Stefan Sell

Es geht aufwärts!? „Die“ Geburtenrate, ihr Anstieg, ihre Instrumentalisierung und ein relativierender Blick auf die Zahlen

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Die Medien überschlagen sich wieder einmal in der Berichterstattung. Die FAZ meldet wie wie viele andere auch Mehr Kinder in Deutschland: Höchste Geburtenziffer seit 1982. Irgendwie erinnern einen diese Schlagzeilen an das vergangene Jahr. Am 16.12.2015 konnte man bei Spiegel Online lesen: Geburtenrate erreicht Höchststand seit 1990. » Jede Frau im gebärfähigen Alter wird laut den Zahlen aus dem Jahr 2014 statistisch gesehen Mutter von 1,47 Kindern. Damit stieg die Geburtenrate zum dritten Mal in Folge«, konnte man damals schon erfahren. Und als ein Erklärungsansatz wurde uns im vergangenen Jahr das hier präsentiert: »Die Statistiker sehen einen gesellschaftlichen Grund für den aktuellen Anstieg: Frauen im Alter zwischen 29 und 36 Jahren verwirklichen demnach momentan ihre aufgeschobenen Kinderwünsche.«

Und nun legt das Statistische Bundesamt nach und hat diese Mitteilung veröffentlicht, die von den Medien angesichts der in ihr enthaltenen frohen Botschaft gerne aufgenommen und verbreitet wurde: Geburtenziffer 2015: Erstmals seit 33 Jahren bei 1,50 Kindern je Frau: » Die zusammengefasste Geburtenziffer erreichte 2015 in Deutschland 1,50 Kinder je Frau. Ein ähnlich hoher Wert wurde … zuletzt 1982 … mit 1,51 Kindern je Frau nachgewiesen … Die seit 2012 beobachtete positive Entwicklung setzte sich damit fort.«

Aber es geht noch weiter und differenzierter in der Mitteilung des Bundesstatistiker, denn es gibt ja solche und andere Mütter:

»Der Zuwachs ist 2015 allerdings nur halb so stark ausgefallen wie im Jahr 2014 … Vor allem bei den Frauen mit deutscher Staatsangehörigkeit nahm die Geburtenziffer nur geringfügig von 1,42 Kindern je Frau im Jahr 2014 auf 1,43 Kinder je Frau im Jahr 2015 zu. Bei den Frauen mit ausländischer Staatsangehörigkeit stieg sie dagegen deutlich von 1,86 auf 1,95 Kinder je Frau und trug damit zum Anstieg der zusammengefassten Geburtenziffer aller Frauen wesentlich bei.«

Und schon sind wir mittendrin in der Interpretation, sehr schnell aber auch der Instrumentalisierung der Zahlen. Nicht wirklich überraschend ist die fast schon reflexhafte Inbesitznahme der frohen Botschaft durch die Politik. Sofort hat sich die Bundesfamilienministerin zu Wort gemeldet und sie wird so zitiert:

„Es ist ein schönes Signal, dass immer mehr Kinder in Deutschland geboren werden“, teilte sie am Montag mit. Den Grund für den Anstieg sieht sie in einer verbesserten Bildungs- und Betreuungsinfrastruktur: „Mehr Kitaplätze und mehr Ganztagsschulen führen zu mehr Kindern“, sagte Schwesig. „Mit dem ElterngeldPlus und dem weiteren Ausbau der Kinderbetreuung sind wir auf dem richtigen Weg“.

Die Bundesfamilienministerin wird sogar mit so einer Aussage zitiert:

»Ihren Worten zufolge gibt es laut Studien nur ein einziges familienpolitisches Instrument, das messbar die Geburtenrate erhöht: die Bildungs- und Betreuungsinfrastruktur. „Mehr Kitaplätze und mehr Ganztagsschulen führen zu mehr Kindern … erklärte die Ministerin.« (Geburtenrate so hoch wie lange nicht, Rhein-Zeitung, 18.10.2016).

Das nun ist – nett formuliert – eine überambitionierte Sicht auf die vielen Studien, die sich in den vergangenen Jahren mit der schwierigen Frage beschäftigt haben, welche Einflussfaktoren wie, wo und wann auf die Entscheidung zur Familiengründung einwirken. Auch (und gerade) wenn man ein Befürworter des Ausbaus der familienunterstützenden Infrastruktur ist (zu der aber eben nicht nur Kitas oder sogenannten Ganztagsschulen gehören, sondern selbstverständlich auch die Frage der materiellen Ausstattung der Familien). Natürlich hat das einen Einfluss, aber die Entscheidungen, Kinder in die Welt zu setzen, sind überaus vielgestaltig und komplex und es ist schlichtweg falsch zu behaupten, die Gleichung „mehr Kitas = mehr Babys“ könne eindeutig abgeleitet werden aus der gegebenen Forschungslage.

