Pflege

Über den Tag hinaus schauen: Viele Bausteine für eine bessere Pflegepolitik

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Es gibt sie natürlich immer noch, vielleicht sogar immer drängender, die „anderen“ Themen neben der Flüchtlingsfrage. Auch wenn ein Blick nicht nur in die Talk-Shows diese Wochen, sondern auch in die Zeitungen und sonstigen Medien den Eindruck vermitteln könnte, es geht nur noch um Flüchtlinge (und Parteien, die auf dieser Welle surfen).

Zu den einerseits drängenden, andererseits für eine parteipolitische Auseinandersetzung eigentlich überhaupt nicht passungsfähigen Themen von grundsätzlicher Bedeutung zählt sicher die Pflege. Über die Frage der Weiterentwicklung des Pflegesystems, hier insbesondere bezogen auf den Bereich der Altenpflege, wird auf allen Ebenen des föderalen Systems entschieden (oder eben nicht) – aber auf der kommunalen Ebene manifestieren sich die Betreuungs- und Pflegerealitäten. Und allein schon angesichts der enormen Anzahl unterschiedlicher Akteure, ganz abgesehen von den vielen Handlungsfeldern, sieht sich jede seriöse Auseinandersetzung mit dem Thema zukünftige Gestaltung der Pflege konfrontiert mit einer hoch komplexen Vielgestaltigkeit an einzelnen Stellschrauben, an denen zu drehen wäre, zuzüglich des Denkens neuer Wege und Instrumente. Genau damit musste sich auch die am 27. März 2014 vom baden-württembergischen Landtag eingesetzte Enquetekommission „Pflege in Baden-Württemberg zukunftsorientiert und generationengerecht gestalten“ auseinandersetzen. Deren voluminöser Abschlussbericht ist nun veröffentlicht worden – insgesamt 1.012 Seiten in kleiner Schriftgröße verdeutlichen schon rein quantitativ die herkulische Aufgabe, eine Gesamtschau dessen vorzulegen, was es bedarf, um eine bessere Pflegepolitik zu gestalten.

Der umfangreiche Bericht und Empfehlungen der Enquetekommission „Pflege“ beinhaltet viele Problembeschreibungen und Handlungsempfehlungen. Er deckt sämtliche Aspekte der Pflegepolitik ab: Von der akutstationären Pflege im Krankenhaus bis zu Formen ambulanter oder (teil-)stationärer Altenpflege, Fragen der Pflegeberatung, der Aus- und Weiterbildung bis hin zu möglichen Formen der Aufwertung der Pflege im Vergleich zu den Heil- und Gesundheitsberufen. Entsprechend kann man die Lese- und Rezeptionsaufgaben, wenn man sich ihnen denn stellen will, auch so ausdrücken: 600 Empfehlungen für bessere Pflegepolitik, so hat Florian Staeck seinen Artikel in der Ärzte Zeitung dazu überschrieben.

Nun könnte man die Frage aufwerfen, warum sich eigentlich ein Landtag mit dieser Fragestellung beschäftigt. »Die Länder hätten jenseits der Sozialgesetzbücher viele eigene Gestaltungsoptionen, sagte Bärbl Mielich, Landtagsabgeordnete der Grünen und Obfrau ihrer Fraktion in der Enquete … Als Beispiel verwies sie auf die Ausgestaltung der Heimgesetze durch die Länder«, zitiert Staeck in seinem Artikel. Es sei in der Enquete um die „langen Linien“ jenseits der Tagespolitik gegangen. Eine mögliche Umsetzung der vielen Empfehlungen allerdings wird Aufgabe der nächsten Legislaturperiode, denn am 13. März wird in Baden-Württemberg ein neuer Landtag gewählt.

Wer sich im Bericht selbst einen Überblick verschaffen möchte, dem sei die Zusammenfassung auf den Seiten 11-21 empfohlen.

