Krankenversicherung

Die Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung müssen es alleine stemmen. Die Lastenverschiebung in der Sozialversicherung hin zu den Arbeitnehmern bekommt ein Update

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In diesen Tagen der Fokussierung auf das Flüchtlingsthema gehen so manche Nachrichten aus der Welt der Sozialpolitik schlichtweg unter. Zugleich wird man an Dinge erinnert, die vor geraumer Zeit in diesem Blog notiert wurden. Fangen wir damit an: Am 14. Juni 2014 wurde dieser Beitrag veröffentlicht: Und durch ist sie … Zum Umbau der Krankenkassenfinanzierung und den damit verbundenen Weichenstellungen. Daraus darf und muss man einiges in Erinnerung rufen: Bis zum Jahr 2008 gab es kassenindividuelle Beitragssätze, teilweise mit einer erheblichen Varianz zwischen den einzelnen Krankenkassen. Dann wurde von der damaligen Großen Koalition das System grundlegend verändert – 2009 wurde der „Gesundheitsfonds“ eingeführt, gewissermaßen der „dritte Weg“ im damaligen Lager-Streit zwischen einer „Bürgerversicherung“ und der „Gesundheitsprämie“. Für alle Versicherten wurde ein bundeseinheitlicher Beitragssatz eingeführt. Die Einnahmen,  die darüber generiert werden, müssen von den Kassen in einem ersten Schritt an den „Gesundheitsfonds“ abgeführt werden. Das Bundesversicherungsamt, dass den Fonds verwaltet, verteilt dann die Einnahmen in Form einer Zuweisung wieder an die einzelnen Kassen auf der Basis eines morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (RSA). Der bundeseinheitlicher Beitragssatz von 15,5 % verteilt sich – anders als in der früheren Welt – nicht mehr paritätisch auf Arbeitgeber und Arbeitnehmer, sondern die Arbeitnehmerseite muss einen höheren Beitragssatz zahlen (8,2 % statt 7,3 % auf der Arbeitgeberseite), da die Versicherten einen besonderen Beitragsanteil in Höhe von 0,9 Prozentpunkten alleine aufzubringen haben. Gesetzliche Krankenkassen, die mit den aus dem Gesundheitsfonds zugeteilten Mitteln ihre Ausgaben nicht refinanzieren können, müssen bislang einen einkommensunabhängigen Zusatzbeitrag von ihren Versicherten erheben (seit 2011 im Grunde nicht mehr nach oben begrenzt, aber mit einem Sozialausgleich, mit dem verhindert werden soll, dass der Zusatzbeitrag mehr als zwei Prozent des beitragspflichtigen Einkommens in Anspruch nimmt). So war das in der alten Welt, bevor die Große Koalition kam.

Denn die hat das System der Krankenkassenfinanzierung verändert – durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz – GKV-FQWG). Das war eine wichtige Weichenstellung, denn: Der paritätisch finanzierten Beitragssatz wurde auf 14,6% gesenkt, während der Arbeitgeberanteil bei 7,3% eingefroren wurde.

Einkommensunabhängige pauschale Zusatzbeiträge werden abgeschafft, stattdessen wird der Zusatzbeitrag in Zukunft als prozentualer Anteil von den beitragspflichtigen Einnahmen erhoben. Da so der Solidarausgleich bei den Zusatzbeiträgen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung organisiert wird, ist ein steuerfinanzierter Sozialausgleich nicht mehr erforderlich und Mehrbelastungen des Bundes entfallen.

Die heute wieder aufzurufende Schlussfolgerung aus dem damaligen Beitrag lautet:

»Der sozialpolitische entscheidende, hoch problematische Punkt ist die Tatsache, dass der Zusatzbeitrag alleine von den Versicherten aufgebracht werden muss und dass der Arbeitgeber-Anteil von 7,3% auf Dauer eingefroren wird. Das aber bedeutet nichts anderes, als dass alle zukünftigen Kostenanstiege in der Gesetzlichen Krankenversicherung, wenn diese dann ihren Niederschlag finden in entsprechend steigenden Beitragssätzen zur GKV, ausschließlich von den Versicherten zu tragen sind.«

Genau das können und müssen wir in diesen Tagen beobachten: GKV-Beiträge steigen um 0,2 Prozentpunkte, so eine der vielen Meldungen zum Thema. »Der durchschnittliche Beitrag für die gesetzliche Krankenversicherung steigt im kommenden Jahr voraussichtlich um 0,2 Prozentpunkte auf 15,7 Prozent.«

Und wir reden hier nicht über Peanuts, wenn wir von 0,2 Prozentpunkte Beitragssatzanstieg sprechen, denn daraus resultieren zusätzliche Einnahmen von etwas mehr als zwei Milliarden Euro. Diesen Anstieg müssen Versicherte allein tragen. Die prozentuale Belastung für Arbeitgeber bleibt davon unberührt.

Wobei man an dieser Stelle darauf hinweisen muss, dass das nicht für alle Versicherten bedeuten muss, dass ab dem 1. Januar des kommenden Jahres höhere Beiträge fällig werden, denn das ist eine Entscheidung der einzelnen Krankenkassen, ob sie das weiterreichen an ihre Versicherten und den Zusatzbeitrag anheben – oder den Kostenanstieg auf anderem Wege zu kompensieren versuchen.

Bereits jetzt zahlten Versicherte über zehn Milliarden mehr als Arbeitgeber, im kommenden Jahr steigt die Differenz auf 13 Milliarden Euro.