Aber man ahnt schon, von welcher Seite ebenfalls sehr reflexhaft eine Indienstnahme der Zahlen erfolgt bzw. erfolgen wird, die brauchen immer etwas länger, um das in Worte zu gießen, die dann aber wie ein Fallbeil eingesetzt werden: Es sind die ausländischen Frauen, die hier „bei uns“ für mehr Kinder sorgen und „natürlich“ die Flüchtlinge, die jetzt da sind. Das passt wunderbar in die Überfremdungsängste, die von dieser Seite geschürt werden. Und ist es nicht so, dass die bereits zitierten Daten diese Position stützen? »Vor allem bei den Frauen mit deutscher Staatsangehörigkeit nahm die Geburtenziffer nur geringfügig von 1,42 Kindern je Frau im Jahr 2014 auf 1,43 Kinder je Frau im Jahr 2015 zu. Bei den Frauen mit ausländischer Staatsangehörigkeit stieg sie dagegen deutlich von 1,86 auf 1,95 Kinder je Frau und trug damit zum Anstieg der zusammengefassten Geburtenziffer aller Frauen wesentlich bei«, so das Statistische Bundesamt.

Aber auch hier lohnt der genauere Blick. So weist Clara Lipkowski in ihrem Artikel Frauen bekommen mehr Kinder darauf hin:

»Bei Frauen mit ausländischer Staatsangehörigkeit ist der Anstieg stärker als bei deutschen. Bei letzteren hat sich die Geburtenrate von 1,42 (2014) auf 1,43 Kinder je Frau im Jahr 2015 erhöht, aber nur leicht. Bei Frauen ausländischer Staatsangehörigkeit ist diese Zahl von 1,86 auf 1,95 relativ deutlich angestiegen. Eine Sprecherin des Statistischen Bundesamts teilte mit, dies sei vor allem auf die Zuwanderung von Frauen aus Südosteuropa zurückzuführen … Aus früheren Veröffentlichungen des Statistischen Bundesamts vom September geht hervor, dass im Vergleich zu 2014 im vergangenen Jahr vor allem mehr Frauen rumänischer Herkunft und früher angekommener Syrerinnen mehr Kinder bekommen hatten. Bei Frauen türkischer Staatsangehörigkeit etwa waren die Zahlen hingegen zurückgegangen.«

Und losgelöst von dieser differenzierenden Betrachtungsweise muss man an dieser Stelle natürlich schlichtweg auch die Quantitäten und damit die Anteilswerte der einzelnen Gruppen in Erinnerung rufen, um eine realistische Bewertung vornehmen zu können: Von den insgesamt 738.000 im Jahr 2015 geborenen Kindern hatten 590.000 eine deutsche Mutter und 148.000 eine Mutter mit ausländischer Staatsangehörigkeit.

Abschließend sollen die Anführungszeichen im Titel dieses Beitrags erläutert werden – „die“ Geburtenrate heißt es da. Damit verbunden ist der Hinweis, dass es eben nicht die eine Geburtenrate gibt. In der öffentlichen Debatte wie derzeit gerade wird immer eine ganz bestimmte herangezogen, bei deren Interpretation man einiges beachten sollte. Dazu schreiben die Bundesstatistiker selbst:

»Die zusammengefasste Geburtenziffer wird zur Beschreibung des aktuellen Geburtenverhaltens herangezogen. Sie gibt an, wie viele Kinder eine Frau im Laufe ihres Lebens bekommen würde, wenn ihr Geburtenverhalten so wäre, wie das aller Frauen zwischen 15 und 49 Jahren im jeweils betrachteten Jahr.«

Wir haben es also mit einer Querschnittaufnahme über alle Frauen zwischen 15 und 49 Jahren in einem Jahr zu tun. Nun wissen wir alle, dass es nicht viele 15 oder 16 Jahre alte Mädchen gibt, die bereits Mutter werden. Und andererseits kann man sich auch folgenden Effekt vorstellen: Die zusammengefasste Geburtenziffer steigt im Vergleich der (wohlgemerkt) Querschnittaufnahmen eines jeden Jahres, wenn die nicht nur einige, sondern viele Frauen ihren Kinderwunsch zu einem späteren Zeitpunkt realisieren, also in einem höheren Alter – dann tauchen sie in den vorherigen Jahren als geburtenratensenkende Kinderlose auf, „heilen“ das aber zu einem späteren Zeitpunkt. Damit korrespondiert dann auch das (weiter) ansteigende Alter der Mütter bei Geburt der Kinder.

