Sozialpolitik

Nur ein Stolpern auf dem Weg hin zu einer historischen tariflichen Einigung über mehr Pflegepersonal im Krankenhaus? Die Charité in Berlin und die Pflege

von

2015 gab es einen nur scheinbar kleinen, lokal begrenzten Tarif-Konflikt, der möglicherweise als Initialzündung in die Sozialgeschichte eingehen wird: Gemeint ist der zehntätige Streik von Pflegekräften an der Berliner Charité – immerhin Europas größte Universitätsklinik, die mit ihren Tochterfirmen mehr als 16.000 Mitarbeiter beschäftigt und einer der größten Arbeitgeber Berlins ist – im Sommer dieses Jahres, bei dem es nicht um mehr Geld, sondern um mehr Personal ging (vgl. dazu auch die Beiträge in diesem Blog Mehr, sie brauchen und wollen mehr. Mehr Personal. Ein Streik, der das Gesundheitssystem erschüttern könnte. Der Arbeitskampf des Pflegepersonals an der Charité in Berlin vom 22.06.2015 sowie Nicht mehr Geld, sondern mehr Leute: Der unbefristete Pflegestreik an der Charité in Berlin wird ausgesetzt. Eckpunkte für eine zukünftige Personalausstattung vereinbart vom 01.07.2015). Und Ende des letzten Jahres konnten hier frohe Botschaften vermeldet werden (vgl. dazu den Beitrag Rückblick und Blick nach vorne: Die Mühen der Ebene – auf dem tariflichen Weg zu mehr Pflegepersonal im Krankenhaus? vom 28.12.2015): Daniel Behruzi hatte seinen Artikel überschrieben mit Charité: Auf der Zielgeraden: »Fortschritte bei Tarifverhandlungen für mehr Personal. Berliner Uniklinik will ab Januar erste Maßnahmen zur Entlastung der Beschäftigten umsetzen«. Und Hannes Heine bringt noch mehr Optimismus schon in seiner Artikel-Überschrift zum Ausdruck: Charité: Tarifvertrag mit Signalwirkung kommt: »Der Tarifstreit zwischen Charité und Verdi steht vor der Lösung – um die Löhne geht es allerdings nicht, sondern um mehr Personal. Eine Mindestbesetzung wäre einzigartig.«

Aber bekanntlich soll man sich nie zu früh freuen. Jedenfalls könnte man sich an diese Lebensweisheit erinnert fühlen, wenn man diese Überschriften aus dem März 2016 zur Kenntnis nimmt: Charité und Verdi streiten über Tarifvertrag, um nur eine zu zitieren. »Kurz vor Ende der Tarifverhandlungen ein neuer Streitpunkt: Charité und Verdi wollen unterschiedliches Personal. Wie es weitergeht, ist unklar«, berichtet Susanne Romanowski. Was ist da los?

Man kann es so auf den Punkt bringen: »Universitätsklinik Charité weigert sich, zugesagte Mindestbesetzung der Stationen mit Fachkräften zu gewährleisten. Die sind ihr zu teuer«, schreibt Claudia Wrobel in ihrem Artikel »Service« statt Pflege. Die Gewerkschaft ver.di hat darüber informiert, dass die Gespräche über den Tarifvertrag „Gesundheitsschutz“ festgefahren sind, weil die Arbeitgeber-Seite ein unsittliches Anliegen in die Verhandlungen – die seit acht Monaten laufen – eingebracht habe:

»Die Krankenpflegeausbildung dauert drei Jahre – und das noch ohne die notwendige Spezialisierung. Die verantwortungsvolle Arbeit dieser examinierten Fachkräfte können allerdings auch nicht näher definierte »Servicekräfte« übernehmen, zumindest wenn es nach dem Willen der Leitung von Europas größtem Universitätsklinikum, der Berliner Charité, geht.«

Wobei man das offensichtlich auch anders darstellen kann, mit den Arbeitgebern als „Opfer“ gewerkschaftlicher Forderungen:

»In der angestrebten personellen Mindestbesetzung fordert die Gewerkschaft Verdi, dass alle neuen Stellen durch examinierte Pflegekräfte besetzt werden sollen. Als Maßstab setzt Verdi-Generalsekretär Kalle Kunkel die Personalsituation auf den einzelnen Stationen an. Die Charité ist empört: „Das ist eine eine arbeitspolitisch völlig unsinnige Forderung, der wir uns nicht fügen werden“, sagt Vorstandschef Karl Max Einhäupl«, kann man in dem Artikel von Susanne Romanowski lesen.

Es geht hier um unterschiedliche Sichtweisen auf das, was getan werden muss in den Krankenhäusern: »Die Gewerkschaft empfindet es als „Provokation“, dass das Krankenhaus auch ungelernte Servicekräfte beschäftigen möchte. Diese sollen nach Plan des Krankenhauses patientenferne Aufgaben wie das Abräumen von Geschirr übernehmen. So könnten sich die ausgebildeten Pflegekräfte laut Einhäupl besser um die Betreuung der Patienten kümmern. Aber genau bei den vermeintlich patientenfernen Aufgaben sehen sowohl Charité-Vorstand als auch Verdi eine „Grauzone“: „Dass die Zubereitung von Essen dazu gehört, klar. Aber was ist mit der Nahrungszufuhr?“, fragt Kunkel. Die Einstellung neuer Servicemitarbeiter helfe aus der Sicht von Verdi keiner der Pflegekräfte.«

Der entscheidende Punkt ist also: Die Pflegepersonalbemessung soll auch nichtpflegerische Berufsgruppen enthalten. Für die Arbeitgeber eine einfache Rechenaufgabe, denn diese Kräfte sind deutlich billiger als examinierte Pflegekräfte. Diese Frage hat eine fundamentale strategische Bedeutung, nicht wegen der tatsächlich patientenfernen Arbeiten, für die es unbestritten keine examinierten Pflegefachkräfte braucht, sondern wegen dieses möglichen Musters: Tätigkeiten, die früher von examinierten Pflegekräften ausgeführt wurden, werden künftig verstärkt von sogenannten Servicekräften erledigt.

