Krankenhaus

Und jährlich grüßt das Arbeitskampf-Murmeltier im Krankenhaus?

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Neues Jahr, möglicherweise neues Glück, auf alle Fälle die Wiederkehr vieler Themen aus den vorangegangenen Jahren. Vor allem in der Sozialpolitik ist das auch nicht überraschend. Und so beginnen wir das Jahr 2017 mit einem Artikel, der am 2. Januar 2016 in der Saarbrücker Zeitung veröffentlicht und unter diese Überschrift gestellt worden ist: Ein Streik wie keiner zuvor: »Verdi will Entlastung der Klinik-Beschäftigten notfalls mit Arbeitskampf durchsetzen.« Und weiter kann man dem damaligen Artikel entnehmen: »Die Gewerkschaft Verdi will bei den Klinikträgern im Saarland einen Tarifvertrag zur Entlastung der Pflege-Beschäftigten durchsetzen – und droht mit massiven Streiks.« Allerdings wird dann sofort eine offensichtlich nicht unbegründete Frage hinterhergeschoben: »Doch ist Verdi dazu überhaupt stark genug?«

Bereits am 9. Oktober 2015 hatte der Pflege-Experte Michael Quetting der Gewerkschaft ver.di auf einem Kongress angedeutet: „Wir wollen eine Entlastung der Beschäftigten. Und da sie uns keiner gibt, gibt es nur eine Möglichkeit: Wir müssen sie uns selbst holen.“ Die Gewerkschaft will die Träger aller Krankenhäuser im Saarland zunächst auffordern, einen Entlastungs-Tarifvertrag auszuhandeln. Den Weg bis zu diesem Ziel bezeichnet Quetting als „äußerst ambitioniert“. Warum diese Einschränkung? Die »Wahrscheinlichkeit, dass die Klinikträger mitspielen, ist auch nach Einschätzung der Gewerkschaft ziemlich gering. Für diesen Fall werden bereits Streik-Pläne geschmiedet, die bis weit ins nächste Jahr reichen. Es soll der größte Krankenhaus-Streik in der Geschichte des Saarlandes werde.« So konnten wir das am 2. Januar 2016 lesen.

Und einige Monate später, konkret am 26. Dezember 2016, also fast genau ein Jahr nach dem ersten Artikel, kann man diese Schlagzeile lesen: Verdi bereitet Klinikstreiks vor.

»Die Gewerkschaft Verdi wagt im nächsten Jahr einen bisher einzigartigen tarifpolitischen Vorstoß. Erstmals sollen die Kliniken unterschiedlicher Träger zu Tarifverhandlungen aufgefordert werden – auch unter dem Druck von Streiks der Pflegekräfte.«

Nun wird der eine oder andere irritiert sein und fragen: Wieso „erstmals“ sollen Kliniken aufgefordert werden? War das nicht schon die Absichtserklärung am Anfang des nunmehr vergangenen Jahres?  Keineswegs ist es so, dass die Gewerkschaft hier einfach eine alte Meldung hat recyceln lassen, sondern man muss erinnern an einen Passus aus dem Artikel vom 2. Januar 2016: Die »Wahrscheinlichkeit, dass die Klinikträger mitspielen, ist auch nach Einschätzung der Gewerkschaft ziemlich gering. Für diesen Fall werden bereits Streik-Pläne geschmiedet, die bis weit ins nächste Jahr reichen. Es soll der größte Krankenhaus-Streik in der Geschichte des Saarlandes werde.« Aber es geht jetzt nicht mehr „nur“ um das Saarland, sondern berichtet wird über eine bundesweit geplante Kampagne der Gewerkschaft.

Was genau wird gefordert? »Verdi hat drei Forderungsblöcke: So wird eine verlässliche Arbeitszeit angemahnt … Zudem wird eine Mindestbesetzung auf den Stationen gefordert: mit Zweierteams in den Nachtschichten oder einem Stellenschlüssel von einer Pflegekraft zu zwei Patienten auf Intensivstationen, was auch Fachverbände verlangen. Ferner geht es um einen Belastungsausgleich: Früher hätten die Pflegekräfte noch Erholungsphasen gehabt. Diese gebe es wegen der Arbeitsverdichtung nicht mehr. Zudem müssten Konsequenzen vereinbart werden für den Fall, dass die Regeln nicht eingehalten werden. Es dürfe nicht mehr sein, dass Mitarbeiter bei Engpässen aus der Freizeit geholt und Pausen gestrichen werden.«

Bis Juli 2017 will ver.di die Arbeitgeber zu Tarifverhandlungen auffordern – unter dem Druck von Ausständen. „Wenn es nicht anders geht, streiken wir“, wird der Verdi-Experte Jürgen Lippl zitiert. „Wir bereiten einen flächendeckenden Arbeitskampf zur Durchsetzung unserer Tarifziele vor.“

