt, der mittlerweile aufgelaufen ist. Hinzu käme, wie bereits ausgeführt: »Eine ersatzlose Streichung des Soli hätte gravierende negative Verteilungswirkungen.«

Die beiden Autoren illustrieren die systematisch bedingte schiefe Verteilung der Entlastung an diesen Beispielen:

»Demnach würden Bäckereifachverkäufer/innen als Repräsentant/innen eines Berufszweigs mit unterdurchschnittlichem Jahreseinkommen (25.242 Euro) je nach Haushaltskontext gar nicht oder kaum von einer Abschaffung des Soli profitieren – selbst Finanzbuchhalter/innen (50.248 Euro) würden je nach Haushaltskontext gar nicht bis kaum spürbar entlastet werden. Erst für Besserverdienende wie Maschinenbauingenieur/innen (80.530 Euro), Expert/innen im technischer Forschung und Entwicklung (126.776 Euro) oder Pilot/innen (177.073 Euro) ergäben sich Entlastungen von teilweise mehreren tausend Euro.«

Fazit: Die ersatzlose Streichung des Soli entpuppt sich damit als massives Steuergeschenk für die reichsten Haushalte.

Aber Rietzler und Truger kritisieren nicht nur die verteilungspolitischen Effekte einer möglichen ersatzlosen Streichung, sondern sie diskutieren auch Alternativen: Neben einer Neubegründung des Soli etwa mit der Förderung strukturschwacher Regionen in Deutschland (deren Notwendigkeit von vielen angesichts der gerade dort gewachsenen und nicht gedeckten Investitionsbedarfe geteilt werden würde) diskutieren sie auch eine Variante, wie sich bei einem mittelfristig anvisierten Wegfall des Soli eine Integration in den Einkommenssteuertarif gestalten ließe, mit der man ungefähr dasselbe Aufkommen wie mit dem ursprünglichen Soli und eine ähnliche tarifliche Verteilungswirkung erzielen könnte.

Auch andere haben die „Potenziale“ des Soli erkannt, was das Steueraufkommen betrifft. »Die Abschaffung des Solidaritätszuschlags wäre wirtschaftlicher Unsinn. Das Geld sollte stattdessen in alle strukturschwachen Regionen fließen – egal ob in Ost oder West«, meint beispielsweise der DIW-Chef Marcel Fratzscher in seiner Kolumne auf „Zeit Online“ unter der aufmerksamkeitsheischenden Überschrift Entlastet die Armen!.

Der bereits zitierte Ökonom und Steuerexperte Stefan Bach hat sich zu diesem Thema auch zu Wort gemeldet. Er sieht durchaus den Bedarf, an den Soli ranzugehen, denn: »Damit kommt der Soli auch verfassungsrechtlich unter Druck. Denn als Ergänzungsabgabe soll er einen besonderen und vorübergehenden Finanzierungsbedarf des Bundes decken. Bisher war das Bundesverfassungsgericht hier generös und nahm Vorlagen gegen den Soli erst gar nicht an. Das kann sich aber schnell ändern.«
Und offensichtlich folgt er nicht dem Vorschlag von Fratzscher und anderen, den Soli einfach umzuwidmen: »Man könnte den Soli auf aktuelle Herausforderungen umwidmen, für die er auch schon reklamiert wurde: von der Gesundheit über die Infrastruktur und die Energiewende bis zu den Flüchtlingen. Finanzpolitisch ist das aber heikel. Denn das Erfinden von dringenden und vermeintlich vorübergehenden Finanzierungsbedarfen ist das Kerngeschäft der Lobbyisten. Den Steuerzahlern werden die Belastungen dann mit phantasievollen euphemistischen Titeln nahe gebracht – man denke etwa an das „Reichsnotopfer“, den „Lastenausgleich“ oder das „Notopfer Berlin“ … Hier haben die (Neo-)Liberalen nicht ganz Unrecht: Sie wollen solche Finanzinstrumente auf echte finanzpolitische Notlagen wie die Wiedervereinigung beschränken, und sie bestehen darauf, sie abzuschaffen, wenn die Krise vorbei und die Kassen wieder gut gefüllt sind«, meint Stefan Bach. Also den Soli abschaffen – zugleich aber nicht auf das Geld verzichten, so kann man seine Stoßrichtung zusammenfassen. Es geht immerhin, das nochmals zur Erinnerung, um ein Mittelaufkommen in Höhe von 18 Mrd. Euro.

