Zur Finanzierung der Grundschulen in Deutschland und dem offensichtlich nicht wirklich geschätzten Fundament der Bildungsbiografien

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Für das Bildungssystem gilt eine vergleichbare Logik wie für das gewöhnliche Bauen: Das Fundament muss stimmen, sonst ist alle filigrane Feinarbeit in den höheren Stockwerken auf eine im wahrsten Sinne des Wortes wackelige Grundlage gestellt. Und man muss nun wirklich nicht noch einmal die vielen empirischen Studien der vergangenen Jahre und Jahrzehnte aufrufen, die zeigen, dass zum einen in der frühkindlichen Phase der ersten sechs Lebensjahre und dann in der Primarstufe, also den Grundschulen, die Basis gelegt wird (oder eben auch nicht) für die weitere Entfaltung der Bildungsbiografien der jungen Menschen.

Insofern wäre es rational und konsequent, wenn in einer Welt der begrenzten Ressourcen die immer knappen Mittel hinsichtlich ihrer Verteilung so gewichtet werden, dass sie vor allem da eingesetzt werden, wo man die größten Effekte realisieren kann. Und das wäre am Anfang der Bildungsbiografien, also in den ersten zehn Jahren der Kinder. Kurzum – am Anfang müssten wir die höchsten Bildungsausgaben und die besten Bedingungen für pädagogische (und heutzutage immer mehr auch sozialarbeiterische) Arbeit vorfinden. Nun wissen die meisten Beobachter der Wirklichkeit, dass es so gerade nicht ist, sondern ganzem Gegenteil gilt die gesellschaftspolitisch hoch brisante und letztendlich nur historisch zu erklärende Formel: Je älter die Kinder und Jugendlichen, desto mehr wird ausgegeben. Und die schlechtesten Arbeitsbedingungen für das Personal findet man in den ersten Lebensjahren der Kinder.

Auf diesen beklagenswerten Tatbestand wurde diese Tage erneut mit nackten Zahlen die Finanzierung der Grundschulen betreffend hingewiesen. Dazu hat der Bildungsökonom Klaus Klemm ein Gutachten veröffentlicht, in dem er einige Daten zusammengestellt hat:

Klaus Klemm: Finanzierung und Ausstattung der deutschen Grundschulen. Gutachten im Auftrag des Grundschulverbandes e.V., Essen, Juni 2016

Geld ist für Grundschulen Glückssache, so der Titel eines der Artikel, die über das Klemm-Gutachten berichten: »Hamburg gibt am meisten für seine Grundschüler aus, NRW ist Schlusslicht, zeigt ein Gutachten. Bildungsökonomen fordern daher: Schule dürfe nicht allein Ländersache sein.« Und die mit den Zahlen aufgezeigten Unterschiede allein auf der Ebene der Bundesländer sind erheblich: Während der Stadtstaat Hamburg 8.700 Euro pro Schüler und Jahr ausgibt, sind es im Schlusslicht Nordrhein-Westfalen lediglich 4.800 Euro. Im Schnitt geben die 16 Bundesländer an den öffentlichen Grundschulen 5.600 Euro (Jahr 2013) aus, deutlich weniger als für die Sekundarstufe I (5.900) und Sekundarstufe II (7.700 Euro). Ein Grundschulkind erhält mit durchschnittlich rund 24 Wochenpflichtstunden erheblich weniger Lernzeit als Heranwachsende in den weiterführenden Schulen (31 Stunden).
Und auch innerhalb der Bundesländer gibt es ganz erhebliche Unterschiede hinsichtlich der Ausstattung zwischen den einzelnen Grundschulen.

Der Grundschulverband verweist in seiner Stellungnahme zum Klemm-Gutachten am Anfang auf die positiven Aspekte der Grundschulentwicklung trotz der schwierigen Rahmenbedingungen:

»In Deutschland sind die Grundschulen in ihrer Leistungsbilanz nicht mehr die „Hinterhöfe der Nation“ … Das hatte sich schon in den Leistungsstudien „IGLU“ (2001 ff.) angedeutet. Bei diesen internationalen Leistungsvergleichen erreichten die deutschen Schüler/innen in den letzten Jahren Plätze im oberen Viertel. Bei der Finanzierung und Ausstattung der Grundschule landet Deutschland – als einer der reichsten Staaten – inzwischen zumindest im OECD-Mittelfeld … und auch im innerdeutschen Vergleich hat die Grundschule ihren Rückstand gegenüber der Sekundarstufe I und II etwas aufgeholt … Zudem sind die Klassen bis 2014 kleiner geworden …, was sich aktuell allerdings wieder zu ändern scheint.«

Nicht zu übersehen sind die Schattenseiten der Grundschulentwicklung:

»Andere international wichtige Vergleichsländer wie die USA, das Vereinigte Königreich, Schweden, die Schweiz und Österreich geben für die ersten vier Grundschuljahre erheblich mehr aus als das reiche Deutschland: Wenn man die Ausgaben – unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Kaufkraft der Währungen – in Euro angibt, so zeigt sich, dass Deutschland mit etwa 6.100 € pro Jahr und Schüler/in deutlich weniger ausgibt als viele Länder, die mehr als jährlich 6.700 Euro verausgaben … Vor allem erhalten die Kinder in den anderen OECD- Staaten während der ersten vier Schuljahre mit durchschnittlich gut 3.000 deutlich mehr Unterricht als die Kinder in Deutschland mit durchschnittlich gut 2.800 Zeitstunden.«

In Europa liegen die Niederlande mit 3.640 Stunden ganz vorne.

Und die offensichtliche Unterfinanzierung der Grundschulen muss vor dem Hintergrund gesehen werden, dass diese mit erheblich gewachsenen Anforderungen konfrontiert werden. Der Grundschulverband hebt drei Aspekte hervor.

