Wenn Symbolpolitik von der Bürokratie mit Leben gefüllt wird. Die Termingarantie für Krankenkassenpatienten – ein weiteres trauriges Lehrstück aus der Rubrik „Heftpflaster-Politik“

Gesundheit ist für viele Bürger ein Thema, das bei ihnen ganz weit oben steht. Alles, was sich um Gesundheit dreht, wird höchst sensibel verfolgt und viele reagieren allergisch, wenn Sie den Eindruck haben, dass ihre Versorgung im Krankheitsfall eingeschränkt ist bzw. werden soll. Die Politik weiß das sehr genau und ist aus durchaus verständlichen Gründen gerne bereit, mit Symbolpolitik die emotionale Ebene zu bedienen. Genau als eine solche muss man die Ankündigung der Großen Koalition werten, den Kassenpatienten nach immer wiederkehrenden Berichten über tatsächlich oder angeblich sehr lange Wartezeiten für einen Termin bei einem Facharzt. Das regt viele Kassenpatienten auf, befeuert durch den Verdacht bzw. Berichte, dass Privatpatienten mal wieder besser gestellt sind. Vor diesem Hintergrund erkannte man in der Politik die Möglichkeit, diese Gefühlsebene mit einer knackig daherkommenden Idee – nämlich den Betroffenen einen Anspruch auf einen solchen Behandlungstermin innerhalb einer Vier-Wochen-Frist zu gewähren – zu adressieren und das dann auch noch gleich ohne eigene Kosten, denn die Rechnung für die Kosten der Umsetzung sollten praktischerweise andere, in diesem Fall die Kassenärztliche Vereinigungen bezahlen. Und jetzt starten die Gesetzgebungsbürokraten offensichtlich durch.

Ausgangspunkt für das, was sich vor unseren Augen abspielt, waren die Vereinbarungen zwischen den Unionsparteien und der SPD, die im Koalitionsvertrag festgehalten wurden. Dort findet sich auf der Seite 54 der folgende Passus:

»Für gesetzlich Versicherte wollen wir die Wartezeit auf einen Arzttermin deutlich reduzieren. Sie sollen sich zukünftig bei Überweisung an einen Facharzt an eine zentrale Terminservicestelle bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) wenden können. Diese vermittelt innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin. Für den Termin soll im Regelfall eine Wartezeit von vier Wochen nicht überschritten werden. Gelingt dies nicht, wird von der Terminservicestelle ein Termin – außer in medizinisch nicht begründeten Fällen – zur ambulanten Behandlung in einem Krankenhaus angeboten. Die Behandlung erfolgt dann zu Lasten des jeweiligen KV- Budgets. Diese Terminservicestellen können in Kooperation mit Krankenkassen betrieben werden.«

Die tun was für uns und gegen die ungerechte Warterei in bzw. vor den Arztpraxen, so die Botschaft an den Wähler. Im Sommer dieses Jahres gab es dann eine erste Diskussion über die Umsetzung dieses Vorhabens.

Mittlerweile gibt es einen Arbeitsentwurf für das „Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung“, in dem auch die Termingarantie geregelt werden soll. Daneben gibt es in diesem geplanten Gesetz viele weitere (und wesentlich wichtigere) Punkte – beispielsweise die Fortschreibung der seit Jahren erkennbaren schrittweisen Lockerung der klassischen, tradierten Dichotomie der Versorgungslandschaft in Einzelpraxen niedergelassener Ärzte hier und Krankenhäuser dort (vgl. dazu Entwurf für ein neues Versorgungsgesetz kursiert in Berlin sowie Ein Gesetz für junge Ärzte). Gerade die weitere Ermöglichung von teamorientierten Versorgungsstrukturen sind wichtige und richtige Schritte zur Sicherung und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen.

Aber für die „Termingarantie“ gilt das nicht. Bereits im Sommer dieses Jahres wurde das Thema kontrovers und ablehnend diskutiert. In dem Beitrag Kassenärzte: Lange Wartezeiten sind nur ein Komfortproblem konnte man beispielsweise lesen:

»Nach einer aktuellen Erhebung der Forschungsgruppe Wahlen hat es nur jedem Zehnten bei seinem letzten Arztbesuch mit der Terminvergabe zu lange gedauert. Und drei von vier Patienten legen Wert darauf, im Fall des Falles von ihrem Wunsch-Facharzt behandelt zu werden und nicht von irgendeinem Mediziner, der ihnen von einer Terminvergabestelle vermittelt wird.«

Der Befragung der Versicherten kann man weitere Details entnehmen: »Der Studie zufolge, für die mehr als 6000 Bundesbürger befragt wurden, erhielten 62 Prozent der Patienten im vergangenen Jahr innerhalb von drei Tagen einen Arzttermin. Allerdings gaben auch 24 Prozent an, beim letzten Versuch länger als drei Wochen auf eine Behandlung beim Facharzt gewartet zu haben. Zudem belegt die Umfrage, dass es sich dabei vor allem um ein Problem der gesetzlich Versicherten handelt. Von den Privatpatienten mussten sich nur vier Prozent länger als drei Wochen gedulden.« Für eine längere Wartezeit kann es viele Gründe geben – von einer Unterversorgung vor Ort über Organisationsprobleme in den Praxen, aber auch der Tatsache, dass man sich mehr Zeit nimmt für die Behandlung bis hin zu einer Überinanspruchnahme seitens der Patienten. In der Berichterstattung und in der Wahrnehmung vieler Versicherter geht es aber – ob bewusst oder unbewusst – überwiegend um die Annahme, dass den Kassenpatienten bewusst Zugänge zu einer fachärztlichen Behandlung verwehrt werden.

