Pflegeversicherung

20 Jahre Pflegeversicherung. Eine – wie immer in der Sozialpolitik – unvollständige Erfolgsgeschichte jenseits der Festveranstaltungen

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Im März 1994 wurde die Pflegeversicherung als vierte Säule der Sozialversicherung neben Kranken-, Renten- und Arbeitslosenversicherung politisch beschlossen und am 1. Januar 1995 wurde sie zum Leben erweckt. »Die Pflegeversicherung übernimmt seit 1995 ambulante und teilstationäre Kosten. Seit Mitte 1996 zahlt sie auch Leistungen für die damals rund 480.000 Alten- und Pflegeheimbewohner. Mittlerweile leben knapp 800.000 Menschen in Alten- und Pflegeheimen«, so die Bundesregierung in ihrer Mitteilung Meilenstein in der Sozialgeschichte, für die das eine „Erfolgsgeschichte“ ist. 1995 erhielten eine Million Pflegebedürftige Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung, heute sind es gut 2,6 Millionen Menschen. Zwei Drittel der pflegebedürftigen Menschen werden in aller Regel zu Hause durch Familienangehörige, teilweise unter Beteiligung ambulanter Dienste betreut, ein Drittel stationär in Heimen. Etwa eine Million Menschen sind beruflich in der Altenpflege tätig. Auf einem Festakt des Pflegebevollmächtigten der Bundesregierung, Staatssekretär Karl-Josef Laumann, würdigten am 13. Januar 2015 zahlreiche Gäste aus Politik, Gesundheitswirtschaft, Wissenschaft und Gesellschaft die „Erfolgsgeschichte“ Pflegeversicherung. Staatssekretär Laumann wird mit den Worten zitiert: »Hatten Pflegebedürftige und ihre Familien zuvor kaum Unterstützung erhalten, gibt es inzwischen eine Vielzahl von Strukturen und Angeboten zur Entlastung.«

Die Pflegeversicherung, wie wir sie heute vorfinden, ist wie alles in der Sozialpolitik das Ergebnis eines Kompromisses. Über viele Jahre im Vorfeld der dann gewählten Sozialversicherungslösung wurde teilweise erbittert darüber gestritten, wie man das Risiko der Pflegebedürftigkeit in unserem Sozialstaat „richtig“ absichert. Vereinfacht gesagt gab es neben der letztendlich dann auch gewählten Variante als beitragsfinanzierte Sozialversicherung immer auch den Vorschlag, ein steuerfinanziertes Leistungsgesetz einzuführen. Ein ganz wichtiger Aspekt, warum man überhaupt über eine andere Form der Finanzierung der Pflegekosten damals diskutiert und die Pflegeversicherung eingeführt hat, war der immer stärkere Anstieg der Sozialhilfe-Kosten bei den Kommunen, die mit den „Hilfe zur Pflege“-Leistungen nach dem damaligen BSHG als Ausfallbürge für Menschen, die nicht in der Lage waren, die Kosten beispielsweise einer Unterbringung in einer Pflegeeinrichtung mit ihren vorhandenen Mitteln und ihrem Vermögen abdecken zu können, in Anspruch genommen wurden – und in den letzten Jahren in steigendem Maße wieder werden.

Schaut man sich einmal die lange Zeitreihe derjenigen an, die „Hilfe zur Pflege“-Leistungen nach dem BSHG bzw. mittlerweile SGB XII, also aus der Sozialhilfe, in Anspruch genommen haben, dann wird zum einen erkennbar, wie in den Jahren vor der Schaffung der Pflegeversicherung die kommunalen Ausgaben für die Pflege stetig angestiegen sind – und man erkennt auch den Effekt der Leistungen aus der Pflegeversicherung, die 1995 bzw. 1996 begannen, im Sinne stark sinkender kommunaler Sozialhilfeausgaben für den Pflegebereich. Man erkennt allerdings auch, dass seit Anfang des Jahrtausends die Zahl der Empfänger/innen von „Hilfe zur Pflege“-Leistungen wieder kontinuierlich ansteigt. Und dieser Prozess wird erwartbar anhalten und – ceteris paribus – den kommunalen Druck erneut ansteigen lassen.

Die sich in diesen Zahlen manifestierende Entwicklung wird auch in der Berichterstattung rund um die Festivitäten anlässlich des 20jährigen Bestehens der Pflegeversicherung aufgegriffen: Immer mehr Pflegebedürftige werden zum Sozialfall, um nur ein Beispiel zu zitieren. Im Jahr 2013 beliefen sich die staatlichen Nettoausgaben zur Finanzierung armutsgefährdeter Pflegebedürftiger bereits auf 3,34 Mrd. Euro, mit steigender Tendenz.

