Gesundheitspolitik

Von Verstopfungen, Bagatellfällen und einem Minusgeschäft in der Notaufnahme. Und von der seit Ewigkeiten kritisierten „Schnittstelle“ zwischen ambulanter und stationärer Versorgung

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Gerade in der weiten Welt der Sozialpolitik schlagen die Themen, hinter denen zumeist Probleme und zuweilen gar Systemfragen stehen, immer wieder auf. Und dann stellt man fest, dass darüber vor längerem auch auf dieser Seite bereits berichtet worden ist. So beispielsweise konkret am 18. Februar 2015. Da wurde hier der Beitrag Überlastet und unterfinanziert – die Notaufnahmen in vielen Krankenhäusern. Zugleich ein Lehrstück über versäulte Hilfesysteme. Und über einen ambivalenten Wertewandel publiziert. Darin wurde bereits vieles von dem angesprochen, was im September 2016 erneut für einen kurzen Moment durch die Medien transportiert wird bzw. wurde, denn die Haltbarkeitsdauer solcher Thematisierungen schrumpft bekanntlich auf einige wenige Tage (wenn überhaupt) zusammen, dann ist der mediale Zug schon wieder weg. Nicht aber das Problem oder – wie heißt das heute immer so gerne – die „Herausforderungen“. Und wenn wir hier von Herausforderungen sprechen, denen sich die Notaufnahmen vieler Krankenhäuser ausgesetzt sehen, dann reden wir nicht über irgendwelche abseitigen oder marginalen Themen, sondern a) über das höchste Gut für die meisten Menschen, also Gesundheit bzw. die Behandlung bei Krankheit und b) über seit Jahrzehnten (gefühlt seit Jahrhunderten) ausdifferenzierte, voneinander – wo es geht – abgeschottete, in Konkurrenz miteinander stehende und zugleich aufeinander angewiesene „Sektoren“ des Gesundheitswesens.

Und in dem Beitrag aus dem vergangenen Jahr wurde auch beschrieben, wie es eigentlich sein sollte, mit der Versorgung der Notfälle – also ein Thema, das uns alle bewegt oder bewegen sollte:
»In der Idealwelt geht das so: Die niedergelassenen Vertragsärzte sind für die ambulante, sowohl haus- wie auch fachärztliche Versorgung zuständig. Und dazu gehören eigentlich auch Hausbesuche und vor allem die Sicherstellung der ambulanten Versorgung an Wochenende oder an Feiertagen. Dafür gibt es dann einen – regional immer noch sehr unterschiedlich organisierten – ärztlichen Bereitschaftsdienst, den die niedergelassenen Ärzte bestücken müssen. Entweder selbst oder dadurch, dass die Dienste an Ärzte vergeben werden, die das auf Honorarbasis machen. Aber neben diesen Bereitschaftsdiensten der niedergelassenen Ärzte gibt es dann auch noch die Notaufnahmen der Krankenhäuser, die rund um die Uhr geöffnet sind. Nun könnte man auf die Idee kommen, dass die beiden Hilfesysteme eigentlich nichts miteinander zu tun haben und für die Idealwelt würde das auch gelten, denn die Notaufnahmen der Kliniken wären hier zuständig für Unfallopfer oder schwerere Erkrankungen, während alle leichten und mittelschweren Fälle zu den Niedergelassenen gehen. Aber bekanntlich leben wir nicht in einer Idealwelt.«

Aber wie so oft im Leben will sich die wirkliche Wirklichkeit nicht an die Schönheit und Reinheit der Vorgaben der Idealwelt halten und so kreiste bereits vor anderthalb Jahren die Diagnose und die daraus abgeleiteten Empfehlungen um „abweichendes Verhalten“ der Menschen, die an dieser „Schnittstelle“ zwischen ambulant und stationär aufschlagen.

„Die Notaufnahmen der Krankenhäuser sind vielerorts stark überlastet und absolut unterfinanziert. Sie werden immer stärker zum Lückenbüßer für die eigentlich zuständigen Bereitschaftsdienste der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)“, so wurde damals die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) zitiert, die sich unter der Überschrift Milliarden-Defizit bei ambulanter Notfallversorgung zu Wort gemeldet hatte. Und um den Vorwurf zu fundieren, hatte man ein Gutachten im Gepäck, das unter anderem zu Tage förderte, dass von den jährlich in Notaufnahmen der Kliniken versorgten 20 Millionen Patienten mehr als zehn Millionen ambulant versorgt werden. Ein Drittel der allgemeinen Notfallbehandlungen sei problemlos in ambulanten Praxen lösbar. Aber offensichtlich gelingt das nicht oder die betroffenen Menschen wollen das nicht oder die niedergelassenen Ärzte können nicht.
Für die Krankenhäuser wurde dann eine ziemlich niederschmetternde Rechnung aufgemacht: Einem durchschnittlichen Erlös von 32 Euro pro ambulantem Notfall stünden Fallkosten von mehr als 120 Euro gegenüber. Mehr als 10 Millionen ambulante Notfälle mit einem Fehlbetrag von 88 Euro pro Fall führten zu 1 Milliarde Euro nicht gedeckter Kosten.

Auch wenn man darauf hinweisen muss, dass diese – wie so oft – sehr genau bezifferten Werte auf der Basis einer hochgerechneten Stichprobe stammen – offensichtlich geht es hier um ein richtig großen Batzen Geld.

Und um Geld wie auch um das bereits beschriebene Problem geht es auch in diesen Tagen. Verharren wir einen Moment beim Gelde: Ein Minusgeschäft, so ist ein Artikel dazu überschrieben, in dem die Sichtweise der Krankenhäuser in katholischer Trägerschaft beschrieben wird. Zitiert wird darin Ingo Morell, der  stellvertretende Vorsitzende des Katholischen Krankenhausverbands in Deutschland (KKVD):

„Im Schnitt bekommt ein Krankenhaus für die ambulante Behandlung pro Notfallpatient 32 Euro, während reelle Kosten von etwa 126 Euro entstehen. Wir haben außerdem bereits heute deutlich mehr ambulante als stationäre Fälle in den Krankenhäusern: Im Jahr werden allein in den katholischen Kliniken rund fünf Millionen Patienten ambulant und nur 3,5 Millionen stationär versorgt.“ Man müsse daher auch die Frage stellen, warum so viele Patienten in die Notfallambulanzen der Krankenhäuser kommen …
Und den Ball wieder ins andere Spielfeld zurück kickend: »Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) musste … in ihrer jährlichen Patientenbefragung erneut feststellen, dass ihre bundesweite Notrufnummer 116117 kaum jemand kennt.«

Dass hört sich sehr verteidigend an. Warum versucht man sich von der Klinikseite her zu rechtfertigen? Hintergrund: Die niedergelassenen Ärzte kritisieren seit längerem, dass eigentlich ambulante Versorgungsfälle in einem Volumen von drei bis fünf Milliarden Euro in Krankenhäusern landeten.

Wie kommt man nun auf solche Zahlen? Da wird man fündig beim Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) in Berlin. Die haben sich am 22. Juli 2016 unter dieser Überschrift zu Wort gemeldet: Vermeidbare Notfälle kosten das Gesundheitssystem Milliarden Euro. Deren Argumentation geht so: »Auch während der regulären Praxisöffnungszeiten suchen häufig Menschen auf Eigeninitiative und ohne ärztliche Einweisung die Krankenhäuser auf. Wie das IGES Institut im Auftrag des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi) berechnet hat, summieren sich die Kosten für die Aufnahme und die stationäre Behandlung dieser Menschen, denen ein niedergelassener Arzt gut hätte helfen können, auf knapp 4,8 Milliarden Euro jährlich.« Mehr als die Hälfte aller vermeidbaren Krankenhausfälle werden ohne ärztliche Einweisung aufgenommen. Betrachtet man das Geschehen an Werktagen, entsteht  rund die Hälfte der Aufnahmen ohne ärztliche Einweisung zu den üblichen Praxisöffnungszeiten. Zum angesprochenen Gutachten vgl. IGES: Ambulantes Potenzial in der stationären Notfallversorgung, Berlin 2016).

Das Zi spiegelt die Interessen er niedergelassenen Ärzte und so können die Handlungsempfehlungen auch nicht wirklich überraschen: Der Vorstandsvorsitzende des Zi, Andreas Gassen: »Eine Lösung könnten ambulante Anlaufstellen an wichtigen Krankenhausstandorten sein. Um solche Schlüsselstandorte zu ermitteln, müssten regionale Experten mit entscheiden – vor allem die Kassenärztlichen Vereinigungen.«

Jetzt haben wie die Klinikseite gehört, wir haben die Seite der niedergelassenen Vertragsärzte zur Kenntnis genommen – aber da gibt es doch noch mehr Akteure? Genau, wie wäre es mit den Krankenkassen, denn letztendlich zahlen die ja auch den größten Teil dessen, was hier unter Notfällen diskutiert wird.

