Krankenhaus

Vom „Wildwuchs“ und Qualitäts-„Wüsten“ ambulanter Leistungen in Krankenhäusern über eine „Vereinheitlichung“ der fachärztlich-ambulanten Versorgung hin zu den eigentlichen Interessen der Krankenkassen

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Die „Schnittstelle“ zwischen der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung war und ist heftig umstritten. In der Idealwelt geht das so: Die niedergelassenen Vertragsärzte sind für die ambulante, sowohl haus- wie auch fachärztliche Versorgung zuständig. Und dazu gehören eigentlich auch Hausbesuche und vor allem die Sicherstellung der ambulanten Versorgung an Wochenende oder an Feiertagen. Dafür gibt es dann einen – regional immer noch sehr unterschiedlich organisierten – ärztlichen Bereitschaftsdienst, den die niedergelassenen Ärzte bestücken müssen. Entweder selbst oder dadurch, dass die Dienste an Ärzte vergeben werden, die das auf Honorarbasis machen. Aber neben diesen Bereitschaftsdiensten der niedergelassenen Ärzte gibt es dann auch noch die Notaufnahmen der Krankenhäuser, die rund um die Uhr geöffnet sind.

Nun könnte man auf die Idee kommen, dass die beiden Hilfesysteme eigentlich nichts miteinander zu tun haben und für die Idealwelt würde das auch gelten, denn die Notaufnahmen der Kliniken wären hier zuständig für Unfallopfer oder schwerere Erkrankungen, während alle leichten und mittelschweren Fälle zu den Niedergelassenen gehen. Aber bekanntlich leben wir nicht in einer Idealwelt. So begann ein Blog-Beitrag vom 18. Februar 2015 unter der Überschrift Überlastet und unterfinanziert – die Notaufnahmen in vielen Krankenhäusern. Zugleich ein Lehrstück über versäulte Hilfesysteme. Und über einen ambivalenten Wertewandel. Damals ging es um die zunehmende und von einigen kritisierte Inanspruchnahme der Notaufnahmen der Kliniken.

Nun wurde der neue Krankenhausreport 2016 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) veröffentlicht und die dazu gehörende Pressemitteilung wurde vom AOK-Bundesverband so überschrieben: Ambulante Leistungen im Krankenhaus: Experten kritisieren „Wildwuchs“. Ganz offensichtlich geht es hierbei um weit mehr als nur um die Notaufnahmen der Kliniken.

»In deutschen Krankenhäusern wird immer häufiger ambulant behandelt, also ohne dass die Patienten über Nacht bleiben. So sind in den letzten drei Jahrzehnten rund 20 verschiedene ambulante Versorgungsformen entstanden, die im Krankenhaus durchgeführt werden: von Hochschul- und Notfallambulanzen über Ambulantes Operieren im Krankenhaus bis hin zur Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV)«, teilt man uns mit. Um das sogleich abzurunden: »Experten (bemängeln) nun den „Wildwuchs“ in diesem Versorgungsbereich und fordern einen einheitlichen Ordnungsrahmen. Notwendig sei „mehr Miteinander statt dieses andauernden Jeder-gegen-Jeden mit Sonderinteressen und Systemegoismen“.« Das hört sich doch aus (potenzieller) Patientensicht sehr gut und konstruktiv an. Oder?

Der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem wird angesichts der Fülle von Versorgungsmöglichkeiten mit diesen Worten zitiert: „Hinter dieser Vielfalt steckt kein rationales Ordnungsprinzip. De facto werden hier identische Leistungen in verschiedene Rechtsformen verpackt und dann auch noch unterschiedlich vergütet.“ Ähnliche Unterschiede gebe es auch bei der Bedarfsplanung, bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder den Zugangsregeln zu Innovationen. „Und in puncto Qualitätssicherung sind ambulante Krankenhausleistungen ohnehin Wüsten“.

Aber er bleibt nicht bei der Klage ob der gegebenen Zustände, sondern seiner Meinung nach müsse die Politik an der Schnittstelle zwischen ambulanten und stationären Leistungen endlich einheitliche Spielregeln für alle und einen neuen Ordnungsrahmen vorgeben. Die Ausgestaltung der Rahmenbedingungen könne der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) übernehmen.