1. Im Vergleich zu anderen Schulformen sind die Grundschulen am weitesten in der Entwicklung zu inklusiven Schulen. Die führt angesichts der knappen Personaldecke – insbesondere bei Ausfällen durch Krankheit – regelmäßig zur Überforderung des Personals im Alltag, zum Beispiel bei der Versorgung körperbehinderter Kinder.
2. Auch das Ganztagsangebot ist im Grundschulbereich am größten. Wenn der Nachmittag nicht zu einem bloßen Anhängsel werden soll, sind die Grundschulen in einem besonderen Maße bei der Planung, Abstimmung und Betreuung der pädagogischen Angebote gefordert. Hier fehlt Zeit und Geld.
3. In vielen Grundschulen kommen 30% oder mehr der Kinder aus Armutsfamilien. Das macht schon den Fachunterricht erheblich schwieriger, es überfordert die Lehrer/innen aber auch oft in ihrer Zusatzfunktion als Sozialpädagogin oder Sozialarbeiter.

Und vor diesem Hintergrund muss man dann auch zur Kenntnis nehmen, dass in der letztendlich nur ständestaatlich zu verstehenden Bildungshierarchie die Grundschullehrer/innen, wobei es unter diesen kaum noch Männer gibt, die am schlechtesten besoldete bzw. vergütete Lehrer-Gruppe ist. Und vor kurzem wurde darüber diskutiert: Grundschulleiter? Auf den Job haben Lehrer keine Lust, so haben Freia Peters und Marcel Pauly ihren Artikel überschrieben.

»In Deutschland gibt es etwa 10.000 Grundschulen, etwa 1.000 von ihnen haben keine Leitung. Am schlimmsten ist die Situation in Berlin und in Nordrhein-Westfalen. An Rhein und Ruhr haben von 2787 Grundschulen 345 keine Schulleiter und 670 keinen Stellvertreter … Schüler, Lehrer, Erzieher und Eltern leiden, wenn die Schulleitung über einen längeren Zeitraum nicht besetzt ist. Rektoren können einer Schule zum Aufstieg verhelfen – oder sie in den Abgrund treiben. Die Situation ist drastischer, als die Zahlen belegen. In Bayern, Baden-Württemberg und Rheinland-Pfalz etwa werden die unbesetzten Stellen nicht vom Landesbildungsministerium erfasst – zuständig sind die einzelnen Regierungspräsidien und Schulämter. Aber auch hier ist die Tendenz klar. Laut dem Philologenverband bleiben etwa auch in Rheinland-Pfalz einige Schulleiterstellen sogar über mehrere Jahre unbesetzt.«

Bei der Frage nach dem Warum für diese Misere landet man auch wieder bei dem Geld. „Die Bezahlung für Schulleiter an Grundschulen ist völlig unattraktiv“, sagt Udo Beckmann, Vorsitzender des Verbandes Bildung und Erziehung, zitiert. »Wer in einer kleinen Schule mit weniger als 180 Schülern vom Lehrer zum Schulleiter aufsteigt, bekommt 180 Euro im Monat mehr. Da lehnen die meisten verständlicherweise dankend ab. Zu enorm ist das Mehr an Aufgaben für eine winzige Summe an zusätzlichem Gehalt.«

Und neben dem mickrigen Zuschlag zum Gehalt: „Die Leitungszeit, die Schulleiter … zugesprochen bekommen, ist viel zu gering. Die vielen Aufgaben sind in der dafür gewährten Zeit schlicht nicht zu schaffen“, so Beckmann.

»Ein Lehrer in Vollzeit muss 28 Stunden wöchentlich unterrichten. Ein Schulleiter wird nur von einem Teil des Unterrichts befreit. Bei einer kleinen Schule muss der Rektor noch die Hälfte der Stunden geben, also 14 pro Woche. Zählt man pro Stunde Unterricht eine Stunde Vorbereitung, verbleiben bei einer 40-Stunden-Woche noch zwölf Stunden, in denen sich ein Schulleiter um die Leitungsaufgaben kümmern könnte.«

Man könnte jetzt noch ergänzend anführen, dass viele Schulleiter an Grundschulen „selbstverständlich“ kein voll besetztes Schulsekretariat haben, sondern eine Schulsekretärin für eine Handvoll Stunden in die Schule kommt, weil mehr nicht bewilligt wurde. Keine Klitsche in der normalen Wirtschaft würde unter solchen Bedingungen arbeiten. Bei unseren Grundschulen ist das aber ganz normale Realität und insofern kann man sich nur wundern, dass es immer noch so viele Masochisten gibt, die sich eine Leitungsstelle antun.

Und die Leitung einer Schule ist von ganz grundlegender Bedeutung. In dem Artikel  Grundschulleiter? Auf den Job haben Lehrer keine Lust wird die engagierte Brigitte Unger, Schulleiterin der Karlsgartenschule in Berlin-Neukölln, einer großen Grundschule mit 420 Kindern in einem sozialen Brennpunkt, mit diesen Worten zitiert:
„Es gibt niemanden, der einen auf diesen Job vorbereitet“. Auf einmal muss man betriebswirtschaftliche Aufgaben erfüllen, die Kollegen sind aber alle früher Lehrer gewesen und wissen nicht, wie man Stellen ausschreibt und 300.000 Euro verwaltet.“

Und dann dieser Passus, der de Bedeutung der Leitungsebene prägnant zusammenfasst:

„Ohne Schulleitung geht es nicht“, sagt Unger. „Dann hat niemand einen Überblick über die Lehrer, die kommen nicht zu den Konferenzen, es gibt keine klare Haltung, keinen Respekt.“ Es müsse jemanden geben, der sagt, wo es langgeht, der Ideen entwickelt, mit dem Schulamt auf Augenhöhe kommuniziert. „Denen muss man auf den Füßen stehen“.

Ach ja: Brigitte Unger geht in diesem Sommer in Rente, vier Wochen ist sie noch im Dienst. Dann wird wieder eine Stelle frei.

Ein Griff ins Patienten-Portemonnaie im Verkaufsraum Arztpraxis? Oder eine neue Jagdsaison auf Ärzte? Der Streit über die IGeL-Leistungen

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Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist eine besondere Beziehung oder sollte es sein. Denn sie ist charakterisiert durch eine ganz erhebliche Asymmetrie zwischen dem einen und dem anderen. Und es berührt eines des wichtigsten Güter der Menschen, also ihre Gesundheit bzw. Krankheit. Eine gute Arzt-Patienten-Beziehung basiert unabdingbar auf ein hohes Maß an Vertrauen und der betroffene Patient muss sich darauf verlassen können, dass der Arzt eine uneingeschränkt advokatorische Perspektive auf ihn hat.