Die Kassenseite hat sich ebenfalls in die Debatte eingebracht – und ja, auch sie bestückt mit einem Gutachten, um die eigenen Forderungen anzureichern: Reform der ambulanten Notfallversorgung: vdek und AQUA-Institut stellen Gutachten vor, wurde am 6. September 2016 gemeldet.
Das angesprochene Gutachten kann man sich im Original anschauen:

Köster, C et al.: Ambulante Notfallversorgung. Analyse und Handlungsempfehlungen. Göttingen: AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, 2016

Ausgehend von dem Gutachten präsentiert uns der Krankenkassenverband vdek folgende Vorschläge zur Verbesserung der ambulanten Notfallversorgung:

Dreh- und Angelpunkt ist die Errichtung von sogenannten Portalpraxen an allen Krankenhäusern Deutschlands, die rund um die Uhr an der stationären Notfallversorgung teilnehmen. Die Portalpraxis sollte in der Regel aus einer festen Anlaufstelle für die Notfallpatienten sowie aus einer ambulanten Notdienstpraxis bestehen, die ebenfalls am Krankenhaus angesiedelt sein sollte. In der Anlaufstelle soll eine rasche Erstbegutachtung der Patienten vorgenommen und der Behandlungsbedarf eingeschätzt werden. Die Anlaufstelle leitet die Patientinnen und Patienten dann entweder in die niedergelassene Arztpraxis außerhalb des Krankenhauses (innerhalb der Sprechstundenzeiten) oder in die ambulante Notdienstpraxis im Krankenhaus (außerhalb der Sprechstundenzeiten) bzw. in die Notaufnahme des Krankenhauses weiter. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sind im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrags zuständig für die Organisation der Portalpraxen.
Auch der Kassenverband teilt die bereits angesprochene Diagnose: Immer mehr Patienten steuern im Notfall das Krankenhaus an, auch wenn sie eigentlich ambulant hätten behandelt werden können. »Unklare Sprechstundenzeiten und Anlaufstellen der niedergelassenen Ärzte, unklare Aufgabenteilung zwischen ambulantem und stationärem Notdienst und die Unsicherheit der Patientinnen und Patienten seien die Hauptgründe dafür. So werden jährlich bis zu 25 Millionen Menschen in den Notaufnahmen der Krankenhäuser behandelt, mit steigender Tendenz.«

Als Ziel wird ausgegeben, die Patienten „in den richtigen Behandlungspfad zu lotsen“. Das will man also offensichtlich über das Konzept der Portalpraxen hinbekommen, die nun kein wirklich ganz neuer Ansatz sind, denn teilweise gibt es die schon an den Krankenhäusern im Rahmen des ärztlichen Bereitschaftsdienstes zu den Zeiten, in den die Praxen der Niedergelassenen geschlossen sind.

Man muss sich aber vielleicht noch mal zusammenfassend klar machen, was da vorgeschlagen wird: Die Ersatzkassen fordern, dass an jeder der 1.600 Kliniken mit Notfallversorgung sogenannte Portalpraxen eingerichtet werden, die rund um die Uhr geöffnet sind. Übrigens: Die Idee mit den Portalpraxen steht bereits im Gesetz, allerdings handelt es sich um eine Soll- und keine Muss-Vorschrift. Gegenwärtig ist es so, dass die KVen spezielle Notdienstpraxen mit festem Standort eingerichtet haben, oft auch direkt bei Kliniken. 600 gibt es davon inzwischen, ihre Dichte ist aber in Ostdeutschland weit geringer als im Westen.

Dieser Vorschlag wurde in den Medien aufgegriffen: Wenn der Notfall im Krankenhaus kein Notfall ist, so ist beispielsweise einer der Artikel dazu überschrieben. Darin findet man auch eine Reaktion der Kassenärztlichen Vereinigungen auf den Ansatz: »Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) sieht das Problem dadurch aber … nicht gelöst. „Selbst da, wo die Praxen etabliert sind, sind die Notaufnahmen überlastet“, sagte der KV-Sprecher in Niedersachsen, Detlef Haffke. Wer sich schnelle Hilfe und das komplette Behandlungsprogramm wünsche – sei es verhältnismäßig oder nicht – komme nach wie vor in die Notaufnahme.«

Diese Einschätzung ist nicht von der Hand zu weisen und verweist auf die andere Seite der Medaille, die bislang auch hier noch gar nicht thematisiert wurde – also die Patienten. Rainer Woratschka und Hannes Heine schreiben dazu in ihrem Artikel Krankenkassen und Ärzte warnen vor verstopften Notaufnahmen:

»Viele kämen in die Notaufnahme, weil ihnen gar nicht bekannt sei, dass es auch ärztliche Notdienste gibt. Andere fühlten sich im Krankenhaus besser aufgehoben – wegen schnellerer Diagnosemöglichkeiten und der Vielzahl fachärztlicher Disziplinen. Oft passten die Öffnungszeiten von Notdienstpraxen nicht mit den sprechstundenfreien Zeiten einer Region zusammen. Insbesondere jüngere Patienten hätten immer seltener einen festen Hausarzt. Und Menschen, die noch nicht lang in Deutschland lebten, fehle oft das Wissen über hiesige Versorgungsstrukturen. In den Heimatländern der meisten Flüchtlinge beispielsweise gibt es kein vergleichbares Gesundheitswesen und keine soliden, flächendeckend verteilten Arztpraxen. Wer medizinische Hilfe braucht, geht auch mit Kleinigkeiten in eine Klinik. Viele Patienten … hätten auch die Erwartungshaltung, dass ihnen bei jedem Zipperlein sogleich umfassend und mit ausgewiesener Qualifikation geholfen werden müsse …  Und Medizinern zufolge rücken insbesondere in Neukölln, Kreuzberg und Mitte oft ganze Familien in Kliniken an, wenn sich ein Angehöriger krank fühle.«

In dem Beitrag von Woratschka und Heine werden Aspekte angesprochen, die bereits im Februar des vergangenen Jahres in meinem Blog-Beitrag unter dem Stichwort „ambivalenter Wertewandel“ thematisiert wurden:

»So könnte ein Aspekt des Wertewandels darin bestehen, dass die Ansprüche der Patienten deutlich gestiegen sind und sie die aus ihrer subjektiven Sicht optimale Behandlung haben wollen, die sie eher im Krankenhaus vermuten als beim ärztlichen Bereitschaftsdienst der Vertragsärzte, wo möglicherweise ein völlig fachfremder Arzt alle Patienten behandeln (oder dann doch weiterschicken) muss, während man im Krankenhaus die Erwartung haben kann, dass je nach Indikation gleich der „richtige“ Facharzt konsultierbar ist. Insofern würde die Nicht-Inanspruchnahme auch bei grundsätzlich vorhandener Infrastruktur stattfinden.

Die angesprochene Ambivalenz des Wertewandels bezieht sich darauf, dass es – folgt man vielen Berichten aus der Praxis – eine durchaus frag- oder zumindest diskussionswürdige Verschiebung der Inanspruchnahme einer Notfallaufnahmeeinrichtung bei einem Teil der Patienten gegeben hat hin zu einer Nutzung auch bei Beschwerden, die nun sehr weit weg sind von einem Notfall und wo man auch warten könnte auf die normalen Praxisöffnungszeiten. Teilweise kommen die Patienten in die Notfalleinrichtungen, um ansonsten aufzubringende Wartezeiten bei den normalerweise dafür zuständigen Haus- und Fachärzten zu umgehen.«

Und auch damals schon wurde die Forderung nach der flächendeckenden Einrichtung von Notfallpraxen an den Krankenhäusern in den Raum gestellt.

Allerdings – darauf soll hier nur hingewiesen werden – sind es gerade die Krankenkassen, die vehement eine weitere Ausdünnung der Krankenhauslandschaft fordern und zugleich – im Zusammenspiel auch mit den Effekten des auf Fallpauschalen basierenden Krnakenhausvergütungssystems – eine fortschreitende Spezialisierung der einzelnen Kliniken vorantreiben bzw. als Benchmark der weiteren Entwicklung vertreten. Wie das dann mit einer zwangsläufigerweise sehr breit angelegten Notfallversorgung kompatibel sein soll, erschließt sich nicht wirklich.

Was könnte man noch machen? Hannes Heine hat einen weiteren Ansatz so kommentiert: Gebt den Kliniken mehr Geld für die Notaufnahme. Auch er geht von der breit geteilten Diagnose aus: »Das alte System funktioniert nicht mehr. Bisher galt: mit kleinen Beschwerden zum Hausarzt um die Ecke, mit Wunden und Akutem in die Klinik. Nun tummeln sich in den Rettungsstellen nicht nur immer mehr Patienten mit Bagatellen, es kommen auch Flüchtlinge hinzu, die aus ihrer Heimat keine Hausarztpraxen kennen.«

Heine geht davon aus, dass sich an dem Drang in die Notfallaufnahmen der Kliniken nichts ändern wird. »Folglich bleibt nur, die Kliniken auch für Bagatellfälle ausreichend zu bezahlen – und ihre Abläufe mit dem Zusatzgeld zu optimieren. Ein erster Schritt ist die Weiterbildung zum Notfall- und Akutmediziner. Bekommen die Rettungsstellen aber mehr, werden die Krankenkassen den Praxen weniger Geld geben. Deutschlands größter Branche steht ein Verteilungskampf bevor – ihn gilt es auszufechten.« Fazit: Akzeptieren, dass die Musik der Zukunft der Notfallbehandlungen (oder was die Menschen unter Notfällen verstehen) an den Krankenhäusern spielen wird und wenn das so ist, dann muss das Geld eben der Nachfrage folgen und nicht den historisch-gewachsenen Angebotsstrukturen.

Was für ein Durcheinander, wird der eine oder andere sicher denken. Sicher ist auf alle Fälle auch im kommenden Jahr mindestens ein weiterer Beitrag über die „Schnittstelle“ zwischen ambulant und stationär.

Ein Griff ins Patienten-Portemonnaie im Verkaufsraum Arztpraxis? Oder eine neue Jagdsaison auf Ärzte? Der Streit über die IGeL-Leistungen

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Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist eine besondere Beziehung oder sollte es sein. Denn sie ist charakterisiert durch eine ganz erhebliche Asymmetrie zwischen dem einen und dem anderen. Und es berührt eines des wichtigsten Güter der Menschen, also ihre Gesundheit bzw. Krankheit. Eine gute Arzt-Patienten-Beziehung basiert unabdingbar auf ein hohes Maß an Vertrauen und der betroffene Patient muss sich darauf verlassen können, dass der Arzt eine uneingeschränkt advokatorische Perspektive auf ihn hat.

