Sozialpolitik

Jetzt sollen wirklich alle eine Fallpauschale werden, aber einige wollen nicht (mehr). Der (notwendige) Streit um die Krankenhausfinanzierung

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Die Fallpauschalen als zentrale Komponente der Krankenhausfinanzierung in Deutschland sind zehn Jahre geworden: „Ein Geburtstag, der Fragen aufwirft„, so der Publizist Uwe K. Preusker in einem Beitrag für die „Ärzte Zeitung“. »Das gerade zehn Jahre alt gewordene deutsche Fallpauschalensystem als Basis für die Vergütung stationärer Leistungen gerät immer häufiger in die Kritik. Es betone zu stark die Ökonomie und fördere die Leistungsmenge – so lauten zentrale Kritikpunkte«, so Preusker. Dafür gibt es ja auch zahlreiche Belege, beispielsweise bei den vielen Knie- und Rücken-OPs in Deutschland. Oder die in die Kritik geratenen Chefarztverträge, in denen Zulagen für die Realisierung bestimmter Mengenvorgaben fixiert wurden. Man könnte die Liste beliebig fortsetzen.

Man muss an dieser Stelle kurz erinnern: Bis zur Einführung der Fallpauschalen gab es in den deutschen Krankenhäusern tagesgleiche Pflegesätze, die nach den einzelnen Abteilungen und Kliniken differenziert waren und im Prinzip dem Selbstkostendeckungsprinzip folgen sollten. Dies wurde – nicht unplausibel – als tendenziell unwirtschaftlich problematisiert, denn diese Vergütungsform beinhaltete den Anreiz, die Patienten länger als notwendig in den Kliniken zu halten. Und viele ältere Semester werden sich erinnern, dass es damals schlichtweg nicht vorgekommen ist, dass man an einem Freitag entlassen wurde, sondern frühestens am Montag, denn für die Tage dazwischen bekam das Krankenhaus den gleichen Pflegesatz wie unmittelbar am Tag nach einer OP, was natürlich angesichts der Tatsache, dass die Patienten im Wesentlichen nur noch Hotellerieleistungen in Anspruch nahmen, ein gutes Geschäft war.

Diese Zeiten sind nun schon seit längerem vorbei. Aber die Deutschen haben vor zehn Jahren – bei dem Systemwechsel hin zu einem „vollständig fallpauschalierenden System“ der Krankenhausvergütung – wieder einmal so agiert wie so oft: Wenn sie etwas machen, dann aber „richtig“, will heißen, möglichst kompromisslos. Preusker dazu:

»Bei der Einführung des DRG-Systems hat Deutschland einen Weg eingeschlagen, den bis dahin kein anderes der rund 50 Länder eingeschlagen hatte, die international DRGs nutzen: In Deutschland sollte das DRG-System die bis dahin geltende Finanzierung der stationären Versorgung zu 100 Prozent ersetzen.
Schaut man in andere Länder, so hat man dort fast überall auf Systeme gesetzt, die eine Mischfinanzierung vorsehen, so zum Beispiel in Norwegen und Dänemark … Hinzu treten in vielen Ländern, die Fallpauschalen zur Honorierung stationärer Leistungen einsetzen, ergänzende Zuweisungen für besondere Leistungen: etwa für Vorhaltekosten. Auch die hochspezialisierte Versorgung oder die universitäre Medizin werden durch besondere Mechanismen außerhalb des Fallpauschalensystems finanziert.«

Womit wir schon mittendrin sind in den aktuellen Problemen, die sich herausgebildet haben aufgrund der Mechanik, die dem deutschen Fallpauschalensystem inhärent sind. Wenn die Krankenhäuser beispielsweise für eine bestimmte OP in einem Bundesland (tendenziell mal in ganz Deutschland) die gleiche Fallpauschale bekommen, mit der sie alle Kosten decken müssen, dann ist natürlich klar, dass die Kliniken, die sich auf diese OP spezialisiert haben und diese in großer Fallzahl durchführen (können), einen klaren Startvorteil haben gegenüber den Krankenhäusern, bei denen diese OP vielleicht nur 5 oder 10 mal im Jahr anfällt. Insofern hat das neue Finanzierungssystem zu einer massiven Spezialisierung der Kliniken beigetragen, was aber auch gewollt war. Nur gibt es eben Krankenhäuser, beispielsweise der Grundversorgung in den ländlichen Räumen, die auch wenn sie wollten niemals die Spezialisierungsvorteile von Kliniken mit einem partikularen Leistungsspektrum erreichen können. Die rauschen dann schnell in die Verlustzone, während die anderen mit den Pauschalen durchaus gewinn machen können.

Und noch für eine weitere Gruppe an Kliniken gibt es teilweise existenzbedrohende Risiken, die sich aus dem neuen System ableiten lassen: Die Fallpauschalen, das muss man an dieser Stelle wissen, sind durchschnittskostenkalkulierte Beträge, die sich hinsichtlich einer bestimmten Diagnose und/oder Preozedur auf Durchschnittsdauern beziehen. Daraus und aus der Tatsache, dass man die Zahl der DRGs (das sind die Diagnosen bzw. Prozeduren, die mit einer Pauschale belegt sind) überschaubar halten möchte, folgt als Kollateralschaden angesichts der Heterogenität der Fälle und Fallkonstellationen, dass es für besonders schwierige und damit natürlich auch aufwandsseitig teure Fälle zu wenig Geld gibt aus der Fallpauschale, die sich immer auf einen Standardfall beziehen muss. Genau in dieses Dilemma sind viele Kliniken der Maximalversorgung hineingelaufen, was man derzeit wieder einmal in der Berichterstattung am Beispiel der Kindermedizin beobachten kann.

„Kind gerettet, Krankenhaus in den Miesen„, unter dieser Überschrift thematisiert Nina von Hardenberg in der Süddeutschen Zeitung, dass seltene Krankheiten für Kliniken oft ein Verlustgeschäft darstellen, da sie nur einen Teil der Behandlungskosten erstattet bekommen. Das spüren vor allem universitäre Einrichtungen, die viele Patienten mit solchen Leiden aufnehmen. In Tübingen protestieren nun Eltern gegen das Abrechnungssystem. Und das hat es in sich: »Die Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin hat im vergangenen Jahr 489 Kinder aufgenommen, die die Klink 50 Prozent mehr gekostet haben, als die Krankenkassen erstatteten. Diese Kostenausreißer machten zwar weniger als fünf Prozent aller Patienten aus, doch mit ihnen machte die ohnehin defizitäre Klinik immerhin 2,17 Millionen Euro Minus.«

»In Tübingen haben sich nun Eltern- und Fördervereine zusammengeschlossen, um für eine bessere Finanzierung der Klinik zu werben. Unter dem Motto „Ich bin keine Fallpauschale“ stellen sie im Internet Kinder vor, die im derzeitigen Abrechnungssystem den Kliniken, die ihnen helfen, eine ungedeckte Rechnung hinterlassen.«

Eltern und Klinikpersonal haben eine Petition erarbeitet, mit der sie für die Schwerst- und Spezialfälle an den Universitäts-Kinderkliniken umgehend eine faire und kostendeckende Vergütung, die sich am tatsächlichen Behandlungs- und Pflegeaufwand orientiert, fordern. Hierfür haben Sie eine eigene Webseite eingerichtet: „Ich bin keine Fallpauschale„.

