Gesundheitspolitik

Ein Griff ins Patienten-Portemonnaie im Verkaufsraum Arztpraxis? Oder eine neue Jagdsaison auf Ärzte? Der Streit über die IGeL-Leistungen

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Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist eine besondere Beziehung oder sollte es sein. Denn sie ist charakterisiert durch eine ganz erhebliche Asymmetrie zwischen dem einen und dem anderen. Und es berührt eines des wichtigsten Güter der Menschen, also ihre Gesundheit bzw. Krankheit. Eine gute Arzt-Patienten-Beziehung basiert unabdingbar auf ein hohes Maß an Vertrauen und der betroffene Patient muss sich darauf verlassen können, dass der Arzt eine uneingeschränkt advokatorische Perspektive auf ihn hat.

Nun ist der niedergelassene Mediziner zugleich auch eine unternehmerische Gestalt, eingebunden in ein höchst komplexes und an vielen Stellen nicht wirklich nachvollziehbar ausgestaltetes Vergütungssystem, bei dem die Krankenkassen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) einen Gesamtbetrag zur Abgeltung der ambulant erbrachten Leistungen überweisen und die verteilen dass dann auf die Haus- und Fachärzte sowie die Psychotherapeuten. Die ganz überwiegend (von den Angestellten Ärzten in den Medizinischen Versorgungszentren abgesehen) freiberuflich praktizierenden Mediziner sind konfrontiert mit einem Budget-System, das über Punktwerte und Mengensteuerungsversuche permanent versucht, den Deckel auf dem Topf der Honorare zu halten, damit das nicht aus dem Ruder läuft. Würde man beispielsweise alle Leistungen als Einzelleistungen vergüten unabhängig von der Menge und Art, dann würde sich zwangsläufig eine Situation ergeben, in der die Leistungserbringer „in die Menge gehen“, um eine höhere Vergütung zu realisieren. Und die Möglichkeiten dazu hätten sie – ganz anders als in anderen Systemen. Denn sie haben die Definitionshoheit über die Leistungen, die eine Vergütung auslösen. Und damit verbunden Freiheitsgrade der Definition, ob dieses oder jenes noch am und mit dem Patienten gemacht werden sollte/könnte/müsste.


Aber im Bereich der Kassenpatienten aus der GKV-Welt sind die Handlungsmöglichkeiten dazu begrenzt durch zahlreiche Steuerungsauflagen. Bleiben die Privatpatienten, die man aufgrund der im PKV-Bereich vorherrschenden Einzelleistungsvergütung weitaus mehr „schröpfen“ könnte, in dem man dies und das macht, was man unter den pauschalierten Bedingungen der GKV-Abrechnung von Leistungen nicht so in diesem Maße und weitaus weniger gewinnbringend machen könnte. Das kann sich für den einen oder anderen Privatpatienten regelrecht bedrohlich auswirken in Form einer Kombination von Überdiagnostik und Übertherapie, die eher abrechnungstechnisch begründet ist, aber bei den Betroffenen sogar zu gesundheitlichen Schäden führen kann.
Und es gibt noch eine weitere Möglichkeit, um die Einnahmen der Praxis zu erhöhen. Man nutzt bestimmte Patienten bzw. treibt einige dazu, auf eigene Rechnung bestimmte Leistungen in der Praxis abzunehmen, die nicht über die eigene Krankenkasse erstattungsfähig sind. Und schon sind wir bei den „individuellen Gesundheitsleistungen“ (IGeL) angekommen. Und die sind wieder einmal in den Mittelpunkt einer kritischen Betrachtung geraten (vgl. dazu die Pressemitteilung IGeL-Monitor: Patienten werden über Schaden von IGeL kaum informiert des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen).

»Eine Blutegeltherapie mit sechs Würmern für nur 50 Euro! Die „Colon-Hydro-Therapie“ im Zehner-Pack für 350 Euro! In vielen Arztpraxen geht es zu wie auf einem Basar. Mit Verkaufsargumenten wie „Ihre Gesundheit wird Ihnen das doch wohl wert sein?“ oder „Sie müssen ja nicht, aber denken Sie an die möglichen Folgen!“ werden die gesetzlich Versicherten von den Ärzten bedrängt, sogenannte individuelle Gesundheitsleistungen (Igel) in Anspruch zu nehmen. Das sind häufig fragwürdige Angebote, die die Versicherten aus eigener Tasche direkt an die Mediziner zahlen müssen. Obwohl sich die Ärzteschaft selbst mehr Zurückhaltung auferlegt hat, boomt das Geschäft weiter«, so Timot Szene-Ivanyi in seinem Artikel Fragwürdige Gesundheitsleistungen.
Peter Pick, Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDS), wird mit den Worten zitiert: „Für manche Facharztgruppen ist ‚Igeln‘ zum Volkssport geworden“. Die Verteilung der IGeL-Leistungen auf die niedergelassenen Ärzte ist konzentriert auf bestimmte Arztgruppen: Rund 72 Prozent der Angebote stammen aus den Praxen von Frauen- und Augenärzten, Orthopäden, Hautärzten und Urologen. Allgemeinärzte seien deutlich zurückhaltender.

