Stefan Sell

Wie lange noch warten? Überforderte Solo-Selbständige und die Diskussion über eine Absenkung des Mindestbeitrags an die Krankenkassen

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Immer wieder wird man konfrontiert mit der Problematik, dass viele Solo-Selbständige mit enormen Krankenkassen-Beiträgen in Relation zu dem, was sie verdienen, belastet sind. Teilweise frisst das sie Hälfte des Einkommens auf. Mit Folgen: Teilweise sind die Betroffenen ohne Versicherungsschutz (vgl. Eigentlich darf es die doch gar nicht mehr geben. Menschen ohne Krankenversicherungsschutz vom 18. Januar 2017) und auf die Notversorgung angewiesen. Und die Beitragsschulden bei den Krankenkassen steigen kontinuierlich an. »Weil man früher davon ausgegangen ist, dass Selbstständige in der Regel gut verdienende Unternehmer mit Angestellten sind, wurde ein Mindestbeitrag festgelegt. Er soll verhindern, dass sich der Selbstständige arm rechnet. Derzeit wird bei der Beitragsberechnung so getan, als verdiene der Betroffene brutto mindestens 2231 Euro. Da die Selbstständigen auch den Arbeitgeberanteil selbst zahlen müssen, sind für den Versicherungsschutz (inklusive Krankengeldanspruch und Pflegeversicherung) im Schnitt mindestens knapp über 400 Euro im Monat fällig. Nur in besonderen Härtefallen lässt sich der Beitrag auf rund 270 Euro drücken … Inzwischen sind etwa 71 Prozent der in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Selbstständigen sogenannte Solo-Selbstständige; sie haben also keine Angestellten … Das Jahresdurchschnittseinkommen dieser Personengruppe liegt bei brutto 9444 Euro, also lediglich 787 Euro im Monat. Daran gemessen ist ihr Beitragsanteil für die Krankenversicherung deutlich zu hoch. Er kann fast 50 Prozent betragen, während Arbeitnehmer derzeit im Schnitt 8,4 Prozent zahlen«, so beispielsweise Timot Szent-Ivanyi in seinem Artikel Warum die Schulden der gesetzlichen Krankenversicherung explodieren.

Über die ganze Problematik und die kontrovers diskutierten Lösungsansätze wurde in diesem Blog bereits ausführlich berichtet. Vgl. dazu den Beitrag Explodierende Beitragsschulden in der Krankenversicherung, Solo-Selbständige, die unterhalb des Mindesteinkommens jonglieren und warum Bismarck wirklich tot ist vom 11. Februar 2017.

Der Reformbedarf an dieser Stelle wird – eigentlich – von so gut wie allen Beteiligten eingeräumt (außer von den bislang politisch Verantwortlichen, die hier den toten Mann gespielt haben bzw. noch spielen und die offensichtlich hoffen, dass der Kelch irgendwie an ihnen vorbei geht, dabe immer die angeblichen finanziellen Auswirkungen im Blick: Eine Absenkung der Mindestbeitragsgrenze hätte „erhebliche Mindereinnahmen“ in der GKV zur Folge, ihre Abschaffung stünde „im Widerspruch zum Solidarprinzip der GKV“, erklärte die Regierung im September 2016 auf eine Anfrage der Grünen-Fraktion im Bundestag).

Selbst aus dem Krankenkassenlager kommt der Hinweis auf den dringenden Handlungsbedarf, aber auch die Anmerkung, dass wir es hier mit einem nur kompromisslerisch zu lösenden Problem zu tun haben:

»… auch in der GKV werden die weithin auf Typisierungen basierenden Beitragsregelungen der konkreten Situation vieler Selbstständiger nicht mehr gerecht, wie nicht zuletzt die hohe Zahl von Nichtzahlern unterstreicht. Allerdings prallen hier zwei Schutzinteressen aufeinander: einerseits die Schutzbedürftigkeit kleiner Selbstständiger in prekären Einkommenslagen, aber andererseits auch die Notwendigkeit, die Solidargemeinschaft der GKV vor Überforderung zu schützen. An der solidarischen Finanzierung des Krankenversicherungsschutzes müssen sich deshalb alle Bürger beteiligen, nicht zuletzt auch die nach wie vor vielen Selbstständigen mit hohen und sehr hohen Einkommen.« So Dietmar Haun und Klaus Jacobs in ihrer 2016 veröffentlichten Studie Die Krankenversicherung von Selbstständigen: Reformbedarf unübersehbar.

Wir haben es hier mit einer höchst ambivalenten Gemengelage zu tun. Man kann an dieser Stelle natürlich die grundsätzliche Frage aufrufen – bis wohin runter soll es denn gehen? Und ist es Aufgabe der Solidargemeinschaft, auch Geschäftsmodelle von Selbständigen zu subventionieren, bei denen die weniger als 900 Euro im Monat verdienen? Eine Frage, daran sei hier nur erinnert, die sich auch im Bereich der Grundsicherung nach SGB II stellt, bei den selbständigen Aufstockern im Hartz IV-System also. Leistet man, anders gefragt, nicht einen Beitrag zur Stabilisierung von Kümmerexistenzen, wenn man denen die Absicherung auch noch erleichtert?