Staeck weist in seiner Zusammenfassung darauf hin, dass es teilweise bemerkenswerte fraktionsübergreifende Konsense in dem Bericht gibt, aber sich natürlich parteipolitische Differenzen an verschiedenen Stellen Bahn brechen. Aus seiner Zusammenfassung hier einige Punkte, die eine teilweise sehr kontroverse Behandlung in der aktuellen pflegepolitischen Debatte erfahren:

»Personalausstattung: In der Altenpflege wie im Krankenhaus müsse der Personalschlüssel „an die Versorgungsrealität“ angepasst werden. Für Kliniken solle die Bundesregierung eine „verbindliche gesetzliche Festlegung der Personalrichtwerte“ prüfen. Nötig sei ein eigenes „Kostengewicht Pflege im DRG-System“, damit der Pflegebedarf in der Finanzierungslogik abgebildet wird.«
Im Bericht selbst findet man in der Zusammenfassung diesen Hinweis: »Die Enquetekommission sieht es als notwendig an, die Personalschlüssel für Pflegeeinrichtungen, die in den 1990er Jahren festgelegt wurden und im Jahr 2003 kleinere Anpassungen erfuhren, der Versorgungsrealität anzugleichen« (Enquetekommission 2016: 14).

»Im Abschlussbericht werden größere Kompetenzen vor allem für die akademisierte Pflege als „unumgänglich“ bezeichnet. Bei einer neuen Aufgabenverteilung müssten die „Vorbehaltsaufgaben bei der Heilbehandlung neu definiert“ werden. Und: Die veränderten Aufgabenspektren müssten sich im „Budget der Leistungserbringer widerspiegeln“.«

Bekanntlich gibt es derzeit eine intensive befürwortende und ablehnende Diskussion über die „Verkammerung“ der Pflegeberufe, erst vor wenigen Tagen hat die erste Pflegekammer in Rheinland-Pfalz ihre Arbeit aufgenommen. Die aktuellen Auseinandersetzungen sind auch in den Abschlussbericht eingeflossen:
»Pflegekammer: Nur auf einen Minimalkonsens hat sich die Enquete beim Thema Verkammerung geeinigt. Die Entscheidung über das Für oder Wider könne nicht „ohne ein Votum der in der Pflege beschäftigten Personen getroffen werden“, heißt es.
Schon das ging CDU und FDP zu weit: Sie plädieren dafür, die Entwicklung in anderen Bundesländern nur zu beobachten. Ende 2019 solle die Regierung dazu einen Bericht vorlegen.«

Relativ deutlich hingegen ist die Positionierung beim Thema Pflegeberatung:
»Pflegeberatung: Die Enquete verteilt schlechte Noten an die Pflegekassen: Nur wenige von ihnen würden dem Anspruch wohnortnaher Pflegeberatung gerecht, heißt es. Zudem seien die Beratungsangebote zu wenig bekannt. Unabhängig von den Kostenträgern und aufbauend auf die Pflegestützpunkte solle die Landesregierung ein „leistungsfähiges Beratungs- und Casemanagement“ aufbauen. Beratung müsse „kleinteiliger, mobiler und zugehender“ werden.«

Bei dem wichtigen Punkt der Pflegefinanzierung musste die Kommission die Segel streichen, denn hier war ein Konsens nicht erreichbar, deshalb hat die Komission die jeweiligen Positionen zur Pflegefinanzierung von CDU und FDP einerseits sowie Grünen und SPD andererseits gegenübergestellt.

Ansonsten findet man in dem Abschlussbericht sehr viel Material und Anregungen für die pflegepolitische Debatte.

Einen „Ausstrahlungseffekt“ hat die 21-monatige Arbeit in Baden-Württemberg auf alle Fälle – nach Sachsen. »Dort ist das Gremium jüngst unter dem Arbeitstitel „Sicherstellung der Versorgung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege älterer Menschen im Freistaat Sachsen“ eingesetzt worden und hat vergangene Woche zum ersten Mal getagt.«

(Auch) Sinnkrisen treiben Pflegekräfte aus ihrem Beruf – und nicht wenige in die Erwerbsminderungsrente

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Es ist nicht allein eine als zu gering empfundene Entlohnung, die Pflegekräfte aus dem Beruf treibt. Vielmehr erleben viele Pflegende den Konflikt zwischen ihrem ursprünglichen Berufsideal und dem betrieblichen Alltag als so belastend, dass sie ihren Beruf nicht mehr ausüben wollen oder können, so der Artikel Sinnkrisen treiben Pflegekräfte aus dem Beruf, der in der Online-Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts publiziert wurde. Dabei stützt man sich auf die Studie Erwerbsminderungsrenten in der Krankenpflege. Erklärungsansätze und Handlungsempfehlungen von Laura Schröder, die vom Institut für Arbeit und Technik (IAT) veröffentlicht wurde.

