Entweder-oder. Alles-oder-nichts. 100 Prozent ja oder 100 Prozent nein. Das ist der Algorithmus, wenn es um die Arbeitsunfähigkeit in Deutschland geht. Und damit um ein Thema, das auf der einen Seite höchst elementar für die Arbeitnehmer ist, denn die meisten waren schon mal krank geschrieben – sei es wegen einer Grippe oder wegen komplizierter Erkrankungen. Und dann will man nicht wegen der Erkrankung ins materiell Bodenlose fallen müssen, sondern selbstverständlich braucht man eine Absicherung für das eigene und bei den meisten Arbeitnehmern auch das einzige Vermögen – die Einnahmen aus dem Verkauf der Arbeitskraft. Deshalb hat man in der Vergangenheit, also der Sozialstaat auf- und ausgebaut wurde, die Lohnfortzahlung im Krankheitsfall durchgesetzt. Der Regelfall heute: 6 Wochen lang muss der Arbeitgeber die Bezüge weiterzahlen. Sollte dann die Arbeitsunfähigkeit weiter anhalten, dann rutschen die Betroffenen in den Krankengeldbezug (70 Prozent des letzten Bruttogehalts und damit schon deutlich weniger als vorher bei der Lohnfortzahlung). Die Krankenkassen wiederum müssen diese Leistung finanzieren aus ihren Beitragseinnahmen. Aber es gibt – das soll hier nicht verschwiegen werden – noch eine andere Dimension der Krankschreiben, die immer mehr oder weniger explizit mitschwingt, zuweilen auch mal die Oberhand zu gewinnen scheint: Gemeint ist der Vorwurf bis hin zur Tatsache, dass es Zeitgenossen gibt, die sich einen „blauen Montag“ machen oder auch zwei. Also Arbeitsunfähigkeit vortäuschen, um nicht arbeiten zu müssen. Sicher und bei weitem nicht die Mehrheit, aber es gibt auch diese Exemplare.
Gesundheitspolitik
Viele Kaiserschnitte, zu wenig Kinderchirurgen und immer wieder das Fallpauschalensystem der Krankenhausfinanzierung
Im vergangenen Jahr ist fast jedes dritte Kind in Deutschland per Kaiserschnitt zur Welt gekommen. Allerdings streuen bereits zwischen den Bundesländern die Anteile der Kaiserschnitt-Entbindungen erheblich – sie liegen zwischen sehr hohen 40,2 Prozent im Saarland am oberen und 24,2 Prozent in Sachsen am unteren Ende. Die Weltgesundheitsbehörde (WHO) empfiehlt eine Kaiserschnittrate von maximal 15 Prozent – wobei man diesen Wert sicher mit Vorsicht genießen sollte, denn der Anteil wird auch höher ausfallen können/müsssen, wenn man beispielsweise eine Gesellschaft (wie die unsere) betrachtet, in der viele ältere Frauen entbinden oder Mehrlingsschwangerschaften verbreiteter sind. Die zwischen den Bundesländern aufgezeigten Spannweiten bei den Anteilswerten setzen sich innerhalb der Bundesländer fort: Für Nordrhein-Westfalen wird ein Wert von 32,8 Prozent ausgewiesen. Der aber schwankt erheblich, wenn man auf die lokale Ebene runtergeht: Die landesweit höchste Quote wird im Kreis Olpe mit über 43 Prozent erreicht. Bonn, Paderborn und der Rhein-Sieg-Kreis hingegen kommen auf Kaiserschnitt-Quoten unter 26 Prozent. Und mit Blick auf die zurückliegenden Jahre muss man feststellen: Seit 2000 ist der Anteil der Kaiserschnitte um zehn Prozentpunkte auf 32,8 Prozent gestiegen. Das und mehr kann man dem Artikel Fataler Trend zu Kaiserschnitt-Geburten in NRW von Wilfried Goebels entnehmen.
Der Artikel stützt sich auf einen vom Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen herausgegebenen Abschlussbericht über die Arbeit des Ende 2013 eingesetzten „Runder Tisch Geburtshilfe“.