Nun ist der niedergelassene Mediziner zugleich auch eine unternehmerische Gestalt, eingebunden in ein höchst komplexes und an vielen Stellen nicht wirklich nachvollziehbar ausgestaltetes Vergütungssystem, bei dem die Krankenkassen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) einen Gesamtbetrag zur Abgeltung der ambulant erbrachten Leistungen überweisen und die verteilen dass dann auf die Haus- und Fachärzte sowie die Psychotherapeuten. Die ganz überwiegend (von den Angestellten Ärzten in den Medizinischen Versorgungszentren abgesehen) freiberuflich praktizierenden Mediziner sind konfrontiert mit einem Budget-System, das über Punktwerte und Mengensteuerungsversuche permanent versucht, den Deckel auf dem Topf der Honorare zu halten, damit das nicht aus dem Ruder läuft. Würde man beispielsweise alle Leistungen als Einzelleistungen vergüten unabhängig von der Menge und Art, dann würde sich zwangsläufig eine Situation ergeben, in der die Leistungserbringer „in die Menge gehen“, um eine höhere Vergütung zu realisieren. Und die Möglichkeiten dazu hätten sie – ganz anders als in anderen Systemen. Denn sie haben die Definitionshoheit über die Leistungen, die eine Vergütung auslösen. Und damit verbunden Freiheitsgrade der Definition, ob dieses oder jenes noch am und mit dem Patienten gemacht werden sollte/könnte/müsste.


Aber im Bereich der Kassenpatienten aus der GKV-Welt sind die Handlungsmöglichkeiten dazu begrenzt durch zahlreiche Steuerungsauflagen. Bleiben die Privatpatienten, die man aufgrund der im PKV-Bereich vorherrschenden Einzelleistungsvergütung weitaus mehr „schröpfen“ könnte, in dem man dies und das macht, was man unter den pauschalierten Bedingungen der GKV-Abrechnung von Leistungen nicht so in diesem Maße und weitaus weniger gewinnbringend machen könnte. Das kann sich für den einen oder anderen Privatpatienten regelrecht bedrohlich auswirken in Form einer Kombination von Überdiagnostik und Übertherapie, die eher abrechnungstechnisch begründet ist, aber bei den Betroffenen sogar zu gesundheitlichen Schäden führen kann.
Und es gibt noch eine weitere Möglichkeit, um die Einnahmen der Praxis zu erhöhen. Man nutzt bestimmte Patienten bzw. treibt einige dazu, auf eigene Rechnung bestimmte Leistungen in der Praxis abzunehmen, die nicht über die eigene Krankenkasse erstattungsfähig sind. Und schon sind wir bei den „individuellen Gesundheitsleistungen“ (IGeL) angekommen. Und die sind wieder einmal in den Mittelpunkt einer kritischen Betrachtung geraten (vgl. dazu die Pressemitteilung IGeL-Monitor: Patienten werden über Schaden von IGeL kaum informiert des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen).

»Eine Blutegeltherapie mit sechs Würmern für nur 50 Euro! Die „Colon-Hydro-Therapie“ im Zehner-Pack für 350 Euro! In vielen Arztpraxen geht es zu wie auf einem Basar. Mit Verkaufsargumenten wie „Ihre Gesundheit wird Ihnen das doch wohl wert sein?“ oder „Sie müssen ja nicht, aber denken Sie an die möglichen Folgen!“ werden die gesetzlich Versicherten von den Ärzten bedrängt, sogenannte individuelle Gesundheitsleistungen (Igel) in Anspruch zu nehmen. Das sind häufig fragwürdige Angebote, die die Versicherten aus eigener Tasche direkt an die Mediziner zahlen müssen. Obwohl sich die Ärzteschaft selbst mehr Zurückhaltung auferlegt hat, boomt das Geschäft weiter«, so Timot Szene-Ivanyi in seinem Artikel Fragwürdige Gesundheitsleistungen.
Peter Pick, Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDS), wird mit den Worten zitiert: „Für manche Facharztgruppen ist ‚Igeln‘ zum Volkssport geworden“. Die Verteilung der IGeL-Leistungen auf die niedergelassenen Ärzte ist konzentriert auf bestimmte Arztgruppen: Rund 72 Prozent der Angebote stammen aus den Praxen von Frauen- und Augenärzten, Orthopäden, Hautärzten und Urologen. Allgemeinärzte seien deutlich zurückhaltender.

Und dabei geht es offensichtlich nicht um Peanuts. Nach früheren Berechnungen des Wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen nehmen die Mediziner mit den Igel-Behandlungen pro Jahr mehr als eine Milliarde Euro ein.

„Selbstzahler-Leistungen sind ein Griff der Ärzte ins Patienten-Portemonnaie“, so hat Anno Fricke seinen Artikel über die Kritik an den IGeL-Leistungen überschrieben. Darin wird darauf hingewiesen, dass der MDS-Geschäftsführer Peter Pick eingeräumt hat, dass nicht nur Ärzte die IGeL nutzten, sondern auch Krankenkassen als Satzungsleistungen im Wettbewerb – was das sich hier öffnende Interessengeflecht weiter verkompliziert.

41 IGeL hat der MDS bislang geprüft. Lediglich drei seien tendenziell positiv bewertet worden, sagte Pick, keine einzige positiv. Um sich darüber zu informieren, hat der MDS die Website IGeL-Monitor eingerichtet. Wer sich umfassender über die kritischen Evaluierungsergebnisse der IGeL-Leistungen informieren möchte, der kann die in diesem vom MDS herausgegebenen Bericht machen: Evaluation des IGeL-Monitors 2016. Ergebnisse der Anwender- und Versichertenbefragung, wobei die auf Befragungsergebnissen basiert.