Vor diesem Hintergrund kann es nicht überraschen, wenn man konfrontiert wird mit solchen Botschaften: Rufe nach Rückkehr zur Parität werden lauter:

»Unisono forderten die Gesundheitspolitiker wie Hilde Mattheis (SPD), Harald Weinberg (Linke) und Maria Klein-Schmeink (Bündnis 90/Die Grünen), Arbeitnehmer und Arbeitgeber gleichmäßig zu belasten. Dem hat sich der Ersatzkassenverband (vdek) angeschlossen.«

Man kann es auch so ausdrücken: Ruf nach „Halbe-Halbe“ System, ein Beitrag von Peter Mücke , in dem darauf hingewiesen wird, dass die Forderung nach dem alten paritätischen System immer lauter wird. Und in diesem Artikel wird auch der gesundheitspolitische Sprecher der SPD-Bundestagsfraktion zitiert:

„Es ist jetzt die Zeit, in der wir über eine Rückkehr zur paritätischen Finanzierung nachdenken müssen“, sagt etwa SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach. Er geht davon aus, dass der Zusatzbeitrag im Wahljahr 2017 wegen weiterer Reformen noch stärker steigen wird.

Das nun wieder ist aufschlussreich, wenn man ein Blick wirft in den Blog-Beitrag aus dem Juni 2014. Dort kann man – garniert mit zahlreichen kritischen Hinweisen an die Lauterbach’sche Adresse – lesen:

»SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach lobte das Gesetz, „weil es der endgültige Abschied von kleinen oder großen Kopfpauschalen ist“. Denn bisher können Kassen pauschale Zusatzbeiträge in festen Eurobeträgen nehmen.«

Klasse. Gleichsam ein virtuelles Problem. Denn: Wegen der guten Finanzlage der Kassen wurden gar keine pauschalen Zusatzbeiträge mehr erhoben.

Aber genau diese Konstellation beginnt sich jetzt zu ändern. Und man darf sicher sein: Wenn erst einmal die Büchse der Zusatzbeiträge bei einigen Kassen geöffnet wird, dann wird das gesamte System nachziehen.

Florian Staeck kommentiert: »Die GKV-Mitglieder können sich bei der SPD bedanken. Im Sommer 2014 einigte sich die Koalition auf einen Deal, der so verquer ist wie der Name des Gesetzes: Finanzstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungs-Gesetz (FQWG). Darin schwor die Union dem einkommensunabhängigen Zusatzbeitrag ab. Das wurde von der SPD als finale Beerdigung der Kopfpauschale gefeiert. Der Preis für die SPD: die Aufgabe der Parität zugunsten der Arbeitgeber. Der Aufschlag bei den Zusatzbeiträgen dürfte je nach Kasse stark unterschiedlich ausfallen. Manche Kasse hat den Zusatzbeitrag bislang künstlich niedrig gehalten und Rücklagen aufgezehrt. Jetzt schlägt die Stunde der Wahrheit.«

Und die Krankenkassen stehen unter einem erheblichen Kostendruck: Die Arzneimittelpreise steigen, zusätzliche Ausgaben durch die Krankenhausreform der Bundesregierung werden fällig und im kommenden Jahr kann man durchaus plausibel von weiteren Kostensteigerungen ausgehen auch angesichts der Tatsache, dass 2017 die nächsten Bundestagswahlen anstehen (und angesichts des sich verstärkenden Drucks aus den Krankenhäusern seitens der faktisch oftmals unerträglichen Arbeitsbelastung vor allem im pflegerischen Bereich). Und natürlich darf an dieser Stelle nicht ausgeklammert werden, dass die Ausgaben im Zusammenhang mit der Integration der Flüchtlinge in das Krankenversicherungssystem ebenfalls zusätzliche Ausgaben generieren werden, die aus dem Beitrags- und ggfs. Zusatzbeitragstöpfen gedeckt werden müssen. Hinzu kommt ein weiterer, für die Versicherten unangenehmer Mechanismus: Neben der einseitigen Verlagerung der Kostenanstiege in den Zusatzbeitragsbereich hinein sind die Versicherten immer auch mit einer Politik der Teil-Leistungsverlagerung aus dem Versicherungssystem konfrontiert (man denke hier an die Zuzahlungen), was man natürlich hoch fahren kann. Aug Kosten der Versicherten.

In der gesetzlichen Krankenversicherung sehen wir damit die gleiche Entwicklungsrichtung, wie wir sie seit Anfang des Jahrtausends in der gesetzlichen Rentenversicherung beobachten müssen. Dort wurde mit der so genannten „Riester-Reform“ zum einen das Sicherungsniveau der gesetzlichen Rentenversicherung abgesenkt, garniert mit dem Versprechen, dass es keinem schlechter gehen werde, da ja als Kompensation die staatlich hoch subventionierte „Riester-Rente“ eingeführt wird, die allerdings – aus der Perspektive des bestehenden Systems – einen „Schönheitsfehler“ aufweist: Die private Altersvorsorge muss ausschließlich von den Versicherten selbst bestritten werden und während die Absenkung des Rentenniveaus verpflichtend für alle konfiguriert wurde, gilt dies nicht für die private Altersvorsorge, die auf einer freiwilligen Basis ausgestaltet wurde, was bekanntlich dazu geführt hat, dass gerade diejenigen, die von der Absenkung des Rentenniveaus besonders hart getroffen werden, weil sie niedrige Einkommen haben, auf eine entsprechende private Zusatzvorsorge verzichten und sich im Ergebnis bei ihnen die Versorgungslücken verdoppeln.