Die nordrhein-westfälische Gesundheitsministerin Barbara Steffens (Grüne) sieht die Ursachen für mehr Kaiserschnitte »im höheren Alter der Schwangeren, den Anstieg der Mehrlingsschwangerschaften und „möglicherweise zu weit gefasste medizinische Indikationen“. Auch passten planbare Kaiserschnitte häufig besser „in die Lebensplanung und den Klinikalltag“ hinein. Nicola H. Bauer, Professorin für Hebammenwissenschaften an der Hochschule für Gesundheit in Bochum, bestätigte, dass die Kaiserschnitte weltweit steigen. Bauer führte den Trend auch auf verbreitete Sorgen in Kliniken vor den Folgen von Geburtsfehlern zurück.«
Man muss an dieser Stelle aber auch darauf hinweisen, dass es nicht nur „das System“ ist, das sich in Richtung mehr Kaiserschnitt-Entbindungen bewegt und den werdenden Müttern gleichsam eine natürliche Entbindung auszureden versucht – immer wieder wird aus diesem Bereich auch berichtet, dass die Nachfrage seitens der Entbindenden nach einem Kaiserschnitt als (scheinbar) schnellste und einfachste und am wenigstens mit Schmerzen verbundene Variante der Geburt in den vergangenen Jahren erheblich angestiegen ist, vielleicht – wir bewegen uns hier in einem hypothetischen Rahmen – auch ein Ausdruck einer Gesellschaft, in der Beeinträchtigungen wie Schmerz (bzw. die Angst vor Schmerz) „weggemacht“ werden sollen. Insofern sind wir konfrontiert mit einem Mix aus angebots- und nachfrageinduzierter Erklärungsfaktoren für den beobachtbaren Anstieg des Anteils der Kaiserschnitt-Entbindungen.
Man will es offensichtlich nicht bei einer Bestandsaufnahme belassen, sondern – so berichtet es die „Ärzte Zeitung“ – auch gegenzusteuern versuchen: NRW will natürliche Geburt fördern. Das Gesundheitsministerium will künftig Kliniken modellhaft fördern, denen es durch besondere Maßnahmen gelingt, die Zahl der Kaiserschnittentbindungen trotz der Zunahme von Risikogeburten und -schwangerschaften zu senken.
Hier interessieren vor allem gesundheitspolitisch relevante Struktur-Entwicklungen. So wird seitens der Professorin Nicole H. Bauer von der Hochschule für Gesundheit in Bochum darauf hingewiesen, »dass in Kliniken jede siebte Stelle von Hebammen unbesetzt ist. Laut Hebammenverband ist die Zahl der Hebammen in den letzten fünf Jahren um 25 Prozent auf landesweit 4.000 gesunken. Derzeit finden 99 Prozent der Geburten in Kliniken statt. Nur 125 Hebammen bieten außerklinische Geburtshilfe an – nicht zuletzt wegen der hohen Versicherungsprämie von rund 6.200 Euro jährlich. Auch kleine Kliniken leiden unter den hohen Versicherungsprämien und erwägen die Schließung ihrer Geburtshilfe-Abteilungen. Gesundheitsministerin Steffens forderte eine bundesweite Regelung zur finanziellen Entlastung der Hebammen.« Zur aktuellen Situation hinsichtlich der angesprochenen Versicherungsproblematik der freiberuflich tätigen Hebammen vgl. auch den Blog-Beitrag Drohende Versicherungslosigkeit eines Teils der Hebammen vorerst vermieden. Aber das kostet was vom 28.11.2015.
Und das Problem der stark steigenden Versicherungsprämien ist nicht nur auf die sehr überschaubare Gruppe der freiberuflich noch in der Geburtshilfe tätigen Hebammen begrenzt, wie das Zitat aus dem Artikel verdeutlicht – auch die stationäre Geburtshilfe sieht sich hier zumindest unter einer bestimmten Fallzahl in arger Bedrängnis.
Und auch die Fallpauschalen, über die wesentliche Teile der Krankenhausfinanzierung laufen, tauchen hier wieder auf: So will die nordrhein-westfälische Gesundheitsministerin Steffens »in wissenschaftlichen Studien auch prüfen lassen, ob die unterschiedlichen Vergütungssätze für natürliche Geburten und Kaiserschnitte für Fehlanreize in Kliniken sorgen. Eine normale Geburt kostet mindestens 1.272 Euro – ein Kaiserschnitt wegen des höheren Personaleinsatzes zwischen 2.300 und 5.000 Euro.«
Bei solchen Erlösdifferentialen könnte man natürlich schon auf den Gedanken kommen, dass die Frage Kaiserschnitt ja oder nein eine gewisse monetäre Überlagerung erfahren könnte.