In der Diskussion über das Problem eines frühzeitigen Berufsausstiegs von Pflegekräften wird immer auf die (zu) hohe Arbeitsbelastung hingewiesen, die durch die Ökonomisierungsprozesse in den Krankenhäusern vorangetrieben und verschärft wird. In der Studie wird aber auch der Aspekt des Wandels des pflegerischen Berufsbildes aufgerufen. Die Studie kommt in der Zusammenführung der quantitativen und qualitativen Analyse zu dem Ergebnis, »dass die Beantragung einer EM-Rente als die individualisierte Lösung eines strukturellen Konfliktes gesehen werden (kann). Die Pflegekraft verlässt mit der gesellschaftlich legitimierten Begründung „schwere Krankheit“ das Berufsfeld. Die hohen Erwartungen durch die Berufsausbildung können in der „Fabrik Krankenhaus“ nicht mehr befriedigt werden. Durch die Ökonomisierung des Gesundheitswesens ist ein Wandel des Berufsbildes erkennbar, welcher das berufliche Selbstverständnis der Pflegenden in Frage stellt und dazu führt, dass eigene Ansprüche sogar trotz erhöhtem Engagement nicht mehr befriedigt werden können. Für Pflegekräfte, welche es sich aufgrund partnerschaftlicher Absicherung finanziell leisten können, kann die Beantragung einer EM-Rente eine Möglichkeit des Ausstiegs sein.« (Schröder 2016: 15).

Mit Blick auf den heute schon real existierenden Fachkräftemangel besonders relevant ist diese Aussage: »Es ist davon auszugehen, dass das Ungleichgewicht bei der Beschäftigtengruppe, welche gut ausgebildet ist und weiterhin in ihrem Ausbildungsberuf beschäftigt ist, dessen Rahmenbedingungen aber persönliche Berufsideale konterkarieren, am höchsten ist.« (Schröder 2016: 15). Das wird gedeckt durch die Befunde der quantitativen Analyse, dass erhöhte Zahl von Erwerbsminderungsrenten-Fällen bei den gut qualifizierten Pflegekräften mittleren Qualifikationsniveaus zu beobachten ist. Für diese Häufung im mittleren Qualifikationsbereich liefert Schröder (2016: 15) folgenden Erklärungsansatz:

»Pflegekräfte, welche sich mittels Weiterbildung spezialisiert haben, konnten aufgrund der Möglichkeit eines Wechsels von der Pflege-am-Bett zu einer administrativen Tätigkeit innerhalb ihres Berufes eine Lösung finden, womit ein positiveres Verhältnis von Anforderung und Belohnung einhergeht. Die weniger qualifizierten Kräfte (z.B. Helfer/innen) dürften einen Konflikt zwischen Berufsethos und Realität im Krankenhaus weniger stark empfinden, da sie häufig angelernte Kräfte aus anderen Arbeitsgebieten, zum Beispiel der Gastronomie, sind und Pflege tendenziell mehr als Job sehen und somit geringere Ansprüche an die Sinnhaftigkeit des Berufes haben.«

Die Studie diskutiert auch mögliche Handlungsempfehlungen (S. 16 ff.). Wenn man davon ausgeht, dass bei den Krankenpflegekräften ein starkes Ungleichgewicht zwischen Leistung und Belohnung vorliegt, dann ist es natürlich naheliegend, durch die Erhöhung einer Belohnungskomponente, wie beispielsweise einer Steigerung des Einkommens, die „Gratifikationskrise“ aufzulösen. Allerdings, folgt man den Erkenntnissen der Studie, liegt darin für die Befragten keine wirkliche Lösung des Problems, da es ihnen darum geht, »die Diskrepanz zwischen Berufsethos und betrieblicher Realität zu verringern.«