Die Frage nach Zahl der Kinder, die Frauen im Laufe ihres Lebens tatsächlich bekommen haben, kann für Frauenjahrgänge beantwortet werden, die das Ende des gebärfähigen Alters erreicht haben, das statistisch mit 49 Jahren angesetzt wird. Die Abbildung verdeutlich die langfristige Entwicklung dieser Geburtenrate. Und offensichtlich ist bis zum aktuellen Rand der Zeitreihe ein Sinkflug nach unten zu erkennen, noch Ende des vergangenen Jahres berichtete das Statistische Bundesamt: »Seit der deutschen Vereinigung sank diese sogenannte endgültige Kinderzahl je Frau um 19 %.« Das alles muss man berücksichtigen, nicht nur die zusammengefasste Geburtenziffer. Aber auch diese – sachlogisch immer lange nachlaufenden Werte die endgültige Kinderzahl betreffend – kann nur das Gesamtbild relativieren. Hinsichtlich der derzeit in der Demografie behaupteten und vieldiskutierten „Trendwende bei der Geburtenrate“ muss man notgedrungen weiter teilweise in der Spekulation verbleiben, da man hier Frauenjahrgänge betrachtet, die eben noch nicht die 49 Jahre erreicht und vollendet haben.

Die Jobcenter werden „weicher“ und sanktionieren Hartz IV-Empfänger weniger. Ein Fall für die kritische Statistik

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Diese Schlagzeilen werden den einen oder anderen überrascht haben: Weniger Strafen gegen Hartz-IV-Empfänger ausgesprochen, so konnte man das mit den gewohnt großen Buchstaben in der BILD-Zeitung lesen. Die FAZ hat sich sogar zu dieser Überschrift hinreißen lassen: Deutlich weniger Strafen für Hartz-IV-Empfänger: »Die Zahl der Sanktionen für Hartz-IV-Empfänger ist auf den tiefsten Stand seit fünf Jahren gefallen. Das soll auch am sanfteren Durchgreifen der Jobcenter liegen.« Mit Blick auf den letzten Punkt ist mein absoluter Favorit diese Überschrift: Die Jobcenter werden weicher.

Muss man sich Sorgen machen, wenn man Anhänger des Forderns ist? Mutieren die Jobcenter-Mitarbeiter zu zahnlosen Tigern? Brechen goldene Zeiten für Drückeberger und Verweigerer an?

Auslöser für die Berichterstattung sind Zahlen, die eindeutig zu sein scheinen: Im ersten Halbjahr 2016 wurden von den 408 Jobcentern insgesamt 457.090 Sanktionen gegen Hartz IV-Empfänger verhängt. Dies waren 42.143 weniger als im ersten Halbjahr 2015 – ein Minus von 8,4 Prozent. Das sei der tiefste Wert seit fünf Jahren, wird in den Artikeln hervorgehoben. Natürlich machen sich die Journalisten so ihre Gedanken, woran das denn liegen kann. Zitiert werden dann die folgenden Punkte: »Ein Grund für den Rückgang sei, dass es weniger Hartz-IV-Bezieher gibt, ein weiterer das weniger harte Durchgreifen der Jobcenter«, so beispielsweise die FAZ.

Aber in Wirklichkeit ist es so: In jedem der ersten sechs Monate des Jahres 2016 waren mehr erwerbsfähige Leistungsberechtigte von Sanktionen betroffen als in de gleichen Monaten des Jahres 2015, also müsste die Botschaft genau umgekehrt lauten. Wie das jetzt?

Der überaus umtriebige und die Statistik der Bundesagentur für Arbeit bis in die tiefsten Kelleretagen verfolgende Paul. M. Schröder vom Bremer Institut für Arbeitsmarktforschung und Jugendberufshilfe (BIAJ) hat sich sogleich die Zahlen genauer angeschaut und zeichnet verantwortlich für die erst einmal irritierende gegenteilige Bewertung der Sanktionsentwicklung. Die beiden Abbildungen verdeutlichen den Gang der Argumentation.

Die Zahlen über eine rückläufige Zahl der neu verhängten Sanktionen sind nicht etwa falsch, die stimmen schon. Aber neben der Grundlagenweisheit, dass man nur dann von „deutlich weniger“ bei den Sanktionen sprechen kann, wenn die Nennergröße gleich geblieben ist, nicht aber, wenn parallel die Zahl der tatsächlich oder potenziell sanktionierbaren Hartz IV-Empfänger zurückgegangen ist und das in einem stärkeren Maße als die Verringerung bei den Absolutzahlen die Sanktionen betreffend, muss man bedenken, dass die Sanktionen einmal neu verhängt werden, dann aber oft eine dreimonatige Laufzeit haben, in denen der Betroffene sanktioniert wird.

Alles klar? Genau das hat sich Schröder angeschaut mit Hilfe der aktuellen Sanktionsstatistik der Bundesagentur für Arbeit (BA), denn die weist auch die sanktionierten Hartz IV-Empfänger aus und die Zahl der in einem Monat „wirksamen“ Sanktionen, die – wie die Abbildung verdeutlicht – größer ist als die Zahl der mit mindestens einer Sanktion belasteten Leistungsberechtigten, was schlichtweg daran liegt, dass es Hartz IV-Empfänger gibt, auf die zwei oder mehrere Sanktionen gleichzeitig zutreffen. Zur Verdeutlichung nennt Schröder ein Beispiel: »Im Juni 2016 wurden von der Statistik der Bundesagentur für Arbeit 131.891 erwerbsfähige Leistungsberechtigte mit mindestens einer wirksamen Sanktion ermittelt und 208.894 am Stichtag wirksame Sanktionen gegenüber erwerbsfähigen Leistungsberechtigten.«

