Krankenversicherung

Die „Bürgerversicherung“ wurde in den klinischen Tod sondiert. Und nun ein neuer Anlauf über die unterschiedlichen Vergütungswelten der GKV und PKV?

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Also mit der „Bürgerversicherung“ hat es nicht sein sollen. Dabei sind die Freunde dieses Umbauanliegens als Tiger gestartet: Noch Ende November 2017 konnte man diese knallharte Ansage zur Kenntnis nehmen: »SPD-Fraktionsvize Karl Lauterbach nannte die Bürgerversicherung ein „zentrales Anliegen“ seiner Partei. Die SPD wolle eine „Bürgerversicherung mit einem gemeinsamen Versicherungsmarkt ohne Zwei-Klassen-Medizin“, sagte der Gesundheitsexperte … Wenn die Union der SPD nicht entgegen komme, werde es Neuwahlen geben.« Gut gebrüllt, aber in diesen Zeiten der Kehrtwenden nicht viel wert, wie man dann den Sondierungsergebnisse für eine GroKo neu entnehmen musste (vgl. dazu den Überblick in dem Beitrag Umrisse einer GroKo neu. Teil 3: Gesundheitspolitik und Pflege vom 15. Januar 2018). Die Union hatte der SPD deutlich gemacht – mit uns wird es eine „Bürgerversicherung“ nicht geben. Im Vorfeld wurden parallel schwere Geschütze von den Verteidigern des Status Quo eines dualen Krankenversicherungssystems aufgefahren, nicht nur die Privaten Krankenversicherer selbst. Vgl. zu deren Aktivitäten den Beitrag des Politikmagazins „Kontraste“ (ARD) vom 18. Januar 2018: Wie die privaten Krankenversicherer gegen die Bürgerversicherung Front machen: »Seit Monaten überziehen die privaten Krankenversicherer Deutschland mit einer Kampagne, in der sie vor der Einführung der Bürgerversicherung warnen. Dann würden Praxenschließungen drohen und Patienten müssten auf fortschrittliche Behandlungsmethoden verzichten, so die Privaten. Kontraste-Recherchen zeigen: Eine Kampagne voller FakeNews, die aber zu wirken scheint.« Sekundiert wurden sie von Ärzte-Funktionäre, die mit harten Bandagen unterstützend eingegriffen haben.

Wie gesehen, das hat sich gelohnt, die SPD ist da auf Granit gestoßen und – das muss man fairerweise anmerken – sie wurde an einer anderen Stelle für den Verzicht auf ihr Prestigeprojekt „entschädigt“ mit einem dieser (aus Sicht des Bundes) klassischen Geschäfte zu Lasten Dritter: »Wir werden die Parität bei den Beiträgen zur Gesetzlichen Krankenversicherung wiederherstellen. Die Beiträge zur Krankenversicherung sollen künftig wieder in gleichem Maße von Arbeitgebern und Beschäftigten geleistet werden.« So heißt es in den Ergebnissen der Sondierung von Union und SPD vom 12.01.2018. Und wir sprechen hier, das muss man anerkennend zum Ausdruck bringen, nicht von Peanuts, sowohl in Euro gemessen wir auch mit Blick auf das Gesamtsystem der Finanzierung: Bei den Zusatzbeiträgen geht es um Größenordnungen von mehr als 14 Mrd. Euro – die alleine von den Versicherten aufzubringen sind. Und mit Blick auf die Zukunft überaus relevant ist die eherne Mechanik, die in dem bestehenden System eingebaut ist: alle zukünftigen Kostensteigerungen gehen aufs Konto der Versicherten aufgrund des einzementierten allgemeinen und paritätisch zu finanzierenden Beitragssatzes. Insofern ist dieser Punkt schon von fundamentaler Bedeutung.

Damit könnte man das Thema „Bürgerversicherung“ wie erwartet (vgl. dazu bereits meinen Beitrag Und vor jeder neuen Legislaturperiode grüßt die „Bürgerversicherung“. Über ein fundamentales Umbauanliegen und das Schattenboxen vor dem Haifischbecken vom 10. Dezember 2017) zu den Akten legen. Aber natürlich schmerzt es die sozialdemokratische Seele, wenn ein derart wichtiges – und von den eigenen Funktionären wie dem umtriebigen Karl Lauterbach so in den medialen Fokus gezerrtes – Herzensanliegen einfach brutal ausgebremst wird.

