Ärzte

Pflegenotstand: (Wieder mal) Ausländer rein! Also in die Pflege. Die verzweifelte Hoffnung stirbt offensichtlich zuletzt

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Im Jahr 1963 wurde ein Chefarzt im SPIEGEL mit diesen Worten zitiert: „Das Krankenhaus ist zu einem Taubenschlag geworden.“ Und in dem Artikel Der weiße Alptraum, veröffentlicht im SPIEGEL Heft 29/1963, wird daran anknüpfend berichtet: »Der Mangel an weißen Hauben-Tauben ist einer der gewichtigsten Gründe für die Misere vieler deutscher Krankenhäuser: Wegen Schwesternmangels mußten in letzter Zeit zahlreiche Stationen und Abteilungen geschlossen, konnte manche neue Klinik gar nicht eröffnet werden.« Damals wurde von 94.352 Krankenschwestern berichtet, die laut Statistik berufstätig waren – und zugleich von 40.000 fehlenden Pflegekräften in den Kliniken.

Wahrhaft putzige Zahlen, wenn man an die heutigen Größenordnungen denkt und die man in der aktuellen Diskussion über einen Pflegenotstand parat haben sollte: Nur bezogen auf die Krankenhäuser wird für 2016 von 325.100 Pflegefachkräften (in Vollzeit) berichtet ( übrigens 1.000 weniger als im Jahr 1991). Aber die Welt der Pflege ist noch weitaus größer: Allein in der stationären und ambulanten Altenpflege sind 1,1 Mio. Beschäftigte tätig und wenn man eine Hierarchie der Dringlichkeit des Pflegenotstands aufstellen müsste, dann steht die Altenpflege ganz oben auf der Liste.

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Kommissionitis als Lösungshilfe und Obergrenzen nun auch im Arbeitsrecht. Was der Koalitionsvertrag zum Thema befristete Arbeitsverträge sagt

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Am 7. Februar 2018 wurde der Entwurf eines Koalitionsvertrages für die im Geburtskanal steckende Große Koalition veröffentlicht – zeitgleich auch die vereinbarte Verteilung der Ministerien und Namen dazu, was „natürlich“ dazu führt, dass sich ganz viele auf dieses Thema gestürzt haben. Schulz will Gabriel aus dem Außenministerium räumen lassen, zugleich will er gemäß der immer noch üblichen Hinterzimmerabsprachen den Parteivorsitz der SPD an Frau Nahles weiterreichen (obgleich er erst vor kurzem als Vorsitzender wiedergewählt worden ist) und das Finanzministerium wird im Tausch mit dem Wirtschaftsministerium von der SPD gekapert mit Olaf Scholz aus Hamburg als neuem Bundesschatullenmeister. Da ist es nur verständlich, wenn die Medien sich auf diese Seite der Angelegenheit begeben, darüber kann man dann wortreich berichten.

Aber waren da nicht noch inhaltliche Fragen offen, die zu Verhandlungen „bis es quietscht“ (O-Ton Nahles) geführt haben, weil der SPD-Bundesparteitag die sozialdemokratischen Unterhändler mit bestimmten Aufträgen nach den Sondierungen zurückgeschickt haben? Was ist bei diesen Quietsch-Verhandlungen denn nun rausgekommen?

Es waren vor allem zwei vor allem politpsychologisch als Symbolthemen zu verstehende Themenfelder, zu denen irgendwas geliefert werden musst:

Zum einen die von der SPD gewünschte Angleichung der für gesetzlich und privat Versicherte unterschiedlichen Ärzte-Vergütungen, nachdem die „Bürgerversicherung“ an der Unionsmauer bereits in den Sondierungsverhandlungen abgeprallt ist (vgl. zu der Grundproblematik die Beiträge Die „Bürgerversicherung“ wurde in den klinischen Tod sondiert. Und nun ein neuer Anlauf über die unterschiedlichen Vergütungswelten der GKV und PKV? vom 27. Januar 2018 sowie Angleichung der Arzthonorare – „Bürgerversicherung“ durch die Hintertür? Die Krankenkassen halten davon gar nichts vom 30. Januar 2018). Das Ergebnis in diesem Bereich folgt bei einem eher zynischen Bewertungsansatz einem (nicht nur) in der Politik bekannten Ausweichmanöver: Wenn Du nicht weiter weißt, dann gründe einen Arbeitskreis. Wenn man positiver gestimmt ist, dann kann man das vor dem Hintergrund, das hier zwei in mehreren Dimensionen völlig unterschiedliche Vergütungssysteme miteinander fusioniert werden sollen, was nicht nur eine kognitiv schwer bis gar nicht lösbare Aufgabe ist, als Hilferuf an Experten verstehen, wie man ein politisches Ziel auch praktisch umsetzen kann. Aber das scheint hier eher eine naive Interpretation zu sein, denn man kann davon ausgehen, dass die Angleichung eben nicht ein gemeinsames Ziel von SPD und Union ist, sondern bei der Union das Bestreben dominiert, die Kuh vom Eis zu bekommen, ohne irgendwelche inhaltliche Zugeständnisse machen zu müssen. Man hat sich vor diesem Hintergrund auf die folgende Regelung verständigt:

»Sowohl die ambulante Honorarordnung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (EBM), als auch die Gebührenordnung der Privaten Krankenversicherung (GOÄ) müssen reformiert werden. Deshalb wollen wir ein modernes Vergütungssystem schaffen, das den Versorgungsbedarf der Bevölkerung und den Stand des medizinischen Fortschritts abbildet. Dies bedarf einer sorgfältigen Vorbereitung. Die Bundesregierung wird dazu auf Vorschlag des Bundesgesundheitsministeriums eine wissenschaftliche Kommission einsetzen, die bis Ende 2019 unter Berücksichtigung aller hiermit zusammenhängenden medizinischen, rechtlichen und wirtschaftlichen Fragen Vorschläge vorlegt. Ob diese Vorschläge umgesetzt werden, wird danach entschieden.« (Koalitionsvertrag, 07.02.2018, S. 99).

Das ist eine doppelte Absicherung – zum einen auf der Zeitschiene, denn wenn die Kommission Ende 2019 Vorschläge vorlegt, dann müssen die natürlich in aller Tiefe und Ruhe diskutiert und politisch bewertet werden, so dass selbst bei Annahme einer wie auch immer ausgestalteten Angleichungsmöglichkeit die dann noch vorhandene Zeit der restlichen Legislaturperiode nicht mehr reichen wird, so dass man das „leider“ in die nächste Regierungszeit verschieben muss. Zum anderen hat man aber auch gleich jeden tatsächlichen Änderungen vorgebaut durch die Formulierung: „Ob diese Vorschläge umgesetzt werden, wird danach entschieden.“

Insofern muss man die nunmehr gefundene Kompromissregelung zur Ärzte-Honorierung abbuchen unter dem Stichwort Kommissionitis – die Abbildung verdeutlicht, dass bereits ohne das Honorarthema sechs teils schwergewichtige Kommissionen vereinbart worden sind, in die wichtige Themen outgesourct werden sollen. Nun kommt also die Nr. 7 hinzu. In diesem Fall hat man geliefert, in dem man Zeit gekauft hat, einer Entscheidung auszuweichen oder das Thema am ausgestreckten Arm verhungern zu lassen. Es geht, um nicht nicht missverstanden zu werden, nicht immer bei der Beauftragung von Kommissionen um solche „niederen“ Motive, denn „echte“, also nach Sachverstand zusammengesetzte Kommissionen können bei sehr komplexen und/oder fundamentalen Fragestellungen eine wertvolle Hilfe für die sein, die Entscheidungen treffen müssen. Man darf aber im hier relevanten Fall gehörig daran zweifeln, dass es um so einen Ansatz geht. Das Thema sollte abgeräumt werden, ohne der Sozialdemokratie offen sagen zu müssen, dass da mit der Union nichts gehen wird. „Verfahrenstechnische Neutralisierung“, so kann man das vielleicht zusammenfassen.

Und die befristeten Arbeitsverträge? Hier war die Ausgangslage so, dass der Auftrag an die SPD-Verhandler aus den eigenen Reihen lautete: Abschaffung der sachgrundlosen Befristung im Arbeitsrecht über den Koalitionsvertrag vereinbaren.

Nun kann man trefflich darüber streiten, ob dieses Ziel an sich überhaupt vernünftig war und ist. Das wurde hier schon in mehreren Beiträgen ausführlich erörtert. So am 11. Dezember 2017 unter der Überschrift Immer mehr befristet Beschäftigte? Kommt (nicht nur) darauf an, wie man zählt. Noch komplizierter wird es bei der Frage, ob und was man tun kann oder bereits am 15. Juni 2017: Nicht nur Gewerkschaften sind gegen sachgrundlos befristete Arbeitsverträge. Zugleich werden sie gerne in Anspruch genommen.