»Der Anteil der erwerbsfähigen Leistungsberechtigten, deren Leistungsanspruch durch eine Sanktion gekürzt wurde, war in jedem der ersten sechs Monate des Jahres 2016 größer als in den entsprechenden Monaten des Vorjahres. Im Juni 2016 betrug dieser Anteil 3,1 Prozent (131.891 von 4.317.582), im Juni 2015 betrug dieser Anteil 3,0 Prozent (129.587 von 4.367.607) – bei einer im ersten Halbjahr 2016 im Vergleich zum ersten Halbjahr 2015 um 8,4 Prozent reduzierten Zahl neu festgestellter Sanktionen.«

Fazit: Das von einigen behauptete „weniger harte Durchgreifen der Jobcenter“ entpuppt sich bei näherem Hinschauen als ein nicht nachvollziehbares Argument.

In dem Artikel Die Jobcenter werden weicher, der in der Online-Ausgabe der Rheinischen Post veröffentlicht wurde, taucht dann noch dieser Erklärungshinweis auf: »Das Bundessozialgericht (BSG) hatte im April 2015 die Sanktionen gegen Hartz-IV-Empfänger begrenzt, die wegen versäumter Termine verhängt werden. Nach dem Urteil dürfen Jobcenter Arbeitslose nicht in Serie zu Terminen vorladen und bei Nichterscheinen dann die Leistungen zusammenstreichen.«
Offensichtlich handelt es sich um BSG, 29.04.2015 – B 14 AS 19/14 R. Hier sieht auch Paul M. Schröder in den Zahlen einen Anknüpfungspunkt. Er argumentiert:

»Von Januar bis April 2015 (in etwa bis zum Urteil des Bundessozialgerichts) wurden 346.571 Sanktionen neu festgestellt, von Januar bis April 2016 „nur“ noch 304.064. Veränderung: – 42.506. Im Mai und Juni 2015 (die ersten beiden Monate nach dem Urteil des Bundessozialgerichts) wurden 152.663 Sanktionen neu festgestellt, im Mai und Juni 2016 dann 153.026.Veränderung: + 363.«

Es ist ein Kreuz mit den Zahlen, aber angesichts der Botschaft, die transportiert wird in allen Meldungen und Artikeln dazu, ist es wichtig, immer wieder darauf hinzuweisen, dass nicht vorschnell die Gäule durchgehen sollten, wenn man absolute Zahlen und ihre Veränderung interpretiert. Der Dank geht an Paul M. Schröder, dass er sich erneut dem schnelllebigen Abschreiben voneinander in unserer heutigen Medienwelt entgegengestellt hat.

Aus dem Haifischbecken der Gesundheitspolitik. Die fortschreitende Ökonomisierung des Systems, die Erfolge der Lobbyisten und die Instrumentalisierung der Kranken

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Die Beschäftigung mit gesundheitspolitischen Themen ist eine frustrierende Angelegenheit, wenn man noch einen Restbestand an gesellschaftspolitisch gestalterischen Impulsen hat, die darauf gerichtet sind, den Menschen hinsichtlich des existenziellen Guts Gesundheit vor allem dann hilfreich zur Seite zu springen, wenn dieses durch Krankheit beschädigt oder gar substanziell gefährdet ist. Da würde es dann um die möglichst optimale Gestaltung der „Versorgungsstrukturen“ und „-prozesse“ gehen (bereits hier werden allerdings mindestens ambivalente Begriffe aus der Welt der Technokraten übernommen), mit den Patienten im Zentrum der Überlegungen, um die Sicherstellung der Zugänglichkeit von medizinischer und sonstiger Behandlung, um die Erreichbarkeit der Einrichtungen usw.

In der Realität wird man dann mit einem verfestigten, an vielen Stellen betonharten System mit zahlreichen Subsystemen und eigenen Unterwelten konfrontiert, bei denen es im Regelfall eben nicht um die möglichst objektive Suche nach den besten Lösungen für die dem System gerade angesichts von Krankheit und der besonderen Bedeutung von Gesundheit besonders asymmetrisch ausgelieferten Patienten geht, sondern um Geld und dessen Verteilung. Der schnöde Mammon bestimmt – ob offen oder im Hintergrund wirkungsvoll strukturierend – die Debatten. Und leider muss man als Beobachter der Szenerie nicht selten erleben, wie Medien und in diesem Feld auch die Kranken mit ihren Sorgen und Ängsten instrumentalisiert werden, um Stimmung zu machen und über die Schubkraft der Emotionalisierung Politik und deren Entscheidungsträger in eine bestimmte Richtung zu schieben.