Hardenberg weist zu recht darauf hin, dass es sich hierbei um ein generelles Systemproblem handelt: »Tatsächlich sind Kostenausreißer kein Problem der Kindermedizin allein. Derzeit zahlen alle Krankenhäuser drauf, wenn ein Patient eine besonders komplizierte oder langwierige Behandlung benötigt. Im System der Fallpauschalen erhalten Klinken schließlich für jeden Patienten eine fixe Summe, die sich an den durchschnittlichen Kosten für die Behandlung bemisst. Dafür verdienen sie aber umgekehrt auch zusätzlich, wenn Patienten schneller als der Schnitt genesen. So sollen sich schwere und leichtere Fälle ausgleichen.«

Sie deutet an, dass es Hoffnung gibt für die betroffenen Krankenhäuser – die allerdings noch auf sich warten lassen wird: »Die Bundesregierung hat in einem der letzten Gesetze vor der Sommerpause beschlossen, das Problem der Kostenausreißer im Jahr 2014 wissenschaftlich untersuchen zu lassen. 2015 könnte mit den Ergebnissen der Studie dann eine Extravergütung für diese Patienten entwickelt werden.« Das muss man natürlich – sollte es überhaupt so kommen – erst einmal überbrücken.

Nun gab es einen Bereich, den man damals bewusst ausgeschlossen hatte von der Einführung eines durchgängig fallpauschalierenden Systems: die Psychiatrien. Hier wird weiterhin mit tagesgleichen Pflegesätzen vergütet. Aber auch dieser Teil der deutschen Krankenhauslandschaft soll nun eingegliedert werden in die schöne neuen Vergütungswelt, doch dagegen hat sich Widerstand entwickelt: Es geht um das „Pauschalierende Entgeltsystem in Psychiatrie und Psychosomatik“ (PEPP).

Der aktuelle PEPP-Katalog für das Jahr 2013 enthält insgesamt 135 tagesbezogene Entgelte für voll- und teilstationäre Leistungen und 75 Zusatzentgelte, die für hochaufwendige Leistungen bezahlt werden. Psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser werden zukünftig ihre Leistungen auf Basis des PEPP-Katalogs abrechnen; ab Januar 2013 freiwillig, ab 2015 verpflichtend. Den neuen Entgeltkatalog hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) kalkuliert (Quelle: AOK zum PEPP)

Barbara Dribbusch beschreibt in ihrem Artikel „Tagessätze je nach Diagnose“ an einem Beispiel das mit dem neuen Entgeltsystem verbundene Problem: »16 Tage. So lange darf ein an Schizophrenie Erkrankter nach dem Entwurf eines neuen Entgeltsystem künftig in der Psychiatrie bleiben, während die Klinik den höchsten Tagessatz kassiert. Dauert der Aufenthalt länger, wird beim Tagessatz gekürzt.« Das neue Entgeltsystem werde „hoch individuellen Verläufen“ bei psychischen Erkrankungen nicht gerecht, so wird Rolf Rosenbrock, Vorsitzender des Paritätischen Gesamtverbands, in dem Artikel zitiert. Rosenbrock, der sich in den Untiefen des deutschen Gesundheitssystems gut auskennt, weist auf eine Dilemma hin, das mit dem neuen System verbunden ist: »Mit den degressiven Tagessätzen in PEPP würden einerseits schwerer erkrankte Patienten möglicherweise zu früh entlassen, andererseits aber gebe es einen Anreiz, leichter Erkrankte so lange dazubehalten, bis die maximale Dauer für die höchste Vergütungsstufe ausgereizt sei«.
Die Befürworter des Systems weisen allerdings darauf hin, dass mit dem neuen System je nach Diagnose unterschiedliche Tagessätze gezahlt werden, was heute nicht der Fall ist, da die gegenwärtigen klinikindividuellen Pflegesätze unabhängig von der Erkrankung des Patienten stets gleich sind.

Kritiker hingegen weisen beispielsweise darauf hin, dass im PEPP-Katalog Leistungen etwa der Sozialarbeiter oder der Ergotherapeuten nicht erfasst werden. Diese würden als „Hintergrundrauschen“ nicht abgebildet.

Wir sprechen hier keineswegs über eine Orchideendisziplin, wenn wir auf die Psychiatrien schauen: Jährlich gibt es fast eine Million stationäre Aufnahmen, Tendenz steigend. Das ganze betrifft also viele Menschen.

Kommen wir abschließend und ausblickend zurück zu dem Beitrag „Ein Geburtstag, der Fragen aufwirft“ von Uwe K. Preusker, einem versierten Beobachter der Entwicklungen in der deutschen Krankenhauslandschaft: »Angezeigt wäre … eine Ergänzung des G-DRG-Systems durch Qualitätskriterien, die dann schrittweise einen größeren Einfluss auf die Vergütung bekommen könnten. Außerdem müssen nachgewiesene Fehlanreize, die das gegenwärtige System aufweist, durch sinnvolle Neuregelungen ersetzt werden. Und die Wege, die viele andere Länder eingeschlagen haben, weisen auch darauf hin, dass man individuelle Finanzierungsinstrumente benötigt, wenn man politisch priorisierte Ziele erreichen will, etwa eine flächendeckende Versorgung.«

Der entscheidende Aspekt mit Blick auf die Zukunft und die von vielen kritisierte fortbestehende Trennung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung ist aber der folgende Gedanke von Preusker:

»Vor allem aber sollte man bei jeder Weiterentwicklung der existierenden Vergütungssysteme berücksichtigen, dass ambulante und stationäre Versorgung tendenziell immer stärker zusammenwachsen – irgendwann bedeutet dies unweigerlich, dass beide Sektoren auch unter ein gemeinsames Dach einheitlicher Vergütungsregularien kommen.«

Das wird noch eine Menge Arbeit und ein langer Weg.

Wenn Eltern Geld brauchen von ihren Kindern … Neue Entscheidung des BGH zum Elternunterhalt im Rahmen der Pflegekosten

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Alle Fragen rund um die Pflege werden immer mehr zum gesellschaftspolitischen Megathema der vor uns liegenden Jahre. Und der Pflegebedarf wird nicht nur aufgrund der demografischen Entwicklung deutlich ansteigen, mit allen daran gekoppelten Herausforderungen an die Sicherstellung einer menschenwürdigen Versorgung der Pflegebedürftigen. Das alles ist nicht umsonst, sondern es ist in vielen Fällen richtig teuer. Zuerst einmal für die Betroffenen, die neben ihrer Rente und den Leistungen aus der Pflegeversicherung auch ihr gesamtes Vermögen einsetzen müssen – wenn sie denn welches haben. Und wo es Vermögende gibt, sind die Vermögenslosen nicht weit und nicht wenige. Und das sind natürlich oft auch die Menschen, die aufgrund ihrer Erwerbsbiografie nur durchschnittliche oder gar unterdurchschnittliche Erwerbseinkommen und damit Rentenansprüche erzielt haben. Die sind dann ab einer bestimmten Pflegephase, häufig im Zusammenhang mit einer stationären Versorgung, auf Leistungen der „Hilfe zur Pflege“ nach dem SGB XII, also seitens des kommunalen Sozialamtes, angewiesen, weil die knappe Rente und die Teilkaskobeträge aus der Pflegeversicherung nicht ausreichen, um die Heimkosten zu decken. Die Sozialämter zahlen auch, aber sie versuchen dann, das Geld wenigstens teilweise wieder reinzuholen von den Kindern der Betroffenen, wenn es welche gibt. Rechtsgrundlage für diese Heranziehung der Kinder ist das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB).

Dort finden wir die folgende, hier maßgebende Norm:

§ 1601 BGB Unterhaltsverpflichtete
Verwandte in gerader Linie sind verpflichtet, einander Unterhalt zu gewähren

§ 1603 BGB Leistungsfähigkeit
(1) Unterhaltspflichtig ist nicht, wer bei Berücksichtigung seiner sonstigen Verpflichtungen außerstande ist, ohne Gefährdung seines angemessenen Unterhalts den Unterhalt zu gewähren.

