Krankenhaus

Tarifflucht bei einem privaten Reha-Konzern sowie neben dem Kreuz. Und Kommunen mit (schein)selbständigen Musikschullehrern sollten aufpassen

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Wieder einmal wächst die Sammlung zum Thema Tarifflucht. Beginnen wir mit einem Beispiel aus der Welt der privaten, auf Gewinn gerichteten Gesundheitskonzerne, denen man das irgendwie auch zutraut und werfen wir dann den kritischen Blick in das große Lager der unter der Flagge kirchlicher Trägerschaft segelnden Einrichtungen.

Die Median Kliniken GmbH ist der größte private Betreiber von Reha-Einrichtungen in Deutschland. Das Berliner Unternehmen mit rund 13.000 Beschäftigten und 78 Standorten deutschlandweit soll nun Tarifflucht in richtigem großen Stil praktizieren, so der Vorwurf der Gewerkschaft ver.di: Größter privater Reha-Konzern Median begeht Tarifflucht im großen Stil – Fast alle Tarifverträge gekündigt – Betriebsräte erteilen Verhandlungsabsage.

Der Konzern will keine Tarifverträge mehr für die Beschäftigten abschließen. Seit Dezember 2014 ist das Unternehmen in Besitz des niederländischen Investmentfonds Waterland.

Median hat inzwischen für fast alle Kliniken die Manteltarifverträge gekündigt, die unter anderem Arbeitszeiten und Arbeitsbedingungen regeln. Mit der Begründung, so ein „marktorientiertes Handeln“ zu ermöglichen, will das Unternehmen Entgelte und Arbeitsbedingungen künftig mit Betriebsräten und einzelnen Beschäftigten aushandeln.

Die Gewerkschaft wirft dem Reha-Unternehmen vor, Betriebsräte an den einzelnen Standorten massiv unter Druck zu setzen, um so schnell wie möglich Betriebsvereinbarungen abzuschließen. Die Betriebsräte erteilten dem Ansinnen der Konzernspitze jedoch eine Absage. Für Verhandlungen auf betrieblicher Ebene »stehen wir nicht zur Verfügung«, heißt es in einer von zahlreichen Betriebsräten unterzeichneten Resolution.

„Das ist ein Schlag ins Gesicht der Beschäftigten, die jeden Tag und rund um die Uhr einen engagierten und wichtigen Job machen“, wird ver.di-Bundesvorstandsmitglied Sylvia Bühler zitiert. Ohne Tarifverträge seien die Beschäftigten der Willkür des Arbeitgebers ausgeliefert.

Die Gewerkschaft hat versucht, auch mit Arbeitsniederlegungen auf die Herausforderung zu reagieren, darüber wurde im Juni berichtet, beispielsweise in diesem Artikel: Streiksaboteur des Tages: Median Kliniken GmbH.  So waren Beschäftigte der Rehaklinik Berlin-Kladow zum Streik aufgerufen.

»Streik? Ohne mich!« konterte das Unternehmen in einem Flugblatt … Median wolle »nicht zurück in die kapitalistische Steinzeit«, beteuert der Konzern in dem Propagandafoyer … Nur Tarifverträge soll es nicht mehr geben. Statt dessen will man »faire flexible Lohnmodelle« mit den Betriebsräten und einzelnen Beschäftigten aushandeln.«

Nun hatte die Gewerkschaft ver.di ja darauf hingewiesen, dass die Betriebsräte angekündigt haben, dass sie nicht für Einzelverhandlungen zur Verfügung stehen. Das war wohl auch so, am Anfang, wie das Beispiel der Fontana-Klinik in Bad Liebenwerda zeigt. Über die Situation dort wurde noch am 16. Juni 2016 berichtet: »In einer Resolution beharren Betriebsräte unterschiedlicher Median-Standorte demnach auf Verhandlungen mit der Gewerkschaft. Das bestätigt Gewerkschaftssekretär Ralf Franke für den Standort Bad Liebenwerda. Der dortige Betriebsrat habe diese Resolution ebenfalls unterzeichnet, wolle sich aber dennoch die Vorschläge der Geschäftsführung anhören.«
Das hat mittlerweile stattgefunden und offensichtlich mehr, denn am 27. Juni 2016 meldet der Konzern in einer Mitteilung: MEDIAN Fontana-Klinik: Gemeinsam flexibles Lohnmodell für alle Beschäftigen beschlossen:

»Geschäftsleitung und Betriebsrat der MEDIAN Fontana-Klinik in Bad Liebenwerda haben am Donnerstag einen Durchbruch erzielt und sich … bei gemeinsamen Gesprächen auf höhere Bezüge für die Beschäftigten geeinigt. Damit hat man es an der Klinik trotz heftigem Gegenwind durch die Gewerkschaft ver.di geschafft, hausintern eine schnelle und von beiden Seiten getragene Lösung zu finden. Bereits zum 1. Juli werden sich danach Löhne und Gehälter an der Fontana-Klinik in erster Stufe flexibel und berufsgruppenspezifisch erhöhen. Gleichzeitig wurden die Eckpunkte einer Arbeits- und Sozialordnung definiert.«