Bevor auf die wieder steigenden Ausgaben für die Kommunen eingegangen wird, muss aber mit Blick auf die Daten betont werden, dass der größte Teil der Ausgaben für Pflegebedürftigkeit von der Sozialen Pflegeversicherung sowie durch private Ausgaben der Betroffenen und ihrer Angehörigen gedeckt werden (müssen). Noch ist der Anteil der kommunal finanzierten Sozialhilfe kleiner als 10% – besonders erhöht haben sich in der Vergangenheit die privaten Ausgaben, die mittlerweile mehr als ein Drittel der Gesamtausgaben umfassen. Dass die Kommunen ohne substantielle Veränderungen im Gesamtsystem der Finanzierung von Pflegeleistungen mit stetig steigenden Ausgaben konfrontiert sein werden, liegt auf der Hand: Zum einen muss man immer wieder darauf hinweisen, dass die Pflegeversicherung eine Teil-Kaskoversicherung ist, also eben nicht die gesamten Kosten beispielsweise der Pflege und Unterbringung in einem Pflegeheim abdecken, sondern „nur“ einen definierten Anteil, der sich vom Grad der festgestellten Pflegebedürftigkeit ableitet. Der restliche Anteil muss zum einen aus den laufenden Einnahmen der Pflegebedürftigen gedeckt werden, also im wesentlichen aus den Renten bzw. Pensionen und – wenn diese Beiträge nicht ausreichen – dann auch aus dem gegebenenfalls vorhandenen Vermögen des Betroffenen. Sollten auch diese Beträge nicht ausreichen, um die Kosten zu decken, dann würde vor der Inanspruchnahme der kommunalen Sozialhilfeleistungen geprüft werden, ob die Kinder zur Mitfinanzierung herangezogen werden können.

Die großen Treiber der Ausgabensteigerungen im bestehenden System für die Kommunen sind offensichtlich: Zum einen steigt schlichtweg die Zahl der pflegebedürftigen Menschen aufgrund der demografischen Entwicklung erheblich an. Hinzu kommt, dass unter den zukünftigen Pflegebedürftigen zahlreiche Menschen sein werden, die zum einen mit Armutsrenten ausgestattet und kaum oder gar keinem Vermögen auf anteilig höhere Hilfeleistungen aus dem Sozialhilfe-System angewiesen sein werden. Viele von ihnen werden – wenn überhaupt – zudem Kinder haben, bei denen „nicht viel zu holen“ sein wird. Eine weitere Quelle steigender Hilfe zur Pflege-Ausgaben der Kommunen liegt innerhalb des Systems der Pflegeversicherung begründet bzw. des bisherigen Umgangs mit ihren Leistungen: Über Jahre hinweg wurden weder Beiträge noch Leistungen angepasst, so der Hinweis bei Stefan Vetter in seinem Artikel Der Preis der Würde. Das hat zu einer erheblichen Realwert-Senkung der Leistungen aus der Pflegeversicherung geführt, was natürlich nach dem Prinzip der kommunizieren den Röhren dazu führt, dass diese Anteile an anderer Stelle gegenfinanziert werden müssen. Ein weiterer Aspekt ist die in vielen Sonntagsreden vielfach beschworene Verbesserung der Pflegelandschaft vor allem mit Blick auf die dort arbeitenden Menschen. Theoretisch sind sich alle einig, dass beispielsweise die Vergütung für die Pflegekräfte erhöht werden müssten. Auch die Personalschlüssel in den Pflegeeinrichtungen, vor allem in der stationären Pflege, die durch immer höhere Grade der Pflegeintensität charakterisiert sind, müssten verbessert werden, was allerdings zu erheblichen Mehrausgaben führen würde.

Man kann es drehen und wenden wie man will. Die Finanzierungsfrage wird – neben den vielen Baustellen auf der Seite der Leistungen wie auch des Zugangs (Stichwort Pflegebedürftigkeitsbegriff) – zu einer zentralen Thematik werden (müssen). Hier erweist es sich als hoch problematisch, dass die Pflegeversicherung als beitragsfinanzierte Sozialversicherung konzeptualisiert worden ist mit all den Folgeproblemen, die wir auch von ihren großen Geschwistern wie der Rentenversicherung kennen, vor allem hinsichtlich der Begrenzung auf den Faktor sozialversicherungspflichtige Arbeit und dann auch noch bis zur Beitragsbemessungsgrenze.

Entsprechend die Argumentation von Rothgang et al. im BARMER GEK Pflegereport 2014, die neben den unbestreitbaren Erfolgskomponenten von 20 Jahren Pflegeversicherung auch auf zentrale kritische Punkte hinweisen:

»Gleichzeitig enthält das Pflege-Versicherungsgesetz einige Geburtsfehler dieses neuen Sozialversicherungszweig, die bis heute nachwirken und aktuelle Reformvorhaben und -debatten prägen. Hierzu zählt der (zu) enge Pflegebedürftigkeitsbegriff, der im für 2017 geplanten zweiten Pflegestärkungsgesetz erweitert werden soll, die fatale Eingrenzung der Beitragspflicht auf Löhne, Gehälter und Lohnersatzleistungen ebenso wie das duale System von Sozialer Pflegeversicherung und Privater Pflegepflichtversicherung, das normativ nicht gerechtfertigt werden kann. Auch produziert das Nebeneinander von einer Krankenversicherung mit Kassenwettbewerb und einer Pflegeversicherung ohne Kassenwettbewerb Fehlanreize an den Schnittstellen.«