Aber man hat sich auf die sachgrundlos befristeten Arbeitsverträge eingeschossen und – das muss man der Vollständigkeit halber hier erwähnen – die SPD stand nicht alleine mit ihrer Forderung, sondern sie wurde dabei unterstützt vom Arbeitnehmerflügel der Union, der CDA. So konnte man dem Artikel CDU-Arbeitnehmer schwenken auf SPD-Kurs entnehmen, wo der Bundesvize der Christlich-Demokratischen Arbeitnehmerschaft (CDA), Christian Bäumler, in den Zeugenstand gerufen wird: »Wie die Sozialdemokraten plädiert auch Bäumler für die Abschaffung der sachgrundlosen Befristung im Arbeitsrecht … Der CDA-Vize erinnerte daran, dass sich die CDU in ihrem Wahlprogramm gegen den Missbrauch von befristeten Arbeitsverträgen ausgesprochen habe. Wer keinen unbefristeten Arbeitsvertrag habe, könne kein Wohneigentum erwerben, nicht einmal ein Autokauf auf Kredit komme in Betracht, gab Bäumler zu bedenken. „In der Phase der Familiengründung brauchen junge Menschen Stabilität“, betonte er.«

Und angeblich hat man sich gerade in der Endphase der Koalitionsverhandlungen vor allem an der Befristungsproblematik verbissen. Nun aber liegt mit dem Koalitionsvertrag das Ergebnis dieser Auseinandersetzung vor – die hier relevanten Passagen dazu aus dem Koalitionsvertrag sind in der Abbildung am Anfang dieses Beitrags dokumentiert.

Die SPD hat sich mit ihrer Forderung nicht durchsetzen können – die sachgrundlose Befristung von Arbeitsverhältnissen bleibt als Instrument im Arbeitsrecht bestehen. Aber ihre Inanspruchnahmemöglichkeit wird zum einen begrenzt und zum anderen sieht die nun gefundene Regelung auch Eingriffe bei den Befristungen mit einem Sachgrund vor.

Für die sachgrundlos befristeten Arbeitsverhältnissen sind zwei Restriktionen vorgesehen:

  • Zum einen wird die maximal zulässige Befristungsdauer von 24 auf 18 Monate abgesenkt und zum anderen darf man dann innerhalb dieses Zeitraums nur noch einmal eine Verlängerung vornehmen statt einer bislang möglichen dreimaligen Verlängerung. 
  • Zum anderen wird eine Obergrenze eingeführt – für bestimmte Unternehmen, wobei das Fallbeil der Begrenzung fällt in Abhängigkeit von einem Schwellenwert, der an die Beschäftigtenzahl des Unternehmens gebunden wird. In Zukunft müssen wir bei Umsetzung der Vereinbarung unterscheiden zwischen Unternehmen bis und über 75 Beschäftigte. Unternehmen bis zu 75 Beschäftigte können weiter theoretisch so viele sachgrundlos befristet einstellen wie sie wollen, das aber wird den Unternehmen mit mehr als 75 Beschäftigten dann verwehrt. Für sie soll eine Obergrenze von maximal 2,5 Prozent der Beschäftigten gelten. Das löst sogleich spannende Rechenfragen aus: Bei einem Unternehmen mit 76 Beschäftigten liegt die Grenze von maximal 2,5 Prozent bei 1,9 Beschäftigten. Was heißt das jetzt praktisch? Eigentlich, wenn man das „maximal“ berücksichtigt, dürfte nur ein Mitarbeiter sachgrundlos befristet sein, weil 1,9 eben unter 2 liegt. Unabhängig von solchen Denksportaufgaben kann man natürlich die Frage aufwerfen, warum wird diese durchaus harte Grenze (vorher kann man so viel sachgrundlos befristen wie man will, darüber aber nur maximal 2, 5 Prozent) bei 75 Beschäftigten gezogen? Man sollte lieber nicht nach einem auch nur annähernd sachlogischen Grund fragen. Aber die Frage aufwerfen muss man dann schon vor dem Hintergrund dieser Zielbestimmung, die der Neuregelung vorangestellt wird: „Wir wollen den Missbrauch bei den Befristungen abschaffen“. Gut gebrüllt, aber ist es kein Missbrauch, wenn in Unternehmen mit beispielsweise 60 Beschäftigten jede Neueinstellung sachgrundlos befristet vorgenommen wird? Und was machen wir mit der Vorhersage, dass ein Teil der Arbeitgeber gerade angesichts der nun beschlossenen Restriktionen zu den üblichen Umgehungsstrategien greifen und stattdessen mit Sachgrund befristen? Das ist zwar anstrengender als die sachgrundlose Befristung (deshalb haben ja auch viele Unternehmen trotz des Vorliegens eines Sachgrundes zu der anderen Variante gegriffen), aber wenn es sein muss, dann weicht man eben in dieses Feld aus.