Beginnen wir die Reise in die angedeuteten Untiefen des Systems mit einem Motto, das viele Beobachter, vor allem aber die vielen Opfer dessen, was man eher unscheinbar als „Ökonomisierung“ bezeichnet zur Genüge kennen: Billig, billiger, noch billiger, bis es quietscht.
Man kann das durchaus als einen roten Faden für so viele beklagenswerte Erscheinungen in der Sozialpolitik bezeichnen. Mit diesem Muster kann man vieles erklären, ob in der Kinder- und Jugendhilfe, bei den Arbeitslosen, in der Pflege und und und.

Und auch die Krankenkassen operieren immer öfter nach diesem Motto. Das kann aber zuweilen lebensgefährliche Konsequenzen haben. Das zumindest behauptet dieser Artikel von Steffen Fründt: Sparprogramm bringt Krebspatienten in Lebensgefahr: »Die Krankenkassen wollen für die Krebsbehandlung weniger zahlen. Medikamente sollen nur noch von den billigsten Apotheken gemischt werden. Schon nach wenigen Tagen häufen sich riskante Pannen.«

Zum Hintergrund erfahren wir:

»Die AOK ist die erste von mehreren Krankenkassen, die ein Sparprogramm eingeführt haben, das schon nach wenigen Tagen zu einem ziemlichen Chaos in Deutschlands onkologischen Arztpraxen geführt hat. Bisher werden die Ärzte von spezialisierten Apotheken mit eigens angemischten Chemotherapien beliefert, oft sind die Geschäftsbeziehungen über viele Jahre gewachsen.

Künftig sollen nur noch die billigsten Apotheker Krebsmittel mischen. Wer den Zuschlag im Ausschreibungsverfahren bekommt, darf eine ganze Region versorgen. Andere Kassen wollen es der AOK gleichtun, die DAK, Knappschaft und viele Betriebskrankenkassen etwa. Die Neuerung wird bald wohl mindestens 30 Millionen Versicherte betreffen.«

Und jetzt das, was man auch schon aus anderen Bereichen zur Genüge kennt, wo mit dem Instrument der Ausschreibungen und der Vergaben nach dem billigsten Angebot gearbeitet wird:

»Die Änderung ist kaum in Kraft, da stellt sich schon heraus, dass einige Anbieter womöglich gar nicht in der Lage sind, die Versorgung todkranker Menschen zu gewährleisten … Ärzte und Apotheker hatten … gegen die Pläne der Kassen protestiert und vor gravierenden Folgen gewarnt. Vergeblich.«

Da ist sie wieder, die Erfahrung, dass sich diejenigen „an der Front“ – in diesem Fall der Versorgung kranker Menschen -, frühzeitig gegen negative Folgen von Entwicklungen, die aus primär ökonomischen Interessen heraus angestoßen worden sind, gewarnt haben. Hätte man doch auf sie gehört.

Für die Versicherten der AOK ist das neue Verfahren nun in mehreren Bundesländern Wirklichkeit. Seit Anfang des Monats erhalten sie ihre Zytostatika nur noch von der Apotheke, die das Los für ihre Region gezogen hat.

»Nun berichten Mediziner, dass die ersten Erfahrungen die Befürchtungen bestätigen. „Es kam in den betroffenen Praxen wiederholt zu ernsthaften Problemen. Da bricht eine Welle über uns herein“, sagt Erik Engel vom Vorstand des Bundesverbands der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (BNHO).«

In dem Zwischenbericht eines wissenschaftlichen Instituts, das mit der Beobachtung der Umstellung beauftragt ist, findet man dann diese Diagnose: » … fehlende Chemotherapien, nicht lieferbare Begleitmedikationen, unbefüllte Infusionsbestecke, unbeschriftete Spritzen, falsche Packungsgrößen, Lieferverzögerungen, Kommunikationsprobleme und vieles mehr.«

Und kennt man nicht auch das aus der Vergabe an die billigsten Anbieter?

»In der Rhein-Ruhr-Region etwa habe eine Apotheke den Zuschlag für die Versorgung von sechs großen onkologischen Einrichtungen bekommen, die nicht einmal über ein vollwertiges Labor zur Herstellung der Zytostatika-Infusionen verfüge – und deshalb auf einen Drittanbieter zurückgreifen müsse.«

Das führe zu folgenreichen Verspätungen. Obwohl laut Ausschreibungsbedingungen der AOK eine Ad-hoc-Versorgung binnen 45 Minuten garantiert sein muss, kämen die oft nur wenige Stunden haltbaren Medikamente regelmäßig zu spät, sagt Lohse: „Patienten sitzen bis zu sechs, sieben Stunden in der Praxis.“

Und was sagen die Krankenkassen zu den ganzen Vorwürfen?

»Die AOK dagegen sagt, die neuen Versorgungsverträge seien „sehr positiv angelaufen“. Nur „in wenigen , einzelnen Fällen“ habe die Umstellung „nicht vom ersten Tag an reibungslos“ geklappt. Zudem habe sich ein ähnliches Ausschreibungskonzept in Berlin schon seit Jahren bewährt. Es komme Bewegung in einen bisher intransparenten Markt. „Dass sich einige Onkologen und Apotheker aufregen, war vorprogrammiert“, heißt es in der Stellungnahme ungewöhnlich flapsig.«

Spätestens an dieser Stelle sind Sympathie und Antipathie eindeutig verteilt. Aber genau dann lohnt ein genauerer Blick auf die Angelegenheit, denn möglicherweise hat man etwas übersehen, weil die Informationen einseitig verteilt worden sind.