Trotz des unabweisbaren Weiterentwicklungsbedarfs angesichts zahlreicher kritischer Punkte muss aber fairerweise auch darauf hingewiesen werden, dass gerade mit Blick auf die Situation vor über 20 Jahren zahlreiche positive Bilanzpunkte auszuweisen wären (vgl. dazu Rothgang et al. 2014: 25 ff.): So waren vor Einführung der Pflegeversicherung etwa 80 % der Pflegeheimbewohner auf die bedürftigkeitsabhängige Hilfe zur Pflege angewiesen, heute sind es weniger als die Hälfte. Die Versorgungssituation war damals eine ganz andere und durch erhebliche Defizite, und zwar nicht nur im Hinblick auf die Zahl der Einrichtungen, sondern auch im Hinblick auf das konkrete Leistungsangebot gekennzeichnet. Qualität war kein Thema. Hier hat es nach Einführung der Pflegeversicherung erhebliche Veränderungen gegeben: Im Bereich der Pflegeinfrastruktur kam es zu einer dramatischen Expansion des Angebots an formeller Pflege. Im Pflege-Versicherungsgesetz wurde erstmals die ganze Bevölkerung obligatorisch in eine gesetzliche Versicherung einbezogen. »Vor allem aber wurde das Pflegerisiko mit Einführung der Pflegeversicherung als allgemeines Lebensrisiko anerkannt, das einer sozialrechtlichen Bearbeitung bedarf. Damit wurde die deutsche Pflegeversicherung Vorbild für die Einführung der Pflegeversicherung in Luxemburg, Japan und Korea und für viele aktuelle Debatten zur Pflegesicherung in anderen Teilen der Welt« (Rothgang et al. 2014: 27). Das darf und muss zur Kenntnis genommen werden.

In den vor uns liegenden Jahren wird es – hier folge ich der Einschätzung von Rothgang et al. (2014: 29) – vor allem an drei Punkten dringenden Handlungsbedarf geben:
Zum einen der enge Pflegebedürftigkeitsbegriff, dann die anhaltende Debatte über Leistungsdynamisierung, da der § 30 SGB XI nur die Möglichkeit für diskretionäre Leistungsanpassungen, aber keine obligatorischen regelgebundenen Leistungsanpassungen vorsieht, sowie last but not least vor dem Hintergrund der Begrenzung der Beitragspflicht auf Einkommen aus unselbständiger Arbeit und Lohnersatzleistungen, die zur strukturellen Einnahmeschwäche auch der Pflegeversicherung führen, eine Weiterentwicklung der Finanzierungsgrundlagen.
Es gibt also – nicht wirklich überraschend – eine Menge zu tun. Und wir sind dann nur auf der Ebene der Pflegeversicherung, hinzu kommen weitere hoch relevante Felder der Pflegepolitik, vom Pflegepersonal angefangen über die kommunale Altenhilfe bis hin zu den osteuropäischen Pflegekräften, die im Regelfall in halb- oder illegalen Verhältnissen mit dafür sorgen, dass unser Pflegesystem nicht kollabiert ist.

Alles gut im Pflegebegutachtungsland Deutschland? Tolle Noten, erhebliche Zweifel. Und die Hoffnung auf einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff

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Im vergangenen Jahr wurden von 1.400 Gutachtern mehr als 1,4 Millionen Pflegebegutachtungen, darunter 308.000 in Pflegeheimen, vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) durchgeführt. Sie stellen das Nadelöhr dar, durch das man durch muss, um nach Einstufung in eine der Pflegestufen Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung zu bekommen. Das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz, das 2012 vom Bundestag verabschiedet wurde, sieht vor, dass die Medizinischen Dienste regelmäßig Versicherte befragen – konkret müssen an 2,5 Prozent der Versicherten, die Pflegeleistungen beantragen, Fragebögen verschicket werden. Die Ergebnisse wurden nun vom Medizinischen Dienst der Öffentlichkeit präsentiert. Und die können sich auf den ersten Blick sehen lassen: »86 Prozent der pflegebedürftigen Menschen sind mit der Begutachtung durch die  Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) zufrieden … Die repräsentative Befragung belegt zudem, dass die MDK-Gutachter von 90 Prozent der Versicherten als kompetent, hilfsbereit und freundlich wahrgenommen werden.« (Quelle: Bundesweite Versichertenbefragung: Pflegebedürftige bewerten MDK-Begutachtung positiv). Also alles gut an diesem Nadelöhr des Pflegesystems? Dann irritiert die Überschrift eines Artikels von Anno Fricke in der Ärzte Zeitung: MDK räumt Mängel ein. Zwar sei die Mehrheit der Befragten mit dem MDK angeblich zufrieden, aber: »Der Blick aufs Detail offenbart jedoch Defizite.« Die Gutachter müssten künftig intensiver auf die individuelle Pflegesituation des Versicherten eingehen und ihr Vorgehen intensiver erläutern, so wird Peter Pick, der Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes des GKV-Spitzenverbands, in dem Artikel zitiert. Und konkreter: Die Pflegegutachter sollten sich zudem mehr Zeit nehmen. „Sechs bis sieben Minuten für eine Begutachtung sind zu wenig“.