Und auch das immer wieder in der Öffentlichkeit thematisierte und skandalisierte Problem jahrelanger Kettenbefristungen wird von den Großkoalitionären adressiert. Dabei musste man erkennen, dass die von den Kritikern immer wieder gerne genannten Beispiele von Kettenbefristungen eben kein originäres Problem der sachgrundlosen Befristungen ist, denn die sind bislang auf 24 Monate gedeckelt, sondern sie sind ein Problem der Befristungen mit einem Sachgrund (vgl. dazu die Kriterien im § 14 TzBfG).
Also bekommen wir auch in diesem Bereich eine weitere Obergrenze, konkret eine von fünf Jahren. Denn in Zukunft sollen Befristungen dann unzulässig sein, wenn die Gesamtdauer der Arbeitsverhältnisse bei einem Arbeitgeber fünf oder mehr Jahre beträgt. Dann ist Schluss, selbst wenn der konkrete und im § 14 Abs. 1 TzBfG normierte zulässige Sachgrund (weiterhin) vorhanden wäre.

Das schafft sofort Anschlussprobleme, die einer Regelung bedürfen. So kann man dem Koalitionsvertrag, der (nicht nur) an dieser Stelle einer mehr als anspruchsvollen Bedienungsanleitung für das Abfassen von Referentenentwürfen im Gesetzgebungsverfahren gleicht, entnehmen, dass auf die Gesamtdauer von fünf Jahren auch vorherige Entleihungen des Arbeitnehmers in dem Unternehmen angerechnet werden müssen. Man könnte an dieser Stelle natürlich sogleich die grundsätzliche Anschlussfrage aufwerfen, warum man dann nicht die Leiharbeit insgesamt in Frage gestellt hat (wenn es um die Abschaffung von Missbrauch geht), aber auch das lassen wir hier.

Gleichzeitig fängt man sofort wieder an mit Ausnahmeregelungen von der neuen Obergrenze – so formuliert der Koalitionsvertrag, dass man sich einig sei, „dass eine Ausnahmeregelung für den Sachgrund nach § 14 Abs. 1 Nr. 4 Teilzeit- und Befristungsgesetz wegen der Eigenart des Arbeitsverhältnisses (Künstler, Fußballer) zu treffen ist“.

Das bedeutet: Auch in Zukunft will man solche Fälle nicht gesetzgeberisch ausschließen: »Der aus der Krimiserie „Der Alte“ bekannte Schauspieler Sanoussi-Bliss verkörperte in knapp 170 Folgen über rund 18 Jahre Oberkommissar Axel Richter. Die im ZDF ausgestrahlte Sendung wurde von einer Produktionsfirma im Auftrag des ZDF produziert, mit der Sanoussi-Bliss jeweils pro Folge gesonderte, sogenannte „Mitarbeiter-Verträge“ beziehungsweise „Schauspielverträge“ abschloss. Im September 2014 informierte der Redaktionsleiter des ZDF Sanoussi-Bliss mündlich, dass sein Engagement für die Krimiserie nach zwei noch ausstehenden Folgen (Nr. 391: „Blutige Spur“ und Nr. 392: „Alpenglühen“) enden werde.« Dagegen hat der Schauspieler geklagt – und vor kurzem letztinstanzlich vor dem Bundesarbeitsgericht verloren. Vgl. hierzu den Beitrag von Michael Fuhlrott: Kom­missar Richter muss gehen. Die beklagte Produktionsfirma bezog sich explizit auf eine Befristung aufgrund der Eigenart der Arbeitsleistung gem. § 14 Abs. 1 S. 2 Nr. 4 TzBfG, die sei hier auch sachlich gerechtfertigt. Und um ganz sicher zu gehen hat man dann auch noch die grundgesetzlich geschützte Kunst- und Rundfunkfreiheit aus Art. 5 Abs. 1 S. 2 und Abs. 3 Grundgesetz (GG) ins Feld geführt. Das BAG hat dann im vergangenen Jahr die besondere Art der Arbeitsleistung, die nach § 14 Abs. 1 S. 2 Nr. 4 TzBfG zulässigerweise befristet erfolgen dürfe, auf der Grundlage des derzeit noch bestehenden Rechts bestätigt. Hinzu, so das BAG, komme sogar eine Befristung gem. § 14 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 TzBfG zusätzlich in Betracht, da der betriebliche Bedarf an den Leistungen des Klägers nur vorübergehend bestanden habe. Die beklagte Firma habe schließlich vom ZDF jeweils nur isoliert Aufträge für einzelne Folgen erhalten und nach Abproduktion einer Folge auf die Beauftragung mit der nächsten Folge warten müssen.

