Entweder-oder. Alles-oder-nichts. 100 Prozent ja oder 100 Prozent nein. Das ist der Algorithmus, wenn es um die Arbeitsunfähigkeit in Deutschland geht. Und damit um ein Thema, das auf der einen Seite höchst elementar für die Arbeitnehmer ist, denn die meisten waren schon mal krank geschrieben – sei es wegen einer Grippe oder wegen komplizierter Erkrankungen. Und dann will man nicht wegen der Erkrankung ins materiell Bodenlose fallen müssen, sondern selbstverständlich braucht man eine Absicherung für das eigene und bei den meisten Arbeitnehmern auch das einzige Vermögen – die Einnahmen aus dem Verkauf der Arbeitskraft. Deshalb hat man in der Vergangenheit, also der Sozialstaat auf- und ausgebaut wurde, die Lohnfortzahlung im Krankheitsfall durchgesetzt. Der Regelfall heute: 6 Wochen lang muss der Arbeitgeber die Bezüge weiterzahlen. Sollte dann die Arbeitsunfähigkeit weiter anhalten, dann rutschen die Betroffenen in den Krankengeldbezug (70 Prozent des letzten Bruttogehalts und damit schon deutlich weniger als vorher bei der Lohnfortzahlung). Die Krankenkassen wiederum müssen diese Leistung finanzieren aus ihren Beitragseinnahmen. Aber es gibt – das soll hier nicht verschwiegen werden – noch eine andere Dimension der Krankschreiben, die immer mehr oder weniger explizit mitschwingt, zuweilen auch mal die Oberhand zu gewinnen scheint: Gemeint ist der Vorwurf bis hin zur Tatsache, dass es Zeitgenossen gibt, die sich einen „blauen Montag“ machen oder auch zwei. Also Arbeitsunfähigkeit vortäuschen, um nicht arbeiten zu müssen. Sicher und bei weitem nicht die Mehrheit, aber es gibt auch diese Exemplare.
Krankenkassen
Die Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung müssen es alleine stemmen. Die Lastenverschiebung in der Sozialversicherung hin zu den Arbeitnehmern bekommt ein Update
In diesen Tagen der Fokussierung auf das Flüchtlingsthema gehen so manche Nachrichten aus der Welt der Sozialpolitik schlichtweg unter. Zugleich wird man an Dinge erinnert, die vor geraumer Zeit in diesem Blog notiert wurden. Fangen wir damit an: Am 14. Juni 2014 wurde dieser Beitrag veröffentlicht: Und durch ist sie … Zum Umbau der Krankenkassenfinanzierung und den damit verbundenen Weichenstellungen. Daraus darf und muss man einiges in Erinnerung rufen: Bis zum Jahr 2008 gab es kassenindividuelle Beitragssätze, teilweise mit einer erheblichen Varianz zwischen den einzelnen Krankenkassen. Dann wurde von der damaligen Großen Koalition das System grundlegend verändert – 2009 wurde der „Gesundheitsfonds“ eingeführt, gewissermaßen der „dritte Weg“ im damaligen Lager-Streit zwischen einer „Bürgerversicherung“ und der „Gesundheitsprämie“. Für alle Versicherten wurde ein bundeseinheitlicher Beitragssatz eingeführt. Die Einnahmen, die darüber generiert werden, müssen von den Kassen in einem ersten Schritt an den „Gesundheitsfonds“ abgeführt werden. Das Bundesversicherungsamt, dass den Fonds verwaltet, verteilt dann die Einnahmen in Form einer Zuweisung wieder an die einzelnen Kassen auf der Basis eines morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (RSA). Der bundeseinheitlicher Beitragssatz von 15,5 % verteilt sich – anders als in der früheren Welt – nicht mehr paritätisch auf Arbeitgeber und Arbeitnehmer, sondern die Arbeitnehmerseite muss einen höheren Beitragssatz zahlen (8,2 % statt 7,3 % auf der Arbeitgeberseite), da die Versicherten einen besonderen Beitragsanteil in Höhe von 0,9 Prozentpunkten alleine aufzubringen haben. Gesetzliche Krankenkassen, die mit den aus dem Gesundheitsfonds zugeteilten Mitteln ihre Ausgaben nicht refinanzieren können, müssen bislang einen einkommensunabhängigen Zusatzbeitrag von ihren Versicherten erheben (seit 2011 im Grunde nicht mehr nach oben begrenzt, aber mit einem Sozialausgleich, mit dem verhindert werden soll, dass der Zusatzbeitrag mehr als zwei Prozent des beitragspflichtigen Einkommens in Anspruch nimmt). So war das in der alten Welt, bevor die Große Koalition kam.
Denn die hat das System der Krankenkassenfinanzierung verändert – durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz – GKV-FQWG). Das war eine wichtige Weichenstellung, denn: Der paritätisch finanzierten Beitragssatz wurde auf 14,6% gesenkt, während der Arbeitgeberanteil bei 7,3% eingefroren wurde.
Einkommensunabhängige pauschale Zusatzbeiträge werden abgeschafft, stattdessen wird der Zusatzbeitrag in Zukunft als prozentualer Anteil von den beitragspflichtigen Einnahmen erhoben. Da so der Solidarausgleich bei den Zusatzbeiträgen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung organisiert wird, ist ein steuerfinanzierter Sozialausgleich nicht mehr erforderlich und Mehrbelastungen des Bundes entfallen.