Das Arbeitgeber ein Interesse an der Realisierung dieser Entwicklungslinie haben, steht außer Frage. Für die Gewerkschaft muss das aber zu Recht eine Bruchstelle sein, die man nicht akzeptieren darf, weil dann das Ziel „mehr Personal“ erkauft werden würde durch „mehr, aber billigeres und weniger qualifiziertes Personal“. Es darf und muss daran erinnert werden: In dem Eckpunktepapier als Grundlage für die Beendigung des Streiks im vergangenen Jahr hatte der Charité-Vorstand unter anderem feste Personalquoten zugesagt. Von einem „Qualifikationsmix“ war da noch keine Rede.

Möglicherweise ist diese Zuspitzung am Ende der mehrmonatigen Verhandlungen strategisch zu sehen: »Manche der Verantwortlichen in der landeseigenen Uniklinik wollen allen Lippenbekenntnissen zum Trotz offenbar immer noch verhindern, dass es überhaupt zu einem Tarifvertrag für mehr Personal kommt«, so Herbert Wulff in seinem Artikel Der Stein roll. Charité blockiert Tarifeinigung.

So wird es jetzt eine Menge Unruhe an der Charité geben, ob man diese Kuh der Arbeitgeber wieder vom Eis bekommen wird.

Aber grundsätzlich gilt sicher weiterhin dieser Einordnung von Wulff: »Die Öffentlichkeit hat die Personalnot in den Kliniken wahrgenommen. Der Druck für eine gesetzliche Regelung steigt. Im Saarland und anderswo bereiten sich Krankenhausbelegschaften darauf vor, ebenfalls Tarifkonflikte für Entlastung zu beginnen. Der Stein ist ins Rollen gebracht. Die Taktiererei der Klinikmanager wird ihn nicht aufhalten.« Zu den von Wulff angesprochenen Beispiel Saarland vgl. auch diesen Artikel vom Anfang des Jahres: Ein Streik wie keiner zuvor: »Die Gewerkschaft Verdi will bei den Klinikträgern im Saarland einen Tarifvertrag zur Entlastung der Pflege-Beschäftigten durchsetzen – und droht mit massiven Streiks.«

Gerade vor diesem grundsätzlichen Hintergrund ist zu hoffen, dass die Pflegekräfte an der Charité Erfolg haben werden in ihrem wichtigen Kampf. Er würde enorm ausstrahlen in den ganzen Pflegebereich.

Wie viele junge Menschen sind 2015 wo im Ausbildungssystem gelandet? Neue Daten aus der Integrierten Ausbildungsberichterstattung

von

Im vergangenen Jahr haben rund 2,0 Millionen Personen ein Bildungsprogramm nach der Sekundarstufe I in den vier ausbildungsrelevanten Sektoren begonnen. Das Statistische Bundesamt hat vorläufige Daten aus der Integrierten Ausbildungsberichterstattung für das Jahr 2015 veröffentlicht, mit denen man etwas genauer sehen kann, wie viele junge Menschen wo untergekommen sind.

Ein besonders auffälliger Befund mit Blick auf das vergangene Jahr ist der Anstieg der Zahl der jungen Menschen, die in das „Übergangssystem“ eingetreten sind – über 7 Prozent mehr im Vergleich zu 2014. Insgesamt waren das 270.783 Personen. Dabei waren die Jahre bis 2014 von einem kontinuierlichen Rückgang geprägt: »2005 hatte es noch 417.600 Anfängerinnen und Anfänger im Übergangsbereich gegeben. Seither ist ihre Zahl bis 2014 kontinuierlich auf 252.700 gesunken. Insgesamt ergibt sich von 2005 bis 2015 ein Rückgang von 35,2 %. Demografische Veränderungen sowie die Annäherung von dualem Ausbildungsangebot und -nachfrage haben hierzu beigetragen«, berichten die Bundesstatistiker in ihrer Pressemitteilung zu den neuen Daten. Jetzt steigt die Zahl also wieder. Wie erklärt sich das? »Der Anstieg im Jahr 2015 ist im Wesentlichen auf Programme zum Erlernen der deutschen Sprache für jugendliche Flüchtlinge und Zugewanderte zurückzuführen.«

Im vergangenen Jahr haben 695.000 junge Menschen eine Berufsausbildung aufgenommen, darunter mit fast 481.000 die größte Gruppe mit einem Einstieg über eine duale Berufsausbildung, mit Abstand folgt dann das fachschulische Ausbildungssegment, vor allem also die Sozial- und Gesundheitsberufe.