Besonders weh tun müssen dann solche Umfrageergebnisse, von denen Rainer Woratschka in seinem Artikel Auch viele Privatpatienten wollen eine Bürgerversicherung berichtet: »Politisch keine Chance, doch die Ablehnung widerspricht offenbar dem Wählerwillen: Selbst bei Unterstützern von Union und FDP gibt es eine Mehrheit für die Bürgerversicherung.« Das sitzt. »61 Prozent stehen nach einer repräsentativen Umfrage von YouGov hinter dem abgeräumten SPD-Anliegen, nur zehn Prozent lehnen es kategorisch ab. Bei den Wählern aller Bundestagsparteien gibt es eine Mehrheit dafür, Union und FDP inklusive. Und, vielleicht am überraschendsten: Selbst 40 Prozent der derzeit privat Versicherten hätten lieber ein einheitliches Kassensystem.«

Und insofern überrascht es nicht, dass dieser Punkt zumindest seitens der Sozialdemokratie eben (noch) nicht kampflos geschluckt werden konnte, sondern auf dem dramatischen SPD-Parteitag am 21. Januar 2018 in Bonn, auf dem sich die Befürworter der Aufnahme von formellen Koalitionsverhandlungen nur knapp durchsetzen konnten, wurde den Unterhändlern (die doch eigentlich bereits mit dem Sondierungsergebnispapier vom 12. Januar 2018 einen bis auf redaktionelle Änderungsbedarfe fast fertigen Koalitionsvertrag vorgelegt haben) mit auf den Verhandlungsweg gegeben, einige Punkte nun aber unbedingt noch nachzulegen. Die sind prophylaktisch in einem vom Bundesvorstand selbst den Delegierten vorgelegten Antrag formuliert, nur so sah man überhaupt eine Chance, das Projekt „Weitermachen“ durchzubekommen (vgl. den angenommenen Leitantrag des Bundesvorstands in Beschlüsse des außerordentlichen Bundesparteitags der SPD vom 21. Januar 2018 in Bonn). Dort findet man auf der Seite 7 den hier besonders interessierenden Passus – den man bitte genau lesen sollte, den bei solchen Punkten zeigt sich für den Normalleser erst im Nachhinein die Kunst des geschickten Formulierens:

»Wir wollen das Ende der Zwei-Klassen-Medizin einleiten. Dazu muss sich die Versorgung nach dem Bedarf der Patientinnen und Patienten und nicht nach ihrem Versicherungsstatus richten. Hierzu sind eine gerechtere Honorarordnung, die derzeit erhebliche Fehlanreize setzt, sowie die Öffnung der GKV für Beamte geeignete Schritte.«

In der Berichterstattung in den Medien wurde das so verdichtet, dass die SPD eine einheitliche Ärztevergütung mit der Union verhandeln will, dass also die bisherige und (für die Ärzte bessere) Bezahlung durch die PKV abgeschafft werden solle.

Das steht da aber erstens so nicht. Die Delegierten haben beschlossen, dass »eine gerechtere Honorarordnung« zu den „geeigneten Schritten“ auf dem Weg in eine Welt ohne „Zwei-Klassen-Medizin“ gehört. Da steht aber eben nicht, dass man explizit fordert, die derzeit völlig unterschiedlichen Vergütungssysteme (auf der EBM-Basis in der GKV und auf der GOÄ-Basis in der PKV) zu einem einheitlichen Vergütungssystem zusammenfassen will, das dann für alle ärztlichen Leistungen ohne Ausnahme Anwendung finden müsste. Das allerdings wäre ein massiver Angriff auf das Geschäftsmodell der Privaten Krankenversicherung, die ja gerade mit den Vergütungsunterschieden zwischen ihr und der „Holzklasse“ GKV Werbung macht.

Unabhängig davon, dass der Beschluss des SPD-Parteitags nun wirklich nicht als knallharte Forderung für ein einheitliches Vergütungssystem gelesen werden kann – diese Werbung ist für PKV-Versicherte selbst eine echte Zumutung, wenn man das mal zu Ende denkt, was da an Argumenten vorgetragen wird.

Schauen wir uns dazu einmal die Positionierung des PKV-Verbandes im Original an, die man dieser Meldung vom 21.01.2018 entnehmen kann: Einheitliche Gebührenordnung: „Einstieg in die Bürgerversicherung durch die Hintertür“:

»Volker Leienbach, Direktor des PKV-Verbandes, warnt eindringlich vor den Folgen einer einheitlichen Gebührenordnung, wie sie zurzeit von großen Teilen der SPD gefordert wird … ohne die Mehrzahlungen durch die Privatpatienten würden Ärzten, aber auch Physiotherapeuten oder Hebammen, Einnahmen fehlen. Die Folge: „Sie werden ihre Leistungen zum Teil einstellen.“ Wenn diese Verluste jedoch vom System der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeglichen werden sollen, bedeute dies eine Beitragserhöhung. „Für einen Durchschnittsverdiener sind das ungefähr 400 Euro im Monat. Das will niemand“, so Leienbach.«

Der eine oder andere könnte auf die Frage kommen – wieso denn 400 Euro mehr im Monat zu dem, was bereits an Beiträgen gezahlt werden muss? Man sollte das mal abbuchen unter dem Motto: Hau einfach mal eine Zahl raus, die möglichst viel Schrecken verbreitet. Vielleicht hat der Herr Direktor einfach auch nur Monat mit Jahr vertauscht? Wer weiß das schon.

