Menschen in psychischen Krisen kommen schneller dran und müssen länger warten? Scheinbare Widersprüche in der psychotherapeutischen Versorgung

Das Jahr 1999 ist ein Meilenstein für die Psychotherapie in Deutschland gewesen – nicht wegen inhaltlicher Durchbrüche, sondern weil seit dem 1. Januar dieses Jahres das Psychotherapeutengesetz (PsychThG), ganz korrekt: das Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, das gesundheitspolitische Licht der Welt erblickt hat.  Bis zur Einführung des PsychThG durften in der Bundesrepublik Deutschland im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nur Ärzte Psychotherapie durchführen. Diplom-Psychologen konnten jedoch im sogenannten Delegationsverfahren tätig werden. Voraussetzung dafür war eine Weiterbildung in einem anerkannten und zugelassenen Verfahren der Psychotherapie und ein delegierender Arzt. Entsprechend fand psychologische Psychotherapie vorwiegend im Delegationsverfahren statt und das bedeutete, dass die Verantwortung beim delegierenden Arzt verblieb. Mit dem PsychThG hat man neben die Ärzte die psychologischen Psychotherapeuten gestellt und zugleich – bei Vorliegen einer notwendigen Kassenzulassung – den direkten Zugang zu den Töpfen der Krankenkassen für die neuen Leistungserbringer geöffnet. Für die Frage der Kassenabrechnung wichtig ist auch die sogenannte Psychotherapie-Richtlinie. Man kann sich vorstellen, um welche Streitpunkte es in den Folgejahren bis heute ging: Neben der Frage, welche psychotherapeutischen Verfahren aus Kassenmitteln abgerechnet werden dürfen auch die Zahl der Therapeuten, die einen direkten Zugang bekommen zum Kassensystem sowie die tatsächlichen oder unterstellten Bedarfe an psychotherapeutischer Behandlung. Und das alles eingebettet nicht nur in ein umfassendes System der Budgetierung der zur Verfügung stehenden Mittel, sondern zugleich verbunden mit dem System der Verteilung der Mittel für die vertragsärtzliche Versorgung über die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), die das auf die Haus- und Fachärzte und nun auch noch auf die psychologischen Psychotherapeuten mit Kassenzulassung aufteilen müssen, was naturgemäß eine Menge harter Verteilungskonflikte im „Haifischbecken“ Gesundheitswesen generiert.

Man muss kein Experte in Gesundheitspolitik sein um sich vorstellen zu können, was das für Menschen bedeuten wird, die einen Bedarf an Psychotherapie haben. Zum einen wurde ihre Versorgung durch die Erweiterung des Systems verbessert. Zum anderen werden sie im System wie andere Patienten auch mit dem Grundproblem konfrontiert, dass budgetierte System zwangsläufig zu Formen der Rationierung greifen (müssen), um die gedeckelten Mittel verteilen zu können. Und eine Form der Rationierung ist es immer, den Zugang zu Leistungen, die man finanzieren muss, zu begrenzen, also das Angebot kleiner zu halten als die Nachfrage, die ja aus unzähligen Einzelfällen besteht und nicht als eine aggregierte Größe, vielleicht sogar noch in organisierter Form auftritt.

Nun kommt bei den Psychotherapeuten im Vergleich zu den Haus- und Fachärzten eine weitere Besonderheit hinzu, die mögliche Kompensationsbemühungen von Angebotsbeschränkungen verunmöglichen. Die Psychotherapeuten haben nur wenige bis gar keine Möglichkeiten, in die Menge zu gehen, also die Fallzahlen zu erhöhen. Sie können auch kaum wie im haus- oder fachärztlichen Bereich begrenzt möglich, durch eine Delegation von Teilleistungen an nicht-ärztliches Personal die Behandlungsmenge zu erhöhen (es geht hier ausdrücklich nicht um die Frage, ob und mit welchen qualitativen Problemen das verbunden sein kann bzw. ist). Die nebenstehende Abbildung verdeutlicht für mehrere Jahr, wie begrenzt – und zugleich wie quantitativ überschaubar – die Zahl der Behandlungsfälle pro Psychotherapeut und Quartal ist. Das liegt in der Natur der Sache, bringt es aber mit sich, dass man schlichtweg mehr Psychotherapeuten braucht, wenn sich die Fallzahlen erhöhen bzw. der Bedarf ansteigt.

Und so kann es nicht verwundern, dass wir in den vergangenen Jahren immer wieder mit zahlreichen Berichten über eine Unterversorgung mit Psychotherapie konfrontiert wurden. Gerade aus den ländlichen und kleinstädtischen Regionen wurde und wird immer wieder berichtet, dass man gar keine Psychotherapeuten findet, ähnliches wird für spezielle Personengruppen gemeldet, vor allem im Sonderbereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie und auch für die älteren Menschen.

Besonders offensichtlich ist eine Unterversorgung für jeden nachvollziehbar dann, wenn sich Menschen in einer akuten psychischen Krisensituation befinden – und dann wochen-, teilweise monatelang auf einen ersten Termin bei einem Psychotherapeuten warten müssen, bei dem dann überhaupt festgestellt werden kann, ob und was weiter geschehen sollte.

Nun muss man wissen, dass es für die Betroffenen ein Umgehungsverfahren gab (und gibt), wenn sie an den Mauern des offiziellen Kassensystems abgeprallt sind – das sogenannte Kostenerstattungsverfahren. Gesetzlich Versicherte haben das Recht, zu einem Privattherapeuten zu gehen, wenn sie sonst mehrere Wochen auf eine Behandlung bei einem Therapeuten mit Kassenlizenz warten müssten. Voraussetzung ist, dass es sich um eine „unaufschiebbare Leistung“ handelt. Sie können bei ihrer Krankenkasse einen Antrag stellen, dass diese die Kosten für die Privatbehandlung übernimmt.

Und man muss nur ein paar Jahre zurückgehen, um zu erfahren, dass das auch eifrig genutzt wurde angesichts der Rationierungen im „offiziellen“ System. Am 29. April 2013 meldete sich die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) mit dieser Meldung zu Wort: Ausgaben für Kostenerstattung mehr als verfünffacht. BPtK: Ohne Privatpraxen keine gesicherte psychotherapeutische Versorgung mehr: »Von 2003 bis 2012 haben sich die Ausgaben der Krankenkassen für Kostenerstattungen für Psychotherapie verfünffacht, von knapp acht Millionen Euro auf über 41 Millionen Euro. Allein von 2011 auf 2012 sind sie um 25 Prozent gestiegen.« Die Bewertung der BPtK überrascht nicht: »Die künstliche Verknappung der zugelassenen Psychotherapeuten in der gesetzlichen Krankenversicherung bleibt für die Patienten weiterhin ein großes Problem. Die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen kommen ihrem gesetzlichen Auftrag nicht ausreichend nach, eine rechtzeitige Behandlung in der Regelversorgung sicherzustellen.«

Damals wurde von vielen Versicherten berichtet, dass ihre Kassen Kostenerstattungsanträge einfach liegen lassen. Darauf hatte das Bundesgesundheitsministerium reagiert und klar gestellt: Die Anträge auf Kostenerstattung gelten als genehmigt, wenn sie nicht innerhalb von höchstens fünf Wochen von der Krankenkasse entschieden werden. Gleichwohl blieb und bleibt ein Problem: Die Patienten müssen selbst aktiv werden: Für einen Antrag auf Kostenerstattung müssen sie nachweisen, dass kein Kassentherapeut sie zeitnah behandeln kann und sich ihr psychisches Problem nicht aufschieben lässt. Nicht alle haben jedoch die Kraft dazu, wie man sich vorstellen kann.
Hinzu kommen praktische Hürden der unterschiedlichen Ausgestaltung: Nach Angaben von Patientenvertretern sollten drei bis fünf Absagen von Kassentherapeuten genügen. Manche Kassen fordern jedoch wesentlich mehr.