Damit setzt sich eine Entwicklung fort, die wir seit einigen Jahren beobachten können: Die Zahl derjenigen, die ein Studium aufgenommen haben, ist mittlerweile mit 508.000 größer als die Anfängerzahlen im dualen Berufsausbildungssystem. Dieses Entwicklungsmuster spielt eine große Rolle in der Debatte über die Zukunft des Ausbildungssystems in Deutschland, beispielsweise in der Diskussion rund um die Frage, ob wir mit einem „Akademisierungswahn“ konfrontiert sind.

Interessant ist auch ein genauerer Blick auf das sogenannte „Übergangssystem“, das immer wieder Gegenstand kritischer Diskussionen ist  (vgl. hierzu beispielsweise Sell, Stefan: Auswege aus dem Labyrinth des „Übergangssystems“. In: Henry-Huthmacher, C. und Hoffmann, E. (Hrsg.): Aufstieg durch (Aus)Bildung – Der schwierige Weg zum Azubi, St. Augustin/Berlin, S. 287-313). Schaut man sich die unterschiedlichen Teilbereiche des „Übergangssystems“ genauer an, dann erkennt man, dass wir es hier mit einem sehr heterogenen Feld zu tun haben. Das geht von berufsvorbereitenden Maßnahmen bis hin zum Nachholen eines Schulabschlusses bzw. dem Erwerb eines höhenwertigen Schulabschlusses. Und damit verbietet sich auch eine allgemeine Kategorisierung dessen, was in diesem Bereich passiert (bzw. nicht passiert, wenn man an Typisierungen denkt wie „Niemandsland“ oder „Wartehallen-Maßnahmen“, die für einige der Maßnahmen zutreffend sind, aber für viele andere sicher nicht).

Offensichtlich ist aber der bislang vor allem demographisch bedingte Rückgang der sehr hohen Zugangszahlen in Maßnahmen des Übergangssystems gestoppt, vor allem durch die „neue“ Zielgruppen der jungen Zugewanderten in unserem Land. Allerdings sollte das eigentlich ein Grund mehr sein, die kritische Debatte über die (Un)Sinnhaftigkeit bestimmter Ausgestaltungen in diesem Bereich zwischen Schule und „normaler“ Ausbildung noch deutlicher zu führen und Konsequenzen zu ziehen.

Private Krankenversicherung: Auch hier träumt man von Selektivverträgen. Und hundertausende Versicherte erleben derzeit einen Albtraum

von

In dem Beitrag Vom „Wildwuchs“ und Qualitäts-„Wüsten“ ambulanter Leistungen in Krankenhäusern über eine „Vereinheitlichung“ der fachärztlich-ambulanten Versorgung hin zu den eigentlichen Interessen der Krankenkassen vom 02.03.2016 wurde bereits am Beispiel des neuen Krankenhausreports 2016 und den dort besonders herausgestellten ambulanten Leistungen, die in Kliniken erbracht werden, aufgezeigt, dass die Krankenkassen immer wieder versuchen, den von ihnen angestrebten Ausbruch aus dem kollektivvertraglichen Gehäuse und die Ermöglichung von Selektivverträgen über das heute schon vorhandene Ausmaß voranzutreiben und die gesundheitspolitische Diskussion in diese Richtung zu beeinflussen. Ihr strategisches Interesse daran liegt auf der Hand: Im Gegensatz zum Kollektivvertrag  schließt der einzelne Leistungserbringer beim Selektivvertrag einen Versorgungsvertrag direkt mit einer Krankenkasse ab, die dadurch natürlich ganz andere Freiheitsgrade hinsichtlich einer unterschiedlichen Ausgestaltung der Vergütung und anderer Parameter der Versorgungslandschaft an die Hand bekommt. Der „Zuckerbrot und Peitsche“-Modus lässt sich in so einem System überhaupt erst anwenden, in kollektivvertraglichen Systemen sind die Steuerungsmöglichkeiten der Kassen deutlich begrenzter, teilweise gar nicht vorhanden.

Aber nicht nur die Kassen der Gesetzlichen Krankenversicherung haben Selektivverträge auf dem Wunschzettel, auch die Private Krankenversicherung (PKV) würde gerne wollen dürfen. Und das wäre aus der Sicht der privaten Krankenversicherungsunternehmen noch dringlicher als in der GKV, denn die PKV hat so gut wie überhaupt keine wirksamen Steuerungsinstrumente gegenüber den Leistungserbringern und einige von ihnen benutzen sie als Melkkuh im Versorgungsalltag.

Unter der Überschrift Kooperation für mehr Marktmacht berichtet die „Ärzte Zeitung“ in diesem Kontext passend: »Vier PKV-Unternehmen gründen ein Joint Venture, um sich selektivvertraglich besser aufzustellen.« Dabei handelt es sich um die Unternehmen Barmenia, Gothaer, Hallesche und Signal, die ihre Kräfte im Bereich des Leistungsmanagements und im Einkauf bündeln wollen. Dazu haben sie ein Gemeinschaftsunternehmen gegründet, Arbeitstitel: „Leistungsmanagement Plus“. Schaut man sich die Positionierung dieser vier privaten Krankenversicherer im Ranking der Marktanteile an, so kann man der Abbildung entnehmen, dass sie alle zusammen auf etwas mehr als 15 Prozent Marktanteil kommen. Dieser Wert ist deshalb von besonderer Bedeutung, weil er keine marktbeherrschende Stellung zur Folge hat, so dass einer kartellrechtlichen Genehmigung kaum etwas im Wege stehen wird.