Mit der vor allem aus § 1603 BGB abgeleiteten Problematik, in welchem Umfang die Kinder herangezogen werden dürfen, hat sich erneut der Bundesgerichtshof in einer aktuellen Entscheidung beschäftigt, die gleich genauer beschrieben wird.
Vorweg aber eine kurze Darstellung  des Elternunterhalts, gefunden in dem instruktiven Beitrag „Pflege: Zuzahlung für Angehörige„, vor allem mit Blick auf die Frage der (möglichen) Höhe der Zuzahlung der Kinder zu den Pflegekosten:

»Maßgeblich für eine mögliche Unterhaltspflicht ist zunächst das Nettoeinkommen.
Hiervon dürfen noch die Versicherungsbeiträge, Kreditverpflichtungen, sowie berufsbedingte Aufwendungen (Werbungskosten) abgezogen werden. Die Zwischensumme daraus ergibt das sogenannte „bereinigte Nettoeinkommen”.
Vom diesem bereinigten Nettoeinkommen können zusätzlich etwaige Unterhaltskosten für geschiedene Ehepartner einschließlich der gemeinsamen Kinder abgezogen werden (für die Kinder nur aber dann, wenn diese polizeilich nicht in Ihrem Haushalt gemeldet sind).
Die Summe daraus ergibt den so genannten Selbstbehalt, welcher zurzeit 1.400 € pro Monat beträgt. Das bedeutet: wenn Ihnen nach Abzug der o. g. Kosten weniger als etwa 1.400 € monatlich zum Leben bleiben, muss dem Sozialamt nichts für die Pflege–Kosten dazu gezahlt werden.
Bleibt jedoch mehr übrig, müssen Familienangehörige zum Pflegeunterhalt etwas dabei steuern – und zwar die Hälfte aus der Differenz zwischen dem bereinigtem Nettoeinkommen und dem Selbstbehalt.« (Nur eine aktualisierende Anmerkung, die man auch später der Besprechung der neuen BGH-Entscheidung entnehmen kann: Seit dem 1. Januar 2013 liegt der Selbstbehaltsbetrag bei 1.600 Euro).

Der Berechnung des dann heranzuziehenden „bereinigten Nettoeinkommens“ der Kinder liegt folgende Logik zugrunde: Wenn man Kredite laufen hat, dann mindern die die Bemessungsgrundlage für den Elternunterhalt: »Als vermindernd gelten alle privaten Verbraucherkredite, Bauspardarlehen und Bank- oder Versicherungshypotheken zum Kauf, zur Modernisierung oder Renovierung einer Immobilie. Als relevante Ausgaben können nicht nur die Zinsbelastungen, sondern auch die Tilgungszahlungen angesetzt werden. Alle Kosten werden zu 100% angerechnet.«
Anders sieht es aus, wenn die Kinder Vermögen gebildet haben, denn grundsätzlich gilt, dass dieses ebenfalls einzusetzen ist für die Unterhaltsverpflichtung gegenüber den eigenen Eltern. Grundsätzlich bedeutet wie immer: Es gibt Ausnahmen von dieser Regel:

»Die Sozialämter erlauben in aller Regel ein bestimmtes Mindestvermögen, welches je nach Kommune aber sehr unterschiedlich sein kann. Meistens liegt der erlaubte Betrag zwischen 20.000 und 30.000 Euro. Wer mehr Sparvermögen hat, muss es zum Pflege–Unterhalt solange einsetzen, bis es an das erlaubte Mindestvermögen grenzt. Die Behörde darf ein Sparvermögen für die Pflege jedoch generell nicht anrechnen, wenn es zur eigenen Altersvorsorge über Lebens- oder Rentenversicherungen dient. Sie darf es auch dann nicht anrechnen, wenn die Auflösung eines Sparvertrages/einer Kapitalanlage mit finanziellen Verlusten verbunden wäre – oder aus anderen Gründen unwirtschaftlich ist.«

Ein für viele Menschen sicher sehr wichtige Frage: Wie sieht es aus mit dem Wohneigentum des Kindes bzw. der Kinder? Grundsätzlich gilt hier Entwarnung, wenn der Angehörige selbst darin wohnt und dies der Hauptwohnsitz ist, denn dann ist das Wohneigentum nach der Rechtsprechung des BGH vor einer Verwertung geschützt – und wieder muss man ein „aber“ einschieben: Das Sozialamt kann für das Wohnen im eigenen Haus einen geldwerten Vorteil ansetzen, der wie ein zusätzliches Einkommen hinzu gerechnet wird bei der Bestimmung des „bereinigten Nettoeinkommens“.

Und wie ist es eigentlich mit den Schwiegereltern? Muss man für die auch zahlen? Auch hier wieder grundsätzlich eigentlich nicht. Und dann das „aber“:

»Bei Ehepartnern mit nur einem Verdiener steht das bereinigte Nettoeinkommen jedoch zur Hälfte dem anderen Partner zu. Beträgt das Einkommen des Allein-verdieners also mehr als 2.800 €, muss er eine Zuzahlung auch für die Pflege-Kosten der Schwiegereltern leisten.«

Alles klar? Der eine oder die andere könnte jetzt durchaus auf die Idee kommen, dass es bei dieser Gemengelage „vernünftig“ wäre, vor dem Eintreten eines kostenträchtigen Pflegefalls sowohl bei den Betroffenen wie auch bei den Kindern alles auf den Kopf zu hauen, Schulden zu machen (die man ja, wie wir erfahren haben, unter bestimmten Bedingungen abziehen kann), also bloß kein Vermögen aufzubauen. Das ist durchaus richtig, wenn man es denn nur auf diese Gemengelage beziehen würde.

Jetzt aber zu der neuen Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH), die sich auseinandersetzt mit der oftmals strittigen Frage nach der „Leistungsfähigkeit zur Zahlung von Elternunterhalt„, die sich natürlich in dem grundsätzlichen Spannungsfeld bewegt, dass die einen möglichst eingeschränkt leistungsfähig daherkommen möchten, während die Kommunen einen möglichst hohen Zuzahlungsbetrag realisieren möchten.

Zuerst einmal der Sachverhalt, mit dem der XII. Zivilsenat des BGH konfrontiert wurde:

»Die 1926 geborene Mutter des Antragsgegners lebt in einem Altenpflegeheim. Weil sie die Heimkosten nicht vollständig aus ihrer Rente und den Leistungen der Pflegeversicherung aufbringen kann, gewährt der Antragsteller ihr Leistungen der Sozialhilfe. Im vorliegenden Verfahren verlangt der Antragsteller Erstattung der in der Zeit von Juli 2008 bis Februar 2011 geleisteten Beträge. Die Beteiligten streiten allein darüber, ob der Antragsgegner aus seinem Einkommen oder aus seinem Vermögen leistungsfähig ist.«

In der weiteren Beschreibung des Sachverhalts bekommen wir eine Konkretisierung der allgemeinen Beschreibung des Elternunterhalts und seiner Berechnung, mit der dieser Beitrag begonnen hat:

»Der Antragsgegner erzielte im Jahr 2008 ein Jahresbruttoeinkommen in Höhe von 27.497,92 €, woraus das Oberlandesgericht ein bereinigtes Nettoeinkommen von monatlich 1.121 € errechnet hat. Er ist Eigentümer einer aus drei Zimmern bestehenden Eigentumswohnung, deren Wohnvorteil das Oberlandesgericht mit 339,02 € ermittelt hat. Außerdem ist der Antragsgegner hälftiger Miteigentümer eines Hauses in Italien, dessen anteiliger Wert vom Antragsteller mit 60.000 € angegeben ist, und verfügt über zwei Lebensversicherungen mit Werten von 27.128,13 € und 5.559,03 € sowie über ein Sparguthaben von 6.412,39 €. Eine weitere Lebensversicherung hatte der Antragsgegner gekündigt und deren Wert zur Rückführung von Verbindlichkeiten verwendet, die auf dem Haus in Italien lasteten.«

Vor dem Amtsgericht ist der Sohn der pflegebedürftigen Mutter verurteilt worden, rückständigen Unterhalt in Höhe von insgesamt 5.497,78 € an das Sozialamt zu zahlen. Das Amt wollte aber noch mehr, was das Oberlandesgericht zurückgewiesen hat, wie den ganzen Antrag gleich mit. Das Oberlandesgericht hat auf der Grundlage der Einkünfte und Nutzungsvorteile von insgesamt rund 1.460 € die Leistungsfähigkeit des Sohnes verneint, weil der für den Elternunterhalt geltende, ihm zu belassende Selbstbehalt von 1.500 € nicht überschritten sei. Das nun wiederum lehnt der BGH ab, weil das nicht rechtsfehlerfrei zustande gekommen sei (weil das Nettoeinkommen nicht richtig bestimmt worden sei und weil damals noch die Grenze des Selbstbehalts bei 1.400 Euro lag, erst zum 1. Januar 2011 wurde der Selbstbehalt auf 1.500 € und zum 1. Januar 2013 auf 1.600 € erhöht.