Und nicht nur Künstler haben sich eine Abfuhr beim Bundesarbeitsgericht geholt in Fragen befristeter Arbeitsverträge – auch die explizit im Koalitionsvertrag angesprochenen Fußballer. Vgl. hierzu aus dem Januar 2018 Torwart Heinz Müller verliert Prozess vor Bundesarbeitsgericht: »Fußballprofis verdienen oft Millionen und sind doch prekär beschäftigt, mit Fristverträgen. Der frühere Bundesligatorwart Heinz Müller hatte deshalb geklagt – ohne Erfolg.«

Fazit: Die SPD hat nicht das bekommen, was sie wollte – eine Abschaffung der sachgrundlosen Befristung, auch nicht eine Rückkehr zum Grundgedanken dieses Instruments, das 1985 mit dem damaligen „Beschäftigungsförderungsgesetz“ als eine Möglichkeit, vorher Arbeitslose für 12 Monate „auszuprobieren“ um Einstellungshürden zu verringern, eingeführt worden ist, sich zwischenzeitlich aber auf alle Arbeitnehmer „verselbständigt“ hat.

Aber sie hat Korrekturen bekommen, die als eine graduelle Re-Regulierung gedeutet werden können, also eine zeitliche und für einen Teil der Unternehmen auch eine mengenmäßige Begrenzung der Inanspruchnahme der sachgrundlosen Befristungen sowie bei denen mit Sachgrund eine Obergrenze der Inanspruchnahme hinsichtlich der Gesamtdauer.

Das alles macht das sowieso schon komplexe Arbeitsrecht noch komplexer und wirft zwangsläufig zahlreiche Abgrenzungsfragen auf. Von Gerechtigkeitsfragen ganz zu schweigen. Aber das Signal sollte sein – wir tun was. Denn noch müssen die SPD-Mitglieder über den Koalitionsvertrag abstimmen und erst wenn diese Hürde genommen ist, kann regiert werden.

Angleichung der Arzthonorare – „Bürgerversicherung“ durch die Hintertür? Die Krankenkassen halten davon gar nichts

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Die „Bürgerversicherung“ wird nicht kommen. Das ist sicher das wichtigste Ergebnis der Sondierungen zwischen den Unionsparteien und der SPD (vgl. dazu den Beitrag Die „Bürgerversicherung“ wurde in den klinischen Tod sondiert. Und nun ein neuer Anlauf über die unterschiedlichen Vergütungswelten der GKV und PKV? vom 27. Januar 2018). Das hat im Kontext des SPD-Parteitags in Bonn dazu geführt, dass man seitens des Bundesvorstands zur Beruhigung der Delegierten in Aussicht gestellt hat, in den mittlerweile laufenden Koalitionsverhandlungen wenigstens zu versuchen, gleichsam über die Hintertür doch noch in die Welt der „Bürgerversicherung“ vorzustoßen, in dem nun die unterschiedliche Vergütungssysteme der Ärzte für gesetzlich und privat Versicherte ins Visier genommen werden sollen im Sinne einer Angleichung der Honorare. Wobei man bei genauerem Hinschauen feststellen wird, dass der Beschluss des SPD-Parteitags seinerseits den Verhandlern eine Hintertür für einen geordneten Rückzug eröffnet, denn wortwörtlich heißt es dort: »Wir wollen das Ende der Zwei-Klassen-Medizin einleiten. Dazu muss sich die Versorgung nach dem Bedarf der Patientinnen und Patienten und nicht nach ihrem Versicherungsstatus richten. Hierzu sind eine gerechtere Honorarordnung, die derzeit erhebliche Fehlanreize setzt, sowie die Öffnung der GKV für Beamte geeignete Schritte.« „Eine gerechtere Honorarordnung“ liest sich anders als eine einheitliche Honorarordnung für die beiden Welten der Krankenversicherung. Eine solche wird – nicht überraschend – seitens der Privaten Krankenversicherung (PKV) als Existenzfrage angesehen, denn würde eine solche kommen, dann wäre das bisherigen Geschäftsmodell der PKV im Mark erschüttert.