Wie dem auch sei – nun soll sie also kommen, die „Termingarantie“ und der Aufbau einer neuen Infrastruktur in Form der Terminvergabestellen. Immerhin werden dann Arbeitsplätze geschaffen, könnte man zynisch anmerken.

Aber der Teufel treibt sich bekanntlich sehr gerne im Detail herum. In diesem Fall im Detail der gesetzgeberischen Umsetzung. Und was sagt jetzt der kursierende Arbeitsentwurf aus dem Bundesgesundheitsministerium?
Termingarantie wird aufgeweicht, berichtet Timot Szene-Ivanyi. Rudert man also schon zurück? Hat man erkannt, dass bei einer Umsetzung die Lebensweisheit „Außer Spesen nichts gewesen“ Realität werden wird? Wenn dem so wäre … Tatsächlich aber bläht man das zweifelhafte Unterfangen noch mehr auf, denn:

»Die Verpflichtung der geplanten ärztlichen Servicestellen, jedem gesetzlich Versicherten einen Termin beim Facharzt  mit einer Wartezeit von maximal vier Wochen zu vermitteln, soll lediglich unter bestimmten Voraussetzungen gelten … Danach muss die Vier-Wochen-Frist nur dann eingehalten werden, wenn eine Behandlung  innerhalb dieses Zeitraumes tatsächlich auch  „medizinisch erforderlich“ ist. Eine Terminvergabe innerhalb der vier Wochen ist nach der Gesetzesbegründung zum Beispiel dann nicht nötig, „wenn keine Gefahr besteht, dass sich der Gesundheitszustand ohne Behandlung verschlechtert oder eine längere Verzögerung zu einer Beeinträchtigung des angestrebten Behandlungserfolges führt“. In diesem  Fall müssen die Service-Stellen einen  Termin nur noch in einer „angemessenen Frist“ vermitteln.«

Oh mein Gott – jeder, der sich ein wenig auskennt, weiß, was das bedeutet bzw. bedeuten kann. Man führt also nicht nur die an sich schon fragwürdige „Termingarantie“ ein, sondern verschlimmbessert die auch noch. Denn wann ist eine Behandlung wirklich „medizinisch erforderlich“ und wann nicht? Und wer entscheidet darüber? Auf welcher Grundlage? Und muss dann der Betroffene nicht auch die Möglichkeit zum Widerspruch bekommen? Eine gigantische Arbeitsbeschaffungsmaßnahme für Gesetzgebungsausleger und -interpretierer tut sich hier auf. Auf alle Fälle » bekommen die Servicestellen, die von den Ärzten und ihren Verbänden ohnehin strikt abgelehnt werden,  einen erheblichen Ermessensspielraum bei der Bearbeitung der Anfragen von Patienten.« Das ganze Unternehmen wird – sollte das Gesetz werden – erst frühestens zum Herbst 2015 wirksam werden können, denn die Ärzte und die KVen haben nach Verkündigung des Gesetzes (was für das Frühjahr 2015 geplant ist) sechs Monate Zeit, bevor sie die Servicestellen umsetzen müssen.

Und warum ist der ganze Ansatz grundfalsch? Weil den Versicherten vorgegaukelt wird, dass sich an ihrer Versorgung etwas verändert, das aber nicht nur nicht passieren wird, sondern zugleich befördert die Politik auch ein fragwürdiges Verständnis von solidarischer Versorgung bei einem Teil der Versicherten:

  • Zum ersten Punkt: Wie schon die Versichertenbefragung gezeigt hat, finden die Versicherten eine Termingarantie zwar toll, aber „selbstverständlich“ in Form eines Wunschtermins bei ihrem Wunscharzt. Wir können uns schon rein gedanklich vor Augen führen, was mit vielen Terminvorschlägen der „Servicestellen“ passieren wird, wenn die Betroffenen erfahren, dass sie zu einem ganz anderen, ihnen unbekannten Arzt gehen müssen. Und diese Termine mussten dann vorher zwischen Servicestelle und der Arztpraxis vereinbart werden, wobei viele Termine dann abgesagt oder nicht in Anspruch genommen werden. Und auch die wohlfeile Regelung, dass man – wenn es nicht gelingt , irgendeinen Termin bei irgendeinem Facharzt zu bekommen – in das Krankenhaus gehen kann und sich dort ambulant behandeln lassen kann, wird zu Begeisterungsstürmen on den Kliniken führen, die offensichtlich mit dem Problem nicht ausgelasteter Kapazitäten konfrontiert sind. Ironie aus.
  • Zum zweiten Punkt: Wenn man konsequent mit Blick auf das eigentliche Problem gewesen wäre, dann würde man die eben auch vorhandene problematische Verhaltensweise eines Teils der Versicherten/Patienten nicht einfach völlig ausschließen. Denn viele Arztpraxen berichten, dass oftmals vereinbarte Termine seitens der Patienten nicht wahrgenommen, aber auch nicht vorher abgesagt werden. Das führt dann dazu, dass es auf einmal Leerzeiten gibt in den Praxen bzw. diese reagieren darauf, in dem sie das antizipieren und „doppelt“ besetzt einladen, was allerdings zu erheblichen Wartezeiten in der Praxis führen kann, weil weniger Termine ausfallen, als man erwartet hatte. Letztendlich – ob bewusst oder unbewusst herbeigeführter Kollateralschaden – verstärkt man die teilweise mehr als problematische Anspruchshaltung eines Teils der Versicherten/Patienten.