Selbst in der Arbeitslosenversicherung, in der formal die Parität zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber noch gilt, müssen wir letztendlich eine Lastenverschiebung zuungunsten der Versichertenseite feststellen. Ein aktuelles Beispiel dafür wäre die „innovativ“ daherkommende Entscheidung, dass der Verwaltungsrat der Bundesagentur für Arbeit (BA) beschlossen hat, Sprachkurse für Flüchtlinge schnell und flächendeckend anzubieten und diese über Beitragsmittel der Arbeitslosenversicherung zu finanzieren.  Hört sich gut an, aber wieder einmal geht es um Geld: Denn die Mittel dafür stammen aus der Interventionsreserve im Haushalt  der BA, also aus Beitragsgeldern, die man dafür zurückgelegt hat, dass bei einer Verschlechterung der Arbeitsmarktlage Leistungen an Arbeitslose gewährt werden können, ohne sofort ins Defizit zu rutschen. Nun sollen diese Versicherungsmittel für eine Aufgabe verwendet werden, die nun korrekterweise aus Steuermitteln zu finanzieren wäre.  Gleichzeitig muss man wissen, dass der früher existierende Bundeszuschuss (aus Steuermitteln) an die Bundesagentur für Arbeit zur Defizitdeckung (und damit eine gesamtgesellschaftliche Beteiligung an den stabilisierenden Aufgaben der Arbeitslosenversicherung über Steuermittel) schon seit geraumer Zeit gestrichen ist, so dass bei einer krisenhaften Zuspitzung der Lage auf dem Arbeitsmarkt die Arbeitslosenversicherung aus eigenen Bordmitteln die Aufgabe zu stemmen hat. Auch wenn hier formal noch Parität besteht zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber – ein Effekt sind dann Leistungsverdichtungen bzw. -kürzungen, die natürlich vor allem bzw. ausschließlich die Versicherten im Falle der (Nicht-)Inanspruchnahme treffen.

Abschließend nur eine prophylaktische Anmerkung zu der an dieser Stelle immer wieder vorgetragenen Kritik, dass die Unterscheidung in Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträge in der Sozialversicherung in die Irre führt, denn am Ende muss der Arbeitnehmer die sogenannten „Lohnnebenkosten“ immer vollständig selbst zahlen, denn die Arbeitgeber kalkulieren mit den gesamten Arbeitskosten. Ökonomisch ist das richtig und das wird hier überhaupt nicht bezweifelt. Daraus resultiert auf einer anderen Baustelle die berechtigte Forderung, die bestehende Finanzierung der großen sozialen Sicherungssysteme überwiegend aus dem beitragspflichtigen (und dann auch noch durch Beitragsbemessungs- und Versicherungspflichtgrenzen nach oben gedeckelten) Lohneinkommen zu erweitern und auf breitere Grundlagen zu stellen.

Aber der hier entscheidende Punkt ist: Je mehr Kostenanteile asymmetrisch verteilt werden zuungunsten der Arbeitnehmer und von diesen erst einmal alleine zu tragen sind, um so größer wird die Wahrscheinlichkeit, dass zumindest ein großer Teil der Arbeitnehmer nicht in der Lage sein wird, sich das über entsprechende Lohnsteigerungen wieder „zurückzuholen“ bzw. den Belastungsanstieg wieder zu kompensieren, man denke hier nur an die Tatsache, dass viele Arbeitnehmer gar nicht (mehr) in tarifgebundenen Bereichen arbeiten und auch die Tarifabschlüsse der Gewerkschaften können nicht immer genug herausholen für die Arbeitnehmer. Im Ergebnis sind wir dann bei vielen konfrontiert mit einer weiteren Etappe auf dem Weg der Privatisierung der sozialen Sicherung.

Die Sozialversicherung und ihre Kinder. Zur Entscheidung des Bundessozialgerichts: Keine Beitragsentlastung für Eltern

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Auf so eine klare Ansage hoffen auch heute viele Eltern und ihre Vertreter mit Blick auf die beitragsfinanzierten Sozialversicherungen: »Es ist mit Art. 3 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 6 Abs. 1 GG nicht zu vereinbaren, dass Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung, die Kinder betreuen und erziehen und damit neben dem Geldbeitrag einen generativen Beitrag zur Funktionsfähigkeit eines umlagefinanzierten Sozialversicherungssystems leisten, mit einem gleich hohen Pflegeversicherungsbeitrag wie Mitglieder ohne Kinder belastet werden.« So das Bundesverfassungsgericht in einer wegweisenden Entscheidung aus dem Jahr 2001 (Urteil vom 03. April 2001 – 1 BvR 1629/94). Und fast 15 Jahre später hat man sich erhofft, dass das Bundessozialgericht (BSG) dieser Sichtweise der Verfassungsrichter von damals folgen würde – hinsichtlich der beitragsfinanzierten gesetzlichen Rentenversicherung und darüber hinaus auch für Kranken- und erneut Pflegeversicherung, also für das gesamte Sozialversicherungssystem.

Und wirft man einen Blick in das BVerfG-Urteil aus dem Jahr 2001, dann könnte man schon auf den Gedanken kommen, dass sich Parallelen herstellen lassen. Zur Verfassungswidrigkeit eines gleich hohen Pflegeversicherungsbeitrags wurde ausgeführt: »Die Erziehungsleistung versicherter Eltern begünstigt innerhalb eines umlagefinanzierten Sozialversicherungssystems, das der Deckung eines maßgeblich vom Älterwerden der Versicherten bestimmten Risikos dient, in spezifischer Weise Versicherte ohne Kinder. Dabei ist entscheidend, dass der durch den Eintritt des Versicherungsfalls verursachte finanzielle Bedarf überproportional häufig in der Großelterngeneration (60 Jahre und älter) auftritt. Die Wahrscheinlichkeit, pflegebedürftig zu werden, nimmt mit dem Lebensalter deutlich zu. Sie steigt jenseits des 60. Lebensjahres zunächst leicht an, um dann jenseits des 80. Lebensjahres zu einem die Situation des Einzelnen maßgeblich prägenden Risiko zu werden … Wird ein solches allgemeines, regelmäßig erst in höherem Alter auftretendes Lebensrisiko durch ein Umlageverfahren finanziert, so hat die Erziehungsleistung konstitutive Bedeutung für die Funktionsfähigkeit dieses Systems. Denn bei Eintritt der ganz überwiegenden Zahl der Versicherungsfälle ist das Umlageverfahren auf die Beiträge der nachwachsenden Generation angewiesen.« (Randziffer 56). Wenn entscheidend ist, dass der eintretende Bedarf überproportional häufig in der älteren Generation eintritt – ist das dann nicht gerade in der Rentenversicherung systembedingt hoch relevant?  