Und in einem anderen Artikel wird Dieter Stocker, Geschäftsbereichsleiter Ost bei MEDIAN, mit diesen Worten zitiert: „Wir gehen aber nicht mit der Gießkanne vor, wie bei der klassischen gewerkschaftlichen Tariferhöhung, sondern schauen genau, gemeinsam mit dem Betriebsrat, was in den einzelnen Berufsgruppen möglich ist. Dieses Modell könnte auch für andere Standorte von MEDIAN Schule machen.“

Man erkennt, dass es dem Konzern hier darum geht, die Gewerkschaft rauszudrängen bzw. zu verhindern, dass sie noch irgendwas mitzureden hat hinsichtlich der Arbeitsbeziehungen und man das vor Ort mit den Betroffenen selbst „regeln“ will. Dabei wird man auch am Anfang den Betriebsräten einige Zugeständnisse machen, um sie rüberzuziehen. Offensichtlich ist das an dem Standort bereits gelungen.

Und dass die Gewerkschaft, also ver.di, Schwierigkeiten hat, in den Einrichtungen des Sozial- und Gesundheitswesens überhaupt Fuß fassen zu können, was ja Voraussetzung ist, um was für die Beschäftigten überhaupt tun zu können, liegt nicht nur in dem niedrigen Organisationsgrad begründet, sondern kann auch mit der Trägerschaft der Einrichtung zu tun haben, also wenn die unter dem Dach konfessioneller Trägerschaft operiert und damit die Sonderregelungen des kirchlichen Arbeitsrechts für sich beanspruchen kann.

Und auch aus diesem Lager gibt es wieder ein Beispiel für Tarifflucht, gleichsam in fortgeschrittenem Stadium, zu berichten. Konkret geht es um das katholische Dominikus Krankenhaus in Berlin, ein konfessionelles Krankenhaus in der Trägerschaft der Dominikus-Krankenhaus Berlin-Hermsdorf GmbH, die wiederum bei der Caritas Mitglied ist.
Und dieses Unternehmen macht auch gerade Schlagzeilen: „Vorne beten, hinten treten“ – ver.di kritisiert Kündigung von  über 80 Beschäftigten bei der Dominikus Service GmbH. So hat die Gewerkschaft ver.di Berlin-Brandenburg eine Pressemitteilung überschrieben. Der kann man entnehmen:

»Das katholische Dominikus Krankenhaus (Caritas) in Berlin löst seine Tochterfirma die Dominikus Service GmbH (DSG) auf und entlässt über 80 Beschäftige zum Ende des Jahres. Ein entsprechendes Kündigungsschreiben haben die Beschäftigten der DSG erhalten. In der DSG sind die Bereiche Küche/Cafeteria, Logistik, Reinigung, Hauswirtschaft und Bettenaufbereitung ausgelagert. Die Tätigkeiten sollen zukünftig von der Firma Klüh erbracht werden. Die Geschäftsführung begründet ihre Maßnahme, mit Einsparpotentialen durch die Vergabe an Klüh.«

Nun muss man wissen, dass mit der DSG bereits Tarifflucht begangen wurde, denn  jetzt wird in diesem Bereich des Krankenhauses nicht nach den Arbeitsvertragsrichtlinien der Caritas (AVR Caritas) bezahlt, sondern nur nach den branchenüblichen Löhnen. Das war das Ziel der damaligen Ausgliederung. So auch die Überschrift »Caritas hat schon Tarifflucht begangen« zu einem Interview mit Kalle Kunkel, Gewerkschaftssekretär bei ver.di. Offensichtlich gibt es eine gewisse Irritation über die Motive des nun anstehenden Abstoßens der DSG:

»Warum das Management von Dominikus diese Entscheidung getroffen hat, wissen wir nicht. Denn der größte Teil der bei der Servicegesellschaft Beschäftigten arbeitet im Reinigungsbereich. Auch in der Logistik, sowohl im Patienten- wie im Gütertransport, sind einige tätig. Ebenfalls in der Service GmbH angesiedelt sind die Stationsassistenz und die Küche. Für die meisten dieser Bereiche wird das Entgelt durch Mindestlohnregelungen oder allgemeinverbindliche Tarifverträge bestimmt. Im Reinigungsbereich liegt der Mindestlohn bei etwas unter zehn Euro. Das muss auch bei der neuen Firma gezahlt werden.«

Die erste Stufe der Tarifflucht war also die Auslagerung der Beschäftigten in die DSG und deren Abkoppelung von der katholischen AVR-Vergütung. Der zweite Schritt ist nun zum einen die weitere Verschärfung der Situation, indem die langjährigen Beschäftigten vor die Tür gesetzt werden. Denn es handelt sich nicht um einen Betriebsübergang, die betroffenen Arbeitnehmer müssen also nicht weiterbeschäftigt werden. Sie können sich dann bei dem neuen Unternehmen bewerben, aber haben keinen Anspruch auf Übernahme und vor allem nicht zu den alten Konditionen. Und zum anderen – so eine plausible These -, erhofft man sich weitere Einsparungen schlichtweg dadurch, dass der neue Dienstleister mit (noch) weniger Personal versuchen wird, die Bereiche abzudecken.