Aber genau hier wird eine zentrale Problemstelle die Pflegekräfte in den Krankenhäusern und einen möglichen, von vielen sogar als unbedingt notwendig erachteten Arbeitskampf betreffend erkennbar – ein Punkt, der noch vor der ebenfalls überaus schwierigen Frage angesiedelt ist, wie man in einem derart sensiblen Bereich wie den Krankenhäusern einen Streik praktisch organisiert. Dabei entfaltet sich die zentrale Problemstelle in drei Dimensionen:

1.) Es geht zum einen um die Frage des Adressaten eines möglichen Arbeitskampfes. Sind es die unmittelbaren Arbeitgeber der Pflegekräfte, also die Träger der Krankenhäuser? Das wäre ja der „Normalfall“ bei einem Arbeitskampf, man denke hier beispielsweise an Streikaktionen der IG Metall gegen die jeweiligen Arbeitgeber, die dann auch die Auswirkungen unmittelbar zu spüren bekommen und aufgrund des daraus entstehenden wirtschaftlichen Drucks über die Arbeitgeberverbände Druck hin zu einer Einigung ausüben werden. In dem bereits erwähnten Artikel wird auch der Geschäftsführer des Klinikums Stuttgart, Reinhard Schimandl, mit diesen Worten zitiert: »Die Belastung sei da, „gar keine Frage“. Doch er beurteilt die Verdi-Pläne skeptisch. Bisher habe man gemeinsam versucht, die Politik zu einer besseren Finanzierung zu bewegen … Solange sich nichts ändere, „ist es ein Problem, auf die Arbeitgeber Druck zu machen, obwohl sie keine finanziellen Spielräume haben, mehr in Personal zu investieren“.« Insofern deutet sich hier für die Gewerkschaftsseite ein Dilemma an, das durchaus zahlreiche Parallelen hat zu dem letzten großen Streik der Beschäftigten in den Sozial- und Erziehungsdiensten (umgangssprachlich verkürzend als „Kita-Streik“ bezeichnet).

2.) Eine zweite Dimension berührt die Frage des Organisationsgrades der Gewerkschaft ver.di im Bereich der Pflegekräfte in den Krankenhäusern (und in den anderen Pflegeeinrichtungen). Immer wieder geistern hier Zahlen um und über 10 Prozent durch die Landschaft – damit hätte die Gewerkschaft natürlich ein echtes Problem, das sie und wir auch aus anderen Feldern vor allem im Dienstleistungsbereich kennen, man denke hier nur an den Einzelhandel. Es fehlt oftmals schlichtweg die kritische Masse, die man braucht, um einen für den Arbeitgeber auch spürbaren und damit wirkungsvollen Arbeitskampf androhen und – wenn es nicht anders geht – auch führen zu können.

Praktisch versucht ver.di, dieses Problem konzeptionell so zu adressieren: Man will zunächst Schwerpunktkrankenhäuser ins Visier nehmen, wo die Gewerkschaft „gute Kontakte zur Belegschaft hat“. »Von dort aus soll mit „Teamdelegierten“ oder „Tarifberatern“ das Netzwerk ausgebaut werden. Diese Freiwilligen an der Spitze der Bewegung sollen die Beschäftigten informieren, organisieren und mobilisieren. Dann folgen die Aktionen: Am 21. Februar soll es etwa eine bundesweite Pausenaktion in den Kliniken geben, um das Thema ins Bewusstsein zu rücken. Am 12. Mai soll es einen Tag der Pflegenden geben.«

3.) Und die dritte Dimension wäre die Zersplitterung der Träger- und damit der Arbeitgeberlandschaft im Krankenhausbereich. Dazu wieder der Blick ins Saarland. »Kolleginnen sollen keine Nacht allein arbeiten«, so ist ein am 27. Dezember 2016 veröffentlichtes  Interview überschrieben mit Michael Quetting von ver.di, der uns ja schon in dem Artikel vom 12. Januar 2016 begegnet ist. »Ver.di ruft 21 Kliniken im Saarland zu Tarifverhandlungen auf. Am Ende sollen Regelungen stehen, die mehr Personal garantieren.« So weit, so bekannt. Dann aber erläutert er die handfesten Schwierigkeiten, das auch zu organisieren und umzusetzen: Die Gewerkschaft wolle im Saarland mit 21 Krankenhäusern verhandeln. Und dann:

»Die sind nicht alle in einem Verband, wir rufen also jedes einzelne zu Gesprächen auf. Würden wir uns völlig durchsetzen, hätten wir rein formal 21 Verträge. Wollen wir bei allen Häusern streiken, müssen wir darüber 21 Urabstimmungen abhalten lassen. Das wird sehr schwierig. Einen solchen Kampf hat in der Pflege noch niemand geführt.«

