Sozialpolitik

Der „kleine“, aber sehr bedeutsame Gesetzgeber im deutschen Gesundheitswesen als Objekt der Begierde von Lobbyisten

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Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist eine mächtige Institution im deutschen Gesundheitswesen. Hier wird über zahlreiche Leistungen oder deren Verweigerung für 70 Millionen Kassenpatienten entschieden. Erst vor kurzem wurde über diese eigenartige Ausformung des deutschen Koporatismus kritisch berichtet: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als „kleiner“ Gesetzgeber im Gesundheitswesen. Sind seine Tage gezählt?, so ist der Beitrag vom 11. Mai 2017 überschrieben. Darin wurde mit Blick auf ein neues Urteil des Bundesverfassungsgerichts ausgeführt: Die Legitimationsfrage dieses den Staat und das komplexe Gesundheitssystem entlastenden Gremiums wird erneut und nunmehr durch das BVerfG als „Drohung“ aufgerufen, so dass man sich Gedanken machen sollte, wie man eine Weiterentwicklung hinbekommt bzw. ob man überhaupt angesichts der Bedeutung der Entscheidungen sowie der nicht gegebenen demokratischen Legitimation die eigenartige Konstruktion des G-BA überhaupt beibehalten sollte. Und gleichsam als Fortsetzungsgeschichte muss nun aus dem ansonsten im Schatten der öffentlichen Aufmerksamkeit vor sich hin werkelnden Innenleben dieses mächtigen Gremiums über mehr als pikante Personalien berichtet werden. Personalvorschlag sorgt für Wirbel, so hat Anno Fricke seinen Artikel dazu überschrieben. Ein Personalvorschlag für die Spitze des G-BA kommt im Bundestag – und bei Ärzten – nicht gut an.

Es geht um die Spitze des Gemeinsamen Bundesausschusses mit den drei „unparteiischen Mitgliedern“.  Im kommenden Jahr läuft die sechsjährige Amtszeit der drei unparteiischen Mitglieder im GBA ab. Sie sind in dem Gremium das Zünglein an der Waage, wenn es bei Abstimmungen zwischen Kassen und Leistungserbringern keine Mehrheit gibt.

„Wir haben mit Interesse zur Kenntnis genommen, dass der ärztliche Sachverstand im Gemeinsamen Bundesausschuss offensichtlich überhaupt nicht mehr gefragt ist“, so wird der Präsident der Bundesärztekammer, Frank Ulrich Montgomery, zitiert.

Hier erst einmal die Personalfragen, die derzeit für reichlich Unmut sorgen:

»Auslöser von Montgomerys Spitze war die Benennung des Juristen und ehemaligen FDP-Bundestagsabgeordneten Lars Lindemann (46) als stellvertretendes unparteiisches Mitglied des GBA. Er soll im Juli 2018 die Gynäkologin und frühere BÄK-Abteilungsleiterin Dr. Regina Klakow-Franck ablösen. Klakow-Franck hatte im Vorfeld signalisiert, weiter machen zu wollen.

Neu besetzt werden muss auch der Posten des dritten unparteiischen Mitglieds, nachdem Dr. Harald Deisler (68) nicht wieder antreten wollte. Für ihn soll nun Uwe Deh (50) nachrücken, der bis Juli 2015 Vorstand des AOK-Bundesverbands war. Professor Josef Hecken ist für eine weitere Amtszeit als unparteiischer Vorsitzender nominiert worden.«

Wenn das so durchkommen würde, dann hätte man drei Juristen an der Spitze des G-BA. An dieser Stelle geht es gar nicht so sehr um den Kritikpunkt aus den Reihen der Ärzteschaft, dass wenigstens ein Arzt oder eine Ärztin vertreten sein sollte, sondern vor allem um die Frage, was es denn mit der Unparteilichkeit auf sich hat oder haben soll.