Also wechseln wir die Perspektive. Kann es sein, dass die angedeutete Aufteilung in „bad guys“ (also die Krankenkassen, die wie in anderen Bereichen auch hier sparen wollen auf Teufel komm raus) und „good guys“ (Ärzte und Apotheker, die für ihre Krebspatienten kämpfen), gar nicht so einfach zu machen ist?

Eine Zahl sollte an dieser Stelle Anlass geben, genauer auf die materiellen Interessen aller Beteiligten zu schauen: Im vergangenen Jahr haben die Krankenkassen allein für diesen hier im Mittelpunkt stehenden Bereich 2,85 Mrd. Euro ausgegeben. Eine Menge Geld.

Dazu lohnt der Blick in diesen Artikel von Peter Thelen: Gröhe gibt Drängen der Apothekerlobby nach. Liest man die ersten Zeilen, dann kann man den Eindruck bekommen, die im ersten Teil beschriebene Kritik an den Auswüchsen des Ausschreibungssystems habe Erfolg gehabt, obgleich schon ein anderer Unterton mitschwingt:

»Die Behandlung von Krebspatienten ist für Apotheken ein lukratives Geschäft. Seit kurzem versuchen die Krankenkassen, die hohen Kosten durch Rabattverträge zu senken. Das will ihnen der Gesundheitsminister nun verbieten.«

Der Versuch verschiedener gesetzlicher Krankenkassen, das Preiskartell zwischen Arzneimittelherstellern, Apotheken und Ärzten bei der Behandlung von Krebspatienten mit in Spezialapotheken individuell hergestellter Chemotherapie durch europaweite Ausschreibungen zu brechen, findet demnächst ein abruptes Ende.

»Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe will den Krankenkassen die erst 2007 eingeführte Möglichkeit, Exklusivverträge mit Apotheken zu schließen, die bereit dazu sind, diese Medikamente billiger abzugeben, wieder nehmen.«

Eingebaut wird diese Korrektur in den Entwurf des Bundesgesundheitsministeriums für ein Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz. Dieser Entwurf wurde übrigens gerade vom Kabinett verabschiedet (vgl. dazu Kabinett verabschiedet Preisbremse für Arzneimittel: »Die Bundesregierung hat sich auf ein neues Gesetz zur Arzneimittelversorgung geeinigt. Das sorgt bei Apothekern für Jubel, bei anderen aber für schlechte Stimmung.«)

Aber warum ist es dazu gekommen? Peter Thelen sieht das so:

»Gröhe reagiert damit auf massiven Druck des Deutschen Apothekerverbands und der Lobby der Krebsmediziner. Sie hatten vor einer Verschlechterung der Therapie der meist schwer kranken Krebspatienten gewarnt, sollten sie in Zukunft gezwungen werden, sich nur noch in Apotheken behandeln zu lassen, die einen Exklusivvertrag mit ihrer Krankenkasse haben.«

Aber wenn die sich doch für die berechtigten Interessen der Krebspatienten einsetzen, dann ist das doch ein toller Erfolg. Allerdings unter der Voraussetzung: Wenn das so ist.

In der Begründung zum Gesetzentwurf der Bundesregierung wird als ein wichtiges Argument für das Zurückpfeifen der Krankenkassen genannt, dass sichergestellt werden müsse, dass der Versicherte die „versorgende Apotheke“ frei wählen könne. Nun wird der eine oder andere spätestens an dieser Stelle irritiert sein, denn wir sprechen hier über die Herstellung von Präparaten für die Chemotherapie und darin sind eben nicht alle Apotheken involviert, sondern nur einige wenige, die dazu auch in der Lage sind. Konkret: Bundesweit gibt es 600 Apotheken, die in diesem Business überhaupt mitmischen im wahrsten Sinne des Wortes. Und überhaupt – „freie Apothekenwahl“ ist sicher ein hohes Gut bei normalen Medikamenten, aber ist die überhaupt relevant für Krebskranke und die Beschaffung der passenden Zytostatika? Man muss sich klar machen, dass die genannten 600 Apotheken, die überhaupt als Player auftreten, beuteten: Nur ein Prozent der Apotheken in Deutschland haben eine Berechtigung zur Herstellung von Zytostatika.

Hinzu kommt: Eben nicht der Patient entscheidet über den konkreten Apothekenbezug, sondern in diesen Fällen die behandelnden Ärzte.

