Gesundheitsberufe

Zulassung zum Medizinstudium: Das Bundesverfassungsgericht und die Windmühlen einer gerechteren Selektion im Verteilungskampf inmitten von wenig Angebot und viel Nachfrage

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Das Bundesverfassungsgericht in Karlsruhe hat wieder einmal gesprochen und erneut und in diesem Fall ganz besonders viel Aufmerksamkeit bekommen. Wie üblich um 10 Uhr des Verkündigungstages ist der Hammer des obersten Gerichts gefallen: Bundes- und landesgesetzliche Vorschriften über die Studienplatzvergabe für das Fach Humanmedizin teilweise mit dem Grundgesetz unvereinbar, so ist die das Urteil zusammenfassende Pressemitteilung überschrieben. Zum einen haben tausende mehr oder mittlerweile nicht mehr ganz so junge Menschen (und/oder ihre Eltern) sehnlich darauf gewartet, dass die ganz hohe Hürde eines extremen Numerus clausus (NC), der als als überaus enges Nadelöhr beim Begehr, einen Platz in dem stark nachgefragten und mit enormer Reputation (wie auch auch sehr guten Einkommensperspektiven) versehenen Ärzte-Studium zu bekommen, wirkt, endlich fällt. Zum anderen haben viele die Hoffnung, dass in Zukunft weniger die 1,0 auf einem Abiturzeugnis, sondern die Eignung für den Beruf des Mediziners im Mittelpunkt stehen wird. Alles durchaus begründbare und nachvollziehbare Hoffnungen – die aber durch die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts wenn, dann nur embryonal erfüllt werden (können).

Das geht schon aus der Formulierung in der Überschrift der Pressemitteilung des BVerfG hervor – „teilweise mit dem Grundgesetz unvereinbar“, steht da. Wenn man dann genauer hinschaut, wird man erkennen, dass das Gericht den NC gerade nicht verworfen, sondern grundsätzlich bestätigt hat – die Auswahl nach der Abiturbestenquote soll nur aus verfassungsrechtlich gebotenen Gründen stärker eingehegt und durch mindestens ein alternatives Auswahlverfahren ergänzt, aber eben nicht ersetzt werden.

Die derzeitige Verteilungsformel bei der Zulassung zum Medizinstudium ist in der Abbildung am Anfang dieses Beitrags dargestellt, die einem Artikel hier in diesem Blog entnommen ist, der vor der Entscheidung des BVerfG das Thema umfassend aufgearbeitet hat: Das letztendlich unauflösbare Dilemma der Mangelverwaltung. Angebot und Nachfrage nach Studienplätzen in der Humanmedizin (06.10.2017).

Was hat nun das BVerfG genau entschieden? An den Anfang gestellt sei hier der Hinweis, dass das Verfassungsgericht grundsätzlich die Abiturbestenquote als Zugangskriterium bestätigt hat (und damit die eigenen Rechtsprechung der Vergangenheit: »Das Abstellen auf die Durchschnittsnote der Hochschulzugangsberechtigung für einen Anteil von 20 % der in den Hauptquoten zu vergebenden Studienplätze (Abiturbestenquote) unterliegt keinen verfassungsrechtlichen Bedenken. Insoweit knüpft der Gesetzgeber an eine Beurteilung der Leistungen der Studienbewerber an, die von der Schule am Ende einer allgemeinbildenden Ausbildung vorgenommen wurde. An der Sachgerechtigkeit der Abiturnote als Eignungskriterium auch für die Vergabe von Studienplätzen der Humanmedizin bestehen auf Grundlage der vorliegenden Erkenntnisse keine verfassungsrechtlichen Bedenken.«

Eine Unvereinbarkeit mit Art. 12 Abs. 1 Satz 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG sieht das Gericht in den folgenden Punkten, die der Gesetzgeber bis Ende 2019 neue regeln muss:

(1) Dem Ersten Senat besonders „angetan“ hat es die Ortspräferenz bei der Angabe der (maximal) sechs Hochschulen, an denen man sich bewerben möchte. Die Unvereinbarkeit der bestehenden gesetzlichen Regelungen mit der Verfassung wird vom Gericht in den Fällen gesehen, wo diese »die Angabe von Ortswünschen in der Abiturbestenquote beschränken und diese bei der Vergabe vorrangig vor der Abiturnote berücksichtigen, soweit sie die Hochschulen im eigenen Auswahlverfahren zur unbegrenzten Berücksichtigung eines von ihnen zu bestimmenden Grades der Ortspräferenz berechtigen.« Dahinter steht die Kritik der Verfassungsrichter, »das Kriterium der Abiturdurchschnittsnote wird als Maßstab für die Eignung durch den Rang des Ortswunsches überlagert und entwertet.« An anderer Stelle findet man die Feststellung: »Beim Grad der Ortspräferenz handelt es sich um ein Kriterium, das nicht an die Eignung für Studium und Beruf anknüpft und dessen Verwendung sich erheblich chancenverringernd auswirken kann.«

Angesichts der wirklich restriktiven Bedeutung der Angabe der Ortspräferenz fast schon putzig ist die Begründung, warum das nun gerade auf sechs Hochschulen begrenzt ist. Dazu kann man diesem Artikel die folgenden Erläuterungen entnehmen: »Bei der Stiftung für Hochschulzulassung (SfH) müssen derzeit alle Bewerber angeben, an welchen Orten sie am liebsten studieren würden, die Ortspräferenz ist auf sechs Städte begrenzt. Der Kritikpunkt der Richter: Wer mit seinen Ortsangaben Pech hat, kann leer ausgehen, obwohl er eigentlich alle Bedingungen erfüllt. Das sei mit der Forderung des Grundgesetzes nach gleicher Teilhabe nicht vereinbar. Der Ortswunsch dürfe nicht als primäres Kriterium herangezogen werden. Zudem sei die Begrenzung auf sechs Städte willkürlich. Die Festlegung auf sechs Plätze ist laut SfH zustande gekommen, weil das System für die Vergabe so programmiert worden war. Eine Änderung sei nicht mehr möglich, weil die Software zu alt sei.«