Auf der anderen Seite kann man argumentieren: Wenn sich die Leute selbständig engagieren, wenn sie versuchen, über die Runden zu kommen mit ihrer eigenen Arbeit, auch wenn die nicht viel einbringt – ist das nicht allemal besser, als wenn sie vollständig von Leistungen der Grundsicherung abhängig sind? Muss man dann nicht auch Beitragsgerechtigkeit im Sinne der offensichtlich schutzbedürftigen Personen herstellen? Wenn die Menschen vollständig arbeitslos wären, dann zahlt das Jobcenter einen Beitrag an die Gesetzliche Krankenversicherung. Wenn die Leute nur einem 450 Euro-Job nachgehen, können sie weiterhin beitragsfrei familienmitversichert sein. Warum soll man den Selbständigen mit sehr kleinen Einkommen davon ausschließen?

Die aufgeworfenen Fragen sollen und können hier nicht abschließend beantwortet werden, sie zeigen aber das Spannungsfeld auf, in dem wir uns hier bewegen.

Was gibt es nun an konkreten Vorschlägen, die bestehende Situation zugunsten der betroffenen Selbständigen zu verändern? Die sind in der Abbildung am Anfang des Beitrags aufgeführt.

Ausgangspunkt ist die derzeitige Regelung, dass ein Mindesteinkommen in Höhe von derzeit 2.231,25 Euro unterstellt wird, aus dem ein vom Selbständigen vollständig zu tragender Beitrag von mehr als 412 Euro resultiert. Im bestehenden Recht gibt es noch für Ausnahmefälle eine sogenannte „Härtefallregelung“. Darüber kann man die Bemessungsgrenze bis auf die Hälfte der monatlichen Bezugsgröße (1.487,50 Euro) senken – aber nur unter bestimmten restriktiven Voraussetzungen. Die Härtefallregelung ist nach Informationen des GKV-Spitzenverbandes im Erhebungszeitraum Juni 2016 bei rd. 204.000 Personen zum Tragen gekommen (vgl. dazu Bundestags-Drucksache 18/10762 vom 22.12.2016).

In der aktuellen Debatte über eine Reform der Beitragsbemessung beziehen sich beispielsweise der GKV-Spitzenverband, der IKK-Verband sowie im Sinne einer Mindestforderung der Zentralverband des Deutschen Handwerks (ZDH) auf diese Mindestbeitragsrenze, die man öffnen müsste .
Der Bundesverband der AOK, die Ersatzkassen (vdek) sowie die Grünen fordern eine Absenkung der Mindestbeitragsbemessungsgrenze auf 991 Euro im Monat. Das haben die sich nicht ausgedacht, sondern diese Grenze haben wir heute schon bei den „Sonstigen Personen ohne Einkommen“ (z.B. pflegende Angehörige oder nebenberuflich Selbständige).

Und dann gibt es noch den Verband der Gründer und Selbständigen (VGSD) – und der hat sich sogar mit einer eigenen Studie präpariert, in der die unterschiedlichen Vorschläge für eine Absenkung der Mindestbeitragsbemessungsgrenze untersucht werden:

Günter Neubauer et al. (2017): Wege zur Überwindung von Einstiegshürden für Teilzeit-Selbständige und Gründer: Belastungen durch Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge, München 2017

Ver VGSD verweist auf die niedrigste Variante: Von SPD, FDP und Linken, aber auch dem DGB, von Verbraucher- und Sozialverbänden und vom VGSD und deren Partnerverbänden wird eine Absenkung der Mindestbemessung auf 450 Euro und damit eine Angleichung an die für Angestellte geltende Regelung gefordert. Das entspricht einem Mindestbeitrag von 83,25 Euro und wäre eine Absenkung um 80 Prozent. Eine Absenkung auf 650 Euro als potenzielle Kompromisslösung wäre mit Mindestbeiträgen von 120,25 Euro verbunden, das wäre eine Absenkung um 70 Prozent.

Mit Bezug auf die Neubauer-Studie argumentiert der VGSD: Natürlich wären die Beitragsmindereinnahmen im Fall einer Absenkung der Mindestbemessungsgrundlage auf 450 Euro am höchsten. Die Folge wären jährliche Mindereinnahmen von 737 Millionen Euro. Bei Kompromisslösungen – etwa der Absenkung auf 991,66 oder 1.487,50 Euro – fallen die Beitragsmindereinnahmen niedriger aus: Sie würden laut der Studie 534 bzw. 376 Millionen Euro betragen.

Bei einer Gesamtbetrachtung sind jedoch auch die Beitragsmehreinnahmen zu berücksichtigen, die durch Mehrarbeit der Selbstständigen entstehen. Diese fallen bei einer vollständigen Angleichung der Mindestbeiträge mit 820 Millionen Euro mit Abstand am höchsten aus.

Der Grund dafür: Viele bisher Familienversicherte erhalten durch eine abgesenkte Beitragsberechnung einen Anreiz, mehr zu arbeiten und zu verdienen. Auf das höhere Einkommen zahlen sie dann erstmals Beiträge, während sie bisher kostenlos versichert sind.

Unter dem Strich ergibt sich bei der vollständigen Angleichung deshalb ein positiver Nettoeffekt für die Kranken- und Pflegeversicherungen in Höhe von 83 Millionen Euro. Auch bei einer Absenkung auf 650 Euro wäre der Nettoeffekt noch positiv.