Hinzu kommt mit Blick auf das Druckmittel Arbeitskampf, dass dieses dann noch nicht einmal dem Grunde nach in allen Krankenhäusern angedroht, geschweige denn auch eingesetzt werden kann, denn die konfessionell gebundenen Kliniken laufen im Korsett des „dritten Weges“, der Streikaktionen schlichtweg nicht zulässig werden lässt. Die vielen Pflegekräften in den Krankenhäusern in konfessioneller Trägerschaft könnten den Konflikt nur als Zaungäste beobachten bzw. – mit viel Phantasie vorstellbar – über „kreative“ Formen des Arbeitskampfes „im Kleinen“ zu begleiten versuchen.

Man muss sich nur diese drei Dimensionen anschauen und auf sich wirken lassen, um zu erkennen, dass die Erfolgswahrscheinlichkeit einer wirklich größeren, bundesweit angelegten Arbeitskampfaktion in der Pflege derzeit mit nur sehr gering bis gar nicht vorhanden bewertet werden muss.

Und das angesichts der unabweisbaren Notwendigkeit, einen großen Konflikt in der Pflege (und um die Komplexität och zu steigern – auch in der Altenpflege) androhen und wenn es nicht anders geht auch tatsächlich realisieren zu müssen, ansonsten wird man keine wirklich fundamentalen Verbesserungen erreichen können aufgrund der komplexen Mechanik des Systems. Es sei an dieser Stelle mit Blick auf die Ärzte nur erinnert an den Ärztestreik im Jahr 2006. Damals legten an deutschen Universitätskliniken und kommunalen Krankenhäusern angestellte Ärzte die Arbeit nieder, gegen die aus ihrer Sicht unzumutbaren Arbeitsbedingungen und für bessere Bezahlung. Es war der erste Ärztestreik in Deutschland seit über dreißig Jahren und der erste Streik der angestellten Ärzte überhaupt. Während der Verhandlungen kam es zum Bruch des Ärzteverbandes Marburger Bund mit der Gewerkschaft ver.di, die die nichtärztlichen Krankenhausangestellten vertritt. Die Position der Ärzte hat sich nicht nur, aber auch aufgrund dieser Streikaktion damals in den Folgejahren deutlich verbessert.

Aber man muss mit Blick auf die Pflege realistisch sein und konstatieren, dass es sich um einen Arbeitskampf handeln würde, der auch und wenn man ehrlich ist vielleicht sogar primär faktisch politische Ziele verfolgen müsste, unabhängig von der rechtlichen Beurteilung einer solchen Ausrichtung. Denn im Kern steht die Frage der Personalausstattung der Pflege. Und an dieser Stelle muss man zur Kenntnis nehmen, dass wir mit einem Systemversagen konfrontiert sind (was auch zur Folge hat, dass selbst einer Verbesserung der Arbeitsbedingungen gegenüber „willige“ Arbeitgeber das Problem haben, dass sie angesichts der Budgetierung gar nicht umsetzen könnten, was sie selbst als notwendig erachten würden.)

An dieser Stelle kann man dann auch wieder den Artikel Ein Streik wie keiner zuvor vom 2. Januar 2016 aufrufen, in dem wie beschrieben über entsprechende Überlegungen auch einen Arbeitskampf betreffend im Saarland berichtet wurde:

»Sind die Klinikträger überhaupt der richtige Adressat des Protests, wenn der Schlüssel für die Krankenhaus-Finanzen (und damit für mehr Personal) doch bei der Politik liegt? Die Träger klagen selbst über den Personalmangel, haben im vergangenen Jahr zusammen mit Verdi zu Protesten für eine bessere Krankenhausfinanzierung aufgerufen. „In diesem Punkt sind wir nah bei den Gewerkschaften“, sagt der Geschäftsführer der Saarländischen Krankenhausgesellschaft (SKG), Thomas Jakobs. Was Verdi vorhat, wäre demnach ein politischer Streik, nach dem Motto: Wenn es gelingt, eine Entlastung der Mitarbeiter durchzusetzen, wäre die Politik unter Zugzwang, diese auch finanziell zu ermöglichen.«

Das angesprochene Systemversagen kann nur verstanden und schlussendlich aufgelöst werden, wenn man sich in Erinnerung ruft, dass wir hier konfrontiert werden mit den eben systembedingten Folgen der seit Anfang des Jahrtausends eingeführten neuen Krankenhausfinanzierung in Deutschland – und das in Kombination mit einer fehlenden gesetzlichen Normierung von Mindestpersonalbestimmungen für die Pflege, die man nicht unterschreiten darf, sowie darüber hinausreichend einer nicht vorhandenen aufwandsadäquaten Personalbemessung, die Standards guter Arbeit abzubilden vermag, so meine Hinweise in dem Beitrag Rückblick und Blick nach vorne: Die Mühen der Ebene – auf dem tariflichen Weg zu mehr Pflegepersonal im Krankenhaus? vom 28. Dezember 2015.