Auch Ferdinand Gerlach, Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main und Vorsitzender des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, kritisiert die Strukturprobleme zwischen den Sektoren: „Das deutsche Gesundheitswesen ist wie ein geteiltes Land. Zwischen Kliniken und Praxen verläuft eine kaum überwindbare Mauer, die für Patienten gefährlich und für alle viel zu teuer ist.“
Auch hier kann man aus der Perspektive des (potenziellen) Patienten nur zustimmend nicken, wenn man zu lesen bekommt:

»Echte Zusammenarbeit, etwa zwischen niedergelassenen und stationär tätigen Kardiologen, sei weder vorgesehen noch möglich. Mit der Folge, dass es zu Informationsbrüchen, Missverständnissen, Behandlungsfehlern, Mehrfachdiagnostik, vermeidbaren hohen Arztkontakten und Mengenausweitungen komme. Gerlach weiter: „Kaum einer übernimmt für Patienten mit mehreren Krankheiten, die gleichzeitig von verschiedenen Ärzten und Kliniken behandelt werden, die Gesamtverantwortung und schützt sie vor zu viel oder falscher Medizin.“«

Aber auch Gerlach lässt uns nicht allein mit der Diagnose der Probleme. In der Pressemitteilung des AOK-Bundesverbandes zum neuen Krankenhausreport kann man lesen: »Gerlach fordert eine regional vernetzte, sektorübergreifende Versorgung, in der die Honorare für stationäre Kurzzeitfälle und vergleichbare ambulante Behandlungen angeglichen werden.«

Da wird der eine oder andere Insider schon unruhig und das ist auch nicht unbegründet. Immer dann, wenn es um Finanzierung und Vergütung geht, muss man aufpassen – in die eine wie auch in die andere Richtung, also mit Blick auf die Patienten wie auch auf die Leistungserbringer.
So ist sicherlich völlig unbestritten und zutiefst unbefriedigend, was Ferdinand Gerlach ausführt, hier zitiert nach dem Artikel Wasem: „Wildwuchs“ gesetzlicher Regelungen muss geordnet werden:

„Es gibt auch keine Anreize zu kooperieren, dafür aber starke Anreize zu konkurrieren. Es gibt Informationsbrüche, unabgestimmte Therapien, Mehrfachdiagnostik. Wir haben hohe Eingriffszahlen, wir haben eine unangemessene Mengenausweitung und eine Konzentration der Leistungserbringer in den Ballungs­zentren.“

Ganz besonders interessant wird es natürlich an der Stelle, wo die Krankenkassen, in diesem Fall die AOK,  Farbe bekennen, was sie für Schlussfolgerungen aus dem Sachverhalt ziehen.
Anno Fricke hat das in seinem Artikel Ambulantisierung: „Wildwuchs“ und „Wüsten“ treffend so zusammengefasst:

»Der Sicherstellungsauftrag der KVen solle aufgebrochen werden zugunsten selektivvertraglicher Sicherstellungsmodelle unter Federführung der Kassen.«

Um dahin zu kommen, wird ein Zwei-Stufen-Modell skizziert. Um eine neue Struktur zu schaffen, wird für eine grundlegende Neuausrichtung für die fachärztlich-ambulante Versorgung plädiert, mit Bezug auf Ausführungen des Vorstands des AOK-Bundesverbandes, Martin Litsch :

»Damit dies gelinge, müssten zunächst die fachärztlich-ambulanten Leistungen einheitlich dokumentiert werden. „Diese Transparenz ist notwendig, um beispielsweise Doppel­strukturen oder Qualitätseinbußen sichtbar zu machen und um Vergleichbarkeit zwischen den Leistungserbringern herzustellen“, so Litsch. Zudem müssten alle Fachärzte bei der Bedarfsplanung berücksichtigt werden.

In einem zweiten Schritt müssten dann die Bedingungen für alle Teilenehmer der fachärztlich-ambulanten Versorgung vereinheitlicht werden. „Die Krankenkassen könnten dann die fachärztlich-ambulante Versorgung mit Hilfe von Selektivverträgen neu ausrichten“, meinte Litsch.«

An anderer Stelle wird AOK-Vorstand Kitsch so zitiert:

Er »fordert … eine grundlegende Reform: Er will in Zukunft nicht nur einheitliche Honorare für die ambulante Therapie an der Klinik und in der Praxis. Künftig solle außerdem das ambulante Behandlungsangebot der beiden vom jeweiligen Bundesland genauso gesteuert werden, wie es heute bereits für den Krankenhausbereich alleine geschehe. Alternativ könne auch den Kassen das Recht gegeben werden, die notwendigen Kapazitäten durch Versorgungsverträge mit Praxen und Kliniken sicherzustellen. „Beide Wege sind besser als das, was wir derzeit haben“, sagte Litsch.«

Man muss sich klar machen, was das bedeuten würde: Die Krankenkassen übernehmen die Steuerung des fachärztlich-ambulanten Versorgungsbereichs, egal, ob in der Praxis des niedergelassenen Arztes oder im Krankenhaus. Und gleichzeitig vereinheitlichen sie sie Bedarfsplanung für die Ärzte, in dem der Krankenhausbereich bei der Bedarfsplanung der Fachärzte berücksichtigt werden sollen.