Natürlich gibt es auch aus dem Ärztelager kritische Stimmen zur Kritik: Die neue Jagdsaison auf Ärzte hat begonnen, so hat Matthias Wallenfels seinen Artikel überschrieben. Er weist mit Blick auf den erwähnten IGeL-Monitor des MDS beispielsweise darauf hin:

»Am Rande sei noch bemerkt, dass die Voten des IGeL-Monitors für Patienten auch nicht den Anspruch der Unfehlbarkeit erheben können, sie lediglich eine erste Orientierung bieten können. Das zeigte sich exemplarisch im Sommer vergangenen Jahres, als der IGeL-Monitor auf Kritik von HNO-Ärzten eingegangen ist und sein Negativvotum für die auf Selbstzahlerbasis in Praxen angebotene Gabe von Glukokortikoiden bei Hörsturz, darunter Kortison, modifiziert hat.
Das Expertenteam hatte eine aktuelle Leitlinie von 2014 nicht berücksichtigt, worüber sich die Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie und der Deutsche Berufsverband der Hals-Nasen-Ohrenärzte beschwerte. Der Grundtenor ist aber negativ geblieben.«

Wallenfels stellt eine nur scheinbar einfache Frage: Sind Patienten wirklich so unmündig? Das Problem: Die Antwort kann nur lauten: Sowohl als auch und man muss den Rahmen berücksichtigen, in dem die Entscheidungsfindung abläuft. Dazu zwei Beispiele:

»Vielen werdenden Eltern ist das bildlich dokumentierte Wohlergehen des Föten mehr wert, als die Kassen bereit sind, für Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft zu zahlen. Für das Babyfernsehen sind sie bereit, den ergänzenden Ultraschall aus der eigenen Tasche zu bezahlen – als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL).
Das Team des vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) betriebenen Online-Portals IGeL-Monitor kommt bei seiner nun vorgestellten Bewertung des Babyfernsehens zu dem Ergebnis, dass diese Selbstzahlerleistung, für die laut MDS zwischen 20 und 200 Euro zu bezahlen sind, weder Schaden anrichte noch einen Nutzen aufweise.«

Als Kassenleistung werden während einer normalen Schwangerschaft drei Ultraschalluntersuchungen vergütet. Wenn nun die werdenden Eltern mehr haben wollen, müssen sie selbst zahlen, wenn sie sich das leisten wollen und können. Aber was spricht dagegen? Wenn es angeblich keine medizinische Evidenz für mehr Ultraschalluntersuchungen gibt, dann ist die Mehrinanspruchnahme, die ja mit einem entsprechenden Aufwand beim Mediziner verbunden ist, wie jede andere Leistung auch zu bezahlen aus der eigenen Brieftasche.

Anders sieht es angesichts des am Anfang angesprochenen überaus asymmetrischen Arzt-Patienten-Verhältnisses aus, wenn man diese Schilderung zur Kenntnis nimmt, die der  MDS-Geschäftsführer Peter Pick in seinem Statement bei der Pressekonferenz des MDS als Beispiel vorgetragen hat:

Wie erleben Patienten den IGeL-Markt und wie werden IGeL-Leistungen in der Praxis an die Frau bzw. an den Mann gebracht?
So schrieb uns eine Nutzerin des IGeL-Monitors:
„Besonders in zwei Frauenarztpraxen ist mir IGeL-Werbung durch die Assistentinnen aufgedrängt worden. Und zwar in äußerst ärgerlicher Weise. Erstens: Argumente wie: „Diese Untersuchung zahlt die Krankenkasse ja nicht mehr.“ Das war gelogen, denn es ging um eine Untersuchung, die noch nie in der Kassenleistungs-Vorsorge inbegriffen war. Zweitens: das Formular, das frau unterschreiben „muss“, wenn frau keine IGeL-Leistung will. Das macht so einen Druck. Einmal habe ich gesagt: „ Ich unterschreibe im Geschäft ja auch nicht, wenn ich keinen Fernseher kaufe.“ Antwort. „Ja, aber es geht ja um Ihre Gesundheit.“
Eine andere Nutzerin schrieb:
„Auch ich sehe die IGeL-Leistungen sehr kritisch. Sie dienen in den meisten Fällen dem Zusatzeinkommen der Ärzte. Ich meide inzwischen Arztpraxen mit diesen Angeboten, um mir den Stress zu ersparen, diese Leistungen abzulehnen und mich dafür rechtfertigen zu müssen. Bei einer Hautärztin liegt beispielsweise eine Art Hochglanz-Katalog im Wartezimmer mit ihren Angeboten und für jedes noch so banales Leiden hat sie einen kostenpflichtigen Vorschlag.“
Erkennbar wird ein zentrales Problem, also eine – nicht umplausible – Besorgnis der Patienten, dass das betriebswirtschaftlich systemimmanente Einkommens- und Gewinnmaximierungsinteresse des Arztes in seinem Unternehmen die advokatorische Interessenvertretungsfunktion gegenüber dem Patienten überlagert, deformiert oder sogar verdrängt.

Die möglichen Lösungsansätze sind wie immer im Gesundheitswesen nicht eindeutig, sondern diskussionsbedürftig ambivalent. So berichtet Wallenfels in seinem Artikel:

»Stufe eins zündete … in der vergangenen Woche die Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen (vzNRW), die den Umgang mit Selbstzahlerleistungen im Praxisalltag stärker reglementieren will und die Einrichtung einer unabhängigen, für Patienten leicht erreichbaren Schlichtungsstelle gefordert hat, die sich um Meinungsverschiedenheiten bei IGeL kümmert.

„Um im Konfliktfall nicht ins Leere zu laufen, brauchen Patientinnen und Patienten eine leicht zugängliche Instanz, bei der die Kompetenzen und Zuständigkeiten von Ärztekammer und Kassenärztlicher Vereinigung mit Beteiligung von Patientenvertretern in jedem Versorgungsgebiet verbindlich geregelt sind“, erklärte vzNRW-Chef Wolfgang Schuldzinski in einer Mitteilung vom Donnerstag … Um die Verbraucher effektiv vor Wildwuchs im IGeL-Alltag zu schützen, fordert die vzNRW unter anderem ein im BGB verbrieftes Anrecht auf einen schriftlichen Vertrag zwischen Patient und Arzt, der vor Behandlungsbeginn vorzuliegen hat. Die Frage, ob ein solches bürokratisches Korsett wirklich irgendeinem IGeL-Patienten je nutzen würde, wird vorsichtshalber nicht gestellt.«

Und Anno Fricke hat in seinem Artikel diese Position zitiert:

„Was für Haustürgeschäfte gilt, muss auch für IGeL gelten“, sagte Eugen Brysch von der Stiftung Patientenschutz. Deshalb sei zwischen dem Angebot des Arztes und der Leistungserbringung eine vierzehntägige Bedenkzeit notwendig. Dafür müssten die gersetzlichen Voraussetzungen geschaffen werden.
Wichtig sei, dass Patienten eine selbstbestimmte Entscheidung für oder gegen ein Angebot des Arztes treffen könnten.

