Ärzte

100 Prozent Sozialabbau oder doch eine innovative Durchbrechung des Entweder-Oder? Zur Debatte über die Vorschläge einer Teil-Krankschreibung

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Vor kurzem hat der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen im Auftrag der Bundesregierung ein Sondergutachten zum Thema Krankengeld vorgelegt und darin revolutionär daherkommende Vorschläge zur Veränderung der bisherigen Praxis der Krankschreibung von Arbeitnehmern, die dem Entweder-Oder-Modell folgt, zur Diskussion gestellt. Vgl. hierzu den Blog-Beitrag Ein Viertel Krankschreibung könnte doch auch mal gehen. Experten haben sich Gedanken über das Krankengeld gemacht vom 07.12.2015. »An erster Stelle der 13 Vorschläge steht die Teilkrankschreibung nach schwedischem Modell. Statt der in Deutschland geltenden „Alles-oder-nichts-Regelung“ könnte ein Arbeitnehmer je nach Schwere der Erkrankung und in Abstimmung mit seinem Arzt zu 100, 75, 50 oder 25 Prozent krankgeschrieben werden«, so Andreas Mihm in seinem Artikel Braucht Deutschland den Teilzeit-Kranken?

Dieser Vorschlag ist vielerorts auf Skepsis und Ablehnung gestoßen. So bilanziert der Beitrag In Zukunft nur noch teil-krank? Abschied von der Arbeitsunfähigkeit im Betriebsrat Blog: »Worin die angepriesene Flexibilität für Arbeitnehmer liegt und welche Vorteile ihnen die Neuregelung bietet, bleibt erstmal unklar. Sehr greifbar sind dagegen bereits jetzt die Nachteile, denn der Druck auf die Beschäftigten wird durch derartige Regelungen unweigerlich zunehmen. Bereits beim Arztbesuch geriete man als Kranker zukünftig in eine Art Verhandlungssituation: 100% oder vielleicht doch nur 75%? Oder sogar nur 50? Wieviel soll’s denn sein? Und anschließend geht es dann mit der Rechtfertigung bei den Kollegen und Vorgesetzten weiter: Denn mit nur 25% teil-krank ist man ja eigentlich gefühlt noch ziemlich gesund und mit 50% irgendwie noch nicht so richtig voll-krank. Wie krank aber ist krank?« Die Schlussfolgerung überrascht dann nicht: »Unterm Strich erweisen sich die Vorschläge jedenfalls als zu 50% unausgegoren, zu 75% praxisfern und darüberhinaus zu vollen 100% als sozialunverträglich. Dennoch: Der Angriff auf die sozialen Systeme und Standards hat schon vor längerer Zeit begonnen. Dies hier dürfte ein Teil davon sein. Da wird noch einiges kommen.«

Und was sagen die Ärzte zu den Vorschlägen des Sachverständigenrats, die das ja mit den Patienten umsetzen müssten? Die Idee haut Ärzte nicht vom Hocker, so haben Anno Fricke und Jana Kötter ihren Beitrag dazu überschrieben. Sie sehen nicht, wie sich die Teil-AU in der Praxis umsetzen lassen könnte. Hier einige Stimmen, die in dem Beitrag zitiert werden:

„Eine an sich vernünftige Idee“, sagte Ulrich Weigeldt, Vorsitzender des Deutschen Hausärzteverbands, der „Ärzte Zeitung“. Dann jedoch folgte das große Aber: Die Umsetzung dürfte für Ärzte eine enorme, zusätzliche Last bedeuten, weil Arzt und Patient über den Prozentsatz des Restleistungsvermögens diskutieren müssten, sagte Weigeldt.

„Kein Vorschlag, der bis zum Ende durchdacht ist“, lautete auch die erste Einschätzung von Dr. Wolfgang Wesiack, Präsident des Berufsverbands Deutscher Internisten (BDI). Krankheit habe eine objektive und eine wenig konstante subjektive Komponente. Hier zu objektivieren sei nicht möglich. Die Empfehlung des Sachverständigenrates sei geeignet, Ärzte in ein Verhandlungsgeschäft mit den Patienten zu treiben, für das es keine Kriterien gebe, sagte Wesiack der „Ärzte Zeitung“.

Es bestünden erhebliche Unterschiede zwischen einem Sachbearbeiter, einem Dachdecker und einem Piloten, sagte der stellvertretende Vorsitzende des NAV-Virchow-Bundes, Dr. Veit Wambach. Nicht alle Arbeitnehmer könnten gleichermaßen teilgesund geschrieben werden. „Unsere Gesellschaft muss sich fragen, was schwerer wiegt: die ökonomische Leistungsfähigkeit der Arbeitswelt oder Arbeitnehmerschutz und Patientenwohl.“

Immer wieder hervorgehoben werden (mögliche bzw. erwartbare) Probleme in der Rechtssicherheit. Schon heute sei es für einen praktizierenden Arzt „gar nicht möglich, etwa in einem BU/EU-Gutachten rechtssicher genaue prozentuale Abstufungen des verbliebenen Leistungsvermögens vorzunehmen“, wird ein Arzt zitiert.

Vor dem Hintergrund der deutlichen Kritik und Ablehnung ist es natürlich interessant, was die Urheber dieser Diskussion an Argumenten für ihren Vorschlag vortragen. Hierzu hat die Ärzte Zeitung ein Interview mit dem Vorsitzenden des Sachverständigenrates, Professor Ferdinand Gerlach, geführt: „Die jetzige Praxis der Krankschreibung ist realitätsfern“, so ist das Gespräch mit ihm überschrieben. Dabei geht es vor allem um die Frage, wie sich die Teilzeit-Krankschreibung praktisch umsetzen lässt.