Die heute wieder aufzurufende Schlussfolgerung aus dem damaligen Beitrag lautet:
»Der sozialpolitische entscheidende, hoch problematische Punkt ist die Tatsache, dass der Zusatzbeitrag alleine von den Versicherten aufgebracht werden muss und dass der Arbeitgeber-Anteil von 7,3% auf Dauer eingefroren wird. Das aber bedeutet nichts anderes, als dass alle zukünftigen Kostenanstiege in der Gesetzlichen Krankenversicherung, wenn diese dann ihren Niederschlag finden in entsprechend steigenden Beitragssätzen zur GKV, ausschließlich von den Versicherten zu tragen sind.«
Genau das können und müssen wir in diesen Tagen beobachten: GKV-Beiträge steigen um 0,2 Prozentpunkte, so eine der vielen Meldungen zum Thema. »Der durchschnittliche Beitrag für die gesetzliche Krankenversicherung steigt im kommenden Jahr voraussichtlich um 0,2 Prozentpunkte auf 15,7 Prozent.«
Und wir reden hier nicht über Peanuts, wenn wir von 0,2 Prozentpunkte Beitragssatzanstieg sprechen, denn daraus resultieren zusätzliche Einnahmen von etwas mehr als zwei Milliarden Euro. Diesen Anstieg müssen Versicherte allein tragen. Die prozentuale Belastung für Arbeitgeber bleibt davon unberührt.
Wobei man an dieser Stelle darauf hinweisen muss, dass das nicht für alle Versicherten bedeuten muss, dass ab dem 1. Januar des kommenden Jahres höhere Beiträge fällig werden, denn das ist eine Entscheidung der einzelnen Krankenkassen, ob sie das weiterreichen an ihre Versicherten und den Zusatzbeitrag anheben – oder den Kostenanstieg auf anderem Wege zu kompensieren versuchen.
Bereits jetzt zahlten Versicherte über zehn Milliarden mehr als Arbeitgeber, im kommenden Jahr steigt die Differenz auf 13 Milliarden Euro.
Vor diesem Hintergrund kann es nicht überraschen, wenn man konfrontiert wird mit solchen Botschaften: Rufe nach Rückkehr zur Parität werden lauter:
»Unisono forderten die Gesundheitspolitiker wie Hilde Mattheis (SPD), Harald Weinberg (Linke) und Maria Klein-Schmeink (Bündnis 90/Die Grünen), Arbeitnehmer und Arbeitgeber gleichmäßig zu belasten. Dem hat sich der Ersatzkassenverband (vdek) angeschlossen.«
Man kann es auch so ausdrücken: Ruf nach „Halbe-Halbe“ System, ein Beitrag von Peter Mücke , in dem darauf hingewiesen wird, dass die Forderung nach dem alten paritätischen System immer lauter wird. Und in diesem Artikel wird auch der gesundheitspolitische Sprecher der SPD-Bundestagsfraktion zitiert:
„Es ist jetzt die Zeit, in der wir über eine Rückkehr zur paritätischen Finanzierung nachdenken müssen“, sagt etwa SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach. Er geht davon aus, dass der Zusatzbeitrag im Wahljahr 2017 wegen weiterer Reformen noch stärker steigen wird.
Das nun wieder ist aufschlussreich, wenn man ein Blick wirft in den Blog-Beitrag aus dem Juni 2014. Dort kann man – garniert mit zahlreichen kritischen Hinweisen an die Lauterbach’sche Adresse – lesen:
»SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach lobte das Gesetz, „weil es der endgültige Abschied von kleinen oder großen Kopfpauschalen ist“. Denn bisher können Kassen pauschale Zusatzbeiträge in festen Eurobeträgen nehmen.«
Klasse. Gleichsam ein virtuelles Problem. Denn: Wegen der guten Finanzlage der Kassen wurden gar keine pauschalen Zusatzbeiträge mehr erhoben.
Aber genau diese Konstellation beginnt sich jetzt zu ändern. Und man darf sicher sein: Wenn erst einmal die Büchse der Zusatzbeiträge bei einigen Kassen geöffnet wird, dann wird das gesamte System nachziehen.
Florian Staeck kommentiert: »Die GKV-Mitglieder können sich bei der SPD bedanken. Im Sommer 2014 einigte sich die Koalition auf einen Deal, der so verquer ist wie der Name des Gesetzes: Finanzstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungs-Gesetz (FQWG). Darin schwor die Union dem einkommensunabhängigen Zusatzbeitrag ab. Das wurde von der SPD als finale Beerdigung der Kopfpauschale gefeiert. Der Preis für die SPD: die Aufgabe der Parität zugunsten der Arbeitgeber. Der Aufschlag bei den Zusatzbeiträgen dürfte je nach Kasse stark unterschiedlich ausfallen. Manche Kasse hat den Zusatzbeitrag bislang künstlich niedrig gehalten und Rücklagen aufgezehrt. Jetzt schlägt die Stunde der Wahrheit.«
Und die Krankenkassen stehen unter einem erheblichen Kostendruck: Die Arzneimittelpreise steigen, zusätzliche Ausgaben durch die Krankenhausreform der Bundesregierung werden fällig und im kommenden Jahr kann man durchaus plausibel von weiteren Kostensteigerungen ausgehen auch angesichts der Tatsache, dass 2017 die nächsten Bundestagswahlen anstehen (und angesichts des sich verstärkenden Drucks aus den Krankenhäusern seitens der faktisch oftmals unerträglichen Arbeitsbelastung vor allem im pflegerischen Bereich). Und natürlich darf an dieser Stelle nicht ausgeklammert werden, dass die Ausgaben im Zusammenhang mit der Integration der Flüchtlinge in das Krankenversicherungssystem ebenfalls zusätzliche Ausgaben generieren werden, die aus dem Beitrags- und ggfs. Zusatzbeitragstöpfen gedeckt werden müssen. Hinzu kommt ein weiterer, für die Versicherten unangenehmer Mechanismus: Neben der einseitigen Verlagerung der Kostenanstiege in den Zusatzbeitragsbereich hinein sind die Versicherten immer auch mit einer Politik der Teil-Leistungsverlagerung aus dem Versicherungssystem konfrontiert (man denke hier an die Zuzahlungen), was man natürlich hoch fahren kann. Aug Kosten der Versicherten.