Anders formuliert: Der Träger entsorgt die bereits ausgelagerten Beschäftigten. Und er wird auf keinen Widerstand stoßen, selbst der Gewerkschaftsfunktionär merkt frustriert an:

Die Beschäftigten sehen für sich keine Perspektive, noch etwas zu erreichen. Deren Stimmung ist nicht so, dass sie sagen: »Morgen gehen wir in den Arbeitskampf.«

Sein Fazit: »Da zeigt sich mal wieder, dass die kirchlichen Unternehmer betriebswirtschaftlich kalkulierende Arbeitgeber wie alle anderen auch sind. Das christliche Aushängeschild, dass sie sich dranhängen, hat wenig Aussagekraft. Zumindest nicht in Bezug auf den Umgang mit den Beschäftigten, insbesondere, wenn es um die unteren Lohngruppen geht.«

Gibt es denn für Arbeitnehmer nicht wenigstens irgendwelche positiv daherkommenden Botschaften? Bei denen sie mal nicht das Nachsehen haben?

Wie wäre es vielleicht mit diesem Fall, der sicher zahlreichen Kommunen einige Schweißperlen auf die Stirn treiben wird: Sozialversicherungspflicht für „selbständigen“ Musikschullehrer, so ist der Bericht über ein Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Nordrhein-Westfalen in Essen überschrieben (Az.: L 8 R 761/14). „Selbstständige“, auf Honorarbasis bezahlte Lehrer an Musikschulen sind bei einer regelmäßigen umfassenden Tätigkeit gar nicht selbstständig. Sind zudem Arbeitsort, Zeit und auch die Lehrpläne vorgegeben, spricht dies für eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung, so die Quintessenz.

Zum Sachverhalt, der vielen anderen Kommunen sehr bekannt vorkommen wird:

»Der Musiklehrer war zwischen 2005 bis 2007 noch in der Musikschule angestellt. Aus Kostengründen beschloss 2008 der Rat der Stadt, die Musiklehrer nur noch als Honorarkräfte einzusetzen.
Zwischen 2011 und 2014 war der Gitarrenlehrer daraufhin nur noch eine Honorarkraft. Die Musikschule vereinbarte mit ihm ausdrücklich eine „selbstständige Tätigkeit als freier Mitarbeiter“.
Doch so „selbstständig“ war der Musiklehrer gar nicht, urteilte das LSG. Er war vielmehr mit seinem Unterricht an das Lehrplanwerk des Verbandes deutscher Musikschulen vertraglich gebunden. Weder hinsichtlich Arbeitszeit noch Arbeitsort oder gar bei der Auswahl der Schüler sei er frei gewesen. Auch habe er kein Unternehmerrisiko getragen, dem gleichwertige unternehmerische Chancen gegenübergestanden hätten.«

Diese Entscheidung des LSG NRW wird so einige Kommunen ins Grübeln bringen (müssen). Denn wie schreibt das LSG NRW in seiner Pressemitteilung zu dieser Entscheidung: »Der Senat hat die hergebrachten Rechtsgrundsätze zur Abgrenzung zwischen abhängiger Beschäftigung und selbständiger Tätigkeit angewen­det und deshalb die Revision nicht zugelassen. Das Urteil hat dennoch grund­sätzliche Bedeutung für den Status von Lehrern an Musikschulen.«

Krankenhäuser jenseits der Fallpauschalen und der Investitionsstau-Malaise? Die Baustelle Krankenhausfinanzierung und ihre Inaugenscheinnahme im Parlament