Wasser in den Wein gießt auch der Vorsitzende der Deutschen Stiftung Patientenschutz, Eugen Brysch: »Wieder stellt sich der MDK ein Zeugnis mit Bestnoten aus. Tatsächlich besagen sie nur, dass die Gutachter mehrheitlich pünktlich kamen, sich vorgestellt und höflich verhalten haben.« Und er legt nach: »Die Noten sagen aber rein gar nichts über die Ergebnisse aus. Mehr als jedes dritte Gutachten ist fehlerhaft oder falsch, mehr als 40 Prozent der Widersprüche führen zu einem Erfolg. Leider hat der Gesetzgeber blauäugig das gesamte Befragungsverfahren in die Hände des Kostenträgers gelegt. So hat man den Bock zum Gärtner gemacht.«

Die Ergebnisse der Befragung wurden zwar jetzt veröffentlicht, liegen aber schon seit längerem vor. Bereits im Juni berichtete beispielsweise die Ärzte Zeitung unter der Überschrift: Tolle Noten wecken Skepsis.

Dass es durchaus Grund gibt für Skepsis hinsichtlich der „Heile Welt“-Botschaft kann man auch der ARD-Dokumentation Im Zweifel gegen den Patienten? Der Kampf um die Pflegestufe entnehmen, die am 11. August 2014 ausgestrahlt wurde:

»Für viele alte Menschen ist es eine Schicksalsfrage: Wird mir eine Pflegestufe bewilligt oder bleibt mir die Hilfe verwehrt? Darüber entscheiden die Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung. Unabhängig und fair sollen sie handeln. Doch daran gibt es massive Zweifel. Die Reportage zeigt den Kampf von Patienten und deren Angehörigen um Gerechtigkeit. Im Film begegnen den Zuschauern verzweifelte Menschen, die sich von den Kassen und dem MDK betrogen fühlen. Die Recherchen bestätigen: Mit zum Teil absurden Begründungen werden Versicherte um ihre berechtigten Ansprüche gebracht.«

Also doch nicht alles Gold, was jetzt glänzend der Öffentlichkeit präsentiert wird? Sicher nicht.

Aber vielleicht hilft der Blick in die Zukunft? Dazu der MDK:

»Die Medizinischen Dienste gehen davon aus, dass durch die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs, der 2015 auf den Gesetzgebungsweg gebracht werden soll, die individuelle Pflegesituation besser in der Pflegebegutachtung berücksichtigt werden kann. Denn künftig wird bei der Begutachtung nicht mehr das Minutenzählen, sondern das Erfassen der Alltagskompetenz der Pflegebedürftigen im Fokus stehen. Das neue Verfahren soll alle Dimensionen der Pflegebedürftigkeit erfassen. Damit erhalten auch Betroffene mit gerontopsychiatrischen und kognitiven Einschränkungen einen besseren Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung.«

Zum (übrigens seit Jahren geplanten und immer wieder verschobenen) neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff aus Sicht der Medizinischen Dienste der Krankenkassen vgl. auch die Beiträge in der Zeitschrift MDK Forum, Heft/2014.

Aber bei allen Verbesserungen, die ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff bringen könnte, bleibt auch hier eine gehörige Portion Skepsis und man sollte erst dann aufatmen, wenn das wirklich auch kommt: Denn bereits in den vergangenen Legislaturperioden hatte man das immer auf der Agenda und jedesmal sollte am Ende der Legislaturperiode was passieren und man hat das dann angesichts der dann anstehenden Wahlen auf den Beginn der neuen Legislaturperiode verschoben. Insofern gibt es keinen Grund, mit Blick auf den Kalender und auf die geplante Implementierung am Ende der laufenden Legislaturperiode nicht wieder mit einem „Wir würden ja gerne, aber … ganz bestimmt in der nächsten Legislaturperiode“-Effekt zu rechnen. Wir lassen uns gerne von einem „Diesmal aber anders“-Moment  überraschen.

Und ewig grüßt die Kapitaldeckung. Die Pflegeversicherung durch eine kapitalgedeckte Teil-Finanzierung der stationären Pflege retten?

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Mit einem Systemwechsel im komplexen Geflecht der deutschen Sozialpolitik sollte man – schon auf der Ebene der Forderung – vorsichtig sein. Unabhängig von der Tatsache, dass eine Realisierung äußerst unwahrscheinlich ist, muss ein Systemwechsel nicht nur gut durchdacht sein, um beispielsweise ungeplante Nebenwirkungen so weit wie möglich im Griff behalten zu können, sondern der Umstieg muss auch gut begründet sein, um nicht als Nebelkerze wahrgenommen zu werden. Nun werden wir wieder einmal mit der Forderung nach einem Systemwechsel in einem wichtigen Teilgebiet der Sozialpolitik konfrontiert – der Pflegeversicherung. Das von den Arbeitgebern finanzierte Institut der deutschen Wirtschaft (IW) in Köln fordert nichts geringeres als die Herausnahme der stationären Pflege aus der bestehenden umlagefinanzierten Pflegeversicherung und eine verpflichtende private Versicherung auf der Basis des Kapitaldeckungsverfahrens. Das IW meint es gut mit uns, denn mit diesem Vorschlag, so wird forsch behauptet, könne man die bestehende Pflegeversicherung vor ihrem sicheren Ende bewahren. Nun sind private, kapitalgedeckte Versicherungen derzeit nicht besonders hoch angesehen, wovon die Versicherungsbranche mit Blick beispielsweise auf die „Riester-Rente“ ein Lied singen kann. Und reden nicht alle über die erhebliche Probleme, die Versicherungen im so genannten „Niedrigzinsumfeld“ haben? Musste nicht erst dieser Tage ein „Lebensversicherungsreformgesetz“ verabschiedet werden angesichts der erheblichen Probleme dieses bislang zentralen Produktes der privaten Altersvorsorge? Sollte es sich bei dem neuen Vorschlag der „arbeitgebernahen“ Ökonomen aus dem IW vielleicht um eine Nebelkerze handeln?