Der Vorschlag mit der Mindestbeitragsbemessung von 450 Euro hatte es zwischenzeitlich auch in den Bundestag geschafft: Anträge zu Kranken­kassenbeiträgen freiwillig Versicherter abgelehnt: Der Bundestag »hat am Donnerstag, 30. März 2017, gegen zwei Anträge (18/9711, 18/9712) der Fraktion Die Linke votiert, die „gerechte“ Versicherungsbeiträge von freiwillig Versicherten und freiwillig versicherten Selbständigen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) fordern.«

Man kann es in diesem Kontext auch so sehen wie Andreas Müller, der auf change.org diese Petition gestartet hat: Gerechte Krankenkassenbeiträge für geringverdienende Selbständige. Der 48-Järige beschreibt seine eigene Situation so:

»Aufgrund von Arbeitslosigkeit hatte ich vor ca. acht Jahren den Schritt in die Selbständigkeit gewagt … Als Händler mit Pflanzen und Schnittblumen hatte ich mich auf dem Wochenmarkt nach einiger Zeit etabliert und mir einen Kundenstamm aufgebaut. Allerdings ist die Gewinnspanne bei einem solchen Produkt nicht sehr hoch und somit das monatliche Einkommen entsprechend gering.

Trotz meines niedrigen monatlichen Einkommens von nur 1200,–€ brutto (im Jahr 2015), zahle ich jeden Monat einen Beitrag von  410,– € an die Krankenkasse für die Kranken- und Pflegeversicherung (34% meines Einkommens). Dieser Mindestbeitrag für freiwillig gesetzlich Versicherte wird von einem fiktiven Einkommen, der Mindestbeitragsbemessungsgrenze von zurzeit 2231,25 € berechnet … Bei einem Antrag auf eine Beitragsermäßigung bei der Krankenkasse, besteht eine Auskunftspflicht in Bezug auf das Vermögen (dazu zählen Auto, Schmuck, Sparvermögen usw.) sowie auf das Gesamteinkommen der Bedarfs- bzw. der Lebensgemeinschaft, in der ein(e) Selbständige(r) lebt  – hier besteht eine Analogie zur Antragstellung bei Hartz IV.«

Und was genau will er mit seiner Petition erreichen?

»Daher fordere ich, dass der Krankenkassenbeitrag an die gesetzlichen Krankenkassen für Selbstständige unter Wegfall der Mindestbeitragsbemessungsgrenze nach dem tatsächlichen Gewinn ermittelt wird, wobei zukünftig die Frage nach der Bedarfsgemeinschaft und dem Vermögen entfällt. Nur wenn das tatsächliche Einkommen zugrunde gelegt wird, gibt es gerechte Beiträge.«

Auch wenn in der Forderung offensichtlich nicht genau differenziert wird zwischen „Gewinn“ und „tatsächlichen Einkommen“ – es bleibt auch hier zum einen der kritische Einwand, was die Gestaltungsmöglichkeiten bei der Höhe dieser Posten angeht, die Selbständige mehr oder weniger haben und auch die ganz praktische Frage, wie man mit Fällen umgeht, bei denen die Einnahmen von Monat zu Monat eine große Varianz aufweisen, muss beantwortet werden.

Was bleibt am Ende? Zum einen besteht wirklich Handlungsbedarf bei den Selbständigen, die so wenig verdienen, dass sie ihre Beiträge schlichtweg nicht oder nur eingeschränkt zahlen können. Wenn man vom Prinzip der sozialen Schutzbedürftkeit ausgeht, dann spricht alles für eine deutliche Absenkung der Mindestbeitragsgrenze. Die Gesetzliche Krankenversicherung würde dann die ihr innewohnende Umverteilungsfunktionalität zugunsten von Menschen mit niedrigen Einkommen erfüllen, was den Kernbereich einer Sozialversicherung berührt.

Allerdings könnte man diesen Tatbestand weitaus entspannter und offensiver vertreten, wenn gleichzeitig die „guten“ Risiken, also die Selbständigen mit ordentlichen und sehr guten Einkommen, ebenfalls in die Sozialversicherung integriert wären, denn Umverteilung innerhalb einer Solidargemeinschaft setzt eben neben denen, wo eine offensichtliche Schutzbedürftigkeit festgestellt wird, auch diejenigen voraus, die ihrerseits zur Umverteilung beitragen, in dem sie ihre finanzielle Leistungsfähigkeit zur Verfügung stellen. So bleibt der schale Beigeschmack, dass die Selbständigen, die einer solidarischen Absicherung bedürfen, von der ansonsten oftmals geschmähten Sozialversicherung aufgefangen und unterstützt werden sollen, während sich die anderen, die es auch gibt, aus der Solidargemeinschaft verabschieden können und in die private Krankenversicherung gehen bzw. dort verbleiben.

Nachtrag: Am 25.10.2017 berichtet die Online-Ausgabe des Handelsblatts unter der Überschrift: Zahl der Solo-Selbstständigen auf 2,31 Millionen gestiegen: »Die Zahl der Solo-Selbstständigen ist seit dem Jahr 2000 deutlich auf 2,31 Millionen im vergangenen Jahr gestiegen. Damals gab es noch 1,84 Millionen Selbstständige ohne eigene Beschäftigte … Solo-Selbstständige haben dabei ein vergleichsweise niedriges Einkommen. Im vergangenen Jahr lag ihr monatliches Nettoeinkommen im Schnitt bei 1.567 Euro … Bis 2012 war die Zahl der Solo-Selbstständigen fast kontinuierlich bis auf 2,46 Millionen in die Höhe gegangen. Dann sank sie wieder auf 2,30 Millionen im Jahr 2015, um nun wieder leicht anzusteigen … 2016 bezogen etwas mehr als 105 000 Selbstständige ergänzende Hartz-IV-Leistungen.«

Ein längsschnittiger Zahlen-Blick auf arme Kinder, die in armen Familien leben. Und was man tun könnte oder sollte