In der gesetzlichen Krankenversicherung sehen wir damit die gleiche Entwicklungsrichtung, wie wir sie seit Anfang des Jahrtausends in der gesetzlichen Rentenversicherung beobachten müssen. Dort wurde mit der so genannten „Riester-Reform“ zum einen das Sicherungsniveau der gesetzlichen Rentenversicherung abgesenkt, garniert mit dem Versprechen, dass es keinem schlechter gehen werde, da ja als Kompensation die staatlich hoch subventionierte „Riester-Rente“ eingeführt wird, die allerdings – aus der Perspektive des bestehenden Systems – einen „Schönheitsfehler“ aufweist: Die private Altersvorsorge muss ausschließlich von den Versicherten selbst bestritten werden und während die Absenkung des Rentenniveaus verpflichtend für alle konfiguriert wurde, gilt dies nicht für die private Altersvorsorge, die auf einer freiwilligen Basis ausgestaltet wurde, was bekanntlich dazu geführt hat, dass gerade diejenigen, die von der Absenkung des Rentenniveaus besonders hart getroffen werden, weil sie niedrige Einkommen haben, auf eine entsprechende private Zusatzvorsorge verzichten und sich im Ergebnis bei ihnen die Versorgungslücken verdoppeln.
Selbst in der Arbeitslosenversicherung, in der formal die Parität zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber noch gilt, müssen wir letztendlich eine Lastenverschiebung zuungunsten der Versichertenseite feststellen. Ein aktuelles Beispiel dafür wäre die „innovativ“ daherkommende Entscheidung, dass der Verwaltungsrat der Bundesagentur für Arbeit (BA) beschlossen hat, Sprachkurse für Flüchtlinge schnell und flächendeckend anzubieten und diese über Beitragsmittel der Arbeitslosenversicherung zu finanzieren. Hört sich gut an, aber wieder einmal geht es um Geld: Denn die Mittel dafür stammen aus der Interventionsreserve im Haushalt der BA, also aus Beitragsgeldern, die man dafür zurückgelegt hat, dass bei einer Verschlechterung der Arbeitsmarktlage Leistungen an Arbeitslose gewährt werden können, ohne sofort ins Defizit zu rutschen. Nun sollen diese Versicherungsmittel für eine Aufgabe verwendet werden, die nun korrekterweise aus Steuermitteln zu finanzieren wäre. Gleichzeitig muss man wissen, dass der früher existierende Bundeszuschuss (aus Steuermitteln) an die Bundesagentur für Arbeit zur Defizitdeckung (und damit eine gesamtgesellschaftliche Beteiligung an den stabilisierenden Aufgaben der Arbeitslosenversicherung über Steuermittel) schon seit geraumer Zeit gestrichen ist, so dass bei einer krisenhaften Zuspitzung der Lage auf dem Arbeitsmarkt die Arbeitslosenversicherung aus eigenen Bordmitteln die Aufgabe zu stemmen hat. Auch wenn hier formal noch Parität besteht zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber – ein Effekt sind dann Leistungsverdichtungen bzw. -kürzungen, die natürlich vor allem bzw. ausschließlich die Versicherten im Falle der (Nicht-)Inanspruchnahme treffen.
Abschließend nur eine prophylaktische Anmerkung zu der an dieser Stelle immer wieder vorgetragenen Kritik, dass die Unterscheidung in Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträge in der Sozialversicherung in die Irre führt, denn am Ende muss der Arbeitnehmer die sogenannten „Lohnnebenkosten“ immer vollständig selbst zahlen, denn die Arbeitgeber kalkulieren mit den gesamten Arbeitskosten. Ökonomisch ist das richtig und das wird hier überhaupt nicht bezweifelt. Daraus resultiert auf einer anderen Baustelle die berechtigte Forderung, die bestehende Finanzierung der großen sozialen Sicherungssysteme überwiegend aus dem beitragspflichtigen (und dann auch noch durch Beitragsbemessungs- und Versicherungspflichtgrenzen nach oben gedeckelten) Lohneinkommen zu erweitern und auf breitere Grundlagen zu stellen.
Aber der hier entscheidende Punkt ist: Je mehr Kostenanteile asymmetrisch verteilt werden zuungunsten der Arbeitnehmer und von diesen erst einmal alleine zu tragen sind, um so größer wird die Wahrscheinlichkeit, dass zumindest ein großer Teil der Arbeitnehmer nicht in der Lage sein wird, sich das über entsprechende Lohnsteigerungen wieder „zurückzuholen“ bzw. den Belastungsanstieg wieder zu kompensieren, man denke hier nur an die Tatsache, dass viele Arbeitnehmer gar nicht (mehr) in tarifgebundenen Bereichen arbeiten und auch die Tarifabschlüsse der Gewerkschaften können nicht immer genug herausholen für die Arbeitnehmer. Im Ergebnis sind wir dann bei vielen konfrontiert mit einer weiteren Etappe auf dem Weg der Privatisierung der sozialen Sicherung.