Nun ist der niedergelassene Mediziner zugleich auch eine unternehmerische Gestalt, eingebunden in ein höchst komplexes und an vielen Stellen nicht wirklich nachvollziehbar ausgestaltetes Vergütungssystem, bei dem die Krankenkassen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) einen Gesamtbetrag zur Abgeltung der ambulant erbrachten Leistungen überweisen und die verteilen dass dann auf die Haus- und Fachärzte sowie die Psychotherapeuten. Die ganz überwiegend (von den Angestellten Ärzten in den Medizinischen Versorgungszentren abgesehen) freiberuflich praktizierenden Mediziner sind konfrontiert mit einem Budget-System, das über Punktwerte und Mengensteuerungsversuche permanent versucht, den Deckel auf dem Topf der Honorare zu halten, damit das nicht aus dem Ruder läuft. Würde man beispielsweise alle Leistungen als Einzelleistungen vergüten unabhängig von der Menge und Art, dann würde sich zwangsläufig eine Situation ergeben, in der die Leistungserbringer „in die Menge gehen“, um eine höhere Vergütung zu realisieren. Und die Möglichkeiten dazu hätten sie – ganz anders als in anderen Systemen. Denn sie haben die Definitionshoheit über die Leistungen, die eine Vergütung auslösen. Und damit verbunden Freiheitsgrade der Definition, ob dieses oder jenes noch am und mit dem Patienten gemacht werden sollte/könnte/müsste.


Aber im Bereich der Kassenpatienten aus der GKV-Welt sind die Handlungsmöglichkeiten dazu begrenzt durch zahlreiche Steuerungsauflagen. Bleiben die Privatpatienten, die man aufgrund der im PKV-Bereich vorherrschenden Einzelleistungsvergütung weitaus mehr „schröpfen“ könnte, in dem man dies und das macht, was man unter den pauschalierten Bedingungen der GKV-Abrechnung von Leistungen nicht so in diesem Maße und weitaus weniger gewinnbringend machen könnte. Das kann sich für den einen oder anderen Privatpatienten regelrecht bedrohlich auswirken in Form einer Kombination von Überdiagnostik und Übertherapie, die eher abrechnungstechnisch begründet ist, aber bei den Betroffenen sogar zu gesundheitlichen Schäden führen kann.
Und es gibt noch eine weitere Möglichkeit, um die Einnahmen der Praxis zu erhöhen. Man nutzt bestimmte Patienten bzw. treibt einige dazu, auf eigene Rechnung bestimmte Leistungen in der Praxis abzunehmen, die nicht über die eigene Krankenkasse erstattungsfähig sind. Und schon sind wir bei den „individuellen Gesundheitsleistungen“ (IGeL) angekommen. Und die sind wieder einmal in den Mittelpunkt einer kritischen Betrachtung geraten (vgl. dazu die Pressemitteilung IGeL-Monitor: Patienten werden über Schaden von IGeL kaum informiert des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen).

»Eine Blutegeltherapie mit sechs Würmern für nur 50 Euro! Die „Colon-Hydro-Therapie“ im Zehner-Pack für 350 Euro! In vielen Arztpraxen geht es zu wie auf einem Basar. Mit Verkaufsargumenten wie „Ihre Gesundheit wird Ihnen das doch wohl wert sein?“ oder „Sie müssen ja nicht, aber denken Sie an die möglichen Folgen!“ werden die gesetzlich Versicherten von den Ärzten bedrängt, sogenannte individuelle Gesundheitsleistungen (Igel) in Anspruch zu nehmen. Das sind häufig fragwürdige Angebote, die die Versicherten aus eigener Tasche direkt an die Mediziner zahlen müssen. Obwohl sich die Ärzteschaft selbst mehr Zurückhaltung auferlegt hat, boomt das Geschäft weiter«, so Timot Szene-Ivanyi in seinem Artikel Fragwürdige Gesundheitsleistungen.
Peter Pick, Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDS), wird mit den Worten zitiert: „Für manche Facharztgruppen ist ‚Igeln‘ zum Volkssport geworden“. Die Verteilung der IGeL-Leistungen auf die niedergelassenen Ärzte ist konzentriert auf bestimmte Arztgruppen: Rund 72 Prozent der Angebote stammen aus den Praxen von Frauen- und Augenärzten, Orthopäden, Hautärzten und Urologen. Allgemeinärzte seien deutlich zurückhaltender.

Und dabei geht es offensichtlich nicht um Peanuts. Nach früheren Berechnungen des Wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen nehmen die Mediziner mit den Igel-Behandlungen pro Jahr mehr als eine Milliarde Euro ein.

„Selbstzahler-Leistungen sind ein Griff der Ärzte ins Patienten-Portemonnaie“, so hat Anno Fricke seinen Artikel über die Kritik an den IGeL-Leistungen überschrieben. Darin wird darauf hingewiesen, dass der MDS-Geschäftsführer Peter Pick eingeräumt hat, dass nicht nur Ärzte die IGeL nutzten, sondern auch Krankenkassen als Satzungsleistungen im Wettbewerb – was das sich hier öffnende Interessengeflecht weiter verkompliziert.

41 IGeL hat der MDS bislang geprüft. Lediglich drei seien tendenziell positiv bewertet worden, sagte Pick, keine einzige positiv. Um sich darüber zu informieren, hat der MDS die Website IGeL-Monitor eingerichtet. Wer sich umfassender über die kritischen Evaluierungsergebnisse der IGeL-Leistungen informieren möchte, der kann die in diesem vom MDS herausgegebenen Bericht machen: Evaluation des IGeL-Monitors 2016. Ergebnisse der Anwender- und Versichertenbefragung, wobei die auf Befragungsergebnissen basiert.

Natürlich gibt es auch aus dem Ärztelager kritische Stimmen zur Kritik: Die neue Jagdsaison auf Ärzte hat begonnen, so hat Matthias Wallenfels seinen Artikel überschrieben. Er weist mit Blick auf den erwähnten IGeL-Monitor des MDS beispielsweise darauf hin:

»Am Rande sei noch bemerkt, dass die Voten des IGeL-Monitors für Patienten auch nicht den Anspruch der Unfehlbarkeit erheben können, sie lediglich eine erste Orientierung bieten können. Das zeigte sich exemplarisch im Sommer vergangenen Jahres, als der IGeL-Monitor auf Kritik von HNO-Ärzten eingegangen ist und sein Negativvotum für die auf Selbstzahlerbasis in Praxen angebotene Gabe von Glukokortikoiden bei Hörsturz, darunter Kortison, modifiziert hat.
Das Expertenteam hatte eine aktuelle Leitlinie von 2014 nicht berücksichtigt, worüber sich die Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie und der Deutsche Berufsverband der Hals-Nasen-Ohrenärzte beschwerte. Der Grundtenor ist aber negativ geblieben.«

Wallenfels stellt eine nur scheinbar einfache Frage: Sind Patienten wirklich so unmündig? Das Problem: Die Antwort kann nur lauten: Sowohl als auch und man muss den Rahmen berücksichtigen, in dem die Entscheidungsfindung abläuft. Dazu zwei Beispiele:

»Vielen werdenden Eltern ist das bildlich dokumentierte Wohlergehen des Föten mehr wert, als die Kassen bereit sind, für Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft zu zahlen. Für das Babyfernsehen sind sie bereit, den ergänzenden Ultraschall aus der eigenen Tasche zu bezahlen – als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL).
Das Team des vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) betriebenen Online-Portals IGeL-Monitor kommt bei seiner nun vorgestellten Bewertung des Babyfernsehens zu dem Ergebnis, dass diese Selbstzahlerleistung, für die laut MDS zwischen 20 und 200 Euro zu bezahlen sind, weder Schaden anrichte noch einen Nutzen aufweise.«

Als Kassenleistung werden während einer normalen Schwangerschaft drei Ultraschalluntersuchungen vergütet. Wenn nun die werdenden Eltern mehr haben wollen, müssen sie selbst zahlen, wenn sie sich das leisten wollen und können. Aber was spricht dagegen? Wenn es angeblich keine medizinische Evidenz für mehr Ultraschalluntersuchungen gibt, dann ist die Mehrinanspruchnahme, die ja mit einem entsprechenden Aufwand beim Mediziner verbunden ist, wie jede andere Leistung auch zu bezahlen aus der eigenen Brieftasche.

Anders sieht es angesichts des am Anfang angesprochenen überaus asymmetrischen Arzt-Patienten-Verhältnisses aus, wenn man diese Schilderung zur Kenntnis nimmt, die der  MDS-Geschäftsführer Peter Pick in seinem Statement bei der Pressekonferenz des MDS als Beispiel vorgetragen hat:

Wie erleben Patienten den IGeL-Markt und wie werden IGeL-Leistungen in der Praxis an die Frau bzw. an den Mann gebracht?
So schrieb uns eine Nutzerin des IGeL-Monitors:
„Besonders in zwei Frauenarztpraxen ist mir IGeL-Werbung durch die Assistentinnen aufgedrängt worden. Und zwar in äußerst ärgerlicher Weise. Erstens: Argumente wie: „Diese Untersuchung zahlt die Krankenkasse ja nicht mehr.“ Das war gelogen, denn es ging um eine Untersuchung, die noch nie in der Kassenleistungs-Vorsorge inbegriffen war. Zweitens: das Formular, das frau unterschreiben „muss“, wenn frau keine IGeL-Leistung will. Das macht so einen Druck. Einmal habe ich gesagt: „ Ich unterschreibe im Geschäft ja auch nicht, wenn ich keinen Fernseher kaufe.“ Antwort. „Ja, aber es geht ja um Ihre Gesundheit.“
Eine andere Nutzerin schrieb:
„Auch ich sehe die IGeL-Leistungen sehr kritisch. Sie dienen in den meisten Fällen dem Zusatzeinkommen der Ärzte. Ich meide inzwischen Arztpraxen mit diesen Angeboten, um mir den Stress zu ersparen, diese Leistungen abzulehnen und mich dafür rechtfertigen zu müssen. Bei einer Hautärztin liegt beispielsweise eine Art Hochglanz-Katalog im Wartezimmer mit ihren Angeboten und für jedes noch so banales Leiden hat sie einen kostenpflichtigen Vorschlag.“
Erkennbar wird ein zentrales Problem, also eine – nicht umplausible – Besorgnis der Patienten, dass das betriebswirtschaftlich systemimmanente Einkommens- und Gewinnmaximierungsinteresse des Arztes in seinem Unternehmen die advokatorische Interessenvertretungsfunktion gegenüber dem Patienten überlagert, deformiert oder sogar verdrängt.