Fazit: Einfach mal sein lassen, diese ressourcenfressenden Selbstbeschäftigungsschleifen als Folge einer „Pflaster-Politik“, die man nur als Aktivitätssimulation bezeichnen muss, die aber in der Konsequenz eine Menge Nerven und Arbeitszeit kosten wird und sich lieber der tatsächlichen Verbesserung oder wenigstens Sicherstellung des noch vorhandenen Leistungsangebots widmen. Und da gibt es wahrlich genug zu tun.

Foto: © Stefan Sell

Auslaufmodell Amtsarzt? Die Gesundheitsämter in einem besonderen Sandwich-Dilemma zwischen (eigentlich) mehr Aufgaben und (faktisch) weniger Personal

Der öffentliche Gesundheitsdienst steckt in einer mindestens dreifachen Falle: In einer Demografie-, einer Attraktivitäts- sowie einer Aufgabenfalle. Das ist eine zentrale Botschaft der Jahrestagung der beiden Bundesverbände der Ärzte und Zahnärzte im öffentlichen Gesundheitsdienst, BVÖGD und BZÖG. Dabei sollte man sich bewusst sein, welche vielfältigen und überaus wichtigen Aufgaben im öffentlichen Gesundheitsdienst zukommen (sollten). Die älteren Semester werden sich rückblickend auf ihre Kindheit und Jugend daran erinnern, dass die ärztlichen bzw. zahnärztlichen Schuluntersuchungen für alle Kinder eines Jahrgangs beispielsweise in den 70er Jahren eine Selbstverständlichkeit waren. Das kann man heute – wen überrascht das jetzt – aufgrund von Personalmangel nicht mehr sagen. Darüber hinaus muss man darauf hinweisen, dass die Amtsärzte wichtige Funktionen in überaus sensiblen Bereichen des gesellschaftlichen Zusammenlebens ausüben müssen, man denke an dieser Stelle nur an ihre Funktion im Bereich der Seuchenbekämpfung, bei der Frage einer Zwangsunterbringung oder im Bereich der frühen Hilfen, um nur drei Beispiele zu nennen.

Vertiefen wir das Thema mit einem Blick auf die nackten Zahlen und nähern uns der Demografiefalle: »Seit Jahren sinkt die Zahl der Amtsärzte: von 1.079 im Jahr 2000 auf jetzt 840 – ein Minus von 22 Prozent. Gleichzeitig ist jedoch die Zahl der Ärzte in ganz Deutschland um 21 Prozent gestiegen«, so Denis Nößler in ihrem Artikel „Sind mitten in der Demografiefalle“. Die Vorsitzende des BVÖGD, Dr. Ute Teichert, wird mit der folgenden Ergänzung zitiert: „Noch dramatischer ist die Entwicklung aber bei der Altersstruktur. Auf einen ÖGD-Kollegen unter 50 Jahren kommen fünf über 50. Die Demografiefalle steht dem ÖGD nicht mehr bevor, wir sind mittendrin.“