Er präferiert offensichtlich einen Umbau des Steuersystems im Sinne einer Integration des Zuschlags in den „normalen“ Tarif – allerdings mit einer ganz eigenen Unwucht: Nur Gutverdiener sollten den Soli zahlen, so ist sein Beitrag überschrieben. Für ihn wäre es ein pragmatischer Einstieg in den Ausstieg, Einstieg in den Ausstieg, »wenn man den Soli nur für die Bezieher steuerpflichtiger Einkommen bis zu 30.000 Euro abschaffte. Das würde auch gut zu den allseits geforderten Entlastungen beim „Mittelstandsbauch“ der Einkommensteuer passen. Wer hingegen 30.000 Euro oder mehr verdient, sollte den Soli weiter zahlen … Längerfristig könnte man dann den verbliebenen Reichen-Soli in den Einkommensteuertarif einbauen, sprich: die Spitzensteuersätze entsprechend anheben.«

Für was man dann die damit verbundenen Steuereinnahmen verwendet, das ist eine politische Entscheidung. Man muss nicht, aber man könnte einen Teil der Milliarden, die hier eingezogen werden, selbstverständlich für einen nationalen Pflege-Plan verwenden, in dem die Anhebung der Vergütung der Altenpflegekräfte ein wichtiger und wie wir gesehen haben milliardenschwerer Baustein wäre. Wie gesagt, das kostet Geld, aber keiner möge behaupten, dass man das nicht finanzieren könnte, wenn man denn wollte.

Wenn natürlich die Absicht ist, denen, die schon viel haben, noch mehr zu geben (und das wäre – wie gezeigt – ein unvermeidlicher Effekt einer ersatzlosen Streichung des Soli), dann stören solche Überlegungen natürlich, aber man sollte offen benennen, um was es hier geht: um eine massive Umverteilung von unten nach oben. Das kann man wollen, dann sollte man es aber auch so sagen und nicht den Eindruck vermitteln, von einer Abschaffung des heutigen Soli würden irgendwie alle Steuerzahler, auch die unten und in der Mitte, profitieren und deshalb sitzen die doch mit den Reichen in einem Boot. Tun sie nicht. Quod erat demonstrandum.

Bei den einen zu wenig, von dem anderen eine Menge. Die Altenpflege und das Kapital

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Da wird landauf landab über die Situation der Altenpflege diskutiert und immer wieder wird man konfrontiert mit Berichten über die Arbeitsbedingungen für die Pflegekräfte und die Lage der Pflegebedürftigen in einer von offensichtlichem Mangel gekennzeichneten Welt.

Weniger Mangel herrscht an Kapital, das investiert werden will. Und offensichtlich sieht das Kapital bzw. dessen Strippenzieher in der Altenpflege ein überaus lohnendes Business. Vor diesem Hintergrund muss man dann solche Meldungen zur Kenntnis nehmen:

»In der stationären Altenpflege geht mit Emvia Living ein neuer, ambitionierter Anbieter an den Start. Wie das Unternehmen mitteilt, ist es entstanden durch die Abspaltung des Betriebs von 46 stationären Pflegeeinrichtungen aus der MK-Kliniken AG.«

Das berichtet die Ärzte Zeitung in dem Artikel mit der bezeichnenden Überschrift Neuer Anbieter will Markt aufräumen.

Emvia verfüge über rund 5.500 Betten für pflegebedürftige Menschen und beschäftige derzeit rund 3.200 Mitarbeiter in zwölf Bundesländern. Mit etwa 200 Millionen Euro Umsatz bezeichnet sich die Gruppe als „einer der führenden Akteure im Bereich der umfassenden Betreuung Pflegebedürftiger in Deutschland“.
Aber das Unternehmen ist noch wirklich sehr frisch unterwegs, denn die Internetpräsenz besteht derzeit neben einem Hinweis auf die großen Zahlen nur aus einer Ankündigung einer Internetpräsenz: www.emvia.de.