Doch selbst wer die Energie für das aufwendige Antragsverfahren aufbringt und alle Hürden gemeistert hat, muss damit rechnen, dass seine Kasse den Antrag komplett ablehnt. Fast 80 Prozent der ersten Anfragen werden abgewiesen, konnte man diesem Artikel vom 30. April 2013 entnehmen: Kassen schikanieren Psychotherapie-Patienten. Interessant auch für die heutige Diskussion die damalige Reaktion der Krankenkassen:

„Grundsätzlich haben wir in Deutschland nicht zu wenig Psychotherapeuten“, so der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV). Die Unterversorgung sei ein Märchen, vielmehr verursachten die Therapeuten selbst die Wartezeiten. In einer Stellungnahme an SPIEGEL ONLINE heißt es: Therapeuten, die eine volle Stelle bei der Zulassung beantragt haben, sollten „ihre Praxiszeiten auch dementsprechend ausrichten und nicht nur halbtags arbeiten“. Wer weniger arbeiten wolle, um Beruf und Familie besser in Einklang zu bringen, solle das gerne tun. „Nur darf man dann auch keine volle Stelle beanspruchen und damit die eigene Work-Life-Balance zu Lasten der Patientenversorgung gestalten“.

Mittlerweile hat die Politik auf die vielen Klagen über lange Wartezeiten reagiert. Man hat mit Wirkung zum 1. April 2017 die bereits angesprochene Psychotherapie-Richtlinie geändert. Wir wurden Zeuge des Versuchs, eine gute Absicht – die Verbesserung des Zugangs zur Psychotherapie angesichts der teilweise monatelangen Wartezeiten in der Realität – von Seiten des Gesetzgebers abzubilden: Die Psychotherapie-Richtlinie ist die wesentliche Grundlage für das, was niedergelassene Psychotherapeuten in der gesetzlichen Krankenversicherung leisten und abrechnen können.

  • Ab dem 1. April 2017 sind Psychotherapeuten verpflichtet, eine spezielle Sprechstunde anzubieten, für die es kurzfristig Termine geben muss („Akutsprechstunde„). Um einen Termin zu bekommen, kann man sich auch an die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigungen wenden.
  • Für Menschen, die sehr dringend Hilfe benötigen, gibt es ein weiteres neues Angebot: die Akuttherapie. Wer etwa nicht mehr arbeitsfähig ist, muss gleich behandelt werden. 24 Sitzungen à 25 Minuten stehen dafür ab dem 1. April zur Verfügung. Der Krankenkasse müssen diese Akuttermine nur gemeldet werden, ein Antrag ist nicht nötig. Die Betroffenen sollen schnell Hilfe bekommen, so die Zielsetzung.

Das wurde im vergangenen Jahr auch in der Berichterstattung der Medien aufgegriffen: Psychotherapeuten bieten neue Sprechstunde an. Die Bundespsychotherapeutenkammer hat damals darauf hingewiesen, dass die neue Sprechstunde auch als eine präventive Maßnahme zu verstehen sei, denn nicht jeder Ratsuchende ist auch psychisch krank, so dass beispielsweise auf Beratungsangebote  hingewiesen werden kann. Aber schon damals gab es Hinweise auf mögliche Umsetzungsprobleme:

»Die Wartezeit für eine reguläre Therapie verkürzt sich durch die neuen Regelungen nicht. Im Gegenteil: Die Lage dürfte sich eher noch verschärfen. Schließlich sind die Therapeuten jetzt verpflichtet, zusätzlich Zeit für die neuen Sprechstunden freizuhalten. Außerdem müssen Psychotherapeuten 200 Minuten in der Woche telefonisch erreichbar sein. Dazu müssten aber nicht sie selbst am Telefon sitzen, sondern könnten das an eine Praxishilfe delegieren. Im Prinzip könne in einem ersten Gespräch am Telefon entschieden werden, so Munz, ob jemand sehr rasch in die Sprechstunde kommen sollte oder warten könne.«

Und wie sieht es nun aus, fast ein Jahr nach der an sich lobenswerten Reform? Man kann das holzschnittartig vielleicht so auf den Punkt bringen: Die Patienten kommen schneller dran und müssen länger warten. Nur ein scheinbarer Widerspruch. Dazu die lesenswerte Aufarbeitung der Problematik von Jana Hauschild in ihrem Artikel: Umstrittene Psychotherapie-Reform: „Patienten sind in einer Schleife gefangen“. Ihre ernüchternde Diagnose liest sich so: »Die Psychotherapie-Reform im April 2017 sollte alles besser machen. Menschen in psychischen Krisen oder mit akuten Erkrankungen sollen schneller einen Psychotherapeuten sprechen – und eher Hilfe erhalten. Nicht einmal ein Jahr später wird allerdings deutlich: Die Lage spitzt sich für Therapiebedürftige sogar zu. Sie warten nicht nur weiterhin auf einen Behandlungsplatz, die Kassen blockieren ihnen nun auch vehement alternative Wege.«

Wie das? Zunächst: Die Reform der Richtlinie verschafft den Patienten tatsächlich schneller als zuvor Gehör bei einem Psychotherapeuten, sie erfahren eher, was helfen kann. »Doch wer eine Psychotherapie benötigt, wartet weiterhin auf einen Behandlungsplatz – mitunter sogar länger. Die Deutsche Psychotherapeutenvereinigung schätzt, dass Versicherte trotz Reform mehr als 15 Wochen auf den Beginn ihrer Behandlung warten, in manchen Regionen vergeht noch mehr Zeit.«

Die Logik dahinter ist angesichts der hier beschriebenen Besonderheiten der Psychotherapie auch nicht wirklich überraschend: Die neuen Sprechstunden sowie Termine für die neue Akuttherapie gehen schließlich von den gegebenen Kapazitäten der Psychotherapeuten ab. Auf einen Behandlungsplatz müsse eher noch länger gewartet werden als zuvor – wenn man nicht die Zahl der Behandler erhöht. Das wurde nicht oder nur in sehr überschaubarer Dosis getan. Vor diesem Hintergrund ist dann auch dieser Bericht zu lesen: Psychotherapeuten fordern 4000 neue Praxen: Die Bundespsychotherapeutenkammer fordert rund 4.000 zusätzliche psychotherapeutische Praxen in ländlichen Regionen. Hierfür müssten die gesetzlichen Krankenkassen rund 320 Millionen Euro jährlich investieren. Zur Orientierung: Für die ambulante Psychotherapie gaben die Kassen etwa zwei Milliarden Euro aus.