Und dabei geht es offensichtlich nicht um Peanuts. Nach früheren Berechnungen des Wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen nehmen die Mediziner mit den Igel-Behandlungen pro Jahr mehr als eine Milliarde Euro ein.

„Selbstzahler-Leistungen sind ein Griff der Ärzte ins Patienten-Portemonnaie“, so hat Anno Fricke seinen Artikel über die Kritik an den IGeL-Leistungen überschrieben. Darin wird darauf hingewiesen, dass der MDS-Geschäftsführer Peter Pick eingeräumt hat, dass nicht nur Ärzte die IGeL nutzten, sondern auch Krankenkassen als Satzungsleistungen im Wettbewerb – was das sich hier öffnende Interessengeflecht weiter verkompliziert.

41 IGeL hat der MDS bislang geprüft. Lediglich drei seien tendenziell positiv bewertet worden, sagte Pick, keine einzige positiv. Um sich darüber zu informieren, hat der MDS die Website IGeL-Monitor eingerichtet. Wer sich umfassender über die kritischen Evaluierungsergebnisse der IGeL-Leistungen informieren möchte, der kann die in diesem vom MDS herausgegebenen Bericht machen: Evaluation des IGeL-Monitors 2016. Ergebnisse der Anwender- und Versichertenbefragung, wobei die auf Befragungsergebnissen basiert.

Natürlich gibt es auch aus dem Ärztelager kritische Stimmen zur Kritik: Die neue Jagdsaison auf Ärzte hat begonnen, so hat Matthias Wallenfels seinen Artikel überschrieben. Er weist mit Blick auf den erwähnten IGeL-Monitor des MDS beispielsweise darauf hin:

»Am Rande sei noch bemerkt, dass die Voten des IGeL-Monitors für Patienten auch nicht den Anspruch der Unfehlbarkeit erheben können, sie lediglich eine erste Orientierung bieten können. Das zeigte sich exemplarisch im Sommer vergangenen Jahres, als der IGeL-Monitor auf Kritik von HNO-Ärzten eingegangen ist und sein Negativvotum für die auf Selbstzahlerbasis in Praxen angebotene Gabe von Glukokortikoiden bei Hörsturz, darunter Kortison, modifiziert hat.
Das Expertenteam hatte eine aktuelle Leitlinie von 2014 nicht berücksichtigt, worüber sich die Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie und der Deutsche Berufsverband der Hals-Nasen-Ohrenärzte beschwerte. Der Grundtenor ist aber negativ geblieben.«

Wallenfels stellt eine nur scheinbar einfache Frage: Sind Patienten wirklich so unmündig? Das Problem: Die Antwort kann nur lauten: Sowohl als auch und man muss den Rahmen berücksichtigen, in dem die Entscheidungsfindung abläuft. Dazu zwei Beispiele:

»Vielen werdenden Eltern ist das bildlich dokumentierte Wohlergehen des Föten mehr wert, als die Kassen bereit sind, für Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft zu zahlen. Für das Babyfernsehen sind sie bereit, den ergänzenden Ultraschall aus der eigenen Tasche zu bezahlen – als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL).
Das Team des vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) betriebenen Online-Portals IGeL-Monitor kommt bei seiner nun vorgestellten Bewertung des Babyfernsehens zu dem Ergebnis, dass diese Selbstzahlerleistung, für die laut MDS zwischen 20 und 200 Euro zu bezahlen sind, weder Schaden anrichte noch einen Nutzen aufweise.«

Als Kassenleistung werden während einer normalen Schwangerschaft drei Ultraschalluntersuchungen vergütet. Wenn nun die werdenden Eltern mehr haben wollen, müssen sie selbst zahlen, wenn sie sich das leisten wollen und können. Aber was spricht dagegen? Wenn es angeblich keine medizinische Evidenz für mehr Ultraschalluntersuchungen gibt, dann ist die Mehrinanspruchnahme, die ja mit einem entsprechenden Aufwand beim Mediziner verbunden ist, wie jede andere Leistung auch zu bezahlen aus der eigenen Brieftasche.

Anders sieht es angesichts des am Anfang angesprochenen überaus asymmetrischen Arzt-Patienten-Verhältnisses aus, wenn man diese Schilderung zur Kenntnis nimmt, die der  MDS-Geschäftsführer Peter Pick in seinem Statement bei der Pressekonferenz des MDS als Beispiel vorgetragen hat:

Wie erleben Patienten den IGeL-Markt und wie werden IGeL-Leistungen in der Praxis an die Frau bzw. an den Mann gebracht?
So schrieb uns eine Nutzerin des IGeL-Monitors:
„Besonders in zwei Frauenarztpraxen ist mir IGeL-Werbung durch die Assistentinnen aufgedrängt worden. Und zwar in äußerst ärgerlicher Weise. Erstens: Argumente wie: „Diese Untersuchung zahlt die Krankenkasse ja nicht mehr.“ Das war gelogen, denn es ging um eine Untersuchung, die noch nie in der Kassenleistungs-Vorsorge inbegriffen war. Zweitens: das Formular, das frau unterschreiben „muss“, wenn frau keine IGeL-Leistung will. Das macht so einen Druck. Einmal habe ich gesagt: „ Ich unterschreibe im Geschäft ja auch nicht, wenn ich keinen Fernseher kaufe.“ Antwort. „Ja, aber es geht ja um Ihre Gesundheit.“
Eine andere Nutzerin schrieb:
„Auch ich sehe die IGeL-Leistungen sehr kritisch. Sie dienen in den meisten Fällen dem Zusatzeinkommen der Ärzte. Ich meide inzwischen Arztpraxen mit diesen Angeboten, um mir den Stress zu ersparen, diese Leistungen abzulehnen und mich dafür rechtfertigen zu müssen. Bei einer Hautärztin liegt beispielsweise eine Art Hochglanz-Katalog im Wartezimmer mit ihren Angeboten und für jedes noch so banales Leiden hat sie einen kostenpflichtigen Vorschlag.“
Erkennbar wird ein zentrales Problem, also eine – nicht umplausible – Besorgnis der Patienten, dass das betriebswirtschaftlich systemimmanente Einkommens- und Gewinnmaximierungsinteresse des Arztes in seinem Unternehmen die advokatorische Interessenvertretungsfunktion gegenüber dem Patienten überlagert, deformiert oder sogar verdrängt.

Die möglichen Lösungsansätze sind wie immer im Gesundheitswesen nicht eindeutig, sondern diskussionsbedürftig ambivalent. So berichtet Wallenfels in seinem Artikel:

»Stufe eins zündete … in der vergangenen Woche die Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen (vzNRW), die den Umgang mit Selbstzahlerleistungen im Praxisalltag stärker reglementieren will und die Einrichtung einer unabhängigen, für Patienten leicht erreichbaren Schlichtungsstelle gefordert hat, die sich um Meinungsverschiedenheiten bei IGeL kümmert.

„Um im Konfliktfall nicht ins Leere zu laufen, brauchen Patientinnen und Patienten eine leicht zugängliche Instanz, bei der die Kompetenzen und Zuständigkeiten von Ärztekammer und Kassenärztlicher Vereinigung mit Beteiligung von Patientenvertretern in jedem Versorgungsgebiet verbindlich geregelt sind“, erklärte vzNRW-Chef Wolfgang Schuldzinski in einer Mitteilung vom Donnerstag … Um die Verbraucher effektiv vor Wildwuchs im IGeL-Alltag zu schützen, fordert die vzNRW unter anderem ein im BGB verbrieftes Anrecht auf einen schriftlichen Vertrag zwischen Patient und Arzt, der vor Behandlungsbeginn vorzuliegen hat. Die Frage, ob ein solches bürokratisches Korsett wirklich irgendeinem IGeL-Patienten je nutzen würde, wird vorsichtshalber nicht gestellt.«

Und Anno Fricke hat in seinem Artikel diese Position zitiert:

„Was für Haustürgeschäfte gilt, muss auch für IGeL gelten“, sagte Eugen Brysch von der Stiftung Patientenschutz. Deshalb sei zwischen dem Angebot des Arztes und der Leistungserbringung eine vierzehntägige Bedenkzeit notwendig. Dafür müssten die gersetzlichen Voraussetzungen geschaffen werden.
Wichtig sei, dass Patienten eine selbstbestimmte Entscheidung für oder gegen ein Angebot des Arztes treffen könnten.

Eine ehrenwerte Position mit Blick auf den Schutzgedanken gegenüber den Patienten, die hier formuliert wird – aber ehrlich: zugleich eine Position, die an den Realitäten der ärztlichen Versorgung fast vollständig vorbeigeht. So läuft das nicht ab und so wird das auch nicht funktionieren können in der Praxis.

Gibt es Alternativen zu einem weiteren Bürokratisierungsschub? Leider nicht wirklich. Man kann (und sollte) an kleinen Stellschrauben drehen: Die bereits als Beispiel genannten umstrittenen Verzichtserklärungen seien zu unterbinden, wird beispielsweise Maria Klein-Schmeink, gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen im Bundestag, zitiert. Hier wird mehr als offensichtlich die Psychologie des Machtgefälles zwischen dem Arzt und dem Patienten und seine systembedingte Unsicherheit ausgenutzt zugunsten des Verkaufsinteresses.