(2) Eine weitere Unvereinbarkeit wird vom BVerfG dann identifiziert, wenn die gesetzlichen Regelungen »im Auswahlverfahren der Hochschulen auf einen Ausgleichsmechanismus zur Herstellung einer hinreichenden Vergleichbarkeit der Abiturnoten über die Landesgrenzen hinweg verzichten.« Hier geht es nicht um die Studienplatzvergabe in der Abiturbestenquote, die wie bereits dargestellt für die 20 Prozent abgesegnet wurde, sondern um den Rückgriff auf die Abiturdurchschnittsnote sowohl »für das Vorauswahlverfahren als auch für das Auswahlverfahren selbst.« Das Gericht stört sich hier daran, dass der Gesetzgeber »auf Mechanismen, die die nicht in dem erforderlichen Maße gegebene länderübergreifende Vergleichbarkeit der Abiturdurchschnittsnoten ausgleichen«, verzichtet. Man muss das so lesen, wie es gemeint ist – das BVerfG anerkennt ein Problem unseres föderalen Bildungssystems, dass jeder kennt: »Das Außerachtlassen dieser Unterschiede führt zu einer gewichtigen Ungleichbehandlung. Es nimmt in Kauf, dass eine große Zahl von Bewerberinnen und Bewerbern abhängig davon, in welchem Land sie ihre allgemeine Hochschulreife erworben haben, erhebliche Nachteile erleiden.« Es macht eben einen teilweise gewichtigen Unterschied, in welchem Bundesland man zur Schule gegangen ist und eine 1,0 in Berlin oder Bremen ist eben eine andere als eine, die in Rheinland-Pfalz oder Bayern erworben wurde bzw. dort nicht erworben werden konnte, auch wenn der Schüler in einem anderen Land eine solche bekommen hätte.

(3) Eine weitere Unvereinbarkeit statuiert das BVerfG bei den gesetzlichen Regelungen, »soweit sie gegenüber den Hochschulen neben der Abiturnote nicht die verpflichtende Anwendung mindestens eines ergänzenden, nicht schulnotenbasierten Auswahlkriteriums zur Bestimmung der Eignung sicherstellen.« Dieser Punkt berührt die angesprochene Hoffnung vieler, dass es auch andere Kriterien als die Abschlussnote geben muss, wenn es um den Zugang zum Medizinstudium geht. Man sollte sich aber genau anschauen, was das Gericht dem Gesetzgeber an Aufgaben mit auf den Weg gegeben hat:

»Der Gesetzgeber muss zudem sicherstellen, dass die Hochschulen, sofern sie von der gesetzlich eingeräumten Möglichkeit Gebrauch machen, eigene Eignungsprüfungsverfahren durchzuführen oder Berufsausbildungen oder -tätigkeiten zu berücksichtigen, dies in standardisierter und strukturierter Weise tun. Er muss dabei auch festlegen, dass in den hochschuleigenen Studierfähigkeitstests und Auswahlgesprächen nur die Eignung der Bewerberinnen und Bewerber geprüft wird.«

Das hört sich absolut nachvollziehbar und unterstützenswert an – nur wird der Praktiker an dieser Stelle zynisch einwerfen: Viel Spaß bei dem Versuch, Auswahlverfahren an den Hochschulen „standardisiert und strukturiert“ zu konzipieren (was man für sich genommen noch hinbekommen könnte mit allen neuen Fragwürdigkeiten, die solche Verfahren eröffnen) und vor allem bei der Umsetzung der Vorgabe, dass in Auswahlgesprächen „nur die Eignung“ geprüft wird. Das unterschätzt nicht nur das Dilemma der niemals zu vermeidenden subjektiven „Verunreinigungen“ von Auswahlgesprächen, sondern vor allem die Bezugnahme auf die „Eignung“ ist extrem voraussetzungsvoll. Wann ist denn ein 18-jähriger Bewerber für ein Medizinstudium geeignet und muss jemand, der schon eine Ausbildung im Pflegebereich absolviert hat, nicht ganz anders bewertet werden hinsichtlich der Eignung? Fragen über Fragen, die uns noch beschäftigen werden.

(4) Und eine weitere Unvereinbarkeit sieht das BVerfG in den gegebenen rechtlichen Regelungen, »soweit sie die Wartedauer in der Wartezeitquote nicht zeitlich begrenzen.« Wie man der Abbildung entnehmen kann, ist die Wartezeit mittlerweile auf 15 Semester, also mehr als sieben Jahre angestiegen und würde sich ceteris paribus weiter erhöhen. 20 Prozent der Studienplätze werden über Wartezeit vergeben. Dazu das Gericht grundsätzlich: »Die Bildung einer solchen Wartezeitquote ist verfassungsrechtlich nicht unzulässig.« Aber: 1. Der Anteil von 20 Prozent ist die Obergrenze. Und bei 2. wird man dann mit dem eigentlichen Dilemma aller Rationierungen konfrontiert, wenn die Verfassungsrichter schreiben:

»Als verfassungswidrig erweist es sich, dass der Gesetzgeber die Wartezeit in ihrer Dauer nicht angemessen begrenzt hat. Denn ein zu langes Warten beeinträchtigt erheblich die Erfolgschancen im Studium und damit die Möglichkeit zur Verwirklichung der Berufswahl. Sieht der Gesetzgeber demnach zu einem kleineren Teil auch eine Studierendenauswahl nach Wartezeit vor, ist er von Verfassungs wegen gehalten, die Wartedauer auf ein mit Blick auf ihre negativen Folgen noch angemessenes Maß zu begrenzen. Dies gilt ungeachtet dessen, dass die verfassungsrechtlich gebotene Beschränkung der Wartedauer dazu führen mag, dass viele Bewerber am Ende keinen Studienplatz über die Wartezeitquote erhalten können.«