Die möglichen Lösungsansätze sind wie immer im Gesundheitswesen nicht eindeutig, sondern diskussionsbedürftig ambivalent. So berichtet Wallenfels in seinem Artikel:

»Stufe eins zündete … in der vergangenen Woche die Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen (vzNRW), die den Umgang mit Selbstzahlerleistungen im Praxisalltag stärker reglementieren will und die Einrichtung einer unabhängigen, für Patienten leicht erreichbaren Schlichtungsstelle gefordert hat, die sich um Meinungsverschiedenheiten bei IGeL kümmert.

„Um im Konfliktfall nicht ins Leere zu laufen, brauchen Patientinnen und Patienten eine leicht zugängliche Instanz, bei der die Kompetenzen und Zuständigkeiten von Ärztekammer und Kassenärztlicher Vereinigung mit Beteiligung von Patientenvertretern in jedem Versorgungsgebiet verbindlich geregelt sind“, erklärte vzNRW-Chef Wolfgang Schuldzinski in einer Mitteilung vom Donnerstag … Um die Verbraucher effektiv vor Wildwuchs im IGeL-Alltag zu schützen, fordert die vzNRW unter anderem ein im BGB verbrieftes Anrecht auf einen schriftlichen Vertrag zwischen Patient und Arzt, der vor Behandlungsbeginn vorzuliegen hat. Die Frage, ob ein solches bürokratisches Korsett wirklich irgendeinem IGeL-Patienten je nutzen würde, wird vorsichtshalber nicht gestellt.«

Und Anno Fricke hat in seinem Artikel diese Position zitiert:

„Was für Haustürgeschäfte gilt, muss auch für IGeL gelten“, sagte Eugen Brysch von der Stiftung Patientenschutz. Deshalb sei zwischen dem Angebot des Arztes und der Leistungserbringung eine vierzehntägige Bedenkzeit notwendig. Dafür müssten die gersetzlichen Voraussetzungen geschaffen werden.
Wichtig sei, dass Patienten eine selbstbestimmte Entscheidung für oder gegen ein Angebot des Arztes treffen könnten.

Eine ehrenwerte Position mit Blick auf den Schutzgedanken gegenüber den Patienten, die hier formuliert wird – aber ehrlich: zugleich eine Position, die an den Realitäten der ärztlichen Versorgung fast vollständig vorbeigeht. So läuft das nicht ab und so wird das auch nicht funktionieren können in der Praxis.

Gibt es Alternativen zu einem weiteren Bürokratisierungsschub? Leider nicht wirklich. Man kann (und sollte) an kleinen Stellschrauben drehen: Die bereits als Beispiel genannten umstrittenen Verzichtserklärungen seien zu unterbinden, wird beispielsweise Maria Klein-Schmeink, gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen im Bundestag, zitiert. Hier wird mehr als offensichtlich die Psychologie des Machtgefälles zwischen dem Arzt und dem Patienten und seine systembedingte Unsicherheit ausgenutzt zugunsten des Verkaufsinteresses.

Ansonsten kann man auf weiche Steuerungsfaktoren hoffen und setzen. Zum einen, dass Patienten sich abwenden von Arztpraxen, in denen offensichtlicher Verkaufsdruck im IGeL-Bereich aufgebaut wird. Das funktioniert a) wenn Auswahl- und Wechselmöglichkeiten existieren und b) bei kritischen Patienten, die das reflektieren und für die das entscheidungsrelevant wird.
Parallel wären hier Selbstbindungsversuche der Ärzteschaft selbst zu nennen. Dazu Wallenfels in seinem Artikel:

»Der 2006 auf dem 109. Deutschen Ärztetag in Magdeburg verabschiedete IGeL-Dekalog sowie der Bundesmantelvertrag Ärzte stecken bereits die Leitplanken für ein transparentes IGeLn ab. Dass es weiter schwarze Schafe im IGeL-Alltag geben wird, ließe sich nur durch eine – rechtlich sicher nicht durchsetzbare und auch nicht konsensfähige – Komplettüberwachung in Arztpraxen abstellen.«

Der von ihm angesprochene „IGeL-Dekalog“ findet sich hier: Beschlüsse des 109. Deutschen Ärztetages: Zum Umgang mit individuellen Gesundheitsleistungen.

Was bleibt? Ein irgendwie unbefriedigend-ungutes Gefühl aus der Perspektive der (potenziellen und tatsächlichen) Patienten, hier möglicherweise mit Ökonomisierungseffekten konfrontiert zu werden, bei denen andere als seine Interesse relevant sind. Auf der anderen Seite lernt man wieder, dass alle auf den ersten Blick scheinbar nachvollziehbaren Regulierungsversuche aufgrund der Existenz schwarzer Schafe enorme Kollateralschäden auch bei den anderen Leistungserbringern auslösen (werden), die mit hohen zusätzlichen Kosten und auch Frustrationen in einem bereits heute an vielen Stellen überbürokratisierten Gesundheitswesen verbunden sind.

„Wenn man die Tür hier nun unnötig öffnet, droht die Gefahr, dass sie immer weiter aufgeschoben wird.“ Die Rede ist von Medikamententests an Demenzkranken und geistig Behinderten

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Bei allen Vorbehalten gegen das auch, zuweilen überwiegend vom Gewinninteresse bestimmte Wirken mancher Pharmakonzerne – Arzneimittelforschung ist notwendig und unverzichtbar, will man den damit möglichen Fortschritt in der medizinischen Behandlung nicht missen. Und Forschung in diesem Bereich ist mit der Notwendigkeit verbunden, an Patienten die Wirksamkeit zu testen. Zugleich ist damit immer auch ein ethisches Dilemma verbunden – das vor allem dann erkennbar wird, wenn man neue Wirkstoffe an Patienten testen muss, die eingeschränkt oder (noch) nicht in der Lage sind, ihre Einwilligung zu geben. Man denke an dieser Stelle an die Herausforderungen, die sich in der Kinderheilkunde ergeben.

Es gibt auch noch andere, wie Kinder besonders schutzbedürftige Personengruppen, beispielsweise Demenzkranke oder geistig behinderte Menschen, man spricht her auch technokratisch von „nicht einwilligungsfähigen Erwachsenen“.

Erlaubt sind Arzneimittel-Studien bei diesen Menschen bisher nur, wenn für die Patienten davon ein persönlicher Nutzen erwartbar ist. Das soll sich ändern, berichtet Rainer Woratschka in seinem Artikel Kirchen laufen Sturm gegen Pläne für Medikamententests: »An Demenzkranken und geistig Behinderten sollen künftig auch Medikamente getestet werden, von denen die Probanden keinen Nutzen haben.« Schauen wir da mal genauer hin.

Wie so oft kommen äußerst diskussionswürdige Entwicklungen durch die gesetzgeberische Hintertür. Die trägt in diesem Fall den unscheinbaren Namen „Entwurf des Vierten Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften„, in der beliebten Kürzel-Semantik der Juristen auch 4. AMG-ÄndG genannt.

Im März 2016 hat das Bundeskabinett den Entwurf beschlossen. Das Gesetz soll im August 2016 in Kraft treten. Anlässlich des Durchwinkens im Kabinett hat der Bundesgesundheitsminister Gröhe (CDU) verkündet: „Hochwertige klinische Prüfungen sind eine Voraussetzung für einen schnellen und sicheren Zugang zu neuen Arzneimitteln. Dabei müssen die notwendigen Sicherheitsvorkehrungen zum Schutz der Bürgerinnen und Bürger und ein reibungsloses Genehmigungsverfahren Hand in Hand gehen.“ Das hört sich doch alles unproblematisch an. Aber wie immer liegt der Teufel im Detail und den haben passenderweise die beiden großen Kirchen ins Visier genommen, denn sie stören sich an der im Gesetzentwurf vorgesehenen Neuregelung der Arzneitests an nicht einwilligungsfähigen Erwachsenen, also etwa Demenzkranken oder geistig Behinderten.

»Erlaubt sind solche Studien bisher nur, wenn für die Patienten davon ein persönlicher Nutzen erwartbar ist. Auf Drängen des Forschungsministeriums soll diese Regelung nun jedoch auch auf „gruppennützige“ Studien ausgeweitet werden, von denen die Probanden selber gar nicht profitieren. Dagegen laufen sowohl die Evangelische Kirche Deutschlands (EKD) als auch die katholischen Bischöfe Sturm.«

Beide Kirchen haben eine gemeinsame Stellungnahme verfasst und „erhebliche Bedenken“ vorgetragen. Eine „besonders schutzwürdige Personengruppe“, so argumentieren sie, werde „schwerwiegenden Gefahren und Missbrauchsrisiken ausgesetzt“. Es drohe die Gefahr, dass diese Menschen „zum Nutzen anderer instrumentalisiert“ und „zum bloßen Objekt herabgestuft“ würden.