Schöne neue Apple-Welt auf der Sonnenseite der Gesundheitskasse? Ein Update zur schleichenden Entsolidarisierung des Versicherungssystems
Bereits im November 2014 wurde hier ein Beitrag veröffentlicht, der sich kritisch mit einem im Entstehen befindlichen neuen Trend in der „Gesundheitslandschaft“ beschäftigt hat: Irgendwann allein zu Haus? Ein weiterer Baustein auf dem Weg in eine Entsolidarisierung des Versicherungssystems, zugleich ein durchaus konsequentes Modell in Zeiten einer radikalen Individualisierung, so ist der Artikel überschrieben. Wer gesund lebt, zahlt weniger für die Krankenversicherung: Erstmals bietet ein Konzern günstigere Verträge an, wenn Kunden nachweisen, dass sie Sport treiben und zur Vorsorge gehen. »Als erster großer Versicherer in Europa setzt die Generali-Gruppe dafür künftig auf die elektronische Kontrolle von Fitness, Ernährung und Lebensstil. Das Kalkül des Unternehmens scheint auf der Hand zu liegen: Wer gesund lebt, kostet den Krankenversicherern weniger Geld. Im Gegenzug erhalten willige Verbraucher Vergünstigungen, gleichsam als Anreiz, sich entsprechend zu verhalten.« Der Vorstoß kam also aus den Reihen der privaten Krankenversicherungen, aber die Warnung vor einer möglichen Ausbreitung in den Bereich der Sozialversicherungssysteme wurde bereits damals ausgesprochen: »… auch unter dem Dach des Sozialversicherungssystems gibt es immer wieder Diskussionen über den Umfang des Leistungskatalogs und sehr gerne werden immer wieder die doch offensichtlichen Ungerechtigkeiten zitiert, die entstehen, wenn Menschen sich beispielsweise bewusst in schwere Gefahr begeben oder durch ihr Verhalten (z.B. Rauchen, Alkohol trinken usw.) zu hohen Kosten beitragen, die dann von der Solidargemeinschaft aller Versicherten mitfinanziert werden müssen, auch wenn sich die bislang ganz anders verhalten und gehandelt haben. Das wird dann hinsichtlich der möglichen Konsequenzen diskutiert unter dem Stichwort Ausgliederung aus dem gesetzlichen Leistungskatalog. Wenn man denn will, kann man ja Zusatzversicherungen abschließen, wird die Botschaft lauten – oder eben einfach das risikobehaftete Verhalten ändern, wenn man sich das nicht leisten kann. Und schon wieder würde scheinbare „Freiwilligkeit“ in einen faktischen Zwang transformiert.«
Vor diesem Hintergrund muss man natürlich aufhorchen, wenn man mit solchen Meldungen konfrontiert wird: Unter der Überschrift Zuschuss von der Gesundheitskasse berichtet Kurt Sagatz: »Die AOK Nordost bezuschusst sogar den Kauf einer Apple Watch … Bis zu 50 Euro gewährt die Kasse ihren Mitglieder dafür in jedem zweiten Kalenderjahr. Und weil die Apple Watch ebenfalls über die nötigen Funktionen wie unter anderem einen Pulsmesser verfügt, gibt es den Kassenzuschuss auch für Apples neuestes Technikgadget.«
Außerdem erfahren wir, dass die AOK Nordost auch Apps bezuschusst, »die Daten aus den oben genannten Kategorien erheben können – auch im Rahmen des AOK- Gesundheitskontos.«
In dem Artikel Die Kasse trainiert mit von Irene Berres und Nina Weber wird zum einen Bezug genommen auf das bereits angesprochene „Vitality-Programm“ der Generali-Versicherung, das gesundheitsbewusstes Verhalten mit einer App messen und belohnen soll, um dann darauf hinzuweisen: »Viele Krankenkassen prüfen aktuell, ob sie ähnliche Angebote einführen sollen.«
Aber auch im Krankenkassenlager ist die Meinung gespalten zwischen Befürwortern und Kritikern der neuen Entwicklung:
»Die IKK Südwest etwa lehnt grundsätzlich „die finanzielle Bezuschussung von Lifestyle-Produkten durch die Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherungen ab“.
Die AOK Bremen/Bremerhaven hingegen weist darauf hin, dass es zu den Zielen der Krankenkassen zählt, ihren Versicherten die Vorteile einer gesunden Ernährung und regelmäßiger Bewegung zu vermitteln. Gerade Jugendliche und junge Erwachsene wollten dafür „Zugangswege nutzen, welche auch den Interessen ihres Alters entsprechen“.«
Diese Entwicklungen werden schon registriert und bewertet: Politiker kritisieren Zuschuss für Apple Watch, die das aber scheinbar alle einordnen unter der Rubrik Stilblüten des Krankenkassenmarketings und weniger den konzeptionellen Ansatz dahinter sehen (wollen), vielleicht auch deshalb, weil das noch weit weg erscheint und nur in allerersten, schemenhaften Umrissen erkennbar ist.
Florentine Fritzen bringt aber die eigentliche Frage, die wir uns stellen müssen, in ihrem Artikel Meine Pulsfrequenz gehört mir auf den Punkt:
»Wollen wir so eine Gesellschaft? In der jene profitieren, die sich vermessen lassen, die Gesundheit für quantifizierbar halten, die Daten preisgeben, weil sie „nichts zu verbergen haben“? Das Wort von der Solidargemeinschaft ist altmodisch. Aber auch das sind wir noch: eine Gemeinschaft, in der die Starken den Schwachen helfen, den wirklich Kranken. Es darf nicht geschehen, dass Krankheit als selbstverschuldetes Scheitern von Leuten begriffen wird, die es versäumt haben, ihre Fitness-Ziele zu erfüllen.
Zum Glück sind wir davon weit entfernt. Aber wir sollten es im Kopf behalten. Genauso wie die Tatsache, dass wir Individuen sind, nicht ein Heer berechenbarer Wesen. Das Individuelle lässt sich nicht aus Pulswerten, Kalorienzahlen und erklommenen Treppenstufen ermitteln. Dieses Bewusstsein darf nicht verlorengehen.«
Dem ist nicht viel hinzuzufügen. Außer vielleicht das hier: In der Jetzt-Wirklichkeit der meisten Menschen gibt es mit Krankenkassen ganz andere Probleme – und die sollten auch vor dem Hintergrund der Geldmittel gesehen werden, die hier für Wearables uns sonstiges Gedöns ausgegeben werden. Und diese Realität heißt oftmals Verweigerung von handfesten Leistungen. Ein Beispiel von vielen dazu: Caritas und Diakonie werfen DAK Leistungsverweigerung vor, konnte man Anfang August der Presse entnehmen. »n Dutzenden Fällen soll die Kasse die Zahlung für ärztlich verordnete Leistungen verweigert haben, die von ambulanten Pflegediensten übernommen werden. Es geht unter anderem um Insulingaben und das Anziehen von Kompressionsstrümpfen. „Die Kasse will Patienten zwingen, dass Verwandte oder Nachbarn diese Leistungen übernehmen“, sagte Caritasdirektor Andreas Meiwes. Hintergrund: Die DAK hat offenbar Fragebögen an Patienten verschickt, in denen gefragt wird, ob Angehörige, Freunde oder Nachbarn Pflegemaßnahmen übernehmen könnten.«
Und noch etwas lernt man bei diesem Beispiel: »Die DAK erklärte auf Nachfrage, sie habe den umstrittenen Fragebogen zurückgezogen. Er werde überarbeitet.« Man kann schon auch was erreichen, wenn man es zu einem öffentlichen Thema macht und dagegen angeht.