Das entscheidende Stichwort in diesem Kontext ist das von den Selektivverträgen. Dazu die Definition des AOK-Bundesverbandes selbst:

»Im Gegensatz zum Kollektivvertrag wird beim Selektivvertrag ein Versorgungsvertrag zwischen einer einzelnen Krankenkasse und einzelnen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern geschlossen, zum Beispiel mit Arztnetzen, Medizinischen Versorgungszentren oder Anbietern der Integrierten Versorgung. In der politischen Diskussion werden Selektivverträge auch als Direktverträge bezeichnet, um zu betonen, dass in diesen Fällen die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht am Vertrag beteiligt sind …. Voraussetzung für den Zugang der Leistungserbringer zur Versorgung von gesetzlich Versicherten mit Vergütungsanspruch ist nicht die GKV-weite Zulassung auf der Grundlage der sektoralen Bedarfsplanung, sondern der Vertragsabschluss mit einer bestimmten Krankenkasse.«

Was das für die Patienten bedeuten würde? Sie können nicht mehr zu einem niedergelassenen Arzt oder in eine  Krankenhausambulanz gehen, sondern entscheidend wäre die Antwort auf die Frage, ob die jeweilige Einrichtung einen Versorgungsvertrag mit der jeweilig relevanten Krankenkasse geschlossen hat, die zu der Maßnahme berechtigt.
Man kann sich an dieser Stelle in Umrissen vorstellen, was das für einen administrativen Aufwand bedeuten würde, allein auf Seiten der Krankenkassen. Denn die müssten tatsächlich mit allen Einrichtungen bzw. ihren Trägern verhandeln und ggfs. Verträge abschließen.

Die Krankenhäuser sind im derzeitigen System „geschützt“ durch die Tatsache, dass sie einen Vergütungsanspruch haben, wenn die denn in den Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes aufgenommen worden ist.

Die niedergelassenen Ärzte hingegen werden gegenüber den Kassen (noch) abgeschirmt von den Kassenärztlichen Vereinigungen, die von den Krankenkassen eine pauschale Abgeltung für den Sicherstellungsauftrag erhalten – und genau das wollen die Kassen ändern.

Mit Selektivverträgen könnten die Krankenkassen die „Schutzschirme“ um die ärztlichen Versorgungsbereiche durchbrechen und endlich die Strukturen direkt zu steuern versuchen.

„Schöne neue Heilewelt“? Wenn der „schlaue“ Computer den Arzt ersetzen soll. Eine Exkursion in die Tiefen und Untiefen des „Big Business“ Krankenhaus

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Fundamentale Veränderungen in der Art und Weise, wie wir arbeiten und wie mit uns umgegangen wird, kommen nicht plötzlich über uns, sondern sie schleichen sich in unser Leben und gerade am Anfang kann man sich oftmals gar nicht vorstellen, welche Kraft in dem, was manche „Pioniere“ ausprobieren, steckt. Wobei der Begriff der „Pioniere“ für die meisten von uns sehr positiv besetzt ist, denn das sind doch die, die Innovationen vorantreiben, Neues wagen usw.

Aber wenn wir ehrlich sind, dann wissen wir doch alle, dass viele Entwicklungen vor allem deshalb vorangetrieben werden, weil sie an Verwertungsinteressen gebunden sind, weil man über sie neue Geschäftsfelder erschließen und mehr Gewinn machen kann. Daran ist ja auch erst einmal nichts auszusetzen in der normalen Welt der Wirtschaft.

So ist das aber auch und zunehmend in der Gesundheits- bzw. besser genauer: Krankenversorgung. Dort tummeln sich im Bereich der Krankenhäuser mittlerweile zahlreiche private, auf Gewinn gerichtete Unternehmen, große profitgetriebene Krankenhauskonzerne sind relevante Player auf dem „Markt“, der allerdings ein ganz anderer ist als die „normalen“ Märkte, auf denen wir uns sonst so bewegen. Die privaten Krankenhausträger haben in den vergangenen Jahren kontinuierlich ihren Anteil an der Krankenhausversorgung ausgebaut und expandieren weiter. Größter Verlierer in diesem Prozess waren und sind die öffentlichen Kliniken, also vor allem die Krankenhäuser in kommunaler Trägerschaft.


Eine dieser großen privaten Player im Krankenhausbereich ist die Rhön-Klinikum AG. Die ist verbandelt mit dem HELIOS-Konzern. Die HELIOS-Kliniken-Gruppe ist einer der größten Anbieter von stationärer und ambulanter Patientenversorgung Europas. Zur Gruppe gehören seit dem 28. Februar 2014 nach der Übernahme von 38 Rhön-Kliniken insgesamt 111 Kliniken, 52 Medizinische Versorgungszentren (MVZ), fünf Rehazentren, zwölf Präventionszentren und 15 Pflegeeinrichtungen. HELIOS beschäftigt rund 68.000 Mitarbeiter. Im Jahr 2014 erwirtschaftete das Unternehmen einen Umsatz von rund 5,2 Milliarden Euro. Die Klinikgruppe gehört zum Gesundheitskonzern Fresenius. Der eine oder andere wird mit Fresenius das hier verbinden: Beim Gesundheitskonzern Fresenius läuft es rund, so ist einer der vielen Pressemitteilungen über die „Erfolgsstory“ dieses Unternehmens betitelt. „In aller Bescheidenheit: Es war wirklich ein grandioses Jahr“, so wird der Vorstandsvorsitzende Ulf Schneider zitiert. »Man habe schon im vergangenen Jahr die eigentlich erst für 2017 gesetzten Ziele erreicht. Eine der Ideen für die Zukunft: ein kostenpflichtiges Patientennetzwerk«, so Michael Braun in seinem Bericht.