Die Gesundheitsministerin hat sich hier schon entsprechend positioniert – denn ihrer Meinung nach »gehört auch die unterschiedliche Vergütung von natürlichen Geburten und Kaiserschnittentbindungen auf den Prüfstand. In den DRG für die Kliniken würden die Schnittentbindungen deutlich höher bewertet. „Die Finanzierungslogik entspricht nicht dem höheren Aufwand der Begleitung“, sagte sie.«
Und wenn wir schon bei den DRGs und den Fallpauschalen sind, mit denen die Krankenhäuser finanziert werden, passt ein Blick auf die Kinderchirurgie, mit der sich Jonas Tauber in seinem Artikel DRG-System deckt Bedürfnisse nicht ab beschäftigt hat: »Zwei Drittel der Zehn- bis 15-Jährigen wurden 2013 nicht von einem speziell ausgebildeten Kinderchirurgen operiert – ein Mangel, der laut Fachgesellschaften nur durch eine Reform des DRG-Systems behoben werden kann.«
„Der Bedarf von Kindern ist in den Fallpauschalen nicht ausreichend abgebildet“, wird Professor Bernd Tillig, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie (DGKCH), zitiert. Hinzu kommt: „Wir haben Überversorgung in Ballungsgebieten und Unterversorgung auf dem Land.“ Das hat dazu geführt, dass 2013 »fast ein Viertel der Säuglinge, etwa ein Drittel der Kleinkinder unter fünf Jahren, über die Hälfte der Fünf- bis Zehnjährigen und über zwei Drittel der Zehn- bis 15-Jährigen nicht von einem speziell ausgebildeten Kinderchirurgen operiert« worden ist.
Im bestehenden Finanzierungssystem sei die Mehrzahl der kinderchirurgischen Kliniken in Deutschland nicht kostendeckend zu betreiben.
Passend zu dem Grundproblem der zu kleinen Zahl, das auch viele geburtshilfliche Abteilungen haben: »So behandelt ein durchschnittliches kinderchirurgisches Krankenhaus in Deutschland etwa 1.400 Kinder im Jahr, für den kostendeckenden Betrieb seien aber mindestens 2.500 Patienten nötig.«
Man denke einfach nur einen Moment nach über die Anreize, die in einem solchen System ausgelöst werden (können).
Man kann es drehen und wenden wie man will: Die Zeit ist mehr als überreif für eine Debatte über Sinn und eben auch Unsinn des gegenwärtigen Finanzierungssystems der deutschen Krankenhäuser.
Drohende Versicherungslosigkeit eines Teils der Hebammen vorerst vermieden. Aber das kostet was
Immer wieder war das mal Thema: Die Hebammen und ihre Versicherung. Genauer: Ein Teil der freiberuflich tätigen Hebammen, die geburtshilflich unterwegs sind, waren und sind konfrontiert mit dem Tatbestand, dass die Haftpflichtversicherungsprämien in den vergangenen Jahren exorbitant angestiegen sind und zugleich drohte die reale Gefahr, dass es selbst zu den gestiegenen Prämien gar nicht mehr genügend Anbieter solcher Versicherungen geben könnte. Das hätte und würde das Aus für Hebammen bedeuten, die eine Hausgeburt begleiten können. Nun kann man sich auf den Standpunkt stellen, dass das eigentlich gar nicht so verkehrt wäre, denn die werdenden Mütter haben die Möglichkeit, in einer Klinik zu entbinden und das sei sowieso sicherer und besser für die Geburtshilfe an sich. Auf der anderen Seite gibt es den Standpunkt, dass das ach weiterhin eine freie Wahlentscheidung bleiben sollte und wenn man erst einmal die Infrastruktur der freiberuflichen Begleitung einer Hausgeburt zerstört hat, dass dann eine Rückkehr nicht mehr möglich sei.