Die Entsolidarisierung kommt auf leisen Sohlen, oftmals unbeachtet, weil so abseitig, dann aber Fahrt aufnehmend und ein ganzes System verändernd. Beispielsweise die Krankenversicherung
Die wirklich einschneidenden Veränderungen kommen auf leisen Sohlen, holprig am Anfang, zumeist von kaum einem beachtet, weil scheinbar nicht relevant. Beispielsweise im Bereich einer so existenziellen Frage wie der Absicherung des Risikos, krank zu werden und einer Behandlung zu bedürfen. Dafür haben wir in Deutschland für die große Masse der Bevölkerung die Gesetzlichen Krankenversicherung, um die uns – bei aller Kritik hierzulande – viele Menschen außerhalb Deutschlands beneiden.
Es handelt sich um eine mehrfach solidarisch wirkende, umverteilende Versicherung. Umverteilt wird in diesem Zweig der Sozialversicherung von (noch) gesunden Versicherten zu kranken Versicherten, die Patienten geworden sind, von zahlungskräftigen jüngeren Versicherten (vor allem im mittleren Lebensalter) hin zu den Kindern und Jugendlichen sowie den beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen bis hin zu den Älteren, die beispielsweise als Rentner niedrigere Beitragssummen aufbringen, aber oftmals ein Mehrfaches an Leistungen entnehmen (müssen), weil natürlich viele Krankheiten alterskorreliert sind. Bis zu einer durch die Beitragsbemessungsgrenze determinierten Einkommenshöhe findet auch durchaus eine Umverteilung statt von höheren Arbeitseinkommen zu den niedrigeren (und damit verbunden von Vollzeit zu Teilzeit), denn wenn jemand einen anteiligen Beitrag auf ein zu verbeitragendes Einkommen von 1.000 Euro zahlt, bekommt er den gleichen Schutz und das gleiche Leistungsvolumen wie jemand, der einen Beitrag abführen muss auf ein sozialversicherungspflichtiges Arbeitseinkommen von 3.000 Euro im Monat. Und bei den Umverteilungswirkungen sollte auch – allerdings häufig „vergessen“ – mitgedacht werden, dass es in der bestehenden Gesetzlichen Krankenversicherung keine nennenswerte Exklusion aus der Leistungswelt wie auch keine Abschlachtung auf der Beitragsseite aufgrund der Ursachen eines Risikofalls gibt. Anders ausgedrückt: Auch derjenige, der seinen Körper alle erdenklichen krankmachenden Einflüssen aussetzt, wird genau so behandelt wie der täglich Sport treibende, kein Alkohol und Tabak genießende und ernährungsbewusst handelnde Idealtypus aus dem Lehrbuch der Gesundheitsideologie. Und er zahlt auch keinen höheren Beitrag wie die Idealfigur bzw. diese keinen niedrigeren Satz. Genau das soll sich jetzt aber ändern.
Wobei man voranstellen muss: Das sollte sich nach Meinung einiger „Gesundheitsökonomen“ und „Versicherungsexperten“ schon seit langem ändern, nur hat man das bislang nicht wirklich in die Realität umsetzen können. Immer wieder gab es Vorschläge und Vorstöße, eine Differenzierung von Leistungs- und damit verbunden Kostenübernahme- bzw. Erstattungsansprüchen innerhalb des solidarischen Versicherungssystems nach dem Grad der Verursachung vorzunehmen. Beliebte Beispiele waren und sind immer die Raucher und die Übergewichtigen – und immer wieder scheiterten diese Vorstöße nicht nur an solidarischer Grundsatzgegenwehr, sondern auch an ganz handfesten Abgrenzungsoperationalisierungsproblemen. Beispiel Übergewicht: Wo genau liegt die Grenze zwischen selbstverschuldete Belastung der Solidargemeinschaft und krankheitsbedingter Folge? Kann man die rechtssicher überhaupt abgrenzen? Und wie ist das mit dem Nichtrauchen? Reicht die Behauptung oder muss dann nicht auch eine mögliche Diskrepanz zwischen angeblichen und tatsächlichen Tun kontrollieren? Mit welchem Aufwand ist das verbunden?
Für Krankenversicherungen gilt grundsätzlich: Aus der basalen Problematik der Informationsasymmetrie kann die so genannte „adverse Selektion“ resultieren, denn Versicherte kennen ihre Schadenswahrscheinlichkeit besser als die Versicherer, was für die immer dann ein besonderes Problem ist, wenn sie Tarife kalkulieren müssen.
In unserem Zusammenhang einer möglichen Differenzierung auf der Beitragsseite gemäß der Codierung „gute Versicherte“/“schlechte Versicherte“ besonders relevant ist das immer begrenzte oder sogar gar nicht vorhandene Wissen der Versicherer, ob sich die Versicherten tatsächlich auch so verhalten, wie es eine Beitrags- bzw-. Prämiendifferenzierung voraussetzt. Dazu braucht man vor allem Informationen, viele und detaillierte Informationen, um das mit der Informationsasymmetrie einhergehende Gefälle zwischen Versicherten und Versicherern zu verringern oder gar in die Nähe einer gleichen Augenhöhe zu bringen.