Vor diesem Hintergrund werden unterschiedliche Ansatzpunkte zur Diskussion gestellt:

  • Umstrukturierung der pflegerischen Tätigkeit / Aufwertung der Pflege als Profession: Die Arbeitsbedingungen sind der „Dreh- und Angelpunkt“ bei der Prävention von Erwerbsminderungsrenten in der stationären Krankenpflege. »Konkret bedeutet das, eine bessere Einbindung der Pflegekräfte in die Planung von Pflegeprozessen und ein größeres Zeitbudget für die Betreuung der Patient(inn)en.« Von großer Bedeutung scheint das Ungleichgewicht der beiden Professionen Pflege und Medizin im Krankenhaus zu sein. Die Betroffenen wünschen sich laut Studie eine Aufwertung und Anerkennung der pflegerischen Tätigkeit, wie dies beispielsweise in den skandinavischen Ländern der Fall sei. 
  • Maßnahmen des betrieblichen Gesundheitsmanagements: »Konzepte, welche berufsspezifische Faktoren und Risiken zum Inhalt haben, könnten die Pflegekräfte dazu befähigen, sich besser von ihrer Tätigkeit abzugrenzen und mehr auf die eigene Gesundheit zu achten.« Angesichts der vorliegenden Forschungsbefunde, nach denen das Führungsverhalten zu den wichtigsten Faktoren der Arbeitsfähigkeit von Beschäftigten zählt, ist es nicht überraschend, dass in diesem Kontext dem Training der Führungskräfte eine große Bedeutung zugeschrieben wird. Der Handlungsbedarf ist bekannt und hat sich auch bei den Pflegekräften in Erwerbsminderungsrente, die in der Studie untersucht wurden, niedergeschlagen: Alle »nannten konflikthafte Arbeitsstrukturen als Einflussfaktor auf die Entscheidung zur Beantragung der EM-Rente.«
  • Optimierung und Erweiterung bestehender Rehabilitationskonzepte: Bestehende Rehabilitationskonzepte bei Pflegekräften sollten optimiert und angepasst werden. Die Studie hat zeigen können, dass gerade psychisch erkrankte Pflegekräfte vor dem Beginn der ersten Rehabiliationsmaßnahme über einen längeren Zeitraum erkrankt waren. Hier wäre eine Verbesserung der Zugangswege zu Rehabiliationsmaßnahmen ein möglicher Ansatz. 
  • Berufsbezogene Rehabilitation: »Berufsbezogene Rehabilitationskonzepte könnten … an der übersteigerten Verausgabungsneigung ansetzen und Beschäftigte darin stärken, besser mit den Belastungen umzugehen. Pflegekräfte müssen in dieser Perspektive ihre Leistungsfähigkeit und Leistungsgrenzen erkennen, um sich selbst Grenzen zu setzen um sich somit vor Überforderung und Erschöpfung zu schützen.«
  • Ambulante Rehabilitationsangebote: Es wird für mehr (ambulante) Angebote plädiert, die möglichst nah am Wohn- oder Arbeitsort der Versicherten sind und flexible Angebote – auch in der Nachbetreuung – anbieten können.
  • Präventive Rehabilitationsangebote: Ein Kritikpunkt, den die Studie ermittelt hat, lässt sich so zusammenfassen, dass in der gegebenen Hierarchie „Reha vor Rente“ die Prävention als erster Schritt vernachlässigt oder ausgeblendet wird. Es gibt bereits nach § 31 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB VI ein präventives Rehabilitationskonzept der Deutschen Rentenversicherung, das medizinische Leistungen für Versicherte zur Erhaltung der Erwerbsfähigkeit vorsieht, die eine besonders gesundheitsgefährdende, ihre Erwerbsfähigkeit ungünstig beeinflussende Beschäftigung ausüben. Davon kann man bei den Pflegekräften ausgehen. Das vorhandene Instrument müsste stärker beworben und genutzt werden, man muss hier an sich nichts Neues erfinden.