Aber es gibt doch das Kostenerstattungsverfahren, wird der eine oder andere an dieser Stelle anmerken. Und genau hier identifiziert Jana Hauschild in ihrem Beitrag ein neues, für die Versorgung gewichtiges Problem:

»Seit der Reform im April lehnen die Kassen die Kostenerstattung allerdings im großen Stil ab, wie Psychotherapeuten- sowie Verbraucherverbände mit Sorge berichten. „Die Situation hat sich derart verschärft, dass langwierige Antragsverfahren mit Ablehnungen und Widersprüchen eher die Regel als die Ausnahme geworden sind“, schlägt der Berufsverband der Deutschen Gesellschaft für Verhaltenstherapie (DGVT)… Alarm.«

Hauschild zitiert die Psychotherapeutin Felicitas Bergmann, die bundesweit im Auftrag des DGVT Fallberichte aus der Praxis sammelt: „Meine Kollegen melden übereinstimmend zurück, dass Patienten mutwillig vor immer neue bürokratische Hürden gestellt, unnötig hingehalten oder gar belogen werden“, wird sie zitiert.

»Beschwerden kommen vor allem über die großen Versicherer: AOK, Barmer, DAK, IKK oder Techniker. Den Versicherten würde von Mitarbeitern der Kassen gesagt, es gebe gar kein Kostenerstattungsverfahren mehr oder dass die Anweisung von ganz oben sei, diese durchweg abzulehnen. Es lohne also nicht, das zu versuchen. Die Kassen würden zudem Fristen aussitzen und erst kurz vor deren Ende mitteilen, dass wichtige Dokumente noch fehlen. Oft kommt diese Info nur auf Nachfrage durch den Therapeuten oder schlicht so spät, dass geforderte Unterlagen, wie etwa eine zweite Facharztmeinung, nicht mehr nachgereicht werden können. „Dadurch wird die gesetzlich vorgeschriebene Bearbeitungszeit von fünf Wochen ausgehebelt – und Patienten so teilweise über Monate hingehalten“,  beklagt Bergmann.«

Und man fühlt sich erneut an das Motiv „Und ewig grüßt das Murmeltier“ erinnert: »In den Ablehnungen selbst verweisen die Kassen fast immer auf die neuen Angebote und fordern die Versicherten auf, die Sprechstunde eines Kassentherapeuten aufzusuchen. Viele der Patienten in den Fallberichten haben das vor dem Antrag bereits getan und nachgewiesen. Die Kassen fordern dann wiederum, erneut einen Sprechstundentermin wahrzunehmen, diesmal vermittelt über die Terminservicestelle.«

Interessant sind auch die Reaktionen der Krankenkassen, von denen Hauschild berichtet – man achte hier wie immer auf die genauen Formulierungen: Die TK schließt aus, dass ihre Mitarbeiter „bewusst Falschinformationen an Versicherte geben, sie hinhalten, bürokratische Hürden stellen oder dass es gar eine derartige ‚Anordnung‘ von oben gibt“. Man würde „Einzelfällen“ aber gerne nachgehen. Die DAK räumt ein, dass es lange Wartezeiten und einen wachsenden Bedarf an psychotherapeutischer Behandlung gibt – und dass die Terminservicestellen diese Probleme nicht lösen können. Die Barmer wiederum betont, dass die Kostenerstattung für den Ausnahmefall gedacht ist und die Einführung von Sprechstunde und Akutbehandlung einen anderen Umgang mit diesen Anträgen erfordert.

Man kann sich an dieser Stelle natürlich fragen, welche – wenn überhaupt – Strategie die Kassen hier verfolgen. Es gibt derzeit zumindest starke Hinweise darauf, dass im Windschatten der an sich gut gemeinten Reform der Psychotherapie-Richtlinie die Kassen den Zugang zum alternativen und von ihnen zu finanzierenden Kostenerstattungsverfahren austrocknen wollen, zumindest werden wie berichtet die Zugangshürden noch höher gezogen.

  • Dabei geht es, so meine These, nicht nur um das Geld. Vgl. hierzu Krankenkassen sparen Millionenbeträge zu Lasten ihrer psychisch kranken Versicherten mit Blick auf das Kostenerstattungsverfahren: »Die Ausgaben dafür dürften nach Schätzung der DPtV inzwischen annähernd 200 Millionen Euro im Jahr betragen (2012: 45 Millionen Euro mit stark steigender Tendenz).«
  • Sondern es geht vor allem um die Vermeidung einer Ausweitung der im Kassensystem zugelassenen Psychotherapeuten, denn wenn die Nachfrage im Kostenerstattungsverfahren weiter ansteigen würde, dann müsste man unweigerlich den Punkt erreichen, an dem eine zu geringe Zahl an zugelassenen psychologischen Psychotherapeuten als eigentliches Problem diskutiert wird mit der naheliegenden Folge, dass eine Erhöhung ihrer Zahl unvermeidbar werden würde. Dabei können sich die Kassen zumindest stillschweigend der Sympathie vieler Kassenärztlichen Vereinigungen gewiss sein, denn mehr Zulassungen im System würde deren Verteilungskonflikte zwischen den Haus- und Fachärzten und den psychologischen Psychotherapeuten noch weiter anheizen angesichts der budgetierten Gesamtvergütung, die von den KVen aufgeteilt werden muss. Interessant in diesem Zusammenhang auch die Argumentation von Holger Barth mit Bezug auf seinen Artikel Zulassung auf Sonderbedarf: Bundessozialgericht gebietet konkrete Ermittlungen: »Die zunehmend restriktive Linie der gesetzlichen Krankenkassen bei der Kostenerstattung Psychotherapie liegt auch in der Konsequenz des BSG-Urteils vom 28.06.2017 (B 6 KA 28/16 R) zum Sonderbedarf Psychotherapie. Da hiernach auch das von den Kassen mitzuteilende Ausmaß der Kostenerstattungen einen Sonderbedarf begründen kann, dürfte das Urteil zu einer steigenden Anzahl von aussichtsreichen Anträgen auf Sonderbedarfszulassung Psychotherapie führen, dies auch seitens um ihr Auskommen bangender „Erstattungspsychotherapeuten“. Ein steigender Konkurrenzdruck auf Niedergelassene wird die Folge sein, die wiederum Zulassungsbescheide wegen Sonderbedarfs gegebenenfalls anfechten können.«

Abschließend zu den eigentlich Betroffenen. Auch hier zeigt sich zum einen eine wirklich desaströse Folge der Systemverkrampfungen: Denn gerade Menschen, die sich in einer psychischen Krisensituation befinden, von Pontius zu Pilatus zu schicken, ob bewusst oder faktisch mit der Konsequenz, dass die „schwächeren“ Glieder in der Kette aufgeben, wird die Ungleichheit in der Versorgungsrealität weiter expandieren lassen. Man muss sich eben darüber klar werden, dass es eher die „starken“ Fälle sind, die sich in diesem Systemdurcheinander behaupten können und teilweise mit Hilfe auch werden. So überrascht es nicht, was uns Jana Hauschild berichtet: »Einzelne Anwaltskanzleien haben sich mittlerweile auf die Versicherten und ihre Fälle spezialisiert.« Es erübrigt sich an dieser Stelle, darauf hinzuweisen, dass die Inanspruchnahme dieser „Dienstleister“ sicher nicht gleichverteilt sein wird unter den Betroffenen.