Insofern können solche Äußerungen aus der Funktionärsebene der PKV auch nicht wirklich überraschen:

In einem Interview mit dem Fernsehsender „Phoenix“ warnt PKV-Verbandsdirektor Volker Leienbach, dass es weiterhin viele Versuche gibt, „die Bürgerversicherung durch die Hintertür einzuführen.“ Dazu zählt er zum einen die Idee der SPD für eine einheitliche Gebührenordnung für gesetzlich und privat Versicherte, zum anderen die Forderung nach einem „so genannten Wahlrecht“ für Beamte in die Gesetzliche Krankenversicherung: „Das sind zwei sehr ernst zu nehmende Versuche, die Bürgerversicherung dann doch einzuführen.“

Und sicherheitshalber legen PKV in trauter Zusammenarbeit mit der Bundesärztekammer auch noch eines diese Gutachten nach, mit dem belegt werden soll, dass das alles gar nicht geht mit der einheitlichen Honorarordnung: Gutachten: Einheitliche Gebührenordnung bringt keinen Nutzen und hohe Kosten, so ist die Pressemitteilung des PKV-Verbandes dazu überschrieben. »Die von der SPD geforderte einheitliche Gebührenordnung würde … würde … die Beiträge in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verteuern. Zu diesen Ergebnissen kommt ein aktuelles Gutachten führender Gesundheitsökonomen, Juristen und Praktiker, das von Bundesärztekammer und PKV-Verband in Auftrag gegeben wurde.  Die von der SPD versprochene finanzielle Kompensation für Ärzte würde zu einer Erhöhung des GKV-Beitrags um 0,46 Prozentpunkte führen.« Und dann werden sogleich schwere juristische Geschütze in Stellung gebracht: »Schließlich wäre die Vereinheitlichung der kassen- und privatärztlichen Vergütung aus rechtlicher Sicht ein verfassungswidriges und gegebenenfalls auch ein europarechtswidriges Unterfangen.« Wer sich das alles im Original zu Gemüte führen möchte, der wird hier fündig:

Rainer Hess, Gregor Thüsing, Volker Ulrich, Eberhard Wille und Ferdinand Wollenschläger (2018): Einheitliche Vergütung im dualen Krankenversicherungssystem? Memorandum zur Diskussion einer Einheitlichen Gebührenordnung für Ärzte (EGO), Berlin, 29. Januar 2018

Mit dem EGO wäre das also so eine Sache. Dass die PKV dagegen Sturm läuft, verwundert nun wirklich keinen. Interessanter ist dann schon, mit welcher Verve sich die gesetzlichen Krankenkassen gegen den Ansatz einer Angleichung der Arzthonorare wenden. Aber auch das überrascht nicht wirklich, müssen sie doch befürchten, als Verlierer bei einem wie auch immer gearteten und kleingestückelten Kompromiss vom Platz gehen zu müssen.

Die Schlagzeilen in der Berichterstattung sind mehr als eindeutig: Krankenkassen wettern gegen einheitliche Arzthonorare, so ist beispielsweise ein Artikel überschrieben. „Die Einführung einer einheitlichen Honorarordnung würde 90 Prozent der Menschen in diesem Land derzeit keinerlei Vorteile bringen, aber die Privatversicherten entlasten“, so wird dort der Vize-Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, Johann-Magnus von Stackelberg, zitiert.