Aber bei der neuen Entscheidung geht es nicht um Fragen der Berücksichtigung des laufenden Einkommens: Von besonderer Bedeutung sind die weiteren Ausführungen des Bundesgerichtshofs zum Einsatz des Vermögens im Rahmen des Elternunterhalts:

»Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs muss das unterhaltspflichtige Kind grundsätzlich auch den Stamm seines Vermögens zur Bestreitung des Unterhalts einsetzen. Einschränkungen ergeben sich aber daraus, dass nach dem Gesetz auch die sonstigen Verpflichtungen des Unterhaltsschuldners zu berücksichtigen sind und er seinen eigenen angemessenen Unterhalt nicht zu gefährden braucht. Dem dient auch die eigene Altersvorsorge, die der Unterhaltsschuldner neben der gesetzlichen Rentenversicherung mit weiteren 5 % von seinem Bruttoeinkommen betreiben darf. Entsprechend bleibt dann auch das so gebildete Altersvorsorgevermögen im Rahmen des Elternunterhalts unangreifbar … Der Bundesgerichtshof hat jetzt entschieden, dass der Wert einer angemessenen selbst genutzten Immobilie bei der Bemessung des Altersvermögens eines auf Elternunterhalt in Anspruch genommenen Unterhaltspflichtigen grundsätzlich unberücksichtigt bleibt, weil ihm eine Verwertung nicht zumutbar ist. Übersteigt das sonstige vorhandene Vermögen ein über die Dauer des Berufslebens mit 5 % vom Bruttoeinkommen geschütztes Altersvorsorgevermögen nicht, kommt eine Unterhaltspflicht aus dem Vermögensstamm nicht in Betracht.«

Fazit: Gewisse Schutzplanken für das selbst genutzte Wohneigentum sowie ein überschaubarer Vermögensanteil für die eigene Altersversorgung werden durch diese Entscheidung eingezogen, aber grundsätzlich gilt: Auch der Vermögensstamm der Kinder muss eingesetzt werden, wenn es um die Frage der Zuzahlungen zu den Pflegekosten der Eltern geht. Wir können davon ausgehen, dass die Fragen des Elternunterhalts in den kommenden Jahren an Bedeutung gewinnen werden – vor allem, wenn die vielen Alten mit sehr niedrigen Renten in die Pflegebedürftigkeit rutschen.

Wenn Eltern zur Gefahr werden … Zahl der Inobhutnahmen der Jugendämter erreicht neuen Höchststand

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Im Jahr 2012 haben die Jugendämter in Deutschland 40.200 Kinder und Jugendliche in Obhut genommen. Das waren gut 1.700 oder 5 % mehr als 2011. Wie das Statistische Bundesamt (Destatis) weiter mitteilt, hat die Zahl der Inobhutnahmen in den letzten Jahren stetig zugenommen, gegenüber 2007 (28.200 Inobhutnahmen) ist sie um 43 % gestiegen.

Mit diesen trockenen Worten beschreibt des Statistische Bundesamt in seiner Pressemitteilung „Zahl der Inob­hut­nah­men im Jahr 2012 auf neuem Höchst­stand“ eine höchst bedenkliche gesellschaftliche Entwicklung.

Eine Inobhutnahme ist eine kurzfristige Maßnahme der Jugendämter zum Schutz von Kindern und Jugendlichen, die sich in einer akuten, sie gefährdenden Situation be­finden. Jugendämter nehmen Minderjährige auf deren eigenen Wunsch oder auf Grund von Hinweisen Anderer – beispielsweise der Polizei oder von Erzieherinnen und Erzie­hern – in Obhut und bringen sie in einer geeigneten Einrichtung unter, zum Beispiel in einem Heim, so die Beschreibung des Statistischen Bundesamtes.
Betrachtet man die Entwicklung der Inobhutnahmen – also der Herausnahme von Kindern und Jugendlichen aus ihren Familien und die zeitweise oder auch längere Unterbringung beispielsweise bei Pflegeeltern oder in stationären Einrichtungen der Jugendhilfe („Heime“), dann erkennt man seit dem Jahr 2005 eine beständige Zunahme der Fälle. Von 2005 bis 2012 ist die Zahl der Inobhutnahmen um 57% angestiegen.

Schaut man sich die detaillierten Werte an (vgl. hierzu Statistisches Bundesamt: Statistiken der Kinder- und Jugendhilfe. Vorläufige Schutzmaßnahmen 2012, Wiesbaden 2013), dann kann man anhand der Relation der Zahl der vorläufigen Schutzmaßnahmen je 10.000 Kinder und Jugendliche im Alter bis 18 Jahre erkennen, dass es eine erhebliche Zunahme der Eingriffsintensität in den vergangenen Jahren gegeben hat: Lag dieser Wert beispielsweise im Jahr 2005 noch bei 17, ist er im vergangenen Jahr bei 30. Damit belief sich dieser relative Anteilsanstieg von 2005 bis 2012 sogar auf über 76%.

Schaut man sich die Altersverteilung der von einer Inobhutnahme betroffenen Kinder und Jugendlichen im vergangenen Jahr an, dann kann man erkennen, dass zum einen sehr kleine Kinder überproportional vertreten sind, also in der Altersgruppe bis 3 Jahre sowie die Jugendlichen ab dem 14. Lebensjahr.

Mit einem Anteil von 43 % war die Überforderung der Eltern beziehungsweise eines Elternteils der häufigste Anlass für die Inobhutnahme – insgesamt waren davon 17.300 Kinder und Jugendliche betroffen. An dieser Stelle kann man vermuten, dass die seit einigen Jahren zu beobachtende Thematisierung, Problematisierung und Sensibilisierung für Fragen der Kindeswohlgefährdung in den steigenden Fallzahlen bei den Inobhutnahmen ihren Niederschlag gefunden hat, vor allem bei den unter dreijährigen Kindern.

Außerdem weist das Statistische Bundesamt auf einen Zusammenhang mit der Flüchtlingsproblematik hin, denn weiter stark zugenommen hat die Zahl der Minderjährigen, die auf Grund einer unbegleiteten Einreise aus dem Ausland in Obhut genommen wurden. Insgesamt kamen 2012 rund 4800 Kinder und Jugendliche ohne Begleitung über die Grenze nach Deutschland, gut fünfmal mehr als im Jahr 2007, wo das 900 Minderjährige waren.

39 Prozent der betroffenen Minderjährigen kehrten nach der Betreuung wieder zu den Sorgeberechtigten zurück. Für ein knappes Drittel schlossen sich ambulante oder stationäre Hilfen an, etwa in einer Pflegefamilie, einem Heim oder einer betreuten Wohngemeinschaft.
Bei 13 Prozent waren stationäre Hilfen notwendig, beispielsweise in einem Krankenhaus oder der Psychiatrie. Die anderen wurden entweder ins Ausland zurückgeschickt – oder sie kamen wieder in ihre Pflegefamilie, ihr Heim oder eine stationäre Einrichtung, aus der sie weggelaufen waren.