Kommissionitis als Lösungshilfe und Obergrenzen nun auch im Arbeitsrecht. Was der Koalitionsvertrag zum Thema befristete Arbeitsverträge sagt

Am 7. Februar 2018 wurde der Entwurf eines Koalitionsvertrages für die im Geburtskanal steckende Große Koalition veröffentlicht – zeitgleich auch die vereinbarte Verteilung der Ministerien und Namen dazu, was „natürlich“ dazu führt, dass sich ganz viele auf dieses Thema gestürzt haben. Schulz will Gabriel aus dem Außenministerium räumen lassen, zugleich will er gemäß der immer noch üblichen Hinterzimmerabsprachen den Parteivorsitz der SPD an Frau Nahles weiterreichen (obgleich er erst vor kurzem als Vorsitzender wiedergewählt worden ist) und das Finanzministerium wird im Tausch mit dem Wirtschaftsministerium von der SPD gekapert mit Olaf Scholz aus Hamburg als neuem Bundesschatullenmeister. Da ist es nur verständlich, wenn die Medien sich auf diese Seite der Angelegenheit begeben, darüber kann man dann wortreich berichten.

Aber waren da nicht noch inhaltliche Fragen offen, die zu Verhandlungen „bis es quietscht“ (O-Ton Nahles) geführt haben, weil der SPD-Bundesparteitag die sozialdemokratischen Unterhändler mit bestimmten Aufträgen nach den Sondierungen zurückgeschickt haben? Was ist bei diesen Quietsch-Verhandlungen denn nun rausgekommen?

Es waren vor allem zwei vor allem politpsychologisch als Symbolthemen zu verstehende Themenfelder, zu denen irgendwas geliefert werden musst:

Zum einen die von der SPD gewünschte Angleichung der für gesetzlich und privat Versicherte unterschiedlichen Ärzte-Vergütungen, nachdem die „Bürgerversicherung“ an der Unionsmauer bereits in den Sondierungsverhandlungen abgeprallt ist (vgl. zu der Grundproblematik die Beiträge Die „Bürgerversicherung“ wurde in den klinischen Tod sondiert. Und nun ein neuer Anlauf über die unterschiedlichen Vergütungswelten der GKV und PKV? vom 27. Januar 2018 sowie Angleichung der Arzthonorare – „Bürgerversicherung“ durch die Hintertür? Die Krankenkassen halten davon gar nichts vom 30. Januar 2018). Das Ergebnis in diesem Bereich folgt bei einem eher zynischen Bewertungsansatz einem (nicht nur) in der Politik bekannten Ausweichmanöver: Wenn Du nicht weiter weißt, dann gründe einen Arbeitskreis. Wenn man positiver gestimmt ist, dann kann man das vor dem Hintergrund, das hier zwei in mehreren Dimensionen völlig unterschiedliche Vergütungssysteme miteinander fusioniert werden sollen, was nicht nur eine kognitiv schwer bis gar nicht lösbare Aufgabe ist, als Hilferuf an Experten verstehen, wie man ein politisches Ziel auch praktisch umsetzen kann. Aber das scheint hier eher eine naive Interpretation zu sein, denn man kann davon ausgehen, dass die Angleichung eben nicht ein gemeinsames Ziel von SPD und Union ist, sondern bei der Union das Bestreben dominiert, die Kuh vom Eis zu bekommen, ohne irgendwelche inhaltliche Zugeständnisse machen zu müssen. Man hat sich vor diesem Hintergrund auf die folgende Regelung verständigt:

»Sowohl die ambulante Honorarordnung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (EBM), als auch die Gebührenordnung der Privaten Krankenversicherung (GOÄ) müssen reformiert werden. Deshalb wollen wir ein modernes Vergütungssystem schaffen, das den Versorgungsbedarf der Bevölkerung und den Stand des medizinischen Fortschritts abbildet. Dies bedarf einer sorgfältigen Vorbereitung. Die Bundesregierung wird dazu auf Vorschlag des Bundesgesundheitsministeriums eine wissenschaftliche Kommission einsetzen, die bis Ende 2019 unter Berücksichtigung aller hiermit zusammenhängenden medizinischen, rechtlichen und wirtschaftlichen Fragen Vorschläge vorlegt. Ob diese Vorschläge umgesetzt werden, wird danach entschieden.« (Koalitionsvertrag, 07.02.2018, S. 99).

Das ist eine doppelte Absicherung – zum einen auf der Zeitschiene, denn wenn die Kommission Ende 2019 Vorschläge vorlegt, dann müssen die natürlich in aller Tiefe und Ruhe diskutiert und politisch bewertet werden, so dass selbst bei Annahme einer wie auch immer ausgestalteten Angleichungsmöglichkeit die dann noch vorhandene Zeit der restlichen Legislaturperiode nicht mehr reichen wird, so dass man das „leider“ in die nächste Regierungszeit verschieben muss. Zum anderen hat man aber auch gleich jeden tatsächlichen Änderungen vorgebaut durch die Formulierung: „Ob diese Vorschläge umgesetzt werden, wird danach entschieden.“

Insofern muss man die nunmehr gefundene Kompromissregelung zur Ärzte-Honorierung abbuchen unter dem Stichwort Kommissionitis – die Abbildung verdeutlicht, dass bereits ohne das Honorarthema sechs teils schwergewichtige Kommissionen vereinbart worden sind, in die wichtige Themen outgesourct werden sollen. Nun kommt also die Nr. 7 hinzu. In diesem Fall hat man geliefert, in dem man Zeit gekauft hat, einer Entscheidung auszuweichen oder das Thema am ausgestreckten Arm verhungern zu lassen. Es geht, um nicht nicht missverstanden zu werden, nicht immer bei der Beauftragung von Kommissionen um solche „niederen“ Motive, denn „echte“, also nach Sachverstand zusammengesetzte Kommissionen können bei sehr komplexen und/oder fundamentalen Fragestellungen eine wertvolle Hilfe für die sein, die Entscheidungen treffen müssen. Man darf aber im hier relevanten Fall gehörig daran zweifeln, dass es um so einen Ansatz geht. Das Thema sollte abgeräumt werden, ohne der Sozialdemokratie offen sagen zu müssen, dass da mit der Union nichts gehen wird. „Verfahrenstechnische Neutralisierung“, so kann man das vielleicht zusammenfassen.