Handfester sind die Hintergründe der Neuerscheinung auf dem Feld der gewinnorientierten Pflegeheimbetreiber:

»Die Abspaltung sei von der Beteiligungsgesellschaft Chequers Capital finanziert und organisiert worden, die auf Wachstum fokussiert sei und verschiedene Beteiligungen im Gesundheitsbereich in mehreren europäischen Ländern halte.«

Chequers Capital? Das wird den einen oder anderen an was erinnern.

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Das Pflegesystem würde in Stunden kollabieren, wenn … Pflegende Angehörige zwischen großer Politik und institutionalisierter Pflege

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In den vergangenen Wochen wurde wieder einmal etwas intensiver über das Thema „Pflege“ gesprochen und zugleich wird immer offensichtlicher, dass der Druck im Kessel steigt, was man nicht nur, aber auch diskutiert entlang der Arbeitskämpfe von Pflegekräften, die sich bislang fokussieren auf die Krankenhauspflege und bei denen es – zum Erstaunen vieler außenstehnder Beobachter – vor allem um mehr Personal statt wie sonst üblich um mehr Geld geht (vgl. dazu den Beitrag Druck im Kessel. Die Pflegekräfte und das Herantasten an den großen Pflegestreik. Oder doch nur ein Sturm im Wasserglas? vom10. Oktober 2017). Ein anderer wichtiger Bereich der Pflege, die Altenpflege, wird zwar auch immer wieder angesprochen (zuweilen wird das munter durcheinandergewürfelt), aber obgleich unter den schlechten Bedingungen dort die schlechtesten zu finden sind, beschränkt sich die mediale Berichterstattung primär auf eine wiederkehrende Skandalisierung der Zustände in vielen Pflegeheimen, hin und wieder angereichert um die Forderung, für die Pflegekräfte in der Altenpflege müsse nun wirklich was bei der Vergütung gemacht werden (vgl. dazu ausführlicher Jenseits der Schaumschlägereien: Die Entlohnung in „der“ Pflege. Die ist gerade nicht ein Thema für die letzten Wahlkampfmeter vom 20. September 2017). Nur sehr selten wird der große und wichtige Bereich der ambulanten Pflegedienste angesprochen, obgleich hier ebenfalls enorme Probleme registriert werden, vor allem im Sinne eines immer öfter zu beobachtenden Auseinanderlaufens von Angebot und Nachfrage nach ambulanten Diensten (vgl. dazu als ein Beispiel das Interview mit dem Geschäftsführer der AWO Pflegegesellschaft Berlin: „Die Anfragen nach ambulanter Hilfe nehmen drastisch zu“). Und ganz am Ende der Berichterstattungshierarchie steht die „black box“ der häuslichen Pflege und Betreuung ausschließlich oder überwiegend durch pflegende Angehörige. 

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Druck im Kessel. Die Pflegekräfte und das Herantasten an den großen Pflegestreik. Oder doch nur ein Sturm im Wasserglas?

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Solche Meldungen können einen ersten Eindruck vermitteln, dass der Druck im Kessel „der“ Pflege, hier der Krankenhauspflege, immer weiter ansteigt: Aus Augsburg wird gemeldet: Hundert OPs abgesagt – Streit um Klinikums-Streik spitzt sich zu. Aus Hessen: »Im Streit um bessere Arbeitsbedingungen und mehr Personal an hessischen Kliniken haben am Dienstag rund 700 Mitarbeiter in Gießen, Marburg und Frankfurt gestreikt. Am Mittwoch geht es weiter«, berichtet der Hessische Rundfunk: 700 Klinik-Mitarbeiter legen Arbeit nieder. Man könnte jetzt mit einer langen Liste weitermachen. Was steckt dahinter? Streik gegen Personalknappheit in Kliniken, so das Handelsblatt: »In Deutschlands Krankenhäusern fehlen Zehntausende Pflegekräfte. Nun werden mehrere Kliniken bestreikt. Verdi fordert aber auch Abhilfe per Gesetz.« Die Gewerkschaft fordert Haustarifverträge zur Entlastung der Mitarbeiter in den einzelnen Kliniken. Darin sollen unter anderem eine Mindestpersonalausstattung festgelegt und Regelungen zum Ausgleich für Belastungen getroffen werden.