Anders formuliert: Zum einen fordert das Gericht eine kürzere Wartezeit als sieben oder mehr Jahren – durchaus nachvollziehbar. Auf der anderen Seite begrenzt es die maximale Quote der darüber zu verteilenden Studienplätze auf 20 Prozent. Eine schöne Aufgabe für angewandte Mathematik: Wenn die Leute kürzer warten dürfen, aber aufgrund der begrenzten Zahl an Studienplätze weiterhin viel zu wenig Studienplätze zur Verfügung stehen, dann passiert was? Das, was das Gericht andeutet: Man wartet formal kürzer und kommt doch nicht zum Zuge, weil man nicht mehr verteilen kann als an Plätzen da ist.

Damit wären wir auch schon beim Fazit und dem Blick auf das, was eigentlich notwendig wäre über eine „Optimierung“ des Verteilungsschlüssels hinaus:

Das eigentliche Grundproblem ist ein klassisches Angebots-Nachfrage-Dilemma: 1990 gab es allein in den alten Bundesländern 12.000 Studienplätze für Humanmedizin. Diese wurden seitdem kontinuierlich reduziert. Statt 16.000 Plätze, die sich nach der Wiedervereinigung aufgrund der acht hinzugekommenen Fakultäten in Ostdeutschland hätten ergeben müssen, sind es aktuell nur noch rund 10.000 in Deutschland insgesamt. Das hat dazu geführt, dass sich immer mehr Bewerber um immer weniger Plätze bemühen müssen. Die Quote der Bewerber auf die verfügbaren Studienplätze liegt bei 5 zu 1.

Schon unter Berücksichtigung der tatsächlichen Entwicklung in den Jahren seit der Wiedervereinigung stehen zu wenig Studienplätze für Humanmedizin zur Verfügung. Und wenn man dann weitere Faktoren berücksichtigt, so die – auch andere Berufe – treffende Ersatzproblematik der in den kommenden Jahren altersbedingt ausscheidenden Ärzte aus der Baby Boomer-Generation sowie die Tatsache, dass es in den vergangenen Jahren eine „Feminisierung“ des Arztberufs gab, was auch Auswirkungen hat auf das verfügbare Arbeitsvolumen der Ärzte nach dem Studium (so dass eine gleiche oder sogar größere Kopfzahl an Ärzten weniger Arbeitsvolumen bedeuten kann als früher) und Aspekte wie ein höherer Ärztebedarf aufgrund anderer Arbeitszeitvorschriften in den Krankenhäusern sowie generell eine steigende Inanspruchnahme aufgrund der demografischen Entwicklung – wenn man all das zusammenzählt, dann wird klar, dass wir mit einer generellen und zugleich politisch zu verantwortenden Mangelsituation auf der Angebotsseite konfrontiert sind, so dass jeder Lösungsansatz auf eine gezielte Adressierung dieses Angebotsmangels nicht verzichten kann und darf. Aber selbst wenn man das tut, wird man nicht umhin kommen, die Selektion der Medizinstudierenden angesichts einer Vielzahl an Bewerbern zu regeln.

Selbst in Ländern, in denen die Zulassung nicht über die Abiturnoten gesteuert wird, gibt es teilweise hammerharte Selektionsverfahren, die wie in Frankreich zwar allen am Anfang eine Möglichkeit eröffnen, dann aber in den beiden ersten Jahren zwei enorm schwierige Prüfungen platziert haben, die dazu führen, dass die meisten, die angefangen haben, nach zwei Jahren wieder aus dem System gekickt werden – vgl. zu Frankreich sowie zu den Auswahlverfahren in Österreich, Großbritannien und Rumänien (derzeit ein Geheimtipp unter der Eltern, die ihren Kindern ein Medizinstudium im Ausland kaufen) diesen Artikel.

Nun hat der Gesetzgeber bis Ende 2019 Zeit, neue Verfahren zu vereinbaren,um die Vorgaben des BVerfG umsetzen, aber nichts an dem Grundcharakter ändern werden – es geht um die Verteilung von sehr vielen Bewerbern auf wenige Studienplätze. Und auch das vom Gericht angesprochene Gerechtigkeitsproblem wird man beispielsweise durch die Standardisierung von Testverfahren auf der einen Seite einhegen können, zugleich eröffnet man neue Ungerechtigkeiten, denn man sollte sich nicht der Illusion hingeben, dass alle Schulabsolventen mit den gleichen Chancen in das Verfahren reingehen können oder dass die Eltern, die es sich leisten können, nicht die Chancenpositionierung der eigenen Kinder durch massive Investitionen steigern werden.

Neben der seit langem auch hier angemahnten Diskussion über eine Anpassung der Zahl der Studienplätze nach oben stellt sich eine weitere, unter inhaltlichen Gesichtspunkten noch weitaus bedeutsamere Aufgabe, über die wieder einmal kaum bis gar nicht systematisch diskutiert wird:
Es geht um die Frage, wie denn die Mediziner in Zukunft eingebettet werden in das Gesamtsystem der Gesundheitsberufe, denn allen müsste doch klar sein, dass die Zeiten einer pyramidalen, arztzentrierten Versorgung vorbei sind und es mit Blick auf die vor uns liegenden Versorgungsaufgaben um die Verbindung mit den Potenzen und Kapazitäten anderer Gesundheitsberufe, die ebenfalls einer Weiterentwicklung und in vielen Fällen einer Aufwertung bedürfen, gehen wird bzw. gehen muss. Eine Reform des Medizinstudiums kann sich neben der quantitativen Frage, die nun endlich im Sinne einer Ausweitung der Kapazitäten beantwortet werden sollte, nicht der Aufgabe entziehen, die Weiterentwicklung nicht im eigenen Saft zu veranstalten oder entlang der eigenen Strukturen, die sich  in der Vergangenheit herausgebildet haben, sondern die Frage nach den Inhalten offensiv zu beantworten mit Blick auf aufzuwertende andere Gesundheitsberufe, die wir dringend brauchen.