Wer sich für weiterführende und vertiefende Analysen interessiert, der wird fündig in der Berichterstattung der Arbeitsstelle Kinder- und Jugendhilfestatistik an der TU Dortmund, die im Forschungsverbund mit dem Deutschen Jugendinstitut (DJI) arbeitet. Die Arbeitsstelle gibt als Periodikum die Zeitschrift „KOMDAT“ (Kommentierte Daten der Kinder- & Jugendhilfe) heraus. Dort findet man – mit Blick noch auf die Daten des Jahres 2011 – eine fachliche Gesamteinordnung beisppielsweise in dem Beitrag von Sandra Fendrich und Agathe Tabel: Konsolidierung oder Verschnaufpause? Aktuelle Entwicklungen bei den Hilfen zur Erziehung, in: KOMDAT, Heft 3/2012, S. 11-13. In diesem Beitrag wird parallel zum Anstieg der Inobhutnahmen – die ja erst einmal „nur“ eine kurzfristige Maßnahme der Herausnahme eines Kindes oder eines Jugendlichen aus seinem familialen Setting darstellt – herausgearbeitet, dass es insbesondere bei der Fremdunterbringung und hierbei bei der Heimunterbringung starke Zunahmen gegeben hat. Und auch in diesem Beitrag wird auf die Zunahme der unbegleitet eingereisten Minderjährigen hingewiesen: »So werden in der Heimerziehung verstärkt männliche Jugendliche aufgrund einer „unzureichenden Grundversorgung“ untergebracht. Einiges deutet hier auf unbegleitete Flüchtlinge hin, die in Heimen und betreuten Wohneinrichtungen eine Bleibe finden. Die damit verbundenen Herausforderungen mit Blick auf adäquate Unterbringungssettings sind nicht zu unterschätzen. Es zeigen sich bei vielen Jugendlichen komplexe Problemlagen, bedingt durch das Verlassen ihres Herkunftslandes, ihrer Heimat mit womöglich unter- schiedlichen kulturellen Hintergründen und vor allem dort erfahrene Traumata, etwa durch Kriegserlebnisse.«

Auch freiberufliche Künstler und Publizisten in Deutschland haben ein Stück Bismarck – die Künstlersozialkasse. Und da gibt es ein schwarzes Loch

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Ach, früher war alles irgendwie einfacher. Da gab es die vielen Arbeiter, einige Angestellte und ein paar Selbständige – vom eher armen Handwerker über den schon eher reichen Unternehmensinhaber aus dem Mittelstand bis hin zu den ganz reichen großbürgerlichen Familien. Und Beamte natürlich. Die gibt es heute auch noch, aber ansonsten ist alles irgendwie viel komplizierter geworden. Das hat sich natürlich auch niedergeschlagen in der sozialen Sicherung der Menschen. Die sich auf immer mehr ausgedehnt hat, wo doch Bismarck angefangen hat mit den Arbeitern und dann auch noch in einem so hohen Alter, dass nur wenige biblische Exemplare am Anfang überhaupt in den Genuss von Leistungen beispielsweise der Rentenversicherung gekommen sind. Irgendwann einmal hat man in diesem Land sogar die Lehrbuchexemplare für das, was man handfest-volkstümlich auch als „Hungerleider“ bezeichnet, unter den Schutzschirm dessen bringen wollen, was in Deutschland als Sozialversicherung eine eigene Wesenheit darstellt. Also hat man bereits 1983 eine neue Spielwiese der Sozialversicherung eingerichtet, die es allerdings hinsichtlich ihrer Klientel mit einer echten Herausforderung zu tun hat: die Künstlersozialkasse. Denn diese Einrichtung soll sich um eine an sich schon sehr heterogene Personengruppe kümmern, die zudem noch als freiberuflich tätige Selbständige agieren, also eben nicht in einem Arbeitnehmerstatus sind, aber in der Mehrzahl der Fälle so geringe Einnahmen haben, dass sie mindestens genau so, wenn nicht noch mehr schutzbedürftig sind, als viele „konventionelle Arbeitnehmer“. Etwa 177.000 Selbständige mit mehr als 100 verschiedenen Berufen sind in der Künstlersozialkasse (KSK) versichert. Es handelt sich tatsächlich in der Mehrzahl der Fälle um „arme Schlucker“: Das Jahreseinkommen eines Mitglieds in der KSK beläuft sich im Durchschnitt auf gerade einmal gut 14.500 Euro.

Schauen wir uns die Selbstbeschreibung dieser Künstlersozialkasse genauer an:

»Das Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG) und die vom Gesetzgeber mit der Umsetzung dieses Gesetzes beauftragte Künstlersozialkasse (KSK) sorgen dafür, dass selbständige Künstler und Publizisten einen ähnlichen Schutz der gesetzlichen Sozialversicherung genießen wie Arbeitnehmer. Sie ist selbst kein Leistungsträger, sondern sie bezuschusst die Beiträge ihrer Mitglieder zu einer Krankenversicherung freier Wahl und zur gesetzlichen Renten- und Pflegeversicherung. Selbständigen Künstlern und Publizisten, die in der KSK sind, steht der gesamte gesetzliche Leistungskatalog zu. Sie müssen dafür aber nur die Hälfte der jeweils fälligen Beiträge aus eigener Tasche zahlen, die KSK stockt die Beträge auf aus einem Zuschuss des Bundes (20 %) und aus Sozialabgaben von Unternehmen (30 %), die Kunst und Publizistik verwerten. Welchen Monatsbeitrag ein Künstler/Publizist im Einzelnen an die KSK zahlt, hängt von der Höhe seines Arbeitseinkommens ab.« (Quelle: Künstlersozialkasse – Kurzcharakteristik)

Das hört sich gut an und ist auch gut gedacht – aber wie immer stecken die Probleme des Teufels im Detail. Und das Detail findet sich in der Kurzbeschreibung unter dem Stichwort „Sozialabgaben von Unternehmen (30%), die Kunst und Publizistik verwerten“, eine Formulierung, die so unschuldig neben dem Zuschuss des Bundes steht, dass man sie glatt überlesen könnte. »Vom Bund beziehungsweise Steuerzahler gab es … 2012 immerhin 160 Millionen Euro, das ist ein Fünftel des Etats der Künstlersozialkasse. Weitere 30 Prozent stammen von Verlagen, Theatern, Galerien, Werbeagenturen, Museen oder gar Zirkus-Unternehmen«, so Thomas Öchsner in einem Anfang Juni in der Süddeutschen Zeitung erschienenen Artikel „Soziale Absicherung für Kreative ist in Gefahr„. Er schreibt weiter und zum Kern des aktuellen Problems vorstoßend: »Wer regelmäßig selbständigen Künstlern einen Auftrag erteilt, muss eine Künstlersozialabgabe in Höhe von 4,1 Prozent auf die entsprechenden Honorare entrichten. Etwa 150.000 sogenannte Verwerter tun dies bereits. Tausende Unternehmen zahlen allerdings nicht oder wissen gar nicht, dass sie zahlen müssen.«

Das europaweit einmalige System der Sozialversicherung von freien Künstlern und Autoren, eingeführt von der früheren sozial-liberalen Koalition, droht in eine finanzielle Schieflage zu geraten, weil die gegenwärtige Bundesregierung es nicht geschafft hat, entgegen den Wünschen der Bundesarbeitsministerin Ursula von der Leyen (CDU) und dem Beauftragten der Bundesregierung für Kultur und Medien, Staatsminister Bernd Neumann (CDU), schärfere Kontrollen an dieser Stelle gesetzlich zu verankern. Was genau ist das Problem? Hierzu Thomas Öchsner:

»Seit 2007 soll die gesetzliche Rentenversicherung prüfen, ob sich Unternehmen vor der Abgabe drücken – zunächst recht erfolgreich. Binnen zweier Jahre trieben die amtlichen Kontrolleure 62 Millionen Euro zusätzlich ein. Seit 2010 wird aber wesentlich lascher geprüft. 2011 kamen lediglich etwa 560.000 Euro an Nachforderungen zusammen – bei Umsätzen von 137 Milliarden in der Branche, die Kreativwirtschaft genannt wird. Der Grund: Die Rentenversicherung fordert fürs Nachhaken extra Geld, hat dafür aber nichts bekommen.«