Was den PKV-Versicherten selbst mal gehörig auf die Nerven gehen sollte, wenn sie denn nicht masochistisch veranlagt sind, ist die ständig vorgetragene Argumentation der PKV, sie „subventioniere“ die vielen Versicherten aus der Holzklasse des dualen Systems, weil die Ärzte von der PKV überhöhte Honorare kassieren kann, die dann überdurchschnittlich zum Praxisumsatz beitrage. Was bedeutet das denn im Klartext? Die PKV lässt den Ärzten ja nicht eine Zusatzvergütung aus eigenen schwarzen Kassen zukommen, um sie bei Laune zu halten, sondern alles muss von den Versicherten mit ihren Prämien selbst bezahlt werden. Und offensichtlich muss der privat Versicherte eine ordentliche Schippe auf seine Prämien rauflegen, „subventioniert“ er doch die Arztpraxen mit deren Einnahmen aus der Behandlung der Privatversicherten (nur als Fußnote: Ökonomisch korrekt ist das natürlich alles nicht, denn die Subventionierungsrichtung ist natürlich umgekehrt: Die – wie auch immer in ihrer Ausgestaltung kritisierbare – Finanzierung für die 90 Prozent GKV-Versicherte ermöglicht es den Arztpraxen, einen Surplus aus der Behandlung der Privatversicherten zu ziehen). Dem in der PKV-Versicherten wird also permanent ins Stammbuch geschrieben, dass er zugespitzt formuliert ausgenommen wird wie eine Weihnachtsgans. Und würde der PKV-Versicherte nur einen Moment lang weiterdenken, könnte er auf die nächste unangenehme Erkenntnis stoßen: So wird ihm offiziell immer verkauft, dass er oder sie medizinisch viel besser versorgt werde als die die „normal“ Versicherten aus der unteren Etage, aber wenn er dann die Mechanik des bestehenden Vergütungssystems der PKV genauer anschaut, dann wird er feststellen, dass das vor allem aus zwei Gründen von den „Leistungserbringern“ geliebt wird: Zum einen können sie Einzelleistungen abrechnen, sie müssen sich nicht mit Pauschalen für dieses und jenes wie in der GKV herumschlagen. Und das muss man mit dem zweiten Punkt unauflösbar verbunden sehen: Man kann in die Menge gehen, es gibt keine Mengenbegrenzung.

Schön für die Leistungserbringer – zugleich kann das aber auch ein echtes Risiko für die Versicherten sein, wenn es zu einer pekuniär bedingten Überinanspruchnahme von Diagnostik und Therapie führt, die sich angesichts der ausgeprägten Arzt-Patienten-Asymmetrie auch seitens des dann profitierenden Leistungserbringer auf den Weg bringen lässt. In dem bereits zitierten Bericht von Rainer Woratschka über die Ergebnisse einer neuen Umfrage zur „Bürgerversicherung“ weist er darauf hin, dass jeder fünfte PKV-Kunde sich selbst für „überversorgt“ hält (vgl. dazu auch das Interview mit Birgit König, Chefin der Allianz Private Krankenversicherung, das hier besonders passend unter der Überschrift „Viele Behandlungen sind unnötig“ gestellt wurde).

Das sind doch summa summarum einige gewichtige Argumente, nun endlich den angesprochenen Weg einer einheitlichen Vergütungsordnung für die Ärzte anzugehen. Aber man muss sich in einem ersten Schritt klar darüber werden, dass wir nicht nur über zwei bislang getrennte Systeme sprechen, die man zu einem neuen System miteinander kombinieren müsste (was schon rein technisch enorm kompliziert werden würde), sondern man sollte bedenken, dass eine einheitliche Vergütung der Ärzte das gesamte Geschäftsmodell der PKV fundamental in Frage stellen würde, deshalb wird hiergegen massiv Widerstand mobilisiert werden.

Und interessanterweise – mit Blick auf die Konsequenzen einer Umsetzung des Anliegens – wird dieser Widerstand selbst von den Krankenkassen aus der GKV-Welt unterstützt, die doch auf den ersten Blick ein Interesse haben müssten an der Erschütterung des Geschäftsmodells der PKV. Die wissen aber eben auch, dass alles seinen Preis hat, den jemand zahlen muss: Unter der Überschrift Krankenkassen sehen SPD-Pläne skeptisch berichtet Peter Thelen, dass es die gesetzlichen Kassen ablehnen, »Ärzten mehr Geld zu zahlen. Damit sind sie sich mit den Privaten überraschend einig.« Der Vizevorstandschef des GKV-Spitzenverbands, Johann Magnus von Stackelberg, wird mit diesen institutionenegoistisch verständlichen Worte zitiert: „Wenn einheitliche Honorierung bedeutet, dass die gesetzlichen Krankenkassen in Zukunft mehr bezahlen und die privaten Krankenversicherungen weniger, dann lehnen wir das ab.“ Wir zahlen schon genug ist, lautet die Botschaft der gesetzlichen Kassen.