Einleitend verweist Gerlach darauf, dass es das Modell einer Teil-AU auch bei uns schon längst geben würde:

»Was wir vorschlagen, gibt es in Deutschland ja schon. Ab der siebten Woche können Krankgeschriebene nach dem Hamburger Modell schrittweise in den Arbeitsprozess zurückkehren. Das wird gerne genutzt und hat sich in Deutschland absolut bewährt. Wir sagen lediglich, dass man diese Möglichkeit zukünftig nicht erst ab der siebten Woche zur Verfügung haben sollte, sondern in Fällen, in denen das passt, auch schon vorher.«

Bei dem von ihm angesprochenen „Hamburger Modell“ geht es um eine stufenweise Wiedereingliederung in das Arbeitsleben: Ziel der stufenweisen Wiedereingliederung ist es, Beschäftigte unter ärztlicher Aufsicht wieder an die volle Arbeitsbelastung zu gewöhnen. Die stufenweise Wiedereingliederung ist eine Maßnahme der medizinischen Rehabilitation. Grundsätzlich haben alle Beschäftigten nach längerer Krankheit Anspruch auf eine stufenweise Wiedereingliederung durch die Kranken- oder Rentenversicherung. Allerdings gibt es Abweichungen zu den Vorschlägen der Sachverständigen, denn die fordern in ihrem Modell einer Teil-AU die Zahlung eines Teil-Krankengeldes. Das ist im Fall der Rehabilitation anders: Beschäftigte beziehen während der stufenweisen Wiedereingliederung Krankengeld oder Übergangsgeld. Sie gelten auch in dieser Zeit als arbeitsunfähig. Die Gesetzliche Krankenversicherung zahlt während der stufenweisen Wiedereingliederung Krankengeld in voller Höhe. Es gelten dieselben Voraussetzungen, die auch für Zahlung von Krankengeld für Arbeitsunfähigkeit gelten. Bei der Rentenversicherung wird Übergangsgeld gezahlt.

Aber wieder zurück zur Argumentation von Gerlach für die neuen Vorschläge. Er verweist auf vorliegende internationale Erfahrungen:

»In Schweden wird das seit 25 Jahren genau so praktiziert, wie wir das jetzt auch für Deutschland vorschlagen. Das Modell ist dort ausführlich evaluiert worden. Aufgrund der sehr positiven Erfahrungen haben auch Dänemark, Norwegen und Finnland es übernommen. In Österreich wird aktuell darüber diskutiert, es ebenfalls einzuführen. Das könnte allen zu denken geben, die glauben, dass die Teil-AU eine vollkommen abwegige Idee wäre.«

Er betont die Freiwilligkeit der Teil-AU, denn sie »soll nur dann angewendet werden, wenn Arzt und Patient davon überzeugt sind, dass das im Einzelfall eine sinnvolle Maßnahme ist. Ein Fernfahrer kann nicht teilweise arbeiten, ein Dachdecker muss bei seinen Einsätzen zu 100 Prozent fit sein.«
Und für wen könnte das neue Modell passen?

»Denken wir mal an eine Verkäuferin die schwanger ist und sich geschwächt fühlt. Sie sagt, acht Stunden Stehen halte ich nicht mehr durch. Ich könnte vielleicht einen halben Tag arbeiten. Hier hat der Arzt keine Alternative. Er muss sie komplett krankschreiben.
Ein anderes Beispiel: Sie kommen aus dem Skiurlaub zurück und haben sich den Fuß verstaucht. Es gibt viele Arbeitsplätze, an denen Sie dann trotzdem noch am Schreibtisch sitzen und Ihre E-Mails bearbeiten könnten.«

Angesprochen auf die beiden häufigsten Auslöser von Langzeit-Krankschreibungen, Rückenbeschwerden und psychische Störungen, argumentiert Gerlach so:

»… in beiden Fällen wissen wir, dass es vielfach nicht sinnvoll ist, dass Patienten entweder sechs Wochen lang alleine zuhause sitzen, ohne soziale Kontakte, oder sich sechs Wochen lang ins Bett legen und sich schonen.
Im Gegenteil: Es ist medizinisch sinnvoll, dass sie nicht ganz aussteigen, dass sie weiter unter Leute kommen, dass sie sich bewegen. Für den ein oder anderen Patienten mit Rückenleiden könnte es in den ersten sechs Wochen einer Krankschreibung durchaus sinnvoll sein, dass er vormittags zum Beispiel vier Stunden arbeiten und nachmittags zur Physiotherapie geht. Ich weiß aus meiner eigenen zwanzigjährigen Praxiserfahrung, dass es auch viele Patienten gibt , die von sich aus sagen, sie würden gerne wieder arbeiten gehen, weil ihnen sonst zu Hause die Decke auf den Kopf falle.Sie wissen, dass ihre Kollegen für sie mitarbeiten müssen, aber sie selbst halten, auch angesichts der heutigen Arbeitsverdichtung, noch nicht wieder den vollen Stress aus.«

Aus sozialpolitischer Sicht interessant ist natürlich der Vorwurf, hier gehe es nur darum, auf Kosten der Arbeitnehmer zu sparen, was auch durch den Auftrag an den Sachverständigenrat verstärkt wird, denn die Bundesregierung wollte Vorschläge haben, wie man den starken Anstieg der Krankengeldausgaben der Kassen eindämmen kann. Hier verweist Gerlach darauf, dass das nicht der Fall sei, sondern ganz im Gegenteil sogar eine Verbesserung für den Arbeitnehmer erreicht werden könne:

»In den ersten sechs Wochen bekommt jeder Versicherte eine vollständige Lohnfortzahlung. Ab der siebten Woche kommt das Krankengeld, das 70 Prozent des Bruttolohns ausmacht, maximal 90 Prozent vom Netto.
Wenn Sie jetzt das Hamburger Modell anwenden, so wie es heute ist, und Sie gehen halbtags arbeiten, dann bekommen Sie trotzdem nur das Krankengeld. Sie bekommen auch dann nicht mehr, wenn Sie 75 Prozent arbeiten gehen. Der Arbeitgeber muss ja erst dann wieder einen Cent zahlen, wenn Sie 100 Prozent gesund sind.«

Und das Modell des Sachverständigenrates sieht ja vor, dass Krankengeld nur noch als Teil-Leistung für die Teil-AU geleistet wird, während für die Zeit, wo gearbeitet wird, der Arbeitgeber Zahlen muss. Man muss aber genauer hinschauen: Eine Verbesserung im Vergleich zum heutigen „Hamburger Modell“ kann man schon erkennen, keine Frage. Aber die Vorschläge des Sachverständigenrates mit der Teil AU zielen ja vor allem darauf, von Anfang an mit diesem Instrumentarium einer Teil-Kranzschreibung zu arbeiten, also auch in den ersten sechs Wochen, in denen die betroffenen Arbeitnehmer Anspruch haben auf volle Lohnfortzahlung des Arbeitgebers. Wenn man jetzt von Anfang an zu 50 Prozent krank geschrieben wird, dann bekommt man natürlich auch nur 50 Prozent volle Lohnfortzahlung, aber 50 Prozent reduziertes Krankengeld – und muss zugleich noch 50 Prozent arbeiten, so bereits der Hinweis in meinem ersten Blog-Beitrag zu den Vorschlägen.

Aber auch Gerlach sieht diese Problematik und benennt sie auch – er differenziert die „Gewinner und Verlierer“-Bewertung entlang der Scheidelinie einer AU, die in die ersten sechs Wochen mit Lohnfortzahlungsanspruch fällt und eine AU, die darüber hinaus andauert:

»Wenn unser Vorschlag umgesetzt würde, dann hätten die Betroffenen mehr Geld im Portemonnaie. Würde jemand halbtags arbeiten, hätte er nach unserem Modell für diesen halben Tag den vollen Lohn und für die andere Tageshälfte dann die 70 Prozent Krankengeld. Das könnte sogar ein Anreiz sein für die Versicherten, von der Wiedereinstiegsmöglichkeit Gebrauch zu machen.
Während der ersten sechs Wochen hätte allerdings der Arbeitgeber den Vorteil, weil er im Gegensatz zu heute einen Teil der Arbeitskraft als Gegenleistung für die Lohnfortzahlung bekäme.«

Ärztemangel und Ärzteimport: Immer mehr und doch zu wenig. Und dann das Kreuz mit der deutschen Sprache

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In der öffentlichen Diskussion tauchen neben den Ingenieuren immer wieder die Ärzte auf, wenn es um die Illustration eines (angeblichen bzw. tatsächlichen) Fachkräftemangels geht. Teilweise muss man den Eindruck bekommen, ganze Landstriche in Deutschland sind ärztefreie Zonen geworden, folgt man der vielerorts dominierenden Medienberichterstattung. Schon ein erster alltagsbezogener Blick auf die komplexe Thematik eröffnet den Blick für die erheblichen Differenzen, die sich bei genauerem Hinschauen offenbaren. Da gibt es tatsächlich zahlreiche eher ländlich strukturierte Regionen, in denen demnächst die letzten Praxen niedergelassener Ärzte, vor allem er so wichtigen Hausärzte, schließen werden, weil die Praxisinhaber in den Ruhestand übertreten. Und selten werden diese Praxen neu besetzt. Auf der anderen Seite gibt es einen verschwenderisch daherkommenden Überschuss vor allem an Fachärzten, die sich in den Groß- und attraktiven Mittelstädten zuweilen stapeln und auf die Gunst der Kunden hoffen. Die Landschaft ist also gekennzeichnet von einer erheblichen Heterogenität der Versorgungslage. Diese massive Ungleichverteilung sollte man im Hinterkopf behalten, wenn dann gleichzeitig die trocken daherkommende Ärztestatistik einen kontinuierlichen Anstieg der Zahl der berufstätigen Ärztinnen und Ärzte offenlegt. Das muss kein Widerspruch sein, ist aber erst einmal für viele irritierend. „Etwas mehr und doch zu wenig“, so bilanziert Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundesärztekammer (BÄK), die Ergebnisse der Ärztestatistik für das Jahr 2014. Die Zahl der ärztlich tätigen Mediziner ist im vergangenen Jahr um 2,2 Prozent auf 365.247 weiter angestiegen – und gleichzeitig wird teilweise der Zusammenbruch der ärztlichen Versorgung an die Wand gemalt. Aber die Wirklichkeit ist – wie so oft – wesentlich bunter als der große Blick von weit oben auf die Zahlen. 