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Eine Studie und viele Schlagzeilen: Kinderarmut ist in Deutschland ein Dauerzustand: »Jedes fünfte Kind in Deutschland lebt in Armut. Und wer einmal abgehängt ist, bleibt es meist. Die Zahlen sind nicht neu, aber umso alarmierender«, kommentiert Ulrike Heidenreich in der Süddeutschen Zeitung. Einmal unten, immer unten, so Spiegel Online. Jedes fünfte Kind lebt dauerhaft in Armut lautet eine weitere Überschrift. Bei der hier sollte man schon mehr als vorsichtig sein: In Deutschland bildet sich eine neue Unterschicht. Das alles geht zurück auf eine Studie des Instituts für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung (IAB) der Bundesagentur für Arbeit, die im Auftrag der Bertelsmann-Stiftung erstellt und jetzt veröffentlicht wurde:

➔ Silke Tophoven et al. (2017): Armutsmuster in Kindheit und Jugend. Längsschnittbetrachtungen von Kinderarmut, Gütersloh: Bertelsmann-Stiftung, 2017.

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Wenn Wissenschaftler im Haifischbecken kreisen. Vorschläge zur Reform der Geldverteilmaschine Risikostrukturausgleich

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»Der Finanzausgleich zwischen den Kassen ist eine hochpolitische Angelegenheit, es geht um die Verteilung von rund 200 Milliarden Euro im Jahr. Dass diese Geldverteilmaschine seit ihrem Start 2009 erst zum zweiten Mal wissenschaftlich untersucht wurde, ist ein Unding«, schreibt Florian Staeck in seinem Kommentar, den er mit Das 200 Milliarden-Monster überschrieben hat. Es geht – verknüpft mit dem Gesundheitsfonds – um den „Morbi-RSA“, also um den „morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich“. Dieser wurde – ursprünglich als Weiterentwicklung des alten, seit 1995 geltenden Ausgleichssystems seit 2001 für 2007 geplant – im Jahr 2009 mit dem Gesundheitsfonds dann tatsächlich auch eingeführt. Das Grundanliegen kommt sympathisch rüber: »Die Mittel des Gesundheitsfonds sollen so an die Krankenkassen verteilt werden, dass sie da ankommen, wo sie zur Versorgung der Versicherten am dringendsten benötigt werden. Zunächst erhält jede Krankenkasse für jeden Versicherten eine Grundpauschale in Höhe der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben in der GKV. Für eine Krankenkasse mit vielen alten und kranken Versicherten reicht dieser Betrag naturgemäß nicht aus, während eine Krankenkasse mit vielen jungen und gesunden Versicherten zuviel Geld erhielte. Daher wird diese Grundpauschale durch ein System von Zu- und Abschlägen angepasst. Neben den bisherigen Merkmalen des Risikostrukturausgleichs – Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente – soll dabei auch die anhand von 80 ausgewählten Krankheiten gemessene Krankheitslast der Krankenkassen berücksichtigt werden«, so das Bundesversicherungsamt in einer Darstellung des Risikostrukturausgleichs. Nun hört sich das mit dem Ausgleich der besonders hohen Ausgaben, die mit bestimmten Krankheiten verbunden sind, einfacher an als es dann in der Praxis ist.

Man ahnt schon, wo das methodische Grundproblem liegt: Wenn man (lediglich) klar abgrenzbare Hochkosten-Fälle berücksichtigt, ist das nachvollziehbar und auch kaum manipulationsanfällig – denn eine relativ seltene, aber extrem kostenintensive Autoimmunerkrankung lässt sich gut abgrenzen.

Problematisch wird es dann, wenn man das Spektrum der berücksichtigungsfähigen Krankheiten seht weit aufmacht und die Frage der (Nicht-)Diagnose einem gewissen „Gestaltungsspielraum“ unterliegt. Dann werden Anreize in die Welt gesetzt, die man nutzen kann. Was offensichtlich, so die Kritiker, auch passiert (ist).

Und gerade an dieser Stelle hat es in der Vergangenheit mächtig geknallt zwischen den verschiedenen Kassen(arten). Im vergangenen Jahr gab es eine intensive Debatte über konkrete Manipulationsvorwürfe (vgl. hierzu den Beitrag Wenn der „mordbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich“ Anreize setzt, Patienten morbider zu machen als sie sind und denen das dann schmerzhaft auf die Füße fallen kann vom 7. November 2016).

Auch aus der Forschung wurden statistische Hinweise auf „Gestaltungsaktivitäten“ geliefert, vgl. hierzu die Studie Sebastian Bauhoff, Lisa Fischer, Dirk Göpffarth and Amelie C. Wuppermann (2017): Plan Responses to Diagnosis-Based Payment: Evidence from Germany’s Morbidity-Based Risk Adjustment. CESifo Working Papers 65017, Munich, May 2017.