»Stackelberg argumentierte, eine bloße Angleichung der Honorare ohne Anpassung der ärztlichen Leistungen würde vor allem bedeuten, dass die gesetzliche Krankenversicherung für die gleichen Leistungen mindestens sechs Milliarden Euro mehr bezahlen müsste.« Wobei diese immer wieder zitierten sechs Milliarden Euro sich irgendwie als Brutto-Größe verselbständigt haben. 2016 lagen die Ausgaben der PKV für die ärztliche Behandlung bei 6,3 Milliarden Euro. Nun wird immer wieder als Faustformel zitiert, dass die Ärzte für privat Versicherte das zweieinhalb- bis dreifache an Geld bekommen (können) als für gesetzlich Versicherte. Wie dem auch sei, würde man rein theoretisch die Vergütungen angleichen und den Ärzten eine Kompensation für den bisherigen Aufschlag gewähren wollen, würde das nicht bedeuten, dass die gesamten sechs Milliarden von der PKV ersetzt werden müssen, sondern gleichsam „nur“ der „Surplus“, den die niedergelassenen Ärzte mit den Privatversicherten bislang einstreichen können, wollte man die Angleichung kompensatorisch für die Ärzte ausgestalten (wobei es dann zu erheblichen Verteilungsverschiebungen innerhalb der Ärzteschaft kommen würde, denn die mit einem hohen Anteil an Privatversicherten würden verlieren, während die mit einem geringen Anteil gewinnen, was auch eine Quelle des heftigen Widerstands in der Ärzteverbandslandschaft erklärt). Aber das ist alles sehr theoretisch, denn es handelt sich um teilweise vollkommen anders konstruierte Vergütungssysteme, für den großen Block der GKV-Vergütung wird mit vielen Pauschalen gearbeitet und mit einer Budgetierung zur Mengensteuerung und auf einer ganz anderen Kalkulationsgrundlage (EBM) als in der PKV (GOÄ).

Und die gesetzlichen Krankenkassen gehen noch einen Schritt weiter und stellen die grundsätzliche Annahme, auf die die SPD-Forderung basiert, in Frage: »Die Krankenkassen wehren sich gegen Vorwurf, gesetzlich Versicherte würden in Deutschland schlechter versorgt. Sie warnen die Unterhändler von SPD und Union: Gemeinsame Arzthonorare sind nur teuer und bringen gar nichts«, berichtet Peter Thelen in seinem Artikel unter der Überschrift Das Märchen von der Zwei-Klassen-Medizin? Der Verband der Ersatzkrankenkassen macht eine doppelte Front auf gegen die Forderung nach einer einheitlichen Gebührenordnung:

»Erstens bestritt die Vorstandsvorsitzende Ulrike Elsner, dass es die behauptete Zwei-Klassen-Medizin überhaupt gibt. Zweitens wies der Chef der Selbstverwaltung des Verbands, Uwe Klemens, die Behauptung zurück, höhere Arzthonorare für gesetzlich Versicherte würden deren Versorgung verbessern. Eine Anhebung der Arzthonorare auf PKV-Niveau würde nach überschlägigen Berechnungen fünf Milliarden Euro im Jahr kosten. Klemens meint, das wäre herausgeworfenes Geld. Zwischen 2012 und 2016 seien die Arzthonorare bereits um 22,5 Prozent und damit deutlich überproportional erhöht worden. Die Versorgung sei dadurch keinen Deut besser geworden. Auch schon vor dieser stattlichen Erhöhung hätten die Mediziner keinesfalls am Hungertuch genagt, so Klemens.«

Nun ist der erste Punkt erst einmal eine (aus Sicht der gesetzlichen Krankenkassen verständliche) Behauptung, wer will schon sein eigenes Produkt zu einem auf dem Niveau der Holzklasse degradieren lassen.

Und beim zweiten Punkt wird hinsichtlich der (angeblichen) Kostensteigerungen für die gesetzliche Versicherten von einer „Anhebung der Arzthonorare auf PKV-Niveau“ gesprochen. Diese Variante ist bislang noch nicht aufgetaucht in der Debatte und sollte man das wirklich meinen, dann wären die genannten fünf Milliarden Euro wohl eher einer Unterschätzung. Es geht also eine Menge durcheinander.