»Die einzige Ärztin soll einem Lobbyisten weichen«, so Rainer Woratschka in seinem Artikel Streit um Chefposten im wichtigsten Gesundheitsgremium. Man muss wissen, dass diesmal die Deutsche Krankenhausgesellschaft das Vorschlagsrecht hatte.  Das Vorschlagsrecht wechselt zwischen den Trägerorganisationen des GBA.
Die Kritik entzündet sich an den beiden neuen Personalvorschlägen neben dem Vorsitzenden des G-BA, der im Amt bestätigt werden soll. Und diese Kritik ist mehr als berechtigt.

Die völlig berechtigten Vorbehalte entspringen der Tatsache, dass die Klinikbetreiber die ohnehin schon einzige Medizinerin in der Dreierführung des Gremiums durch einen ehemaligen FDP-Abgeordneten und Klinikmanager ersetzen wollen. Der Gynäkologin Regina Klakow-Franck soll der gelernte Jurist und Betriebswirt Lars Lindemann folgen. Der 46-Jährige saß von 2009 bis 2013 im Bundestag und reüssierte danach als Hauptgeschäftsführer eines neu gegründeten Spitzenverbands der Fachärzte. Gleichzeitig ist er Geschäftsführer der Sanakey-Gruppe, die Fachärzten beim Abrechnen hilft.

Der Spitzenverband der Fachärzte Deutschlands (SpiFa) ist ein Lobbyverband allererster Güte. Dort wird als Hauptgeschäftsführer der Rechtsanwalt und Ex-FDP-MdB Lars F. Lindemann geführt.
Und wie praktisch – der Lobbyverband hat auch eine Wirtschaftsplattform – die angesprochene Sanakey-Gruppe, wo Lindemann ebenfalls als Geschäftsführer die Fäden zieht.
»Wegen der Vermischung von politischer Tätigkeit und Lobbyarbeit hat sich Lindemann zeitweise sogar in der FDP Kritik zugezogen … Und dass er sich als Facharzt-Lobbyist ungewohnt heftig mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung anlegte«, schreibt Woratschka in seinem Artikel.
Die Neutralität Lindemanns ist bei Politikern aller Fraktionen im Bundestag umstritten. „Ich frage mich, ob Personen, die einen großen Teil ihres Lebenswegs dem Lobbyismus gewidmet haben, auf der wichtigen Funktion eines unparteiischen Mitglieds des GBA richtig besetzt sind“, wird die gesundheitspolitische Sprecherin der Linken, Kathrin Vogler, in der „Ärzte Zeitung“ zitiert.
Auf den Punkt gebracht: Mit der Berufung von Lindemann würde man den Bock zum Gärtner machen.

»Der Personalvorschlag der Kassen ist ebenfalls nicht unumstritten. Mit Uwe Deh hoben sie für den aus Altersgründen scheidenden Harald Deisler einen Ex-AOK-Manager auf den Schild, der sich bisher auch nicht gerade als Mann des Ausgleichs empfohlen hat. Mit Jürgen Graalmann bildete er mehrere Jahre lang die Doppelspitze des AOK-Bundesverbandes, lieferte sich mit diesem aber einen derartigen Machtkampf, dass am Ende beide ihre Posten räumen mussten«, so Rainer Woratschka.

Wie geht’s jetzt weiter? Die Selbstverwaltung hat ihre Personalvorschläge bis Ende Juni dem Bundesgesundheitsminister vorzulegen, der sie dann dem Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages übergibt. Dort können die Personalien abgesegnet  – oder aber mit Zwei-Drittel-Mehrheit abgelehnt werden. Es bleibt zu hoffen, dass man das Kapern des G-BA durch Lobbyisten unterbindet, aber zugleich stellet sich immer dringlicher die Aufgabe, über ganz neue Wege politisch und damit in aller Öffentlichkeit zu diskutieren und zu streiten.

Ein vor Jahren abgelehnter Asylbewerber wird vom Bundessozialgericht auf das „unabweisbar Gebotene“ begrenzt – und was das mit anderen Menschen zu tun haben könnte

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Das Bundessozialgericht (BSG) hat über diese Entscheidung informiert: Kürzung von Asylbewerberleistungen auf das „unabweisbar Gebotene“ verfassungsrechtlich unbedenklich, so ist die Pressemitteilung dazu überschrieben.