Und weil die nichts dafür bekommen, wollen sie jetzt nicht mehr prüfen, könnte man vermuten – was institutionenegoistisch durchaus nachvollziehbar wäre, kann man sich doch gut vorstellen, dass es bei den vielen kleinen Krautern, die in diesem Bereich als Auftraggeber unterwegs sind, ziemlich aufwendig sein muss, zu prüfen und dann relativ bescheidene Beträge einzufordern. Die Rentenversicherung selbst hat den Aufwand auf 50 Millionen Euro taxiert, während das BMAS nur von fünf Millionen Euro ausgeht. Eigentlich sollte die regelmäßige Prüfung der Abgabepflicht der Unternehmen gesetzlich festgeschrieben werden als Pflichtaufgabe der Deutschen Rentenversicherung. Hiergegen gab es aber Widerstand – von Seiten der Wirtschaftsfunktionäre, denn die Wirtschaftsverbände protestierten gegen das Vorhaben, angeführt von der Bundesvereinigung der Arbeitgeberverbände (BDA) und des Deutschen Industrie- und Handelskammertags (DIHK), assistiert vom Bund der Steuerzahler. Aus den Plänen eines Teils der Bundesregierung wurde nichts:
»Die FDP hatte Einwände, Wirtschaftspolitiker der Union opponierten, sodass es in den Ausschüssen des Bundestags keine Mehrheit für die Pläne gab. Eine ausgeweitete Prüfpflicht hätte „einen bürokratischen Rattenschwanz nach sich gezogen. Jeder Metzger, jeder kleine Einzelhändler, der Geld für Werbung oder eine Internetseite ausgibt, wäre prüfpflichtig geworden“, sagt Gitta Connemann, Mitglied im Parlamentskreis Mittelstand der Unionsfraktion.«

Die Folgen könnten erheblich sein, denn das Bundesarbeitsministerium befürchtet, dass der Künstlersozialkasse so jährlich bis zu 50 Millionen Euro an Einnahmen verloren gehen. Das Ministerium rechnet vor, dass der Abgabesatz für die zahlenden Unternehmen 2014 bereits auf 5,2 Prozent und bis 2016 auf über sechs Prozent anziehen wird aufgrund dieser Ausfälle an Beitragseinnahmen. Staatsminister Neumann wird zitiert mit der zutreffenden ordnungspolitischen Problematisierung: „Dann müssen die abgabeehrlichen Arbeitgeber für die anderen mitbezahlen. Das ist mit dem Grundsatz der Abgabegerechtigkeit nicht vereinbar“. Faktisch bedeutet der Kontrollverzicht  ein Schutz von Sozialversicherungsbetrügern durch Untätigkeit. Logisch zu Ende gedacht, könnte die Abgabepflicht degenerieren zu einer freiwilligen Spende.

Mittlerweile geht die Entwicklung genau in die angedeutete Richtung: Ende Juli berichtete wieder die Süddeutsche Zeitung unter der Überschrift „KSK will höhere Abgaben von den Unternehmen„: Die Künstlersozialabgabe ist bereits von 3,9 auf 4,1 Prozent im Jahr 2013 gestiegen. »Bald wird es für die zahlenden Auftraggeber noch teurer: Nach Informationen der Süddeutschen Zeitung wird die Abgabe von 2014 an auf 5,2 Prozent klettern. Sie erhöht sich damit innerhalb von gut einem Jahr um mehr als 30 Prozent.« Um mehr Geld einzutreiben, wird nun erneut an der Künstlersozialabgabe geschraubt – was aber nichts anderes ist als eine Notlösung.

Unter der Nummer 43188 gibt es eine bis zum heutigen 6. August laufenden Petition „Prüfung der Abgabepflicht zur Künstlersozialversicherung durch Rentenversicherung vom 10.06.2013“, mit der der Deutsche Bundestag aufgefordert wird, die »Deutsche Rentenversicherung gesetzlich dazu (zu) verpflichten, im Rahmen ihrer Betriebsprüfungen – spätestens alle vier Jahre – zu kontrollieren, ob die Unternehmen, die freischaffende Künstler und/oder freischaffende lehrende Künstler beschäftigen, ihrer Abgabeverpflichtung nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz nachgekommen sind.« Die notwendigen 50.000 Unterschriften, damit sich der Bundestag nochmals mit der Angelegenheit beschäftigen muss, sind zwar erreicht worden, aber es gilt als unwahrscheinlich, dass sich in absehbarer Zeit noch etwas verändern lässt.

Der Initiator der Petition, Hans-Jürgen Werner, Syndikus des Präsidiums des Deutschen Tonkünstlerverbandes, wurde zu der Thematik interviewt: „Viele Unternehmen drücken sich einfach„, so ist das Gespräch überschrieben. An einem Beispiel wird eingangs deutlich, dass die Problematik auch viele kleine Unternehmen betrifft: Auf die Frage »Ein freier Webdesigner entwirft eine Homepage für den Fahrradladen um die Ecke und aktualisiert sie dreimal im Jahr. Muss der Laden dafür zahlen?«, antwortet Werner: »Ja, hier wird die Abgabe in Höhe von derzeit 4,1 Prozent des Honorars fällig.« Das Beispiel verdeutlicht sicher – auch wenn Werner das im weiteren Verlauf als Nebenproblem bezeichnet – die Problematik, dass es sicher viele kleine und sehr kleine Unternehmen gibt, die schlichtweg nicht wissen, dass sie abgabepflichtig sind.

Auch ein weiteres Problem wird in dem Interview angesprochen: Die Künstler müssen ihr erwartetes Einkommen nur schätzen, um die Höhe der Beiträge festzusetzen. Auch daraus resultiert natürlich ein gewisses Potenzial für zu geringe Beitragseinnahmen. Werner verweist hier auf die Kontrollen bei den Mitgliedern der Künstlersozialkasse, verlangt an dieser Stelle aber keineswegs mehr Kontrollen wie bei den Unternehmen.

Wie dem auch sei – die Zukunftsfähigkeit der Künstlersozialkasse ist von großer Bedeutung weit über den sehr heterogenen Bereich der Künstler und Publizisten im engeren Sinne hinaus: Denn diese Form der Absicherung wird durchaus auch explizit als Vorbild für eine mögliche Lösung des Sicherungsproblems einer wachsenden Gruppe genannt, bei der ein erheblicher Handlungsbedarf besteht: den digitalen Tagelöhnern (vgl. hierzu den Artikel „Davon kann niemand leben“ von Caspar Dohmen). Und auch hier wird die Frage, ob und dann wie es gelingen kann, Auftraggeber zu verbeitragen, die entscheidende sein.

Im Schneckentempo durch ein gesellschaftspolitisches Minenfeld: Pflegepolitik im Dickicht der Expertenbeiräte, wohlfeiler Forderungen und den Niederungen ihrer Realität

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In den Anfangszeiten des Internets wurde „www“ gerne auch mal übersetzt mit „warten, warten, weiterwarten“. Mit Blick auf die deutsche Pflegepolitik könnte man dies abwandeln in „warten, weiterwarten, Pflegereform“, wobei an dieser Stelle darauf Wert gelegt wird, dass Reform hier in seinem ursprünglichen Sinne verstanden wird, also als eine Verbesserung eines Handlungsfeldes, nicht als Abbau sozialstaatlicher Leistungen, was mittlerweile aber leider die vorherrschende Verständnisvariante von „Reform“ in der Sozialpolitik geworden ist.