Peter Thelen beschreibt das bisherige System so:

» … das „gute Zusammenwirken“ von Arzneimittelherstellern, die die meist generischen Zutaten für die Zytostatika-Zubereitungen, im Volksmund Chemotherapie genannt, verkaufen, der rund 600 Spezialapotheken die daraus nach Vorgaben des Arztes die Chemotherapie mischen und der Ärzte, die sie dem Patienten am Ende verabreichen, wird auch dafür verantwortlich gemacht, dass die ambulante Krebstherapie in Deutschland besonders teuer ist. So liegen die offiziellen Preise, die die Hersteller für ihre Ausgangsprodukte fordern, deutlich höher, als die Preise, die Apotheker am Ende dafür zahlen müssen. Die Apotheker nutzten das auch, um die behandelnden Ärzte mit so genannten „Kick-Back-Zahlungen“ dafür zu belohnen, dass sie ihre Zytostatika dort anfertigen lassen. Solche Kick-Backzahlungen anzunehmen, war niedergelassenen Ärzten in der Vergangenheit erlaubt.«

Folgt man dieser Beschreibung, dann bröckelt natürlich schon etwas das aufgebaute Image der Ärzte und Apotheker als Sachwalter der Patienten, die sich in einer oftmals lebensbedrohlichen Erkrankungssituation befinden.

Und der Vorstandsvorsitzende der Barmer GEK, Christoph Staub, wird mit diesen offensichtlich verärgerten Worten angesichts des Rückziehers des Bundesgesundheitsministers zitiert: „Wer den Krankenkassen die Möglichkeit nimmt, mit Apotheken exklusive Verträge zur individuellen Versorgung Krebskranker mit Zytostatika abzuschließen, verhindert Qualitätsverbesserungen in diesem sensiblen Versorgungsbereich“.

Nun wird der eine oder andere hier einhaken und mehr als verwundert angesichts der Erfahrungen aus anderen Bereichen, in denen man weitgehend preisgesteuerte Ausschreibungs- und Vergabeverfahren erlebt hat, fragen: Wie soll es denn zu „Qualitätsverbesserungen“ kommen (können), wenn die Kassen einfach die Preise drücken und die Sachen billiger einkaufen wollen für ihre Versicherten? Das muss doch eher zulasten der Qualität gehen.

»Ausdrücklich bestreiten die Krankenkassen, dass Exklusivverträge zu einer Verschlechterung der Versorgung führen würden. Das Gegenteil sei richtig: „Zum ersten Mal könnten wir mit unseren Ausschreibungen zahlreiche rechtsverbindliche Qualitätskriterien für die Versorgung mit Zytostatika definieren, die die Apotheken erfüllen müssen, um an der Ausschreibung teilnehmen zu dürfen.“ So müsse eine Apotheke beispielsweise innerhalb von maximal zwei Stunden nach Eingang einer Anforderung das Arzneimittel liefern.«

Seien wir ehrlich – wenn man beide Seiten, die in diesem Beitrag skizziert worden sind, berücksichtigt, dann ist die Einteilung in Gute und Böse schon weitaus schwieriger und nicht mehr so intuitiv naheliegend.

Sterbehilfe weiter auf der Rutschbahn nach unten?

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Es ist ein wahrlich schwieriges Thema, die aktive Sterbehilfe. Es zerreißt nicht nur die gewohnten Fronten, es polarisiert die Diskussionen, wenn man sie denn überhaupt offen führt. Es spaltet auch die einzelnen Menschen, hin und her gerissen zwischen den höchst eigenen Ängsten und Hoffnungen und dem Erkennen, dass das eben nicht ein nur individuelles Thema ist und sein kann, sondern das man es – so schwer das fallen mag – auch gesellschaftspolitisch einbetten muss.

In diesem Blog wurde das Thema Sterbehilfe bereits in mehreren Beiträgen aufgerufen, so am 24. Oktober 2014: Vielleicht kein „Dammbruch“, aber eine „Sickerblutung“ in das gesellschaftliche Gewebe hinein. Es geht um das Sterben, um die Sterbehilfe. Und da braucht es Skepsis, Fragen und eine Warnung. Am 13. Juni 2015 ging es dann um Die Schweiz als letztes Asyl für Sterbehelfer auf der Flucht vor Verfolgung in Deutschland? Oder geht es um todbringende Geschäftemacher, die ihr Business retten wollen? Und am 8. November 2015 wurden die gesetzgeberischen Aktivitäten in Deutschland untersucht: Auf ganz dünnem Eis: Sterben und Tod als Gegenstand gesetzgeberischen Handelns. Zuerst das Hospiz- und Palliativgesetz, direkt danach der Regelungsversuch der Sterbehilfe. Warum ein solches Thema in einem sozialpolitischen Blog? 

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Hartz IV: Wenn das Einfamilienhaus nicht nur rechnerisch geschrumpft wird. Von 144 über 130 auf 110 Quadratmeter. Oder: Kinder weg – Haus weg

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Viele Geschichten aus der Hartz IV-Welt tragen ein Aktenzeichen. In diesem Fall sogar eine höchstrichterliche Signatur: Az: B 4 AS 4/16 R. Hinter diesem Aktenzeichen verbirgt sich ein neues Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel: Hartz-IV-Familien mit Eigenheim müssen auf längere Sicht ihr Haus aufgeben, wenn es nach Auszug der Kinder zu groß geworden ist. Denn das Eigenheim gilt dann als verwertbares Vermögen.