Zum Sachverhalt und der Begründung des BSG kann man dem Artikel Aus­länder muss bei Abschiebung koope­rieren entnehmen:
»Eine Behörde darf einem Ausländer Leistungen kürzen, wenn er nicht bei seiner Abschiebung mitwirkt: Das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel hat am Freitag eine entsprechende Klage eines 49-Jährigen aus Kamerun abgewiesen. Die einschlägige Regelung im Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) sei verfassungsrechtlich unbedenklich, so das Gericht. Das Grundrecht auf ein menschenwürdiges Existenzminimum hindere den Gesetzgeber nicht daran, die Leistungen an eine Mitwirkungspflicht zu knüpfen (Urt. v. 12.05.2017, Az. B7 AY 1/16R).
Streitpunkt war § 1a Abs. 2 Satz 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylbLG). Dieser sieht die Kürzung der Leistungen auf das „unabweisbar Gebotene“ vor und erfasst damit unter anderem Fälle, in denen ein ausreisepflichtiger Leistungsberechtigter bei der Beschaffung eines Passes als Voraussetzung für seine Abschiebung nicht mitwirkt.

Der Asylantrag des Kameruners war 2004 abgelehnt worden, eine Abschiebung scheiterte allein an seinem fehlenden Pass. Seine Hilfe bei der Beschaffung eines neuen Ausweises verweigerte der 49-Jährige aus dem Landkreis Oberspreewald-Lausitz, obwohl die Ausländerbehörde ihn 19-mal dazu aufforderte. Sie beschränkte ihre Leistungen deswegen auf das Bereitstellen einer Unterkunft sowie Gutscheine für Kleidung und Essen. Eine Bargeld-Zahlung in Höhe von knapp 130 Euro monatlich strich sie aber. Vor dem Sozialgericht (SG) Cottbus war der Mann gescheitert.«

Zur Begründung hat das BSG ausgeführt:

»Das Grundrecht auf ein menschenwürdiges Existenzminimum hindere den Gesetzgeber nicht daran, die Leistungen an eine Mitwirkungspflicht zu knüpfen, so die Kasseler Richter. § 1a Abs. 2 Satz 2 AsylbLG knüpfe die Absenkung der Leistungen an ein Verhalten, das der Betreffende jederzeit ändern könne.

Auch dass der Kameruner über Jahre nur abgesenkte Leistungen erhalten hatte, sei verfassungsrechtlich unbedenklich, da er sich sich stets darüber bewusst gewesen sei, wie er die Leistungsabsenkung hätte verhindern beziehungsweise beenden können. Er sei regelmäßig und unter Hinweis auf zumutbare Handlungsmöglichkeiten zur Mitwirkung aufgefordert und auch mehrfach der kamerunischen Botschaft vorgeführt worden.«

Nun werden viele Menschen mit Blick auf den konkreten Sachverhalt des bereits im Jahr 2002 nach Deutschland gekommenen abgelehnten Asylbewerbers und seine Weigerung, durch aktive Beeilung an der Identitätsklärung an seiner dann realisierbaren Abschiebung mitzuwirken, aus dem Bauch heraus Zustimmung äußern – es kann doch nicht angehen, sich wie in diesem Fall jahrelang an der Nase herumführen zu lassen. Das ist durchaus verständlich.

Auf der anderen Seite öffnet sich hier und mit der Entscheidung des BSG ein Strauß an nicht trivialen sozialpolitischen Grundsatzfragen, die auch ganz anderen Bereiche und Menschen betreffen könnten.

In dem Artikel Aus­länder muss bei Abschiebung koope­rieren wird Matthias Lehnert, Rechtsanwalt bei einer Kanzlei für Aufenthaltsrecht in Berlin, zitiert:

„Die Verfassungsmäßigkeit des § 1a Abs. 2 Satz 2 des Asylbewerberleistungsgesetz ist heiß umstritten. Denn bereits 2012 hat das Bundesverfassungsgericht entschieden, dass Asylbewerbern auch Leistungen zum Erhalt eines menschenwürdigen Existenzminimums zustehen.“

Und weiter:

»Er hofft, dass die BSG-Entscheidung … vor dem Bundesverfassungsgericht keinen Bestand haben wird. In Karlsruhe sei eindeutig entschieden worden, dass Asylbewerberleistungen im Wesentlichen nicht von solchen abweichen dürfen, die nach den Sozialgesetzbüchern II und XII gezahlt werden – und zwar bedingungslos. „Dazu gehört auch ein Anteil für die Teilhabe am sozialen Leben. Den Erhalt der vollen Leistung an eine Mitwirkungspflicht zu knüpfen, wie es nun das Bundessozialgericht getan hat, halte ich nicht für gangbar“, sagt Lehnert.«

Er spricht hier die Entscheidung des BVerfG, Urteil des Ersten Senats vom 18. Juli 2012 – 1 BvL 10/10 an. Darin wurde festgestellt, dass die Höhe der Geldleistungen nach § 3 des Asylbewerberleistungsgesetzes evident unzureichend war, weil sie seit 1993 nicht verändert worden ist. In den Leitsätzen des Urteils aus dem Jahr 2012 finden sich diese Ausführungen:

»Art. 1 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip des Art. 20 Abs. 1 GG garantiert ein Grundrecht auf Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums … Art. 1 Abs. 1 GG begründet diesen Anspruch als Menschenrecht. Er umfasst sowohl die physische Existenz des Menschen als auch die Sicherung der Möglichkeit zur Pflege zwischenmenschlicher Beziehungen und ein Mindestmaß an Teilhabe am gesellschaftlichen, kulturellen und politischen Leben. Das Grundrecht steht deutschen und ausländischen Staatsangehörigen, die sich in der Bundesrepublik Deutschland aufhalten, gleichermaßen zu.«

Und in der Entscheidung findet man diesen Passus: »Migrationspolitische Erwägungen, die Leistungen an Asylbewerber und Flüchtlinge niedrig zu halten, um Anreize für Wanderungsbewegungen durch ein im internationalen Vergleich eventuell hohes Leistungsniveau zu vermeiden, können von vornherein kein Absenken des Leistungsstandards unter das physische und soziokulturelle Existenzminimum rechtfertigen … Die in Art. 1 Abs. 1 GG garantierte Menschenwürde ist migrationspolitisch nicht zu relativieren.«

Christian Rath versucht in seinem Kommentar zur BSG-Entscheidung unter der Überschrift Zulässiges Druckmittel eine Differenzierung: »Vermutlich wird das Bundesverfassungsgericht unterscheiden: Es ist unzulässig, das Existenzminimum zu verweigern, wenn dies nur der Abschreckung von anderen dient. Dagegen dürfte die Kürzung als Sanktion im konkreten Fall zulässig sein, wenn der Betroffene sie durch Beachtung seiner gesetzlichen Pflichten jederzeit abwenden kann. Und natürlich macht es auch einen Unterschied, wenn der Betroffene ohne Gefahr in seine Heimat zurückkehren könnte. Die Entscheidung des Bundessozialgerichts ist deshalb im Ergebnis richtig.« Und er schiebt eine politische Einschätzung hinterher: »Der völlige Verzicht auf Abschiebungen ist keine … Alternative. Er mag zwar in einer sehr kleinen Minderheit der Bevölkerung populär sein, würde aber bald dazu führen, dass die Aufnahme von Flüchtlingen ganz in Frage gestellt wird.«

Aber zurück zu der Frage, wo und warum das Urteil ausstrahlen könnte in andere sozialpolitische Bereiche: Das Bundessozialgericht stellt in seiner neuen Entscheidung darauf ab, dass es um eine aus seiner Sicht erreichbare Verhaltensänderung geht, mit der man die Sanktion wieder auflösen kann, also durch Mitwirkung, die bislang verweigert worden ist. In den Worten des BSG: »Die Regelung knüpft die Absenkung der Leistungen an ein Verhalten, das der Betreffende jederzeit ändern kann.«