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Die Krankenhäuser sind immer wieder auch Thema hinsichtlich der Art und Weise ihrer Finanzierung. Aber hat nicht erst im vergangenen Jahr die derzeitige Bundesregierung  ein Krankenhausstrukturgesetz verabschiedet, um die Geldsorgen der Krankenhäuser zu lösen und – natürlich – die Qualität der stationären Versorgung zu verbessern? Um in die mit der gegebenen Finanzierung  verbundenen Herausforderungen eindringen zu können, muss man sich in einem ersten Schritt klar machen, dass wir in Deutschland mit einer ganz spezifischen Konfiguration der (dualen) Krankenhausfinanzierung konfrontiert sind, also neben den – viel zu gering dimensionierten – Mitteln der Bundesländer für die sächliche Seite vor allem die Finanzierung der Betriebskosten über Fallpauschalen auf DRG-Basis. Mit beiden Säulen des Krankenhausfinanzierungssystems sind teilweise erhebliche Probleme verbunden: Hinsichtlich der sächlichen Investitionsseite kann man beispielsweise dem Krankenhaus Rating Report 2015 entnehmen: »Nach wie vor ist die Kapitalausstattung der Krankenhäuser … unzureichend. Ihr jährlicher Investitionsbedarf (ohne Universitätskliniken) beträgt rund 5,3 Milliarden Euro. Die Länder steuern derzeit nur die Hälfte davon bei. Der kumulierte Investitionsstau beträgt mindestens 12 Milliarden Euro.«

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Krankenhäuser, ihre Patienten, deren Wohl und die Ethik. Und dann die real existierende Monetik mit ihren ethischen Verwerfungen

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Salus aegroti suprema lex, also: Das Heil des Kranken sei höchstes Gesetz! Man sollte meinen, dass dieser Grundsatz selbstverständlich in den Krankenhäusern gilt. Oder sollte man eher hoffen? Zweifler könnten sich bestätigt fühlen, wenn sie solche Überschriften serviert bekommen: Gespart wird am Patientenwohl. »Krankenhäuser müssen ans Geld denken. Das Nachsehen haben dem Deutschen Ethikrat zufolge oft die Patienten.« Und weiter erfahren wir: »Zu wenig Zeit zum Reden, hoher Kostendruck: Eine zu starke Ausrichtung am Umsatz statt am Patienten führt zu zahlreichen Missständen in deutschen Krankenhäusern. Das ist der Tenor einer … Stellungnahme des Deutschen Ethikrats, der die Politik in ethischen Fragen berät. Mit Blick auf das Patientenwohl gebe es Anlass zur Sorge.« Die Kliniken tendieren dem Ethikrat zufolge dazu, gewinnbringende Behandlungen im Übermaß anzubieten. Lücken entstünden dagegen bei der Versorgung weniger lukrativer Patienten.

Eine Kritiklinie, die vielen bekannt ist, die sich seit langem mit den Schattenseiten dessen beschäftigen, was man mit dem großen Wort von der Ökonomisierung der Krankenhäuser einzufangen versucht. Dieser Terminus hat sehr wohl seine positiven Seiten, wenn man mit knappen Ressourcen wirtschaftlich umgeht, keine Verschwendung betreibt, die Prozesse besser macht. Aber viele verstehen unter Ökonomisierung eher die andere Seite der gleichen Medaille – Zeitmangel, Fehlanreize, Kostendruck. In dieser Gemengelage hat sich nun also der Deutsche Ethikrat zu Wort gemeldet mit einer Stellungnahme unter der Überschrift Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus. Eine Selbstverständlichkeit. Oder? Zahlreiche Entwicklungen deuteten allerdings darauf hin, „dass das stationäre Versorgungssystem in Deutschland zunehmend hinter diesem Anspruch zurückbleibt“, so der Ethikrat.


»Derzeit komme es bei den Klinikmitarbeitern immer wieder zu Konflikten zwischen ihrem Berufsethos und der Realität des Berufsalltags. Mit dem Papier will der Deutsche Ethikrat keinen politischen Vorschlag für ein weiteres Krankenhaus-Reform-Gesetz vorlegen. Man habe es vielmehr für nötig befunden, „Überlegungen zu den leitenden normativen Maßstäben“ anzustellen,« wird das Ratsmitglied Thomas Heinemann in dem Artikel Der Patient sollte der Maßstab sein zitiert. 
Adelheid Müller-Lissner fasst in ihrem Artikel zusammen: »Um dem Wohl der Kranken zu dienen, müssen Kliniken danach drei ethische Kriterien beachten und ausbalancieren: Sie müssen natürlich gute Qualität bieten, und das nicht allein bei der Behandlung, sondern auch bei Diagnostik und Therapieentscheidung. Sie müssen sich mit „selbstbestimmungsermöglichender Sorge“ um die Patienten kümmern, und sie müssen auf Gerechtigkeit beim Zugang zu ihren Leistungen und bei deren Verteilung achten. Der Ethikrat spricht in diesem Zusammenhang ausdrücklich von „ressourcen-reflexivem“, also wirtschaftlichem Verhalten.«
Interessant vor dem Hintergrund der seit Anbeginn kritischen Diskussion über die – möglichen – Fehlanreize durch das Krankenhaus-Finanzierungssystem auf Basis von Fallpauschalen: »Das seit mehr als einem Jahrzehnt gültige „DRG“-System, bei dem Krankenhäuser von den Krankenkassen diagnosebezogene Fallpauschalen vergütet bekommen, wird in der neuen Stellungnahme ausdrücklich nicht infrage gestellt.«

Aber: „Als überprüfungsbedürftig kann das bisher im DRG-Fallpauschalen-System vorrangig zugrunde gelegte Vergütungskriterium der erbrachten ärztlichen Leistungen angesehen werden.“ Das biete einen starken Fehlanreiz zu „ethisch problematischem Verhalten“, schreibt der Ethikrat mit Blick auf die Zunahme von lukrativen Eingriffen.