Und die befristeten Arbeitsverträge? Hier war die Ausgangslage so, dass der Auftrag an die SPD-Verhandler aus den eigenen Reihen lautete: Abschaffung der sachgrundlosen Befristung im Arbeitsrecht über den Koalitionsvertrag vereinbaren.

Nun kann man trefflich darüber streiten, ob dieses Ziel an sich überhaupt vernünftig war und ist. Das wurde hier schon in mehreren Beiträgen ausführlich erörtert. So am 11. Dezember 2017 unter der Überschrift Immer mehr befristet Beschäftigte? Kommt (nicht nur) darauf an, wie man zählt. Noch komplizierter wird es bei der Frage, ob und was man tun kann oder bereits am 15. Juni 2017: Nicht nur Gewerkschaften sind gegen sachgrundlos befristete Arbeitsverträge. Zugleich werden sie gerne in Anspruch genommen.

Aber man hat sich auf die sachgrundlos befristeten Arbeitsverträge eingeschossen und – das muss man der Vollständigkeit halber hier erwähnen – die SPD stand nicht alleine mit ihrer Forderung, sondern sie wurde dabei unterstützt vom Arbeitnehmerflügel der Union, der CDA. So konnte man dem Artikel CDU-Arbeitnehmer schwenken auf SPD-Kurs entnehmen, wo der Bundesvize der Christlich-Demokratischen Arbeitnehmerschaft (CDA), Christian Bäumler, in den Zeugenstand gerufen wird: »Wie die Sozialdemokraten plädiert auch Bäumler für die Abschaffung der sachgrundlosen Befristung im Arbeitsrecht … Der CDA-Vize erinnerte daran, dass sich die CDU in ihrem Wahlprogramm gegen den Missbrauch von befristeten Arbeitsverträgen ausgesprochen habe. Wer keinen unbefristeten Arbeitsvertrag habe, könne kein Wohneigentum erwerben, nicht einmal ein Autokauf auf Kredit komme in Betracht, gab Bäumler zu bedenken. „In der Phase der Familiengründung brauchen junge Menschen Stabilität“, betonte er.«

Und angeblich hat man sich gerade in der Endphase der Koalitionsverhandlungen vor allem an der Befristungsproblematik verbissen. Nun aber liegt mit dem Koalitionsvertrag das Ergebnis dieser Auseinandersetzung vor – die hier relevanten Passagen dazu aus dem Koalitionsvertrag sind in der Abbildung am Anfang dieses Beitrags dokumentiert.

Die SPD hat sich mit ihrer Forderung nicht durchsetzen können – die sachgrundlose Befristung von Arbeitsverhältnissen bleibt als Instrument im Arbeitsrecht bestehen. Aber ihre Inanspruchnahmemöglichkeit wird zum einen begrenzt und zum anderen sieht die nun gefundene Regelung auch Eingriffe bei den Befristungen mit einem Sachgrund vor.

Für die sachgrundlos befristeten Arbeitsverhältnissen sind zwei Restriktionen vorgesehen:

  • Zum einen wird die maximal zulässige Befristungsdauer von 24 auf 18 Monate abgesenkt und zum anderen darf man dann innerhalb dieses Zeitraums nur noch einmal eine Verlängerung vornehmen statt einer bislang möglichen dreimaligen Verlängerung. 
  • Zum anderen wird eine Obergrenze eingeführt – für bestimmte Unternehmen, wobei das Fallbeil der Begrenzung fällt in Abhängigkeit von einem Schwellenwert, der an die Beschäftigtenzahl des Unternehmens gebunden wird. In Zukunft müssen wir bei Umsetzung der Vereinbarung unterscheiden zwischen Unternehmen bis und über 75 Beschäftigte. Unternehmen bis zu 75 Beschäftigte können weiter theoretisch so viele sachgrundlos befristet einstellen wie sie wollen, das aber wird den Unternehmen mit mehr als 75 Beschäftigten dann verwehrt. Für sie soll eine Obergrenze von maximal 2,5 Prozent der Beschäftigten gelten. Das löst sogleich spannende Rechenfragen aus: Bei einem Unternehmen mit 76 Beschäftigten liegt die Grenze von maximal 2,5 Prozent bei 1,9 Beschäftigten. Was heißt das jetzt praktisch? Eigentlich, wenn man das „maximal“ berücksichtigt, dürfte nur ein Mitarbeiter sachgrundlos befristet sein, weil 1,9 eben unter 2 liegt. Unabhängig von solchen Denksportaufgaben kann man natürlich die Frage aufwerfen, warum wird diese durchaus harte Grenze (vorher kann man so viel sachgrundlos befristen wie man will, darüber aber nur maximal 2, 5 Prozent) bei 75 Beschäftigten gezogen? Man sollte lieber nicht nach einem auch nur annähernd sachlogischen Grund fragen. Aber die Frage aufwerfen muss man dann schon vor dem Hintergrund dieser Zielbestimmung, die der Neuregelung vorangestellt wird: „Wir wollen den Missbrauch bei den Befristungen abschaffen“. Gut gebrüllt, aber ist es kein Missbrauch, wenn in Unternehmen mit beispielsweise 60 Beschäftigten jede Neueinstellung sachgrundlos befristet vorgenommen wird? Und was machen wir mit der Vorhersage, dass ein Teil der Arbeitgeber gerade angesichts der nun beschlossenen Restriktionen zu den üblichen Umgehungsstrategien greifen und stattdessen mit Sachgrund befristen? Das ist zwar anstrengender als die sachgrundlose Befristung (deshalb haben ja auch viele Unternehmen trotz des Vorliegens eines Sachgrundes zu der anderen Variante gegriffen), aber wenn es sein muss, dann weicht man eben in dieses Feld aus.

Und auch das immer wieder in der Öffentlichkeit thematisierte und skandalisierte Problem jahrelanger Kettenbefristungen wird von den Großkoalitionären adressiert. Dabei musste man erkennen, dass die von den Kritikern immer wieder gerne genannten Beispiele von Kettenbefristungen eben kein originäres Problem der sachgrundlosen Befristungen ist, denn die sind bislang auf 24 Monate gedeckelt, sondern sie sind ein Problem der Befristungen mit einem Sachgrund (vgl. dazu die Kriterien im § 14 TzBfG).
Also bekommen wir auch in diesem Bereich eine weitere Obergrenze, konkret eine von fünf Jahren. Denn in Zukunft sollen Befristungen dann unzulässig sein, wenn die Gesamtdauer der Arbeitsverhältnisse bei einem Arbeitgeber fünf oder mehr Jahre beträgt. Dann ist Schluss, selbst wenn der konkrete und im § 14 Abs. 1 TzBfG normierte zulässige Sachgrund (weiterhin) vorhanden wäre.

Das schafft sofort Anschlussprobleme, die einer Regelung bedürfen. So kann man dem Koalitionsvertrag, der (nicht nur) an dieser Stelle einer mehr als anspruchsvollen Bedienungsanleitung für das Abfassen von Referentenentwürfen im Gesetzgebungsverfahren gleicht, entnehmen, dass auf die Gesamtdauer von fünf Jahren auch vorherige Entleihungen des Arbeitnehmers in dem Unternehmen angerechnet werden müssen. Man könnte an dieser Stelle natürlich sogleich die grundsätzliche Anschlussfrage aufwerfen, warum man dann nicht die Leiharbeit insgesamt in Frage gestellt hat (wenn es um die Abschaffung von Missbrauch geht), aber auch das lassen wir hier.