Reformen an dem komplexen Verteilungsalgorithmus des Morbi-RSA werden insbesondere von Ersatz, Betriebs- und Innungskassen gefordert, und zwar so rasch wie möglich. Die AOKen profitieren hingegen derzeit von dem Mechanismus und haben andere Interessen. Bundesgesundheitsminister Hermann Größe (CDU) hat Ende 2016 reagiert – und ein Gutachten in Auftrag gegeben. Unter anderem soll auch evaluiert werden, wie eine Manipulationsanfälligkeit des Finanzausgleichs in Zukunft verhindert werden kann. So ein Gutachten unter Haifischbecken-Bedingungen kann natürlich nicht in einem aseptischen Raum der Wissenschaft erarbeitet werden, dafür geht s hier offensichtlich um zu viel Geld. Außerdem sind die Wissenschaftler, die mit dem Gutachten beauftragt wurden (konkret handelt es sich um einen Anfang 2017 extra einberufenen Wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs), gerade nicht dem Elfenbeinturm verhaftet, sondern selbst teilweise Multi-Akteure innerhalb des Systems, was man beispielsweise an der Person des Vorsitzenden, Prof. Dr. Jürgen Wasem, studieren kann. Man schaue sich nur die beeindruckende Liste an Mitgliedschaften in Kommissionen und Institutionen an. Auf der einen Seite ist das verständlich, dass man mit so einer Aufgabe nur Leute beauftragen kann, die sich in dem hyperkomplexen System des Gesundheitswesens auch auskennen, auf der anderen Seite ist dann natürlich auch die Gefahr einer institutionengetriebenen „hidden agenda“ nicht unplausibel.  Darüber wurde bereits in diesem Beitrag vom 11. September 2017 berichtet: Die Krankenkassen auf dem wahren Schlachtfeld. Wo es um das ganz große Geld geht. Der „Morbi-RSA“ als höchst umstrittene Verteilungsformel im Gesundheitswesen.

Rechtzeitig zum Start der Koalitionssondierungen sollten die Wissenschaftler ihr Gutachten vorlegen. Nun liegen die ersten Ergebnisse der Arbeit des Beirats vor, dieser Auftrag wurde also mit einer Punktlandung erfüllt.

Am Tag, als der Beirat das Gutachten vorgestellt hat, erschien in der „Ärzte Zeitung“ dieser Artikel: Morbi-RSA – Streit um Geld und Diagnosen. Dort wurde darauf hingewiesen, dass insbesondere zwei miteinander verwobene Problemkreise die Reform des Morbi-RSA komplex und konfliktträchtig machen: Zum einen massive finanzielle Folgen für die Kassen durch bereits kleine Veränderungen am Algorithmus sowie die Frage der Manipulationsresistenz des Morbi-RSA.

Nach der Präsentation des neuen Gutachtens konnte man dann in der „Ärzte Zeitung“ diesen Artikel lesen: Neue Regeln für Morbi-RSA: „Mehr Geld für Kranke, weniger für Gesunde“. Das hört sich für den außenstehenden Zuschauer doch recht vernünftig an.
Der Vorsitzende des Beirats, Jürgen Wasem, wird mit diesen Worten zitiert: „Das ist ein guter Tag für Kranke.“ Den historisch Bewanderten erinnert das sehr an den ersten Satz von Peter Hartz, als er 2002 die Empfehlungen der „Hartz-Kommission“ zusammen mit dem damaligen Bundeskanzler Schröder der Öffentlichkeit vorgestellt hat, auch da war von einem „guten Tag“, in dem Fall für die Arbeitslosen in Deutschland die Rede.

Was nun hat die Kommission vorgeschlagen? Das „Sondergutachten zu den Wirkungen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs“ kann man noch nicht im Original auf der Beiratsseite finden, aber immerhin eine Zusammenfassung, der man die Grundlinien der Argumentation des Gutachtens entnehmen kann.

Zu den wichtigsten Vorschlägen in dem Gutachten gehören sicher diese drei Punkte:

  • Bisher werden nur 80 ausgewählte Krankheiten im Finanzausgleich besonders berücksichtigt. Die Experten empfehlen ein Vollmodell, das also alle Krankheiten berücksichtigt. Man will also die Zielgenauigkeit der Zuweisungen über den RSA dadurch erhöhen, dass man alle Kosten berücksichtigt.
  • Und anders als auch von manchen Kassen gefordert, empfehlen die Experten nicht, im RSA auf Diagnosen, die in der ambulanten Versorgung erhoben werden, zu verzichten. An denen bzw. deren Qualität hatten sich die Manipulationsvorwürfe festgemacht.
  • Einen Risikopool, durch den die Kosten besonders „teurer“ Versicherter abgedeckt werden könnten, empfehlen die Experten nicht vorbehaltlos. Man habe keine systematische Benachteiligung von Kassen beobachten können, die einen besonders hohen Anteil von Hochkostenfällen versichern, sagte Wasem. Bis Ende 2008 hat es im RSA einen solchen Risikopool gegeben, er war dann mit dem Start des Morbi-RSA entfallen.

Vor allem das Vollmodell, das im Gutachten vorgeschlagen wird, würde sicher nicht die Komplexität des Systems verringern. Komplexitätssteigernde Effekte sind auch durch einen noch ausstehenden Folgeauftrag an das Gremium zu erwarten: Ende April 2018 wird der Wissenschaftliche Beirat erneut ein Gutachten vorlegen, das vom Bundesgesundheitsministerium angefordert wurde. Dieses wird sich damit beschäftigen, ob eine regionale Versorgungskomponente in den RSA eingefügt werden soll. Hintergrund ist, dass die Versorgung in Ballungsregionen oft höhere Kosten verursacht als in ländlichen Regionen. Ein weiterer Hintergrund ist das Drängen reicher Bundesländer wie Bayern, die Umverteilungskomponente zu ihren Gunsten zu reduzieren.

Natürlich wird jetzt intensiv gestritten über die Vorschläge – und ein konsensuales Ergebnis ist naturgemäß nicht zu erwarten. Die ersten Reaktionen der einzelnen Kassenarten verdeutlichen das:

»Der Ersatzkassenverband vdek kritisierte, dass das Sondergutachten des Wissenschaftlichen Beirats keine Lösungen enthalte, wie die finanzielle Benachteiligung der Ersatzkassen und ihrer Versicherten im Morbi-RSA kurzfristig beseitigt werden könnte. Stattdessen werde ein Krankheitsvollmodell vorgeschlagen, das bereits überdeckte Kassen und Kassenarten weiter bevorteile.