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Wenn Symbolpolitik von der Bürokratie mit Leben gefüllt wird. Die Termingarantie für Krankenkassenpatienten – ein weiteres trauriges Lehrstück aus der Rubrik „Heftpflaster-Politik“

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Gesundheit ist für viele Bürger ein Thema, das bei ihnen ganz weit oben steht. Alles, was sich um Gesundheit dreht, wird höchst sensibel verfolgt und viele reagieren allergisch, wenn Sie den Eindruck haben, dass ihre Versorgung im Krankheitsfall eingeschränkt ist bzw. werden soll. Die Politik weiß das sehr genau und ist aus durchaus verständlichen Gründen gerne bereit, mit Symbolpolitik die emotionale Ebene zu bedienen. Genau als eine solche muss man die Ankündigung der Großen Koalition werten, den Kassenpatienten nach immer wiederkehrenden Berichten über tatsächlich oder angeblich sehr lange Wartezeiten für einen Termin bei einem Facharzt. Das regt viele Kassenpatienten auf, befeuert durch den Verdacht bzw. Berichte, dass Privatpatienten mal wieder besser gestellt sind. Vor diesem Hintergrund erkannte man in der Politik die Möglichkeit, diese Gefühlsebene mit einer knackig daherkommenden Idee – nämlich den Betroffenen einen Anspruch auf einen solchen Behandlungstermin innerhalb einer Vier-Wochen-Frist zu gewähren – zu adressieren und das dann auch noch gleich ohne eigene Kosten, denn die Rechnung für die Kosten der Umsetzung sollten praktischerweise andere, in diesem Fall die Kassenärztliche Vereinigungen bezahlen. Und jetzt starten die Gesetzgebungsbürokraten offensichtlich durch.

Ausgangspunkt für das, was sich vor unseren Augen abspielt, waren die Vereinbarungen zwischen den Unionsparteien und der SPD, die im Koalitionsvertrag festgehalten wurden. Dort findet sich auf der Seite 54 der folgende Passus:

»Für gesetzlich Versicherte wollen wir die Wartezeit auf einen Arzttermin deutlich reduzieren. Sie sollen sich zukünftig bei Überweisung an einen Facharzt an eine zentrale Terminservicestelle bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) wenden können. Diese vermittelt innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin. Für den Termin soll im Regelfall eine Wartezeit von vier Wochen nicht überschritten werden. Gelingt dies nicht, wird von der Terminservicestelle ein Termin – außer in medizinisch nicht begründeten Fällen – zur ambulanten Behandlung in einem Krankenhaus angeboten. Die Behandlung erfolgt dann zu Lasten des jeweiligen KV- Budgets. Diese Terminservicestellen können in Kooperation mit Krankenkassen betrieben werden.«

Die tun was für uns und gegen die ungerechte Warterei in bzw. vor den Arztpraxen, so die Botschaft an den Wähler. Im Sommer dieses Jahres gab es dann eine erste Diskussion über die Umsetzung dieses Vorhabens.

Mittlerweile gibt es einen Arbeitsentwurf für das „Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung“, in dem auch die Termingarantie geregelt werden soll. Daneben gibt es in diesem geplanten Gesetz viele weitere (und wesentlich wichtigere) Punkte – beispielsweise die Fortschreibung der seit Jahren erkennbaren schrittweisen Lockerung der klassischen, tradierten Dichotomie der Versorgungslandschaft in Einzelpraxen niedergelassener Ärzte hier und Krankenhäuser dort (vgl. dazu Entwurf für ein neues Versorgungsgesetz kursiert in Berlin sowie Ein Gesetz für junge Ärzte). Gerade die weitere Ermöglichung von teamorientierten Versorgungsstrukturen sind wichtige und richtige Schritte zur Sicherung und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen.

Aber für die „Termingarantie“ gilt das nicht. Bereits im Sommer dieses Jahres wurde das Thema kontrovers und ablehnend diskutiert. In dem Beitrag Kassenärzte: Lange Wartezeiten sind nur ein Komfortproblem konnte man beispielsweise lesen:

»Nach einer aktuellen Erhebung der Forschungsgruppe Wahlen hat es nur jedem Zehnten bei seinem letzten Arztbesuch mit der Terminvergabe zu lange gedauert. Und drei von vier Patienten legen Wert darauf, im Fall des Falles von ihrem Wunsch-Facharzt behandelt zu werden und nicht von irgendeinem Mediziner, der ihnen von einer Terminvergabestelle vermittelt wird.«

Der Befragung der Versicherten kann man weitere Details entnehmen: »Der Studie zufolge, für die mehr als 6000 Bundesbürger befragt wurden, erhielten 62 Prozent der Patienten im vergangenen Jahr innerhalb von drei Tagen einen Arzttermin. Allerdings gaben auch 24 Prozent an, beim letzten Versuch länger als drei Wochen auf eine Behandlung beim Facharzt gewartet zu haben. Zudem belegt die Umfrage, dass es sich dabei vor allem um ein Problem der gesetzlich Versicherten handelt. Von den Privatpatienten mussten sich nur vier Prozent länger als drei Wochen gedulden.« Für eine längere Wartezeit kann es viele Gründe geben – von einer Unterversorgung vor Ort über Organisationsprobleme in den Praxen, aber auch der Tatsache, dass man sich mehr Zeit nimmt für die Behandlung bis hin zu einer Überinanspruchnahme seitens der Patienten. In der Berichterstattung und in der Wahrnehmung vieler Versicherter geht es aber – ob bewusst oder unbewusst – überwiegend um die Annahme, dass den Kassenpatienten bewusst Zugänge zu einer fachärztlichen Behandlung verwehrt werden.

Wie dem auch sei – nun soll sie also kommen, die „Termingarantie“ und der Aufbau einer neuen Infrastruktur in Form der Terminvergabestellen. Immerhin werden dann Arbeitsplätze geschaffen, könnte man zynisch anmerken.