Dass die finanzielle Misere vieler Kliniken auch mit dem mangelnden Engagement der Bundesländer für deren Ausstattung zu tun hat, wird in der Stellungnahme ebenfalls angesprochen.
Und es werden konkrete Veränderungsvorschläge gemacht: »Eine zentrale Malaise im gegenwärtigen Krankenhausbetrieb sei Zeitmangel und die drastische finanzielle Unterbewertung des Gesprächs mit dem Patienten. Um dem zu begegnen, schlägt der Ethikrat vor, die Zahlung der Pauschalen an den Nachweis von Gesprächen und Bedenkzeit vor einer Behandlung zu knüpfen. Außerdem sollte die Zahlung an Qualität und Ausstattung gebunden sein. Zudem solle es prinzipiell möglich sein, auch das Unterlassen einer therapeutischen Maßnahme zu honorieren, etwa durch die Einführung einer Prozedur mit dem schlichten Namen „Beobachtung“.«
Besonders interessant vor dem aktuellen wie auch grundsätzlichen Hintergrund der Debatte über Missstände in der Pflege sind die durchaus konkreten Empfehlungen hinsichtlich der „Verbesserung der Pflegesituation im Krankenhaus“ (vgl. Deutscher Ethikrat 2016: 136):

a) Das Bundesministerium für Gesundheit sollte für eine nachhaltige Verbesserung der Pflegesituation im Krankenhaus sorgen. So sollten Pflegepersonalschlüssel in Abhängigkeit von Stations- und Bereichsgrößen für Krankenhäuser entwickelt und implementiert werden, die sich an der Anzahl der zu versorgenden Patienten und ihren Erkrankungen bzw. ihrem Pflegebedarf orientieren. Dabei ist das spezifische Aufgabenspektrum des Pflegedienstes, des Ärztlichen Dienstes und anderer therapeutischer Dienste in dem jeweiligen Fachgebiet unter Einbeziehung von Zeiten etwa der Übergabe, interprofessioneller Visiten und Fallkonferenzen zwingend zu berücksichtigen.

b) Zudem sollten Mindestquoten für vollexaminierte Pflegekräfte, differenziert nach Fachabteilungen, festgelegt und transparent gemacht und ihre Einhaltung einer regelmäßigen Überprüfung unterzogen werden. Abweichungen von diesen Vorgaben sollten für Patienten und zuweisende Ärzte transparent gemacht werden.

c) In diesem Zusammenhang und unter Berücksichtigung des derzeitigen Mangels an examinierten Pflegekräften auf dem Arbeitsmarkt sollten neue Qualifizierungsmodelle entwickelt und gefördert werden, mit denen zum Beispiel Arzthelferinnen und Arzthelfer zu Pflegekräften berufsbegleitend weitergebildet werden können.

 d) Im Interesse einer Verbesserung der Qualität einer patientenwohlorientierten Pflege sollten Bedingungen gezielt gefördert werden, die eine personale Kontinuität in der Pflege der Patienten so weit wie möglich gewährleisten und Methoden des Stellen-Poolings vermieden werden.
Das ist nur ein kleiner Ausschnitt aus den Empfehlungen des Ethikrats. Aber sie passen zu den fundamentalen Herausforderungen und Problembeschreibungen für die Pflege (und auch der anderen Berufsgruppen) in den Krankenhäusern (vgl. dazu die entsprechenden Beiträge in diesem Blog).

Man kann nur hoffen, dass die 150 Seiten umfassende Stellungnahme nicht einfach im Bücherregal verschwindet.

Eine fundamentale Frage: Ist ein Krankenhaus ein kommerzielles Unternehmen oder kann das Gemeinwohl Zuschüsse notwendig machen, die das EU-Wettbewerbsrecht nichts angehen?