Man kann nun versuchen, innerhalb des Fallpauschalensystems für Änderungen dergestalt zu sorgen, dass der tatsächliche pflegerische Aufwand besser abgebildet wird. Das aber würde (noch) nicht das Problem lösen, dass den Krankenhäusern das Geld insgesamt überwiesen wird und sie entsprechende Freiheitsgrade bei der konkreten Verteilung auf die einzelnen „Kostenstellen“ (besser wäre hier: Leistungsstellen) haben, was ja auch im Grunde angesichts der dabei zum Ausdruck kommenden unternehmerischen Autonomie nicht schlecht sein muss – wenn es nicht systembedingt auf Kosten der Pflege gehen würde. Mithin wäre eine gesetzliche Personalbemessung die logische Konsequenz, die man ziehen muss und die bislang gescheut wird wie das Weihwasser vom Teufel. Denn das wäre nicht wirklich neu, sondern man hat in der Vergangenheit bereits kurzzeitig Erfahrungen sammeln können mit diesem Instrumentarium, das unter dem Kürzel PPR geführt wird: PPR ist eine Abkürzung für die „Regelung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Krankenpflege (Pflege-Personalregelung)„. Die Pflege-Personalregelung wurde 1993 eingeführt, um die Leistungen der Pflege transparenter zu machen und eine Berechnungsgrundlage für den Personalbedarf zu haben. Experten gingen damals davon aus, dass sich durch konsequente Anwendung der PPR bundesweit ein Personalmehrbedarf im fünfstelligen Bereich ergeben würde. Als sich abzeichnete, dass die daraus resultierenden Mehrkosten nicht zu tragen sind, wurde die Pflege-Personalregelung flugs ausgesetzt.
Immer wieder stößt man auf diese Dimension (vgl. beispielsweise auch den Beitrag Pflegenotstand – und nun? Notwendigkeit und Möglichkeit von Mindeststandards für die Ausstattung der Krankenhäuser mit Pflegepersonal vom 8. September 2014).

Alles äußerst schwierige Rahmenbedingungen für die Vorbereitung, Entwicklung und schrittweise Umsetzung des Konzepts „großer Pflegestreik“. Zugleich aber wird man zuspitzend in den Raum stellen müssen, dass die Profession Pflege diesen harten, steinigen Weg wird gehen müssen, um als relevanter Machtfaktor in der Gesundheitspolitik überhaupt eine Rolle spielen zu können. Manchmal ist es an der Zeit, dem Konflikt nicht mehr auszuweichen und sich nicht abfinden und ruhig stellen zu lassen mit den ewig warmen Worten.

Sind fünf von sechs Krankenhäusern Spielplätze für unterausgelastete Ärzte und Pflegekräfte? Und eine Gefahr für die Patienten? Eine radikale Rechnung im Kontext einer weiteren Ökonomisierung

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Da muss man erst einmal schlucken: Auf fünf von sechs Krankenhäusern in Deutschland könne man verzichten, behaupten Wissenschaftler in einer radikalen Rechnung, die in einem Thesenpapier enthalten ist, das von der Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina veröffentlicht wurde: »Für eine effektive Versorgung reichten 330 Krankenhäuser aus. Derzeit leistet Deutschland sich 1980 Kliniken«, so der Artikel Kliniksektor aufgebläht, der über das Papier berichtet. Wenn man den Weg einer radikalen Beschneidung der Zahl der Kliniken gehen würde, dann versprechen uns die Autoren auch gleich die Lösung eines seit langem und immer wieder vorgetragenen Problems: »Eine Anpassung der Kapazitäten würde den Personalmangel beheben. Es gebe ausreichend medizinische und pflegerische Fachkräfte. Sie seien aber auf zu viele Häuser verteilt.« Wissenschaftler halten 1300 Kliniken für überflüssig: Aber mit welcher Begründung? Kleine Häuser ohne „moderne“ medizinische Ausstattung gehören geschlossen. Und das wird nach außen vor allem begründet, dass die Patienten von dieser radikalen Konzentration der stationären Versorgung profitieren würden im Sinne einer besseren Diagnostik und Behandlung. Aber zugleich fügt sich der Artikel ein in eine Debatte, die schon seit vielen Jahren vor allem unter dem Stichwort „Bettenabbau“ geführt wurde und wird.