Hartz-IV-Familie muss nach Auszug der Kinder Haus aufgeben. So oder ähnlich sind die Meldungen zu dem Urteil überschrieben worden. Zum Sachverhalt kann man dem Artikel Hartz-IV-Familie muss nach Auszug der Kinder Eigenheim verkaufen entnehmen: Konkret ging es um die Klage einer Familie aus dem Landkreis Aurich in Niedersachsen.

»Ihr Eigenheim hat 144 Quadratmeter Wohnfläche. Die Eltern wohnten dort ursprünglich mit ihren vier Kindern. Nachdem drei der Kinder ausgezogen waren, hatte das Jobcenter das Haus für unangemessen groß erklärt.
Es könne auch nicht mehr als geschütztes Schonvermögen angesehen werden. Für vier Bewohner seien noch 130 Quadratmeter geschützt gewesen, zuletzt für drei Personen aber nur noch 110 Quadratmeter. Das Haus sei daher als verwertbares Vermögen anzusehen.«

Auch wenn die Familie bereit wäre, das Haus zu verkaufen – jeder kann sich vorstellen, dass das nicht von heute auf morgen geht, dass man Zeit braucht und in manchen Gegenden ist es auch mehr als schwierig, überhaupt einen Käufer zu finden.

Das allerdings löst einen zweiten harten Schlag aus: Die Betroffenen sind nicht nur gezwungen, ihr selbst gebautes Einfamilienhaus, das ja mal durchaus „angemessen“ war, als die Kinder noch alle im Haushalt gelebt haben, zu „verwerten“ und als Vermögen zur Abdeckung der eigenen Bedürftigkeit zu nutzen.
Sondern das Jobcenter zahlte aufgrund der Tatsache, dass das eben nicht sofort geht mit der Veräußerung weiter Hartz IV-Leistungen aus – allerdings als Darlehen. Dagegen hat sich die Klage gerichtet, die nun aber vor dem Bundessozialgericht gescheitert ist.

Die verlieren ihr Haus und wenn sie es denn mal loswerden sollten, dann sitzen sie auf einem Schuldenberg durch die darlehensweise Gewährung der SGB II-Leistungen seit der Feststellung der „Unangemessenheit“ der 144 Quadratmeter und der darauf resultierenden fehlenden Bedürftigkeit aufgrund der Verwertbarkeit des vorher angemessenen Wohneigentums.

Man sollte neben der Tatsache, dass es hier immer auch um individuelle Schicksale geht, das grundsätzliche Dilemma erkennen, das als ein unauflösbares Dilemma im gegebenen System daherkommt: Für die Massenverwaltung rational und gleichsam zwingend ist die Notwendigkeit, mit Durchschnitten und Grenzwerten zu operieren, wenn der der Gesetzgeber mit unbestimmten Rechtsbegriffen wie „angemessene Kosten“ der Unterkunft, die übernommen werden, agiert. Dann kommen beispielsweise solche Quadratmeter-Grenzen der Bedürftigkeit heraus. Es erübrigt sich angesichts der Systemlogik die Frage, warum 110 für drei Leute? Denn zu der Systemlogik gehört neben dem immer vorhandenen Impuls, die Kosten zu begrenzen, auch der Aspekt, „Missbrauch“ zu verhindern oder in „Erklärungsnot“ zu kommen, was man den Menschen über Steuermitteln finanziert (und den anderen nicht).

So kann es auch nicht wirklich überraschen, dass die Streitigkeiten über die Frage der Angemessenheit von Kosten der Unterkunft eines der großen Themen vor den Sozialgerichten ist und am laufenden Band Nachschub generiert für diesen Zweig der Rechtsprechung.

Übrigens hat diese Frage, die völlig zu Recht von den Menschen angesichts der Bedeutung von Wohnen als existenzielle Bedrohung empfunden und erfahren wird, auch andere Auswirkungen, von denen „das“ System in Form niedrigerer Ausgaben profitiert, dessen Existenz aber kaum eine Rolle spielt in der Berichterstattung: Gemeint ist hier die Nicht-Inanspruchnahme eigentlich zustehender Leistungen. Gerade in der Grundsicherung für Ältere spielt das trotz Rechtsansprüche eine große Rolle und bei vielen Älteren, die eigentlich Anspruch auf Hartz IV für Ältere hätten, taucht als Argument für die Nicht-Inanspruchnahme immer wieder die Befürchtung oder das Wissen auf, dass man dann seine Wohnung, in der man vielleicht schon Jahrzehnte verbracht hat, aufgeben müsse, weil deren Kosten nach den Kriterien der Systemlogik nicht mehr „angemessen“ sind.

Ein Dilemma – und für die Betroffenen ein Abgrund.