Was hier gemeint ist, habe ich in meinem letzten Beitrag zu diesem Thema so formuliert: »Eigentlich dürfte man nicht nur die quantitativen Kapazitäten an den Hochschulen erhöhen, also mehr von dem, was wir haben (auch wenn man das im bestehenden System gut begründen kann), sondern notwendig wäre ein qualitativer Sprung nach vorne, also ein Systemwechsel. Konkret bedeutet das beispielsweise ein Medical School-Modell, bei dem nicht nur angehende Mediziner ausgebildet werden, sondern diese gemeinsam mit den anderen Gesundheitsberufen, mit denen sie im Team zusammenarbeiten werden bzw. die in Zukunft immer mehr Aufgaben eigenverantwortlich werden übernehmen müssen, die heute noch als ärztliche Tätigkeiten reklamiert werden. Gemeinsam, wenigstens streckenweise, mit den Pflegekräften, mit den Physiotherapeuten, mit den psychologischen Psychotherapeuten, um nur einige Beispiele zu nennen. Nur, wenn die angehenden Ärzte von Anfang an damit konfrontiert werden, dass es auch andere Disziplinen und Berufe gibt, die ihren Stellenwert und Bedeutung und Nützlichkeit im Gesundheitswesen haben, wird sich substanziell etwas im System verändern können.«

Das letztendlich unauflösbare Dilemma der Mangelverwaltung. Angebot und Nachfrage nach Studienplätzen in der Humanmedizin

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Die Ärzte stehen nach den immer wieder durchgeführten Umfragen über das Prestige von Berufen seit langem ganz oben in der Hierarchie. Das tun sie auch im pyramidal organisierten Gesundheitssystem, wo die vielen anderen Gesundheitsberufe als „Heil- und Hilfsberufe“ unterhalb der Mediziner verortet werden. Und natürlich muss auch die monetäre Seite angesprochen werden, denn die Einkommen der meisten Mediziner sind mehr als auskömmlich. Vor diesem Hintergrund kann es nicht überraschen, dass ein Studium der Humanmedizin ein überaus begehrtes Gut ist. Dann ist es nur zwangsläufig, dass der Zugang zu diesem Studium ein sensibles Nadelöhr darstellt – vor allem, wenn es deutlich mehr Bewerber als verfügbare Studienplätze gibt, wir also mit einem erheblichen Nachfrageüberschuss konfrontiert sind. Die Zahlen sind hier eindeutig. Für das Wintersemester 2017/18 standen den 9.176 Studienplätzen 43.184 Bewerber/innen gegenüber, also eine Bewerber-Studienplatz-Relation von 5 zu 1. Ein derart krasses Ungleichgewicht zwischen Angebot und Nachfrage wird von den Ökonomen auch als „Verkäufermarkt“ bezeichnet. Wenn es sich denn um einen „Markt“ handeln würde, was man hier – wenn überhaupt – nur mit gewichtigen Einschränkungen unterstellen kann. Denn die Bewerber bewegen sich nicht in einem normalen Marktumfeld, in dem letztendlich der Preis entscheidet, sondern in einem weitgehend staatlich organisierten System mit einem rationierten Angebot an Studienplätzen, die sich vor allem dadurch auszeichnen, dass sie die teuersten Studienplätze sind, die von den dafür zuständigen Bundesländern organisiert und finanziert werden müssen.

Wenn man davon ausgeht, dass nach Zahlen des Statistischen Bundesamtes (aus dem Jahr 2013) ein Student der Humanmedizin die Hochschulen pro Jahr 31.690 Euro kostet, was sich bei sechs Jahren auf einen Betrag von fast 400.000 Euro summiert, während Studenten der Rechts-, Wirtschafts- und Sozialwissenschaften mit 4.300 Euro pro Jahr richtige „Schnäppchen“ sind, dann ist klar, dass die Bundesländer von der Ausgabenseite her wenig bis gar kein Interesse haben, zusätzliche Studienplätze zu schaffen, die derart teuer sind.

Sogar ganz im Gegenteil. Das war in den zurückliegenden Jahren auch durchaus zu beobachten – die Zahl der Medizinstudienplätze wurde sogar verkleinert. Immer wieder notwendig ist an dieser Stelle der Blick zurück:

1990 gab es allein in den alten Bundesländern 12.000 Studienplätze für Humanmedizin. Diese wurden seitdem kontinuierlich reduziert. Statt 16.000 Plätze, die sich nach der Wiedervereinigung aufgrund der acht hinzugekommenen Fakultäten in Ostdeutschland hätten ergeben müssen, sind es aktuell nur noch rund 10.000 in Deutschland insgesamt, so auch die Kritik der Bundesärztekammer.

Das hat dazu geführt, dass sich immer mehr Bewerber um immer weniger Plätze bemühen müssen.
Man kann und muss bereits an dieser Stelle festhalten: Schon unter Berücksichtigung der tatsächlichen Entwicklung in den Jahren seit der Wiedervereinigung stehen zu wenig Studienplätze für Humanmedizin zur Verfügung. Und wenn man dann weitere Faktoren berücksichtigt, so die – auch andere Berufe – treffende Ersatzproblematik der in den kommenden Jahren altersbedingt ausscheidenden Ärzte aus der Baby Boomer-Generation sowie die Tatsache, dass es in den vergangenen Jahren eine „Feminisierung“ des Arztberufs gab, was auch Auswirkungen hat auf das verfügbare Arbeitsvolumen der Ärzte nach dem Studium (so dass eine gleiche oder sogar größere Kopfzahl an Ärzten weniger Arbeitsvolumen bedeuten kann als früher) und Aspekte wie ein höherer Ärztebedarf aufgrund anderer Arbeitszeitvorschriften in den Krankenhäusern sowie generell eine steigende Inanspruchnahme aufgrund der demografischen Entwicklung – wenn man all das zusammenzählt, dann wird klar, dass wir mit einer generellen und zugleich politisch zu verantwortenden Mangelsituation auf der Angebotsseite konfrontiert sind, so dass jeder Lösungsansatz auf eine gezielte Adressierung dieses Angebotsmangels nicht verzichten kann und darf. Aber selbst wenn man das tut, wird man nicht umhin kommen, die Selektion der Medizinstudierenden angesichts einer Vielzahl an Bewerbern zu regeln.