Aber der Teufel treibt sich bekanntlich sehr gerne im Detail herum. In diesem Fall im Detail der gesetzgeberischen Umsetzung. Und was sagt jetzt der kursierende Arbeitsentwurf aus dem Bundesgesundheitsministerium?
Termingarantie wird aufgeweicht, berichtet Timot Szene-Ivanyi. Rudert man also schon zurück? Hat man erkannt, dass bei einer Umsetzung die Lebensweisheit „Außer Spesen nichts gewesen“ Realität werden wird? Wenn dem so wäre … Tatsächlich aber bläht man das zweifelhafte Unterfangen noch mehr auf, denn:

»Die Verpflichtung der geplanten ärztlichen Servicestellen, jedem gesetzlich Versicherten einen Termin beim Facharzt  mit einer Wartezeit von maximal vier Wochen zu vermitteln, soll lediglich unter bestimmten Voraussetzungen gelten … Danach muss die Vier-Wochen-Frist nur dann eingehalten werden, wenn eine Behandlung  innerhalb dieses Zeitraumes tatsächlich auch  „medizinisch erforderlich“ ist. Eine Terminvergabe innerhalb der vier Wochen ist nach der Gesetzesbegründung zum Beispiel dann nicht nötig, „wenn keine Gefahr besteht, dass sich der Gesundheitszustand ohne Behandlung verschlechtert oder eine längere Verzögerung zu einer Beeinträchtigung des angestrebten Behandlungserfolges führt“. In diesem  Fall müssen die Service-Stellen einen  Termin nur noch in einer „angemessenen Frist“ vermitteln.«

Oh mein Gott – jeder, der sich ein wenig auskennt, weiß, was das bedeutet bzw. bedeuten kann. Man führt also nicht nur die an sich schon fragwürdige „Termingarantie“ ein, sondern verschlimmbessert die auch noch. Denn wann ist eine Behandlung wirklich „medizinisch erforderlich“ und wann nicht? Und wer entscheidet darüber? Auf welcher Grundlage? Und muss dann der Betroffene nicht auch die Möglichkeit zum Widerspruch bekommen? Eine gigantische Arbeitsbeschaffungsmaßnahme für Gesetzgebungsausleger und -interpretierer tut sich hier auf. Auf alle Fälle » bekommen die Servicestellen, die von den Ärzten und ihren Verbänden ohnehin strikt abgelehnt werden,  einen erheblichen Ermessensspielraum bei der Bearbeitung der Anfragen von Patienten.« Das ganze Unternehmen wird – sollte das Gesetz werden – erst frühestens zum Herbst 2015 wirksam werden können, denn die Ärzte und die KVen haben nach Verkündigung des Gesetzes (was für das Frühjahr 2015 geplant ist) sechs Monate Zeit, bevor sie die Servicestellen umsetzen müssen.

Und warum ist der ganze Ansatz grundfalsch? Weil den Versicherten vorgegaukelt wird, dass sich an ihrer Versorgung etwas verändert, das aber nicht nur nicht passieren wird, sondern zugleich befördert die Politik auch ein fragwürdiges Verständnis von solidarischer Versorgung bei einem Teil der Versicherten:

  • Zum ersten Punkt: Wie schon die Versichertenbefragung gezeigt hat, finden die Versicherten eine Termingarantie zwar toll, aber „selbstverständlich“ in Form eines Wunschtermins bei ihrem Wunscharzt. Wir können uns schon rein gedanklich vor Augen führen, was mit vielen Terminvorschlägen der „Servicestellen“ passieren wird, wenn die Betroffenen erfahren, dass sie zu einem ganz anderen, ihnen unbekannten Arzt gehen müssen. Und diese Termine mussten dann vorher zwischen Servicestelle und der Arztpraxis vereinbart werden, wobei viele Termine dann abgesagt oder nicht in Anspruch genommen werden. Und auch die wohlfeile Regelung, dass man – wenn es nicht gelingt , irgendeinen Termin bei irgendeinem Facharzt zu bekommen – in das Krankenhaus gehen kann und sich dort ambulant behandeln lassen kann, wird zu Begeisterungsstürmen on den Kliniken führen, die offensichtlich mit dem Problem nicht ausgelasteter Kapazitäten konfrontiert sind. Ironie aus.
  • Zum zweiten Punkt: Wenn man konsequent mit Blick auf das eigentliche Problem gewesen wäre, dann würde man die eben auch vorhandene problematische Verhaltensweise eines Teils der Versicherten/Patienten nicht einfach völlig ausschließen. Denn viele Arztpraxen berichten, dass oftmals vereinbarte Termine seitens der Patienten nicht wahrgenommen, aber auch nicht vorher abgesagt werden. Das führt dann dazu, dass es auf einmal Leerzeiten gibt in den Praxen bzw. diese reagieren darauf, in dem sie das antizipieren und „doppelt“ besetzt einladen, was allerdings zu erheblichen Wartezeiten in der Praxis führen kann, weil weniger Termine ausfallen, als man erwartet hatte. Letztendlich – ob bewusst oder unbewusst herbeigeführter Kollateralschaden – verstärkt man die teilweise mehr als problematische Anspruchshaltung eines Teils der Versicherten/Patienten.

Fazit: Einfach mal sein lassen, diese ressourcenfressenden Selbstbeschäftigungsschleifen als Folge einer „Pflaster-Politik“, die man nur als Aktivitätssimulation bezeichnen muss, die aber in der Konsequenz eine Menge Nerven und Arbeitszeit kosten wird und sich lieber der tatsächlichen Verbesserung oder wenigstens Sicherstellung des noch vorhandenen Leistungsangebots widmen. Und da gibt es wahrlich genug zu tun.