Gleichzeitig fängt man sofort wieder an mit Ausnahmeregelungen von der neuen Obergrenze – so formuliert der Koalitionsvertrag, dass man sich einig sei, „dass eine Ausnahmeregelung für den Sachgrund nach § 14 Abs. 1 Nr. 4 Teilzeit- und Befristungsgesetz wegen der Eigenart des Arbeitsverhältnisses (Künstler, Fußballer) zu treffen ist“.

Das bedeutet: Auch in Zukunft will man solche Fälle nicht gesetzgeberisch ausschließen: »Der aus der Krimiserie „Der Alte“ bekannte Schauspieler Sanoussi-Bliss verkörperte in knapp 170 Folgen über rund 18 Jahre Oberkommissar Axel Richter. Die im ZDF ausgestrahlte Sendung wurde von einer Produktionsfirma im Auftrag des ZDF produziert, mit der Sanoussi-Bliss jeweils pro Folge gesonderte, sogenannte „Mitarbeiter-Verträge“ beziehungsweise „Schauspielverträge“ abschloss. Im September 2014 informierte der Redaktionsleiter des ZDF Sanoussi-Bliss mündlich, dass sein Engagement für die Krimiserie nach zwei noch ausstehenden Folgen (Nr. 391: „Blutige Spur“ und Nr. 392: „Alpenglühen“) enden werde.« Dagegen hat der Schauspieler geklagt – und vor kurzem letztinstanzlich vor dem Bundesarbeitsgericht verloren. Vgl. hierzu den Beitrag von Michael Fuhlrott: Kom­missar Richter muss gehen. Die beklagte Produktionsfirma bezog sich explizit auf eine Befristung aufgrund der Eigenart der Arbeitsleistung gem. § 14 Abs. 1 S. 2 Nr. 4 TzBfG, die sei hier auch sachlich gerechtfertigt. Und um ganz sicher zu gehen hat man dann auch noch die grundgesetzlich geschützte Kunst- und Rundfunkfreiheit aus Art. 5 Abs. 1 S. 2 und Abs. 3 Grundgesetz (GG) ins Feld geführt. Das BAG hat dann im vergangenen Jahr die besondere Art der Arbeitsleistung, die nach § 14 Abs. 1 S. 2 Nr. 4 TzBfG zulässigerweise befristet erfolgen dürfe, auf der Grundlage des derzeit noch bestehenden Rechts bestätigt. Hinzu, so das BAG, komme sogar eine Befristung gem. § 14 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 TzBfG zusätzlich in Betracht, da der betriebliche Bedarf an den Leistungen des Klägers nur vorübergehend bestanden habe. Die beklagte Firma habe schließlich vom ZDF jeweils nur isoliert Aufträge für einzelne Folgen erhalten und nach Abproduktion einer Folge auf die Beauftragung mit der nächsten Folge warten müssen.

Und nicht nur Künstler haben sich eine Abfuhr beim Bundesarbeitsgericht geholt in Fragen befristeter Arbeitsverträge – auch die explizit im Koalitionsvertrag angesprochenen Fußballer. Vgl. hierzu aus dem Januar 2018 Torwart Heinz Müller verliert Prozess vor Bundesarbeitsgericht: »Fußballprofis verdienen oft Millionen und sind doch prekär beschäftigt, mit Fristverträgen. Der frühere Bundesligatorwart Heinz Müller hatte deshalb geklagt – ohne Erfolg.«

Fazit: Die SPD hat nicht das bekommen, was sie wollte – eine Abschaffung der sachgrundlosen Befristung, auch nicht eine Rückkehr zum Grundgedanken dieses Instruments, das 1985 mit dem damaligen „Beschäftigungsförderungsgesetz“ als eine Möglichkeit, vorher Arbeitslose für 12 Monate „auszuprobieren“ um Einstellungshürden zu verringern, eingeführt worden ist, sich zwischenzeitlich aber auf alle Arbeitnehmer „verselbständigt“ hat.

Aber sie hat Korrekturen bekommen, die als eine graduelle Re-Regulierung gedeutet werden können, also eine zeitliche und für einen Teil der Unternehmen auch eine mengenmäßige Begrenzung der Inanspruchnahme der sachgrundlosen Befristungen sowie bei denen mit Sachgrund eine Obergrenze der Inanspruchnahme hinsichtlich der Gesamtdauer.

Das alles macht das sowieso schon komplexe Arbeitsrecht noch komplexer und wirft zwangsläufig zahlreiche Abgrenzungsfragen auf. Von Gerechtigkeitsfragen ganz zu schweigen. Aber das Signal sollte sein – wir tun was. Denn noch müssen die SPD-Mitglieder über den Koalitionsvertrag abstimmen und erst wenn diese Hürde genommen ist, kann regiert werden.

Die „Bürgerversicherung“ wurde in den klinischen Tod sondiert. Und nun ein neuer Anlauf über die unterschiedlichen Vergütungswelten der GKV und PKV?

Also mit der „Bürgerversicherung“ hat es nicht sein sollen. Dabei sind die Freunde dieses Umbauanliegens als Tiger gestartet: Noch Ende November 2017 konnte man diese knallharte Ansage zur Kenntnis nehmen: »SPD-Fraktionsvize Karl Lauterbach nannte die Bürgerversicherung ein „zentrales Anliegen“ seiner Partei. Die SPD wolle eine „Bürgerversicherung mit einem gemeinsamen Versicherungsmarkt ohne Zwei-Klassen-Medizin“, sagte der Gesundheitsexperte … Wenn die Union der SPD nicht entgegen komme, werde es Neuwahlen geben.« Gut gebrüllt, aber in diesen Zeiten der Kehrtwenden nicht viel wert, wie man dann den Sondierungsergebnisse für eine GroKo neu entnehmen musste (vgl. dazu den Überblick in dem Beitrag Umrisse einer GroKo neu. Teil 3: Gesundheitspolitik und Pflege vom 15. Januar 2018). Die Union hatte der SPD deutlich gemacht – mit uns wird es eine „Bürgerversicherung“ nicht geben. Im Vorfeld wurden parallel schwere Geschütze von den Verteidigern des Status Quo eines dualen Krankenversicherungssystems aufgefahren, nicht nur die Privaten Krankenversicherer selbst. Vgl. zu deren Aktivitäten den Beitrag des Politikmagazins „Kontraste“ (ARD) vom 18. Januar 2018: Wie die privaten Krankenversicherer gegen die Bürgerversicherung Front machen: »Seit Monaten überziehen die privaten Krankenversicherer Deutschland mit einer Kampagne, in der sie vor der Einführung der Bürgerversicherung warnen. Dann würden Praxenschließungen drohen und Patienten müssten auf fortschrittliche Behandlungsmethoden verzichten, so die Privaten. Kontraste-Recherchen zeigen: Eine Kampagne voller FakeNews, die aber zu wirken scheint.« Sekundiert wurden sie von Ärzte-Funktionäre, die mit harten Bandagen unterstützend eingegriffen haben.