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Schöne neue Apple-Welt auf der Sonnenseite der Gesundheitskasse? Ein Update zur schleichenden Entsolidarisierung des Versicherungssystems

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Bereits im November 2014 wurde hier ein Beitrag veröffentlicht, der sich kritisch mit einem im Entstehen befindlichen neuen Trend in der „Gesundheitslandschaft“ beschäftigt hat: Irgendwann allein zu Haus? Ein weiterer Baustein auf dem Weg in eine Entsolidarisierung des Versicherungssystems, zugleich ein durchaus konsequentes Modell in Zeiten einer radikalen Individualisierung, so ist der Artikel überschrieben. Wer gesund lebt, zahlt weniger für die Krankenversicherung: Erstmals bietet ein Konzern günstigere Verträge an, wenn Kunden nachweisen, dass sie Sport treiben und zur Vorsorge gehen. »Als erster großer Versicherer in Europa setzt die Generali-Gruppe dafür künftig auf die elektronische Kontrolle von Fitness, Ernährung und Lebensstil. Das Kalkül des Unternehmens scheint auf der Hand zu liegen: Wer gesund lebt, kostet den Krankenversicherern weniger Geld. Im Gegenzug erhalten willige Verbraucher Vergünstigungen, gleichsam als Anreiz, sich entsprechend zu verhalten.« Der Vorstoß kam also aus den Reihen der privaten Krankenversicherungen, aber die Warnung vor einer möglichen Ausbreitung in den Bereich der Sozialversicherungssysteme wurde bereits damals ausgesprochen: »… auch unter dem Dach des Sozialversicherungssystems gibt es immer wieder Diskussionen über den Umfang des Leistungskatalogs und sehr gerne werden immer wieder die doch offensichtlichen Ungerechtigkeiten zitiert, die entstehen, wenn Menschen sich beispielsweise bewusst in schwere Gefahr begeben oder durch ihr Verhalten (z.B. Rauchen, Alkohol trinken usw.) zu hohen Kosten beitragen, die dann von der Solidargemeinschaft aller Versicherten mitfinanziert werden müssen, auch wenn sich die bislang ganz anders verhalten und gehandelt haben. Das wird dann hinsichtlich der möglichen Konsequenzen diskutiert unter dem Stichwort Ausgliederung aus dem gesetzlichen Leistungskatalog. Wenn man denn will, kann man ja Zusatzversicherungen abschließen, wird die Botschaft lauten – oder eben einfach das risikobehaftete Verhalten ändern, wenn man sich das nicht leisten kann. Und schon wieder würde scheinbare „Freiwilligkeit“ in einen faktischen Zwang transformiert.«

Vor diesem Hintergrund muss man natürlich aufhorchen, wenn man mit solchen Meldungen konfrontiert wird: Unter der Überschrift Zuschuss von der Gesundheitskasse berichtet Kurt Sagatz: »Die AOK Nordost bezuschusst sogar den Kauf einer Apple Watch … Bis zu 50 Euro gewährt die Kasse ihren Mitglieder dafür in jedem zweiten Kalenderjahr. Und weil die Apple Watch ebenfalls über die nötigen Funktionen wie unter anderem einen Pulsmesser verfügt, gibt es den Kassenzuschuss auch für Apples neuestes Technikgadget.«

Außerdem erfahren wir, dass die AOK Nordost auch Apps bezuschusst, »die Daten aus den oben genannten Kategorien erheben können – auch im Rahmen des AOK- Gesundheitskontos.«
In dem Artikel Die Kasse trainiert mit von Irene Berres und Nina Weber wird zum einen Bezug genommen auf das bereits angesprochene „Vitality-Programm“ der Generali-Versicherung, das gesundheitsbewusstes Verhalten mit einer App messen und belohnen soll, um dann darauf hinzuweisen: »Viele Krankenkassen prüfen aktuell, ob sie ähnliche Angebote einführen sollen.«

Aber auch im Krankenkassenlager ist die Meinung gespalten zwischen Befürwortern und Kritikern der neuen Entwicklung:

»Die IKK Südwest etwa lehnt grundsätzlich „die finanzielle Bezuschussung von Lifestyle-Produkten durch die Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherungen ab“.
Die AOK Bremen/Bremerhaven hingegen weist darauf hin, dass es zu den Zielen der Krankenkassen zählt, ihren Versicherten die Vorteile einer gesunden Ernährung und regelmäßiger Bewegung zu vermitteln. Gerade Jugendliche und junge Erwachsene wollten dafür „Zugangswege nutzen, welche auch den Interessen ihres Alters entsprechen“.«

Diese Entwicklungen werden schon registriert und bewertet: Politiker kritisieren Zuschuss für Apple Watch, die das aber scheinbar alle einordnen unter der Rubrik Stilblüten des Krankenkassenmarketings und weniger den konzeptionellen Ansatz dahinter sehen (wollen), vielleicht auch deshalb, weil das noch weit weg erscheint und nur in allerersten, schemenhaften Umrissen erkennbar ist.