Die sich hier bereits andeutende unternehmerische Energie, sich nicht auf den Erfolgen der Vergangenheit auszuruhen, sondern in neue, natürlich: Wachstumsfelder (mit Gewinnperspektiven) vorzustoßen, kann man auch im Krankenhausbereich studieren. Dazu ein Blick auf die Rhön-Uniklinik Marburg. Eine Uniklinik und ein privater Krankenhauskonzern? Ja, man darf kurz erinnern: Bundesweit einmalig war die Privatisierung des Uniklinikums Marburg-Gießen Anfang 2006. Die Rhön-Klinikum AG erwarb für 112 Millionen Euro einen Geschäftsanteil von 95 Prozent. Eine (bis heute) mehr als umstrittene Sache war das, die Proteste dagegen reißen nicht ab. Vgl. dazu auch die Artikel-Sammlung der Frankfurter Rundschau.

In Marburg steigt man jetzt ein in den nächsten Schritt, die „Effizienzmaschine“ Krankenhaus 2016 noch mal und so richtig zu beschleunigen. Ein Blick auf den Sachverhalt:

Am 25.02.2016 kam eine dieser Pressemitteilungen von Unternehmen, die oftmals kaum oder gar nicht beachtet werden, was sich durchaus als Fehler erweisen kann: RHÖN-KLINIKUM AG kooperiert mit IBM bei Optimierung der Patientensteuerung, so ist die überschrieben. Tauchen wir ein in die ganz spezielle Sprache der Betriebswirte:

»Ziel der Kooperation ist es, künftig bereits in der vorklinischen Phase eine datengestützte, versorgungsgerechte Patientennavigation entweder in den ambulanten oder den stationären Bereich sicherzustellen. Zeit- und kostspielige Fehlzuweisungen können dadurch vermieden werden. Zudem dient die Nutzbarmachung von Patientendaten dazu, weitergehende Behandlungsempfehlungen zu unterstützen. IBM bringt in dieses Gemeinschaftsprojekt neue „Cognitive-Computing“-Technologien ein. Kognitive Systeme verstehen natürliche Sprache, können logische Schlüsse ziehen und sind lernfähig. Damit können Daten im Kontext interpretiert und neue Einsichten gewonnen werden – eine wichtige Kompetenz für eine künftig immer stärker IT-gestützte und personalisierte Patientenbehandlung inklusive Diagnose- und Therapievorschlägen. Mit „IBM Watson“ verfügt das Unternehmen zurzeit über eine weltweit führende Technologieplattform für das Cognitive Computing. In der ersten Phase soll das „Zentrum für unerkannte und seltene Erkrankungen“ am Universitätsklinikum Marburg von einem kognitiven Assistenzsystem bei der arbeitsintensiven Bearbeitung dieser Fälle unterstützt werden.«

Es lohnt sich, die geschwurbelten Ausführungen zu übersetzen.
Jutta Rippegather hat das versucht mit dieser provozierend daherkommenden Überschrift: Computer ersetzt Arzt. „Optimierung der Patientensteuerung“ hört sich für viele in diesen ökonomistischen Zeiten erst einmal positiv an, zumindest irgendwie neutral. Man kann das aber auch ganz anders sehen, wie beispielsweise der im Artikel zitierte Marburger Kinder- und Jugendarzt Stephan Heinrich Nolte, der sich um die Beziehung zwischen Arzt und Patient sorgt – und nicht nur das:

»Der Kranke werde nach seiner Ankunft im Krankenhaus nicht mehr als Erstes von einem Menschen untersucht, sondern von einem Computer. Dieser schlage dann den diagnostischen Weg vor. Und zwar denjenigen, der für das Unternehmen besonders lukrativ sei.«

Nolte übersetzt das Projekt zwischen Rhön und IBM mit „schöne neue Heilewelt“. Der Computer sei schlau. Es handele sich um „kognitive Systeme“, denen Rhön wahre Wunder zutraut, was man ja auch der Pressemitteilung des Unternehmens entnehmen kann. Aber wenn man dieses Projekt weiter denkt, dann lässt sich eine höchst problematische Entwicklungslinie identifizieren:

 »Der Computer ersetzt den Arzt. „Das würde viele Personalkosten sparen“, sagt Nolte, Mitglied der privatisierungskritischen Initiative Notruf 113. Mit dem Projekt käme Rhön-Gründer Eugen Münch seiner Vorstellung einer medizinischen Versorgung der Zukunft ein ganzes Stück näher: „Der Patient wird erst mal unter den Scanner gelegt und der sagt sofort, was der hat und welches Medikament er braucht.“«

Der Hinweis auf die möglichen Einsparungen bei den Personalkosten ist ein wichtiger, wenn man sich die Kostenstruktur der deutschen Krankenhäuser in Erinnerung ruft, denn zu 60 Prozent handelt es sich um Personalkosten und darunter stellen mittlerweile nicht mehr die Pflegekräfte anteilig den größten Kostenblock, sondern der ärztliche Dienst. Während man in der Vergangenheit angesichts des Kostenanteils vor allem versucht hat, bei den Pflegekräften über Abbau von Stellen und Arbeitsverdichtung eine Kostenentlastung herbeizuführen (mit all den Folgen, die wir heute unter Begriffen wie „Pflegenotstand“ usw. diskutieren müssen), kann man auf diesem „klassischen“ Weg im ärztlichen Dienst nicht vorankommen. Hier muss man den Weg einschlagen einer Automatisierung von Kernkompetenzen der Ärzte, also genau in den angesprochenen Bereichen Diagnostik und Therapie. Denn darüber könnte man je nach Breite der Vorfeldarbeit, die von Maschinen erledigt werden, tatsächlich eine erhebliche Reduktion des ärztlichen Personalbedarfs herbeiführen.

Zusätzlich problematisch wird diese Entwicklung – die uns sicher als eine für die Patienten ganz tolle verkauft werden wird, weil die „schlauen“ Computer alles überprüfen, nichts vergessen und ganz bestimmt die beste Therapieempfehlung geben werden – durch die Verwertungsinteressen eines privaten Klinikbetreibers. Mal ganz nüchtern: Was wäre denn rationales Verhalten eines solchen Unternehmens, wenn es über diese Möglichkeit verfügen würde? Na klar, man wird Strategien entwickeln, die nicht nur „kosteneffiziente“ Behandlungen vorschlagen, sondern das wird sich mischen mit einer „Kunden“-Segmentierung. Wetten, dass Privatpatienten eine ganz andere Diagnostik und Therapie erfahren werden als Kassenpatienten – schlichtweg aufgrund anderer Abrechnungsmechanismen?

Und wenn wir schon im visonären Bereich sind: Welche Perspektiven tun sich auf, wenn man in Zeiten, in denen die Krankenhäuser nach „Qualität“ unterschiedlich vergütet werden sollen, berechnen kann, wie die Erfolgswahrscheinlichkeit bestimmter Therapieansätze ist, vor allem, wenn man dann in der Zukunft auf die personenbezogenen Daten einer „Elektronischen Patientenakte“ zugreifen kann, die vielleicht irgendwann einmal mit Daten über die individuelle Lebensweise der Patienten verknüpft wird? Vgl. hierzu ergänzend den Blog-Beitrag Das war ja zu erwarten. Krankenkassen wollen Fitnessdaten nutzen. Auf der Rutschbahn in eine Welt, die nur am Anfang nett daherkommen wird vom 9. Februar 2016 sowie den Artikel Veräußerung des Innersten und „Eine fundamentale Entsolidarisierung“. Krankheiten sind nicht nur Ausdruck der eigenen Lebensführung. Gespräch mit Stefan Sell).

Eine ganz praktische Empfehlung könnte lauten: Kauft Aktien von solchen Unternehmen. Werdet wohlhabend, wenn ihr genug Geld übrig habt, das man da anlegen kann. Aber ob das alles wirklich anstrebenswert ist, darüber ließe sich mehr als streiten. Man muss darüber streiten, bevor es zu spät sein wird.

Psychiatrie: Das Ziehen der Notbremse beim geplanten Systemwechsel der Finanzierung stationärer psychiatrischer Leistungen

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In der Sozialpolitik gibt es leider nicht wirklich oft das Erfolgserlebnis, eine von vielen, die sich auskennen oder das erledigen müssen, als untauglich oder gar gefährlich eingeschätzte Veränderungen vor ihrer Realisierung aufzuhalten und sogar eine Kehrtwende in die andere Richtung hinzubekommen. Und wenn dann noch in einem Kommentar von einem Lob dem Aufstand der Basis in der Überschrift gesprochen wird, dann kann schon doppelte Freude aufkommen, denn offensichtlich sind hier die unmittelbar Betroffenen aktiv geworden und haben eine als problematisch erkannte Neuausrichtung verhindern können.