Die Zukunft der Sozialen Pflegeversicherung – mit dieser wahrlich nicht von Bescheidenheit geprägten Überschrift hat das Institut der deutschen Wirtschaft in Köln seine Pressekonferenz überschrieben, auf der die Reformvorschläge vorgestellt worden sind (vgl. dazu auch den Artikel Ökonomen wollen Pflegeversicherung zweiteilen).

Gleichsam als Vorbereitung auf das, was dann kommt, werden wir konfrontiert mit den üblichen Hochrechnungen der zu erwartenden Entwicklung, mit der üblichen Dramatisierung, gerne aufgenommen von einem Teil der Medien, die das IW stützen (vgl. beispielsweise allein die angstheischende Überschrift Kostenlawine überrollt die Pflegeversicherung in der Online-Ausgabe der WELT). Das Institut schreibt selbst dazu:

»Laut IW-Berechnungen wird die Zahl der Pflegefälle in Deutschland in einem pessimistischen Szenario bis 2050 von heute 2,5 auf 4,2 Millionen steigen. Im optimistischen Szenario ist immer noch mit 1 Million Pflegefällen zusätzlich zu rechnen. Selbst wenn die Pflegekosten für jeden einzelnen Betroffenen nicht steigen, klettern die Ausgaben der Sozialen Pflegeversicherung allein aufgrund der Bevölkerungsalterung bis zum Jahr 2050 je nach Szenario auf 37,9 respektive 33,7 Milliarden Euro. Heute sind es lediglich 21,9 Milliarden Euro.«

Das Institut weist darauf hin, dass die prognostizierten Ausgaben ausschließlich auf die Bevölkerungsalterung zurückzuführen seien, mithin also weitere ausgabenerhöhende Faktoren noch gar nicht eingerechnet sind, wie beispielsweise eine höhere Vergütung der in der Pflege arbeitenden Menschen. Die bestehende Pflegeversicherung kommt zugleich mit Blick auf die alternde Bevölkerung nicht nur von der Ausgabenseite her unter Druck, sondern auch von der Einnahmenseite, denn die Bevölkerungsalterung führt zu einem steigenden Anteil älterer, sich in der Rente befindlichen Menschen, was wiederum die möglichen Einnahmen der Pflegeversicherung verringert: »Schließlich ist das beitragspflichtige Alterseinkommen derzeit – Stand 2014 – mit durchschnittlich 13.000 Euro nur halb so hoch wie das eines Erwerbstätigen mit 26.600 Euro«, so Michael Hüther, der Direktor des IW in seinem Statement auf der Pressekonferenz.

Aber halt, wird der eine oder die anderen dieser Stelle einwerfen und darauf hinweisen, dass die Bundesregierung doch in der aktuellen Pflegereform auf diese absehbare Herausforderung für den Beitragszahler in der Pflegeversicherung reagiert hat, denn ein Bestandteil der Pflegereform ist die Einführung eines so genannten Pflegevorsorgefonds. Ab 2015 soll mit dem Pflegestärkungsgesetz der Beitragssatz von derzeit 1,95 um 0,3 Punkte erhöht werden – davon sollen 0,1 Beitragspunkte in diesen Vorsorgefonds fließen. Das Aufkommen von jährlich rund 1,2 Milliarden Euro soll die erwarteten hohen Beitragslasten für die Pflege der zahlenmäßig starken Babyboomer-Generation ab 2035 bis zum Auslaufen des Fonds nach 2050 abfedern.

»Der geplante Vorsorge-Fonds, mit dem Geld für die Zukunft angespart und gewinnbringend angelegt werden soll, wäre laut IW-Berechnungen kaum mehr als ein Tropfen auf den heißen Stein«, so der kritische Hinweis des IW.

Hinsichtlich der Charakterisierung, dass die in Zukunft zur Verfügung stehenden Mittel aus dem Vorsorgefonds lediglich ein Tropfen auf den heißen Stein darstellen, ist dem Institut der deutschen Wirtschaft zuzustimmen – wie übrigens bereits andere Berechnungen in aller Deutlichkeit aufgezeigt haben, die zugleich die totale Fragwürdigkeit dieser – im übrigen völlig systemwidrigen, weil eine Kapitaldeckung aus Beiträgen einer umlagefinanzierten Sozialversicherung einführende – Komponente der Pflegereform der Großen Koalition deutlich gemacht haben:

»Nach Berechnungen des Gesundheitsministeriums kommen in der Sparzeit von 20 Jahren je nach Zinsentwicklung zwischen 34 und 42 Milliarden Euro zusammen. Geht man davon aus, dass das Geld dann über einen Zeitraum von 20 Jahren gleichmäßig wieder ausgegeben wird, stehen dafür pro Jahr 1,7 bis 2,1 Milliarden Euro zur Verfügung. Damit lässt sich der Beitrag nach dem heutigen Stand aber allenfalls um 0,14 bis 0,17 Prozentpunkte reduzieren. Der renommierte Pflegeforscher Heinz Rothgang von der Universität Bremen hält das noch für zu hoch gegriffen. In Berechnungen für die Berliner Zeitung kommt er unter den genannte Bedingungen auf eine mögliche Beitragssatzsenkung von 0,1 Punkten oder je nach Annahme sogar noch weniger.
Die mögliche Senkung steht damit in keinem Verhältnis zu der erwarteten Steigerungsrate beim Beitragssatz, die Folge der kräftig wachsenden Zahl von Pflegebedürftigen ist. Nach unterschiedlichen Studien dürfte der Beitrag im Jahre 2030 deutlich über drei Prozent liegen und 2050 schon bei 4,5 bis 5,0 Prozent. Derzeit beträgt der Satz 2,05 Prozent (Kinderlose 2,3 Prozent).
Statt eines Beitrags von zum Beispiel 4,5 Prozent werden die Versicherten dank des Fonds also einen Satz von 4,4 Prozent zahlen. Im Gesetzentwurf heißt es dagegen zur Begründung für den Fonds: „Um übermäßige Beitragssatzsteigerungen in Zeiten besonderer demografiebedingter Belastungen zu vermeiden, ist eine entsprechende Vorsorge geboten.“ Dieses Ziel dürfte mithin nicht erreicht werden«, so Timot Szent-Ivanyi in seinem Beitrag Pflege-Vorsorgefonds entlastet Beitragszahler nicht.

Aber wieder zurück zu den Vorschlägen des Instituts der deutschen Wirtschaft (IW). Denn die glauben uns eine Lösung für gleich zwei Probleme präsentieren zu können:  Zum einen für das Problem, dass der viel zu gering dimensionierte  auf Kapitaldeckung basierende Vorsorgefondskaum eine spürbare entlastende Wirkung entfalten kann und zum anderen für die Herausforderung, ein Reformvorschlag für einen Systemwechsel vorzulegen, der nicht sehr lange Übergangszeiten erforderlich macht, die dann wieder die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass der Systemwechsel im Sande verläuft.

Da aus Sicht des Instituts ein genereller Wechsel zur Kapitaldeckung der Pflegeversicherung praktisch nicht (mehr) möglich sei, plädieren sie für eine Teil-Kapitaldeckung innerhalb der Pflegeversicherung und greifen sich dafür einen großen Leistungsbereich heraus: die stationäre Pflege. Dieser Ansatz erscheint erst einmal nicht unplausibel:

  • Zum einen steigt das Versicherungsrisiko für die stationäre Pflege erst am Lebensende deutlich an. So liegen in der Gruppe der 80- bis 84-Jährigen die Kosten für die stationäre Pflege noch bei unter 1.000 Euro, bei den 90- bis 94-Jährigen dann schon bei fast 4.000 Euro.
  • Zum anderen – und natürlich mit dem ersten Aspekt zusammenhängend – gewinnt man Luft auf der Zeitschiene, denn so Hüther: »Der direkte Umstieg hätte den Charme, dass sich auch für die geburtenstarken Jahrgänge noch ein längerer Zeitraum ergibt, um für den Fall der Fälle vorzusorgen.«

Natürlich stellt sich an dieser Stelle sofort die Frage, welche Kosten bei diesem Modell auf die Versicherten zukommen würden. In dem Artikel Zweite Pflegeversicherung soll erste retten von Marlies Uken findet man den folgenden Hinweis:

»Das IW schätzt die monatliche Pauschale für eine solche Versicherung fürs Pflegeheim auf elf Euro pro Monat. Damit würden die Kosten von rund zehn Milliarden Euro gedeckt, die allein die vollstationäre Pflege in der bestehenden Pflegeversicherung ausmacht.
Laut IW sind die elf Euro lediglich eine grober Richtwert, der noch nicht ausdifferenziert sei. Nach Ansicht der Forscher müsste die Pauschale je nach Alter variieren. Im Gegenzug soll der Beitrag zur Pflegeversicherung, die noch über eine Umlage von Arbeitnehmern und Arbeitgebern finanziert wird, sinken – in welchem Umfang, ist allerdings unklar.«

Eine monatliche Pauschale von elf Euro, die vom IW selbst als  „grober Richtwert“  bezeichnet werden, das kommt eher wie eine Milchmädchenrechnung daher. Offensichtlich hat man an dieser Stelle einfach elf Euro mit zwölf Monaten multipliziert, um auf einen Jahresbetrag von 132 € zukommen, mit dem man rechnerisch ausgehend von 81,3 Millionen Menschen tatsächlich 10 Milliarden € Leistungsausgaben für die stationäre Pflege gegenfinanzieren könnte, wobei hier die Betonung auf könnte liegt (wobei interessanterweise alle Bürger hier zugrundegelegt werden, also auch die, die sich heute schon in der privaten Pflegeversicherung befinden – sollen die dann in der Sozialen Pflegeversicherung eine weitere kapitalgedeckte Vorsorge betreiben?). Denn es handelt sich ja nicht um ein Umlageverfahren, bei dem also die heutigen Beiträge die heutigen Ausgaben decken (sollen), sondern um einen Ansparverfahren auf der Basis einer Kapitaldeckung und die Prämien müssen risikogerecht kalkuliert werden. Man sollte diesen hier genannten Betrag eher unter der Rubrik Augenwischerei buchen.