Der Hintergrund für diesen Vorstoß ist das Grundproblem der viel zu geringen Größe der meisten privaten Krankenversicherer:

»Verträge mit ihnen würden bei Ärzten und Kliniken nur eine Minderheit der Patienten erfassen. Mit ihrem Gemeinschaftsunternehmen wollen Barmenia, Gothaer, Hallesche und Signal durch die Bündelung der Nachfrage für mehr Schlagkraft sorgen. Gemeinsam können sie bessere Konditionen für ihre Kunden aushandeln. Und: Über Selektivvereinbarungen könnten sie auch Vergütung und Qualität beeinflussen.«

Da sind sie also wieder, die Selektivverträge. Darüber hinaus sprechen klassische betriebswirtschaftliche Argumente für diesen Ansatz: »Die vier PKV-Unternehmen wollen wohl auch im Einkauf kooperieren, um von Skaleneffekten zu profitieren. So kann es sinnvoll sein, für Hilfsmittel wie Rollstühle oder Hörgeräte mit Anbietern Verträge zu schließen.«
Nun ist das erst einmal eine überschaubare Gruppe auf dem Markt der privaten Krankenversicherungen. »Ursprünglich wollten sie möglichst viele Anbieter ins Boot holen. Jetzt machen zunächst einmal die vier Unternehmen den Anfang, die alle als Versicherungsvereine organisiert sind.« Wobei sich das möglicherweise als Kern einer deutlich größeren Nummer herausstellen wird.

Viele Menschen, die in der PKV versichert sind, haben derzeit auch einen Traum – allerdings eher einen Albtraum. Und zwar auf der Beitragsseite, also bei dem Geld, das sie an die Versicherungen zahlen müssen. »Bis zu 130 Euro mehr müssen Privatversicherte ab April in der DKV bezahlen. Pro Monat. Der SPD-Experte Karl Lauterbach sieht das als Fanal für die gesamte Branche«, so Rainer Woratschka in seinem Artikel DKV-Beiträge steigen um bis zu 130 Euro im Monat.

»Beitragsschock für Hunderttausende von privat Versicherten: Bei der DKV, Deutschlands zweitgrößtem privaten Krankenversicherer, steigen die Tarife zum April teilweise um bis zu 130 Euro im Monat. Und ohne den Einsatz von knapp einer halben Milliarde Euro aus Rückstellungen wäre der Beitragsanstieg sogar noch höher ausgefallen. Über alle Tarife erhöhten sich die Beiträge um 7,8 Prozent … Betroffen seien 59,2 Prozent der rund 880 000 Vollversicherten. Man habe die Steigerungen auf 129,90 Euro im Monat begrenzt. Für 65-Jährige sei ein Limit von 79,90 Euro gezogen worden.«

Seitens der DKV wird vor allem auf die Aufgabenseite und dabei auf den Krankenhausbereich verwiesen. Der Anteil der Hochkostenfälle habe sich „vervielfacht“.

Die fundamentalen Faktoren, die hinter dieser Entwicklung wirken, betreffen nicht nur die DKV, sondern die ganze Branche:

  • Ihr Neugeschäft bricht ein, 
  • die Niedrigzinsphase schmälere zunehmend auch die langfristigen Geldanlagen der Versicherer 
  • und die Kostendynamik sei „nach wie vor ungebrochen“. 
  • Hinzu kommt, dass die Privatversicherten länger leben und seltener in die GKV zurückwechseln (was die Politik in den vergangenen Jahren auch bewusst erschwert bis verunmöglicht hat).
  • Hinzu kommt die Senkung des Rechnungszinses, weshalb die Versicherten mehr Geld für die Alterungsrückstellung aufbringen müssten.

Und auch vor diesem Hintergrund sollte man sich nicht in falscher Sicherheit wiegen, wenn man bei einem der anderen Unternehmen versichert ist. Dazu Rainer Woratschka in seinem Artikel:

„Wo’s bisher nicht geknallt hat, knallt es noch“, sagt der Versicherungsberater Christhart Kratzenstein vom Onlineportal Expertennetzwerk24. Bei anderen Anbietern sei die Situation „definitiv nicht besser“, für alle privat Versicherten werde es spürbar teurer.

Für die Privatversicherten wird die PKV jetzt zunehmend zu einem echten Risiko. Für alle? Nein, vor allem bezieht sich diese Aussage auf die privat Vollversicherten. Da gibt es aber noch eine andere Säule des PKV-Geschäfts. Die Beamten.

»Gut bezahlbar sei die private Absicherung nur noch für Beamte … – und das liege auch nur daran, dass ihnen der Steuerzahler über die Beihilfe einen Großteil der Kosten abnehme.«

Es wird doch schon seit Jahren immer deutlicher, dass dieses auch im internationalen Vergleich mehr als begründungsbedürftige Zwei-Klassen-System nicht nur auf den Prüfstand gehört, sondern es müsste endlich eine ordnungspolitische Bereinigung erfolgen, wie sie übrigens schon vor vielen Jahren von Ländern, die mal so ein Spaltung hatten, vorgenommen worden ist. Auch wenn an einer solchen Stelle viele Akteure natürlich Amok laufen: Besser ein Ende mit Schrecken als ein Schrecken ohne Ende, der von Jahr zu Jahr an Dramatik zunehmen wird.