Die aktuelle Aufmerksamkeit für das Thema Zugang zum Medizinstudium in den Medien resultiert aus der (erneuten) Beschäftigung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) mit der Art und Weise der Verteilung des knappen Gutes Studienplätze auf die vielen Bewerber.
Unter der Überschrift Mündliche Verhandlung in Sachen „Numerus clausus zum Studium der Humanmedizin“ hat das BVerfG am 04.10.2017 mitgeteilt, dass der Erste Senat »über zwei Richtervorlagen des Verwaltungsgerichts Gelsenkirchen zu der Frage, ob die für die Studienplatzvergabe für das Fach Humanmedizin … vorgesehenen Regelungen mit dem Grundgesetz vereinbar sind.«

Über die Hintergründe der Richtervorlagen erfahren wir in diesem Artikel mehr:

»Die Gelsenkirchener Richter argumentieren, dass zu viele Plätze nur noch über den Notenschnitt vergeben würden. Das widerspreche dem Grundgesetz Artikel 12, Absatz 1. Dort heißt es: „Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.“

Weil sich viele Hochschulen aufwendige persönliche Auswahlverfahren sparen, werden inzwischen gut 80 Prozent der Medizinstudienplätze über den NC vergeben. Das sei ungerecht, sagen die Richter. Dabei führen sie ins Feld, dass schon die Notenvergabe in Deutschland sehr uneinheitlich erfolge; der Bewerber also je nachdem, wo er sein Abitur abgelegt habe, schlechtere Ausgangsbedingungen vorfinde.«

Damit wird ein mittlerweile bekanntes Problem angesprochen: In den Bundesländer kann das Abitur offenbar zu ganz unterschiedlichen Konditionen erworben werden. »2015 etwa lag der Landesabischnitt in Thüringen bei 2,17 – in Niedersachsen dagegen bei 2,61. Fast 38 Prozent der Thüringer Abiturienten schlossen mit einer Eins vor dem Komma ab – in Niedersachsen waren es weniger als 16 Prozent.« Eine Übersicht über alle Bundesländer findet man in diesem Artikel von Uwe Marx: Immer dieser Numerus clausus. Hinzu kommt, dass sich der Notendurchschnitt in den vergangenen Jahren kontinuierlich verbessert hat. Das führt im Zusammenspiel mit den knappen Studienplätzen zu solchen Situationen, von denen Thomas Vitzthum in seinem Artikel Wenn das 1,0-Abi fürs Medizinstudium nicht reicht berichtet:

»„Wir hatten eine Schülerin, die sich auf einen Medizinstudienplatz in Münster bewarb, aber abgelehnt wurde, weil ihr 1,0-Schnitt kein guter, sondern ein schlechter 1,0-Schnitt gewesen sei“, erzählt Rechtsanwalt Wilhelm Achelpöhler, der sich auf das Einklagen von Studienplätzen spezialisiert hat.«

Das ganze „System“ war und ist voller Fragwürdigkeiten: Das betrifft auch die Wartezeitquote, denn über die Wartezeit zu kommen ist für viele jenseits eines Abi-Schnitts von 1,3 die einzige Chance auf einen Studienplatz. Mit einer bislang „eigenartigen“ Regelung: »Ein 30 Jahre alter Bankangestellter, dem zehn Jahre nach seinem 2,8-Abi einfällt, doch Medizin studieren zu wollen, wird deshalb sofort genommen. Immerhin diese Absurdität ist mittels eines Staatsvertrags zwischen Bund und Ländern geändert worden. Die Änderung greift aber erst ab dem Wintersemester 2018. Künftig müssen sich Interessenten jedes Jahr bewerben.«

Übrigens hat die Wartezeitregelung einen weiteren durchaus problematischen Effekt: Sie ist so ausgestaltet, dass die Wartezeit außerhalb des Hochschulsystems verbracht werden muss – man kann also nicht ein „Parkstudium“ in einem anderen Fach absolvieren. Was tun viele Betroffene? Sie machen eine Ausbildung in den anderen Gesundheitsberufen, beispielsweise zum Gesundheitszustand- und Krankenpfleger oder zum Notfallsanitäter. Nun könnte man vielleicht noch argumentieren, dass es durchaus Sinn macht, wenn Menschen, die in diesen wichtigen Berufen Erfahrungen gesammelt haben, die Möglichkeit bekommen, sich zum Mediziner zu qualifizieren. Aber es führt natürlich auch dazu, dass hier Ausbildungskapazitäten gleichsam „zweckentfremdet“ werden und dann die Wartezeit-Überbrücker natürlich dem Berufsfeld, in dem sie ihre Ausbildung gemacht haben, verloren gehen.