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Wenn man die Menschen auf der Straße danach befragen würde, ob sie es für gerechtfertigt oder gar für anstrebenswert halten, dass man mit Krankenhäusern Gewinne machen kann bzw. gar muss, dann wird – vielleicht nicht mehr so eindeutig viele wie noch vor ein paar Jahren aufgrund der Ökonomisierung auch des Denkens – die Mehrheit mit einem Nein antworten. Und wenn man die Frage stellt, ob eine Bezuschussung der Verluste eines Krankenhauses gerechtfertigt sind, dann werden viele mit ja antworten, gerade wenn und weil sie davon ausgehen, dass die Kliniken dem Gemeinwohl und damit dem Bürger sehr unmittelbar verpflichtet sind. Nun wissen alle, dass sich die Krankenhauslandschaft seit langem verändert – auch, vielleicht gerade dieser Bereich wurde und wird einer umfassenden Ökonomisierung unterworfen. Das macht sich nicht nur, aber eben auch fest an den gewaltigen Verschiebungen hinsichtlich der Trägerschaft der Krankenhäuser.

Seit Beginn der 1990er Jahren sind wir Zeugen eines stetigen Niedergangs der öffentlichen, also kommunalen Trägerschaft von Krankenhäusern – deren Zahl hat erheblich abgenommen, spiegelbildlich müssen wir eine massive Ausbreitung privater, auf Gewinn ausgerichteter Krankenhausträger zur Kenntnis nehmen (vgl. dazu auch den Blog-Beitrag Wenn aus einem bislang städtischen Krankenhaus ein kirchliches wird und eine der ersten Amtshandlungen aus der Abschaltung von Betriebsrat und Tarifbindung besteht. Wieder einmal die Kirchen und ihr Sonderrecht vom 17. Märt 2016). An der Börse notierten Krankenhausbetreibern werden regelmäßig rosige Zukünfte bescheinigt. Dass eine Klinik zuallererst eine existenzielle Aufgabe hat und wenn, dann in einem zweiten oder dritten Schritt die Frage nach den Kosten und deren Finanzierung von Relevanz sein sollte, diese über lange Jahre gepflegte und durchaus begründbare Hierarchie hat sich im Zuge der Ökonomisierung des Gesundheitswesens sukzessive wenn nicht aufgelöst, so dann doch auf alle Fälle an Gewicht verloren.

Diese grundsätzlichen Aspekte bilden den Hintergrund eines konkreten Rechtsstreits, der bis vor den Bundesgerichtshof getrieben wurde. Un der hat sich nun mit einer Pressemitteilung ein neues Urteil betreffend an die Öffentlichkeit gewandt: Bundesgerichtshof zur Notifizierungspflicht von Zuwendungen eines Landkreises an eine Kreisklinik bei der Europäischen Kommission, so ist die sperrig daherkommend überschrieben.

Bei der vom BGH zu entscheidenden Frage ging es darum, unter welchen Voraussetzungen Zuwendungen eines Landkreises an ein öffentliches Krankenhaus von der Pflicht zur Anmeldung bei der Europäischen Kommission befreit sind. Offensichtlich geht es hier um eine ganz große, weil europarechtliche Nummer an einem Beispiel aus der südwestdeutschen Provinz. Schauen wir uns den zu verhandelten Sachverhalt einmal genauer an:

»Der Kläger ist der Bundesverband Deutscher Privatkliniken, der mehr als 1.000 private Krankenhäuser vertritt. Der Beklagte, der Landkreis Calw, ist Gesellschafter der Kreiskliniken Calw gGmbH, die Krankenhäuser in Calw und Nagold betreibt. Diese Kreiskrankenhäuser sind in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen und vom Beklagten … mit der Erbringung medizinischer Versorgungsleistungen als Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse betraut worden.
Nachdem der Jahresabschluss der Kreiskliniken Calw für das Jahr 2011 einen Fehlbetrag von mehr als 3 Millionen Euro und derjenige für das Jahr 2012 einen Fehlbetrag von mehr als 6 Millionen Euro ausgewiesen hatten, fasste der Kreistag des Beklagten im Jahr 2012 den Beschluss, die Verluste der Kreiskliniken für die Jahre 2012 bis 2016 auszugleichen. Außerdem gewährte er in den Jahren 2010 bis 2012 den Kreiskliniken Ausfallbürgschaften zur Absicherung von Investitionsdarlehen, ohne hierfür Avalzinsen zu verlangen, und Investitionszuschüsse.«

Der Kläger, also die Interessenvertretung der Privatkliniken, sieht in den Zuwendungen des Beklagten an die Kreiskliniken Calw staatliche Beihilfen, die mangels Anmeldung (Notifizierung) bei der Kommission rechtswidrig seien. Er hat den Beklagten auf Unterlassung des Verlustausgleichs für die Jahre 2012 bis 2016, der Übernahme von Bürgschaften und der Gewährung von Investitionszuschüssen verklagt.

Der Beklagte, also der Landkreis Calw, hat eingewandt, die Zuwendungen seien nicht notifizierungspflichtig, weil sie dem Ausgleich von Kosten für die Erbringung von Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse dienten, mit denen er die Kreiskliniken betraut habe.