Florentine Fritzen bringt aber die eigentliche Frage, die wir uns stellen müssen, in ihrem Artikel Meine Pulsfrequenz gehört mir auf den Punkt:

»Wollen wir so eine Gesellschaft? In der jene profitieren, die sich vermessen lassen, die Gesundheit für quantifizierbar halten, die Daten preisgeben, weil sie „nichts zu verbergen haben“? Das Wort von der Solidargemeinschaft ist altmodisch. Aber auch das sind wir noch: eine Gemeinschaft, in der die Starken den Schwachen helfen, den wirklich Kranken. Es darf nicht geschehen, dass Krankheit als selbstverschuldetes Scheitern von Leuten begriffen wird, die es versäumt haben, ihre Fitness-Ziele zu erfüllen.
Zum Glück sind wir davon weit entfernt. Aber wir sollten es im Kopf behalten. Genauso wie die Tatsache, dass wir Individuen sind, nicht ein Heer berechenbarer Wesen. Das Individuelle lässt sich nicht aus Pulswerten, Kalorienzahlen und erklommenen Treppenstufen ermitteln. Dieses Bewusstsein darf nicht verlorengehen.«

Dem ist nicht viel hinzuzufügen. Außer vielleicht das hier: In der Jetzt-Wirklichkeit der meisten Menschen gibt es mit Krankenkassen ganz andere Probleme – und die sollten auch vor dem Hintergrund der Geldmittel gesehen werden, die hier für Wearables uns sonstiges Gedöns ausgegeben werden. Und diese Realität heißt oftmals Verweigerung von handfesten Leistungen. Ein Beispiel von vielen dazu: Caritas und Diakonie werfen DAK Leistungsverweigerung vor, konnte man Anfang August der Presse entnehmen. »n Dutzenden Fällen soll die Kasse die Zahlung für ärztlich verordnete Leistungen verweigert haben, die von ambulanten Pflegediensten übernommen werden. Es geht unter anderem um Insulingaben und das Anziehen von Kompressionsstrümpfen. „Die Kasse will Patienten zwingen, dass Verwandte oder Nachbarn diese Leistungen übernehmen“, sagte Caritasdirektor Andreas Meiwes. Hintergrund: Die DAK hat offenbar Fragebögen an Patienten verschickt, in denen gefragt wird, ob Angehörige, Freunde oder Nachbarn Pflegemaßnahmen übernehmen könnten.«

Und noch etwas lernt man bei diesem Beispiel: »Die DAK erklärte auf Nachfrage, sie habe den umstrittenen Fragebogen zurückgezogen. Er werde überarbeitet.« Man kann schon auch was erreichen, wenn man es zu einem öffentlichen Thema macht und dagegen angeht.

Die Entsolidarisierung kommt auf leisen Sohlen, oftmals unbeachtet, weil so abseitig, dann aber Fahrt aufnehmend und ein ganzes System verändernd. Beispielsweise die Krankenversicherung

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Die wirklich einschneidenden Veränderungen kommen auf leisen Sohlen, holprig am Anfang, zumeist von kaum einem beachtet, weil scheinbar nicht relevant. Beispielsweise im Bereich einer so existenziellen Frage wie der Absicherung des Risikos, krank zu werden und einer Behandlung zu bedürfen. Dafür haben wir in Deutschland für die große Masse der Bevölkerung die Gesetzlichen Krankenversicherung, um die uns – bei aller Kritik hierzulande – viele Menschen außerhalb Deutschlands beneiden.

Es handelt sich um eine mehrfach solidarisch wirkende, umverteilende Versicherung. Umverteilt wird in diesem Zweig der Sozialversicherung von (noch) gesunden Versicherten zu kranken Versicherten, die Patienten geworden sind, von zahlungskräftigen jüngeren Versicherten (vor allem im mittleren Lebensalter) hin zu den Kindern und Jugendlichen sowie den beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen bis hin zu den Älteren, die beispielsweise als Rentner niedrigere Beitragssummen aufbringen, aber oftmals ein Mehrfaches an Leistungen entnehmen (müssen), weil natürlich viele Krankheiten alterskorreliert sind. Bis zu einer durch die Beitragsbemessungsgrenze determinierten Einkommenshöhe findet auch durchaus eine Umverteilung statt von höheren Arbeitseinkommen zu den niedrigeren (und damit verbunden von Vollzeit zu Teilzeit), denn wenn jemand einen anteiligen Beitrag auf ein zu verbeitragendes Einkommen von 1.000 Euro zahlt, bekommt er den gleichen Schutz und das gleiche Leistungsvolumen wie jemand, der einen Beitrag abführen muss auf ein sozialversicherungspflichtiges Arbeitseinkommen von 3.000 Euro im Monat. Und bei den Umverteilungswirkungen sollte auch – allerdings häufig „vergessen“ – mitgedacht werden, dass es in der bestehenden Gesetzlichen Krankenversicherung keine nennenswerte Exklusion  aus der Leistungswelt wie auch keine Abschlachtung auf der Beitragsseite aufgrund der Ursachen eines Risikofalls gibt. Anders ausgedrückt: Auch derjenige, der seinen Körper alle erdenklichen krankmachenden Einflüssen aussetzt, wird genau so behandelt wie der täglich Sport treibende, kein Alkohol und Tabak genießende und ernährungsbewusst handelnde Idealtypus aus dem Lehrbuch der Gesundheitsideologie. Und er zahlt auch keinen höheren Beitrag wie die Idealfigur bzw. diese keinen niedrigeren Satz. Genau das soll sich jetzt aber ändern.

Wobei man voranstellen muss: Das sollte sich nach Meinung einiger „Gesundheitsökonomen“ und „Versicherungsexperten“ schon seit langem ändern, nur hat man das bislang nicht wirklich in die Realität umsetzen können. Immer wieder gab es Vorschläge und Vorstöße, eine Differenzierung von Leistungs- und damit verbunden Kostenübernahme- bzw. Erstattungsansprüchen innerhalb des solidarischen Versicherungssystems nach dem Grad der Verursachung vorzunehmen. Beliebte Beispiele waren und sind immer die Raucher und die Übergewichtigen – und immer wieder scheiterten diese Vorstöße nicht nur an solidarischer Grundsatzgegenwehr, sondern auch an ganz handfesten Abgrenzungsoperationalisierungsproblemen. Beispiel Übergewicht: Wo genau liegt die Grenze zwischen selbstverschuldete Belastung der Solidargemeinschaft und krankheitsbedingter Folge? Kann man die rechtssicher überhaupt abgrenzen? Und wie ist das mit dem Nichtrauchen? Reicht die Behauptung oder muss dann nicht auch eine mögliche Diskrepanz zwischen angeblichen und tatsächlichen Tun kontrollieren? Mit welchem Aufwand ist das verbunden?