Eine ehrenwerte Position mit Blick auf den Schutzgedanken gegenüber den Patienten, die hier formuliert wird – aber ehrlich: zugleich eine Position, die an den Realitäten der ärztlichen Versorgung fast vollständig vorbeigeht. So läuft das nicht ab und so wird das auch nicht funktionieren können in der Praxis.

Gibt es Alternativen zu einem weiteren Bürokratisierungsschub? Leider nicht wirklich. Man kann (und sollte) an kleinen Stellschrauben drehen: Die bereits als Beispiel genannten umstrittenen Verzichtserklärungen seien zu unterbinden, wird beispielsweise Maria Klein-Schmeink, gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen im Bundestag, zitiert. Hier wird mehr als offensichtlich die Psychologie des Machtgefälles zwischen dem Arzt und dem Patienten und seine systembedingte Unsicherheit ausgenutzt zugunsten des Verkaufsinteresses.

Ansonsten kann man auf weiche Steuerungsfaktoren hoffen und setzen. Zum einen, dass Patienten sich abwenden von Arztpraxen, in denen offensichtlicher Verkaufsdruck im IGeL-Bereich aufgebaut wird. Das funktioniert a) wenn Auswahl- und Wechselmöglichkeiten existieren und b) bei kritischen Patienten, die das reflektieren und für die das entscheidungsrelevant wird.
Parallel wären hier Selbstbindungsversuche der Ärzteschaft selbst zu nennen. Dazu Wallenfels in seinem Artikel:

»Der 2006 auf dem 109. Deutschen Ärztetag in Magdeburg verabschiedete IGeL-Dekalog sowie der Bundesmantelvertrag Ärzte stecken bereits die Leitplanken für ein transparentes IGeLn ab. Dass es weiter schwarze Schafe im IGeL-Alltag geben wird, ließe sich nur durch eine – rechtlich sicher nicht durchsetzbare und auch nicht konsensfähige – Komplettüberwachung in Arztpraxen abstellen.«

Der von ihm angesprochene „IGeL-Dekalog“ findet sich hier: Beschlüsse des 109. Deutschen Ärztetages: Zum Umgang mit individuellen Gesundheitsleistungen.

Was bleibt? Ein irgendwie unbefriedigend-ungutes Gefühl aus der Perspektive der (potenziellen und tatsächlichen) Patienten, hier möglicherweise mit Ökonomisierungseffekten konfrontiert zu werden, bei denen andere als seine Interesse relevant sind. Auf der anderen Seite lernt man wieder, dass alle auf den ersten Blick scheinbar nachvollziehbaren Regulierungsversuche aufgrund der Existenz schwarzer Schafe enorme Kollateralschäden auch bei den anderen Leistungserbringern auslösen (werden), die mit hohen zusätzlichen Kosten und auch Frustrationen in einem bereits heute an vielen Stellen überbürokratisierten Gesundheitswesen verbunden sind.

Flüchtlinge und ihre zunehmende Sichtbarkeit auf dem Arbeitsmarkt und im Grundsicherungssystem. Und Flüchtlinge, die nicht mehr kommen werden können

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Die mediale Berichterstattung über das Thema Flüchtlinge hat sich merklich verschoben. Der sich teilweise überschlagende Ton einer täglichen Frontberichterstattung über die Zahl der Neuankömmlinge und der verzweifelten Unterbringungsversuche der vielen Menschen, die es auf deutschen Boden geschafft hatten, die im vergangenen Jahr bis in die ersten Wochen des laufenden Jahres alles überlagert hat, ist verschwunden. Zugespitzt formuliert könnte man den Eindruck bekommen, dass alles vorbei ist, dass keine Flüchtlinge mehr kommen (können). Während im vergangenen Jahr im EASY-System 1.092.000 Menschen registriert worden sind (wobei die tatsächliche Zahl geflüchteter Menschen aufgrund von Doppelzählungen, Rück- und Weiterreisen kleiner ist), wird für die Monate Januar bis Mai 2016 eine (Brutto-)Zahl von immerhin noch 206.000 ausgewiesen, die es trotz aller innereuropäischen Abschottungen beispielsweise mit Blick auf die mehr oder weniger geschlossene Balkan-Route oder das Zurückhalte-Abkommen mit der Türkei bis nach Deutschland geschafft haben.

Und wir können sicher sein, dass es weitaus mehr gewesen wären, wenn nicht das faktische Abblocken in anderen Länder und Regionen und auf das Mittelmeer, dessen Überquerung wieder zur wichtigsten Fluchtroute geworden ist, verlagert hätte. Das alles hat seinen „Preis“, der sich dann in solchen Überschriften kristallisiert: Mehr als 3600 tote Flüchtlinge im ersten Halbjahr: »Die weltweit gefährlichste Fluchtroute bleibt das Mittelmeer in Richtung Europa: Allein dort wurden bis Ende Juni mindestens 2.905 Flüchtlinge getötet oder für vermisst erklärt. Die große Mehrheit – mehr als 2.500 – ertrank … auf dem Weg von Afrika nach Italien.« Die Internationale Organisation für Migration (IOM) vermutet, »dass die Opferzahl in den Sommermonaten nochmals deutlich in die Höhe gehen wird.« Oder solche Meldungen von den Außengrenzen der EU: Ungarn will Flüchtlinge stärker abschrecken: »Mehr Polizei, bessere Ausrüstung und schärfere Regeln – die ungarische Regierung will Migranten mit Nachdruck fernhalten. Doch tatsächlich werden Elendslager an der Grenze anschwellen.« Dass das richtig ist, zeigen auch solche Zahlen: Seit dem Jahresbeginn wurden in Serbien an die 103.000 Flüchtlinge registriert. Nur knapp 5.000 entschlossen sich, einen Asylantrag einzureichen. Die anderen wollen EU-Boden erreichen.