Eine nachdenklich stimmende Anmerkung zu den statistischen Daten über der Ärztezahlen im öffentlichen Gesundheitsdienst: Allerdings beziehen sich die Zahlenangaben auf die Fachärzte für öffentliches Gesundheitswesen. Nun sind auch andere Fachärzte in den Gesundheitsämtern tätig. Hier liegen unterschiedliche Angaben vor: In ihrer Begrüßungsrede beim 64. Wissenschaftlichen Kongress von BVÖGD und BZÖG „Der Öffentliche Gesundheitsdienst – Professionell auf dem Weg“ am 15. Mai 2014 in Magdeburg berichtet die Vorsitzende Ute Teichert: »Die Gesamtzahl der berufstätigen Ärztinnen und Ärzte in den Gesundheitsämtern ist in den letzten 18 Jahren um rund 1/3 zurückgegangen. Das rückläufige Arbeitszeitvolumen durch zunehmende Teilzeitarbeit ist in der Statistik nicht einmal berücksichtigt.« Hingegen findet man bei Sabine Schindler-Marlow in ihrem Beitrag „Die dritte Säule darf nicht bröckeln„, veröffentlicht im Rheinischen Ärzteblatt (Mai 2014) den folgenden Hinweis: »Fakten zur Entwicklung des Öffent­lichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) gibt es wenig. Die meisten Bundesländer geben nicht bekannt, wie viele Stellen im ÖGD in den vergangenen Jahren abgebaut wurden. Eine Statistik der Bundesärztekammer (BÄK) erfasst erst seit 2012 die in Gesundheitsämtern tätigen Ärztinnen und Ärzte. Laut BÄK-Ärztestatistik aus dem Jahr 2013 arbeiteten 2.432 Ärztinnen und Ärzte in Gesundheitsämtern.« In dem Beitrag „Vom Physicus zum/zur Facharzt/-ärztin für Öffentliches Gesundheitswesen. Ein Berufsbild im Wandel“ aus dem Jahr 2011 findet man hingegen diese Daten: »Die Zahl der Ärztinnen und Ärzte im ÖGD (Kommune, Land, Bund) liegt bei ca. 4.000. Darüber hinaus arbeiten ca. 500 Zahnärztinnen/ärzte hauptamtlich in den Gesundheitsämtern. Die Zahlen waren in der Vergangenheit relativ konstant, auch wenn in den letzten Jahren – zumindest teilweise – rückläufige Entwicklungen zu konstatieren sind. Der ÖGD ist multiprofessionell besetzt … Die Gesamtzahl von ca. 17.000 Fachkräften aller Gesundheitsämter beträgt knapp ein halbes Prozent der im gesamten Gesundheitswesen arbeitenden Fachkräfte.«
Zu der „Attraktivitätsfalle“: Studium und Weiterbildung sind für die Amtsärzte mit die drängendsten Baustellen. Denn es rücken schlicht keine Nachwuchsmediziner mehr nach – auch, weil das Thema öffentlicher Gesundheitsdienst in der Ausbildung kaum bis gar nicht vorkommt. Natürlich hat die mangelnde Attraktivität auch mit der Bezahlung zu tun: Die Vergütung »kann nach der Weiterbildung im Gesundheitsamt bis zu 1.000 Euro im Monat geringer sein als bei einer vergleichbaren Tätigkeit im Krankenhaus. Die Ärzte an den Gesundheitsämtern werden derzeit nach dem TvÖD bezahlt. Seit Jahren kämpfen sie dafür, in den Tarifvertrag für Ärzte aufgenommen zu werden, oder zumindest einen vergleichbaren Tarifvertrag zu erhalten – bislang gegen den Widerstand der kommunalen Arbeitgeber.« Allerdings muss man natürlich auch Dinge ansprechen an dieser Stelle, die von den Verbandsvertretern nicht thematisiert werden. Denn zu der „Attraktivitätsfalle“ gehört eben auch, dass die Beschäftigung im öffentlichen Gesundheitsdienst in Konkurrenz steht zu den anderen möglichen fachärztlichen Tätigkeitsfeldern, also vor allem der Klinik bzw. der eigenen Praxis. Und es ist durchaus nicht unplausibel, dass die Nicht-Attraktivität einer Tätigkeit im Gesundheitsamt auch damit zu tun hat, dass die Inhalte der Arbeit und/oder die Organisation der Arbeit in einer kommunalen Behörde weniger bis gar nicht reizvoll erscheinen, so dass sich die Rekrutierungsprobleme vor allem dann verschärfen müssen, wenn junge Mediziner die Möglichkeit haben, in anderen Berufsfeldern Fuß fassen zu können.

Auf der anderen Seite kann man natürlich auch so argumentieren, dass die Rahmenbedingungen des öffentlichen Dienstes durchaus für den einen oder die andere ein eigenständiges Attraktivitätskriterium darstellen können. Wie dem auch sei, besonders die Art und Weise der Organisation der Arbeit sollte dringend einer eigenständigen Diskussion unterworfen werden, wenn man den dadurch bedingten Fachkräftemangel nicht auf Dauer perpetuieren will.

Das ganze muss vor dem Hintergrund der bereits angedeuteten „Aufgabenfalle“ gesehen und eingeordnet werden. Damit soll ausgedrückt werden, dass zum einen die Aufgaben des öffentlichen Gesundheitsdienstes nicht einfach reduziert werden können/sollten, da es sich um unverzichtbare Bestandteile der öffentlichen Daseinsvorsorge handelt. Hinzu kommt, dass man eindeutig konstatieren muss, dass sich die Bedarfe sogar noch ausgeweitet haben. Dies nun wird kontrastiert durch die defizitäre Personalsituation in vielen kommunalen Gesundheitsämtern. Hierzu ein Beispiel aus der „Hauptstadt des Personalabbaus“: Berlins ÖGD in der Personalkrise, so ist ein Artikel in der Ärzte Zeitung überschrieben. Hieraus nur einige Fakten, die das Ausmaß des Problems erkennen lassen:

»Mehr als die Hälfte aller Arztstellen im Bereich Infektions-, Katastrophenschutz und umweltbezogener Gesundheitsschutz sind unbesetzt. Das geht aus der neuesten Personalstandserhebung des Senats für den ÖGD hervor … Im Fachbereich 2 des Berliner ÖGD, der neben dem Katastrophenschutz auch die Aufsicht über die Krankenhaushygiene und Pandemieplanung umfasst, sind von 28,75 Sollstellen für Ärzte gerade einmal 13,15 besetzt. Das sind weniger als die Hälfte der rechnerisch nötigen Stellen … Im Kinder- und Jugendgesundheitsdienst sind von 99,8 Arztstellen nur 70,07 besetzt. „Schuleingangsuntersuchungen finden, wenn überhaupt, dann viel zu spät statt“ … Im kinder- und jugendpsychiatrischen Dienst fehlt fast ein Viertel der rechnerisch nötigen Ärzte und Psychologen (23,64 Prozent). Ähnlich sieht es im sozialpsychiatrischen Dienst aus. Dort sind 13 von 70 Arztstellen und sechs von 18 Psychologenstellen unbesetzt. In der Beratungsstelle für behinderte Menschen fehlen mehr als sechs der 18 Fachärzte in Vollzeit …«

Man kann sich auch zu Tode sparen. Bei diesem Thema in letzter Konsequenz vielleicht nicht nur ein makaberes Wortspiel. Auf alle Fälle verdeutlicht die Thematisierung der Situation des öffentlichen Gesundheitsdienstes erneut, wie sehr die gesamte Daseinsvorsorge mittlerweile vor die Wand gefahren wird.

Dabei sind viele, durchaus problematische Weichenstellungen für den Bereich des öffentlichen Gesundheitsdienstes schon vor Jahren gestellt worden. Als ein Beispiel dafür sei an dieser Stelle auf einen Beitrag hingewiesen, der im Jahr 1998 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht worden ist: Der Amtsarzt im zweiten Glied, so hatte Ingo Flenker seinen Artikel überschrieben. Am 1. Januar 1998 trat in Nordrhein-Westfalen das neue Gesetz über den öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGDG) in Kraft – angesichts der Tatsache, dass das Vorgängergesetz aus dem Jahr 1934 stammte, ein an sich längst überfälliger Schritt. Insofern wurde es als positiv gesehen, dass neuere Entwicklungen auch gesetzgeberisch in das Aufgabenportfolio des öffentlichen Gesundheitsdienstes aufgenommen worden sind, beispielsweise die „aufsuchende Gesundheitsfürsorge“, die übrigens aus einem Modellprojekt der Obdachlosenversorgung in die Regelversorgung überführt worden ist. Zugleich aber bedeutete dieses Gesetz für Nordrhein-Westfalen den Abschied vom „klassischen“ Zuschnitt des Gesundheitsamtes:

»Das Gesundheitsamt kommt im Gesetzestext nicht mehr vor; es heißt jetzt „untere Gesundheitsbehörde“. Die Leitung der unteren Gesundheitsbehörde liegt nicht länger zwingend bei einem Arzt. Gerade dadurch, daß sich in seiner Person Fachkompetenz und Leitungskompetenz vereinigen, ist der Amtsarzt bis heute die beste Gewähr für eine angemessene Aufgabenerfüllung. Das Gesundheitsamt bisheriger, einheitlicher Prägung wird es in Zukunft nicht mehr geben … Die Zuordnung dieser Aufgaben zu einzelnen Ämtern wird aber in Nordrhein-Westfalen in die Beliebigkeit der jeweiligen Ratsmehrheiten gegeben. Sie können ab sofort entscheiden, bei welchem Amt welche Dienste angesiedelt werden. Der Amtsarzt alter Prägung verschwindet. Die Leitung der unteren Gesundheitsbehörde kann künftig Personen ohne ärztliche Qualifikation übertragen werden. Nur noch der Leiter des ärztlichen Dienstes ist zwingend ein Arzt. Damit tritt der Amtsarzt in das zweite Glied. Als Weisungsempfänger kann der Amtsarzt nicht in der gleichen Weise wie heute gesundheitspolitisch gestaltend wirken mit zwei bitteren Konsequenzen: Erstens: Die Dienste fragmentieren, es gibt in der Kommune keinen für den Außenstehenden klar erkennbaren Ansprechpartner in gesundheitlichen Fragen mehr. Zweitens: Mit dieser Form der Deregulierung wird der langjährige Anspruch auf ein koordiniertes Eintreten für die Einheitlichkeit der Lebensverhältnisse in gesundheitlicher Hinsicht aufgegeben.«

Und erneut werden wir konfrontiert mit der Erkenntnis, die man nur zu oft in den sozialpolitisch relevanten Themenfeldern machen muss: Als Modernisierungen daher kommende Umbauten des Verwaltungsapparats  bzw. die innovativ klingende Einführung von neuen Institutionen bzw. Strukturen erweisen sich bei genauerer Draufsicht oftmals als eine Verwischung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten. So wurde damals die Installierung von kommunalen „Gesundheitskonferenzen“ als Pflichtaufgabe in das Gesetz mit aufgenommen. Das hört sich modern, innovativ, weil partizipativ an. Ingo Flenker äußerte bereits 1998 seine Skepsis: »So könnte am Ende ein weiteres Gremium stehen, das mehr Beteiligung, aber nicht mehr Transparenz, das mehr Interessenartikulation, aber nicht mehr Verantwortungsklarheit schafft.«