Foto: © Stefan Sell

Auslaufmodell Amtsarzt? Die Gesundheitsämter in einem besonderen Sandwich-Dilemma zwischen (eigentlich) mehr Aufgaben und (faktisch) weniger Personal

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Der öffentliche Gesundheitsdienst steckt in einer mindestens dreifachen Falle: In einer Demografie-, einer Attraktivitäts- sowie einer Aufgabenfalle. Das ist eine zentrale Botschaft der Jahrestagung der beiden Bundesverbände der Ärzte und Zahnärzte im öffentlichen Gesundheitsdienst, BVÖGD und BZÖG. Dabei sollte man sich bewusst sein, welche vielfältigen und überaus wichtigen Aufgaben im öffentlichen Gesundheitsdienst zukommen (sollten). Die älteren Semester werden sich rückblickend auf ihre Kindheit und Jugend daran erinnern, dass die ärztlichen bzw. zahnärztlichen Schuluntersuchungen für alle Kinder eines Jahrgangs beispielsweise in den 70er Jahren eine Selbstverständlichkeit waren. Das kann man heute – wen überrascht das jetzt – aufgrund von Personalmangel nicht mehr sagen. Darüber hinaus muss man darauf hinweisen, dass die Amtsärzte wichtige Funktionen in überaus sensiblen Bereichen des gesellschaftlichen Zusammenlebens ausüben müssen, man denke an dieser Stelle nur an ihre Funktion im Bereich der Seuchenbekämpfung, bei der Frage einer Zwangsunterbringung oder im Bereich der frühen Hilfen, um nur drei Beispiele zu nennen.

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Placebo-Politik im Gesundheitswesen – dafür braucht man nun wirklich keine Große Koalition

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Zumindest im Wahlkampf konnte man in Spurenelementen noch so etwas wie die Systemfrage in der Gesundheitspolitik erahnen: Während die mittlerweile atomisierte FDP in Treue fest zum dualen Krankenversicherungssystem stand und auch die Interessen ihrer (vermeintlichen) Stammwähler unter den Ärzten im Blick hatte, hielten die damaligen Oppositionsparteien SPD und Grüne die Fahne der „Bürgerversicherung“ hoch – also wenigstens formal, wenn auch mit dem Gegenteil von Verve und eher nach dem Motto, das haben wir mal gefordert und dann müssen wir das jetzt auch perpetuieren, wenngleich keiner mehr an eine wie auch immer geartete Realisierung zu glauben wagte.

Nun könnte man es auf der anderen Seite durchaus als Ausweis eines realistischen Pragmatismus verstehen, dass man von der Illusion einer Systemreform des Gesundheitswesens Abschied genommen hat. Zugegebenermaßen bewegt man sich im Bereich der Gesundheitspolitik im wahrsten Sinne des Wortes im bekannten Haifischbecken hoch aggressiver Akteure des Systems. Zugleich kann man es drehen und wenden wie man will – der Reformbedarf in vielen Teilbereichen des Gesundheitwesens hat ein erhebliches Ausmaß angenommen und man kann vor den anstehenden strukturellen Korrekturen und Weiterentwicklungen nicht auf Dauer davonlaufen.

Stellvertretend sei an dieser Stelle an die dringend notwendige Reform nicht nur der Krankenhausfinanzierung erinnert, sondern auch an die Beantwortung der Grundsatzfrage, ob die Vergütungssysteme zwischen dem stationären und ambulanten Bereich nicht endlich angeglichen werden müssten. Des Weiteren ist der Innovationsbedarf in Bereichen wie der Pflege sowie der flächendeckenden medizinischen Versorgung auch durch andere Gesundheitsberufe, also eine sukzessive Abkehr von der Dominanz des ärztlichen Berufsbildes im deutschen Gesundheitswesens, mit den Händen zu greifen.

Was nunmehr aber als erste Ergebnisse aus dem gesundheitspolitischen Teil der Koalitionsverhandlungen nach außen gedrungen ist, das lässt einen schon mehr als verzweifelt zurück. „Patienten sollen schneller Facharzttermin bekommen„, so meldete es beispielsweise Spiegel Online. Union und SPD wollen gesetzlich Versicherten einen Termin beim Facharzt garantieren: Innerhalb von vier Wochen soll der Besuch möglich werden. Dies beschlossen die Mitglieder der AG Gesundheit während der Koalitionsverhandlungen. Endlich wird einmal etwas für die benachteiligten Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung getan, so kommt diese Botschafter daher und so ist sie auch gemeint. Als Botschaft. Als ein sehr billiges Ergebnis für die politisch Verantwortlichen, denn zum einen handelt es sich hierbei nur um eine Botschaft, zum anderen würde die Umsetzung  Kosten verursachen, die von Dritten zu tragen wären.