Ansonsten kann man auf weiche Steuerungsfaktoren hoffen und setzen. Zum einen, dass Patienten sich abwenden von Arztpraxen, in denen offensichtlicher Verkaufsdruck im IGeL-Bereich aufgebaut wird. Das funktioniert a) wenn Auswahl- und Wechselmöglichkeiten existieren und b) bei kritischen Patienten, die das reflektieren und für die das entscheidungsrelevant wird.
Parallel wären hier Selbstbindungsversuche der Ärzteschaft selbst zu nennen. Dazu Wallenfels in seinem Artikel:

»Der 2006 auf dem 109. Deutschen Ärztetag in Magdeburg verabschiedete IGeL-Dekalog sowie der Bundesmantelvertrag Ärzte stecken bereits die Leitplanken für ein transparentes IGeLn ab. Dass es weiter schwarze Schafe im IGeL-Alltag geben wird, ließe sich nur durch eine – rechtlich sicher nicht durchsetzbare und auch nicht konsensfähige – Komplettüberwachung in Arztpraxen abstellen.«

Der von ihm angesprochene „IGeL-Dekalog“ findet sich hier: Beschlüsse des 109. Deutschen Ärztetages: Zum Umgang mit individuellen Gesundheitsleistungen.

Was bleibt? Ein irgendwie unbefriedigend-ungutes Gefühl aus der Perspektive der (potenziellen und tatsächlichen) Patienten, hier möglicherweise mit Ökonomisierungseffekten konfrontiert zu werden, bei denen andere als seine Interesse relevant sind. Auf der anderen Seite lernt man wieder, dass alle auf den ersten Blick scheinbar nachvollziehbaren Regulierungsversuche aufgrund der Existenz schwarzer Schafe enorme Kollateralschäden auch bei den anderen Leistungserbringern auslösen (werden), die mit hohen zusätzlichen Kosten und auch Frustrationen in einem bereits heute an vielen Stellen überbürokratisierten Gesundheitswesen verbunden sind.

„Wenn man die Tür hier nun unnötig öffnet, droht die Gefahr, dass sie immer weiter aufgeschoben wird.“ Die Rede ist von Medikamententests an Demenzkranken und geistig Behinderten

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Bei allen Vorbehalten gegen das auch, zuweilen überwiegend vom Gewinninteresse bestimmte Wirken mancher Pharmakonzerne – Arzneimittelforschung ist notwendig und unverzichtbar, will man den damit möglichen Fortschritt in der medizinischen Behandlung nicht missen. Und Forschung in diesem Bereich ist mit der Notwendigkeit verbunden, an Patienten die Wirksamkeit zu testen. Zugleich ist damit immer auch ein ethisches Dilemma verbunden – das vor allem dann erkennbar wird, wenn man neue Wirkstoffe an Patienten testen muss, die eingeschränkt oder (noch) nicht in der Lage sind, ihre Einwilligung zu geben. Man denke an dieser Stelle an die Herausforderungen, die sich in der Kinderheilkunde ergeben.

Es gibt auch noch andere, wie Kinder besonders schutzbedürftige Personengruppen, beispielsweise Demenzkranke oder geistig behinderte Menschen, man spricht her auch technokratisch von „nicht einwilligungsfähigen Erwachsenen“.

Erlaubt sind Arzneimittel-Studien bei diesen Menschen bisher nur, wenn für die Patienten davon ein persönlicher Nutzen erwartbar ist. Das soll sich ändern, berichtet Rainer Woratschka in seinem Artikel Kirchen laufen Sturm gegen Pläne für Medikamententests: »An Demenzkranken und geistig Behinderten sollen künftig auch Medikamente getestet werden, von denen die Probanden keinen Nutzen haben.« Schauen wir da mal genauer hin.

Wie so oft kommen äußerst diskussionswürdige Entwicklungen durch die gesetzgeberische Hintertür. Die trägt in diesem Fall den unscheinbaren Namen „Entwurf des Vierten Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften„, in der beliebten Kürzel-Semantik der Juristen auch 4. AMG-ÄndG genannt.

Im März 2016 hat das Bundeskabinett den Entwurf beschlossen. Das Gesetz soll im August 2016 in Kraft treten. Anlässlich des Durchwinkens im Kabinett hat der Bundesgesundheitsminister Gröhe (CDU) verkündet: „Hochwertige klinische Prüfungen sind eine Voraussetzung für einen schnellen und sicheren Zugang zu neuen Arzneimitteln. Dabei müssen die notwendigen Sicherheitsvorkehrungen zum Schutz der Bürgerinnen und Bürger und ein reibungsloses Genehmigungsverfahren Hand in Hand gehen.“ Das hört sich doch alles unproblematisch an. Aber wie immer liegt der Teufel im Detail und den haben passenderweise die beiden großen Kirchen ins Visier genommen, denn sie stören sich an der im Gesetzentwurf vorgesehenen Neuregelung der Arzneitests an nicht einwilligungsfähigen Erwachsenen, also etwa Demenzkranken oder geistig Behinderten.