Nehmen wir als Beispiel das – es lässt sich leider nicht in weniger drastischen Worten formulieren – „Gewürge“ um eine Weiterentwicklung des von allen Seiten als defizitär und kontraproduktiv gebrandmarkten Pflegebedürftigkeitsbegriffs als Grundlage für Leistungen nach dem SGB XI, also der Pflegeversicherung. Bereits die damalige Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) hatte noch zu Zeiten der Großen Koalition die Erarbeitung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs bei einem dafür eingesetzten Pflegebeirat in Auftrag gegeben. Im Jahr 2009 hatte dann dieser Pflegebeirat, damals noch unter dem Vorsitz von Dr. Jürgen Gohde, einen ersten Bericht veröffentlicht (im Januar 2009 den Abschlussbericht und im Mai 2009 einen Umsetzungsbericht).

Leider in einem Jahr, in dem eine Bundestagswahl stattgefunden hat, was dann dazu führte, dass man die Umsetzung auf die sich anschließende Legislaturperiode verschoben hat. Das nun war die derzeit gerade zu Ende gehende Legislaturperiode der schwarz-gelben Koalition, die am Anfang ihrer Regierungszeit ja eigentlich die Ergebnisse des Pflegebeirats hätte umsetzen sollen. Statt das zu tun, wurde ein neuer Pflegebeirat berufen mit dem gleichen Arbeitsauftrag wie der erste. Der bisherige Vorsitzende des Gremiums, Jürgen Gohde, lehnte nach einigen Gesprächen die Übernahme des Vorsitzes des neu-alten Gremiums ab, war ihm doch schnell klar geworden, dass hier erneut hinsichtlich der dringend notwendigen Reform der Pflegeversicherung auf Zeit gespielt werden sollte, um gerade nichts tun zu müssen, weil man immer auf den Beirat verweisen konnte. Insofern war es auch „konsequent“, dass der neue „Expertenbeirat zur konkreten Ausgestaltung eines neuen Pflegebedürftig­keitsbegriffs“ erst im Frühjahr 2012 seine Arbeit aufnehmen konnte – wohl wissend, dass damit die Ergebnisse des Gremiums genau in dem nächsten Wahljahr veröffentlicht werden, so dass man erneut die konkrete Umsetzung von was auch immer in die dann kommende Legislatur verschieben kann. So ist es ja jetzt auch gekommen.

Nach vielen Querelen wurde Ende Juni 2013 der „Bericht des Expertenbeirats zur konkreten Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs“ vom Bundesgesundheitsministerium veröffentlicht – begleitet von viel Kritik vor allem angesichts der relativen Unverbindlichkeit der finanziellen Konsequenzen der Vorschläge, was aber vom Gremium mit den fehlenden Vorgaben über den finanziellen Rahmen für eine Reform seitens der Politik begründet wurde. Abkehr von der Minutenpflege und dem engen Verrichtungsbezug, fünf Pflegegrade statt bislang drei Pflegestufen, so wichtige inhaltlich Punkte. Vor allem sollen künftig kognitiv und psychisch beeinträchtigte Menschen noch stärker von Pflegeleistungen profitieren als heute.

»Inoffiziell empfiehlt der Beirat, mindestens zwei Milliarden Euro im Jahr mehr ins System zu stecken. Im Bericht taucht diese Zahl nicht auf«, so Sunna Gieseke in ihrem Artikel „Die Krux mit den zwei Milliarden„. Wobei man diese zwei Milliarden Euro eher als eine untere Untergrenze zu verstehen ist: »Wenn mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs viele besser und niemand schlechtergestellt werden solle, koste das Berechnungen des Pflegebeirats von 2009 etwa 4,2 Milliarden Euro im Jahr mehr«, so wird in dem Artikel SPD-Politikerin Hilde Mattheis zitiert. Jetzt ahnt man auch schon, warum viele in der Politik kalte Füße bekommen, wenn es um solche und dann auch noch zusätzlich zu mobilisierenden Beträge geht.

Insgesamt ist das also angesichts der erheblichen Probleme in der pflegerischen Versorgung der Menschen eine wunderbare Vorlage in Zeiten des Wahlkampfs – man muss an dieser Stelle aber sofort ein „eigentlich“ einfügen: Eigentlich eine gute Vorlage, wenn man denn mit diesem Thema punkten könnte. Aber man kann es drehen und wenden wie man will – obgleich Millionen Menschen und ihre Familie von Pflege betroffen sind in ihren unterschiedlichen Konfigurationen, eiern viele Politiker um dieses Themenfeld herum, als handelt es sich um ein Minenfeld, das man meiden sollte. Ehrliche Politiker sagen einem auch – wie heißt das heute neudeutsch: off-the-record – warum: Weil man mit Pflege angesichts der Komplexität der dort relevanten Fragen und vor allem angesichts der eigentlich erforderlichen (und dann auch zu finanzierenden) Ressourcen angesichts der Begrenzungen der Handlungsspielräume keine großen Blumentöpfe gewinnen kann, weil die oftmals berechtigten Forderungen aus dem Alltag immer größer sein werden als das, was die Politik real zu gestalten in der Lage zu sein scheint, um das mal etwas umständlich zu formulieren. Ein Politiker hat das mal auf den Punkt gebracht, als er sagte: Pflege ist ein „Verliererthema“, da kann man als Politiker nur verlieren.

Auch wenn es dem einen oder der anderen in der Politik nicht zusagt – damit erledigen sich ja nicht die realen Probleme und die zunehmende Zahl an Berichten über „Pflegemissstände“ oder „Pflegenotstand“ mag als Indiz angeführt werden, dass der Problemdruck im System steigt. Man muss an dieser Stelle in aller Deutlichkeit darauf hinweisen, dass das nicht nur Probleme sind, die den stationären Altenpflegebereich betreffen, obgleich die Heime immer im Mittelpunkt der Berichterstattung stehen – dort finden sich eben am ehesten die Beispiele, während über die Probleme im ambulanten und erst recht im häuslich-privaten Pflegebereich schlichtweg schwieriger zu berichten ist, was aber nicht heißt, dass dort keine oder deutlich weniger Probleme vorhanden sind.

Aber zurück zum Wahlkampf. Trotz der einschränkenden Ausführungen über das „Verliererthema“ Pflege hat sich die SPD in Person ihres Kanzlerkandidaten Steinbrück dem Thema angenommen und recht konkrete Forderungen formuliert: „Mehr Geld für mehr Pflegekräfte„, so Guido Bohsem in der Süddeutschen Zeitung. Anlass dafür ist der Versuch eines Schulterschlusses zwischen der SPD und der Dienstleistungsgewerkschaft ver.di. Beide kritisieren, dass sich Schwarz-Gelb bisher nicht zu einer Reform der Pflegeversicherung durchgerungen hat. Das will Kanzler-Kandidat Steinbrück jetzt nachholen. Der Gewerkschaft ver.di geht es vor allem die Bezahlung der Pflegekräfte: Die Löhne müssten zwischen zehn und zwanzig Prozent steigen, um die in den kommenden Jahren benötigte Zahl an Fachkräften anzulocken, so ver.di-Chef Frank Bsirske. Laut Bsirske verdienen Pflegefachkräfte derzeit im Durchschnitt etwa 2.130 Euro im Monat. In der Krankenpflege lägen die Gehälter etwa 200 Euro höher. Die SPD fordert zusätzlich 125.000 Mitarbeiter für die Betreuung pflegebedürftiger Menschen zu gewinnen. Nun ist schon ein höhere Bezahlung ein heißes Eisen in diesem Bereich, aber auch wenn man die in der Pflege arbeitenden Menschen besser vergüten würde, man müsste erst einmal 125.000 zusätzliche Fachkräfte finden – nach allem, was wir bereits derzeit im System sehen, gibt es diese zusätzliche Zahl an Fachkräften gar nicht. Insofern ist es richtig und wichtig, dass der SPD-Kanzlerkandidat Steinbrück auch und gerade die Ausbildung anspricht und dabei auf eine leider nur scheinbare Skurrilität hinweist – dass man trotz des doch von allen Seiten beschworenen Bedarfs an Fachkräften für die Ausbildung in der Altenpflege meistens sogar noch Geld mitbringen soll. In dem Artikel wird Steinbrück mit den Worten zitiert, »dass er das bislang fällige Schulgeld für die Ausbildung der Pflegekräfte abschaffen wolle. Es sei ein Skandal, dass die Azubis auch noch Geld zahlen müssten. In den meisten Bundesländern gibt es diese monatliche Gebühr, die im Schnitt bei 125 Euro liegt. Bayern und Niedersachsen haben das Schulgeld bereits abgeschafft … Steinbrück kündigte erneut an, den Beitrag zur Pflegeversicherung um 0,5 Prozentpunkte anheben zu wollen. Derzeit sind 2,05 Prozent vom Bruttolohn fällig, für Kinderlose 2,3 Prozent. Dadurch würden etwa sechs Milliarden Euro im Jahr zusätzlich ins System fließen. Diese Mittel reichten aus, um Demenzkranke besser zu betreuen, die künftigen Pflegekräfte kostenlos auszubilden und die derzeit Beschäftigten besser zu bezahlen, sagte Steinbrück.«