Nun sind wir inmitten einer rasanten informationstechnologischen Entwicklung, die es grundsätzlich ermöglicht, immer mehr, schneller, sogar in Echtzeit ermittelte Informationen kostengünstig zu erheben und zu speichern. Und man muss diese grundsätzliche technologische Optionalität im Zusammenhang sehen mit einem nicht zu unterschätzenden gesellschaftlichen Wertewandel im Sinne einer immer stärker ausgeprägten Bereitschaft, auch sehr persönliche Daten und Informationen preiszugeben bzw. deren Abgreifen in der „App-Gesellschaft“ unserer Tage durch Dritte nicht einmal mehr als Problem wahrzunehmen. Und angesichts dieser sich verändernden Rahmenbedingungen schlägt die Stunde der Apologeten einer Individualisierung und Personalisierung der Beitragsbemessung innerhalb des Krankenversicherungssystems, weg vom unauflösbaren Status des Gefangenen seiner Kohorte bzw. des Risikokollektivs hin zu einer individualisierenden Auffächerung des Beitragskorridors.
Wie der neue Vorstoß laufen kann, wurde bereits im November 2014 in dem Beitrag Irgendwann allein zu Haus? Ein weiterer Baustein auf dem Weg in eine Entsolidarisierung des Versicherungssystems, zugleich ein durchaus konsequentes Modell in Zeiten einer radikalen Individualisierung dargelegt. Da konnte man lesen: Als erster großer Versicherer in Europa setzt die Generali-Gruppe künftig auf die elektronische Kontrolle von Fitness, Ernährung und Lebensstil. Das Kalkül des Unternehmens scheint auf der Hand zu liegen: Wer gesund lebt, kostet den Krankenversicherern weniger Geld. Im Gegenzug erhalten willige Verbraucher Vergünstigungen, gleichsam als Anreiz, sich entsprechend zu verhalten. Das hört sich doch nach einer guten Absicht an: Wer gesund lebt, zahlt weniger für die Krankenversicherung. Schon damals wurde versucht, das grundsätzliche Problem herauszuarbeiten, auf das erneut hingewiesen werden muss:
Der ganze Ansatz kommt auf den ersten Blick unverdächtig daher, denn keiner scheint gezwungen zu werden, dieses neue Versicherungsmodell in Anspruch zu nehmen. Alles freiwillig also. Aber nur auf den ersten Blick, denn hier liegt eines der großen Probleme begründet: Diejenigen, die mitmachen (wollen), bekommen Vergünstigungen. Man kann plausibel davon ausgehen, dass das eine hoch selektive Gruppe sein wird, Menschen also, die von sich wissen, dass sie die Erwartungskriterien erfüllen, um an dem Programm teilnehmen zu können, vor allem, wenn man weiß, dass das überwacht wird. Es handelt sich versicherungsökonomisch gesehen um die „guten Risiken“ und genau an die will die Versicherung ran und diese an sich binden, denn mit denen macht man trotz niedrigerer Beiträge ein Geschäft. Unter den anderen, die sich nicht beteiligen, sind auch die „schlechten Risiken“ für die Versicherung, also Menschen, die wissen, dass sie die Auflagen des Versicherungsmodells nicht werden erfüllen können oder die andere Informationen über ihren eigenen Gesundheitszustand haben. Für die aber wird die Versicherung teurer, denn sie sind ja tendenziell die Risikogruppe für die Versicherung. Langfristig das größte Risiko des neuen Systems: Wer nicht bereit ist, seine Daten preiszugeben, dürfte künftig einen deutlich höheren Preis für seine Versicherung zahlen. Und schon kehrt sich die vielgelobte „Freiwilligkeit“ praktisch in ihr Gegenteil um.
Und auch der Einwand, es handelt sich doch „nur“ um einen Vorstoß im Formenkreis der privaten Krankenversicherung, wurde damals schon aufgegriffen in dem Sinne, dass das zeitverzögert durchaus Eingang finden kann in die Gesetzliche Krankenversicherung und an dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass in den vergangenen Jahren durchaus Komponenten aus der PKV in die GKV implementiert wurden. So gibt es auf der Beitragsseite durchaus Selbstbeteiligung- und Beitragsdifferenzierungsmodelle, man denke hier nur an die Beitragsrückerstattung, mit der man die besonders „guten Risiken“, also die mit höheren Einkommen, in der Versicherung halten möchte.
Nach dem Bekanntwerden der Generali-Idee gab es ein mediales Aufbäumen, durchaus mit vielen kritischen Einwürfen. Aber ein Update ist erforderlich, denn: »Der Krankenversicherer Generali will trotz harscher Kritik 2016 eine App auf den Markt bringen, die Fitness und Ernährung der Versicherten überwacht. Wer gesund lebt, soll weniger zahlen«, muss man dem Artikel Umstrittene App soll Fitness und Ernährung überwachen entnehmen. Das geplante „verhaltensbasierte Versicherungsmodell“, so nennen die Generali-Leute ihren Ansatz, soll im ersten Halbjahr mit konkreten Produkten hinterlegt auf den Markt kommen. Man sollte und muss diese Entwicklung – auch wenn sie erst ganz am Anfang steht – überaus kritisch und sorgfältig begleiten und verhindern, dass es Ausstrahlungseffekte in den größeren Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung gibt.