Warum soll es einen Bedarf an einer Ausweitung der Studien geben? »Dank guter Rahmenbedingungen liege Deutschland sowohl bei der Zahl der klinischen Prüfungen als auch bei der Zahl der Prüfstätten weltweit auf Platz zwei. Einzig die USA mit ihrer viermal größeren Bevölkerung komme auf mehr Medikamententests.«

In der Praxis geht es bei den genannten Personengruppe um ein überaus diffiziles Problem: Wie kommt man an eine Einverständniserklärung auf der Basis einer umfänglichen Aufklärung beispielsweise bei einem Demenzkranken? Offensichtlich ist das nicht möglich, deshalb bedarf es einer Hilfskonstruktion.  Und die geht so:

»Erlaubt wären Arzneitests an Nicht-Einwilligungsfähigen demnach, wenn diese ihr grundsätzliches Einverständnis noch vor Ausbruch der Demenz gegeben hätten. Per Patientenverfügung. Die konkrete Einwilligung könne bei fortgeschrittener Erkrankung dann vom jeweiligen Betreuer erteilt werden.«

Aber was – so fragen die Kirchen zu Recht – ist mit detaillierter Beratung und Aufklärung? Wie soll man das machen, wenn der Patient Risiken und Tragweite seiner Entscheidung schon nicht mehr überblicke?

Das verbindet sich mit weiteren Bedenken, die gegen den Gesetzentwurf vorgetragen werden:  Darunter vor allem die Sorge, dass unabhängige Ethikkommissionen bei der Zulassung von Arzneitests an Einfluss verlieren könnten. Bisher sind klinische Prüfungen ohne das Plazet solcher Kommissionen – bundesweit derzeit rund 50 – rundweg unzulässig. In Gröhes Gesetzentwurf steht nun nur noch, ihre Stellungnahmen seien „maßgeblich zu berücksichtigen“, wie Woratschka in seinem Artikel schreibt. Von den Kirchen wird das als „Paradigmenwechsel“ bezeichnet:

»Künftig könnten sich die zuständigen Bundesoberbehörden – konkret: das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte und das Paul-Ehrlich-Institut – bei klinischen Prüfungen über Bedenken der Ethikwächter hinwegsetzen, warnen sie. Dadurch würden „internationale Standards der ärztlichen Ethik, wie sie etwa in der Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes niedergelegt sind, unterschritten“. Diese Sorge teilen auch der Arbeitskreis Medizinischer Ethik-Kommissionen und die Bundesärztekammer. Arzneitests dürfe es nur geben, wenn die zuständige Ethikkommission „zu zentralen Aspekten wie der Nutzen-Risiko-Bewertung für den einzelnen Patienten sowie die erwartete Bedeutung für die Heilkunde eine positive Stellungnahme erteilt“ habe, beharren die Mediziner.«

Der Bundesgesundheitsminister versucht sich pragmatisch aus dem offensichtlichen Dilemma zu befreien: Hochwertige klinische Prüfungen seien nun mal „Voraussetzung für einen schnellen und sicheren Zugang zu neuen Arzneimitteln“. Dabei müssten Sicherheitsvorkehrungen zum Schutz der Bürger mit einem reibungslosen Genehmigungsverfahren „Hand in Hand gehen“.

Die Zeiten haben sich offensichtlich geändert: Vor drei Jahren, so erinnert Kathrin Vogler von der Linken, hätten sich noch alle Fraktionen des Bundestages vehement für unabhängige Ethikkommissionen, die Verbindlichkeit ihrer Entscheidungen und das Verbot gruppennütziger Forschung an nicht-einwilligungsfähigen Personen starkgemacht. Für Vogler ist es nicht akzeptabel, »dass die Bundesregierung nun das Schutzniveau für nicht einwilligungsfähige Erwachsene absenken will.«

Für den Chef der Berliner Ethikkommission ist es „nicht nachvollziehbar, warum der Gesetzgeber einer Absenkung des Schutzniveaus für nicht einwilligungsfähige Personen zustimmen sollte“.
Für die Ausweitung von Arzneitests an Demenzkranken gebe es keinerlei Bedarf, wird der Transfusionsmediziner in dem Artikel von Rainer Woratschka zitiert. Schon jetzt seien genügend Studien möglich, Bedingung sei nur ein erwartbarer, irgend gearteter Nutzen für die Betroffenen.
Und dann kommt er, der Satz, der hier in die Überschrift gezogen wurde:

„Wenn man die Tür hier nun unnötig öffnet, droht die Gefahr, dass sie immer weiter aufgeschoben wird.“

Die Flüchtlinge und ihre gesundheitliche Versorgung zwischen Behandlungsschein und Karte

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Die Diskussion über die Flüchtlinge hat sich merklich verschoben: In den letzten Monaten ist die Zahl der Neuankömmlinge in Deutschland deutlich zurückgegangen, die Schließung der Balkan-Route und das Aufstauen der Flüchtlinge in Griechenland werden auch bei uns sichtbar. Nur noch wenige schaffen es bis auf den deutschen Boden. Auch die Medienberichterstattung reagiert auf die veränderte Lage – einerseits. So muss man derzeit immer öfter solche Berichte zur Kenntnis nehmen: Diese Unterkunft hat alles – außer genug Flüchtlinge: »Auf dem alten Flughafen in Calden steht eine der modernsten Flüchtlingseinrichtungen Hessens. Das Problem mit dem Millionenprojekt: Es wäre Platz für 1500 Zuwanderer da – doch kaum jemand kommt.« Und immer öfter auch solche Recherchenergebnisse: Flüchtlinge als Geschäftsmodell: »Viele Heimbetreiber kassieren absurd hohe Preise für die Unterbringung von Geflüchteten. Ahnungslose Städte und Landkreise sind ideale Geschäftspartner für die Betreiber von Flüchtlingsunterkünften. Manche Kommunen zahlen dreimal so viel für die Unterbringung wie andere – und viele Städte wissen gar nicht, wie hoch ihre Kosten sind. Was läuft falsch?« 

Es ist auf der einen Seite immer wichtig, (mögliche) Verfehlungen oder gar Bereicherungen anzuprangern, auf der anderen Seite sollte einem unbefangenen Beobachter beispielsweise beim Blick auf die Abbildung klar werden, dass eine Planung von Unterbringungskapazitäten angesichts der erkennbaren Entwicklung äußerst schwierig ist. Die Kommunen haben es gleichsam mit einem überaus beweglichen Ziel zu tun. Noch am Ende des vergangenen Jahres mussten die Kommunen von deutlich höheren Zuweisungszahlen ausgehen, für die man entsprechende Unterbringungen planen und organisieren musste – und nun oftmals für mehr Menschen, als dann tatsächlich in den Wochen seit dem Jahresbeginn gekommen sind. Aber kann man wirklich jetzt, im Mai 2016, annehmen, dass der Rückgang der Zahlen anhält? Oder könnt es auch wieder aufwärts gehen, wenn das Wetter besser wird und alternative Routen zur geschlossenen Balkan-Route gefunden und benutzt werden? Wer kann das heute wirklich abschätzen?

Auf der anderen Seite verschafft das eigentlich die dringend notwendige Luft, die Verhältnisse hier im Land zu ordnen und  in den Griff zu bekommen. Aber auch mit Blick auf die bereits vorhandenen Flüchtlinge stellt sich die aktuelle Lage mehr als unübersichtlich dar.

Das Bamf bleibt im Stress, berichtet Anna Reimann: »Deutlich weniger Flüchtlinge kommen nach Deutschland, aber die Schlüsselbehörde Bamf steht weiter unter Druck. Der Berg der Asylanträge wächst.«
Dazu passen dann leider solche Meldungen: Arbeitskreis Asyl kritisiert Bearbeitungsdauer. Gemeint ist das Beispiel Rheinland-Pfalz:

»Der Arbeitskreis Asyl Rheinland-Pfalz hält die Bearbeitungszeiten für Asylanträge weiterhin für unzumutbar. Die Fristen zwischen Antragstellung und Entscheid seien in den vergangenen Monaten in vielen rheinland-pfälzischen Regionen gestiegen. Der Arbeitskreis stützt seine Kritik nach eigenen Angaben auf Zahlen der Bundesregierung. Demnach vergingen zum Beispiel in der Trierer Außenstelle des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge aktuell im Schnitt zwei Jahre, bis somalische und pakistanische Flüchtlinge einen Bescheid bekämen, bei Iranern summiere sich die Wartezeit auf zweieinhalb Jahre.«

Und zu den großen Baustellen gehört natürlich auch die gesundheitliche Versorgung der Flüchtlinge. Das ist nicht nur mit Blick auf jeden einzelnen Betroffenen ein originär sozialpolitisches Thema, sondern auch angesichts des „Vergiftungspotenzials“ für die gesellschaftliche Debatte. Immer wieder wird man konfrontiert mit Aussagen, die in die Richtung gehen, dass die Flüchtlinge, kaum sind sie hier, sich ein Rundumversorgungspaket abholen können und medizinische und andere gesundheitsbezogene Leistungen bekommen, auf die auch der „Normalbürger“ einen Anspruch hat. Ebenfalls immer wieder kritisiert werden die Auswirkungen auf den Krankenkassenbeitrag, denn darüber müssen die Leistungen für die Flüchtlinge finanziert werden, so ein immer wieder kolportierter Vorwurf.
Nun könnte und muss man an dieser Stelle einwerfen, so einfach ist es dann doch nicht. In den ersten 15 Monaten stehen den Flüchtlingen/Asylbewerbern eben nicht die gleichen Leistungen des Gesundheitssystems wie den normal Versicherten zu.
Wie sieht es wirklich aus mit den Leistungen? Dazu die Hinweise auf der Website www.gesundheit-gefluechtete.info:

»Der Leistungsumfang der gesundheitlichen Versorgung Geflüchteter ist in den §§ 4, 6 AsylbLG geregelt. Eine medizinische Versorgung ist im Krankheitsfall (bei akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen) mit ärztlicher und zahnärztlicher Versorgung zu gewährleisten, einschließlich der Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln, sowie sonstiger zur Genesung, zur Besserung oder Linderung von Krankheiten oder Krankheitsfolgen erforderlichen Leistungen. Zudem sind die amtlich empfohlenen Schutzimpfungen inbegriffen, ebenso wie alle Leistungen bei Schwangerschaft und Geburt (Vgl. § 4 AsylbLG). Darüber hinaus können laut der Öffnungsklausel § 6 AsylbLG „sonstige Leistungen […] insbesondere […] wenn sie im Einzelfall zur Sicherung […] der Gesundheit unerläßlich“ sind, abgerechnet werden.«