Und die Ungarn belassen es offensichtlich nicht mit Ankündigungen, sondern setzen das um, mit solchen Ergebnissen: Ungarn beginnt mit Abschiebungen ohne Asylverfahren oder Ungarn misshandelt offenbar Flüchtlinge – und schiebt sie ab: »Budapest geht rigoros gegen illegale Einwanderer vor. Flüchtlinge berichten, aufgefangen, verprügelt und nach Serbien zurückgeschickt zu werden.«

Auch mit Blick auf die afrikanischen Ländern vor dem Mittelmeer ist Europa nicht untätig, sondern versucht, die Versuche des Übersetzens nach Europa im Vorfeld zu begrenzen bzw. perspektivisch zu verhindern: De Maizière will Flüchtlingszentren in Afrika, so ist beispielsweise einer der Artikel dazu überschrieben. Unter expliziter Bezugnahme auf das „Modell Türkei“ sollen Aufnahmezentren für Flüchtlinge in Nordafrika eingerichtet werden. Und wenn man sich schon die Hände schmutzig macht: EU will auch Militär mit Entwicklungshilfe unterstützen. Die EU nutze zunehmend zivile Programme, um paramilitärische Gendarmerieverbände auszubilden oder Grenzsicherung zur Flüchtlingsabwehr zu fördern, so die Kritiker dieses Vorstoßes. Und das ist nur ein Teil des Ganzen: Länder, die illegale Einwanderer aus Afrika zurücknehmen, sollen laut einem Vorschlag der EU-Kommision belohnt werden – „Migrationspartnerschaften“ nennen das die Planer.

Nun könnte man aus einer deutschen Perspektive auch so argumentieren: Das wird uns helfen, denn die Zuwanderungen werden deutlich zurückgehen. Deutlich weniger Menschen werden es bis zu uns schaffen. Und das eröffnet nicht nur den Raum, sich zu sortieren, den Krisenmodus der Notfallhilfe zu verlassen, sondern auch die anstehende Frage zu beantworten: Wie geht es denn weiter mit denen, die nun da sind und von denen viele lange, vielleicht für immer bleiben werden. Was passiert mit denen (nicht)? Dabei spielt die Frage, ob, wie und wann die geflüchteten Menschen auf dem Arbeitsmarkt Fuß fassen können, eine ganz zentrale Rolle.

In diesem Zusammenhang von Bedeutung ist die Tatsache, dass wir zunehmend genauer die Umrisse der vielen Menschen in den Daten abgebildet bekommen. So veröffentlicht die Bundesagentur für Arbeit seit Juni 2016 differenzierte Daten über de Menschen mit einem Fluchthintergrund, vgl. dazu die Themenseite Migration und Arbeitsmarkt: »Mit dem Berichtsmonat Juni 2016 beginnt die Berichterstattung über Personen im Kontext von Fluchtmigration, die bei Arbeitsagenturen und Jobcentern gemeldet sind«, schreiben die Statistiker der BA (vgl. dazu auch die Hintergrundinformation „Geflüchtete Menschen in den Arbeitsmarktstatistiken – Erste Ergebnisse“).

Und dass wir mit Blick auf die so wichtige Integration in den Arbeitsmarkt eine lange Wegstrecke vor uns haben, verdeutlichen dann auch solche Meldungen: Erst 30.000 Flüchtlinge haben einen Job, so ist ein Interview mit dem Leiter des BAMF, Frank-Jürgen Weise, überschrieben:

»Aus den acht wichtigsten nicht-europäischen Asyl-Herkunftsländern arbeiteten im April 2016 rund 96.000 Menschen in sozialversicherungspflichtigen Jobs. Das sind 22.000 mehr als ein Jahr zuvor, also ein Anstieg um 29 Prozent. Wenn man auch andere Arbeitsgelegenheiten wie Mini-Jobs hinzunimmt, ist die Zahl um 30.000 gestiegen. Auf der anderen Seite haben wir aus dem Kreis der Asylbewerber heute schon 130.000 Menschen die arbeitslos in der Grundsicherung leben.«

Und auch erste Informationen, wo die landen, die einen Job gefunden haben, liefert uns der BAMF-Chef: »Zwischen April 2015 und März 2016 ging von 21.400 neuen Beschäftigten etwa jeder Vierte in die Leiharbeit, gefolgt von Dienstleistungen wie Gebäudereinigung oder Wachdienste. Danach kommen Gastgewerbe, Handel und Kfz-Werkstätten sowie das Gesundheits- und Sozialwesen.«

Eine differenzierte Aufarbeitung der nun vorliegenden statistischen Informationen hat O-Ton Arbeitsmarkt in diesem Artikel zusammengefasst: Flüchtlinge kommen im Hartz-IV-System an – und auf dem Arbeitsmarkt.

Diesem Beitrag ist auch die überaus instruktive Abbildung am Anfang des Blog-Beitrags entnommen. Die Darstellung der bereits erkennbaren Entwicklung der sozalversicherungspflichtig Beschäftigten, der (registrierten) Arbeitslosen und der Zahl der Hartz IV-Empfänger aus den zuzugstärksten Asylherkunftsländern außerhalb Europas, also Afghanistan, Eritrea, Irak, Iran, Nigeria, Pakistan, Somalia und Syrien, verdeutlicht, was auf uns in den kommenden Monaten zukommen wird. Nach der starken Fluchtmigration im Jahr 2015 und der Beschleunigung der Asylverfahren werden die Menschen inzwischen auch in der Arbeitsmarkt- und Grundsicherungsstatistik sichtbar.