Und an dieser Stelle wird eine verfassungsrechtliche Fragestellung aufgeworfen, die möglicherweise auch ausstrahlen könnte in andere strittige Bereiche aus der Welt der Grundsicherung, beispielsweise das in Karlsruhe anhängige Verfahren gegen die Sanktionen im SGB II. Dies betrifft vor allem die vom BSG herausgestellte Begründung, die „Absenkung der Leistungen an ein Verhalten, das der Betreffende jederzeit ändern könne“, zu knüpfen. Denkbare Analogien zur ausstehenden Entscheidung des BVerfG hinsichtlich der im erneuten Vorlagebeschluss des SG Gotha vom 02.08.2016 zur Verfassungswidrigkeit der Sanktionen im SGB II liegen auf der Hand (vgl. zu diesem Komplex auch den Beitrag Sie lassen nicht locker: Sozialrichter aus Gotha legen dem Bundesverfassungsgericht erneut die Sanktionen im SGB II vor vom 2. August 2016).

Bedenkenswert ist in diesem Kontext die vom BSG hervorgehobene Formulierung: »Das Grundrecht auf Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums hindert den Gesetzgeber nicht, im Rahmen seines Gestaltungsspielraums die uneingeschränkte Gewährung existenzsichernder Leistungen an die Einhaltung gesetzlicher – hier ausländerrechtlicher – Mitwirkungspflichten zu knüpfen.« Auch bei den Sanktionen im SGB II geht es um „Mitwirkungspflichten“, beispielsweise Termine im Jobcenter einzuhalten, bei deren Nichteinhaltung Sanktionen verhängt werden, die – so die vergleichbare Logik des BSG – durch das Verhalten des Leistungsempfängers beeinflusst werden können. Möglicherweise wird das auch im BVerfG-Verfahren eine Rolle spielen.

Nicht, dass das auch zwingend ist, aber man sollte das auf dem Schirm haben.

Man könnte natürlich mit Blick auf die neue Entscheidung des BSG und mit Blick auf das Sanktionsverfahren beim BVerfG auch die Ableitung wagen, dass dann aber zumindest die „Vollsanktionierten“ im SGB II, denen also 100 Prozent gekürzt werden, darauf hoffen dürfen, das ihnen dann auch wenigstens das „unabweisbar Gebotene“ gewährt werden muss. Denn warum sollten die schlechter behandelt werden als ein seit vielen Jahren abgelehnter Asylbewerber? Man sieht, es öffnet sich ein großer Raum der offenen Fragen. Aber es gibt ja die Hoffnung, dass das BVerfG im Laufe dieses Jahres zu einer Entscheidung kommen wird. Dann werden wir weitersehen.

Foto: © Stefan Sell

Zwischen den Profis und den Betroffenen in der Psychiatrie: Genesungsbegleiter mit einem Bein auf jeder Seite

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Themen wie psychische Erkrankungen oder die Situation in den Psychiatrien werden gerne umgangen. Wenn, dann tauchen sie punktuell mal auf in den Medien, vor allem, wenn sie Skandalisierungspotenziale haben. Auf der anderen Seite entlastet das psychiatrische Versorgungssystem, ambulant und stationär, die Gesellschaft in vielfältiger Hinsicht. Es ermöglicht den anderen, „unbehelligt“ leben zu können und gerade diese Erwartung wird dann auch seitens der Politik und der Gesellschaft insgesamt an die Einrichtungen und Dienste und damit an die Fachkräfte herangetragen, zuweilen werden sie auf diese Funktionalität reduziert.

Aber die Arbeit dieser Fachkräfte ist überaus schwierig und verlangt einen ganz besonderen Einsatz. Und sie können nur gewinnen, wenn es zusätzliche Angebote von Menschen gibt, die eine ganz besondere Qualifikation besitzen. Von Menschen, die zwischen den Fachkräften und den Patienten stehen (können). An dieser Stelle kommen die „Genesungsbegleiter“ auf die Tagesordnung.