Mit Blick auf den letzten Passus in dem Zitat hat Irene Berres in ihrem Artikel So werden Flüchtlinge medizinisch versorgt ausgeführt: »Alles kann, kaum etwas muss.« Und wer entscheidet das? Die Kommunen finanzieren und organisieren die gesundheitliche Versorgung in den ersten Monaten des Aufenthalts. Wie diese geregelt ist, kann deshalb von Ort zu Ort unterschiedlich sein und ist es auch.
Daraus resultiert wieder einmal eine unübersichtliche Situation, die bereits in dem Beitrag Der föderale Flickenteppich und die Flüchtlinge: Die einen kriegen eine Chipkarte, die anderen müssen zum Amt. Am Gelde hängt’s vom 10. März 2016 angesprochen wurde. Der Normalfall sieht so aus, dass die Flüchtlinge in den Sozial- bzw. teilweise damit betrauten Gesundheitsämtern eine Behandlungsschein beantragen müssen. »In der Regel urteilen in den Ämtern keine Ärzte, sondern nicht fachkundige Sachbearbeiter darüber, wie sehr eine Behandlung drängt. „Die Gefahr, dass gesundheitliche Risiken falsch eingeschätzt werden, ist hoch, gerade auch bei kranken Kindern“, kritisierte die Ethikkommission der Bundesärztekammer bereits 2013. Fehlende notwendige Behandlungen könnten Krankheiten chronifizieren, zu Folgeschäden führen und teurere Therapien nach sich ziehen«, berichtet Irene Berres in ihrem Artikel. 
»Viele Flüchtlinge brauchen für einen Arztbesuch einen Behandlungsschein vom Amt. Die Gesundheitskarte sollte das Verfahren vereinfachen, doch viele Kommunen sind dagegen«, so der Artikel Warten auf die Gesundheitskarte für Flüchtlinge. Die Einführung einer Gesundheitskarte für Geflüchtete kommt nur sehr schleppend voran.

»Zu uneinig sind sich die zuständigen Bundesländer und Kommunen. Flächendeckend eingeführt ist die Krankenversichertenkarte für Asylbewerber bisher nur in den Stadtstaaten Hamburg, Bremen und Berlin sowie in Schleswig-Holstein. Einige andere Länder haben zwar die rechtlichen Rahmenbedingungen geschaffen, ihre Kommunen setzen sie aber nicht um … .«

Hauptgrund dafür bei vielen Kommunen ist die Befürchtung höherer Kosten. 


»Niedersachsen, Rheinland-Pfalz und Nordrhein-Westfalen  …  haben mit den Krankenkassen zwar entsprechende Rahmenvereinbarungen geschlossen, umgesetzt werden müssen die aber von den Kommunen – und in Niedersachsen und Rheinland-Pfalz zieht bislang keine einzige Kommune mit. In Nordrhein-Westfalen sind es von 396 Kommunen bislang nur 20, die meisten davon größere Städte.«

Das hört sich nicht wirklich nach einem Erfolgsmodell an. Natürlich geht es vor allem ums Geld: »Die Kommunalverbände ärgern sich über hohe Zusatzkosten durch die Verwaltungspauschale von acht Prozent für die Krankenkassen.«
Das wird auch aus Rheinland-Pfalz vorgetragen, so Anfang Mai 2016 in diesem Artikel: Kommunen beklagen hohe Kosten:

»Am 2. Februar hatten das Sozial- und Gesundheitsministerium sowie zehn Krankenkassen eine Rahmenvereinbarung zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte für Flüchtlinge unterzeichnet. Danach erstatten die Landkreise und Städte den Kassen die Leistungen für die ihnen zugewiesenen Flüchtlinge nach dem Asylbewerberleistungsgesetz. Für die entstehenden Verwaltungskosten zahlen die Kommunen zusätzlich einen Satz von acht Prozent der Kosten für die medizinische Leistung. „Das ist viel zu teuer“, kritisiert der Geschäftsführende Direktor des Landkreistags, Burkhard Müller. Zudem gebe es technische Probleme, um über die Karte sicherzustellen, dass Asylbewerber nur Anspruch haben, akute Erkrankungen und Schmerzen behandeln zu lassen – während die elektronische Gesundheitskarte der sonstigen Kassenpatienten einen größeren Leistungsumfang ermöglicht. Damit seien „Manipulationen Tür und Tor geöffnet“, befürchtet Müller.«

Aus Pirmasens wird berichtet, dass es vier bis fünf Mal teurer wäre, wenn man die Gesundheitskarte einführen würde. Das bisherige Verfahren sei bei den Verwaltungskosten einfach günstiger.
Auch aus Nordrhein-Westfalen erreichen uns vergleichbare Meldungen: Gesundheitskarte bisher nur in wenigen Kommunen:

»Die kleine Karte macht den Unterschied – für das Sozialamt und für etwa 500 Flüchtlinge im rheinischen Alsdorf. „Die Entlastung für die Behörde ist spürbar“, sagt ein Mitarbeiter des Sozialamts in einer Umfrage der Nachrichtenagentur dpa. Die 50.000-Einwohner-Kommune bei Aachen hat zu Jahresbeginn die Krankenversichertenkarte für Flüchtlinge eingeführt. Sie sind nun direkt bei einer Krankenkasse versichert und müssen nicht erst auf dem Amt einen Behandlungsschein für den Gang zum Arzt holen.
Das Ziel: eine bessere Gesundheitsversorgung der Neuankömmlinge und eine Entlastung der Behörden. Vor allem große Städte setzen darauf: Köln, Düsseldorf, Bochum, Münster, Bonn und Oberhausen machen mit. Düsseldorf hat inzwischen etwa 5.000 Karten ausgegeben.«

Aber warum dann nur in einer Minderheit der Kommunen, denn nur 20 von 396 NRW-Kommunen haben sich bislang entschlossen, ihren Flüchtlingen eine Gesundheitskarte zu geben?
»Die kommunalen NRW-Spitzenverbände halten die Vereinbarung für zu teuer. Durch die Verwaltungspauschale von acht Prozent entstünden „extrem hohe Zusatzkosten“, bemängelt der Städte- und Gemeindebund NRW, der für 359 Kommunen spricht … Hinzu komme das Haftungsrisiko bei Missbrauch oder Verlust der Gesundheitskarte.«
Aber die anderen, die den Schritt gewagt haben, hören sich gar nicht so pessimistisch an, wie das Beispiel Monheim verdeutlicht (»Als erste hatte Monheim am Rhein, ein wohlhabende kleine Stadt im Süden von Düsseldorf, die Einführung der Gesundheitskarte für die derzeit 676 Flüchtlinge beschlossen. Die Bilanz sei rundum positiv, erklärt Dietmar Marx, Abteilungsleiter Soziales im Rathaus: eine Arbeitserleichterung für die Mitarbeiter, Ärzte haben weniger Rückfragen, die Kooperation mit der Krankenkasse läuft«):

»Viele Kommunen in NRW zahlen pro Flüchtling zunächst einen Abschlag von 200 Euro pro Monat auf zu erwartenden Gesundheitskosten. Abgerechnet wird hinterher. Die Verantwortlichen in Monheim haben spitz gerechnet und mit der Krankenkasse eine Pauschale von 130 Euro pro Flüchtling und Monat vereinbart. Weniger als andere. Nach dem ersten Quartal gab es Geld zurück. Und sollte der Abschlag doch nicht ausreichen, wird er wieder erhöht.«

Nach 15 Monaten ist das vorbei. Dann haben die betroffenen Menschen einen Anspruch auf eine „normale“ Krankenversicherung – und die ist dann bekanntlich mit der Karte. 
Und auch bei der Finanzierung kann (teilweise) Entwarnung gegeben werden. Entweder der Flüchtling arbeitet und führt auf seinen Lohn den Sozialversicherungsbeitrag ab. Oder aber er oder sie befinden sich unter dem Dach der Jobcenter (nach der Anerkennung als Asylberechtigter) und die zahlen dann eine Pauschale in Höhe von 90 Euro pro Monat an die Krankenversicherung. Ob das nun wiederum ausreicht, um die Kosten zu decken, wäre eine eigene Diskussion. Auf alle Fälle ist das dann kein originäres Flüchtlingsproblem, denn wenn es eine Unterdeckung durch die staatlich vorgegebenen Pauschalen gibt, dann ist das ein Problem, dass letztendlich alle Hartz IV-Empfänger treffen würde – und auch wieder nicht, denn es handelt sich ja immer um Durchschnittsbeträge über alle Angehörige einer bestimmten Personengruppe.