Vor dem Hintergrund dieser Vorschläge passt es dann auch, dass zeitgleich seitens der SPD-nahen Friedrich-Ebert-Stiftung ein Positionspapier zum Thema veröffentlicht wurde, für das der Vorsitzende des Kuratoriums Deutsche Altenhilfe, Jürgen Gohde, maßgeblich verantwortlich ist:

Dirk Engelmann, Jürgen Gohde, Gerd Künzel und Severin Schmidt: Gute Pflege vor Ort. Das Recht auf eigenständiges Leben im Alter. Positionspapier im Auftrag der Abteilung Wirtschafts- und Sozialpolitik der Friedrich-Ebert-Stiftung, Berlin, August 2013

Das KDA zitiert in der Pressemitteilung „Deutschland braucht ein neues Verständnis von Pflege“ die Forderung des 25köpfigen Expertengremiums »einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff so rasch wie möglich einzuführen, die Teilhabemöglichkeiten älterer Menschen am gesellschaftlichen Leben zu verbessern, neue Wohnformen zu fördern und der Pflege eine Bedeutung zu geben, die nicht mehr ignoriert werden kann – in den Kommunen, in der Infrastruktur sowie in den Sozialgesetzen. Die Arbeitsgruppe hat die Probleme im derzeitigen System identifiziert. So sei das heutige Sozialrecht noch nicht ausreichend auf die Pflege ausgerichtet. Leistungen seien nicht genügend aufeinander abgestimmt, es fehle mit wachsender Dramatik an Fachpflegekräften. Die Arbeitsbedingungen in der Pflege seien häufig deshalb schlecht, weil sich die Pflegenden wenig Zeit für ihre Kunden nehmen könnten. Familien müssten besser unterstützt werden, wenn sie einen Pflegefall betreuten. Die Experten sahen faktisch keine Stellschraube im Pflegesystem, die nicht neu justiert werden müsse. Dazu  zähle auch eine deutlich bessere Finanzausstattung.«

Auch die KDA- und FES-Expertengruppe bezieht sich auf eine Erweiterung des bisherigen dreistufigen hin zu einem aus fünf Stufen bestehenden Pflegebedürftigkeitsbegriffs, wie er im neuen Bericht des Pflegebeirats – aufbauend auf die Vorarbeiten des Berichts aus dem Jahr 2009 – entfaltet worden ist. Als neu wird herausgestellt, dass auch Fragen der kommunalen Infrastruktur und eines fachübergreifenden Gesamtkonzeptes in dem Positionspapier angerissen worden sind. „Die Zukunft der Pflege liegt im Quartier“, so wird Jürgen Gohde in dem Artikel „Experten wollen mehr häusliche Pflege„von Anno Fricke zitiert. Die Experten sehen »ihr Programm als Blaupause eines zig Milliarden Euro schweren Investitionsprogramms, mit dem in den kommenden 15 Jahren ausreichend altersgerechte Wohnungen entstehen sollen, damit so viele Menschen wie möglich zu Hause gepflegt werden könnten.«

Letzendlich geht es um die Rückübertragung der Pflege in die Verantwortung der Kommunen.

Nichts in diesem Handlungsfeld ist wirklich neu, wenn man ehrlich ist, so auch die Behauptung, dass nunmehr die Fragen kommunaler Infrastruktur angerissen worden sind. Diese Fragen werden natürlich schon seit Jahren verhandelt und viele Kommunen und auch Träger haben hier versucht, neue Akzente zu setzen, ob das nun „Bielefelder Modell“ oder wie auch immer genannt wird. Wenn man zuspitzen muss, dann zeigen sich drei zentrale Probleme in diesem Feld: Zum einen die erhebliche kommunale Varianz (also wir haben ganz aktive und innovative Kommunen und gleichzeitig natürlich auch solche, die sich durch einen Totstell-Reflex charakterisieren lassen), zweitens sind die zahlreichen versäulten sozialrechtlichen Regelungen und die daran hängenden unterschiedlichen institutionellen Interessen eine echte strukturelle Barriere für eine im positiven Sinne wirkenden Kommunalisierung und drittens geht es wie immer um das liebe Geld und da fristet die bisherige kommunale Altenhilfe ein Mauerblümchendasein. Gerade zu diesem letzten Aspekt wurde vor kurzem eine interessante Publikation des Diakonischen Werks vorgelegt, die sich explizit mit dieser unangenehmen Frage befasst:

Diakonie Deutschland: Finanzierung von Altenarbeit im Gemeinwesen (= Diakonie-Texte 04.2013), Berlin, 2013.

Zurück zu dem neuen Positionspapier. Anno Fricke schreibt hierzu in senem Kommentar „Steinbrück im Pflegestellen-Dilemma„, die »Vorschläge des Kuratoriums Deutsche Altershilfe und der Friedrich-Ebert-Stiftung (sehen) vor, über Prävention und Rehabilitation Pflegebedürftigkeit so lange wie möglich hinauszuschieben oder ganz zu vermeiden. Zudem sollen die vorhandenen medizinischen, pflegerischen und sozialen ambulanten und stationären Versorgungseinrichtungen zu „integrierten medizinisch-pflegerischen Versorgungszentren“ weiterentwickelt werden. Das klingt gut. Nur: In der jüngeren Vergangenheit hat die Entwicklung einer wie immer gearteten integrierten Versorgung eher stagniert als Fortschritte gemacht. Auch die think tanks der Sozialdemokraten gehen mit ihrem richtigen Vorschlag den zweiten Schritt vor dem ersten.«

Das ist richtig, aber sie machen – so möchte man ergänzend anfügen – wenigstens überhaupt einen Schritt, während die derzeit regierenden Parteien durch eine – wenn überhaupt – nebulöse Inaussichtstellung einer besseren Welt natürlich nach der Wahl auffallen, selbst aber keine konkreten Vorschläge zur Abstimmung stellen. Vor dem Hintergrund der Ausführungen zum „Verliererthema“ Pflege aus Sicht wahlkämpfender Politiker verhalten sich die Regierungsparteien also durchaus „rational“ und die Kommentar-Überschrift „Steinbrück im Pflegestellen-Dilemma“ scheint dieses Verhalten auch noch zu bestätigen, denn kritisiert wird der, der konkrete Vorschläge gemacht hat, während die Wegducker und Abtaucher wieder einmal ungeschoren davon zu kommen scheinen. Das ist das eigentlich wirklich traurige an dieser Geschichte. Über alles andere könnte man diskutieren und streiten, beispielsweise über das neue Positonspapier, aber nicht über Nichts. Man kann nur hoffen, dass die Realitäts- und letztendlich Arbeitsverweigerung den Verantwortlichen auf die Füße fällt und dann richtig weh tut. Die Hoffnung stirbt bekanntlich zuletzt.