Für Krankenversicherungen gilt grundsätzlich: Aus der basalen Problematik der Informationsasymmetrie kann die so genannte „adverse Selektion“ resultieren, denn Versicherte kennen ihre Schadenswahrscheinlichkeit besser als die Versicherer, was für die immer dann ein besonderes Problem ist, wenn sie Tarife kalkulieren müssen.

In unserem Zusammenhang einer möglichen Differenzierung auf der Beitragsseite gemäß der Codierung „gute Versicherte“/“schlechte Versicherte“ besonders relevant ist das immer begrenzte oder sogar gar nicht vorhandene Wissen der Versicherer, ob sich die Versicherten tatsächlich auch so verhalten, wie es eine Beitrags- bzw-. Prämiendifferenzierung voraussetzt. Dazu braucht man vor allem Informationen, viele und detaillierte Informationen, um das mit der Informationsasymmetrie einhergehende Gefälle zwischen Versicherten und Versicherern zu verringern oder gar in die Nähe einer gleichen Augenhöhe zu bringen.

Nun sind wir inmitten einer rasanten informationstechnologischen Entwicklung, die es grundsätzlich ermöglicht, immer mehr, schneller, sogar in Echtzeit ermittelte Informationen kostengünstig zu erheben und zu speichern. Und man muss diese grundsätzliche technologische Optionalität im Zusammenhang sehen mit einem nicht zu unterschätzenden gesellschaftlichen Wertewandel im Sinne einer immer stärker ausgeprägten Bereitschaft, auch sehr persönliche Daten und Informationen preiszugeben bzw. deren Abgreifen in der „App-Gesellschaft“ unserer Tage durch Dritte nicht einmal mehr als Problem wahrzunehmen. Und angesichts dieser sich verändernden Rahmenbedingungen schlägt die Stunde der Apologeten einer Individualisierung und Personalisierung der Beitragsbemessung innerhalb des Krankenversicherungssystems, weg vom unauflösbaren Status des Gefangenen seiner Kohorte bzw. des Risikokollektivs hin zu einer individualisierenden Auffächerung des Beitragskorridors.

Wie der neue Vorstoß laufen kann, wurde bereits im November 2014 in dem Beitrag Irgendwann allein zu Haus? Ein weiterer Baustein auf dem Weg in eine Entsolidarisierung des Versicherungssystems, zugleich ein durchaus konsequentes Modell in Zeiten einer radikalen Individualisierung dargelegt. Da konnte man lesen: Als erster großer Versicherer in Europa setzt die Generali-Gruppe künftig auf die elektronische Kontrolle von Fitness, Ernährung und Lebensstil. Das Kalkül des Unternehmens scheint auf der Hand zu liegen: Wer gesund lebt, kostet den Krankenversicherern weniger Geld. Im Gegenzug erhalten willige Verbraucher Vergünstigungen, gleichsam als Anreiz, sich entsprechend zu verhalten. Das hört sich doch nach einer guten Absicht an: Wer gesund lebt, zahlt weniger für die Krankenversicherung. Schon damals wurde versucht, das grundsätzliche Problem herauszuarbeiten, auf das erneut hingewiesen werden muss:

Der ganze Ansatz kommt auf den ersten Blick unverdächtig daher, denn keiner scheint gezwungen zu werden, dieses neue Versicherungsmodell in Anspruch zu nehmen. Alles freiwillig also. Aber nur auf den ersten Blick, denn hier liegt eines der großen Probleme begründet: Diejenigen, die mitmachen (wollen), bekommen Vergünstigungen. Man kann plausibel davon ausgehen, dass das eine hoch selektive Gruppe sein wird, Menschen also, die von sich wissen, dass sie die Erwartungskriterien erfüllen, um an dem Programm teilnehmen zu können, vor allem, wenn man weiß, dass das überwacht wird. Es handelt sich versicherungsökonomisch gesehen um die „guten Risiken“ und genau an die will die Versicherung ran und diese an sich binden, denn mit denen macht man trotz niedrigerer Beiträge ein Geschäft. Unter den anderen, die sich nicht beteiligen, sind auch die „schlechten Risiken“ für die Versicherung, also Menschen, die wissen, dass sie die Auflagen des Versicherungsmodells nicht werden erfüllen können oder die andere Informationen über ihren eigenen Gesundheitszustand haben. Für die aber wird die Versicherung teurer, denn sie sind ja tendenziell die Risikogruppe für die Versicherung. Langfristig das größte Risiko des neuen Systems: Wer nicht bereit ist, seine Daten preiszugeben, dürfte künftig einen deutlich höheren Preis für seine Versicherung zahlen. Und schon kehrt sich die vielgelobte „Freiwilligkeit“ praktisch in ihr Gegenteil um.

Und auch der Einwand, es handelt sich doch „nur“ um einen Vorstoß im Formenkreis der privaten Krankenversicherung, wurde damals schon aufgegriffen in dem Sinne, dass das zeitverzögert durchaus Eingang finden kann in die Gesetzliche Krankenversicherung und an dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass in den vergangenen Jahren durchaus Komponenten aus der PKV in die GKV implementiert wurden. So gibt es auf der Beitragsseite durchaus Selbstbeteiligung- und Beitragsdifferenzierungsmodelle, man denke hier nur an die Beitragsrückerstattung, mit der man die besonders „guten Risiken“, also die mit höheren Einkommen, in der Versicherung halten möchte.