Vom „Wildwuchs“ und Qualitäts-„Wüsten“ ambulanter Leistungen in Krankenhäusern über eine „Vereinheitlichung“ der fachärztlich-ambulanten Versorgung hin zu den eigentlichen Interessen der Krankenkassen

von

Die „Schnittstelle“ zwischen der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung war und ist heftig umstritten. In der Idealwelt geht das so: Die niedergelassenen Vertragsärzte sind für die ambulante, sowohl haus- wie auch fachärztliche Versorgung zuständig. Und dazu gehören eigentlich auch Hausbesuche und vor allem die Sicherstellung der ambulanten Versorgung an Wochenende oder an Feiertagen. Dafür gibt es dann einen – regional immer noch sehr unterschiedlich organisierten – ärztlichen Bereitschaftsdienst, den die niedergelassenen Ärzte bestücken müssen. Entweder selbst oder dadurch, dass die Dienste an Ärzte vergeben werden, die das auf Honorarbasis machen. Aber neben diesen Bereitschaftsdiensten der niedergelassenen Ärzte gibt es dann auch noch die Notaufnahmen der Krankenhäuser, die rund um die Uhr geöffnet sind.

Nun könnte man auf die Idee kommen, dass die beiden Hilfesysteme eigentlich nichts miteinander zu tun haben und für die Idealwelt würde das auch gelten, denn die Notaufnahmen der Kliniken wären hier zuständig für Unfallopfer oder schwerere Erkrankungen, während alle leichten und mittelschweren Fälle zu den Niedergelassenen gehen. Aber bekanntlich leben wir nicht in einer Idealwelt. So begann ein Blog-Beitrag vom 18. Februar 2015 unter der Überschrift Überlastet und unterfinanziert – die Notaufnahmen in vielen Krankenhäusern. Zugleich ein Lehrstück über versäulte Hilfesysteme. Und über einen ambivalenten Wertewandel. Damals ging es um die zunehmende und von einigen kritisierte Inanspruchnahme der Notaufnahmen der Kliniken.

Nun wurde der neue Krankenhausreport 2016 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) veröffentlicht und die dazu gehörende Pressemitteilung wurde vom AOK-Bundesverband so überschrieben: Ambulante Leistungen im Krankenhaus: Experten kritisieren „Wildwuchs“. Ganz offensichtlich geht es hierbei um weit mehr als nur um die Notaufnahmen der Kliniken.

»In deutschen Krankenhäusern wird immer häufiger ambulant behandelt, also ohne dass die Patienten über Nacht bleiben. So sind in den letzten drei Jahrzehnten rund 20 verschiedene ambulante Versorgungsformen entstanden, die im Krankenhaus durchgeführt werden: von Hochschul- und Notfallambulanzen über Ambulantes Operieren im Krankenhaus bis hin zur Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV)«, teilt man uns mit. Um das sogleich abzurunden: »Experten (bemängeln) nun den „Wildwuchs“ in diesem Versorgungsbereich und fordern einen einheitlichen Ordnungsrahmen. Notwendig sei „mehr Miteinander statt dieses andauernden Jeder-gegen-Jeden mit Sonderinteressen und Systemegoismen“.« Das hört sich doch aus (potenzieller) Patientensicht sehr gut und konstruktiv an. Oder?

Der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem wird angesichts der Fülle von Versorgungsmöglichkeiten mit diesen Worten zitiert: „Hinter dieser Vielfalt steckt kein rationales Ordnungsprinzip. De facto werden hier identische Leistungen in verschiedene Rechtsformen verpackt und dann auch noch unterschiedlich vergütet.“ Ähnliche Unterschiede gebe es auch bei der Bedarfsplanung, bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder den Zugangsregeln zu Innovationen. „Und in puncto Qualitätssicherung sind ambulante Krankenhausleistungen ohnehin Wüsten“.

Aber er bleibt nicht bei der Klage ob der gegebenen Zustände, sondern seiner Meinung nach müsse die Politik an der Schnittstelle zwischen ambulanten und stationären Leistungen endlich einheitliche Spielregeln für alle und einen neuen Ordnungsrahmen vorgeben. Die Ausgestaltung der Rahmenbedingungen könne der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) übernehmen.

Auch Ferdinand Gerlach, Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main und Vorsitzender des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, kritisiert die Strukturprobleme zwischen den Sektoren: „Das deutsche Gesundheitswesen ist wie ein geteiltes Land. Zwischen Kliniken und Praxen verläuft eine kaum überwindbare Mauer, die für Patienten gefährlich und für alle viel zu teuer ist.“
Auch hier kann man aus der Perspektive des (potenziellen) Patienten nur zustimmend nicken, wenn man zu lesen bekommt:

»Echte Zusammenarbeit, etwa zwischen niedergelassenen und stationär tätigen Kardiologen, sei weder vorgesehen noch möglich. Mit der Folge, dass es zu Informationsbrüchen, Missverständnissen, Behandlungsfehlern, Mehrfachdiagnostik, vermeidbaren hohen Arztkontakten und Mengenausweitungen komme. Gerlach weiter: „Kaum einer übernimmt für Patienten mit mehreren Krankheiten, die gleichzeitig von verschiedenen Ärzten und Kliniken behandelt werden, die Gesamtverantwortung und schützt sie vor zu viel oder falscher Medizin.“«

Aber auch Gerlach lässt uns nicht allein mit der Diagnose der Probleme. In der Pressemitteilung des AOK-Bundesverbandes zum neuen Krankenhausreport kann man lesen: »Gerlach fordert eine regional vernetzte, sektorübergreifende Versorgung, in der die Honorare für stationäre Kurzzeitfälle und vergleichbare ambulante Behandlungen angeglichen werden.«