Wie gesehen, das hat sich gelohnt, die SPD ist da auf Granit gestoßen und – das muss man fairerweise anmerken – sie wurde an einer anderen Stelle für den Verzicht auf ihr Prestigeprojekt „entschädigt“ mit einem dieser (aus Sicht des Bundes) klassischen Geschäfte zu Lasten Dritter: »Wir werden die Parität bei den Beiträgen zur Gesetzlichen Krankenversicherung wiederherstellen. Die Beiträge zur Krankenversicherung sollen künftig wieder in gleichem Maße von Arbeitgebern und Beschäftigten geleistet werden.« So heißt es in den Ergebnissen der Sondierung von Union und SPD vom 12.01.2018. Und wir sprechen hier, das muss man anerkennend zum Ausdruck bringen, nicht von Peanuts, sowohl in Euro gemessen wir auch mit Blick auf das Gesamtsystem der Finanzierung: Bei den Zusatzbeiträgen geht es um Größenordnungen von mehr als 14 Mrd. Euro – die alleine von den Versicherten aufzubringen sind. Und mit Blick auf die Zukunft überaus relevant ist die eherne Mechanik, die in dem bestehenden System eingebaut ist: alle zukünftigen Kostensteigerungen gehen aufs Konto der Versicherten aufgrund des einzementierten allgemeinen und paritätisch zu finanzierenden Beitragssatzes. Insofern ist dieser Punkt schon von fundamentaler Bedeutung.

Damit könnte man das Thema „Bürgerversicherung“ wie erwartet (vgl. dazu bereits meinen Beitrag Und vor jeder neuen Legislaturperiode grüßt die „Bürgerversicherung“. Über ein fundamentales Umbauanliegen und das Schattenboxen vor dem Haifischbecken vom 10. Dezember 2017) zu den Akten legen. Aber natürlich schmerzt es die sozialdemokratische Seele, wenn ein derart wichtiges – und von den eigenen Funktionären wie dem umtriebigen Karl Lauterbach so in den medialen Fokus gezerrtes – Herzensanliegen einfach brutal ausgebremst wird.

Besonders weh tun müssen dann solche Umfrageergebnisse, von denen Rainer Woratschka in seinem Artikel Auch viele Privatpatienten wollen eine Bürgerversicherung berichtet: »Politisch keine Chance, doch die Ablehnung widerspricht offenbar dem Wählerwillen: Selbst bei Unterstützern von Union und FDP gibt es eine Mehrheit für die Bürgerversicherung.« Das sitzt. »61 Prozent stehen nach einer repräsentativen Umfrage von YouGov hinter dem abgeräumten SPD-Anliegen, nur zehn Prozent lehnen es kategorisch ab. Bei den Wählern aller Bundestagsparteien gibt es eine Mehrheit dafür, Union und FDP inklusive. Und, vielleicht am überraschendsten: Selbst 40 Prozent der derzeit privat Versicherten hätten lieber ein einheitliches Kassensystem.«

Und insofern überrascht es nicht, dass dieser Punkt zumindest seitens der Sozialdemokratie eben (noch) nicht kampflos geschluckt werden konnte, sondern auf dem dramatischen SPD-Parteitag am 21. Januar 2018 in Bonn, auf dem sich die Befürworter der Aufnahme von formellen Koalitionsverhandlungen nur knapp durchsetzen konnten, wurde den Unterhändlern (die doch eigentlich bereits mit dem Sondierungsergebnispapier vom 12. Januar 2018 einen bis auf redaktionelle Änderungsbedarfe fast fertigen Koalitionsvertrag vorgelegt haben) mit auf den Verhandlungsweg gegeben, einige Punkte nun aber unbedingt noch nachzulegen. Die sind prophylaktisch in einem vom Bundesvorstand selbst den Delegierten vorgelegten Antrag formuliert, nur so sah man überhaupt eine Chance, das Projekt „Weitermachen“ durchzubekommen (vgl. den angenommenen Leitantrag des Bundesvorstands in Beschlüsse des außerordentlichen Bundesparteitags der SPD vom 21. Januar 2018 in Bonn). Dort findet man auf der Seite 7 den hier besonders interessierenden Passus – den man bitte genau lesen sollte, den bei solchen Punkten zeigt sich für den Normalleser erst im Nachhinein die Kunst des geschickten Formulierens:

»Wir wollen das Ende der Zwei-Klassen-Medizin einleiten. Dazu muss sich die Versorgung nach dem Bedarf der Patientinnen und Patienten und nicht nach ihrem Versicherungsstatus richten. Hierzu sind eine gerechtere Honorarordnung, die derzeit erhebliche Fehlanreize setzt, sowie die Öffnung der GKV für Beamte geeignete Schritte.«

In der Berichterstattung in den Medien wurde das so verdichtet, dass die SPD eine einheitliche Ärztevergütung mit der Union verhandeln will, dass also die bisherige und (für die Ärzte bessere) Bezahlung durch die PKV abgeschafft werden solle.

Das steht da aber erstens so nicht. Die Delegierten haben beschlossen, dass »eine gerechtere Honorarordnung« zu den „geeigneten Schritten“ auf dem Weg in eine Welt ohne „Zwei-Klassen-Medizin“ gehört. Da steht aber eben nicht, dass man explizit fordert, die derzeit völlig unterschiedlichen Vergütungssysteme (auf der EBM-Basis in der GKV und auf der GOÄ-Basis in der PKV) zu einem einheitlichen Vergütungssystem zusammenfassen will, das dann für alle ärztlichen Leistungen ohne Ausnahme Anwendung finden müsste. Das allerdings wäre ein massiver Angriff auf das Geschäftsmodell der Privaten Krankenversicherung, die ja gerade mit den Vergütungsunterschieden zwischen ihr und der „Holzklasse“ GKV Werbung macht.

Unabhängig davon, dass der Beschluss des SPD-Parteitags nun wirklich nicht als knallharte Forderung für ein einheitliches Vergütungssystem gelesen werden kann – diese Werbung ist für PKV-Versicherte selbst eine echte Zumutung, wenn man das mal zu Ende denkt, was da an Argumenten vorgetragen wird.

Schauen wir uns dazu einmal die Positionierung des PKV-Verbandes im Original an, die man dieser Meldung vom 21.01.2018 entnehmen kann: Einheitliche Gebührenordnung: „Einstieg in die Bürgerversicherung durch die Hintertür“:

»Volker Leienbach, Direktor des PKV-Verbandes, warnt eindringlich vor den Folgen einer einheitlichen Gebührenordnung, wie sie zurzeit von großen Teilen der SPD gefordert wird … ohne die Mehrzahlungen durch die Privatpatienten würden Ärzten, aber auch Physiotherapeuten oder Hebammen, Einnahmen fehlen. Die Folge: „Sie werden ihre Leistungen zum Teil einstellen.“ Wenn diese Verluste jedoch vom System der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeglichen werden sollen, bedeute dies eine Beitragserhöhung. „Für einen Durchschnittsverdiener sind das ungefähr 400 Euro im Monat. Das will niemand“, so Leienbach.«

Der eine oder andere könnte auf die Frage kommen – wieso denn 400 Euro mehr im Monat zu dem, was bereits an Beiträgen gezahlt werden muss? Man sollte das mal abbuchen unter dem Motto: Hau einfach mal eine Zahl raus, die möglichst viel Schrecken verbreitet. Vielleicht hat der Herr Direktor einfach auch nur Monat mit Jahr vertauscht? Wer weiß das schon.