»Damit die Terminvergabe gelingt, sollen eigens Servicestellen eingerichtet werden, die die Organisation übernehmen. Wenn innerhalb der vier Wochen kein niedergelassener Facharzt gefunden ist, könne der Versicherte einen Mediziner in einer Klinik aufsuchen, … Eingerichtet werden sollen die Stellen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen in den Ländern, gemeinsam mit den Krankenkassen. Auch die Finanzierung soll durch diese beiden Parteien erfolgen.«

Das muss man sich mal einen Moment lang vor dem inneren Auge verdeutlichen: Es gibt zigtausende Praxen von niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten, die im System der kassenärztlichen Versorgung arbeiten, immer noch überwiegend als Einzelpraxis. In diesen Praxen arbeiten medizinische Fachangestellte, früher als Arzthelferinnen bezeichnet, deren Aufgabe es u.a. ist, Termine zu vereinbaren mit den Patienten, die sich direkt an ihre Praxis wenden. Und normalerweise klappt das auch. Nun müssen – wenn die Eingebung der AG Gesundheit Wirklichkeit werden sollte, was leider angesichts der offensichtlichen Vorteile für die beteiligten Politiker überaus plausibel ist – neue Servicestellen von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und den Krankenkassen eingerichtet (und von diesen hälftig finanziert) werden, deren Aufgabe darin bestehen wird, bei den Praxen anzurufen und über die Terminvergabe zu verhandeln. Wenn in einem konkreten Fall dann keine Terminrealisierung innerhalb von vier Wochen möglich ist, dann müsste die Servicestelle andere niedergelassene Fachärzte abklappern, um herauszufinden, ob dort ein Termin frei wäre – im schlimmsten Fall ist einer frei, aber der Patient will partout zu diesem Arzt nun nicht. Dann – so der Vorschlag der Bald-Koalitionäre – können die Patienten zu einem Krankenhaus gehen und sich dort fachärztlich behandeln lassen. Wenn sie denn dort einen Termin bekommen.

Auch Peter Mücke hat in seinem Kommentar „Leider nur ein Placebo“ auf ein vergleichbares Szenraion hingewiesen bei grundsätzlicher Sympathie für den Vorstoß:

»Wie soll ein Patient beispielsweise nachweisen, dass er in der Vierwochenfrist keinen Termin bekommen hat? Muss er erst alle Fachärzte im Umkreis abtelefoniert haben? Und wäre es zumutbar, für einen schnellen Termin erst eine längere Reise, etwa in die nächste Kreisstadt, auf sich zu nehmen? Im Übrigen sind auch die Wartezeiten in den Krankenhäusern unter Umständen sehr lang.«

In dem Artikel „Kassenärzte sehen Vier-Wochen-Frist skeptisch“ wird darauf hingewiesen, dass dies auch mit budgetären Folgen für die Kassenärzte verbunden sein soll: »Eingerichtet werden sollen die Stellen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen in den Ländern, gemeinsam mit den Krankenkassen. Ermöglicht die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung die Terminvergabe nicht, sollen die Betroffenen stattdessen in ein Krankenhaus gehen können. Die Klinikbehandlungen müssten dann aus dem Budget der Praxisärzte bezahlt werden.«

Fazit an dieser Stelle: Wenn das so kommt, wie es hier skizziert wird, dann schafft die Große Koalition neue Arbeitsplätze – allerdings wären das genau solche Arbeitsplätze, die wir gerade nicht brauchen. Eine neue bürokratische Schicht wird aufgetragen und die Finanzierung zulasten Dritter, also aus den gedeckelten Budgets der Kassenärzte und der Krankenkassen bedeutet natürlich, dass diese Mittel abgezogen werden müssen aus dem eigentlichen Versorgungsbereich.

Unabhängig davon werden sich die Krankenhäuser grosso modo für dieses Danaergeschenk bedanken, auch wenn die Funktionäre der Kliniken in ersten Reaktionszuckungen den Vorstoß der zukünftigen Koalitionäre positiv bewerten. Sie tun das aus einer ganz bestimmten verengten Perspektive, weil sie schon immer gegen die starre Trennung der ambulanten und stationären Versorgung waren und sind und sich über diese Hintertür eine weitere Öffnung der Krankenhäuser erhoffen, die über die bereits erfolgten partiellen Durchbrüche beispielsweise bei der hoch spezialisierten ärztlichen Versorgung hinausgehen. Das ist auch grundsätzlich richtig, worauf Kritiker der ausgeprägten Spaltung in ambulant und stationär im deutschen Gesundheitswesen seit gefühlt 50 Jahren immer wieder hinweisen – allerdings, um es in aller Deutlichkeit zu sagen, wird das nur funktionieren und Sinn machen, wenn man ein Projekt herkulischen Ausmaßes anzugehen bereit wäre, nämlich die Angleichung der völlig unterschiedlichen Vergütungssysteme zwischen dem ambulanten und stationären Sektor. Davon hat man bislang aber nichts gehört aus den Verhandlungen der nächsten Bundesregierung.

In praxi würde das also bedeuten, dass die Patienten, die dann fachärztliche Behandlung in den vielerorts völlig überlasteten Krankenhäusern in Anspruch nehmen (wollen), für die Kliniken ein schlechtes Geschäft werden, denn grundsätzlich sollen sie zwar eine Vergütung bekommen, die aber aus dem Pott für die niedergelassenen Fachärzte herausgenommen und umverteilt werden muss. Diese Vergütung (Stichwort: Punktesystem) ist aber gedeckelt und die Punktwerte folglich hinsichtlich der realen Euro-Beträge flexibel. Und seien wir doch an dieser Stelle ehrlich: Bereits heute haben wir zunehmend das Problem, dass viele Patienten direkt, also ohne Umweg die Ambulanzen der Kliniken zu jeder Tages- und Nachtzeit aufsuchen, obgleich nicht wenige keinesfalls in den Klinikbereich gehören, dort aber erhebliche Ressourcen binden.