Wie dem auch sei, man könnte jetzt vertiefend einsteigen und der Frage analytisch nachgehen, wie denn so unterschiedliche Welten wie die EBM- und die GOÄ-Welt miteinander fusioniert werden könnten. Motiviert vielleicht durch solche Berichte: SPD rückt von Bürger­versicherung ab und nennt Arzthonorar­angleichung unverzichtbar. Und schon wieder wird Lauterbach zitiert, der hier große Erwartungen befeuert, die erneut als Bettvorleger enden werden. Denn man kann das auch mit guten Gründen sein lassen, nicht nur, weil die Wahrscheinlichkeit eines tatsächlichen Umbaus äußerst gering sein wird, sondern auch, weil die SPD selbst vorgesorgt hat mit der bereits zitierten  Formulierung in dem Verhandlungsauftrag an die, die jetzt möglichst schnell eine neue GroKo ins Leben rufen wollen: Danach gehöre »eine gerechtere Honorarordnung« zu den „geeigneten Schritten“ auf dem Weg in eine Welt ohne „Zwei-Klassen-Medizin“ – unter einer „gerechteren“ Honorarordnung kann man nun wirklich vieles hineinfwrmulieren, auch eine Angleichung der GKV-Vergütung nach oben ohne Infragestellung der PKV-Welt oder einfach nur einen schönen Prüfauftrag im Koalitionsvertrag neu. Prüfen heißt ja nicht, dass man etwas ändern muss.

Umrisse einer GroKo neu. Teil 3: Gesundheitspolitik und Pflege

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»Sie sind überall, sie werden gezogen, gesetzt und überschritten: die roten Linien. Angemahnt mal vom Beamtenbund, mal vom FDP-Politiker und Jamaika-Aus-Schöpfer Christian Lindner«, so Johann Schloemann, der sich auf die Suche nach der Herkunft dieser Floskel gemacht hat. »Im „Red Line Agreement“ von 1928 vereinbarten die großen Ölfirmen in der Turkish Petroleum Company ein Kartell: In den Grenzen des untergegangenen Osmanischen Reiches dürfe keine der Ölgesellschaften auf eigene Faust agieren. Nicht ganz klar waren ihnen die Grenzen, bis sie, so wird erzählt, mit einem roten Buntstift auf der Karte eingezeichnet wurden. Von dort wanderte der Begriff in die amerikanische Diplomatiesprache und wurde inflationär.« Und dann das: »Die rote Linie für rote Linien ist die Nichtdurchsetzbarkeit: als Barack Obama seine leeren Drohungen gegenüber Syrien aussprach, vermutete der republikanische Senator John McCain, die rote Linie sei „offenbar mit Zaubertinte geschrieben“.« Das leitet hervorragend über zum dritten Themenfeld der Serie „Umrisse einer GroKo neu“: Gesundheitspolitik und Pflege.

Hier gab es sogar dunkelrote Linien – vor der Sondierung: Noch Ende November 2017 musste man diese knallharte Ansage zur Kenntnis nehmen: »SPD-Fraktionsvize Karl Lauterbach nannte die Bürgerversicherung ein „zentrales Anliegen“ seiner Partei. Die SPD wolle eine „Bürgerversicherung mit einem gemeinsamen Versicherungsmarkt ohne Zwei-Klassen-Medizin“, sagte der Gesundheitsexperte … Wenn die Union der SPD nicht entgegen komme, werde es Neuwahlen geben.« Nun wird es möglicherweise – wer weiß das schon in diesen Tagen – Neuwahlen geben, aber nicht, weil die SPD in den Sondierungsgesprächen auf der „Bürgerversicherung“ bestanden hat, ganz und gar nicht. 

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Zwischen Verschiebebahnhof und einer der GKV fremden gruppenbezogenen Risikoäquivalenz: „Teure“ Hartz IV-Bezieher in der Krankenversicherung mit einer großen „Deckungslücke“

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Wie so oft in der sozial- und hier besonders der gesundheitspolitischen Diskussion reden wir über Geld, über richtig viel Geld. Es geht um Milliarden, die man hat oder eben nicht. Und wenn man die nicht hat, vor allem dann nicht, wenn sie einem vorenthalten werden, gibt es große Anreize, diesen Tatbestand öffentlich zu machen, am besten nach dem etablierten Muster „Eine Studie hat ergeben …“, so dass man daraus und der sich anschließenden Berichterstattung Druck aufbauen kann, politische Weichenstellungen zu korrigieren. Diese Vorbemerkungen müssen sein, wenn man solche Schlagzeilen zur Kenntnis nehmen muss, deren Impulsgeber in dieser Meldung zu finden ist: Bund erstattet Krankenkassen Milliarden zu wenig, so die FAZ:

»Ein neues Gutachten zeigt, dass die Bundesregierung den Krankenkassen jedes Jahr fast zehn Milliarden Euro weniger zahlt, als diese für Hartz-IV-Bezieher ausgeben … Demnach decken die Überweisungen des Staates an die Kassen nur 38 Prozent der dort anfallenden Ausgaben für ALG-II-Bezieher, Aufstocker und Arbeitslose. Die Unterdeckung belaufe sich auf 9,6 Milliarden Euro im Jahr. Statt der bezahlten knapp 100 Euro sei eigentlich ein Betrag von bis zu 290 Euro je Hilfebezieher und Monat nötig, um deren Kosten auszugleichen.«

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Und vor jeder neuen Legislaturperiode grüßt die „Bürgerversicherung“. Über ein fundamentales Umbauanliegen und das Schattenboxen vor dem Haifischbecken

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Die Cineasten unter den Lesern werden den Klassiker „Und täglich grüßt das Murmeltier“ aus dem Jahr 1993 kennen. Bill Murray spielt darin einen arroganten, egozentrischen und zynischen Wetteransager, der in einer Zeitschleife festsitzt und ein und denselben Tag immer wieder erlebt, bis er als geläuterter Mann sein Leben fortsetzen kann. In so einer Zeitschleife scheint ganz offensichtlich auch die Forderung nach einer „Bürgerversicherung“ festzustecken – wobei die Läuterung, die zur Auflösung der andauernden Wiederholung der Forderung und dann deren Nicht-Einlösung derzeit noch auf sich warten lässt.

Wenn man schon einige Jahre unterwegs ist in der Sozialpolitik, dann kennt man das Prozedere. Nehmen wir als Beispiel die erste Große Koalition zwischen CDU/CSU und SPD, die 2005 nach der Abwahl der rot-grünen Bundesregierung unter Gerhard Schröder gebildet werden musste. CDU/CSU und SPD waren mit grundsätzlich verschiedenen Konzepten für einen Systemwechsel, zumindest hinsichtlich der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung, in den Wahlkampf 2005 gezogen („Bürgerversicherung“ versus „Gesundheitsprämie“). Diese beiden Konzepte waren derart unterschiedlich, dass sie für die Jahre 2005 bis 2009 stillgelegt werden mussten (vgl. zur Bilanz der damaligen GroKo, in deren Mittelpunkt der Gesundheitsfonds stand, diesen Beitrag: Stefan Sell: Die Suche nach der Goldformel. Bürgerversicherung oder Kopfpauschale – trotz großer Gegensätze haben Union und SPD die Gesundheitspolitik vier Jahre lang gemeinsam gelenkt. Das Zauberwort für die schwarz-rote Reform heißt Gesundheitsfonds, in: Gesundheit und Gesellschaft, Heft 7-8/2009, S. 35-41).

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Wie lange noch warten? Überforderte Solo-Selbständige und die Diskussion über eine Absenkung des Mindestbeitrags an die Krankenkassen

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Immer wieder wird man konfrontiert mit der Problematik, dass viele Solo-Selbständige mit enormen Krankenkassen-Beiträgen in Relation zu dem, was sie verdienen, belastet sind. Teilweise frisst das sie Hälfte des Einkommens auf. Mit Folgen: Teilweise sind die Betroffenen ohne Versicherungsschutz (vgl. Eigentlich darf es die doch gar nicht mehr geben. Menschen ohne Krankenversicherungsschutz vom 18. Januar 2017) und auf die Notversorgung angewiesen. Und die Beitragsschulden bei den Krankenkassen steigen kontinuierlich an. »Weil man früher davon ausgegangen ist, dass Selbstständige in der Regel gut verdienende Unternehmer mit Angestellten sind, wurde ein Mindestbeitrag festgelegt. Er soll verhindern, dass sich der Selbstständige arm rechnet. Derzeit wird bei der Beitragsberechnung so getan, als verdiene der Betroffene brutto mindestens 2231 Euro. Da die Selbstständigen auch den Arbeitgeberanteil selbst zahlen müssen, sind für den Versicherungsschutz (inklusive Krankengeldanspruch und Pflegeversicherung) im Schnitt mindestens knapp über 400 Euro im Monat fällig. Nur in besonderen Härtefallen lässt sich der Beitrag auf rund 270 Euro drücken … Inzwischen sind etwa 71 Prozent der in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Selbstständigen sogenannte Solo-Selbstständige; sie haben also keine Angestellten … Das Jahresdurchschnittseinkommen dieser Personengruppe liegt bei brutto 9444 Euro, also lediglich 787 Euro im Monat. Daran gemessen ist ihr Beitragsanteil für die Krankenversicherung deutlich zu hoch. Er kann fast 50 Prozent betragen, während Arbeitnehmer derzeit im Schnitt 8,4 Prozent zahlen«, so beispielsweise Timot Szent-Ivanyi in seinem Artikel Warum die Schulden der gesetzlichen Krankenversicherung explodieren.