Auch die BKK zeigte sich enttäuscht über das Gutachten. Das Bündel der vorgelegten Empfehlungen gehe an den tatsächlichen Wettbewerbsverzerrungen zwischen Kassen und Kassenarten vorbei, so Franz Knieps, Vorstand des BKK-Dachverbands in einer Pressemitteilung. Denn die Vorschläge bewegten sich allesamt im technokratischen Umfeld des gegenwärtigen RSA, der diese Probleme erst geschaffen habe. Als „befremdlich und praxisfern“ bezeichnete er zudem die Nichtberücksichtigung der Unterschiede bei den Zusatzbeitragssätzen.

Als gute Basis für die Weiterentwicklung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) bezeichnet hingegen der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Martin Litsch, das Sondergutachten zum Morbi-RSA.«

Es ist mehr als schwierig, sich in diesem interessenverminten Gelände zu bewegen. Vielleicht hilft eine grundsätzliche Rückbesinnung: Der Beirat, der nach 2001 für die Ausarbeitung eines neuen RSA zuständig war, hatte dafür plädiert, vor allem besonders teure Krankheiten auszugleichen. Der entsprechende Gesetzentwurf sah vor, dass diese Krankheiten „eng abgrenzbar, schwerwiegend und chronisch“ sein und eine „besonders Bedeutung für das Versorgungsgeschehen“ haben müssten. Vor allem aber sollten die durchschnittlichen Behandlungskosten je Patient die durchschnittlichen Leistungsausgaben für alle Versicherten um mindestens 50 Prozent übersteigen. Der Beirat hatte bewusst Erkrankungen wie Rheuma, einfache Diabetes, Asthma oder Depressionen ohne schweres Krankheitsbild nicht in die Liste aufgenommen, weil sie zwar häufig vorkommen, aber keine hohen Behandlungskosten auslösen und oft auch schwer abgrenzbar und zu diagnostizieren sind.

Diesem Votum war man schlussendlich nicht gefolgt, sondern hatte mit den 80 finanziell besonders „wertvollen“ Erkrankungen dann eine weite Abgrenzung gewählt, die nun noch einmal geweitet werden soll, wenn man dem neuen Gutachten folgen würde. Bereits bei der veränderten Beschlussfassung den bestehenden Morbi-RSA betreffend wurde aus den Reihen des alten Beirats, der damals geschlossen zurückgetreten ist, vor der Manipulationsanfälligkeit einer zu weiten Berücksichtigung gewarnt und der damalige Vorsitzende, der Bremer Gesundheitsökonom Gerd Glaeske, sah sogar die Gefahr einer Morbidisierung der Gesellschaft am Horizont.

Man könnte abschließend – und an die Abbildung am Anfang des Beitrags anknüpfend, in der man den massiven Konzentrationsprozess in der Krankenkassenlandschaft erkennt – die Frage stellen, was eigentlich gegen einen sehr eng gestrickten Morbi-RSA spricht? Vielleicht die Tatsache, dass dann der Konzentrationsprozess der Kassen weiter vorangetrieben wird – die frühere Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) hatte mal um die 50 Krankenkassen als ausreichend bezeichnet, aber man könnte durchaus noch weiter runter gehen. Denn die Krankenkassen im GKV-System unterliegen dem Kontrahierungszwang und die Versicherten haben die Möglichkeit, die Kasse zu wechseln. Ist es wirklich so, dass in einem GKV-System 50 oder 100 Kassen und der (angebliche) Wettbewerb zwischen ihnen besser ist als zwei, drei oder fünf Kassen – oder gar die gerne als Schreckensgespenst an die Wand gemalte Einheitskasse (für den GKV-Bereich, ergänzt um eine darüber liegende Schicht an Versicherungen für Zusatzleistungen)? Das sind die eigentlichen Fragen, die man aufrufen müsste.

Quelle der Abbildung: GKV-Spitzenverband, Entwicklung der Krankenkassenanzahl seit 1970

Das Pflegesystem würde in Stunden kollabieren, wenn … Pflegende Angehörige zwischen großer Politik und institutionalisierter Pflege

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In den vergangenen Wochen wurde wieder einmal etwas intensiver über das Thema „Pflege“ gesprochen und zugleich wird immer offensichtlicher, dass der Druck im Kessel steigt, was man nicht nur, aber auch diskutiert entlang der Arbeitskämpfe von Pflegekräften, die sich bislang fokussieren auf die Krankenhauspflege und bei denen es – zum Erstaunen vieler außenstehnder Beobachter – vor allem um mehr Personal statt wie sonst üblich um mehr Geld geht (vgl. dazu den Beitrag Druck im Kessel. Die Pflegekräfte und das Herantasten an den großen Pflegestreik. Oder doch nur ein Sturm im Wasserglas? vom10. Oktober 2017). Ein anderer wichtiger Bereich der Pflege, die Altenpflege, wird zwar auch immer wieder angesprochen (zuweilen wird das munter durcheinandergewürfelt), aber obgleich unter den schlechten Bedingungen dort die schlechtesten zu finden sind, beschränkt sich die mediale Berichterstattung primär auf eine wiederkehrende Skandalisierung der Zustände in vielen Pflegeheimen, hin und wieder angereichert um die Forderung, für die Pflegekräfte in der Altenpflege müsse nun wirklich was bei der Vergütung gemacht werden (vgl. dazu ausführlicher Jenseits der Schaumschlägereien: Die Entlohnung in „der“ Pflege. Die ist gerade nicht ein Thema für die letzten Wahlkampfmeter vom 20. September 2017). Nur sehr selten wird der große und wichtige Bereich der ambulanten Pflegedienste angesprochen, obgleich hier ebenfalls enorme Probleme registriert werden, vor allem im Sinne eines immer öfter zu beobachtenden Auseinanderlaufens von Angebot und Nachfrage nach ambulanten Diensten (vgl. dazu als ein Beispiel das Interview mit dem Geschäftsführer der AWO Pflegegesellschaft Berlin: „Die Anfragen nach ambulanter Hilfe nehmen drastisch zu“). Und ganz am Ende der Berichterstattungshierarchie steht die „black box“ der häuslichen Pflege und Betreuung ausschließlich oder überwiegend durch pflegende Angehörige. 