Sozialpolitik besteht aus Fortsetzungsgeschichten. Über die hübsch verpackte, aber gefährliche Rutschbahn in eine individualisierte Krankenversicherungswelt

von

In mehreren Beiträgen wurde hier bereits auf eine gefährliche Entwicklungslinie in der Krankenversicherungswelt aufmerksam gemacht: So wurde am 12. Juli 2015 der Beitrag Die Entsolidarisierung kommt auf leisen Sohlen, oftmals unbeachtet, weil so abseitig, dann aber Fahrt aufnehmend und ein ganzes System verändernd. Beispielsweise die Krankenversicherung veröffentlicht. Daran anschließend am 14. August 2015 der Artikel Schöne neue Apple-Welt auf der Sonnenseite der Gesundheitskasse? Ein Update zur schleichenden Entsolidarisierung des Versicherungssystems. Und aus dem laufenden Jahr sei auf diesen Beitrag hingewiesen, in dem auch das „Rutschbahn-Bild“ schon in der Überschrift auftaucht: Das war ja zu erwarten. Krankenkassen wollen Fitnessdaten nutzen. Auf der Rutschbahn in eine Welt, die nur am Anfang nett daherkommen wird vom 9. Februar 2016. Der Kern des kritischen Blicks auf die Entwicklung im Bereich der individuellen Gesundheitsdaten und des (möglichen) Zugriffs der Krankenkassen darauf wurde in diesem Interview mit mir herausgearbeitet: „Eine fundamentale Endsolidarisierung“. Krankheiten sind nicht nur Ausdruck der eigenen Lebensführung. Bezugnehmend auf das wachsende Interesse der Versicherungswirtschaft, künftig auf die mit Fitnessarmbändern, Smartphone oder Smartwatch gewonnenen Gesundheitsdaten der Versicherten zugreifen zu wollen – wobei das gerade am Anfang nur positiv verkauft bzw. verpackt wird, um das (mögliche) eigentliche, langfristige Interesse zu überdecken (vgl. dazu nur als ein Beispiel so ein Artikel: Jeder Vierte läuft mit digitalem Fitness-Helfer: »Digitale Trainingsunterstützung liegt im Trend – und das nicht nur bei der technikaffinen Jugend, sondern auch bei älteren Menschen.
Insbesondere in der Reha könnten Apps & Co. zur Motivation beitragen.« Wer kann was dagegen haben, wenn die Effektivität der Reha-Maßnahmen durch diese neue Instrumente verbessert wird? Das nützt doch den Patienten – sei hier auf mein Hauptargument verwiesen:

»Wir werden auf eine Rutschbahn nach unten gesetzt. Am Ende steht die Verwirklichung einer radikalen Individualisierung der Krankenversicherung, bei der immer passgenauer nach »guten« und »schlechten« Risiken differenziert werden kann. Wobei die Definition von Risiken von übergeordneten, der Schadensökonomie verpflichteten Maßstäben bestimmt sein wird.« Und weiter hinsichtlich des derzeit bei der Verkaufe der neuen Ansätze als positiv daherkommendes eingesetzte Argument, dass das ein positiver Ansatz sei, weil man doch die individuelle Gesundgerhaltung und Vermeidung von Krankheitsfällen fördere: Das setzt voraus, »dass „Gesundheit“ bzw. „Krankheit“ ausschließlich individuell determiniert und dann auch noch durch persönliche Aktivitäten beeinflussbar ist. Aber viele Erkrankungen sind genetisch oder – weitaus komplexer und gefährlicher für die Betroffenen – durch die Lebenslagen bestimmt. Im Ergebnis muss das dazu führen, dass die „guten Risiken“ auch noch finanziell entlastet und die anderen noch stärker belastet oder gar irgendwann einmal ausgeschlossen werden. Der Sozialversicherungscharakter würde so ad absurdum geführt.«

Ein wichtiges Argument, warum die Versicherungswirtschaft so ein Interesse an dieser Entwicklung haben muss, lautet: Es »ist auf alle Fälle versicherungsbetriebswirtschaftlich überaus rational, denn durch die umfassende Preisgabe immer mehr persönlicher Messwerte verlieren die Versicherten ihren »Vorteil«, mehr über sich zu wissen als die Versicherungen – das war und ist bislang das größte Hindernis für eine risikobezogene Differenzierung der Beiträge.«

Wir sind in diesem Fall konfrontiert mit einer echten versicherungsökonomischen Herausforderung, auch bekannt als „asymmetrische Information“ zwischen den Versicherten und den Versicherungsunternehmen, die im Fall der privaten Krankenversicherungen – wenn überhaupt – nur in der Lage sind, wahrscheinlichkeitsstatistisch abgeleitete Aussagen über das Kollektiv oder eine bestimmte Kohorte machen zu können. In diesem Kontext wird dann auch verständlich, warum man so ein großes Interesse an der elektronischen Patientenakte und den dort abgelegten Daten über die individuelle Krankheitsbiografie hat oder haben könnte – und warum es in dieser Systemlogik „wunderbar“ wäre, wenn die individuellen Daten zu dem, was schon passiert ist, verknüpft werden könnten mit Daten zum Lebenswandel, aus denen man individuelle Risikoprofile für die Zukunft ableiten könnte:

»Die eigentliche Herausforderung ist die elektronische Patientenakte: Man muss man verhindern, dass die Krankheitsbiographie – und die Lebensstildaten – hier abgelegt werden. Wenn das erst einmal passiert, dann bekommt man die Verwertungs- und Missbrauchsinteressen kaum noch in den Griff. Es beginnt mit Beitragsvorteilen für die einen und wird in einer fundamentalen Entsolidarisierung der Krankenversicherung enden.«

Offensichtlich stehe ich nicht allein mit dieser für den einen oder anderen gerade in der aktuellen Frühphase der Entwicklung eher übertrieben bis apokalyptisch daherkommenden Sichtweise auf ein Feld, das derzeit doch ganz überwiegend und gestützt von entsprechenden Marketingaktivitäten als eine „schöne neue Welt“ der individuellen Gesundheitsoptimierung gemalt wird.
Nicola Jentzsch vom Deutschen Institut für Wirtschaftsforschung (DIW) in Berlin hat das Anfang Februar 2016 in ihrem Kommentar Auflösung der Privatsphäre – Ende der Solidarität? aufgegriffen und mit er ökonomischen Diskussion verzahnt:

»Ökonomen kennen die scheinbar freiwillige Offenlegung ökonomisch relevanter Informationen seit den 80er Jahren aus Signalspielen. Sie ist unter dem Namen Unraveling (englisch für Auflösung, Aufdeckung) bekannt. Sobald Akteure einen Anreiz haben, verifizierbare Informationen offenzulegen, werden die „besten Typen“ (jene mit besonders gutem Signal) dies auch tun. Dies wären im Versicherungsbeispiel alle aktiven Sportler. Jeder, der nicht offenlegt, wird mit den „schlechten Typen“ in einen Topf geworfen und muss einen höheren Preis bezahlen. Um dies zu verhindern, werden immer mehr Menschen ihre Daten preisgeben, schon weil sie sich hohe Tarife nicht leisten können oder wollen.«

Und sie verweist auf die großen „Fragen nach Gerechtigkeit, Fairness und Solidarität in Bezug auf Unraveling“, wenn sie schreibt:

»So besteht die Gefahr, dass für manche Versicherten die Preise durch die zunehmende Tarifdifferenzierung steigen. Sollte dies eintreten, wäre zu fragen, wieviel Solidarität und Privatsphäre wir Effizienzgewinnen opfern wollen. Zwei Beispiele hierzu. Eine alleinerziehende, erwerbstätige Mutter mit zwei Kindern wird wohl kaum die Zeit und Energie finden, fünf Mal die Woche zu trainieren. Soll sie statt beim Fitnesstraining bei der Hausarbeit überwacht werden? Ein sehr fitter Sportler, der einen Ermüdungsbruch erleidet und auf ärztlichen Rat hin nicht mehr fünf Mal die Woche trainiert (obwohl er gerne würde und dies in der Vergangenheit nachweislich getan hat), soll der ab jetzt mehr bezahlen? Wie weit soll Personalisierung in diese Lebenssituationen vordringen?
Ist der Unraveling-Prozess einmal in Gang gekommen, ist er nur schwer aufzuhalten, zumal Offenlegung zu einer sozialen Norm werden könnte, sobald das Gegenteil mit Stigma belegt ist.«

Nun wird der eine oder andere einwenden: Alles Theorie und Spekulation. Gibt es denn schon heute Hinweise aus der Realität, die das angesprochene Gefahrenpotenzial belegen können?

Die gibt es, in Form vieler Indizien, die man zitieren kann, wenn man will. Eine kleine Auswahl – mit einem besonderen Blick auf die Problematik, die sich aus einer sukzessive im Ausbau befindlichen zentralen Speicherung individueller Daten ergeben (können), wo die „Lebensstil“-Daten, die über Apps und andere Formen erhoben werden, nur ein Teil der relevanten Datensammlung darstellen:
Die Nachrichtenagentur dpa berichtete am 12. März 216: Datenleck bei der Barmer – Krankenkasse widerspricht:

»Bei Deutschlands zweitgrößter Krankenkasse Barmer GEK gibt es nach einem Bericht der „Rheinischen Post“ ein Datenleck. Unbefugte können demnach durch das Vortäuschen einer falschen Identität mit wenigen Telefonaten und ein paar Mausklicks Details zu Diagnosen, verordneten Arzneien, Klinikaufenthalten und andere intime Informationen abfragen. Einem von der Zeitung beauftragten Tester sei es gelungen, sich über einen Online-Zugang der Kasse in Patientendaten einzuloggen.«

Jeder, der sich mit den modernen Datensystemen etwas intensiver beschäftigt hat, weiß um die Fragwürdigkeit, wenn nach außen Sicherheitsgarantien abgegeben werden, dass man nicht auf personenbezogene Daten zugreifen könne (und damit ist noch nicht einmal das langfristige Risiko angesprochen, dass sich aus solchen Datensammlungen ergeben könnte, wenn denn einmal die rechtlichen und politischen Rahmenbedingungen für die (bisherige Nicht-)Nutzung verschoben werden).