»Erlaubt sind solche Studien bisher nur, wenn für die Patienten davon ein persönlicher Nutzen erwartbar ist. Auf Drängen des Forschungsministeriums soll diese Regelung nun jedoch auch auf „gruppennützige“ Studien ausgeweitet werden, von denen die Probanden selber gar nicht profitieren. Dagegen laufen sowohl die Evangelische Kirche Deutschlands (EKD) als auch die katholischen Bischöfe Sturm.«

Beide Kirchen haben eine gemeinsame Stellungnahme verfasst und „erhebliche Bedenken“ vorgetragen. Eine „besonders schutzwürdige Personengruppe“, so argumentieren sie, werde „schwerwiegenden Gefahren und Missbrauchsrisiken ausgesetzt“. Es drohe die Gefahr, dass diese Menschen „zum Nutzen anderer instrumentalisiert“ und „zum bloßen Objekt herabgestuft“ würden.

Warum soll es einen Bedarf an einer Ausweitung der Studien geben? »Dank guter Rahmenbedingungen liege Deutschland sowohl bei der Zahl der klinischen Prüfungen als auch bei der Zahl der Prüfstätten weltweit auf Platz zwei. Einzig die USA mit ihrer viermal größeren Bevölkerung komme auf mehr Medikamententests.«

In der Praxis geht es bei den genannten Personengruppe um ein überaus diffiziles Problem: Wie kommt man an eine Einverständniserklärung auf der Basis einer umfänglichen Aufklärung beispielsweise bei einem Demenzkranken? Offensichtlich ist das nicht möglich, deshalb bedarf es einer Hilfskonstruktion.  Und die geht so:

»Erlaubt wären Arzneitests an Nicht-Einwilligungsfähigen demnach, wenn diese ihr grundsätzliches Einverständnis noch vor Ausbruch der Demenz gegeben hätten. Per Patientenverfügung. Die konkrete Einwilligung könne bei fortgeschrittener Erkrankung dann vom jeweiligen Betreuer erteilt werden.«

Aber was – so fragen die Kirchen zu Recht – ist mit detaillierter Beratung und Aufklärung? Wie soll man das machen, wenn der Patient Risiken und Tragweite seiner Entscheidung schon nicht mehr überblicke?

Das verbindet sich mit weiteren Bedenken, die gegen den Gesetzentwurf vorgetragen werden:  Darunter vor allem die Sorge, dass unabhängige Ethikkommissionen bei der Zulassung von Arzneitests an Einfluss verlieren könnten. Bisher sind klinische Prüfungen ohne das Plazet solcher Kommissionen – bundesweit derzeit rund 50 – rundweg unzulässig. In Gröhes Gesetzentwurf steht nun nur noch, ihre Stellungnahmen seien „maßgeblich zu berücksichtigen“, wie Woratschka in seinem Artikel schreibt. Von den Kirchen wird das als „Paradigmenwechsel“ bezeichnet:

»Künftig könnten sich die zuständigen Bundesoberbehörden – konkret: das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte und das Paul-Ehrlich-Institut – bei klinischen Prüfungen über Bedenken der Ethikwächter hinwegsetzen, warnen sie. Dadurch würden „internationale Standards der ärztlichen Ethik, wie sie etwa in der Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes niedergelegt sind, unterschritten“. Diese Sorge teilen auch der Arbeitskreis Medizinischer Ethik-Kommissionen und die Bundesärztekammer. Arzneitests dürfe es nur geben, wenn die zuständige Ethikkommission „zu zentralen Aspekten wie der Nutzen-Risiko-Bewertung für den einzelnen Patienten sowie die erwartete Bedeutung für die Heilkunde eine positive Stellungnahme erteilt“ habe, beharren die Mediziner.«

Der Bundesgesundheitsminister versucht sich pragmatisch aus dem offensichtlichen Dilemma zu befreien: Hochwertige klinische Prüfungen seien nun mal „Voraussetzung für einen schnellen und sicheren Zugang zu neuen Arzneimitteln“. Dabei müssten Sicherheitsvorkehrungen zum Schutz der Bürger mit einem reibungslosen Genehmigungsverfahren „Hand in Hand gehen“.

Die Zeiten haben sich offensichtlich geändert: Vor drei Jahren, so erinnert Kathrin Vogler von der Linken, hätten sich noch alle Fraktionen des Bundestages vehement für unabhängige Ethikkommissionen, die Verbindlichkeit ihrer Entscheidungen und das Verbot gruppennütziger Forschung an nicht-einwilligungsfähigen Personen starkgemacht. Für Vogler ist es nicht akzeptabel, »dass die Bundesregierung nun das Schutzniveau für nicht einwilligungsfähige Erwachsene absenken will.«

Für den Chef der Berliner Ethikkommission ist es „nicht nachvollziehbar, warum der Gesetzgeber einer Absenkung des Schutzniveaus für nicht einwilligungsfähige Personen zustimmen sollte“.
Für die Ausweitung von Arzneitests an Demenzkranken gebe es keinerlei Bedarf, wird der Transfusionsmediziner in dem Artikel von Rainer Woratschka zitiert. Schon jetzt seien genügend Studien möglich, Bedingung sei nur ein erwartbarer, irgend gearteter Nutzen für die Betroffenen.
Und dann kommt er, der Satz, der hier in die Überschrift gezogen wurde:

„Wenn man die Tür hier nun unnötig öffnet, droht die Gefahr, dass sie immer weiter aufgeschoben wird.“

Die Flüchtlinge und ihre gesundheitliche Versorgung zwischen Behandlungsschein und Karte

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Die Diskussion über die Flüchtlinge hat sich merklich verschoben: In den letzten Monaten ist die Zahl der Neuankömmlinge in Deutschland deutlich zurückgegangen, die Schließung der Balkan-Route und das Aufstauen der Flüchtlinge in Griechenland werden auch bei uns sichtbar. Nur noch wenige schaffen es bis auf den deutschen Boden. Auch die Medienberichterstattung reagiert auf die veränderte Lage – einerseits. So muss man derzeit immer öfter solche Berichte zur Kenntnis nehmen: Diese Unterkunft hat alles – außer genug Flüchtlinge: »Auf dem alten Flughafen in Calden steht eine der modernsten Flüchtlingseinrichtungen Hessens. Das Problem mit dem Millionenprojekt: Es wäre Platz für 1500 Zuwanderer da – doch kaum jemand kommt.« Und immer öfter auch solche Recherchenergebnisse: Flüchtlinge als Geschäftsmodell: »Viele Heimbetreiber kassieren absurd hohe Preise für die Unterbringung von Geflüchteten. Ahnungslose Städte und Landkreise sind ideale Geschäftspartner für die Betreiber von Flüchtlingsunterkünften. Manche Kommunen zahlen dreimal so viel für die Unterbringung wie andere – und viele Städte wissen gar nicht, wie hoch ihre Kosten sind. Was läuft falsch?« 

Es ist auf der einen Seite immer wichtig, (mögliche) Verfehlungen oder gar Bereicherungen anzuprangern, auf der anderen Seite sollte einem unbefangenen Beobachter beispielsweise beim Blick auf die Abbildung klar werden, dass eine Planung von Unterbringungskapazitäten angesichts der erkennbaren Entwicklung äußerst schwierig ist. Die Kommunen haben es gleichsam mit einem überaus beweglichen Ziel zu tun. Noch am Ende des vergangenen Jahres mussten die Kommunen von deutlich höheren Zuweisungszahlen ausgehen, für die man entsprechende Unterbringungen planen und organisieren musste – und nun oftmals für mehr Menschen, als dann tatsächlich in den Wochen seit dem Jahresbeginn gekommen sind. Aber kann man wirklich jetzt, im Mai 2016, annehmen, dass der Rückgang der Zahlen anhält? Oder könnt es auch wieder aufwärts gehen, wenn das Wetter besser wird und alternative Routen zur geschlossenen Balkan-Route gefunden und benutzt werden? Wer kann das heute wirklich abschätzen?

Auf der anderen Seite verschafft das eigentlich die dringend notwendige Luft, die Verhältnisse hier im Land zu ordnen und  in den Griff zu bekommen. Aber auch mit Blick auf die bereits vorhandenen Flüchtlinge stellt sich die aktuelle Lage mehr als unübersichtlich dar.

Das Bamf bleibt im Stress, berichtet Anna Reimann: »Deutlich weniger Flüchtlinge kommen nach Deutschland, aber die Schlüsselbehörde Bamf steht weiter unter Druck. Der Berg der Asylanträge wächst.«
Dazu passen dann leider solche Meldungen: Arbeitskreis Asyl kritisiert Bearbeitungsdauer. Gemeint ist das Beispiel Rheinland-Pfalz:

»Der Arbeitskreis Asyl Rheinland-Pfalz hält die Bearbeitungszeiten für Asylanträge weiterhin für unzumutbar. Die Fristen zwischen Antragstellung und Entscheid seien in den vergangenen Monaten in vielen rheinland-pfälzischen Regionen gestiegen. Der Arbeitskreis stützt seine Kritik nach eigenen Angaben auf Zahlen der Bundesregierung. Demnach vergingen zum Beispiel in der Trierer Außenstelle des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge aktuell im Schnitt zwei Jahre, bis somalische und pakistanische Flüchtlinge einen Bescheid bekämen, bei Iranern summiere sich die Wartezeit auf zweieinhalb Jahre.«

Und zu den großen Baustellen gehört natürlich auch die gesundheitliche Versorgung der Flüchtlinge. Das ist nicht nur mit Blick auf jeden einzelnen Betroffenen ein originär sozialpolitisches Thema, sondern auch angesichts des „Vergiftungspotenzials“ für die gesellschaftliche Debatte. Immer wieder wird man konfrontiert mit Aussagen, die in die Richtung gehen, dass die Flüchtlinge, kaum sind sie hier, sich ein Rundumversorgungspaket abholen können und medizinische und andere gesundheitsbezogene Leistungen bekommen, auf die auch der „Normalbürger“ einen Anspruch hat. Ebenfalls immer wieder kritisiert werden die Auswirkungen auf den Krankenkassenbeitrag, denn darüber müssen die Leistungen für die Flüchtlinge finanziert werden, so ein immer wieder kolportierter Vorwurf.
Nun könnte und muss man an dieser Stelle einwerfen, so einfach ist es dann doch nicht. In den ersten 15 Monaten stehen den Flüchtlingen/Asylbewerbern eben nicht die gleichen Leistungen des Gesundheitssystems wie den normal Versicherten zu.
Wie sieht es wirklich aus mit den Leistungen? Dazu die Hinweise auf der Website www.gesundheit-gefluechtete.info:

»Der Leistungsumfang der gesundheitlichen Versorgung Geflüchteter ist in den §§ 4, 6 AsylbLG geregelt. Eine medizinische Versorgung ist im Krankheitsfall (bei akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen) mit ärztlicher und zahnärztlicher Versorgung zu gewährleisten, einschließlich der Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln, sowie sonstiger zur Genesung, zur Besserung oder Linderung von Krankheiten oder Krankheitsfolgen erforderlichen Leistungen. Zudem sind die amtlich empfohlenen Schutzimpfungen inbegriffen, ebenso wie alle Leistungen bei Schwangerschaft und Geburt (Vgl. § 4 AsylbLG). Darüber hinaus können laut der Öffnungsklausel § 6 AsylbLG „sonstige Leistungen […] insbesondere […] wenn sie im Einzelfall zur Sicherung […] der Gesundheit unerläßlich“ sind, abgerechnet werden.«

Mit Blick auf den letzten Passus in dem Zitat hat Irene Berres in ihrem Artikel So werden Flüchtlinge medizinisch versorgt ausgeführt: »Alles kann, kaum etwas muss.« Und wer entscheidet das? Die Kommunen finanzieren und organisieren die gesundheitliche Versorgung in den ersten Monaten des Aufenthalts. Wie diese geregelt ist, kann deshalb von Ort zu Ort unterschiedlich sein und ist es auch.
Daraus resultiert wieder einmal eine unübersichtliche Situation, die bereits in dem Beitrag Der föderale Flickenteppich und die Flüchtlinge: Die einen kriegen eine Chipkarte, die anderen müssen zum Amt. Am Gelde hängt’s vom 10. März 2016 angesprochen wurde. Der Normalfall sieht so aus, dass die Flüchtlinge in den Sozial- bzw. teilweise damit betrauten Gesundheitsämtern eine Behandlungsschein beantragen müssen. »In der Regel urteilen in den Ämtern keine Ärzte, sondern nicht fachkundige Sachbearbeiter darüber, wie sehr eine Behandlung drängt. „Die Gefahr, dass gesundheitliche Risiken falsch eingeschätzt werden, ist hoch, gerade auch bei kranken Kindern“, kritisierte die Ethikkommission der Bundesärztekammer bereits 2013. Fehlende notwendige Behandlungen könnten Krankheiten chronifizieren, zu Folgeschäden führen und teurere Therapien nach sich ziehen«, berichtet Irene Berres in ihrem Artikel. 
»Viele Flüchtlinge brauchen für einen Arztbesuch einen Behandlungsschein vom Amt. Die Gesundheitskarte sollte das Verfahren vereinfachen, doch viele Kommunen sind dagegen«, so der Artikel Warten auf die Gesundheitskarte für Flüchtlinge. Die Einführung einer Gesundheitskarte für Geflüchtete kommt nur sehr schleppend voran.

»Zu uneinig sind sich die zuständigen Bundesländer und Kommunen. Flächendeckend eingeführt ist die Krankenversichertenkarte für Asylbewerber bisher nur in den Stadtstaaten Hamburg, Bremen und Berlin sowie in Schleswig-Holstein. Einige andere Länder haben zwar die rechtlichen Rahmenbedingungen geschaffen, ihre Kommunen setzen sie aber nicht um … .«

Hauptgrund dafür bei vielen Kommunen ist die Befürchtung höherer Kosten. 


»Niedersachsen, Rheinland-Pfalz und Nordrhein-Westfalen  …  haben mit den Krankenkassen zwar entsprechende Rahmenvereinbarungen geschlossen, umgesetzt werden müssen die aber von den Kommunen – und in Niedersachsen und Rheinland-Pfalz zieht bislang keine einzige Kommune mit. In Nordrhein-Westfalen sind es von 396 Kommunen bislang nur 20, die meisten davon größere Städte.«

Das hört sich nicht wirklich nach einem Erfolgsmodell an. Natürlich geht es vor allem ums Geld: »Die Kommunalverbände ärgern sich über hohe Zusatzkosten durch die Verwaltungspauschale von acht Prozent für die Krankenkassen.«
Das wird auch aus Rheinland-Pfalz vorgetragen, so Anfang Mai 2016 in diesem Artikel: Kommunen beklagen hohe Kosten:

»Am 2. Februar hatten das Sozial- und Gesundheitsministerium sowie zehn Krankenkassen eine Rahmenvereinbarung zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte für Flüchtlinge unterzeichnet. Danach erstatten die Landkreise und Städte den Kassen die Leistungen für die ihnen zugewiesenen Flüchtlinge nach dem Asylbewerberleistungsgesetz. Für die entstehenden Verwaltungskosten zahlen die Kommunen zusätzlich einen Satz von acht Prozent der Kosten für die medizinische Leistung. „Das ist viel zu teuer“, kritisiert der Geschäftsführende Direktor des Landkreistags, Burkhard Müller. Zudem gebe es technische Probleme, um über die Karte sicherzustellen, dass Asylbewerber nur Anspruch haben, akute Erkrankungen und Schmerzen behandeln zu lassen – während die elektronische Gesundheitskarte der sonstigen Kassenpatienten einen größeren Leistungsumfang ermöglicht. Damit seien „Manipulationen Tür und Tor geöffnet“, befürchtet Müller.«

Aus Pirmasens wird berichtet, dass es vier bis fünf Mal teurer wäre, wenn man die Gesundheitskarte einführen würde. Das bisherige Verfahren sei bei den Verwaltungskosten einfach günstiger.
Auch aus Nordrhein-Westfalen erreichen uns vergleichbare Meldungen: Gesundheitskarte bisher nur in wenigen Kommunen:

»Die kleine Karte macht den Unterschied – für das Sozialamt und für etwa 500 Flüchtlinge im rheinischen Alsdorf. „Die Entlastung für die Behörde ist spürbar“, sagt ein Mitarbeiter des Sozialamts in einer Umfrage der Nachrichtenagentur dpa. Die 50.000-Einwohner-Kommune bei Aachen hat zu Jahresbeginn die Krankenversichertenkarte für Flüchtlinge eingeführt. Sie sind nun direkt bei einer Krankenkasse versichert und müssen nicht erst auf dem Amt einen Behandlungsschein für den Gang zum Arzt holen.
Das Ziel: eine bessere Gesundheitsversorgung der Neuankömmlinge und eine Entlastung der Behörden. Vor allem große Städte setzen darauf: Köln, Düsseldorf, Bochum, Münster, Bonn und Oberhausen machen mit. Düsseldorf hat inzwischen etwa 5.000 Karten ausgegeben.«

Aber warum dann nur in einer Minderheit der Kommunen, denn nur 20 von 396 NRW-Kommunen haben sich bislang entschlossen, ihren Flüchtlingen eine Gesundheitskarte zu geben?
»Die kommunalen NRW-Spitzenverbände halten die Vereinbarung für zu teuer. Durch die Verwaltungspauschale von acht Prozent entstünden „extrem hohe Zusatzkosten“, bemängelt der Städte- und Gemeindebund NRW, der für 359 Kommunen spricht … Hinzu komme das Haftungsrisiko bei Missbrauch oder Verlust der Gesundheitskarte.«
Aber die anderen, die den Schritt gewagt haben, hören sich gar nicht so pessimistisch an, wie das Beispiel Monheim verdeutlicht (»Als erste hatte Monheim am Rhein, ein wohlhabende kleine Stadt im Süden von Düsseldorf, die Einführung der Gesundheitskarte für die derzeit 676 Flüchtlinge beschlossen. Die Bilanz sei rundum positiv, erklärt Dietmar Marx, Abteilungsleiter Soziales im Rathaus: eine Arbeitserleichterung für die Mitarbeiter, Ärzte haben weniger Rückfragen, die Kooperation mit der Krankenkasse läuft«):

»Viele Kommunen in NRW zahlen pro Flüchtling zunächst einen Abschlag von 200 Euro pro Monat auf zu erwartenden Gesundheitskosten. Abgerechnet wird hinterher. Die Verantwortlichen in Monheim haben spitz gerechnet und mit der Krankenkasse eine Pauschale von 130 Euro pro Flüchtling und Monat vereinbart. Weniger als andere. Nach dem ersten Quartal gab es Geld zurück. Und sollte der Abschlag doch nicht ausreichen, wird er wieder erhöht.«

Nach 15 Monaten ist das vorbei. Dann haben die betroffenen Menschen einen Anspruch auf eine „normale“ Krankenversicherung – und die ist dann bekanntlich mit der Karte. 
Und auch bei der Finanzierung kann (teilweise) Entwarnung gegeben werden. Entweder der Flüchtling arbeitet und führt auf seinen Lohn den Sozialversicherungsbeitrag ab. Oder aber er oder sie befinden sich unter dem Dach der Jobcenter (nach der Anerkennung als Asylberechtigter) und die zahlen dann eine Pauschale in Höhe von 90 Euro pro Monat an die Krankenversicherung. Ob das nun wiederum ausreicht, um die Kosten zu decken, wäre eine eigene Diskussion. Auf alle Fälle ist das dann kein originäres Flüchtlingsproblem, denn wenn es eine Unterdeckung durch die staatlich vorgegebenen Pauschalen gibt, dann ist das ein Problem, dass letztendlich alle Hartz IV-Empfänger treffen würde – und auch wieder nicht, denn es handelt sich ja immer um Durchschnittsbeträge über alle Angehörige einer bestimmten Personengruppe.