Letztendlich erklärt sich der heftige Widerstand der GKV daraus, dass man dort weiß, dass es für sie teurer werden wird – auch (wie zu erwarten sein wird) ohne eine Infragestellung der getrennten Vergütungssysteme. Denn die GroKo neu im Enstehungsprozess wird Leistungsverbesserung für die große Mehrheit der Versicherten, also in der GKV, auf den Weg bringen: „Wir wollen weitere Verbesserungen für gesetzlich Versicherte, ob es um die Versorgung im ländlichen Raum oder einen schnelleren Zugang zum medizinischen Fortschritt geht. Außerdem wollen wir die Servicestellen zur besseren Vermittlung von Arztterminen stärken“, so wird der noch geschäftsführende Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) in dem Artikel Krankenkassen warnen vor höheren Arzthonoraren zitiert. Und er bekommt dabei sogar scheinbar Schützenhilfe aus den Reihen der GKV selbst, wenn auch mit einer für die Ärzteschaft „vergifteten“ Umverteilungsbotschaft: Der Vize-Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, Johann-Magnus von Stackelberg, wird mit den Worten zitiert: „Ärzte die in unterversorgten Gebieten arbeiten, sollen Vergütungszuschläge erhalten, die aus der Vergütung überversorgter Regionen derselben KV (Kassenärztlichen Vereinigung) in Form von Abschlägen finanziert werden.“ Im übrigen sollte eine bevorzugte Vergabe von Terminen an Privatversicherte künftig als Verstoß gegen die Pflichten eines Kassen-Arztes gelten und von den Kassenärztlichen Vereinigungen sanktioniert werden.

Dass den gesetzlichen Kassen höhere Ausgaben drohen, konnte man auch schon diesem Artikel entnehmen: CSU mit harten Vorwürfen gegen SPD-Politiker Lauterbach. Dort beklagen sich Unions-Politiker, dass man bereit war, „über konkrete Verbesserungen im System zu reden“, aber Lauterbach habe das abgeblockt, weil er nur über die Bürgerversicherung verhandeln wollte. Und dann wird in dem Artikel aus dem Papier „Gute medizinisch-pflegerische Versorgung für alle Versicherten“ der Union zitiert. In diesem Papier findet man dem Artikel zufolge u.a. diese Punkte:

  • Hausbesuche und die sogenannte sprechende Medizin sollen finanziell stärker gefördert werden. Dadurch würde die persönliche Beratung durch den Arzt gestärkt.
  • Die Budgetierung für Ärzte in besonderen Versorgungssituationen soll reduziert werden, zum Beispiel, wenn ein Medizinier besonders viele chronisch kranke Patienten versorgt. Die Budgets sind für Kassenpatienten immer wieder ein Ärgernis.
  • Auch ein erweiterter Zugang für gesetzlich Versicherte zu neuen Methoden (zum Beispiel in Radiologie und Onkologie) und die Einrichtung von Servicestellen, die Termine beim Haus- oder Kinderarzt vermitteln, sind in dem Papier aufgelistet.
  • Die Union denkt auch an Privatversicherte, die in Nöte geraten sind. Die Union schlägt unter anderem die Öffnung des Standardtarifs für alle Versicherten und eine Verbesserung des Basistarifs vor. Außerdem soll die Möglichkeit eingeräumt werden, dass Versicherungen und Ärzte die Kosten direkt abrechnen, damit insbesondere ältere Patienten nicht mehr in Vorleistung gehen müssen.

Bis auf den letzten Punkt würden alle Veränderungen zu höheren Ausgaben für die gesetzlichen Krankenkassen führen (müssen). Und die wissen auch, dass die GroKo-Verhandler mit irgendeiner frohen Botschaft für die „Normal“-Versicherten auf den Markt kommen müssen. Also ist die Wahrscheinlichkeit der Übernahme in den Koalitionsvertrag nicht gering. Und die Kassen wissen auch, wer das bezahlen muss. Der Beitragszahler in der GKV. Da hat man nun wirklich nicht Lust, auch noch auf dem Spielfeld der Ärztehonorierung Punkte abgeben zu müssen.

Mit Prognosen – vor allem, wenn sie die Zukunft betreffen – soll man bekanntlich und gerade in diesen Tagen vorsichtig sein. Aber es scheint doch mehr als plausibel, wenn man davon ausgeht, dass die „Bürgerversicherung“ nicht kommen wird und dass eine einheitliche Honorarordnung nicht kommen wird und das schlussendlich Leistungsverbesserungen in der GKV auf deren Kosten getätigt werden.