Über die ganze Problematik und die kontrovers diskutierten Lösungsansätze wurde in diesem Blog bereits ausführlich berichtet. Vgl. dazu den Beitrag Explodierende Beitragsschulden in der Krankenversicherung, Solo-Selbständige, die unterhalb des Mindesteinkommens jonglieren und warum Bismarck wirklich tot ist vom 11. Februar 2017.

Der Reformbedarf an dieser Stelle wird – eigentlich – von so gut wie allen Beteiligten eingeräumt (außer von den bislang politisch Verantwortlichen, die hier den toten Mann gespielt haben bzw. noch spielen und die offensichtlich hoffen, dass der Kelch irgendwie an ihnen vorbei geht, dabe immer die angeblichen finanziellen Auswirkungen im Blick: Eine Absenkung der Mindestbeitragsgrenze hätte „erhebliche Mindereinnahmen“ in der GKV zur Folge, ihre Abschaffung stünde „im Widerspruch zum Solidarprinzip der GKV“, erklärte die Regierung im September 2016 auf eine Anfrage der Grünen-Fraktion im Bundestag).

Selbst aus dem Krankenkassenlager kommt der Hinweis auf den dringenden Handlungsbedarf, aber auch die Anmerkung, dass wir es hier mit einem nur kompromisslerisch zu lösenden Problem zu tun haben:

»… auch in der GKV werden die weithin auf Typisierungen basierenden Beitragsregelungen der konkreten Situation vieler Selbstständiger nicht mehr gerecht, wie nicht zuletzt die hohe Zahl von Nichtzahlern unterstreicht. Allerdings prallen hier zwei Schutzinteressen aufeinander: einerseits die Schutzbedürftigkeit kleiner Selbstständiger in prekären Einkommenslagen, aber andererseits auch die Notwendigkeit, die Solidargemeinschaft der GKV vor Überforderung zu schützen. An der solidarischen Finanzierung des Krankenversicherungsschutzes müssen sich deshalb alle Bürger beteiligen, nicht zuletzt auch die nach wie vor vielen Selbstständigen mit hohen und sehr hohen Einkommen.« So Dietmar Haun und Klaus Jacobs in ihrer 2016 veröffentlichten Studie Die Krankenversicherung von Selbstständigen: Reformbedarf unübersehbar.

Wir haben es hier mit einer höchst ambivalenten Gemengelage zu tun. Man kann an dieser Stelle natürlich die grundsätzliche Frage aufrufen – bis wohin runter soll es denn gehen? Und ist es Aufgabe der Solidargemeinschaft, auch Geschäftsmodelle von Selbständigen zu subventionieren, bei denen die weniger als 900 Euro im Monat verdienen? Eine Frage, daran sei hier nur erinnert, die sich auch im Bereich der Grundsicherung nach SGB II stellt, bei den selbständigen Aufstockern im Hartz IV-System also. Leistet man, anders gefragt, nicht einen Beitrag zur Stabilisierung von Kümmerexistenzen, wenn man denen die Absicherung auch noch erleichtert?

Auf der anderen Seite kann man argumentieren: Wenn sich die Leute selbständig engagieren, wenn sie versuchen, über die Runden zu kommen mit ihrer eigenen Arbeit, auch wenn die nicht viel einbringt – ist das nicht allemal besser, als wenn sie vollständig von Leistungen der Grundsicherung abhängig sind? Muss man dann nicht auch Beitragsgerechtigkeit im Sinne der offensichtlich schutzbedürftigen Personen herstellen? Wenn die Menschen vollständig arbeitslos wären, dann zahlt das Jobcenter einen Beitrag an die Gesetzliche Krankenversicherung. Wenn die Leute nur einem 450 Euro-Job nachgehen, können sie weiterhin beitragsfrei familienmitversichert sein. Warum soll man den Selbständigen mit sehr kleinen Einkommen davon ausschließen?

Die aufgeworfenen Fragen sollen und können hier nicht abschließend beantwortet werden, sie zeigen aber das Spannungsfeld auf, in dem wir uns hier bewegen.

Was gibt es nun an konkreten Vorschlägen, die bestehende Situation zugunsten der betroffenen Selbständigen zu verändern? Die sind in der Abbildung am Anfang des Beitrags aufgeführt.