Die Zahl der Arbeitslosen steht oft im Mittelpunkt der öffentlichen Aufmerksamkeit – aber man sollte an dieser Stelle gleich berücksichtigen, dass die Zahl nur eingeschränkt aussagefähig ist, denn wenn beispielsweise die anerkannten Asylbewerber in einem Sprach- und Integrationskurs stecken, dann sind sie nicht „arbeitslos“ im Sinne der Statistik, sehr wohl aber angewiesen auf Leistung aus dem Grundsicherungssystem. Von daher ist die Zahl der Hartz IV-Empfänger (Regelleistungsberechtigte) relevanter, zeigt sich hier doch die Hilfebedürftigkeit der betroffenen Menschen und die damit verbundenen Ausgaben. Und mehr noch: Zuständig sind die Jobcenter, die bereits in der Vergangenheit vorsichtig formuliert am oder über dem Rand der Funktionsunfähigkeit gearbeitet haben und nun einen erheblichen Zustrom an neuen „Kunden“, wie das in der Hartz IV-Welt mehr als euphemistisch genannt wird, bewältigen sollen/müssen. Das wird zu erheblichen Belastungszunahmen in diesen letzten Außenposten des Sozialstaats führen.

Bereits innerhalb des letzten Jahres (bis März 2016) gab es einen Anstieg der Hartz IV-Empfängerzahlen aus den genannten Ländern in der Größenordnung von +70 Prozent auf 380.000. Man erkennt in der Abbildung, dass die Dynamik vor allem in den vergangenen Monaten erheblich zugenommen hat und die große Welle aufgrund der dann erfolgten Anerkennungen der Flüchtlinge wird für den Sommer und Herbst erwartet, steht also noch vor der Tür. Das wird die Jobcenter und das Grundsicherungssystem stark in Anspruch nehmen.

»Gemessen an allen Arbeitslosen, Hartz-IV-Empfängern und sozialversicherungspflichtig Beschäftigten in Deutschland ist der Anteil der Menschen aus den außereuropäischen Zuzugsländern aber gering. Im März 2016 stellten Personen aus Afghanistan, Eritrea, Irak, Iran, Nigeria, Pakistan, Somalia und Syrien 6,4 Prozent aller Hartz-IV-Empfänger, 5,7 Prozent aller Arbeitslosen und 0,3 Prozent aller sozialversicherungspflichtig Beschäftigten. Ein Jahr vorher lagen die Anteile allerdings noch deutlich niedriger mit 3,7 Prozent der Hartz-IV-Empfänger, 2,7 Prozent der Arbeitslosen und 0,2 Prozent der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten.«

Das erkennbare und sich erwartbar verschärfende Problem liegt im Auseinanderlaufen zentraler Parameter:

»Innerhalb der Bevölkerungsgruppe aus den acht stärksten Asylzuzugsstaaten sind die Anteile der Hartz-IV-Empfänger und Arbeitslosen allerdings sehr hoch, während sozialversicherungspflichtige Beschäftigung bisher eher selten ist.«

Vor uns liegen die Mühen der Ebene. Denn eine rasche Arbeitsmarktintegration wird sich als ein anzustrebendes, aber kaum erreichbares Ziel erweisen. Immer wieder wird man nicht nur mit der aus Sicht des deutschen Arbeitsmarkes „schwierigen Qualifikationsstruktur“ der Mehrheit der Flüchtlinge konfrontiert, sondern auch gut meinende Integrationsversuche scheitern und müssen scheitern am Nadelöhr der Sprachkenntnisse. Hier werden sich auch bitter die Versäumnisse der Vergangenheit und der Gegenwart im Bereich der Sprach- und Integrationskurse rächen, denn auch bei höchster Motivation der geflüchteten Menschen und einer grundsätzlichen Aufnahmebereitschaft vor allem in den kleinen und mittleren Unternehmen erweisen sich mangelnde Sprachkenntnisse in aller Regel als Ausschlusskriterium für eine Arbeitsmarktintegration.

Insofern werden wir davon ausgehen müssen, dass viele geflüchtete Menschen über auch lange Zeit im Hartz IV-System hängen bleiben werden. Und das ist nicht nur, aber auch problematisch vor dem Hintergrund einer deutlich skeptischeren bis ablehnenden Stimmungslage in Teilen der Bevölkerung. Bei denen dann die vielen neuen Hartz IV-Empfänger wie ein Beschleuniger der Vorurteile, Ängste und Bedenken wirken werden.

Arbeitsmarktpolitisch müsste es derzeit um zwei große Linien gehen: Ein massiver Ausbau der Sprachförderung möglichst früh und möglichst für alle Flüchtlinge (auch unabhängig von der statistischen Bleibewahrscheinlichkeit), diese inhaltlich erweitert im Sinne einer Verbindung von Arbeiten und Sprachförderung. Und angesichts der vielen jungen Flüchtlinge ist die unbürokratische, aber umfassende Erschließung von Beschäftigungsangeboten von enormer Bedeutung, gerade angesichts der immer mehr erkennbaren Probleme, die geflüchteten Menschen in den „normalen“ Arbeitsmärkten platzieren zu können. Jeder Praktiker weiß, was es bedeutet, wenn wir (was jeden Tag passiert) junge Menschen über viele Monate zum Nichtstun verdammen. Da braucht man keine Beobachtungsstudien. Das wird uns richtig auf die Füße fallen.

Eine „integrierte Krankenversicherung“ als Zwischenschritt auf dem Weg zur Bürgerversicherung? Jenseits der alten Welt von privat oder gesetzlich. Am Beispiel der Selbständigen gerechnet

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Bei den gesetzlichen Krankenkassen haben sich Beitragsrückstände von 4,48 Milliarden Euro angehäuft. Seit vor knapp zehn Jahren die Versicherungspflicht in Kraft getreten ist, müssen die Kassen auch Versicherte halten, die nicht zahlen. Das berichten Jan Drebes und Eva Quadbeck in ihrem Artikel Immer mehr säumige Kassenpatienten. In den vergangenen Jahren ist das Volumen der Beitragsschulden in der GKV kontinuierlich angestiegen: »2011 lagen die Beitragsschulden noch bei gut einer Milliarde Euro, 2014 waren es 2,77 Milliarden und 2015 dann 3,24 Milliarden Euro.« Aktuell sind es schon die genannten 4,48 Milliarden Euro. 2013 wurden ausstehende Beiträge für bestimmte Pflichtversicherte durch ein Gesetz erlassen, ansonsten wären die Beitragsschulden für die Kassen heute noch höher.