Was muss man sich darunter vorstellen? Menschen, die psychische Krisen erfahren und durchlebt haben, helfen akut Betroffenen als Genesungsbegleiter in alltäglichen Fragen weiter. Rund 1.000 ehemalige Patienten haben inzwischen eine entsprechende Ausbildung im deutschsprachigen Raum absolviert, berichtet Susanne Werner in ihrem Artikel Ex-Patienten helfen in der Psychiatrie. Darin illustriert sie das an einem Beispiel:

»Die junge Frau hatte plötzlich schreckliche Wahnvorstellungen und schien in ihrer eigenen Welt gefangen. Anna B. ängstigte das nicht. Sie blieb einfach bei der Patientin, die immer wieder davon erzählte, dass sie verfolgt werde. „Während der akuten Psychose habe ich vor allem zugehört und erst mal alles angenommen, was sie gesagt hat“, erzählt sie. Dass sich Anna B. von dem verwirrten Reden der Patientin nicht abschrecken ließ, hat einen Grund: Sie hat selbst auch schon unter einer akuten Psychose gelitten und weiß, wie sehr einen die eigenen Ängste einnehmen können. 2009 verbrachte die damals freiberuflich tätige Künstlerin mehrere Monate in einer Psychiatrie. Heute arbeitet Anna B. dort als „Genesungsbegleiterin“.«

Das hört sich nach einem sinnvollen Ansatz an. »Die Idee, ehemalige Psychiatrie-Patienten zu Experten in eigner Sache zu machen, geht auf eine vor Jahren gestartete Initiative zurück. Damals haben Fachkräfte, Wissenschaftler und Betroffene im Rahmen eines europäischen Forschungsprojektes die einjährige „EX-IN“-Ausbildung entwickelt. Die Abkürzung steht für das englische „Experienced-Involvement“ und bedeutet „Einbeziehung Psychiatrie-Erfahrener“. Ziel war es, Menschen, die selbst schwere psychische Krisen überwunden hatten, zu qualifizieren, damit sie den Akut-Betroffenen später als Vorbilder und zugleich als Ansprechpartner weiterhelfen können.«

Die ersten Kurse wurden 2005 angeboten. Die Ausbildung zum Genesungsbegleiter hat schon mal per se einen kontrafaktischen Effekt: „Der Bewerber muss selbst eine sehr tief gehende psychische Krise erlebt haben, um sich überhaupt für die Qualifizierung bewerben zu können. Damit wird das, was ehemalige Psychiatrie-Patienten oft in der Arbeitswelt erleben, regelrecht auf den Kopf gestellt“, wird Gyöngyvér Sielaff, Pädagogin und Psychologin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) zitiert.

Insgesamt umfasst die Qualifizierung zum Genesungsbegleiter zwölf Module mit rund 300 Unterrichtsstunden sowie zwei Praktika in psychiatrischen Einrichtungen. Mittlerweile können sich krisenerfahrene Menschen an 32 Standorten im deutschsprachigen Raum zum Genesungsbegleiter ausbilden lassen. Rund 1.000 Absolventen gibt es mittlerweile, so der Verein EX-IN Deutschland. Und die Anschlussperspektiven? Beispiel Hamburg: Etwa jeder Zweite der rund 220 Absolventen in Hamburg arbeitet inzwischen in der ambulanten oder stationären psychiatrischen Versorgung. Am UKE in Hamburg gebe es inzwischen sieben feste Stellen für Genesungsbegleiter.

Andreas Heinz, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie an der Charité Berlin Mitte und neu gewählter Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), begrüßt den Ansatz in einem Interview unter der Überschrift „Auf Augenhöhe mit den Professionellen“: Mit den Genesungsbegleitern erhalten die Patienten, die sich mit den professionellen Helfern schwertun, einen alternativen Ansprechpartner. Genesungsbegleiter übernehmen eine Brückenfunktion auf der Station, die für alle Seiten gewinnbringend ist. Auf den Stationen arbeiten die Genesungsbegleiter auf Augenhöhe mit den professionellen Kräften zusammen. Deren Perspektive rückt damit näher an die Professionellen heran und wird eher verstanden.

Und wie werden die Genesungsbegleiter finanziert? Es sind meistens Gelder aus Sonderverträgen mit den Krankenkassen, in die auch die ambulante Versorgung eingeschlossen ist. Zum Teil kommen die Mittel aus Modellprojekten. Sinnvoll wäre eine Finanzierung in der Regelversorgung.