Ausgangspunkt ist die derzeitige Regelung, dass ein Mindesteinkommen in Höhe von derzeit 2.231,25 Euro unterstellt wird, aus dem ein vom Selbständigen vollständig zu tragender Beitrag von mehr als 412 Euro resultiert. Im bestehenden Recht gibt es noch für Ausnahmefälle eine sogenannte „Härtefallregelung“. Darüber kann man die Bemessungsgrenze bis auf die Hälfte der monatlichen Bezugsgröße (1.487,50 Euro) senken – aber nur unter bestimmten restriktiven Voraussetzungen. Die Härtefallregelung ist nach Informationen des GKV-Spitzenverbandes im Erhebungszeitraum Juni 2016 bei rd. 204.000 Personen zum Tragen gekommen (vgl. dazu Bundestags-Drucksache 18/10762 vom 22.12.2016).

In der aktuellen Debatte über eine Reform der Beitragsbemessung beziehen sich beispielsweise der GKV-Spitzenverband, der IKK-Verband sowie im Sinne einer Mindestforderung der Zentralverband des Deutschen Handwerks (ZDH) auf diese Mindestbeitragsrenze, die man öffnen müsste .
Der Bundesverband der AOK, die Ersatzkassen (vdek) sowie die Grünen fordern eine Absenkung der Mindestbeitragsbemessungsgrenze auf 991 Euro im Monat. Das haben die sich nicht ausgedacht, sondern diese Grenze haben wir heute schon bei den „Sonstigen Personen ohne Einkommen“ (z.B. pflegende Angehörige oder nebenberuflich Selbständige).

Und dann gibt es noch den Verband der Gründer und Selbständigen (VGSD) – und der hat sich sogar mit einer eigenen Studie präpariert, in der die unterschiedlichen Vorschläge für eine Absenkung der Mindestbeitragsbemessungsgrenze untersucht werden:

Günter Neubauer et al. (2017): Wege zur Überwindung von Einstiegshürden für Teilzeit-Selbständige und Gründer: Belastungen durch Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge, München 2017

Ver VGSD verweist auf die niedrigste Variante: Von SPD, FDP und Linken, aber auch dem DGB, von Verbraucher- und Sozialverbänden und vom VGSD und deren Partnerverbänden wird eine Absenkung der Mindestbemessung auf 450 Euro und damit eine Angleichung an die für Angestellte geltende Regelung gefordert. Das entspricht einem Mindestbeitrag von 83,25 Euro und wäre eine Absenkung um 80 Prozent. Eine Absenkung auf 650 Euro als potenzielle Kompromisslösung wäre mit Mindestbeiträgen von 120,25 Euro verbunden, das wäre eine Absenkung um 70 Prozent.

Mit Bezug auf die Neubauer-Studie argumentiert der VGSD: Natürlich wären die Beitragsmindereinnahmen im Fall einer Absenkung der Mindestbemessungsgrundlage auf 450 Euro am höchsten. Die Folge wären jährliche Mindereinnahmen von 737 Millionen Euro. Bei Kompromisslösungen – etwa der Absenkung auf 991,66 oder 1.487,50 Euro – fallen die Beitragsmindereinnahmen niedriger aus: Sie würden laut der Studie 534 bzw. 376 Millionen Euro betragen.

Bei einer Gesamtbetrachtung sind jedoch auch die Beitragsmehreinnahmen zu berücksichtigen, die durch Mehrarbeit der Selbstständigen entstehen. Diese fallen bei einer vollständigen Angleichung der Mindestbeiträge mit 820 Millionen Euro mit Abstand am höchsten aus.

Der Grund dafür: Viele bisher Familienversicherte erhalten durch eine abgesenkte Beitragsberechnung einen Anreiz, mehr zu arbeiten und zu verdienen. Auf das höhere Einkommen zahlen sie dann erstmals Beiträge, während sie bisher kostenlos versichert sind.

Unter dem Strich ergibt sich bei der vollständigen Angleichung deshalb ein positiver Nettoeffekt für die Kranken- und Pflegeversicherungen in Höhe von 83 Millionen Euro. Auch bei einer Absenkung auf 650 Euro wäre der Nettoeffekt noch positiv.

Der Vorschlag mit der Mindestbeitragsbemessung von 450 Euro hatte es zwischenzeitlich auch in den Bundestag geschafft: Anträge zu Kranken­kassenbeiträgen freiwillig Versicherter abgelehnt: Der Bundestag »hat am Donnerstag, 30. März 2017, gegen zwei Anträge (18/9711, 18/9712) der Fraktion Die Linke votiert, die „gerechte“ Versicherungsbeiträge von freiwillig Versicherten und freiwillig versicherten Selbständigen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) fordern.«

Man kann es in diesem Kontext auch so sehen wie Andreas Müller, der auf change.org diese Petition gestartet hat: Gerechte Krankenkassenbeiträge für geringverdienende Selbständige. Der 48-Järige beschreibt seine eigene Situation so:

»Aufgrund von Arbeitslosigkeit hatte ich vor ca. acht Jahren den Schritt in die Selbständigkeit gewagt … Als Händler mit Pflanzen und Schnittblumen hatte ich mich auf dem Wochenmarkt nach einiger Zeit etabliert und mir einen Kundenstamm aufgebaut. Allerdings ist die Gewinnspanne bei einem solchen Produkt nicht sehr hoch und somit das monatliche Einkommen entsprechend gering.