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Von Verstopfungen, Bagatellfällen und einem Minusgeschäft in der Notaufnahme. Und von der seit Ewigkeiten kritisierten „Schnittstelle“ zwischen ambulanter und stationärer Versorgung

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Gerade in der weiten Welt der Sozialpolitik schlagen die Themen, hinter denen zumeist Probleme und zuweilen gar Systemfragen stehen, immer wieder auf. Und dann stellt man fest, dass darüber vor längerem auch auf dieser Seite bereits berichtet worden ist. So beispielsweise konkret am 18. Februar 2015. Da wurde hier der Beitrag Überlastet und unterfinanziert – die Notaufnahmen in vielen Krankenhäusern. Zugleich ein Lehrstück über versäulte Hilfesysteme. Und über einen ambivalenten Wertewandel publiziert. Darin wurde bereits vieles von dem angesprochen, was im September 2016 erneut für einen kurzen Moment durch die Medien transportiert wird bzw. wurde, denn die Haltbarkeitsdauer solcher Thematisierungen schrumpft bekanntlich auf einige wenige Tage (wenn überhaupt) zusammen, dann ist der mediale Zug schon wieder weg. Nicht aber das Problem oder – wie heißt das heute immer so gerne – die „Herausforderungen“. Und wenn wir hier von Herausforderungen sprechen, denen sich die Notaufnahmen vieler Krankenhäuser ausgesetzt sehen, dann reden wir nicht über irgendwelche abseitigen oder marginalen Themen, sondern a) über das höchste Gut für die meisten Menschen, also Gesundheit bzw. die Behandlung bei Krankheit und b) über seit Jahrzehnten (gefühlt seit Jahrhunderten) ausdifferenzierte, voneinander – wo es geht – abgeschottete, in Konkurrenz miteinander stehende und zugleich aufeinander angewiesene „Sektoren“ des Gesundheitswesens.

Und in dem Beitrag aus dem vergangenen Jahr wurde auch beschrieben, wie es eigentlich sein sollte, mit der Versorgung der Notfälle – also ein Thema, das uns alle bewegt oder bewegen sollte:
»In der Idealwelt geht das so: Die niedergelassenen Vertragsärzte sind für die ambulante, sowohl haus- wie auch fachärztliche Versorgung zuständig. Und dazu gehören eigentlich auch Hausbesuche und vor allem die Sicherstellung der ambulanten Versorgung an Wochenende oder an Feiertagen. Dafür gibt es dann einen – regional immer noch sehr unterschiedlich organisierten – ärztlichen Bereitschaftsdienst, den die niedergelassenen Ärzte bestücken müssen. Entweder selbst oder dadurch, dass die Dienste an Ärzte vergeben werden, die das auf Honorarbasis machen. Aber neben diesen Bereitschaftsdiensten der niedergelassenen Ärzte gibt es dann auch noch die Notaufnahmen der Krankenhäuser, die rund um die Uhr geöffnet sind. Nun könnte man auf die Idee kommen, dass die beiden Hilfesysteme eigentlich nichts miteinander zu tun haben und für die Idealwelt würde das auch gelten, denn die Notaufnahmen der Kliniken wären hier zuständig für Unfallopfer oder schwerere Erkrankungen, während alle leichten und mittelschweren Fälle zu den Niedergelassenen gehen. Aber bekanntlich leben wir nicht in einer Idealwelt.«

Aber wie so oft im Leben will sich die wirkliche Wirklichkeit nicht an die Schönheit und Reinheit der Vorgaben der Idealwelt halten und so kreiste bereits vor anderthalb Jahren die Diagnose und die daraus abgeleiteten Empfehlungen um „abweichendes Verhalten“ der Menschen, die an dieser „Schnittstelle“ zwischen ambulant und stationär aufschlagen.

„Die Notaufnahmen der Krankenhäuser sind vielerorts stark überlastet und absolut unterfinanziert. Sie werden immer stärker zum Lückenbüßer für die eigentlich zuständigen Bereitschaftsdienste der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)“, so wurde damals die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) zitiert, die sich unter der Überschrift Milliarden-Defizit bei ambulanter Notfallversorgung zu Wort gemeldet hatte. Und um den Vorwurf zu fundieren, hatte man ein Gutachten im Gepäck, das unter anderem zu Tage förderte, dass von den jährlich in Notaufnahmen der Kliniken versorgten 20 Millionen Patienten mehr als zehn Millionen ambulant versorgt werden. Ein Drittel der allgemeinen Notfallbehandlungen sei problemlos in ambulanten Praxen lösbar. Aber offensichtlich gelingt das nicht oder die betroffenen Menschen wollen das nicht oder die niedergelassenen Ärzte können nicht.
Für die Krankenhäuser wurde dann eine ziemlich niederschmetternde Rechnung aufgemacht: Einem durchschnittlichen Erlös von 32 Euro pro ambulantem Notfall stünden Fallkosten von mehr als 120 Euro gegenüber. Mehr als 10 Millionen ambulante Notfälle mit einem Fehlbetrag von 88 Euro pro Fall führten zu 1 Milliarde Euro nicht gedeckter Kosten.