Da wird der eine oder andere Insider schon unruhig und das ist auch nicht unbegründet. Immer dann, wenn es um Finanzierung und Vergütung geht, muss man aufpassen – in die eine wie auch in die andere Richtung, also mit Blick auf die Patienten wie auch auf die Leistungserbringer.
So ist sicherlich völlig unbestritten und zutiefst unbefriedigend, was Ferdinand Gerlach ausführt, hier zitiert nach dem Artikel Wasem: „Wildwuchs“ gesetzlicher Regelungen muss geordnet werden:

„Es gibt auch keine Anreize zu kooperieren, dafür aber starke Anreize zu konkurrieren. Es gibt Informationsbrüche, unabgestimmte Therapien, Mehrfachdiagnostik. Wir haben hohe Eingriffszahlen, wir haben eine unangemessene Mengenausweitung und eine Konzentration der Leistungserbringer in den Ballungs­zentren.“

Ganz besonders interessant wird es natürlich an der Stelle, wo die Krankenkassen, in diesem Fall die AOK,  Farbe bekennen, was sie für Schlussfolgerungen aus dem Sachverhalt ziehen.
Anno Fricke hat das in seinem Artikel Ambulantisierung: „Wildwuchs“ und „Wüsten“ treffend so zusammengefasst:

»Der Sicherstellungsauftrag der KVen solle aufgebrochen werden zugunsten selektivvertraglicher Sicherstellungsmodelle unter Federführung der Kassen.«

Um dahin zu kommen, wird ein Zwei-Stufen-Modell skizziert. Um eine neue Struktur zu schaffen, wird für eine grundlegende Neuausrichtung für die fachärztlich-ambulante Versorgung plädiert, mit Bezug auf Ausführungen des Vorstands des AOK-Bundesverbandes, Martin Litsch :

»Damit dies gelinge, müssten zunächst die fachärztlich-ambulanten Leistungen einheitlich dokumentiert werden. „Diese Transparenz ist notwendig, um beispielsweise Doppel­strukturen oder Qualitätseinbußen sichtbar zu machen und um Vergleichbarkeit zwischen den Leistungserbringern herzustellen“, so Litsch. Zudem müssten alle Fachärzte bei der Bedarfsplanung berücksichtigt werden.

In einem zweiten Schritt müssten dann die Bedingungen für alle Teilenehmer der fachärztlich-ambulanten Versorgung vereinheitlicht werden. „Die Krankenkassen könnten dann die fachärztlich-ambulante Versorgung mit Hilfe von Selektivverträgen neu ausrichten“, meinte Litsch.«

An anderer Stelle wird AOK-Vorstand Kitsch so zitiert:

Er »fordert … eine grundlegende Reform: Er will in Zukunft nicht nur einheitliche Honorare für die ambulante Therapie an der Klinik und in der Praxis. Künftig solle außerdem das ambulante Behandlungsangebot der beiden vom jeweiligen Bundesland genauso gesteuert werden, wie es heute bereits für den Krankenhausbereich alleine geschehe. Alternativ könne auch den Kassen das Recht gegeben werden, die notwendigen Kapazitäten durch Versorgungsverträge mit Praxen und Kliniken sicherzustellen. „Beide Wege sind besser als das, was wir derzeit haben“, sagte Litsch.«

Man muss sich klar machen, was das bedeuten würde: Die Krankenkassen übernehmen die Steuerung des fachärztlich-ambulanten Versorgungsbereichs, egal, ob in der Praxis des niedergelassenen Arztes oder im Krankenhaus. Und gleichzeitig vereinheitlichen sie sie Bedarfsplanung für die Ärzte, in dem der Krankenhausbereich bei der Bedarfsplanung der Fachärzte berücksichtigt werden sollen.

Das entscheidende Stichwort in diesem Kontext ist das von den Selektivverträgen. Dazu die Definition des AOK-Bundesverbandes selbst:

»Im Gegensatz zum Kollektivvertrag wird beim Selektivvertrag ein Versorgungsvertrag zwischen einer einzelnen Krankenkasse und einzelnen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern geschlossen, zum Beispiel mit Arztnetzen, Medizinischen Versorgungszentren oder Anbietern der Integrierten Versorgung. In der politischen Diskussion werden Selektivverträge auch als Direktverträge bezeichnet, um zu betonen, dass in diesen Fällen die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht am Vertrag beteiligt sind …. Voraussetzung für den Zugang der Leistungserbringer zur Versorgung von gesetzlich Versicherten mit Vergütungsanspruch ist nicht die GKV-weite Zulassung auf der Grundlage der sektoralen Bedarfsplanung, sondern der Vertragsabschluss mit einer bestimmten Krankenkasse.«

Was das für die Patienten bedeuten würde? Sie können nicht mehr zu einem niedergelassenen Arzt oder in eine  Krankenhausambulanz gehen, sondern entscheidend wäre die Antwort auf die Frage, ob die jeweilige Einrichtung einen Versorgungsvertrag mit der jeweilig relevanten Krankenkasse geschlossen hat, die zu der Maßnahme berechtigt.
Man kann sich an dieser Stelle in Umrissen vorstellen, was das für einen administrativen Aufwand bedeuten würde, allein auf Seiten der Krankenkassen. Denn die müssten tatsächlich mit allen Einrichtungen bzw. ihren Trägern verhandeln und ggfs. Verträge abschließen.