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Wie viele kommen noch nach? Neue Zahlen zum Thema Familiennachzug für Flüchtlinge in Deutschland

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Nicht nur, aber auch im Wahlkampf war das Thema Familiennachzug für Flüchtlinge, die nach Deutschland gekommen sind, ein mehr als heißes Eisen. Während bestimmte Politiker mit Horrorzahlen von mehr als einer Million Menschen, die von einem Familiennachzug profitieren könnten, hantiert haben, reagierte die Politik auf ihre Art mit Blick auf die mittlerweile vollzogene Bundestagswahl: Einschränkungen beim Familiennachzug wurden für subsidiär Schutzberechtigte in die Welt gesetzt. Für diejenigen, denen nach dem 17. März 2016 eine Aufenthaltserlaubnis als subsidiär Schutzberechtigte erteilt wurde, wurde der Familiennachzug bis zum 16. März 2018 ausgesetzt; ein Nachzug während dieser Phase ist nur in Einzelfällen und aus völkerrechtlichen oder dringenden humanitären Gründen möglich. Aufgrund der hohen Zahl der Asylsuchenden hatte der Gesetzgeber im Jahr 2016 „zur besseren Bewältigung der aktuellen Situation“ die vorübergehende Aussetzung des Familiennachzugs zu subsidiär Schutzberechtigten beschlossen. Dadurch sollten die Flüchtlingsströme besser bewältigt werden können (vgl. dazu und weiteren rechtlichen Aspekten Eine weitere Aussetzung des Familiennachzuges verstößt gegen EU-Recht sowie Ein Menschenrecht auf Eltern).

Grundsätzlich gilt, das einige Voraussetzungen erfüllt sein müssen für einen Familiennachzug: Die aufnehmende Person muss über einen gültigen Aufenthaltstitel verfügen, ausreichenden Wohnraum und Krankenversicherungsschutz für sich und die nachziehenden Familienangehörigen vorweisen sowie den Lebensunterhalt sichern können. Darüber hinaus müssen bestimmte „Integrationsleistungen“ vor und/oder nach dem Nachzug erfüllt werden (z. B. Nachweis über Deutschkenntnisse). Allerdings können enge Familienangehörige von anerkannten Flüchtlingen unter erleichterten Bedingungen ein Visum zum Familiennachzug erhalten, auf Lebensunterhaltssicherung, ausreichenden Wohnraum und Spracherfordernis kommt es weitgehend nicht an.

Seit 2014 ist ein deutlicher Zuwachs an erteilten Aufenthaltserlaubnissen im Kontext Familiennachzug zu erkennen. 2013 waren es noch 55.000, im vergangenen Jahr wurden bereits mehr als 105.000 Aufenthaltserlaubnisse erteilt.

Aber wie viele können denn noch kommen? Eine durchaus politisch heikle Frage, die sich auch methodisch gar nicht so einfach beantworten lässt. Das Institut für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung (IAB) der Bundesagentur für Arbeit hat es dennoch versucht und ist zu für viele eher erstaunlichen Ergebnissen gekommen.

Entsprechend die Reaktionen in den Medien: Familiennachzug viel zu hoch geschätzt, so  Caterina Lobenstein. Sie weist auch hin auf die – viele Menschen beunruhigenden – Zahlen, die seit einiger Zeit im Umlauf sind:

»Die AfD vermutet, ab 2018 könnten zwei Millionen Flüchtlinge ihren Verwandten nach Deutschland folgen; Politiker der Partei warnten vor ganzen Großfamilien, die sich demnächst in Bewegung setzen und die deutschen Sozialkassen belasten könnten. Pro Flüchtling sei mit fünf Verwandten zu rechnen. Die Bild schrieb von mehr als sieben Millionen weiteren Flüchtlingen, die durch den Familiennachzug nach Deutschland kommen könnten. Innenminister Thomas de Maizière sprach von einer „gewaltigen Zahl“.«

Per Familiennachzug kommen weniger Flüchtlinge als erwartet, so ein anderer Artikel. Man sieht schon an dieser kleinen Auswahl, dass das, was das IAB zu Tage gefördert hat, einige irritiert.