Auch wenn man darauf hinweisen muss, dass diese – wie so oft – sehr genau bezifferten Werte auf der Basis einer hochgerechneten Stichprobe stammen – offensichtlich geht es hier um ein richtig großen Batzen Geld.

Und um Geld wie auch um das bereits beschriebene Problem geht es auch in diesen Tagen. Verharren wir einen Moment beim Gelde: Ein Minusgeschäft, so ist ein Artikel dazu überschrieben, in dem die Sichtweise der Krankenhäuser in katholischer Trägerschaft beschrieben wird. Zitiert wird darin Ingo Morell, der  stellvertretende Vorsitzende des Katholischen Krankenhausverbands in Deutschland (KKVD):

„Im Schnitt bekommt ein Krankenhaus für die ambulante Behandlung pro Notfallpatient 32 Euro, während reelle Kosten von etwa 126 Euro entstehen. Wir haben außerdem bereits heute deutlich mehr ambulante als stationäre Fälle in den Krankenhäusern: Im Jahr werden allein in den katholischen Kliniken rund fünf Millionen Patienten ambulant und nur 3,5 Millionen stationär versorgt.“ Man müsse daher auch die Frage stellen, warum so viele Patienten in die Notfallambulanzen der Krankenhäuser kommen …
Und den Ball wieder ins andere Spielfeld zurück kickend: »Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) musste … in ihrer jährlichen Patientenbefragung erneut feststellen, dass ihre bundesweite Notrufnummer 116117 kaum jemand kennt.«

Dass hört sich sehr verteidigend an. Warum versucht man sich von der Klinikseite her zu rechtfertigen? Hintergrund: Die niedergelassenen Ärzte kritisieren seit längerem, dass eigentlich ambulante Versorgungsfälle in einem Volumen von drei bis fünf Milliarden Euro in Krankenhäusern landeten.

Wie kommt man nun auf solche Zahlen? Da wird man fündig beim Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) in Berlin. Die haben sich am 22. Juli 2016 unter dieser Überschrift zu Wort gemeldet: Vermeidbare Notfälle kosten das Gesundheitssystem Milliarden Euro. Deren Argumentation geht so: »Auch während der regulären Praxisöffnungszeiten suchen häufig Menschen auf Eigeninitiative und ohne ärztliche Einweisung die Krankenhäuser auf. Wie das IGES Institut im Auftrag des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi) berechnet hat, summieren sich die Kosten für die Aufnahme und die stationäre Behandlung dieser Menschen, denen ein niedergelassener Arzt gut hätte helfen können, auf knapp 4,8 Milliarden Euro jährlich.« Mehr als die Hälfte aller vermeidbaren Krankenhausfälle werden ohne ärztliche Einweisung aufgenommen. Betrachtet man das Geschehen an Werktagen, entsteht  rund die Hälfte der Aufnahmen ohne ärztliche Einweisung zu den üblichen Praxisöffnungszeiten. Zum angesprochenen Gutachten vgl. IGES: Ambulantes Potenzial in der stationären Notfallversorgung, Berlin 2016).

Das Zi spiegelt die Interessen er niedergelassenen Ärzte und so können die Handlungsempfehlungen auch nicht wirklich überraschen: Der Vorstandsvorsitzende des Zi, Andreas Gassen: »Eine Lösung könnten ambulante Anlaufstellen an wichtigen Krankenhausstandorten sein. Um solche Schlüsselstandorte zu ermitteln, müssten regionale Experten mit entscheiden – vor allem die Kassenärztlichen Vereinigungen.«

Jetzt haben wie die Klinikseite gehört, wir haben die Seite der niedergelassenen Vertragsärzte zur Kenntnis genommen – aber da gibt es doch noch mehr Akteure? Genau, wie wäre es mit den Krankenkassen, denn letztendlich zahlen die ja auch den größten Teil dessen, was hier unter Notfällen diskutiert wird.