Für Aufsehen hatten zuletzt wieder einmal die Pflegekräfte an Berlins Universitätsklinik Charité mit einem – erneuten – Streik für eine verbesserte Personalsituation gesorgt. Bereits 2015 hatten die Pflegekräfte in einem zehntägigen Streik an Europas größter Universitätsklinik, die mit ihren Tochterfirmen mehr als 16.000 Mitarbeiter beschäftigt und einer der größten Arbeitgeber Berlins ist, für Aufsehen gesorgt und einen Entlastungstarifvertrag erkämpft, dazu der Beitrag Nur ein Stolpern auf dem Weg hin zu einer historischen tariflichen Einigung über mehr Pflegepersonal im Krankenhaus? Die Charité in Berlin und die Pflege vom 6. März 2017.
Zwischenzeitlich ist der neue Arbeitskampf beendet worden: Pflegekräfte beenden Streik an der Charité: »Charité und verdi einigen sich auf Tarifvertrag: Die Regeln zur Mindestbesetzung im Pflegedienst werden nachgeschärft.«

Man sieht, dass das Thema „Pflegestreik“ keineswegs aktuell vom Himmel gefallen ist. Sollten sich nun also die Voraussagen erfüllen? Bereits im Februar 2017 wurde beispielsweise dieser Artikel veröffentlicht: „Es macht einen krank“. Darin schreibt Zacharias Zacharakis: »Noch nie haben sich Pflegekräfte an Deutschlands Krankenhäusern zu einem gemeinsamen Großstreik verabredet. Das dürfte sich bald ändern. Die Forderung: mehr Personal.«

Hervorzuheben sind die Besonderheiten: Man sollte immer wieder gleich zu Beginn klären, über was wir genau sprechen – denn „die“ Pflege gibt es nicht. Geht es um die Altenpflege oder um die Pflege in den Krankenhäusern? Diese Unterscheidung ist von größter Bedeutung, denn es handelt sich um zwei Systeme mit ähnlichen Strukturproblemen, aber großen Unterschieden was beispielsweise die Finanzierung angeht. Vgl. dazu am Beispiel der Diskussion über das Thema Fachkräftemangel in „der“ Pflege wie auch über die Vergütung der Pflegekräfte das Interview Personalmangel in der Altenpflege: „Wir laufen auf eine Katastrophe zu“.

Da geht ständig was durcheinander, auch bei denen, die sich in den Medien damit beschäftigen. Nur als ein Beispiel: In der Frankfurter Rundschau konnte man unter der Überschrift „Billig wird auf Dauer nicht mehr funktionieren“ lesen: »Zu wenig Pflegekräfte, dazu schlecht bezahlt und überarbeitet. Wie ist die Lage bei der Krankenpflege in Deutschland? Peter Pick, Chef des Medizinischen Diensts der Krankenkassen, spricht im Interview mit der FR über Herausforderungen und neue Leistungen in der Pflege.« Nur – das Interview bezieht sich dann auf die desaströse Situation in der Altenpflege, nicht aber in der Krankenpflege.