Die Krankenhäuser als Todesfalle? Zwischen notwendiger Aufklärung, Zahlenhuberei und diskussionsbedürftigen „Lösungen“

Es gibt bekanntlich die Lebensweisheit, dass man sich nur im bewusstlosen Zustand in eine Klinik einliefern lassen sollte. Das scheint wieder einmal bestätigt zu werden, wenn man die mediale Resonanz auf den neuen „AOK Krankenhaus-Report 2014“ verfolgt.

Die diesjährige Ausgabe hat das Schwerpunktthema „Patientensicherheit“. Und wie das heute so üblich ist, versucht man mit beeindruckenden, das Publikum erschreckenden Zahlen Aufmerksamkeit zu erzeugen in dem unermesslichen Strom an Nachrichten. Nun hat man mit Gesundheits- bzw. Krankheitsthemen angesichts des Stellenwerts dieser Themen immer schon die Nase vorne bei der Publikumsgunst und wenn man dann noch melden kann, dass angeblich fast 19.000 Menschen durch Behandlungsfehler in deutschen Krankenhäusern zu Tode gekommen sind, dann kann man sich der konzentrierten Aufmerksamkeit gewiss ein. Entsprechend sind die Schlagzeilen: „18.800 Tote durch Fehler in Krankenhäusern„, meldet die Süddeutsche Zeitung und Spiegel Online untertreibt fast schon, wenn hier getitelt wird: „Mehr Tote durch Behandlungsfehler als im Straßenverkehr„. Die Untertreibung ist darin zu sehen, dass es 2012 etwas mehr als 3.600 Tote im Straßenverkehr gegeben hat, insofern werden ein Vielfaches an Menschen in den deutschen Kliniken zur Strecke gebracht. Ein wirklich heißes Eisen. Aber wie kommt man auf solche Zahlen?


Die AOK und das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) haben Materialien zum „Krankenhaus-Report 2014“ veröffentlicht, in dem man auch ein Statement von Max Geraedts, dem
Leiter des Instituts für Gesundheitssystemforschung an der Universität Witten/Herdecke, findet. Er führt aus:

»In Deutschland finden pro Jahr rund 19 Millionen Krankenhausbehandlungen statt, bei denen rund 50 Millionen oftmals komplizierte Prozeduren an immer älteren Patienten durchgeführt werden … Gemäß den bekannten Analysen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit und des Sachverständigenrates von 2007 müssen wir nach wie vor davon ausgehen, dass bei fünf bis zehn Prozent aller Krankenhausbehandlungen ein unerwünschtes Ereignis stattfindet. Das kann eine allergische Reaktion auf ein Medikament sein, die Entzündung einer Operationswunde oder schlimmstenfalls ein Todesfall, der nicht durch die Krankheit selber, sondern durch deren Behandlung verursacht wurde. Knapp die Hälfte dieser unerwünschten Ereignisse gilt als vermeidbar.«

Und jetzt wird die Zahl abgeleitet, die man nun überall lesen und hören kann:

»Fehler kommen mit einer Häufigkeit von rund einem Prozent aller Krankenhausfälle vor und tödliche Fehler mit einer Häufigkeit von rund einem Promille. Ein Fall von 1.000 bedeutet auf dem heutigen Versorgungsniveau rund 19.000 Todesfälle in deutschen Krankenhäusern pro Jahr auf der Basis von Fehlern – das sind fünfmal so viele Todesfälle wie im Straßenverkehr.«

Die Hochrechnungen basieren also auf Schätzungen des Umfangs der letztendlich tödlichen Fehler, die im „Gutachten 2007 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung, Bundestags-Drucksache 16/6339 vom 07.09.2007 veröffentlicht wurden. Dort findet man auf der Seite 245 den folgenden Passus:

»Zusammenfassend kann für den Krankenhausbereich eine Größenordnung von 5-10 % unerwünschter Ereignisse, 2-4% Schäden, 1% Behandlungsfehler und 0,1 % Todesfälle, die auf Fehler zurückgehen, angenommen werden.«