Viel spannender  ist der folgende Aspekt: Die heute jungen Menschen haben tatsächlich noch Jahrzehnte vor sich, wo sie entsprechende Summen ansparen könnten. Das ist bei den älteren Menschen nicht der Fall. Aufschlussreich sind an dieser Stelle die Ausführungen von Michael Hüther, dem Direktor des IW in seinem Statement:

»Keine Frage: Gerade für die heute Hochbetagten müsste beim Umstieg eine Kompensation von Prämienzahlungen organisiert werden, wenn ihre altersabhängig kalkulierte Versicherungsprämie unzumutbar hoch ausfällt. Damit wird aber keineswegs ein neuer Subventionstatbestand eingeführt. Denn die Differenz zwischen der altersabhängigen Prämie und dem bisherigen Beitrag wird ja bereits heute innerhalb des Umlageverfahrens ausgeglichen – dort aber einseitig zu Lasten der Jüngeren und auf der Basis lohnabhängiger Beiträge, die bestenfalls zufällig die Leistungsfähigkeit der Versicherten spiegeln. Erst die Kalkulation altersabhängiger Prämien legt den Umverteilungsbedarf offen und eröffnet so die Möglichkeit, diese Umverteilung treffsicherer zu organisieren.«

Unabhängig von dem Tatbestand, dass hier erneut wieder eine unzulässige Gleichsetzung von umlagefinanzierte Sozialversicherung mit den Konstruktionsprinzipien einer privaten, kapitalgedeckten Versicherung vorgenommen wird und man vor lauter Verzweiflung ausrufen möchte, dass endlich doch begriffen werden sollte, dass eine umlagefinanzierte Sozialversicherung nicht nach dem Modell eines Sparkontos bei einer Bank funktioniert,  ist der entscheidende Punkt darin zu sehen, dass der ausgabenintensivste Bereich der Pflege, die stationäre Pflege, vollständig privatisiert werden würde, mit absehbar enormen Prämiensteigerungen für die Betroffenen, die mit Sicherheit weit über dem liegen würden, was man an Beitragssatzsteigerung in der normalen Pflegeversicherung bekommen würde – vor allem, wenn man diese endlich hinsichtlich ihrer Finanzierung Grundlagen vom Kopf auf die Füße stellen würde, dazu am Ende mehr.

Es bleibt das Problem für das IW, dass der Vorschlag allein deshalb schon kritisch aufgenommen werden wird, weil die private, kapitalgedeckte Vorsorge derzeit keinen guten Ruf genießt und von vielen Seiten kritisch auf das Niedrigzinsumfeld hingewiesen wird. An dieser Stelle zeigt sich erneut die Fähigkeit des IW, unliebsame Punkte einfach wegzudefinieren. Dazu Hüther in seinem Statement:

»Zunächst gilt, dass eine Phase relativ niedriger Zinsen angesichts eines langfristigen Versicherungskalküls schon durch eine moderate Zinswende kompensiert werden kann. Des Weiteren zeigt zum Beispiel ein Blick auf die privaten Krankenversicherungen, dass mit einer durchschnittlichen Nettoverzinsung von über 4 Prozent im Jahr 2012 selbst in einem problematischen Zinsumfeld noch eine rentierliche Kapitalanlage möglich ist.«

Da ist es doch beruhigend für den skeptischen Noch-Nicht-Käufer dieses neuen Angebots, dass der Herr Direktor Hüther an anderer Stelle darauf hingewiesen hat: »Schon ab Mitte 2015 könnte die Niedrigzinsphase vorbei sein, schätzt er.« Wie praktisch, das ist ja bald.
Und auch sein Hinweis, dass bei den privaten Krankenversicherungen eine durchschnittliche Nettoverzinsung von über 4 % im Jahr 2012 erzielt wurde, was als Beleg für die Möglichkeit einer Rentierlichen Kapitalanlage in einem problematischen Zinsumfeld angeführt wird, entbehrt nicht einer gewissen Frechheit. Denn das gleiche Phänomen haben wir ja auch im Bereich der Lebensversicherung – und es ist unter anderem eben auch darauf zurückzuführen, dass die Versicherung immer noch auf hoch verzinsten Anlagen sitzen, die sie in früheren Zeiten erworben haben.