In diesen Tagen stehen die Krankenhäuser im Mittelpunkt der öffentlichen Aufmerksamkeit. Und die ist auch deshalb garantiert, weil es hier wie angesprochen zum einen nicht um eine „klassische“ Gewerkschaftsforderung nach mehr Geld geht, sondern gekämpft wird für mehr Personal. Und skandalisiert werden die Arbeitsbedingungen hinsichtlich der personellen Unterbesetzung. Dazu passen dann die Daten zur Entwicklung der Zahl der Pflegekräfte und der Fallzahlen in den Krankenhäusern vom Statistischen Bundesamt, die von der Deutschen Stiftung Patientenschutz in die öffentliche Debatte geworfen wurden (vgl. auch die Abbildung am Anfang dieses Beitrags). Während die Zahl der Pflegekräfte (gemessen an Vollzeitkräften) von 1991 bis 2016 mit -0,34 Prozent konstant geblieben ist, hat sich die Fallzahl je Pflegekraft um 34 Prozent erhöht.
Das ist auf große Resonanz in den Medien gestoßen: Die Pflege fährt „auf der letzten Rille“, titelt Matthias Schiermeyer in der Stuttgarter Zeitung mit Blick auf die Zahlen für Baden-Württemberg: »Demnach ist im Zeitraum von 1991 bis 2016 die Zahl der im Krankenhaus behandelten Patienten um 27 Prozent auf 2,17 Millionen Fälle gestiegen. Die Zahl der Ärzte ist in Relation dazu sogar noch stärker gewachsen – um 72 Prozent auf heute 19.400. Die Zahl der Pflegekräfte hingegen ging in dieser Zeit um ein Prozent auf 37.800 zurück.« Oder: „Der Pflegenotstand ist zum ernsten Gesundheitsrisiko geworden“, so Anette Dowideit: »Die Patientenzahlen in Krankenhäusern steigen immer weiter, während die Zahl der angestellten Pfleger stagniert. Deren Arbeitsbelastung ist mittlerweile besorgniserregend … Die Veröffentlichung der Zahlen sorgte bundesweit für Aufsehen und fachte die seit Jahren schwelende Debatte neu an, warum für Krankenhausbetreiber keine verbindlichen Vorgaben existieren, wie viele Pfleger auf einer gewöhnlichen Station eingesetzt werden müssen. Mit dem Rückenwind der nun wieder einsetzenden Debatte könnte das Thema Mindestpersonalvorgaben in den Koalitionsverhandlungen über ein mögliches Jamaika-Bündnis wesentlich werden.«
Auch wenn das sehr grobe Daten sind, so werfen sie ein Schlaglicht auf die besondere Problematik der Pflegekräfte in den Krankenhäusern, denn man muss im Hinterkopf behalten, dass die in den vergangenen Jahren nicht nur eine rein quantitative Zunahme der Fallbelastung erlebt haben, sondern die Grundgesamtheit derer, die hier abstrakt als „Fälle“ ausgewiesen werden, hat sich deutlich verändert – nicht nur aufgrund der demografischen Entwicklung eine beständige Zunahme älterer, darunter auch vieler multimorbider Patienten, sondern vor allem durch die seit 2001 laufende Umstellung des Krankenhausfinanzierungssystems von „tagesgleichen Pflegesätzen“ hin zu Fallpauschalen auf der Basis von DRGs wurde etwas in Gang gesetzt und auch erreicht, was mit diesem ökonomischen Systemwechsel beabsichtigt war: eine deutliche Absenkung der Verweildauer der Patienten in den Kliniken. Unauflösbar damit verknüpft ist eine massive Beschleunigung der „Umschlagsgeschwindigkeit“ der Patienten, da es in einem durchgängig fallpauschalierenden System eine betriebswirtschaftliche Logik gibt, die Patienten so schnell wir möglich wieder zu entlassen, was aber für die Pflege dazu führt, dass die Pflegeintensität der Patienten im Vergleich zu früher deutlich angestiegen ist und die Patienten nicht mehr da sind, die es früher gab und die nur noch wenig Pflegebedarf hatten.
Allein diese grobe Sicht von oben, vor allem aber die Berichte von den Betroffenen verdeutlichen, dass es mehr als gute Gründe dafür gibt, die Personalfrage zur zentralen Frage zu machen. Damit wären wir aber schon bei einer nicht zu unterschätzenden ersten Problematik eines Pflegestreiks angekommen: Es geht um den Adressat möglicher Arbeitskampfmaßnahmen. Bei einem „normalen“ Streik wenden sich die Arbeitnehmer mit ihren Gewerkschaften gegen ihren Arbeitgeber, der dann gezwungen werden soll, beispielsweise eine bestimmte Tariflohnerhöhung zu akzeptieren. Wenn er nicht will, kann man durch einen Streik versuchen, über einen unmittelbaren wirtschaftlichen Druck aufgrund der mit einem Streik verbundenen Produktionsausfälle den Arbeitgeber zu zwingen, den Forderungen nachzukommen.
Wer aber ist der Adressat bei einem Pflegestreik, nicht nur bei der Frage nach mehr Personal, sondern auch bei einer an sich „klassischen“ Forderung nach mehr Geld (die besonders relevant wäre für die Altenpflege angesichts des bestehenden erheblichen Vergütungsgefälles zur Krankenpflege, vgl. dazu den Beitrag Jenseits der Schaumschlägereien: Die Entlohnung in „der“ Pflege. Die ist gerade nicht ein Thema für die letzten Wahlkampfmeter vom 20. September 2017)?
Genau hier wird es verzwickt. Man kann sich das an folgendem Gedankengang deutlich machen: Stellen wir uns den Betreiber eines Krankenhauses oder eines Altenheimes vor, der selbst der Auffassung ist, die Pflegekräfte müssten deutlich besser vergütet werden oder man müsste den Personalschlüssel anheben. Selbst wenn der unmittelbare Arbeitgeber das wollte, wären im durchaus die Hände gebunden, denn wir bewegen uns hier nicht auf einem „Markt“, auf dem die Unternehmen dann versuchen werden, die Kostensteigerungen über die Preise auf die Kunden zu überwälzen, sondern die Krankenhäuser und Pflegeheime sind angewiesen auf eine entsprechende Refinanzierung der Kostensteigerungen in einem System, das die Ökonomen „administrierte Preise“ nennen. Also zugespitzt formuliert: Schon bei den „normalen“ Forderungen nach mehr Geld wäre die Ebene der Kranken- und Pflegeversicherung sowie die Politik mindestens genau so Adressat der Forderung, wenn nicht der eigentliche Adressat. Das gilt besonders bei Forderungen nach mehr Personal. Das alles ist eine erste strukturelle Bremse für Streikaktivitäten in diesem Bereich.