Aber Vitzthum hat in seinem Artikel auch auf einen ökonomisch interessanten Nebenstrang der Auswirkungen dieses mehrfach verminten Selektionssystems hingewiesen, in dem er einen Anwalt zitiert, der sich „auf das Einklagen von Studienplätzen“ spezialisiert hat. Hier nun kommt dann doch wieder ganz marktwirtschaftlich das Geld und der Preis und die Zahlungsfähigkeit ins Spiel. Denn um die Studienplatzvergabe ist eine regelrechte Juristen-Branche des Einklagens mit darauf spezialisierten Kanzleien entstanden und die Inanspruchnahme dieser „Dienstleistung“ erfolgt oftmals durch zahlungskräftige Eltern. Die haben dann auch noch eine andere, ebenfalls geldgetriebene Ausweichmöglichkeit für ihre mehr oder weniger hoffnungsvollen Kinder: Sie schicken die nach Osteuropa an private Hochschulen, wo man sich ein Medizinstudium kaufen kann. Bekannt und beliebt sind hier beispielsweise Ungarn, neuerdings ist auch Bulgarien „im Angebot“. Das Wohlstandsgefälle, das wir aus der Pflege und Betreuung älterer Menschen kennen, wird hier mal gespiegelt, die finanzkräftigen „Kunden“ kommen mit ihrem Geld in die ärmeren Staaten Osteuropas, um dort das einzukaufen, was ihnen hier verwehrt wird. Dass das natürlich hochgradig sozial selektiv ist, muss hier nicht wirklich ausgeführt werden.

Und man kann durchaus die These vertreten, »dass es ein Irrweg sei, Tausende Interessierte – und ausreichend Qualifizierte – außer Landes zu drängen und gleichzeitig viele ausländische Ärzte ins Land zu holen, um hier die medizinische Unterversorgung zu bekämpfen«, worauf Uwe Marx in seinem Artikel Immer dieser Numerus clausus hinweist.

Laut Bundesärztekammer betrug die Zahl der ausländischen Mediziner in Deutschland Ende des vergangenen Jahres 41.638. Vor 20 Jahren waren es noch um die 11.000. Vgl. dazu auch den Artikel Jeder neunte Arzt kommt aus dem Ausland: »Die Zahl der ausländischen Ärzte hat sich binnen sieben Jahren mehr als verdoppelt. Sie machen laut Ärztekammer nun elf Prozent der Ärzteschaft aus. Besonders oft werden sie in Provinzkrankenhäusern gebraucht.« In vielen Krankenhäusern gerade in eher ländlich strukturieren Regionen unseres Landes würde die Versorgung zusammenbrechen, wenn die rumänischen und bulgarischen Ärztinnen und Ärzte, die hier arbeiten, von heute auf morgen abrücken würden. Zugleich hat dieser Brain-Drain zu unserem Vorteil natürlich auch eine Schattenseite in den osteuropäischen Ländern, denn die Mediziner fehlen dort – und sie wurden in diesen weitaus ärmeren Ländern ausgebildet. Die Kosten der Ausbildung wurden in anderen Ländern sozialisiert und die Gewinne aus der Inanspruchnahme der Ärzte werden bei uns privatisiert.

Nun wurde in den vergangenen Tagen viel darüber diskutiert, ob das Bundesverfassungsgericht die als Torwächter zum begehrten Medizinstudium fungierende bestehende NC-Problematik mit einer kraftvollen Entscheidung, die für Anfang 2018 erwartet wird, gleichsam wie den gordischen Knoten durchschlagen wird. Endlich werden auch die anderen in das System kommen können, so könnten einige nach der wie immer verkürzten Berichterstattung erwarten.

Man muss nun kein Prophet sein, um hier eine Menge Wasser in den an sich schon dünnen Wein zu kippen, denn selbst wenn das höchste Gericht das bestehende einseitig notenlastige Zuteilungssystem für nicht mehr grundrechtskonform brandmarken würde, stellt sich doch die notwendige Anschlussfrage: Und nun? Selbst die in höheren Sphären schwebenden Verfassungsrichter werden „dem“ Staat, in diesem Fall vor allem den Bundesländern, wohl kaum vorschreiben können, statt knapp 11.000 Studienplätzen pro Jahr mehr als 50.000 zur Verfügung zu stellen, damit alle zum Zuge kommen können, die gerne wollen oder mal probieren möchten.

Insofern wird man irgendeinen Kompromiss erwarten dürfen, nach dem bei der Zulassung tatsächliche Auswahlverfahren der Hochschulen, eine stärkere Berücksichtigung vorangegangener Qualifikationen im Gesundheitssystem oder was auch immer eine stärkere Gewichtung erfahren müssen als bislang. Nur da beißt die Maus keinen Faden ab – das Angebots-Nachfrage-Dilemma kann dadurch nicht gelöst werden, nur die Chancen des einen oder anderen könnten im Idealfall, also nach Umsetzung der Vorgaben bessere sein als im heutigen System, dafür fallen dann andere hinten runter.

Apropos Angebots-Nachfrage-Dilemma – ruft das nicht nach der Expertise der Ökonomen, die sich gleichsam hauptberuflich mit solchen Fragen beschäftigen müssen? Natürlich, aber auch deren Lösungsbeitrag ist (der Sache geschuldet) unvermeidbar begrenzt. Nehmen wir als Beispiel den Beitrag des Ökonomen Thomas Straubhaar, der – gut gebrüllt mit Begrifflichkeiten, die bei Ökonomen sofortige Ablehnung provozieren – diesen Beitrag veröffentlicht hat: Der Numerus Clausus ist ein Relikt der Planwirtschaft. Also Planwirtschaft geht ja gar nicht. Was also schlägt der Ökonom vor, um das Problem zu lösen?