Die Krankenhäuser sind im derzeitigen System „geschützt“ durch die Tatsache, dass sie einen Vergütungsanspruch haben, wenn die denn in den Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes aufgenommen worden ist.

Die niedergelassenen Ärzte hingegen werden gegenüber den Kassen (noch) abgeschirmt von den Kassenärztlichen Vereinigungen, die von den Krankenkassen eine pauschale Abgeltung für den Sicherstellungsauftrag erhalten – und genau das wollen die Kassen ändern.

Mit Selektivverträgen könnten die Krankenkassen die „Schutzschirme“ um die ärztlichen Versorgungsbereiche durchbrechen und endlich die Strukturen direkt zu steuern versuchen.

Wie ein Stück Fleisch. Tagelöhner, die sich auf dem Arbeiterstrich verkaufen und obdachlos sind. In München

von

Wir schreiben das Jahr 2006. Der SPIEGEL veröffentlicht einen Artikel mit dem Titel Wie ein Stück Fleisch von Markus Deggerich. Darin beschreibt er diese Szene vom Arbeiterstrich: »Meistens steigen sie nicht mal aus. Sie bremsen, mustern mit kalten Blicken in der Morgendämmerung die Wartenden am Straßenrand. Und wenn ihnen gefällt, was sie sehen, lassen sie langsam die Fensterscheibe runter und beginnen grußlos die Preisverhandlungen. Ein Tag, 50 Euro, bar auf die Hand, sagt der Fahrer im blauen Golf: „Nur für echte Kerle“, fügt er hinzu. 50 Euro sind viel Geld. Torsten Berne, 47, hebt die Hand und nickt. Und die sechs anderen Männer neben ihm auch. Einer ruft in gebrochenem Deutsch noch dazwischen „50 Euro für zwei Mann“. Aber der Golf-Fahrer entscheidet sich für Berne. Vielleicht, weil sich so starke Oberarme unter dem löchrigen Blaumann abzeichnen. Vielleicht, weil er Deutsch spricht.« Ein Beispiel von den Discount-Anbietern der Ware Arbeitskraft, damals eingefangen auf einem der „Abholmärkte für Arbeiter“, auf einem Parkplatz vor dem Treptower Park im Südosten Berlins. Und schon damals, im Jahr 2006, war klar, dass es sich nicht um Einzelfälle handelt: »Auf 80.000 schätzen die Gewerkschaften die Zahl der Tagelöhner in Deutschland. Doch erfasst sind damit nur die „Sichtbaren“, wie die Statistiker erklären, jene, die sich legal mit Personalausweis und Steuerkarte bei den offiziellen Vermittlungsstellen der Arbeitsagenturen für Tagesjobs melden. Daneben gibt es noch das Heer der „Unsichtbaren“: die, ähnlich wie früher, am Arbeiterstrich stehen oder – immer öfter – sich über das Internet andienen.«
Das war vor zehn Jahren. Aber 2016?

Wir schreiben den 1. März des Jahres 2016 und man muss so eine Meldung aus München zur Kenntnis nehmen: Obdachlose Tagelöhner demonstrieren vor dem Rathaus. Aus einer so reichen, wohlhabenden Stadt, aber eben nicht für alle. Auch – und vielleicht gerade? – hier blüht der Handel mit der menschlichen Arbeitskraft aus den Kelleretagen unserer Arbeitsgesellschaft. Was ist los in München?
Inga Rahmsdorf berichtet in ihrem Artikel von Ahmed Maksud, der seit mehr als vier Jahren in München lebt.

»Er hat auf Baustellen gearbeitet und für Reinigungsfirmen, manchmal hat er seinen Lohn erhalten und manchmal nicht. Einen Arbeitsvertrag hat er fast nie bekommen. Seine Frau und seine drei Töchter wohnen in Bulgarien. Nachts schläft er in einem großen Raum der Bayernkaserne, wo die Stadt den Winter über im Kälteschutzprogramm für Menschen wie Maksud Schlafplätze zur Verfügung stellt.
Im Sommer übernachtet er auf der Straße, in Hauseingängen oder unter Büschen. Es sei schwer, ohne seine Familie zu leben, sagt er. Aber das Leben in Bulgarien ohne Arbeit und ohne Perspektive sei noch miserabler gewesen. Maksud ist EU-Bürger, er darf legal hier arbeiten, aber meist findet er nur Jobs in Schwarzarbeit.«

Ahmed Maksud steckt in einem Teufelskreis fest: »Ohne festen Arbeitsvertrag hat er in München so gut wie keine Chance auf eine Wohnung. Ohne Wohnung kann er sich nicht anmelden. Und ohne Anmeldung hat er auch keine Möglichkeit, ganzjährig einen Platz in einer Notquartier für Wohnungslose zu erhalten.«

Und weil er darin feststeckt, hat er an der Demonstration in der Schillerstraße in München teilgenommen, wo auch das Beratungszentrum für wohnungslose Migranten ist. 50 Demonstranten, überwiegend bulgarische Arbeiter, ziehen durch das Bahnhofsviertel, über den Rindermarkt bis vor das Rathaus. Die EU-Migranten wollen auf ihre Situation aufmerksam machen, ihre Kritik richtet sich dabei vor allem an die Stadt München.