Trotz meines niedrigen monatlichen Einkommens von nur 1200,–€ brutto (im Jahr 2015), zahle ich jeden Monat einen Beitrag von  410,– € an die Krankenkasse für die Kranken- und Pflegeversicherung (34% meines Einkommens). Dieser Mindestbeitrag für freiwillig gesetzlich Versicherte wird von einem fiktiven Einkommen, der Mindestbeitragsbemessungsgrenze von zurzeit 2231,25 € berechnet … Bei einem Antrag auf eine Beitragsermäßigung bei der Krankenkasse, besteht eine Auskunftspflicht in Bezug auf das Vermögen (dazu zählen Auto, Schmuck, Sparvermögen usw.) sowie auf das Gesamteinkommen der Bedarfs- bzw. der Lebensgemeinschaft, in der ein(e) Selbständige(r) lebt  – hier besteht eine Analogie zur Antragstellung bei Hartz IV.«

Und was genau will er mit seiner Petition erreichen?

»Daher fordere ich, dass der Krankenkassenbeitrag an die gesetzlichen Krankenkassen für Selbstständige unter Wegfall der Mindestbeitragsbemessungsgrenze nach dem tatsächlichen Gewinn ermittelt wird, wobei zukünftig die Frage nach der Bedarfsgemeinschaft und dem Vermögen entfällt. Nur wenn das tatsächliche Einkommen zugrunde gelegt wird, gibt es gerechte Beiträge.«

Auch wenn in der Forderung offensichtlich nicht genau differenziert wird zwischen „Gewinn“ und „tatsächlichen Einkommen“ – es bleibt auch hier zum einen der kritische Einwand, was die Gestaltungsmöglichkeiten bei der Höhe dieser Posten angeht, die Selbständige mehr oder weniger haben und auch die ganz praktische Frage, wie man mit Fällen umgeht, bei denen die Einnahmen von Monat zu Monat eine große Varianz aufweisen, muss beantwortet werden.

Was bleibt am Ende? Zum einen besteht wirklich Handlungsbedarf bei den Selbständigen, die so wenig verdienen, dass sie ihre Beiträge schlichtweg nicht oder nur eingeschränkt zahlen können. Wenn man vom Prinzip der sozialen Schutzbedürftkeit ausgeht, dann spricht alles für eine deutliche Absenkung der Mindestbeitragsgrenze. Die Gesetzliche Krankenversicherung würde dann die ihr innewohnende Umverteilungsfunktionalität zugunsten von Menschen mit niedrigen Einkommen erfüllen, was den Kernbereich einer Sozialversicherung berührt.

Allerdings könnte man diesen Tatbestand weitaus entspannter und offensiver vertreten, wenn gleichzeitig die „guten“ Risiken, also die Selbständigen mit ordentlichen und sehr guten Einkommen, ebenfalls in die Sozialversicherung integriert wären, denn Umverteilung innerhalb einer Solidargemeinschaft setzt eben neben denen, wo eine offensichtliche Schutzbedürftigkeit festgestellt wird, auch diejenigen voraus, die ihrerseits zur Umverteilung beitragen, in dem sie ihre finanzielle Leistungsfähigkeit zur Verfügung stellen. So bleibt der schale Beigeschmack, dass die Selbständigen, die einer solidarischen Absicherung bedürfen, von der ansonsten oftmals geschmähten Sozialversicherung aufgefangen und unterstützt werden sollen, während sich die anderen, die es auch gibt, aus der Solidargemeinschaft verabschieden können und in die private Krankenversicherung gehen bzw. dort verbleiben.

Nachtrag: Am 25.10.2017 berichtet die Online-Ausgabe des Handelsblatts unter der Überschrift: Zahl der Solo-Selbstständigen auf 2,31 Millionen gestiegen: »Die Zahl der Solo-Selbstständigen ist seit dem Jahr 2000 deutlich auf 2,31 Millionen im vergangenen Jahr gestiegen. Damals gab es noch 1,84 Millionen Selbstständige ohne eigene Beschäftigte … Solo-Selbstständige haben dabei ein vergleichsweise niedriges Einkommen. Im vergangenen Jahr lag ihr monatliches Nettoeinkommen im Schnitt bei 1.567 Euro … Bis 2012 war die Zahl der Solo-Selbstständigen fast kontinuierlich bis auf 2,46 Millionen in die Höhe gegangen. Dann sank sie wieder auf 2,30 Millionen im Jahr 2015, um nun wieder leicht anzusteigen … 2016 bezogen etwas mehr als 105 000 Selbstständige ergänzende Hartz-IV-Leistungen.«