Im vergangenen Jahr tobte eine intensive Debatte nicht nur über die immer weiter und stark ansteigenden Versicherungsbeiträge für diese Hebammen, sondern auch über eine drohende Versicherungslosigkeit aufgrund des Ausstiegs von Versicherungsunternehmen aus diesem dann insgesamt doch sehr kleinteiligen Geschäftsfeld. Behandelt wurde diese Thematik auch in diesem Blog, beispielsweise in den Beiträgen Hebammen allein gelassen. Zwischen Versicherungslosigkeit ante portas und dem Lösungsansatz einer Sozialisierung nicht-mehr-normal-versicherbarer Risiken vom 17.02.2014 sowie Hebammen nicht mehr allein gelassen? Der Berg kreißte und gebar eine Maus oder ein Geschäft zu Lasten Dritter? Die Hebammen und ihre fortschreitende Versicherungslosigkeit, die vorläufig unter dem Dach der Krankenkassen geparkt werden soll. Bis zur nächsten Runde vom 04.05.2014. In dem letzten Beitrag wurde darauf hingewiesen, »ohne Bewegung in Richtung auf eine „große Kollektivierung“ wird das Problem bestehen bleiben, dass die privaten Versicherungen ihre betriebswirtschaftlich durchaus nachvollziehbaren Konsequenzen aus einer Teilsozialisierung der bei ihnen ansonsten anfallenden Kosten ziehen werden: Sie werden an der Prämiensschraube drehen.«
So ist es denn auch gekommen. Die gute Nachricht vorweg: Bis Mitte 2018 wird es überhaupt noch Versicherungsunternehmen geben, die sich der Hebammen annehmen. Ein Versichererkonsortium unter Führung der Versicherungskammer Bayern (VKB) hat dem Deutschen Hebammenverband (DHV) jetzt ein Angebot vorgelegt, das den Ende Juni kommenden Jahres auslaufenden Gruppenvertrag verlängert. Die VKB ist mit einem Anteil von 55 Prozent der führende Anbieter in dem Konsortium. Außerdem sind Allianz, Debeka, Ergo, R+V und Württembergische beteiligt. Die Axa scheidet zum 30. Juni 2016 aus dem Konsortium aus.
Nun gibt es also für die Zeit ab Mitte des kommenden Jahres ein neues Angebot: Die Belastung für freiberuflich tätige Hebammen, die Geburten begleiten, wird sich Mitte 2016 um etwa neun Prozent erhöhen, 2017 um elf Prozent, kann man dem Artikel Versicherung für Geburtshelferinnen wird deutlich teurer von Ilse Schlingensiepen entnehmen.
»Grund für die steigenden Prämien ist nicht die Zunahme der Schadensfälle. Den Ausschlag geben vielmehr die immer höheren Kosten für die Versicherer. Die besseren Behandlungsmöglichkeiten haben dazu geführt, dass auch schwerst geschädigte Kinder mittlerweile lange leben. Die Versicherer müssen nicht nur für die Therapie-und Pflegekosten zahlen, sondern auch für Rentenansprüche, Schmerzensgeld und weiteres. „Bei schweren Geburtsfehlern liegen die Kosten heute im Durchschnitt bei 2,6 Millionen Euro“, sagt VKB-Sprecher Stefan Liebl. Das Konsortium leistet maximal bis zu sechs Millionen Euro pro Kind.«
Es geht hier um einen ordentliche Stange Geld: »Freiberufliche Hebammen mit Geburtshilfe müssen seit dem 1. Juli 2015 über den Gruppenvertrag 6274 Euro im Jahr für den Versicherungsschutz bezahlen. Zum Vergleich: 2004 waren es noch 1352 Euro. Die Belastung wird sich Mitte 2016 um etwa neun Prozent erhöhen. 2017 ist eine weitere Anhebung um elf Prozent vorgesehen.«
Allerdings muss man darauf hinweisen, dass das nicht für alle Hebammen gilt, sondern nur für die, die auch geburtshilflich tätig sind. Die anderen, also der Großteil der Hebammen, der vor- und nachgeburtlich unterwegs ist, zahlt nach wie vor weniger als 1000 Euro pro Jahr für den Versicherungsschutz.