Ein weiteres Beispiel aus der realen Welt: Am 25. Februar konnten man in der Print-Ausgabe der Süddeutschen Zeitung diesen Artikel von Claus Hulverscheidt lesen: „Plötzlich drogensüchtig. Patientendaten-Klau in den USA zeigt Risiko der Gesundheitskarte“. Zeitgleich erschien in der FAZ dieser Beitrag: „Hacker erbeuten Patientenakten. Schaden von 20 Milliarden Dollar / Der Schwarzmarkt blüht“. Was ist passiert? Dazu Hulverscheidt:

»Der sogenannte Identitätsdiebstahl ist in den USA schon länger einer der am schnellsten wachsenden Kriminalitätsbereiche – nun aber erreicht er eine neue, manchmal lebensgefährliche Dimension: Immer öfter werden die Daten von Krankenversicherten entwendet, die seit Inkrafttreten der großen Gesundheitsreform von 2010 elektronisch gespeichert werden. Weit mehr als 2,3 Millionen Amerikaner sind nach einer Studie des Forschungsinstituts Ponemon von den Diebstählen betroffen. Auch für die deutschen Behörden, die seit Jahren die Einführung einer elektronischen Gesundheitskarte für die Krankenversicherten vorantreiben, ist das eine alarmierende Nachricht.
„Der Raub medizinischer Identitäten bringt Kriminellen heute erheblich mehr Geld ein als etwa der Klau von Bankdaten“, sagt Ann Patterson von der Verbraucherschutzorganisation Medical Identity Fraud Alliance. Wichtigster Grund: Während sich Scheck- oder Kreditkarten bei einem Betrugsverdacht rasch sperren lassen, fällt der Diebstahl einer medizinischen Identität oft monatelang nicht auf. In dieser Zeit ordern die Diebe in großem Stil rezeptpflichtige Medikamente, die sie weiterverhökern, etwa an Drogensüchtige. Andere verkaufen die Identitäten an Kranke, die sich keine Versicherung leisten können, wieder andere rechnen Leistungen ab, die niemand erhalten hat, oder erschwindeln staatliche Zuschüsse.«

Und das hat heute schon in den USA ganz handfeste Konsequenzen für die davon Betroffenen:

»Erfährt der betroffene Patient von dem Diebstahl, etwa bei der Quartalsmitteilung seines Versicherers, hat er oft größte Mühe, die korrekten und die fälschlich unter seinem Namen abgerechneten Posten wieder voneinander zu trennen. In zwei Dritteln aller Fälle bleibt er auf einem Teil des Schadens sitzen, laut Ponemon-Studie sind es im Schnitt 13500 Dollar. Manche Patienten gelten plötzlich als Drogensüchtige oder als Raucher, doch selbst damit nicht genug: Durch die Vermischung von echten und gefälschten Krankendaten kommt es zu Fehldiagnosen, Behandlungsfehlern und anderen gravierenden Gesundheitsgefahren. „Im schlimmsten Fall erhält jemand bei einem Unfall eine Bluttransfusion der falschen Blutgruppe, weil seine Daten geändert wurden“, sagt Steve Weisgerber, Jura-Professor an der Bentley-Universität in Massachusetts.«

Aber die elektronische Patientenakte bei uns in Deutschland wird sicher ganz sicher sein.

Und auf eine komplementäre Entwicklung hinsichtlich der Individualisierung und einer damit einhergehenden Verhaltens- und Tarifdifferenzierung in „gute“ und „schlechte“ Risiken in einem anderen Zweig der Versicherungswirtschaft muss hier hingewiesen werden – und wir erkennen die gleichen Strukturmuster wie im Bereich der Krankenversicherungen:
Philipp Seibt, Fabian Reinbold und Florian Müller haben ihren Artikel kurz und knapp so überschrieben: Daten her, Geld zurück: »Ob Auto oder Gesundheit: Immer mehr Versicherer bieten Überwachungs-Tarife an. Wer sich ausspähen lässt und brav ist, zahlt weniger.«  Immer mehr Versicherungen bieten ihren Kunden Daten-Deals an, bei denen für die Überwachung Rabatte winken. Das könnte letztlich zum Problem werden für die, die ihre Daten nicht preisgeben wollen.

»Nun hat die größte deutsche Versicherung Allianz ihren ersten sogenannten Telematik-Tarif für die Kfz-Versicherung vorgestellt. Dabei geht es um die Kontrolle des Fahrverhaltens und einen Bonus für vorsichtiges Fahren. Es ist ein Zeichen: Nach einigen kleineren Versicherungen setzt nun auch der Marktführer auf die Daten der Kunden. Die Versicherer haben mit ihren Produkten insbesondere eine junge, technikaffine Zielgruppe im Blick. Da ist vom „Spartarif“ die Rede, von „Preisnachlässen“, „Prämien“ und „Belohnungen“. Zur Zielgruppe passt es, dass viele Angebote mit Smartphone-Apps funktionieren.«

Und auch der größte deutsche Autoversicherer – gemessen an der Zahl der Versicherten – hat sich hier positioniert: Am 21.04.2016 konnte man der Print-Ausgabe der FAZ diesen Artikel entnehmen: „HUK-Coburg durchleuchtet Autofahrer“. Für die bedeutet das neue Angebot neben dem Einbau einer kleinen schwarzen Box ins eigene Auto: »Um den Vorteil eines günstigeren Tarifs zu erhalten, müssen sie einwilligen, dass die Black Box rund um die Uhr Daten über den Fahrstil sammelt, dass permanent aufgezeichnet wird, wie stark der Fahrer beschleunigt oder wie rasant er die Kurven nimmt. Aus alledem errechnet die Versicherung einen Punktewert, der in die Versicherungsprämie einfließt.«

Bei der Kfz-Versicherung lassen sich so bis zu 40 Prozent der Versicherungsprämie sparen. Hört sich doch erst einmal nach einem guten Geschäft an, aber: Die Kopplung der Versicherungsprämie an die Herausgabe von Daten kann problematisch werden, »wenn es kein Bonus mehr ist für die, die mit freiwilliger Einwilligung mitmachen, sondern ein Malus für die, die nicht mitmachen wollen«, wird die Datenschutzbeauftragte des Landes NRW, Helga Block, zitiert.

»Zugespitzt formuliert: Wenn alle gesunden, sportlichen Vorzeige-Autofahrer im Daten-Tarif sind, dann bleiben in den normalen Tarifen nur noch die rauchenden Raser übrig – und die, die ihre Daten nicht hergeben wollen. Für die könnte es dann langfristig teurer werden«, so Seibt et al. in ihrem Artikel.

Man könnte diese Liste mühelos verlängern. Zumindest sind das wichtige Hinweise darauf, dass man diesen Entwicklungen, gerade weil sie am Anfang so positiv daherkommen und kommuniziert werden und bei vielen individualisierten Menschen sicher auch auf fruchtbaren Boden fallen,  kritisch-reflektierend gegenüber stehen sollte.

Berichte aus der Welt der Privaten Krankenversicherung (PKV) verdeutlichen, wie anschlussfähig das Thema ist hinsichtlich der strategischen Ausrichtung, die dort diskutiert oder vorhergesehen wird. Dazu beispielsweise der Artikel PKV sieht sich als Gesundheitscoach: »Tarife von der Stange? Die wird es in der PKV nach einer Studie künftig nicht mehr geben. Die Branche setzt vielmehr auf individuelle Tarife und Gesundheitscoaching.« Und aus einer Studie zur Zukunft der PKV, erstellt vom Software-Hersteller Adcubum und dem Assekuranz-Dienstleister Versicherungsforen Leipzig, wird das zitiert: »Etwas mehr als die Hälfte der Umfrageteilnehmer hält es für wahrscheinlich bis sehr wahrscheinlich, dass sich die Produkte der Krankenversicherer weg von starren Tarifen hin zu personenbezogenen Tarifen bewegen, bei denen die Tarifierung auf den zur Verfügung gestellten Gesundheitsdaten basiert.«

Eine kritische Perspektive taucht auch immer öfter im politischen Raum auf: Unter der Überschrift Geld gegen Gesundheitsdaten berichtet der Deutschlandfunk: »Erste Krankenkassen bieten sie bereits an: Boni-Programme für Kunden, die mit Fitness-Apps jeden Klimmzug vermessen. Nicht nur bei Datenschützern sind die Anwendungen umstritten. Für klare Regeln setzen sich auch Gesundheitsexperten im Bundestag ein.« Und weiter erfahren wir:

»Die Entwicklung ruft Datenschützer wie Gesundheitspolitiker auf den Plan. Experten von Bund und Ländern warnten am Donnerstag auf einer Konferenz in Schwerin vor „Risiken, insbesondere für das Persönlichkeitsrecht“. Zahlreiche Gesundheits-Apps und andere Fitness-Tracker gäben die aufgezeichneten Daten an andere Personen oder Stellen weiter, ohne dass die Nutzer hiervon wüssten, heißt es in einer Erklärung der Datenschutz-Beauftragten.

Auch die gezielte Nutzung solcher Daten durch Krankenkassen stößt bei den Bund-Länder-Experten auf Vorbehalte: Die Konferenzteilnehmer rufen die Politik auf zu prüfen, ob im Zusammenhang mit Fitness-Apps und anderen Geräten zur Selbstvermessung „die Möglichkeit beschränkt werden sollte, materielle Vorteile von der Einwilligung in die Verwendung von Gesundheitsdaten abhängig zu machen“. Im Klartext: Ob das Tauschgeschäft Daten gegen Prämien gesetzlich geregelt werden muss.«

Die in dem Zitat angesprochene Entschließung der Datenschutz-Beauftragten geht zurück auf die 91. Konferenz der unabhängigen Datenschutzbehörden des Bundes und der Länder am 6./7. April 2016 und ist überschrieben mit: Wearables und Gesundheits-Apps – Sensible Gesundheitsdaten effektiv schützen!

Für die Wissenschaft tun sich hier übrigens ganz neue und spannende Forschungsfragen und damit neue Betätigungsfelder auf: Wie werden die Menschen mit der zunehmenden individualisierenden datentechnischen Abbildung ihres Lebens umgehen, wenn ein Teil von ihnen begriffen hat, in welches Korsett sie hier gelockt worden sind bzw. werden? Wird es Umgehungsstrategien geben, werden sie manipulativ gegenzusteuern versuchen? Was ist mit denen, die sich entziehen (wollen)? Kann sich eine „Meine Daten gehören mir“-Bewegung überhaupt noch geben in Zeiten von Facebook & Co.? Fragen über Fragen.