Was den PKV-Versicherten selbst mal gehörig auf die Nerven gehen sollte, wenn sie denn nicht masochistisch veranlagt sind, ist die ständig vorgetragene Argumentation der PKV, sie „subventioniere“ die vielen Versicherten aus der Holzklasse des dualen Systems, weil die Ärzte von der PKV überhöhte Honorare kassieren kann, die dann überdurchschnittlich zum Praxisumsatz beitrage. Was bedeutet das denn im Klartext? Die PKV lässt den Ärzten ja nicht eine Zusatzvergütung aus eigenen schwarzen Kassen zukommen, um sie bei Laune zu halten, sondern alles muss von den Versicherten mit ihren Prämien selbst bezahlt werden. Und offensichtlich muss der privat Versicherte eine ordentliche Schippe auf seine Prämien rauflegen, „subventioniert“ er doch die Arztpraxen mit deren Einnahmen aus der Behandlung der Privatversicherten (nur als Fußnote: Ökonomisch korrekt ist das natürlich alles nicht, denn die Subventionierungsrichtung ist natürlich umgekehrt: Die – wie auch immer in ihrer Ausgestaltung kritisierbare – Finanzierung für die 90 Prozent GKV-Versicherte ermöglicht es den Arztpraxen, einen Surplus aus der Behandlung der Privatversicherten zu ziehen). Dem in der PKV-Versicherten wird also permanent ins Stammbuch geschrieben, dass er zugespitzt formuliert ausgenommen wird wie eine Weihnachtsgans. Und würde der PKV-Versicherte nur einen Moment lang weiterdenken, könnte er auf die nächste unangenehme Erkenntnis stoßen: So wird ihm offiziell immer verkauft, dass er oder sie medizinisch viel besser versorgt werde als die die „normal“ Versicherten aus der unteren Etage, aber wenn er dann die Mechanik des bestehenden Vergütungssystems der PKV genauer anschaut, dann wird er feststellen, dass das vor allem aus zwei Gründen von den „Leistungserbringern“ geliebt wird: Zum einen können sie Einzelleistungen abrechnen, sie müssen sich nicht mit Pauschalen für dieses und jenes wie in der GKV herumschlagen. Und das muss man mit dem zweiten Punkt unauflösbar verbunden sehen: Man kann in die Menge gehen, es gibt keine Mengenbegrenzung.

Schön für die Leistungserbringer – zugleich kann das aber auch ein echtes Risiko für die Versicherten sein, wenn es zu einer pekuniär bedingten Überinanspruchnahme von Diagnostik und Therapie führt, die sich angesichts der ausgeprägten Arzt-Patienten-Asymmetrie auch seitens des dann profitierenden Leistungserbringer auf den Weg bringen lässt. In dem bereits zitierten Bericht von Rainer Woratschka über die Ergebnisse einer neuen Umfrage zur „Bürgerversicherung“ weist er darauf hin, dass jeder fünfte PKV-Kunde sich selbst für „überversorgt“ hält (vgl. dazu auch das Interview mit Birgit König, Chefin der Allianz Private Krankenversicherung, das hier besonders passend unter der Überschrift „Viele Behandlungen sind unnötig“ gestellt wurde).

Das sind doch summa summarum einige gewichtige Argumente, nun endlich den angesprochenen Weg einer einheitlichen Vergütungsordnung für die Ärzte anzugehen. Aber man muss sich in einem ersten Schritt klar darüber werden, dass wir nicht nur über zwei bislang getrennte Systeme sprechen, die man zu einem neuen System miteinander kombinieren müsste (was schon rein technisch enorm kompliziert werden würde), sondern man sollte bedenken, dass eine einheitliche Vergütung der Ärzte das gesamte Geschäftsmodell der PKV fundamental in Frage stellen würde, deshalb wird hiergegen massiv Widerstand mobilisiert werden.

Und interessanterweise – mit Blick auf die Konsequenzen einer Umsetzung des Anliegens – wird dieser Widerstand selbst von den Krankenkassen aus der GKV-Welt unterstützt, die doch auf den ersten Blick ein Interesse haben müssten an der Erschütterung des Geschäftsmodells der PKV. Die wissen aber eben auch, dass alles seinen Preis hat, den jemand zahlen muss: Unter der Überschrift Krankenkassen sehen SPD-Pläne skeptisch berichtet Peter Thelen, dass es die gesetzlichen Kassen ablehnen, »Ärzten mehr Geld zu zahlen. Damit sind sie sich mit den Privaten überraschend einig.« Der Vizevorstandschef des GKV-Spitzenverbands, Johann Magnus von Stackelberg, wird mit diesen institutionenegoistisch verständlichen Worte zitiert: „Wenn einheitliche Honorierung bedeutet, dass die gesetzlichen Krankenkassen in Zukunft mehr bezahlen und die privaten Krankenversicherungen weniger, dann lehnen wir das ab.“ Wir zahlen schon genug ist, lautet die Botschaft der gesetzlichen Kassen.

Wie dem auch sei, man könnte jetzt vertiefend einsteigen und der Frage analytisch nachgehen, wie denn so unterschiedliche Welten wie die EBM- und die GOÄ-Welt miteinander fusioniert werden könnten. Motiviert vielleicht durch solche Berichte: SPD rückt von Bürger­versicherung ab und nennt Arzthonorar­angleichung unverzichtbar. Und schon wieder wird Lauterbach zitiert, der hier große Erwartungen befeuert, die erneut als Bettvorleger enden werden. Denn man kann das auch mit guten Gründen sein lassen, nicht nur, weil die Wahrscheinlichkeit eines tatsächlichen Umbaus äußerst gering sein wird, sondern auch, weil die SPD selbst vorgesorgt hat mit der bereits zitierten  Formulierung in dem Verhandlungsauftrag an die, die jetzt möglichst schnell eine neue GroKo ins Leben rufen wollen: Danach gehöre »eine gerechtere Honorarordnung« zu den „geeigneten Schritten“ auf dem Weg in eine Welt ohne „Zwei-Klassen-Medizin“ – unter einer „gerechteren“ Honorarordnung kann man nun wirklich vieles hineinfwrmulieren, auch eine Angleichung der GKV-Vergütung nach oben ohne Infragestellung der PKV-Welt oder einfach nur einen schönen Prüfauftrag im Koalitionsvertrag neu. Prüfen heißt ja nicht, dass man etwas ändern muss.