Aber wer hat diese Rückstände produziert? Den Krankenkassen etwas schuldig bleiben können nur die sogenannten Selbstzahler, die nicht fest angestellt sind. Und da tauchen sie auf, die Selbständigen bzw. korrekter: ein Teil der Selbständigen: »So sind es häufig Solo-Selbstständige mit kleinen Einkommen oder Personen, die durchs soziale Netz gefallen und auch nicht über Hartz-IV-Bezug versichert sind, die den Kassen die Beiträge schuldig bleiben.« Von den Krankenkassen wurde darauf hingewiesen, dass nicht nur die Schulden der bisherigen Nichtzahler steigen, sondern dass auch die Zahl der Versicherten mit Beitragsschulden. zunimmt.

Was man dem Sachverhalt auf alle Fälle entnehmen kann: Es gibt offensichtlich ein Teil der Selbständigen, denen es nicht gelingt, die Beiträge in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu stemmen. Und wir haben an dieser Stelle noch gar nicht von denen gesprochen, die in der Privaten Krankenversicherung (PKV) abgesichert sind bzw. sein sollen, dort aber auch Probleme mit den Beiträgen haben, die sie nicht (mehr) zahlen können. 

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Nicht immer gleich abschreiben: Laut BILD-Zeitung ist die Zahl der Dauer-Hartz IV-Empfänger deutlich zurückgegangen. Das ist falsch

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Wieder einmal können wir ein Beispiel für die journalistische Grundregel studieren, dass man nicht einfach abschreiben sollte, vor allem nicht, wenn es a) um Statistiken geht und b) als Quelle die Bild-Zeitung fungiert. Weniger Menschen beziehen dauerhaft Hartz IV, meldet beispielsweise Spiegel Online unter Berufung auf die unter b) genannte Tageszeitung. Selbst die Nachrichten im Deutschlandfunk verbreiten die frohe Botschaft unter der Überschrift Zahl der Langzeit-Empfänger von Hartz IV rückläufig und liefern sogar eine Begründung für diesen erfreulich daherkommenden Trend: »Demnach gab es Ende 2015 knapp 2,6 Millionen Menschen, die diese Leistung schon länger als vier Jahre erhalten. Das sind fast acht Prozent weniger als ein Jahr zuvor. Ein Sprecher der Bundesagentur für Arbeit sagte dem Deutschlandfunk, ein Grund für diese Entwicklung sei die gute wirtschaftliche Lage. Es gebe mehr Stellen, davon profitierten auch Langzeitarbeitslose.« Das hört sich doch gut an – aber leider ist es falsch, wie O-Ton Arbeitsmarkt aufzeigen kann: Dauer-Hartz-IV-Bezieher: Falschmeldung der BILD-Zeitung.

Was genau ist da los? Man liegt nicht falsch mit der Vermutung, dass hier mal wieder Äpfel mit Birnen verglichen worden sind. Der zusammenfassende Befund von O-Ton Arbeitsmarkt: »Laut BILD-Zeitung ist die Zahl der Dauer-Hartz-IV-Bezieher stark gesunken. Tatsächlich beruht dieser Rückgang aber auf einer Umstellung in der Statistik. Laut Bundesagentur für Arbeit hat sich die Zahl der Betroffenen um lediglich ein Prozent verringert.«

»Die Zahl der Dauer-Hartz-IV-Bezieher ist erstmals stark gesunken. Laut Bundesagentur für Arbeit lebten Ende 2015 insgesamt 2.572.134 Personen bereits länger als 4 Jahre von der Stütze. Das waren 7,9% weniger als im Dezember 2014 (2,8 Mio.) und der niedrigste Stand seit Einführung von Hartz IV.« Das berichtete die BILD-Zeitung am gestrigen Sonntag. Und andere Medien schrieben fleißig ab.

Doch die BILD hat hier unterschiedliche Personengruppen in der Hartz-IV-Statistik, nämlich Regelleistungsbezieher im Dezember 2015 (2.572.134 Personen) und Leistungsberechtigte im Dezember 2014 (2.792.787 Personen) miteinander, und deshalb schlichtweg falsch verglichen. Denn Regelleistungsberechtigte sind nur eine Teilgruppe der Leistungsberechtigten und daher natürlich insgesamt weniger Personen.

Hintergrund der offensichtlichen Verwirrung in der BILD-Redaktion ist eine Revision in der Hartz-IV-Statistik (darüber hatte O-Ton Arbeitsmarkt bereits am 8. Juni 2016 berichtet:Statistikänderung lässt rund 130.000 Hartz-IV-Kinder verschwinden). Seit April 2016 erfasst die Bundesagentur für Arbeit Personengruppen in Hartz-IV-Hauhalten differenzierter. Daten vor der Revision und nach der Revision sind daher nicht mehr miteinander vergleichbar.

Die BILD-Redaktion hat aber genau das getan. Sie hat die Daten der alten, unrevidierten Statistik vom Dezember 2014 an denen der neuen, revidierten Statistik vom Dezember 2015 gemessen – und ist nur so auf den starken Rückgang gekommen.

Vergleichbare Werte für Dezember 2014 hat die Bundesagentur für Arbeit bisher nicht veröffentlicht. Laut Auskunft eines Mitarbeiters der Statistikabteilung gab es aber tatsächlich nur einen minimalen Rückgang um etwa ein Prozent bei den Personen, die schon seit vier Jahren oder länger auf Hartz-IV-Leistungen angewiesen sind – und nicht um rund 8 Prozent, wie die BILD berichtete. Die ältesten reviderten Daten im Online-Angebot der BA stammen vom Juni 2015. Zu diesem Zeitpunkt bezogen 2,62 Millionen Menschen dauerhaft Hartz-IV-Leistungen, etwa 1,8 Prozent mehr als im Dezember desselben Jahres. So der Bericht von O-Ton Arbeitsmarkt.

Es ist doch immer wieder gut, wenn es Institutionen und Menschen gibt, die bei statistischen Befunden dem Lebensmotto folgen: Glaub ich erst einmal nicht.