Die Demonstration ist der Auftakt einer Kampagne, die EU-Migranten gemeinsam mit Initiativen organisiert haben. »Sie fordern, dass die Migranten ganztägig und ganzjährig an dem Programm für Wohnungslose teilnehmen können und dass sie sich auch ohne Wohnsitz in München anmelden können.«

Und das in einer Stadt, die wächst, wo Wohnraum knapp und teuer ist. Die offiziellen Zahlen sprechen ihre eigene Sprache:

»Derzeit geht die Stadt von insgesamt etwa 5400 wohnungslosen Menschen aus, 4600 von ihnen sind in Notquartieren, Pensionen, Clearinghäusern und Unterkünften von Wohlfahrtsverbänden untergebracht. Hinzu kommen etwa 200 bis 270 Flüchtlinge, die, obwohl sie anerkannt sind, noch in Gemeinschaftsunterkünften leben, weil sie keine Wohnung finden. Und weitere 550 Menschen leben auf der Straße, wobei das nur eine geschätzte Zahl ist.«

Um Wohnungslosenhilfe zu erhalten, muss man nicht nur nachweisen, dass man sonst nirgendwo einen Wohnsitz hat, sondern auch glaubhaft machen, dass man aus eigenen Mitteln und trotz eigener Bemühungen keine Wohnung finden kann, beschreibt Rahmsdorf in ihrem Artikel ein veritables Zugangsproblem für die betroffenen Menschen.

Schon im vergangenen Jahr gab es Berichte über den Umgang mit den Tagelöhnern in München – man könnte sich ja vorstellen, dass diesen Menschen, die nun wirklich ganz unten gelandet sind, besondere Hilfe zukommen lässt. Aber offensichtlich gibt es auch andere Varianten, wenn man diesem Artikel folgt: Stadt bezahlt Sicherheitsdienst gegen Tagelöhner:

»Tagelöhner sollen nicht an Häuserwänden lehnen oder in Hofeingängen herumstehen: Einige Geschäftsleute im Münchner Bahnhofsviertel fühlen sich durch ihre Anwesenheit massiv gestört und haben deshalb einen privaten Sicherheitsdienst engagiert. Nun übernimmt die Stadt einen Großteil der Kosten – bis zu 20 000 Euro jährlich, so hat es der Wirtschaftsausschuss einstimmig beschlossen.«

Einer dieser klassischen Konflikte: Die Geschäftsleute fühlen sich vor Ort belästigt und haben Angst, dass Kunden wegbleiben: „Die Kreuzung sowie anliegende Gebäude und Ladengeschäfte werden mittlerweile regelmäßig belagert von stetig wachsenden Mengen von Arbeitern“, so wurde es schon in einer Petition aus dem Jahr 2013 vorgetragen.

Und die andere Perspektive kann mit diesen Zeilen angerissen werden: »In den geregelten Münchner Arbeitsmarkt zu kommen, ist für die Männer und Frauen schwer, viele haben nicht einmal eine Bleibe und schlafen im Sommer in Parks oder in Hofeinfahrten. „Und dann kommt die Polizei und verhaftet uns“, sagt ein anderer, der seit vier Monaten in München ist. „Wir werden hier behandelt wie Straßenköter.“«

Aber auch das ist München: Man hatte damals nicht nur den hier angesprochenen Beschluss gefasst, den Sicherheitsdienst gegen die Tagelöhner mitzufinanzieren, sondern auch, dass von den Arbeitern und von Sozialverbänden seit langem geforderte Beratungscafé einzurichten. Aber beides ist ein verzweifeltes Abarbeiten an den Symptomen einer grundsätzlichen Problematik.

Man sollte die vielen vorliegenden Berichte aus der Schattenwelt des Arbeitsmarktes in unserem Land sorgfältig zur Kenntnis nehmen – und sie sollten zu Konsequenzen führen, für die, die von diesen Zuständen profitieren. Dazu beispielsweise – wieder mit Blick auf München – der Artikel Schuften zum Hungerlohn aus dem Sommer des vergangenen Jahres. Allein die Kurzfassung lässt einen erschaudern über die Zustände: »Für teilweise nur 68 Cent pro Stunde haben acht Rumänen anscheinend auf einer … Baustelle gearbeitet. Auch dieser spärliche Lohn sei ihnen teilweise nicht ausbezahlt worden. Jetzt werden die Arbeiter von der Tafel versorgt. Der Zoll ermittelt.«

Wir haben ein echtes Problem in der Schattenwelt der Arbeitsprostitution und der Staat hätte die verdammte Pflicht und Schuldigkeit, für eine flächendeckende Inspektion zu sorgen, eine Arbeit, wie sie von einzelnen Initiativen oder dem DGB-Projekt Faire Mobilität hier und da gleistet wird, auf breite und verlässliche Füße zu stellen. Denn dabei muss es auch darum gehen, die Betroffenen nicht nur als schützenswerte Subjekte zum Gegenstand hilfreichen Handelns zu machen, sondern ihnen Unterstützung zu geben, sich selbst – mit anderen – zu wehren, Nein sagen zu können.

Jeder Mensch, der heute schon in diesen Kelleretagen unterwegs sein muss, ist einer zu viel. Aber was glaubt man eigentlich, was in diesem Schattenreich passieren wird, wenn nur einige der vielen Flüchtlinge keine Perspektive bekommen, irgendwo legal arbeiten zu können bzw. zu dürfen?