Die Studie zeigt einen ganzen Strauß an möglichen Interventionen auf, die den Zugang zu der Problematik einer Vernutzung der Pflegekräfte lösungsorientiert adressiert. Es bleibt natürlich daneben der nicht zu vergessende Hinweis, dass die enorme Arbeitsverdichtung, der Personalmangel und die andauernde Erhöhung der Pflegeintensität Parameter sind, die endlich und verlässlich – beispielsweise über Mindeststandards der Personalschlüssel in den Krankenhäusern – angegangen werden müssen.

Immer diese Zuständigkeitsfragen. Das Bundesverfassungsgericht lehnt Verfassungsbeschwerde gegen Missstände im Pflegesystem ohne weitere Begründung ab

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Zuständigkeitsfragen sind in bürokratischen Systemen wichtig und in Deutschland ganz besonders. In der Justiz sind Zuständigkeitsfragen nicht nur relevant für die sachlich richtige Zuordnung von Anliegen an die zuständige Gerichtsbarkeit, sie eröffnen oder verschließen auch den Zugang zu der im Grunde letzten Instanz, dem Bundesverfassungsgericht. Von dem ja schon manche Überraschung verkündet worden ist, wenn es sich denn mit einem bestimmten Thema beschäftigt. Diesen Weg hat auch der engagierte Armin Rieger beschritten, der in Augsburg das Pflegeheim „Haus Marie“ leitet. Ihm ging und geht es um eine Beschwerde gegen den Staat wegen Verletzung der Schutzpflicht gegenüber den Pflegebedürftigen.

Er hat Mitte 2014 »einen 21-seitigen Schriftsatz nach Karlsruhe geschickt, der sich wie eine einzige Abrechnung mit dem aktuellen Pflegesystem las. Darin warf er Heimen und Pflegern sogar Urkundenfälschung und Betrug vor: „Jeder weiß, dass täglich Leistungen seitens der Pflegekräfte abgezeichnet oder dokumentiert werden, die nicht geleistet werden können.“ Die Krankenkassen und Politiker wüssten davon auch, doch es werde „systematisch weggeschaut“. Laut Rieger sei unter den aktuellen Rahmenbedingungen eine Berufsausübung „unter ethischen Gesichtspunkten nicht möglich. Der vorgegebene Personalschlüssel und die zustehenden Mittel lassen eine menschenwürdige Pflege nicht zu“«, kann man zur Vorgeschichte in dem Artikel Pflege-Rebell scheitert endgültig lesen, der bereits in der Überschrift auf den Punkt bringt, was aus dem Vorstoß geworden ist. Nichts.

Seine Vorwürfe, die er in der Verfassungsbeschwerde vorgetragen hat, wiegen sehr schwer:

»Der Heimleiter wirft den staatlichen Behörden vor, Missständen in Pflegeeinrichtungen seit Jahren untätig zuzusehen. Das verletze das Recht der Pflegebedürftigen auf Würde, Gleichheit und körperliche Unversehrtheit. So müssten auch in seinem Heim wegen unzureichender Personalausstattung Bewohner immer wieder darauf warten, zur Toilette gebracht oder gewaschen zu werden. In vielen Heimen bekämen die Bewohner nicht genügend oder schlechtes Essen.«

Aber bereits Anfang September 2014 konnte bzw. musste man in der Presse lesen: Verfassungsklage für bessere Pflege abgeschmettert. Damals aber wurde die Verfassungsbeschwerde des Heimleiters nicht wegen der Inhalte oder einer fehlenden substanziellen Begründung, denn die hat das BVerfG gar nicht erst geprüft. Die Entscheidung zur Ablehnung wurde formalistisch begründet: Für bessere Pflege in Senioreneinrichtungen dürften nur diejenigen klagen, die dort leben. Rieger dagegen sei Geschäftsführer und Mitinhaber des „Haus Marie“. Mithin sei er für die Verfassungsbeschwerde gar nicht „zuständig“.