Aber wie viele können es denn nun wirklich werden? Dazu lohnt sich ein Blick in die Original-Veröffentlichung des IAB:

Herbert Brücker (2017): Familiennachzug: 150.000 bis 180.000 Ehepartner und Kinder von Geflüchteten mit Schutzstatus leben im Ausland, in: IAB-Forum, 19.10.2017

Die zentralen Befunde der IAB-Berechnungen:

»Bis Ende 2017 werden voraussichtlich rund 600.000 volljährige Geflüchtete mit Schutzstatus in Deutschland leben. Rund 400.000 von ihnen werden als anerkannte Asylbewerber und Flüchtlinge nach der Genfer Flüchtlingskonvention das Recht auf den Nachzug ihrer Ehepartner und minderjährigen Kinder haben. Weitere 200.000 haben überwiegend einen subsidiären Schutzstatus. Für sie wurde der Familiennachzug ausgesetzt, wenn sie seit April 2016 zugezogen sind. Auf die anerkannten Asylbewerber und Geflüchteten werden bis Ende 2017 voraussichtlich 100.000 bis 120.000 Ehepartner und minderjährige Kinder im Ausland entfallen, die einen Anspruch auf Familiennachzug haben. Würden zusätzlich Personen mit subsidiären Schutzstatus berücksichtigt, stiege die Zahl der nachzugsberechtigen Ehepartner und Kinder um 50.000 bis 60.000. Die vergleichsweise geringen Zahlen für den Familiennachzug erklären sich daraus, dass viele Geflüchtete ledig sind und sich deren Kinder und Ehepartner bereits mehrheitlich in Deutschland befinden.«

Wie sind die auf diese Zahlen gekommen? Man hat auf die IAB-BAMF-SOEP-Befragung von Geflüchteten zurückgegriffen.

»Die IAB-BAMF-SOEP-Befragung von Geflüchteten ist eine jährliche Wiederholungsbefragung, die im Längsschnitt rund 4.500 Geflüchtete befragt. Im ersten Teil wurden 2016 2.349 Geflüchtete interviewt, die in 1.766 Haushalten leben. Der zweite Teil der Befragung ist bis Dezember 2016 noch im Feld und wird den Umfang der Stichprobe in etwa verdoppeln. Befragt werden Geflüchtete, die vom 1. Januar 2013 bis zum 31. Januar 2016 in Deutschland eingereist sind und einen Asylantrag gestellt haben, sowie ihre Haushaltsmitglieder. Befragt wurden in der ersten Welle nur erwachsene Personen (18 Jahre und älter).« Zu ersten Ergebnissen der Befragung vgl. Brücker et al. (2016): IAB-BAMF-SOEP-Befragung von Geflüchteten: Flucht, Ankunft in Deutschland  und erste Schritte der Integration, Nürnberg 2016 sowie Brücker et al. (2017):  IAB-BAMF-SOEP-Befragung von Geflüchteten 2016: Studiendesign, Feldergebnisse sowie Analysen zu schulischer wie beruflicher Qualifikation, Sprachkenntnissen sowie kognitiven Potenzialen, Nürnberg 2017).

Um das an dieser Stelle hervorzuheben: Die Zahlen des IAB beruhen auf Befragungsdaten aus einer Stichprobe, aus denen dann der Umfang der potenziell nachzugsberechtigten Ehepartner und minderjährigen Kinder geschätzt wird.

Für die Schätzung wurde die Familienstruktur aus der Stichprobe herangezogen – die gilt als repräsentativ für Personen, die vom 1.1.2013 bis zum 31.1.2016 als Schutzsuchende nach Deutschland gekommen sind. Die Abschätzung der Zahl der nachzugsberechtigten Familienangehörigen von Geflüchteten ist nicht zu verwechseln mit einer Analyse des tatsächlichen Familiennachzugs. Dazu das IAB: »Grundsätzlich ist davon ausgehen, dass der tatsächliche Familiennachzug die Zahl der nachzugsberechtigten Personen möglicherweise erheblich unterschreitet. Allerdings muss ebenfalls berücksichtigt werden, dass auch Familienangehörige, die keinen Anspruch auf Familiennachzug haben, in einem gewissen Umfang nachziehen werden.«

Das Fazit des IAB:

»Die Zahl der im Ausland lebenden nachzugsberechtigten Familienangehörigen von Geflüchteten ist deutlich geringer als in der Öffentlichkeit häufig genannt – so wird vielfach eine Zahl von rund einem, mitunter von drei bis vier nachzugsberechtigten Familienangehörigen angenommen.
Zwei Gründe sind ausschlaggebend dafür, dass die Zahl tatsächlich deutlich niedriger ist: Der erste Grund liegt in der Alters- und Familienstruktur der Geflüchteten. Die Geflüchteten sind eine junge Bevölkerungsgruppe und häufig ledig … Der zweite Grund liegt darin, dass sich die Mehrzahl der Ehepartner und Kinder bereits in Deutschland befindet … Daher kommen auf jeden erwachsenen Geflüchteten tatsächlich nur 0,28 Ehepartner und minderjährige Kinder, die – einen entsprechenden Schutzstatus vorausgesetzt – einen Anspruch auf Familiennachzug geltend machen können. Allerdings werden auch andere Familienangehörige einen Antrag auf Familiennachzug stellen. Wenn wir die Lebenspartner und erwachsenen Kinder berücksichtigen, dann würden auf jeden erwachsenen Geflüchteten 0,37 Familienangehörige im Ausland entfallen … Insgesamt kommen also auf die erwachsenen anerkannten Asylberechtigten und Flüchtlinge in Deutschland zum Jahresende 2017 100.000 bis 120.000 nachzugsberechtigte Ehepartner und Kinder, die im Ausland leben. Wenn wir die Personen mit subsidiärem Schutz berücksichtigen, steigt diese Zahl auf 150.000 bis 180.000.«