Und auch die Frage, ob es überhaupt ein nennenswertes Problem in der Versorgung gibt, sei an dieser Stelle mit einem dicken Fragezeichen versehen. So liegen z.B. aktuelle Ergebnisse der „Versichertenbefragung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 2013. Ergebnisse einer repräsentativen Bevölkerungsumfrage April/Mai 2013“ vor, die zumindest den Zweifel fundieren, ob wir es hier mit einem ausgemachten Problem zu tun haben – wenn auch sogleich die Einschränkung gemacht werden muss, dass es sich um die Befunde aus einer Befragung handelt, die die Kassenärzte haben durchführen lassen, also der Akteure, die erst einmal ein Interesse daran haben, alles schön zu malen. Die Kassenärzte weisen deshalb jetzt auf diese Umfrage hin, »wonach rund 80 Prozent der gesetzlich Versicherten keine Probleme mit der Wartezeit haben und Termine entweder sofort oder deutlich unterhalb von vier Wochen bekommen. Laut der im Sommer veröffentlichten Studie muss allerdings rund jeder zehnte Patient mehr als drei Wochen auf einen Termin warten. Besonders lange Wartezeiten gibt es demnach bei Kardiologen, Frauenärzten und Urologen.«

  • Eine genauere Analyse dieser Befunde würde eine differenzierte Sichtweise zwingend zur Folge haben müssen: Bei den Kardiologen haben wir wohl tatsächlich das Problem, dass es Wartezeiten gibt, weil die Nachfrage > Angebot, während bei Urologen sicher die Frage der zur Verfügung stehenden Ärzte eine gewichtige Rolle spielt. Bei den Frauenärzten kann man fast schon lehrbuchhaft nachvollziehen, was auf den Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung zukommen wird insgesamt, wenn das, was wir als „Feminisierung“ des Arztberufs bezeichnen, in die Versorgungsrealität eindringt: Immer mehr Frauen kommen in den niedergelassenen Bereich hinein (bei den Frauenärzten läuft das schon seit langem), sind aber eben nicht mehr bereit, wie ein „klassischer“ niedergelassener einzelkämpfender Arzt zu arbeiten, also 50 Stunden und mehr pro Woche, weil es bei ihnen eben auch um Vereinbarkeit von Beruf und Familie geht, man also nicht mehr zu diesen Arbeitseinsätzen bereit ist. Und wenn man in die Realität vieler moderner Praxen schaut, wo beispielsweise zwei oder drei Ärztinnen eine Gemeinschaftspraxis betreiben, dann haben oftmals zwar alle drei eine kassenärztliche Zulassung („Kassenarztsitz“), aber diese wird in praxi nur zu 70% oder weniger ausgefüllt, weil es anders nicht kompatibel ist mit den Zeitrastern, in denen sich die Medizinerinnen bewegen müssen. Insofern gilt dann eben die einfache Formel: Ein Kassenarzt ist nicht ein Kassenarzt, sondern kann auch ein Kassenarzt alt – x% bedeuten. Natürlich kann und muss das Auswirkungen haben auf die Kapazitäten der Patientenversorgung, wenn gleichzeitig aufgrund des Bedarfsplanungssystems die Kassensitze betreffend keine Anpassungen vorgenommen werden (können), man also unrealistischerweise von den alten Kapazitäten ausgeht.

Aber es bleibt nicht nur bei den hier äußerst kritisch bewerteten „Servicestellen“ als eine weitere zusätzliche bürokratische Schicht im Gesundheitswesen, die den Trend, immer mehr Ressourcen von den eigentlichen Kernaufgaben des Systems abzuziehen, im Ergebnis festigen und ausweiten wird.

Ein weiterer, durchaus ambivalenter Punkt der angeblichen Einigung in der Koalitionsarbeitsgruppe Gesundheit sei hier noch angesprochen:

»Um die Qualität der Gesundheitsversorgung in Zukunft besser kontrollieren zu können, soll ein neues Institut eingerichtet werden. Ähnlich dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) soll es ein unabhängiges Haus sein. Während das IQWiG den Nutzen und neuerdings auch die Kosten von Arzneimitteln im Blick hat, was ihm den Spitznamen „Arzneimittel-Tüv“ einbrachte, soll das neue Institut die Daten aller Krankenhäuser und Krankenkassen zusammenführen und auswerten. Mit diesen Analysen soll zum Beispiel schneller klar werden, wo ein Krankenhaus in Deutschland schlechter arbeitet, wo unnötig viele Operationen durchgeführt werden oder wo in einer Region eine bestimmte medizinische Leistung fehlt,« so der erste Spiegel Online-Artikel.

Fazit: Es wird neue Arbeit geben – vor allem für Betriebswirte und viele „eggheads“. Ob das auch sinnvoll ist, daran kann man durchaus begründet zweifeln.

Aber seien wir doch ehrlich: Das neue „Geschenk“, dass man hier den gesetzliche Versicherten scheinbar vor die Füße wirft, dient wohl eher dazu, dass die Sozialdemokraten – falls sie gefragt werden würden – auf die offensichtliche Abschreibung des Ziels einer „Bürgerversicherung“ reagieren können. Nicht einmal Schritte hin zu einer integrierten Versicherungslandschaft sind bislang an die Öffentlichkeit gedrungen. Dabei läuft gerade auch das System der Privaten Krankenversicherung (PKV) aus innersystematischen Gründen zunehmend heiß. Man wird nicht mehr lange davor weglaufen können, diese Systemfrage zu beantworten. Aber wenn der Preis für die scheinbare Macht ist, dass man weitere vier Jahre „muddling through“ betreiben will, dann wird man den wohl zahlen. Schade und versäumte Lebenszeit wird es dann trotzdem sein.