Nein, der Vorschlag für einen so weitreichenden Systemwechsel ist nicht ansatzweise ausreichend fundiert.  Im übrigen geht völlig unter, dass die Finanzierung der Pflegeleistungen eben nicht nur auf der Pflegeversicherung basieren, sondern dass wir es mit einem komplexen Finanzierungsmix zu tun haben. Neben den Leistungen aus der „Teilkaskoversicherung“ der gesetzlichen Pflegeversicherung (und bei dem einen oder anderen auch Leistungen aus einer – mittlerweile seitens des Staates sogar über den „Pflege-Bahr“ aus Steuermitteln geförderten – privaten Pflegezusatzversicherung, vgl. hierzu aber kritisch den Beitrag Die private Pflegeversicherung ist fragwürdig und teuer) müssen im erheblichen Umfang eigene Mittel bei Bedürftigkeit aufgewendet werden, so die eigene Altersversorgung bis hin zu dem eigenen Vermögen bzw. dem Vermögen der Kinder. Sollte es bei den Betroffenen bzw. seinen Angehörigen nichts zu holen geben, dann muss der Staat einspringen über die Sozialhilfe, konkret über die „Hilfe zur Pflege“. Wenn man diese Punkte berücksichtigt, dann wird relativ schnell erkennbar, wie groß der Anteil ist, den die Menschen neben der Leistung aus der Pflegeversicherung heute schon selbst aufbringen müssen.

Insofern besteht immer die Gefahr, dass man die eigentlich notwendige Reform der Finanzierung der Sozialen Pflegeversicherung aus den Augen verliert. Und die besteht zum einen darin, dass die gewählte Art und Weise der Finanzierung der Sozialen Pflegeversicherung über lohnabhängige Beiträge und die noch begrenzt bis zur Beitragsbemessungsgrenze sowie die Kopie der Dualisierung in gesetzliche und private Krankenversicherung in der Pflegeversicherung endlich einer Überarbeitung bedürfen.

Hierzu abschließend ein Auszug aus dem Beitrag Reformoptionen und Reformsackgassen von Heinz Rothgang, Direktor der Abteilung Gesundheitsökonomie, Gesundheitspolitik und Versorgungsforschung am Zentrum für Sozialpolitik der Universität Bremen. Der Beitrag ist in der Zeitschrift „Wirtschaftsdienst. Zeitschrift für Wirtschaftspolitik“ erschienen, Heft 10/2011, S. 659 ff. In dem Teil seines Beitrags, in dem es um die Finanzierungsprobleme der sozialen Pflegeversicherung geht, schreibt Rothgang:

»Die Ursachen für diese Einnahmeschwäche liegen sowohl in Veränderungen der Zahl der Beitragszahler als auch in der Höhe der beitragspflichtigen Einkommen: So ist die Zahl der in der Privaten Pflegepflichtversicherung Versicherten kontinuierlich zu Lasten der Sozialversicherten gestiegen. Da die Abwanderer aus der Sozialversicherung überdurchschnittlich verdienen, reduziert sich dadurch nicht nur die Zahl der Beitragszahler, sondern auch deren durchschnittliches beitragspflichtiges Einkommen. Hinsichtlich der Höhe der Beitragszahlung ist entscheidend, dass sich die Beitragspflicht nur auf Löhne und Gehälter sowie Lohnersatzeinkommen (Arbeitslosengeld, Renten) erstreckt, nicht aber auf Einkommen aus Vermietung und Verpachtung und aus selbständiger Tätigkeit oder Kapitaleinkommen. Die sinkende Lohnquote trägt deshalb dazu bei, dass die Grundlohnsumme langsamer steigt als das BIP. Strukturelle Verschiebungen auf dem Arbeitsmarkt, die zu einer sinkenden Bedeutung des Normalarbeitsverhältnisses und zu einem Anstieg von Beschäftigungsverhältnissen mit verminderten Beitragszahlungen (insbesondere geringfügige Beschäftigung) führen, verstärken diesen Effekt noch.

Daneben weist die Finanzierung der Pflegeversicherung – weitgehend analog zur GKV – sowohl horizontale als auch vertikale Ungerechtigkeiten auf. Eine sich an der Leistungsfähigkeit der Versicherten orientierende Beitragsbemessung muss in horizontaler Hinsicht dazu führen, dass ökonomisch gleich starke Wirtschaftssubjekte zu einer gleich hohen Beitragszahlung herangezogen werden. Dieser Grundsatz ist im derzeitigen System durchbrochen: Haushalte mit gleichem Einkommen und damit gleicher ökonomischer Leistungsfähigkeit werden zu ungleichen Beitragszahlungen herangezogen, je nachdem aus welchen Einkommensarten sich ihr Einkommen speist. Bei einem Haushaltseinkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze hängt die Höhe des beitragspflichtigen Einkommens zudem davon ab, wie sich das Haushaltseinkommen bei einem Ehepaar auf die beiden Partner verteilt. In Bezug auf die vertikale Gerechtigkeit wird insbesondere beklagt, dass sich Besserverdiener der Umverteilung in Richtung auf einkommensschwächere Haushalte entziehen können, indem sie von der SPV in die Private Pflegepflichtversicherung wechseln. Die daraus resultierende Begünstigung der Mitglieder der Privatversicherung ist in der Pflegeversicherung sogar noch deutlich stärker ausgeprägt als im Bereich der Krankenversicherung, da sich die Risiken der beiden Teilpopulationen in der Pflegeversicherung erheblich unterscheiden. Schließlich wird das Leistungsfähigkeitsprinzip durch die Beitragsbemessungsgrenze begrenzt …«
Darüber sollten wir diskutieren.«