Er plädiert radikal daherkommend für eine Abschaffung des Numerus clausus ingesamt. »Wenn schon, wären Aufnahmeprüfungen die bessere Alternative, um ein begrenztes Angebot von Studienplätzen auf eine zu große Anzahl von Studierwilligen zuzuteilen. Auf die einzelnen Studiengänge spezifisch zugeschnittene Eignungstests dürften eine deutlich zielgenauere Auswahl erlauben als der Notendurchschnitt beim Abitur.«

Nun hätte das eine Kehrseite, die Straubhaar selbst so beschreibt: »Spezifische Eignungstests oder aufwendige persönliche Auswahlverfahren für ein Hochschulstudium haben den Mangel, dass sie das Abitur als allgemein anerkannte Zulassungsbedingung abwerten.« Also schlägt er uns einen (nicht billigen, wie er selbst anmerkt) Kompromiss vor:

»Das erste Semester, vielleicht sogar das erste Studienjahr, sollte genutzt werden, um mit einem Studium generale, ergänzt um gezielte Angebote zu einzelnen Studiengängen, in die allgemeinen Techniken wissenschaftlichen Arbeitens, grundsätzliche Methoden und Vorgehensweisen sowie fachspezifische Grundkenntnisse einzuführen.

Wer Abitur hat, soll unbesehen der Note Zugang haben. Alle müssen am Ende des Einführungskurses jedoch relativ harte Vergleichstests bestehen, bei denen es nicht um Bestehen oder Durchfallen geht, sondern darum, die Zahl der Studierenden auf die Anzahl Studienplätze zu reduzieren.«

Das erinnert doch stark – wenn wir das mit dem Studium generale mal weglassen – beispielsweise an die Art und Weise, wie die französischen Nachbarn den Zugang zum Medizinstudium steuern: Dort kann jeder ein Medizinstudium beginnen, was bedeutet, dass sich die Franzosen den ganzen Zulassungskram wie bei uns ersparen. Nach einem Jahr muss eine große, sehr große und sehr harte Prüfung abgenommen werden. Über die „verkleinert“ man dann die Zahl derjenigen, die tatsächlich Medizin studieren dürfen. Und die Betroffenen dürfen nur zweimal zu dieser Jahresprüfung antreten, danach haben sie keine Möglichkeit mehr, in Frankreich ein Medizinstudium aufzunehmen.

Fazit: Man kann es drehen und wenden wie man will, man kann nach einem „liebevollen“ Weg suchen oder lieber die „harte Tour“ präferieren – immer geht es am Ende aus Sicht der (zu vielen) Nachfrager um Verfahren der Mangelverwaltung (aufgrund eines zu geringen Angebots). Das aber wird – auch bei einer absolut erforderlichen Aufstockung der Zahl der Medizinstudienplätzen – immer zu klein bleiben. Um das Aussieben kommt man logisch gesehen nicht herum. Man kann dann nur sinnvollerweise versuchen, durch andere Auswahlmechanismen beispielsweise die Zahl derjenigen zu erhöhen, die keine 1,0 auf dem Zeugnis stehen, dafür aber andere Qualifikationen und Kompetenzen haben, die für den Medizinerberuf von Bedeutung sind oder – hier wird es richtig spannend – wären.

Denn an der aktuellen medialen Debatte rund um die Befassung des Bundesverfassungsgerichts mit dem NC ist zu beklagen, dass sie völlig verengt wird auf das bestehende Zulasssungssystem und kaum die Frage adressiert, wie es denn eigentlich aussehen sollte, das Medizinstudium. Auch darüber macht man sich seit langem Gedanken und die Politik hat zwischenzeitlich sogar reagiert mit einem „Masterplan Medizinstudium 2020“ – dazu bereits mein Beitrag Welches Medizinstudium soll es sein? Und wie viele sollen das machen (dürfen)? Zum „Masterplan Medizinstudium 2020“ in Zeiten der Mangels und des Überschusses vom 16. April 2016. Und dort findet man einige Hinweise, die auch jetzt erneut aufgerufen werden sollten.

Es geht um die Frage, wie denn die Mediziner in Zukunft eingebettet werden in das Gesamtsystem der Gesundheitsberufe, denn allen müsste doch klar sein, dass die Zeiten einer pyramidalen, arztzentrierten Versorgung vorbei sind und es mit Blick auf die vor uns liegenden Versorgungsaufgaben um die Verbindung mit den Potenzen und Kapazitäten anderer Gesundheitsberufe, die ebenfalls einer Weiterentwicklung und in vielen Fällen einer Aufwertung bedürfen, gehen wird bzw. gehen muss. Eine Reform des Medizinstudiums kann sich neben der quantitativen Frage, die nun endlich im Sinne einer Ausweitung der Kapazitäten beantwortet werden sollte, nicht der Aufgabe entziehen, die Weiterentwicklung nicht im eigenen Saft zu veranstalten oder entlang der eigenen Strukturen, die sich  in der Vergangenheit herausgebildet haben, sondern die Frage nach den Inhalten offensiv zu beantworten mit Blick auf aufzuwertende andere Gesundheitsberufe, die wir dringend brauchen.

Das bedeutet in der Konsequenz: Eigentlich dürfte man nicht nur die quantitativen Kapazitäten an den Hochschulen erhöhen, also mehr von dem, was wir haben (auch wenn man das im bestehenden System gut begründen kann), sondern notwendig wäre ein qualitativer Sprung nach vorne, also ein Systemwechsel. Konkret bedeutet das beispielsweise ein Medical School-Modell, bei dem nicht nur angehende Mediziner ausgebildet werden, sondern diese gemeinsam mit den anderen Gesundheitsberufen, mit denen sie im Team zusammenarbeiten werden bzw. die in Zukunft immer mehr Aufgaben eigenverantwortlich werden übernehmen müssen, die heute noch als ärztliche Tätigkeiten reklamiert werden. Gemeinsam, wenigstens streckenweise, mit den Pflegekräften, mit den Physiotherapeuten, mit den psychologischen Psychotherapeuten, um nur einige Beispiele zu nennen. Nur, wenn die angehenden Ärzte von Anfang an damit konfrontiert werden, dass es auch andere Disziplinen und Berufe gibt, die ihren Stellenwert und Bedeutung und Nützlichkeit im Gesundheitswesen haben, wird sich substanziell etwas im System verändern können. Wenn auch nur auf lange Sicht, aber die Weichen müsste man durch einen echten Masterplan stellen, der seinen Namen wirklich verdient.