Nach dem Bekanntwerden der Generali-Idee gab es ein mediales Aufbäumen, durchaus mit vielen kritischen Einwürfen. Aber ein Update ist erforderlich, denn: »Der Krankenversicherer Generali will trotz harscher Kritik 2016 eine App auf den Markt bringen, die Fitness und Ernährung der Versicherten überwacht. Wer gesund lebt, soll weniger zahlen«, muss man dem Artikel Umstrittene App soll Fitness und Ernährung überwachen entnehmen. Das geplante „verhaltensbasierte Versicherungsmodell“, so nennen die Generali-Leute ihren Ansatz, soll im ersten Halbjahr mit konkreten Produkten hinterlegt auf den Markt kommen. Man sollte und muss diese Entwicklung – auch wenn sie erst ganz am Anfang steht – überaus kritisch und sorgfältig begleiten und verhindern, dass es Ausstrahlungseffekte in den größeren Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung gibt.

Dabei ist die Positionierung gegenüber diesem Ansatz auch in der privaten Krankenversicherungswirtschaft nicht eindeutig. Es gibt auch Ablehnung und Widerspruch zu dem versicherungsökonomisch prima facie plausibel daherkommenden Ansatz: Allianz lehnt Sportler-Tarife mit Fitness-Apps ab, berichtet beispielsweise die WirtschaftsWoche. Zitiert wird Birgit König, Chefin der Allianz Krankenversicherung, mit den Worten: „Tarife werden zum Schutz der Versicherten risikogerecht kalkuliert. Ein Läufer-Tarif hätte deshalb einen anderen Beitrag als ein Radfahrer-Tarif. Kleinteilige Kollektive aber passen nicht in die private Krankenversicherung.“

Grundsätzlich passt der neue Ansatz in die Zeit einer bewusst-unbewusst ablaufenden radikalen Individualisierung und einer Entkernung des solidarischen Ansatzes großer Kollektive, die mögliche Risikofälle für die Einzelnen auffangen (können).

Immer diese „Verschiebebahnhöfe“ – früher zugunsten der Krankenkassen in die Pflegeversicherung und jetzt soll es in die andere Richtung gehen. Die Rechnung bekommen sowieso Dritte

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Angesichts der Bedeutung der Pflege vor allem in den vor uns liegenden Jahren ist die Frage einer umfassenden Pflegereform eine der großen, wenn nicht die größte sozialpolitische Baustelle in unserem Land. Im Windschatten der gesetzgeberischen Umsetzung des Rentenpakets der Bundesregierung sowie des Mindestlohns ist auch die erste Stufe der von der Bundesregierung geplanten Pflegereform in den Bundestag eingebracht worden (man nennt das in der Gesetzgebungslyrik Pflegestärkungsgesetze). Ab dem kommenden Jahr werden alle Leistungen um vier Prozent erhöht und in den Pflegeeinrichtungen sollen bis zu 20.000 zusätzliche Betreuungskräfte finanziert werden können. Für Arbeitnehmer und Arbeitgeber wird es ab 2015 mit der ersten Stufe der Pflegereform teurer. Es gibt eine Beitragssatzsteigerung um 0,3 Prozentpunkte, die pro Jahr 3,6 Milliarden Euro zusätzlich zu den bisherigen Beitragseinnahmen von 25 Mrd. Euro in die Pflegekasse spülen. 1,4 Milliarden Euro davon sollen in die ambulante Pflege fließen, mit einer Milliarde Euro soll die Arbeitssituation in den Pflegeeinrichtungen verbessert werden. Weitere 1,2 Milliarden Euro werden in einen höchst umstrittenen Vorsorgefonds eingespeist, um Beitragslasten in der Zukunft dämpfen zu können. Aber so richtig interessant wird es erst mit der geplanten zweiten Stufe der Pflegereform, interessant auch im finanziellen Sinne. Denn mit dieser zweiten Stufe soll ein neues System der Pflegestufen und Pflegebedürftigkeitsbegutachtung eingeführt werden, damit Demenzkranke und psychisch Kranke stärker an den Leistungen der Pflegeversicherung partizipieren können.

Für diese zweite Stufe ist bereits vorgesehen und vereinbart, dass die Beiträge im Laufe der Legislaturperiode um weitere 0,2 Prozentpunkte angehoben werden. Allerdings – das sei hier deutlich hervorgehoben – wird in der öffentlichen Diskussion leider immer wieder „vergessen“, das ausschließlich die Versicherten der sozialen Pflegeversicherung belastet werden. Die private Pflegeversicherung kann weiter ihrem Eigenleben frönen, die dort Versicherten werden – wenn überhaupt – nachgelagert in Form von möglicherweise ansteigenden Prämien belastet, wenn die Leistungsausgaben der privaten Pflegekassen ansteigen sollten. Gleichzeitig hat die private Pflegeversicherung aufgrund ihrer deutlich besseren Risikostruktur erhebliche Reserven aufbauen können, die allerdings nicht in das allgemeine Pflegesystem fließen können.

Die geplante zweite Stufe der Pflegereform ist von der großen Koalition mit einem kalkulatorischen Finanzvolumen von 2,5 Milliarden Euro ausgestattet. Dieser Finanzrahmen wird nach der Einschätzung vieler Experten mit Sicherheit nicht ausreichen, um den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff, der seit Jahren in einer Wiedervorlageschleife festhängt, umsetzen zu können. Konservative Schätzungen gehen von mehr als einer Milliarde Euro zusätzlich aus, die notwendig sind, um die zweite Stufe der Pflegereform finanzieren zu können. Gleichzeitig sollen die ursprünglich vereinbarten finanziellen Rahmenbedingungen eingehalten werden, so dass das Bundesgesundheitsministerium auf der Suche ist, neue Finanzierungsquellen erschließen zu können.