Darum geht es: »Die Koalition zieht bei der Reform der Vergütung stationärer psychiatrischer Leistungen die Notbremse. Sehr spät, aber immerhin noch rechtzeitig, hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass das geplante Entgeltsystem PEPP in seiner aktuellen Fassung das Personal auf den Stationen ausdünnt und qualitativ hochwertige Behandlung finanziell bestraft. In den Häusern, die schon danach abrechneten, wuchs die Belastung durch Bürokratie, das Verständnis der Medizinischen Dienste für die besonderen Bedürfnisse der akut psychisch kranken Menschen nahm ab«, so Arno Fricke in seinem Artikel über die erfolgreiche Basis, die sich gegen diesen Umbau des Systems gewehrt hat. Und weiter erfahren wir: »Nun soll alles ganz anders werden. Die Krankenhäuser sollen künftig aufgrund von Daten aus Kliniken bezahlt werden, die nachweislich leitliniengerecht behandeln und ausreichend Personal beschäftigen.« Das hört sich erst einmal gut an.

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Missbrauch von Werkverträgen gibt’s nicht. Sagen die einen. Wie wäre es mit einem Blick auf ein „nahezu unüberschaubares Geflecht an Tochter- und Enkelfirmen“?

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Derzeit geht es in Berlin um eine der letzten noch offenen arbeitsmarktpolitischen Baustellen, die man mit dem Koalitionsvertrag zwischen Union und SPD vom Dezember 2013 aufgemacht hat – also um die Regulierung von Leiharbeit und Werkverträgen. Ausgangspunkt für die Aufnahme eines Regelungsbedarfs in den Koalitionsvertrag war u.a. das Ziel, rechtswidrige Vertragskonstruktionen bei Werkverträgen zu bekämpfen. Hierzu hat das Bundesarbeitsministerium einen Entwurf vorgelegt, der aber auf erhebliche Widerstände stößt, nicht nur seitens der Wirtschaftsverbände, sondern auch in der Union. Schützenhilfe bekommt diese Seite von den eigenen Wissenschaftstruppen, beispielsweise aus dem von den Arbeitgebern finanzierten Institut der deutschen Wirtschaft (IW) in Köln. Von dort kommt die entlastende Botschaft: Empirie signalisiert: Kein gesetzlicher Handlungsbedarf: Auf die Frage, ob es überhaupt einen Handlungsbedarf aufgrund möglicher Missbrauchsfälle im Bereich der Werkverträge gibt, kommt das Arbeitgeber-Institut zu einem Nein, »weil auch die Befunde von Unternehmensbefragungen im Grunde keinen Handlungsbedarf signalisieren.« Nun mag der eine oder andere möglicherweise zu dem Ergebnis kommen, dass das ein putziges Argument ist, denn es ist nicht wirklich überraschend, wenn in Unternehmensbefragungen herauskommt, dass Unternehmen nicht zugeben, dass sie Missbrauch betreiben.

Vielleicht ist es an dieser Stelle wieder einmal hilfreich, ein Blick in die betriebliche Realität zu werfen und den nicht nur möglichen, sondern offensichtlich naheliegenden Missbrauch konkret zu beschreiben – wobei hier gleich angemerkt sei, dass das, was für die einen „Missbrauch“ ist, für die andere Seite ein betriebswirtschaftlich rationales, weil gewinnbringendes Vorgehen darstellt, das man natürlich nicht gerne reguliert, also eingeschränkt sehen möchte. Das konkrete Unternehmens-Beispiel stammt zudem aus einer Branche, die von größter sozialpolitischer Bedeutung ist und in der das Thema Arbeitsbedingungen des Personals seit langem ganz oben auf der Tagesordnung steht. Schauen wir uns also die Entwicklungen im Bereich der Krankenhäuser an.

In einem Artikel über die Kritik an einem Teil der Werkverträge, den Thomas Öchsner unter der Überschrift Entfremdete Belegschaft im Januar 2016 veröffentlicht hat, steht der Bereich der Krankenhäuser nicht ohne Grund am Anfang:

»Patienten, die heute in ein Krankenhaus müssen, merken oft nicht, dass sie sich in die Obhut verschiedenster Firmen und Honorarkräfte begeben. Für den Empfang kann eine eigene GmbH zuständig sein, genauso wie fürs Reinigen des Operationsbestecks, die Versorgung mit Essen oder Hin- und Herbringen von Patienten zum Röntgen oder zur OP. „Private Klinikkonzerne zerstückeln die Krankenhausbelegschaften zur Gewinnmaximierung“, beklagte kürzlich die Dienstleistungsgewerkschaft Verdi auf ihrer Krankenhaustagung in Leipzig.
Bereits heute seien im Durchschnitt 20 Prozent der Belegschaft ausgelagert, oft zu deutlich schlechteren Konditionen als das Stammpersonal. Häufig handele es sich dabei um Beschäftigte mit Werkverträgen, die in den Krankenhausablauf nicht eingebunden sein dürfen. Die Folgen spürten auch die Patienten.«