Die Zahlen selbst wurden abgeleitet aus einer Literaturanalyse verschiedener Studien, die zumeist aus den USA stammen. Einige deutsche Untersuchungen waren auch dabei. Der Sachverständigenrat schrieb im Jahr 2007, dass die Ergebnisse der vergleichenden Literaturanalyse „eher als konservative Näherung“ (S. 245) anzusehen seien, also wäre die Wahre Zahl noch höher anzusetzen. Allerdings kann man auch gute Gründe ins Feld führen, die Zweifel an der Größenordnung wecken, die wie dargestellt eine Hochrechnung aus einzelnen Studienergebnissen auf eine Grundgesamtheit von Millionen Fällen darstellen. Die selektiven Daten sind mehr als acht Jahre alt und stammen aus internationalen Studien. Das ist eben eine komplexe Materie und eine diskussionswürdige Methodik – zumindest sind so viele Fragezeichen angebracht, dass man darauf hinweisen muss, dass es sich um „mutige Hochrechnungen“ handelt angesichts der Wirkungen, die solche Überschriften beim „Normal-Publikum “ auslösen werden: „18.800 Tote durch Fehler in Krankenhäusern„. Für die meisten ist klar: Die Krankenhäuser bzw. die Ärzte sind schuld an den Todesfällen, hier wird gepfuscht. Aber wie so oft im Leben ist die Wahrheit sperriger und weniger einfach zuzuordnen, als es diese Vereinfachungen nahelegen.

Aber die AOK möchte natürlich bestimmte Botschaften das Krankenhauswesen insgesamt transportieren und insofern sind die (angeblichen) 18.800 Opfer von Fehlern in den Kliniken – so tragisch die Einzelfälle sein mögen – in diesem Kontext vor allem ein Eyecatcher für die Medien und die Öffentlichkeit. Im Statement von Uwe Deh vom AOK-Bundesverband finden sich zu den Intentionen der Krankenkasse die folgenden Ausführungen:

»… Ärzte, Pfleger und das Krankenhausmanagement können sich noch so sehr um mehr Patientensicherheit bemühen – solange es weiterhin Fehlanreize durch strukturelle Defizite gibt, stoßen diese Bemühungen zwangsläufig an Grenzen. Ein Beispiel ist die riskante Mengenentwicklung bei bestimmten lukrativen Eingriffen wie Rückenoperationen, die in den letzten Monaten immer wieder Thema war. Wenn Operationen nicht nur aus medizinischen, sondern auch aus wirtschaftlichen Gründen durchgeführt werden, ist die Patientensicherheit schnell in Gefahr. Unnötige Risiken entstehen aber auch durch mangelnde Spezialisierung und Arbeitsteilung zwischen den Kliniken. Eigentlich sollten sich die Krankenhäuser am Bedarf der Patienten orientieren. Stattdessen versuchen viele Häuser, sich angesichts der Konkurrenz und aus einem primär ökonomischen Kalkül zu „kleinen Universitätskliniken“ zu entwickeln, die alles anbieten. Für eine hochwertige medizinische Versorgung ist jedoch Spezialisierung das Gebot der Stunde.«

Neben einer weiter fortschreitenden Spezialisierung gibt es eine zweite Stoßrichtung der Kassenargumentation: Abbau von Krankenhauskapazitäten. Das wird so verpackt:

»Auf Bundesebene liegt die Auslastung der Krankenhäuser … bei 77,4 Prozent. Schlecht ausgelastete Kliniken, die den ökonomischen Druck spüren, versuchen ihn auszugleichen – vielfach, indem sie immer mehr Patienten „durchschleusen“. Und auf der politischen Ebene führt der wirtschaftliche Druck zu der Forderung, noch mehr Geld in das System zu pumpen … Während die GKV-Ausgaben für Krankenhausbehandlungen von 2002 bis 2012 um 35 Prozent auf knapp 62 Milliarden Euro gestiegen sind, sind die Investitionen der Länder für die Krankenhäuser um 19 Prozent auf 2,62 Milliarden Euro gesunken … Die Folge ist dann, dass Krankenhäuser ihre Investitionen aus den Mitteln für die Patientenbehandlung finanzieren müssen. Und das bedeutet, dass ein Krankenhaus schon aus rein betriebswirtschaftlichen Gründen mehr Behandlungen durchführen muss. Die vorhandenen Fehlanreize und negativen Folgen für die Sicherheit der Patienten werden also verstärkt.«

Was also wäre – neben dem Abbau von Krankenhauskapazitäten, die im übrigen in den Jahren seit 2000 in einem erheblichen Umfang bereits stattgefunden hat – aus Sicht der Krankenkasse zu tun? Hier kommt die dritte strategische Stoßrichtung der AOK ans Tageslicht:

»Die Investitionsentscheidungen der Länder und damit auch die Kapazitäten der Kliniken müssen stärker an die Qualität des einzelnen Hauses und an den tatsächlichen Bedarf in ei- ner Region gekoppelt werden. Und nicht zuletzt sollten die Krankenkassen die Möglichkeit erhalten, besonders schlechte Qualität nicht mehr zu bezahlen. Dann bleibt auch mehr Geld für gute Qualität.«

Es geht also um den Kontrahierungszwang der Kassen mit den Krankenhäusern – und den zu durchbrechen ist eine alte Forderung der GKV. Man will nicht mehr für jede im Krankenhausbedarfsplan aufgenommene Klinik zahlen müssen, sondern man möchte differenzierte Vergütungs- und damit Belohnungs- bzw. Bestrafungssysteme installieren können. Der Weg dahin soll dann über „die“ Qualität laufen, das lässt sich ja auch partiell gut begründen und zudem gut verkaufen.