Dabei ist die Positionierung gegenüber diesem Ansatz auch in der privaten Krankenversicherungswirtschaft nicht eindeutig. Es gibt auch Ablehnung und Widerspruch zu dem versicherungsökonomisch prima facie plausibel daherkommenden Ansatz: Allianz lehnt Sportler-Tarife mit Fitness-Apps ab, berichtet beispielsweise die WirtschaftsWoche. Zitiert wird Birgit König, Chefin der Allianz Krankenversicherung, mit den Worten: „Tarife werden zum Schutz der Versicherten risikogerecht kalkuliert. Ein Läufer-Tarif hätte deshalb einen anderen Beitrag als ein Radfahrer-Tarif. Kleinteilige Kollektive aber passen nicht in die private Krankenversicherung.“
Grundsätzlich passt der neue Ansatz in die Zeit einer bewusst-unbewusst ablaufenden radikalen Individualisierung und einer Entkernung des solidarischen Ansatzes großer Kollektive, die mögliche Risikofälle für die Einzelnen auffangen (können).
Sozialstaat von unten: Was hat das Jobcenter mit einem U-Boot im Kalten Krieg gemeinsam? Das „Vier-Augen-Prinzip“. Und wie Krankenkassen vor Gericht gezwungen werden müssen, auch für Obdachlose zu zahlen
»Sowohl in der Sowjetunion als auch in den USA galt im Kalten Krieg das Zwei-Mann-Prinzip für den Einsatz von Atomwaffen auf U-Booten. In den USA mussten sowohl der Commanding Officer als auch der Executive Officer den Befehl zum Einsatz von Atomwaffen authentifizieren, auf sowjetischen U-Booten übernahmen diese Aufgabe der Kommandant und der Politoffizier.« So kann man es zumindestens einem Artikel über das Vier-Augen-Prinzip entnehmen. Dabei geht es hier im ersten Teil um Jobcenter. Was haben die denn mit dem Kalten Krieg zu tun? Eben, das Vier-Augen-Prinzip. Bereits Anfang Februar dieses Jahres berichtete die Süddeutsche Zeitung unter der Überschrift Vier Augen sehen mehr als zwei: Seit Jahresbeginn gilt bei den Jobcentern der Bundesagentur für Arbeit und den Kommunen ein neues Vier-Augen-Prinzip: Wird zum Beispiel Geld an einen Hartz-IV-Empfänger überwiesen, muss dies ein zweiter Mitarbeiter überprüfen. 2014 zahlte die Bundesagentur für Arbeit für die mehr als 300 Jobcenter, die sie gemeinsam mit den Kommunen führt, knapp 15 Milliarden Euro an Hartz-IV-Empfänger aus. Gut 20 Millionen Hartz-IV-Bescheide verschickt die Behörde im Jahr. Das ist eine Menge Steuergeld und da kann man erwarten, dass es Missbrauchsversuche hinter dem Schalter geben wird, denen man mit Kontrolle versuchen kann und sollte, zu begegnen. Und vier Augen sehen tendenziell besser als nur zwei. Und es ist nicht überraschend, dass das auch bisher schon zur Anwendung kam, dieses Prinzip. »Bei bestimmten Auszahlungen, zum Beispiel bei einer Überweisung von einmalig mehr als 2500 Euro, soll stets ein Mitarbeiter prüfen, ob der Kollege die Leistung zuvor richtig berechnet hat, bevor das Geld transferiert wird«, so Thomas Öchsner in seinem Artikel. Und was ist jetzt neu? Seit dem 1. Januar muss in jedem Fall – und sei er noch so geringfügig – ein Zweiter über die Arbeit seines Kollegen schauen. Bei allen zahlungsrelevanten Fällen. Schon damals hatten die Personalräte davor gewarnt, dass das zu erheblichen Problemen führen wird, was jetzt offensichtlich der Fall ist.
Bereits Anfang Februar hatten die Personalräte der Jobcenter in einem offenen Brief an zahlreiche Bundestagsabgeordnete darüber geklagt, dass durch das erweiterte Vier-Augen-Prinzip die Belastung „in einigen Bereichen über den Rand des Zumutbaren“ steige, wie Öchsner berichtete. Und die Mitarbeitervertreter stellten in ihrem offenen Brief eine wichtige Frage: „Gibt es Hinweise auf flächendeckenden Betrug durch die Mitarbeiter, die die Erschwerung der Arbeitsbedingungen rechtfertigen würde?“ Aber davon hat man sich nicht beeindrucken lassen, sondern das Vier-Augen-Prinzip umgesetzt. Mit den angekündigten Folgen, die jetzt ans Tageslicht kommen.