Zwischen den Profis und den Betroffenen in der Psychiatrie: Genesungsbegleiter mit einem Bein auf jeder Seite

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Themen wie psychische Erkrankungen oder die Situation in den Psychiatrien werden gerne umgangen. Wenn, dann tauchen sie punktuell mal auf in den Medien, vor allem, wenn sie Skandalisierungspotenziale haben. Auf der anderen Seite entlastet das psychiatrische Versorgungssystem, ambulant und stationär, die Gesellschaft in vielfältiger Hinsicht. Es ermöglicht den anderen, „unbehelligt“ leben zu können und gerade diese Erwartung wird dann auch seitens der Politik und der Gesellschaft insgesamt an die Einrichtungen und Dienste und damit an die Fachkräfte herangetragen, zuweilen werden sie auf diese Funktionalität reduziert.

Aber die Arbeit dieser Fachkräfte ist überaus schwierig und verlangt einen ganz besonderen Einsatz. Und sie können nur gewinnen, wenn es zusätzliche Angebote von Menschen gibt, die eine ganz besondere Qualifikation besitzen. Von Menschen, die zwischen den Fachkräften und den Patienten stehen (können). An dieser Stelle kommen die „Genesungsbegleiter“ auf die Tagesordnung.

Was muss man sich darunter vorstellen? Menschen, die psychische Krisen erfahren und durchlebt haben, helfen akut Betroffenen als Genesungsbegleiter in alltäglichen Fragen weiter. Rund 1.000 ehemalige Patienten haben inzwischen eine entsprechende Ausbildung im deutschsprachigen Raum absolviert, berichtet Susanne Werner in ihrem Artikel Ex-Patienten helfen in der Psychiatrie. Darin illustriert sie das an einem Beispiel:

»Die junge Frau hatte plötzlich schreckliche Wahnvorstellungen und schien in ihrer eigenen Welt gefangen. Anna B. ängstigte das nicht. Sie blieb einfach bei der Patientin, die immer wieder davon erzählte, dass sie verfolgt werde. „Während der akuten Psychose habe ich vor allem zugehört und erst mal alles angenommen, was sie gesagt hat“, erzählt sie. Dass sich Anna B. von dem verwirrten Reden der Patientin nicht abschrecken ließ, hat einen Grund: Sie hat selbst auch schon unter einer akuten Psychose gelitten und weiß, wie sehr einen die eigenen Ängste einnehmen können. 2009 verbrachte die damals freiberuflich tätige Künstlerin mehrere Monate in einer Psychiatrie. Heute arbeitet Anna B. dort als „Genesungsbegleiterin“.«

Das hört sich nach einem sinnvollen Ansatz an. »Die Idee, ehemalige Psychiatrie-Patienten zu Experten in eigner Sache zu machen, geht auf eine vor Jahren gestartete Initiative zurück. Damals haben Fachkräfte, Wissenschaftler und Betroffene im Rahmen eines europäischen Forschungsprojektes die einjährige „EX-IN“-Ausbildung entwickelt. Die Abkürzung steht für das englische „Experienced-Involvement“ und bedeutet „Einbeziehung Psychiatrie-Erfahrener“. Ziel war es, Menschen, die selbst schwere psychische Krisen überwunden hatten, zu qualifizieren, damit sie den Akut-Betroffenen später als Vorbilder und zugleich als Ansprechpartner weiterhelfen können.«

Die ersten Kurse wurden 2005 angeboten. Die Ausbildung zum Genesungsbegleiter hat schon mal per se einen kontrafaktischen Effekt: „Der Bewerber muss selbst eine sehr tief gehende psychische Krise erlebt haben, um sich überhaupt für die Qualifizierung bewerben zu können. Damit wird das, was ehemalige Psychiatrie-Patienten oft in der Arbeitswelt erleben, regelrecht auf den Kopf gestellt“, wird Gyöngyvér Sielaff, Pädagogin und Psychologin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) zitiert.

Insgesamt umfasst die Qualifizierung zum Genesungsbegleiter zwölf Module mit rund 300 Unterrichtsstunden sowie zwei Praktika in psychiatrischen Einrichtungen. Mittlerweile können sich krisenerfahrene Menschen an 32 Standorten im deutschsprachigen Raum zum Genesungsbegleiter ausbilden lassen. Rund 1.000 Absolventen gibt es mittlerweile, so der Verein EX-IN Deutschland. Und die Anschlussperspektiven? Beispiel Hamburg: Etwa jeder Zweite der rund 220 Absolventen in Hamburg arbeitet inzwischen in der ambulanten oder stationären psychiatrischen Versorgung. Am UKE in Hamburg gebe es inzwischen sieben feste Stellen für Genesungsbegleiter.

Andreas Heinz, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie an der Charité Berlin Mitte und neu gewählter Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), begrüßt den Ansatz in einem Interview unter der Überschrift „Auf Augenhöhe mit den Professionellen“: Mit den Genesungsbegleitern erhalten die Patienten, die sich mit den professionellen Helfern schwertun, einen alternativen Ansprechpartner. Genesungsbegleiter übernehmen eine Brückenfunktion auf der Station, die für alle Seiten gewinnbringend ist. Auf den Stationen arbeiten die Genesungsbegleiter auf Augenhöhe mit den professionellen Kräften zusammen. Deren Perspektive rückt damit näher an die Professionellen heran und wird eher verstanden.

Und wie werden die Genesungsbegleiter finanziert? Es sind meistens Gelder aus Sonderverträgen mit den Krankenkassen, in die auch die ambulante Versorgung eingeschlossen ist. Zum Teil kommen die Mittel aus Modellprojekten. Sinnvoll wäre eine Finanzierung in der Regelversorgung.