Hier muss man differenzieren: Durchaus plausibel ist die erneut von der AOK vorgetragene These, dass es einen Zusammenhang gibt zwischen Menge und Qualität bei bestimmten medizinischen Leistungen. Heike Le Ker zitiert in ihrem Artikel „Mehr Tote durch Behandlungsfehler als im Straßenverkehr“ das Beispiel mit den Frühgeborenen:

»Je mehr Frühgeborene eine Klinik behandelt, desto größer ist die Überlebenswahrscheinlichkeit. Auf Basis der AOK-Daten hat das Wido errechnet, dass dies insbesondere bei Babys der Fall ist, die bei der Geburt weniger als 1250 Gramm wiegen. Demnach ist das Risiko, dass ein so kleines Baby in einer Klinik mit 15 Frühgeburten pro Jahr stirbt, um 87 Prozent höher als in Kliniken mit mehr als 45 Fällen jährlich.«

Bei anderen Leistungen ist die Diskussionslage weitaus strittiger, was die These einer linearen Korrelation zwischen Menge und Qualität angeht.

Unabhängig davon hat jede Medaille – mithin also auch die geforderte weitere Spezialisierung der Krankenhäuser – zwei Seiten. Und oftmals wird an die andere Seite nicht gedacht. Wir haben bereits in den vergangenen Jahren eine ausgeprägte Spezialisierung vieler Kliniken sehen können, was eine Auswirkung der neuen Finanzierungssystematik seit Anfang des Jahrtausends ist: Mit dem Gesetz zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems vom 23.04.2002 wurde das bisherige System der Krankenhausvergütung aus tagesgleichen Pflegesätzen, Fallpauschalen, Sonderentgelten und Krankenhausbudgets auf eine leistungsorientierte Vergütung umgestellt. Man kann durchaus systemlogisch die weitere Spezialisierung vorantreiben. Das hat aber Konsequenzen, die man in Rechnung stellen muss bzw. über die man überhaupt mal diskutieren sollte. So beispielsweise bei der fachärztlichen Weiterbildung der Mediziner. Je spezialisierter die Krankenhäuser werden, desto schwieriger bis unmöglich wird es, die fachärztliche Qualifikation in der notwendigen Tiefe und Erfahrung an einem oder zwei Kliniken zu vermitteln. Letztendlich müsste man dann die Figur des Wanderarztes während der Weiterbildung schaffen.

Apropos Fallpauschalensystem der Finanzierung der Krankenhäuser. Hier ist die Position des Bundesverbandes der AOKen schon sehr eigen. Uwe Deh postuliert hierzu:

»Immer wieder wird das DRG-System für Fehlanreize verantwortlich gemacht, doch das ist falsch: Das DRG-System hat dafür gesorgt, dass die Kliniken effizienter geworden sind. Damit hat es genau das getan, was es sollte.«

Das ist ein echter Euphemismus angesichts dessen, was wir mittlerweile wissen über die eben auch hoch problematischen Ökonomisierungseffekte, die direkt aus dem Fallpauschalensystem resultieren. Hier möchte man Herrn Deh die Lektüre beispielsweise dieses Artikels empfehlen:

Michael Simon: Das deutsche DRG-System: Grundsätzliche Konstruktionsfehler, in: Deutsches Ärzteblatt, 2013, A 1782 – A 1786

Seine Argumentation geht in diese Richtung: »Knapp zehn Jahre nach Einführung des DRG-Systems in Deutschland wird deutlich: Die Entwicklung des Versorgungsangebots im stationären Sektor darf nicht allein den unkalkulierbaren Wirkungen eines reinen Preissystems überlassen werden.«
Das ist wohl wahr – das DRG-basierte Fallpauschalensystem ist keineswegs so harmlos effizient, wie es uns der Spitzenmann der AOK verkaufen will. Dazu gibt es zahlreiches Material, aus der Vielzahl der Artikel vgl. hier nur beispielhaft „Das Finanzdesaster deutscher Krankenhäuser“ aus der WirtschaftsWoche: »Mit Privatisierung drohen, Lohnkosten drücken, Städte erpressen – bei Übernahmen von Krankenhäusern kämpfen Politiker, Unternehmer, Kirchen und Kommunen mit harten Bandagen.«

Qualität hat dann letztendlich immer auch und nicht selten vor allem was mit dem Preis zu tun. Um nicht missverstanden zu werden – Qualität hat neben den Voraussetzungen, die vorhanden sein müssen, um Qualität zu liefern, was mit Ausgaben verbunden ist und auch mehr Geld bedeuten kann, am Ende sehr viel mit der Haltung der beteiligten Akteure zu tun. Und die „richtige“ Haltung im Gesundheitswesen hinzubekommen, ist sicher nicht einfach, weil wie immer im Leben eben personenabhängig. Aber diesen wichtigen Aspekt sollte man unbedingt mitdenken, wenn jetzt erneut der Ruf nach mehr Controlling, Dokumentation, QM usw. laut wird. Zuweilen ist es die schwierigste Aufgabe, einen Mittelweg zu finden.