Und wieder einmal ist zu befürchten, dass wir Zeugen werden von etwas, was diejenigen, die sich seit Jahrzehnten mit den Sozialversicherungen beschäftigen, unter dem Begriff „Verschiebebahnhof“ zur Genüge kennen. Die begehrlichen Blicke des Ministeriums auf der Suche nach zusätzlichen Geldern für die Finanzierung der zweiten Stufe der Pflegereform richten sich auf die Krankenkassen, denn dort gibt es derzeit Überschüsse im System, die sich angeblich auf knapp 30 Milliarden Euro belaufen (dazu schreibt das Bundesgesundheitsministerium: »Gesundheitsfonds und Krankenkassen verfügen rechnerisch am Ende des 1. Quartals 2014 insgesamt über Finanzreserven in einer Größenordnung von rd. 27,7 Mrd. Euro, davon rd. 16,5 Mrd. Euro bei den Krankenkassen und rd. 11,2 Mrd. Euro beim Gesundheitsfonds.«) – vor allem eine Folge der guten Einnahmenentwicklung aufgrund der gestiegenen sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung in den vergangenen Jahren. Das weckt natürlich Begehrlichkeiten. In diesem Kontext folgerichtig: Krankenkassen sollen für Pflegereform zahlen, so Guido Bohsem:

»Konkret wird erwogen, den Kassen die medizinische Betreuung von Pflegebedürftigen in Rechnung zu stellen, die sogenannte Behandlungspflege. Unter Behandlungspflege werden Leistungen verstanden wie zum Beispiel das Messen des Blutdrucks, Wundversorgung oder Verbandswechsel. Diese fallen vor allem in Heimen an und kosten pro Jahr etwa zwei Milliarden Euro. Obwohl diese Leistungen eher in den Bereich der medizinischen Betreuung gehören und nicht zur direkten Pflege, wird diese Summe derzeit von den Pflegekassen gezahlt. Bei einer Übertragung auf die Krankenkassen würden also zusätzliche Mittel frei.«

Man darf und muss an dieser Stelle daran erinnern, dass die Behandlungspflege tatsächlich inhaltlich eher in das System der Krankenversicherung gehört, sie wurde bei der Einführung der Pflegeversicherung vor 20 Jahren deshalb bei der Pflegeversicherung als Kostenträger angesiedelt, um die damals Not leidenden Krankenkassen zu entlasten. Nach der inneren Zuständigkeitslogik der Sozialversicherungssysteme handelte es sich um den ersten Verschiebebahnhof, der nun – allerdings in umgekehrter Richtung – reanimiert werden soll. Um die bereits beschlossenen Beitragsanhebungen in der Pflegeversicherung nicht noch größer werden zu lassen, will man einen Teil der Kosten, der ansonsten übersteigende Beiträge gegen zu finanzieren wäre, aus der – Lauch – gut gefüllten Schatulle der gesetzlichen Krankenversicherung abdecken.

Dagegen lassen sich gewichtige Argumente vorbringen. Eines der wichtigsten lautet: Die Patienten könnten unter den unterschiedlichen Zuständigkeiten leiden, da nunmehr eine neue Schnittstelle eröffnet wird, an der sich die institutionellen Eigeninteressen des jeweiligen Versicherungssystems bemerkbar machen werden. Aus einer institutionenegoistische Perspektive haben die Krankenkassen natürlich ein Interesse daran, die Ausgaben für Behandlungspflege so niedrig wie möglich zu halten, auch wenn das mit Rationierung im Versorgungsalltag verbunden sein sollte.

Aber auch für die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung könnte sich das angefachte Vorgehen als eine bittere Pille erweisen. Die Verschiebung auf den Kostenträger Krankenkasse muss im Kontext der Reform der Krankenkassenfinanzierung gesehen werden, die ebenfalls in diesen Tagen verabschiedet worden ist. Vgl. hierzu meinen Beitrag Und durch ist sie … Zum Umbau der Krankenkassenfinanzierung und den damit verbundenen Weichenstellungen.  Eine der wichtigsten Konsequenzen aus der neu geordneten Krankenkassenfinanzierung lautet: In Zukunft werden allein die Versicherten sämtliche Kostenanstiege der gesetzlichen Krankenversicherung über den von ihnen allein aufzubringenden Finanzierungsanteil stemmen müssen. Der Arbeitgeberbeitrag zur Krankenversicherung wird auf dem heutigen Niveau eingefroren.

Unter Berücksichtigung dieser nicht-paritätischen Finanzierung der Krankenkassenbeiträge zeigt das Beispiel wieder einmal, dass es bei den Verschiebebahnhöfen am Ende nur um eine Maskerade der Beitragslasten geht, den die Arbeitnehmer, die bei der Anhebung der Beiträge zur Pflegeversicherung etwas „entlastet“ werden, müssen in dem anderen Systemen, also der gesetzlichen Krankenversicherung, dann höhere Beiträge bezahlen. Am Ende bleibt die Rechnung bei ihnen liegen.

Man kann es drehen und wenden wie man will – erneut zeigt sich, dass die bestehenden, nur historisch zu verstehenden Systeme der Finanzierung unserer Sozialversicherung zunehmend an ihre Grenzen stoßen. Und dass die Politik es versäumt hat, über eine grundsätzliche, strukturelle Reform der Finanzierung unserer sozialen Sicherungssysteme nicht nur nachzudenken, sondern diese auch in Angriff zu nehmen, wofür die Konstellation einer großen Koalition eine einmalige Chance wäre. Und man muss an dieser Stelle auch darauf hinweisen, dass der bereits heute bestehende Finanzbedarf sowie die zu erwartenden finanziellen Lasten, die in den vor uns liegenden Jahren zu stemmen sind, um eine halbwegs menschenwürdige Pflege realisieren zu können, so ist, dass man erheblich mehr Mittel aktivieren müsste, um die Pflege jenseits eines „satt-und-sauber“-Niveaus ausstatten zu können. Dies wird nur funktionieren, wenn man eine umfassende Bürger- oder Volksversicherung einführen würde, um die notwendigen Umverteilungen realisieren zu können. Aber davon ist derzeit unabsehbar in Berlin leider keine Rede mehr. Insofern werden wir uns auf weitere Spielarten der „Verschiebebahnhöfe“ innerhalb der gegebenen Sozialversicherungssysteme, die eine ellenlange Geschichte aufweisen können, einstellen müssen.