»Man möchte dem Gericht nicht zu nahe treten, aber so ganz konsequent erscheint diese etwas gewillkürt daherkommende Grenze nun auch wieder nicht, denn auch ein Heimleiter kann ein Betroffener sein – vor allem von Zuständen, die als systematisch generiert angesehen werden.«

Das habe ich am 8. November 2014 in dem Beitrag Man bittet das Bundesverfassungsgericht um „Hilfe in höchster Not“. Es geht also um die Pflege. Um die Pflege von Menschen mit Grundrechten angemerkt. Gegen die damalige Ablehnung der Annahme der Verfassungsbeschwerde hat Rieger Beschwerde eingelegt, die nunmehr mit einem kurzen Schreiben ohne irgendeine inhaltliche Begründung von der Ersten Kammer des Ersten Senats des Bundesverfassungsgerichts einstimmig abgelehnt worden ist. Damit ist der Ansatz endgültig gescheitert an den Klippen des höchsten deutschen Gerichts.

Entsprechend frustriert ist der engagierte Heimleiter. In dem Artikel der Süddeutschen Zeitung wird er mit diesen Worten zitiert: „Ich dachte nicht, dass ich einmal sagen würde, dass ich mich für Deutschland schäme, aber nun schäme ich mich tatsächlich für unser Land und für unsere Politiker.“

Aber der Vollständigkeit halber sei an das erinnert, was in dem Blog-Beitrag vom 09.11.2014 auch noch berichtet wurde und was vor dem formalen Ablehnungsgrund des BVerfG von Bedeutung ist, denn die haben sich ja gar nicht inhaltlich mit der Beschwerde auseinandergesetzt, weil nach ihrer Interpretation nur „Betroffene“ ein Beschwerderecht hätten. Der Sozialverband VdK hat ebenfalls Verfassungsbeschwerde eingelegt – korrekter: einlegen lassen von Beschwerdeführer, die zwischen 35 und 89 Jahre alt sind und die aufgrund ihrer Lebenssituation damit rechnen müssen, in einem Pflegeheim untergebracht zu werden. Diese Personen werden vom VdK „unterstützt“. Die Zielsetzung bzw. die Hoffnung des Sozialverbandes: Wenn die Richter in Karlsruhe aber zu dem Schluss kommen, dass der Staat seine Schutzpflichten gegenüber Pflegebedürftigen bislang verletzt, muss der Gesetzgeber in einer bestimmten Frist Abhilfe schaffen.

Aber wird man diese Hilfe vom höchsten Gericht auch bekommen? In dem Blog-Beitrag aus dem November 2014 wurde pessimistisch formuliert: »So sehr man sich gerade an dieser Stelle eine volle Bejahung wünschen würde, plausibel ist so ein Ergebnis eher nicht.« Diese Einschätzung basiert auf der Annahme, dass die im Fall Rieger verwendete formalistische Ablehnungsbegründung des BVerfG sich auch bei dem – anders gelagerten – Ansatz des VdK als Bumerang erweisen könnte, da es sich letztendlich auch hier um Einzelkläger handelt, die (noch) nicht in einem Heim leben und eine andere Politik wollen angesichts dessen, dass ihnen dann droht, aber nicht um unmittelbar im Hier und Jetzt Betroffene.

Und selbst wenn es anders kommen sollte in dem anhängigen VdK-Verfahren, bleibt die damals aufgeworfene Frage:

»Aber auch wenn wir einmal spekulieren, dass das Bundesverfassungsgericht entscheiden sollte, man lässt das Verfahren zu, weil wenigstens eine „halbseitige“ Betroffenheit angenommen wird. Was dann? Wo soll das Gericht die beschriebene Grenze zwischen einem unabwendbaren Leid und einer Konsequenz aus einer unterentwickelten Ressourcenlage oder einer unterlassenen Heimaufsicht auf der anderen Seite ziehen? Ab wann kippt in praxi die Schuldfrage von der einen zur anderen Seite?«

Ein Thema von wahrhaft existenzieller Bedeutung.