Wie kompliziert das Thema Personalstandards in bzw. für die Pflege ist, kann man schon dem Beitrag Rückblick und Blick nach vorne: Die Mühen der Ebene – auf dem tariflichen Weg zu mehr Pflegepersonal im Krankenhaus? vom 28. Dezember 2015 entnehmen. Hinzu kommt eine grundsätzliche und zu diskutierende Frage: Ist es mittel- und langfristig wirklich sinnvoll, für Mindeststandards im Sinne von Untergrenzen der Personalausstattung zu kämpfen oder sollte man nicht auf Personalbesetzungsvorgaben abstellen, die einen guten Pflegebetrieb gewährleisten können?
Hinzu kommen weitere Restriktionen in diesem Bereich, die man berücksichtigen muss. Arbeitskämpfe setzen voraus, dass es Gewerkschaften gibt, in denen genügend Arbeitnehmer organisiert sind, um diese auch zu organisieren und legal durchführen zu können. Die im Pflegebereich relevante Gewerkschaft ist ver.di – und die haben es nicht einfach, denn der Organisationsgrad in der Pflege ist, wie in vielen anderen Dienstleistungsbereichen auch, eher überschaubar. Erschwerend kommt hinzu, dass die Gewerkschaft seit Jahren auch innerhalb der Pflegeprofession mit Teilen über Kreuz liegt, wenn es um die Gründung von Pflegekammern liegt, die von ver.di ablehnt werden. Da wurden bislang viele Energien verbraucht bzw. verschwendet.
Nun kann man gerade der Gewerkschaft ver.di durchaus kritische Fragen stellen zu ihrem Vorgehen im Pflegebereich, das von nicht wenigen Pflegekräften auch kritisch gesehen wird, aber man darf die Pflegekräfte nicht aus der eigenen Verantwortung entlassen, sich zu organisieren, auch wenn man nicht immer einverstanden ist mit dem, was eine Gewerkschaft so treibt. Denn es gibt unter einem Teil der Pflegekräfte durchaus eine Neigung, die bestehenden Bedingungen der eigenen Arbeit scharf zu kritisieren, aber dann in eine Art Erwartungshaltung zu verfallen, „die“ Politik oder wer auch immer solle sich gefälligst darum kümmern, die Situation zu verbessern. Hinzu kommt bei vielen potenziellen Streikenden in der Pflege der Einwand, dass man eben nicht so einfach streiken könne wie IG Metaller bei Daimler oder andere Arbeitnehmer, denn man versorge ja Patienten und Pflegefälle und könne die nicht einfach ihrem Schicksal überlassen. Ohne Zweifel wäre die Organisation eines „großen Pflegestreiks“ eine überaus komplizierte Angelegenheit. 
Kristiana Ludwig hat die hier erkennbaren ambivalenten Haltungsfragen durchaus provozierend für viele in ihrem Artikel Pflegerinnen sind zu nett für die Rebellion zum Ausdruck gebracht – und diese Ebene zugleich verbunden mit einem Blick auf die „überkomplexe Unterrepräsentation“ der Pflege im Politikbetrieb, so kann man ihren Hinweis vielleicht zusammenfassen:

»Viele Betreuerinnen leiden unter zu vielen Patienten und sehr geringer Bezahlung. Trotzdem fehlt ihnen der Wille zum Arbeitskampf – denn sie möchten die Hilfsbedürftigen nicht alleinlassen. Gleichzeitig treten etliche Verbände an die Berliner Politiker heran, die sich als Sprachrohr der Pflegekräfte sehen könnten.«

Was meint sie mit dem letzten Punkt?

»An die Berliner Politiker treten unterdessen eine Vielzahl von Verbänden heran, die sich alle als Sprachrohr der Pflegekräfte vorstellen. Neben der Gewerkschaft Verdi gibt es da etwa den Deutschen Berufsverband für Pflegeberufe, den Berufsverband für Altenpflege oder den Deutschen Pflegerat. Der Großteil ihrer Mitglieder sind Krankenhausmitarbeiter. Selbst die Ärztegewerkschaft Marburger Bund hat kürzlich überlegt, um Mitglieder aus der Pflege zu werben. So steht eine ohnehin sehr geringe Zahl von engagierten Pflegekräften einer unübersichtlichen Landschaft aus Verbänden und Vertretern gegenüber.«

Ohne Zweifel ist das ein strukturelles Problem für die Interessenvermittlung der Pflegeprofession im Politikbetrieb, in dem die Pflege an sich schon eher untergewichtet wird.

Zu dem Problem einer entwicklungsfähigen Organisierung der Pflegekräfte – hier allerdings auf die Altenpflege bezogen – kann man dem Artikel von Kristiana Ludwig beispielhaft entnehmen:

»Experten schätzen den Anteil der Altenpfleger in einer Gewerkschaft auf fünf bis zwölf Prozent. In kaum einem Heim traten die Beschäftigten je in den Streik.
In privaten Heimen, die in Deutschland rund die Hälfte aller Einrichtungen ausmachen, gibt es nach einer neuen Studie des Politikprofessors Wolfgang Schröder vom Berliner Wissenschaftszentrum nur in jedem zehnten Haus einen Betriebsrat. In kirchlichen Einrichtungen liegt der Anteil mit 40 Prozent zwar höher. Allerdings gibt es dort sogenannte Mitarbeitervertretungen, die sich an das Kirchenrecht halten müssen und deshalb weniger erreichen können als in Privatunternehmen.« (Zu der im Zitat angesprochenen Studie von Wolfgang Schröder vgl. seinen Artikel Altenpflege zwischen Staatsorientierung, Markt und Selbstorganisation, in: WSI-Mitteilungen, Heft 3/2017).

In dem Zitat taucht eine weitere strukturelle Restriktion auf, die man in Rechnung stellen muss – gemeint ist der Hinweis auf die Sonderrolle der kirchlichen Arbeitgeber im Feld der Sozial- und Gesundheitseinrichtungen, denn für die weit mehr als eine Million Beschäftigten in Einrichtungen, die unter konfessionell gebundener Trägerschaft laufen, gelten elementare Bestandteile des Arbeitsrechts, wie sie für alle anderen Arbeitnehmer selbstverständlich sind, nicht. Dazu gehört auch das seit langem umstrittene Streikverbot in kirchlich gebundenen Einrichtungen. Oder auch das eigene Kündigungsrecht der Arbeitgeber, das weit über das hinausreicht, was man normalerweise akzeptieren würde bei Arbeitnehmern. Dieser Bezug der kirchlich gebundenen Arbeitgeber auf den sogenannten „Dritten Weg“ spielt gerade aktuell wieder eine prominente Rolle, denn für den 11. Oktober 2017 wird erstmals ein Streik in einem Krankenhaus geplant, das sich in katholischer Trägerschaft befindet.