Da wird beispielsweise aus Bayern gemeldet: Jobcenter Augsburg überlastet: Existenzen in der Warteschleife. Da erfahren wir, welche existenziellen Konsequenzen das haben kann:
»17.000 Augsburger sind von den Leistungen abhängig. Zwei Mal im Jahr müssen die Empfänger vor Ort eine Weiterbewilligung beantragen. Diese haben Vorrang und sind ohnehin kaum mehr zu bewältigen. Für den Rest? Keine Zeit. „Es bleiben Hunderte von Sachen liegen. Die Leute kommen nicht mehr an ihr Geld“, sagt ein Angestellter, dessen Name nicht genannt werden soll. Eigentlich haben die Mitarbeiter einen Maulkorb verpasst bekommen, dürfen sich öffentlich nicht mehr äußern … „Manche Kunden stehen mit dem Rücken zur Wand“ … Diejenigen etwa, denen Inkassounternehmen oder Haft drohen, wenn sie ihre Rechnungen nicht bezahlen … Das Jobcenter sei ohnehin seit Jahren chronisch unterbesetzt. Der jetzige Mehraufwand sei nicht mehr zu schultern. In der Regel sollte es zwei Wochen dauern, bis die Sozialleistung auf dem Konto ankommt. Momentan sind in Augsburg von sechs Wochen die Rede, „aber nicht mal das ist realistisch“ … Und an dem Geld hängen Existenzen. Miete, Rechnungen, Nahrung. „Es kommen Menschen, die aus Asylheimen raus müssen und nicht mal eine Matratze haben“ … Kurzfristige Hilfe: undenkbar. „Wir sind nicht mehr reaktionsfähig.“«
Oder wie wäre es mit Hamburg? Die 16 Jobcenter stehen vor dem Kollaps. Personalräte fordern Stopp des Verfahrens oder 128 Stellen, kann man dem Artikel Vier-Augen-Prinzip sorgt für Mehrbelastung entnehmen. Eine Personalrätin kritisiert, dass Post liegen bleibt, Geldanweisungen später rausgehen, sich Überstunden anhäufen und Kollegen sogar samstags arbeiten. »Schon wenn sie einen Hartz-IV-Bescheid für kleine Mieterhöhungen von 55 Cent ändere, müsse sie schauen, welcher Kollege den Vorgang prüfen könne. Vorher könne das Geld nicht raus«, wird eine Sachbearbeiterin zitiert. Und der neue bürokratische Aufwand muss gesehen werden vor dem Hintergrund, dass derzeit ein neues EDV-System – Allegro – eingeführt wird: »… dafür müssen die Daten der rund 100.000 Bedarfsgemeinschaften größtenteils neu eingepflegt werden. Dafür ist bis Ende Juni Zeit.«
Kein Wunder angesichts dieser Bedingungen: Mit einem Brandbrief wenden sich Jobcenter-Mitarbeiter aus Hamburg an die Bundesregierung, die Hamburger Parteien und die eigene Geschäftsführung, so der Artikel Jobcenter-Mitarbeiter beklagen Überlastung. Und als wenn das nicht schon alles genug ist, schlägt eine Verbesserung an der Front ein: Durch eine Gesetzesänderung stehen Flüchtlingen künftig zumindest ab dem 18 Monat mehr Geld zur Verfügung. Das ist gut für die Menschen – für die Jobcenter-Miatrbeiter in Hamburg bedeutet das: 2.000 Bedarfsgemeinschaften mehr.
In der Praxis müssen sich die Betroffenen offensichtlich mit allerlei herumschlagen bzw. ausbaden. Das geht auf Kosten der Mitarbeiter in den Verwaltungen und erst recht leider auf dem Rücken der Betroffenen.
Und wenn man Glück hat, dann korrigiert die Rechtsprechung das, was manche Kostenträger wegdrücken möchten. Dazu ein weiteres Beispiel aus dem Sozialstaat ganz unten: Kasse kann sich nicht drücken, berichtet die Ärzte Zeitung aus dem filigranen Reich der Krankenkassen. Trocken wie immer hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel seine Pressemitteilung dazu so überschrieben: Anspruch auf Versorgung mit häuslicher Krankenpflege durch die Krankenkasse auch in Einrichtungen der Eingliederungshilfe. Hier der Sachverhalt, zusammengefasst in dem Artikel aus der Ärzte Zeitung:
»In zwei Fällen ging es um die Kostenübernahme der häuslichen Krankenpflege für Obdachlose, die in einem Heim für Wohnungslose in Hamburg untergebracht waren.
Ihr Arzt hatte eine medizinische Behandlungspflege verschrieben. Danach sollte bei einem drogenabhängigen HIV-infizierten Bewohner die Medikamenteneinnahme kontrolliert werden. Bei dem anderen Wohnsitzlosen sollten zusätzlich noch Verbände gewechselt, Blutdruckmessungen sowie Injektionen durchgeführt werden.
Die AOK Rheinland/Hamburg wollte dafür nicht aufkommen.«
Und mit welcher Begründung? Wieder ein lehrreiches Stück aus dem Argumentationskasten der Sozialverwalter – man lese und staune ob der Phantasie: Häusliche Krankenpflege müsse die Krankenkasse nur im „Haushalt“ des Versicherten leisten. Ein solcher liege bei Wohnsitzlosen aber nicht vor. Ah ja.
Die höchsten Sozialrichter – es ist ja bezeichnend, dass das bis zum BSG hoch getrieben wurde – haben das anders gesehen und sind zu der folgenden Entscheidung gekommen:
»Das BSG urteilte, dass Krankenkassen grundsätzlich auch in Einrichtungen der Eingliederungshilfe, wie hier dem Obdachlosenheim, häusliche Krankenpflege gewähren müssen. Einfachste, von Laien vorzunehmende Pflege, müsse die Einrichtung selbst anbieten.
Dazu zählten etwa die Kontrolle der Arznei-Einnahme oder das Anziehen von Kompressionsstrümpfen. Dies gehöre „zu Hilfen bei der Führung eines gesunden Lebens“ im Aufgabenbereich der Sozialhilfe.
Für medizinische Behandlungspflege, die Fachpersonal benötige, wie die Wundversorgung oder Injektionen, müsse auf ärztliche Verordnung dagegen die Kasse aufkommen. Das soziale Fachpersonal solcher Einrichtungen könne und müsse dies nicht leisten.«
Die Richter haben mit ihrer Entscheidung also die Zuständigkeit für die betroffenen Menschen pragmatisch zu teilen versucht. Sie haben die Einrichtungen für die Obdachlosen in die Pflicht genommen und sie haben die Kassen nicht aus der Verantwortung entlassen. Und sie haben das begründet mit einer Logik, die eigentlich selbstverständlich sein sollte. »Der Wechsel von Wundverbänden und die Verabreichung von Injektionen wird hingegen von einer Einrichtung der Eingliederungshilfe, die ausschließlich mit Fachpersonal aus den Bereichen Sozialarbeit, Sozialpädagogik und Pädagogik arbeitet, nicht geschuldet. Für die Versorgung mit diesen Leistungen ist daher von der Krankenkasse häusliche Krankenpflege zu gewähren«, schreibt das BSG. Irgendwie logisch, sollte man denken. Aber darüber wird gestritten und dagegen wird geklagt – und das war nur ein kleines Beispiel von dem, was tagtäglich ganz unten auf- und vor die Füße geworfen wird.