Die Kassenseite hat sich ebenfalls in die Debatte eingebracht – und ja, auch sie bestückt mit einem Gutachten, um die eigenen Forderungen anzureichern: Reform der ambulanten Notfallversorgung: vdek und AQUA-Institut stellen Gutachten vor, wurde am 6. September 2016 gemeldet.
Das angesprochene Gutachten kann man sich im Original anschauen:

Köster, C et al.: Ambulante Notfallversorgung. Analyse und Handlungsempfehlungen. Göttingen: AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, 2016

Ausgehend von dem Gutachten präsentiert uns der Krankenkassenverband vdek folgende Vorschläge zur Verbesserung der ambulanten Notfallversorgung:

Dreh- und Angelpunkt ist die Errichtung von sogenannten Portalpraxen an allen Krankenhäusern Deutschlands, die rund um die Uhr an der stationären Notfallversorgung teilnehmen. Die Portalpraxis sollte in der Regel aus einer festen Anlaufstelle für die Notfallpatienten sowie aus einer ambulanten Notdienstpraxis bestehen, die ebenfalls am Krankenhaus angesiedelt sein sollte. In der Anlaufstelle soll eine rasche Erstbegutachtung der Patienten vorgenommen und der Behandlungsbedarf eingeschätzt werden. Die Anlaufstelle leitet die Patientinnen und Patienten dann entweder in die niedergelassene Arztpraxis außerhalb des Krankenhauses (innerhalb der Sprechstundenzeiten) oder in die ambulante Notdienstpraxis im Krankenhaus (außerhalb der Sprechstundenzeiten) bzw. in die Notaufnahme des Krankenhauses weiter. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sind im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrags zuständig für die Organisation der Portalpraxen.
Auch der Kassenverband teilt die bereits angesprochene Diagnose: Immer mehr Patienten steuern im Notfall das Krankenhaus an, auch wenn sie eigentlich ambulant hätten behandelt werden können. »Unklare Sprechstundenzeiten und Anlaufstellen der niedergelassenen Ärzte, unklare Aufgabenteilung zwischen ambulantem und stationärem Notdienst und die Unsicherheit der Patientinnen und Patienten seien die Hauptgründe dafür. So werden jährlich bis zu 25 Millionen Menschen in den Notaufnahmen der Krankenhäuser behandelt, mit steigender Tendenz.«

Als Ziel wird ausgegeben, die Patienten „in den richtigen Behandlungspfad zu lotsen“. Das will man also offensichtlich über das Konzept der Portalpraxen hinbekommen, die nun kein wirklich ganz neuer Ansatz sind, denn teilweise gibt es die schon an den Krankenhäusern im Rahmen des ärztlichen Bereitschaftsdienstes zu den Zeiten, in den die Praxen der Niedergelassenen geschlossen sind.

Man muss sich aber vielleicht noch mal zusammenfassend klar machen, was da vorgeschlagen wird: Die Ersatzkassen fordern, dass an jeder der 1.600 Kliniken mit Notfallversorgung sogenannte Portalpraxen eingerichtet werden, die rund um die Uhr geöffnet sind. Übrigens: Die Idee mit den Portalpraxen steht bereits im Gesetz, allerdings handelt es sich um eine Soll- und keine Muss-Vorschrift. Gegenwärtig ist es so, dass die KVen spezielle Notdienstpraxen mit festem Standort eingerichtet haben, oft auch direkt bei Kliniken. 600 gibt es davon inzwischen, ihre Dichte ist aber in Ostdeutschland weit geringer als im Westen.

Dieser Vorschlag wurde in den Medien aufgegriffen: Wenn der Notfall im Krankenhaus kein Notfall ist, so ist beispielsweise einer der Artikel dazu überschrieben. Darin findet man auch eine Reaktion der Kassenärztlichen Vereinigungen auf den Ansatz: »Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) sieht das Problem dadurch aber … nicht gelöst. „Selbst da, wo die Praxen etabliert sind, sind die Notaufnahmen überlastet“, sagte der KV-Sprecher in Niedersachsen, Detlef Haffke. Wer sich schnelle Hilfe und das komplette Behandlungsprogramm wünsche – sei es verhältnismäßig oder nicht – komme nach wie vor in die Notaufnahme.«

Diese Einschätzung ist nicht von der Hand zu weisen und verweist auf die andere Seite der Medaille, die bislang auch hier noch gar nicht thematisiert wurde – also die Patienten. Rainer Woratschka und Hannes Heine schreiben dazu in ihrem Artikel Krankenkassen und Ärzte warnen vor verstopften Notaufnahmen:

»Viele kämen in die Notaufnahme, weil ihnen gar nicht bekannt sei, dass es auch ärztliche Notdienste gibt. Andere fühlten sich im Krankenhaus besser aufgehoben – wegen schnellerer Diagnosemöglichkeiten und der Vielzahl fachärztlicher Disziplinen. Oft passten die Öffnungszeiten von Notdienstpraxen nicht mit den sprechstundenfreien Zeiten einer Region zusammen. Insbesondere jüngere Patienten hätten immer seltener einen festen Hausarzt. Und Menschen, die noch nicht lang in Deutschland lebten, fehle oft das Wissen über hiesige Versorgungsstrukturen. In den Heimatländern der meisten Flüchtlinge beispielsweise gibt es kein vergleichbares Gesundheitswesen und keine soliden, flächendeckend verteilten Arztpraxen. Wer medizinische Hilfe braucht, geht auch mit Kleinigkeiten in eine Klinik. Viele Patienten … hätten auch die Erwartungshaltung, dass ihnen bei jedem Zipperlein sogleich umfassend und mit ausgewiesener Qualifikation geholfen werden müsse …  Und Medizinern zufolge rücken insbesondere in Neukölln, Kreuzberg und Mitte oft ganze Familien in Kliniken an, wenn sich ein Angehöriger krank fühle.«