Es geht bei dem konkreten Unternehmen um einen der größten privatwirtschaftlichen Klinikbetreiber in Deutschland, die Helios Kliniken GmbH als Teil der Helios-Kliniken Gruppe, die wiederum eine Tochter des „Gesundheitskonzerns“ Fresenius sind. Wir sprechen hier von einem Unternehmen, das jährlich 1,2 Millionen Patienten stationäre versorgt und etwa 68.000 Mitarbeiter beschäftigt. Im Jahr 2014 erwirtschaftete dieses Unternehmen einen Umsatz in Höhe von 5,244 Mrd. Euro und konnte daraus eine Menge Gewinn ziehen – der EBITDA wird mit 732 Mio. Euro und der EBIT mit 553 Mio. Euro ausgewiesen. Die EBIT-Marge liegt also bei beeindruckenden 10,5 Prozent. Davon können viele andere Unternehmen nur träumen.

Der eine oder andere wird mit Helios und Krankenhäuser sofort aktuelle Assoziationen herstellen, die nicht positiv besetzt sind. Dieser Krankenhauskonzern tauchte vor kurzem in einem „Team Wallraff“-Beitrag auf. Es handelt sich um die am 11. Januar 2016 bei RTL ausgestrahlte Reportage „Profit statt Gesundheit – wenn Krankenhäuser für Patienten gefährlich werden“, in der u.a. auch über Rechercheergebnisse aus einer von Helios betriebene Klinik in Wiesbaden berichtet wurde. Vgl. dazu ausführlicher den Beitrag Krankenhäuser: Bei vielen liegen die Nerven blank und die Systemfragen bleiben weiter unter der Decke vom 31.01.2016.

Nun hat vor einigen Tagen der Konzernbetriebsrat der Helios Kliniken GmbH einen Brief an den Bundesgesundheitsminister und an alle Fraktionen der im Deutschen Bundestag vertretenen Parteien geschrieben, dem man überaus aufschlussreiche Hinweise zur Realität der missbräuchlichen Werkvertragswelt entnehmen kann.

Der Konzernbetriebsrat der Helios Kliniken GmbH berichtet in dem Schreiben, dass es für den größten Teil der Beschäftigten Tarifverträge gibt, die in ihrem Inhalt, wenn auch nicht flächendeckend, in weiten Teilen den Regelungen der öffentlichen Kliniken entsprechen. Aber wir nähern uns dem Kern des Problems, denn etwa »ein Fünftel der Beschäftigten werden jedoch nicht von den geltenden Tarifverträgen in den Kliniken erfasst. Sie wurden in konzerneigene, sogenannte Servicegesellschaften ausgegliedert.«

Für die Beschäftigten hat sich in der Ausübung ihrer Tätigkeit grundsätzlich nichts verändert, ansonsten aber eine Menge. Dazu der Konzernbetriebsrat:

»Sie arbeiten nicht in einem Unternehmen, welches am Markt tätig ist, sondern es werden Tochterfirmen gegründet, gespalten und wieder zusammengelegt, wie es gerade der gegenwärtigen Geschäftsführung genehm ist. Es ist ein nahezu unüberschaubares Geflecht an Tochter- und Enkelfirmen entstanden. Vermutlich ist es das einzige Ziel, dem Tarifvertrag zu entkommen. Die Kolleginnen und Kollegen werden bis zu 40 % schlechter bezahlt. Versuche der Gewerkschaft ver.di für diese Kolleginnen und Kollegen Tarifverträge zu erstreiten sind in der Vergangenheit mit Auflösung der Unternehmen beantwortet worden. Für die Verhandlungen ist dann kein Gegenüber mehr vorhanden.«

Als eine (Neben- oder geplante?-)Wirkung wird beklagt, dass die Klinikbetriebsräte diese ausgegliederten Arbeitnehmer nicht mehr vertreten können. Und da vor allem in den kleinen und mittelgroßen Kliniken keine betriebsratsfähigen Einheiten entstehen, gibt es für die Betroffenen auch keine Betriebsräte mehr, die deren Interessen vertreten können.

Angefangen hat diese Auslagerungsstrategie in den ehemaligen Arbeiterbereichen. Aber das wuchert jetzt weiter, denn »zunehmend werden … Fachkräfte wie z. B. Therapeuten ausgegliedert. Vielfach werden auch Arbeitsplätze z. B. von examinierten Pflegekräften in „Servicebereiche“ verlagert, damit die Arbeiten billiger erbracht werden.«

Und das hat Folgen nicht nur für die betroffenen Beschäftigten, sondern auch für die Patienten.
Um das folgende Beispiel zu verstehen, muss man wissen, dass der Einsatz von Werkverträgen immer ein Risiko birgt, wenn sich nämlich herausstellt, dass es sich gar nicht um einen „echten“ Werkvertrag handelt, sondern um den Tatbestand der „unerlaubten Arbeitnehmerüberlassung“. Genau um die hier relevanten Abgrenzungsfragen geht es ja auch in dem aktuell strittigen Entwurf des Bundesarbeitsministeriums. Eine Folge hinsichtlich der betrieblichen Praxis ist, dass man bei einem Werkvertrag darauf achten muss, dass man eben nicht das machen darf, was bei der Leiharbeit kein Problem ist, nämlich das Direktionsrecht als Arbeitgeber auszuüben, denn bei einem „echten“ Werkvertrag handelt es sich nicht nur bildlich gesprochen um einen „Betrieb im Betrieb“. Die daraus resultierenden Abgrenzungskapriolen werden auch vom Konzernbetriebsrat erfahren und geschildert:

»Die Mitarbeiter z. B. des Pflegedienstes und des ärztlichen Dienstes erhalten Informationen, dass sie den Kolleginnen und Kollegen keine Weisungen erteilen dürfen. Das wird in vielen Fällen nicht beachtet, da es für die Patienten auch gar keinen Sinn macht oder gar nachteilig ist. Wenn es beachtet wird, führt das zu Situationen, in denen Patienten von einem Transporteur nicht mitgenommen werden und warten müssen, weil die Anweisung des Vorgesetzten des Transportdienstes fehlt. Die Beseitigung einer Verschmutzung durch den Reinigungsdienst kann nicht erfolgen, weil die Anweisung durch deren Leiter erfolgen soll.«

Der Konzernbetriebsrat schlussfolgert völlig zu Recht, dass wir hier mit einer missbräuchlichen Inanspruchnahme des Instruments der Werkverträge konfrontiert werden, denn es handelt sich bei den zahlreichen Servicegesellschaften »nicht um Firmen, die am Markt tätig sind, sondern um eigene Tochtergesellschaften, die wegen der damit verbundenen Tarifflucht und der Ver- bzw. Behinderung von Betriebsräten gegründet werden. Fremdfirmen werden gemieden, weil dann Umsatzsteuer fällig wird.«

„Natürlich“ sieht das betroffene Unternehmen das alles ganz anders – angesichts der Kostensenkungspotenziale in einem von Personalkosten dominierten Bereich wie den Krankenhäusern, die sich durch diese Strategie erschließen lassen, ist das auch kein Wunder. Für die ist das kein „Missbrauch“, sondern unabdingbare Voraussetzung, in den Finanzberichten eine EBIT-Marge von 10,5% ausweisen zu können.

Man kann es auch so ausdrücken: Wenn der eine Gewinn macht, dann muss es andere geben, die Opfer bringen.

Krankenhäuser: Bei vielen liegen die Nerven blank und die Systemfragen bleiben weiter unter der Decke

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Die Diskussion über die Zustände in vielen Krankenhäusern schaffte es wieder einmal für einen kurzen, viel zu vergänglichen Moment an die Oberfläche des Stroms der medialen Aufmerksamkeit – ausgelöst durch das Team Wallraff, die am 11. Januar 2016 bei RTL mit der Reportage Profit statt Gesundheit – wenn Krankenhäuser für Patienten gefährlich werden einen ausschnitthaften Eindruck vermitteln konnten, was da so abgeht. Die Nerven in Deutschlands Krankenhäusern liegen blank, so hatte Alexander Jürgs seine Besprechung der Reportage überschrieben: »Kurz gesagt: Diese Reportage ist ein Schock … Für die RTL-Reihe „Team Wallraff“ hat die Reporterin Pia Osterhaus undercover in drei deutschen Kliniken recherchiert. Als Pflegepraktikantin hat sie dort gearbeitet und den Alltag in den Krankenhäusern mit versteckter Kamera gefilmt. Viele dieser Szenen machen tatsächlich sprachlos.« In der Reportage tauchen auch die Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken in Wiesbaden auf, konfrontiert mit einer ganzen Reihe an Vorwürfen. Interessant ist dieser Fall auch deshalb, weil sich dieses Krankenhaus in Trägerschaft der Helios Kliniken GmbH befindet. 2014 hat der private Kleinbetreiber Helios 49 Prozent des Krankenhauses übernommen, 300 Stellen sind seitdem dort abgebaut worden. Kurz nach der Wallraff-Reportage wurde dann auch noch bekannt, dass extrem gefährliche MRSA-Keime auf der Neugeborenen-Station gefunden wurden. Dieses Haus ist in mehrfacher Hinsicht relevant für eine kritische Inaugenscheinnahme dessen, was sich derzeit in vielen Krankenhäusern abspielt. Das nicht nur, weil man hier die Folgen dessen studieren kann, was unter dem verharmlosend daherkommenden Begriff der „Ökonomisierung“ der Kliniken immer wieder angegriffen wird, sondern auch, weil die gewinnorientierte Helios-Gruppe für den Trend einer um sich greifenden Privatisierung im deutschen Krankenhauswesen steht und immer wieder die Argumentation zu hören war und ist, die privaten, gewinnorientierten Betreiber können es einfach besser, also effizienter und effektiver, als andere.

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