In dem Beitrag von Woratschka und Heine werden Aspekte angesprochen, die bereits im Februar des vergangenen Jahres in meinem Blog-Beitrag unter dem Stichwort „ambivalenter Wertewandel“ thematisiert wurden:

»So könnte ein Aspekt des Wertewandels darin bestehen, dass die Ansprüche der Patienten deutlich gestiegen sind und sie die aus ihrer subjektiven Sicht optimale Behandlung haben wollen, die sie eher im Krankenhaus vermuten als beim ärztlichen Bereitschaftsdienst der Vertragsärzte, wo möglicherweise ein völlig fachfremder Arzt alle Patienten behandeln (oder dann doch weiterschicken) muss, während man im Krankenhaus die Erwartung haben kann, dass je nach Indikation gleich der „richtige“ Facharzt konsultierbar ist. Insofern würde die Nicht-Inanspruchnahme auch bei grundsätzlich vorhandener Infrastruktur stattfinden.

Die angesprochene Ambivalenz des Wertewandels bezieht sich darauf, dass es – folgt man vielen Berichten aus der Praxis – eine durchaus frag- oder zumindest diskussionswürdige Verschiebung der Inanspruchnahme einer Notfallaufnahmeeinrichtung bei einem Teil der Patienten gegeben hat hin zu einer Nutzung auch bei Beschwerden, die nun sehr weit weg sind von einem Notfall und wo man auch warten könnte auf die normalen Praxisöffnungszeiten. Teilweise kommen die Patienten in die Notfalleinrichtungen, um ansonsten aufzubringende Wartezeiten bei den normalerweise dafür zuständigen Haus- und Fachärzten zu umgehen.«

Und auch damals schon wurde die Forderung nach der flächendeckenden Einrichtung von Notfallpraxen an den Krankenhäusern in den Raum gestellt.

Allerdings – darauf soll hier nur hingewiesen werden – sind es gerade die Krankenkassen, die vehement eine weitere Ausdünnung der Krankenhauslandschaft fordern und zugleich – im Zusammenspiel auch mit den Effekten des auf Fallpauschalen basierenden Krnakenhausvergütungssystems – eine fortschreitende Spezialisierung der einzelnen Kliniken vorantreiben bzw. als Benchmark der weiteren Entwicklung vertreten. Wie das dann mit einer zwangsläufigerweise sehr breit angelegten Notfallversorgung kompatibel sein soll, erschließt sich nicht wirklich.

Was könnte man noch machen? Hannes Heine hat einen weiteren Ansatz so kommentiert: Gebt den Kliniken mehr Geld für die Notaufnahme. Auch er geht von der breit geteilten Diagnose aus: »Das alte System funktioniert nicht mehr. Bisher galt: mit kleinen Beschwerden zum Hausarzt um die Ecke, mit Wunden und Akutem in die Klinik. Nun tummeln sich in den Rettungsstellen nicht nur immer mehr Patienten mit Bagatellen, es kommen auch Flüchtlinge hinzu, die aus ihrer Heimat keine Hausarztpraxen kennen.«

Heine geht davon aus, dass sich an dem Drang in die Notfallaufnahmen der Kliniken nichts ändern wird. »Folglich bleibt nur, die Kliniken auch für Bagatellfälle ausreichend zu bezahlen – und ihre Abläufe mit dem Zusatzgeld zu optimieren. Ein erster Schritt ist die Weiterbildung zum Notfall- und Akutmediziner. Bekommen die Rettungsstellen aber mehr, werden die Krankenkassen den Praxen weniger Geld geben. Deutschlands größter Branche steht ein Verteilungskampf bevor – ihn gilt es auszufechten.« Fazit: Akzeptieren, dass die Musik der Zukunft der Notfallbehandlungen (oder was die Menschen unter Notfällen verstehen) an den Krankenhäusern spielen wird und wenn das so ist, dann muss das Geld eben der Nachfrage folgen und nicht den historisch-gewachsenen Angebotsstrukturen.

Was für ein Durcheinander, wird der eine oder andere sicher denken. Sicher ist auf alle Fälle auch im kommenden Jahr mindestens ein weiterer Beitrag über die „Schnittstelle“ zwischen ambulant und stationär.