Man kann die grundsätzliche Frage auch so auf den Punkt bringen, wie es die IVKK (Interessenvertretung kommunaler Krankenhäuser) auf ihrer Facebook-Seite so gepostet hat: »Ist ein Krankenhaus ein kommerzielles Unternehmen, dass sich wettbewerbsrechtlichen Verhaltensregeln unterwerfen muss, oder sind Kliniken Institutionen der Daseinsvorsorge, die nach anderen Maßstäben zu behandeln sind?«

Man muss wissen, dass der Kläger, also die Privatkliniken, in zwei Instanzen vor dem BGH gescheitert sind mit ihrem Begehren. Dazu der BGH:

»Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Die Berufung des Klägers hatte keinen Erfolg. Das Berufungsgericht hat offen gelassen, ob die Zuwendungen des Beklagten an die Kreiskliniken staatliche Beihilfen darstellen. Selbst wenn dies der Fall wäre, verstießen sie nicht gegen das Verbot des Art. 108 Abs. 3 Satz 3 AEUV, staatliche Beihilfen ohne vorherige Anmeldung bei der Kommission zu gewähren. Die Zuwendungen seien gemäß Art. 106 Abs. 2 AEUV für die Erbringung von Dienstleistungen im allgemeinen Interesse erforderlich und deshalb nach der Freistellungsentscheidung 2005/842/EG der Kommission von der Notifizierungspflicht befreit.«

Und wie hat nun der BGH entschieden?

Wie immer in solchen Fällen muss man das Juristendeutsch dechiffrieren:

»Der Bundesgerichtshof hat auf die Revision des Klägers die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückverwiesen, soweit sich der Kläger gegen den Ausgleich der Verluste der Kreiskliniken für die Jahre 2012 und 2013 wendet, und im Übrigen die Revision zurückgewiesen.«

Also grundsätzlich sagt der BGH, dass solche Zuschüsse in Ordnung sind und nicht angemeldet werden müssen bei der EU-Kommission – wenn denn die Leistungen, für die Zuschüsse gewährt werden, genau bzw. genauer beschrieben werden. Oder anders formuliert:

»Aufatmen bei den Städten und Kreisen: Die kommunalen Zuschüsse für ihre Kliniken sind grundsätzlich zulässig. Doch auch die private Konkurrenz kann sich teils bestätigt sehen. Der BGH stellt Bedingungen«, so die Interpretation in dem Artikel Kommunale Zuschüsse unter Bedingungen zulässig: »Die gängige Bezuschussung finanziell angeschlagener Kliniken von Städten und Kreisen ist nach einem Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) grundsätzlich nicht zu beanstanden – Voraussetzung ist aber, dass zuvor allgemein festgelegt wurde, für welche Leistungen Zuschüsse erteilt werden. Wenn das transparent genug erfolgt ist, müssen die Zuschüsse nicht bei der EU angemeldet werden.«

Oder in den Worten des BGH: »Die Leistungen des Beklagten dienen der Aufrechterhaltung des Betriebs der defizitär arbeitenden Krankenhäuser Calw und Nagold. Bei den medizinischen Versorgungsleistungen der Kreiskrankenhäuser handelt es sich um Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse. Aus der Aufnahme der Krankenhäuser Calw und Nagold in den Krankenhausplan ergibt sich, dass ihr Betrieb zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung notwendig ist.«

»Der Calwer Landrat Helmut Riegger (CDU) hatte darauf verwiesen, dass ohne die Finanzspritze die Krankenhausversorgung gerade im ländlichen Raum gefährdet wäre. Im Gegensatz zu Privatklinken müssten Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft eine ortsnahe und hochwertige Notfallversorgung rund um die Uhr über das ganze Jahr garantieren. „Wir können uns nicht die Rosinen herauspicken“, so der Landrat beim BGH«, so der Artikel in der Online-Ausgabe der Stuttgarter Nachrichten.

Fazit: Grundsätzlich sind die Zuschüsse der öffentlichen Hand an die öffentlichen Kliniken zulässig in dem Sinne, dass sie nicht bei der EU angezeigt werden müssen, im konkreten Fall wurde aber eine Rücküberweisung an das OLG Stuttgart zur Abklärung bestimmter Zuschüsse festgestellt, denn »der Kreis hätte zuvor festlegen müssen, für welche Leistungen er seinen Kliniken Zuschüsse zahlt. Weil er das in der Vergangenheit teilweise versäumt habe, verweisen die höchsten deutschen Zivilrichter den Fall zurück an das Oberlandesgericht Stuttgart.«

Damit haben wir erneut eine Situation des „Nicht Fisch-Nicht Fleisch“, denn zu wünschen gewesen wäre eine klare Entscheidung nach diesem Muster:

Die »Europäische Union (und das Recht, welches sie schafft) darf nach Feststellung des Bundesverfassungsgerichts (Lissabon-Urteil) nicht in die Kernbereiche der grundgesetzlichen Ordnung eingreifen, wozu die Sozialstaatsgarantie und auch die Unantastbarkeit der Menschenwürde zählt. Beides ist aber berührt, wenn ein Krankenhaus wie ein kommerzieller Betrieb geführt und reglementiert werden würde. Denn die menschliche Gesundheit ist untrennbar mit der Menschenwürde verbunden. Eine Herabstufung zum kommerziellen Produktionsfaktor in einem Wirtschaftsunternehmen wäre ein Verstoß gegen den Artikel 1 des Grundgesetzes. Sagt … der ehemalige Richter des Bundesverfassungsgerichtes, Siegfried Broß.«

Und das es hier bei der Frage der Zulässigkeit kommunaler Subventionierung der Aufrechterhaltung einer ordentlichen Krankenhausversorgung keineswegs um einen Einzelfall handelt und mit Blick auf die Zukunft handeln wird, verdeutlicht dieser Artikel: Krankenhäuser im Südwesten stehen vor schwerer Zukunft:

„Mehr als zwei Drittel der größten regionalen Krankenhausverbünde in Baden-Württemberg sind defizitär“, sagt Peter Magunia, Leiter des Healthcare Bereichs von Roland Berger. Insgesamt hätten 2014 mehr als die Hälfte der landesweit 270 Kliniken rote Zahlen geschrieben. Roland Berger kommt bei der Addition der Defizite allein der größten Klinikverbünde auf 125 Millionen Euro … 97 der 270 Häuser sind in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft, sodass die Defizite unmittelbar die kommunalen Haushalte belasten.

Wenn aus einem bislang städtischen Krankenhaus ein kirchliches wird und eine der ersten Amtshandlungen aus der Abschaltung von Betriebsrat und Tarifbindung besteht. Wieder einmal die Kirchen und ihr Sonderrecht

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Seit Beginn der 1990er Jahren sind wir Zeugen eines stetigen Niedergangs der öffentlichen, also kommunalen Trägerschaft von Krankenhäusern (vgl. zu deren Situation auch die Hinweise und Materialien vom Interessenverband Kommunaler Krankenhäuser). Nicht das die geschlossen werden. Zumeist wurden und werden sie privatisiert, entsprechend sehen wir spiegelbildlich einen kontinuierlichen Anstieg der Zahl der Kliniken in privater Trägerschaft. Helios und andere Konzernamen tauchen hier immer wieder auf.

Und einige wurden auch von „freigemeinnützigen“ Trägern übernommen, also vor allem aus den kirchlichen Reihen. Und da herrschen andere Sitten als in einem Krankenhaus in kommunaler Trägerschaft. Vor allem, was die Arbeitsrechte der Beschäftigten angeht. Denn die Kirchen genießen ein aus Sicht vieler Beobachter anachronistisches Sonderrecht, nach dem sie ihren inneren Angelegenheiten weitgehend selbst regeln können – anachronistisch nicht, wenn es um die kirchlichen Angelegenheiten im engeren Sinne wie dem Verkündigungsbereich geht, sondern hinsichtlich der (eigentlich) nach unserer Verfassung allen Menschen zustehenden elementaren Arbeitsrechte. Wie das dann praktisch aussieht, wenn ein bislang städtisches Krankenhaus über Nacht ein kirchliches wird und was das für die Beschäftigten bedeutet, kann man diese Tage im saarländischen Neunkirchen besichtigen.

Daniel Behruzi berichtet in seinem Artikel Plötzlich kirchlich: »Im Klinikum Neunkirchen ist alles wie immer – und doch alles anders. Ärzte, Pflegekräfte und andere Beschäftigte des saarländischen Krankenhauses kümmern sich wie seit Jahren mit Hingabe um die Patienten. Lediglich die Schilder mit der Aufschrift »Städtisches Klinikum Neunkirchen« wurden abmontiert. Die neuen weisen die Einrichtung als »Diakonie Klinikum Neunkirchen« aus. Und noch etwas ist anders: Es gibt keinen Betriebsrat mehr, der Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst (TVöD) soll nicht mehr gelten.«

Das Krankenhaus wurde von einem großen Sozialkonzerne aus dem kirchlichen Raum übernommen, der Stiftung Kreuznacher Diakonie.

Besonders zynisch ist die Stellungnahme des neuen Klinikträgers, was die Abschaltung des Betriebsrats angeht:

»Der Betriebsrat ist nicht von uns abgesetzt worden«, heißt es in einer Stellungnahme der neuen Klinikleitung … Es sei lediglich dem Betriebsrat mitgeteilt worden, »dass er mit Eintragung des Gesellschafterwechsels (…) nicht mehr existent ist … Fest steht: Die zwei freigestellten Betriebsratsmitglieder arbeiten seit dieser Woche wieder in der Pflege. Die betriebliche Interessenvertretung ist beseitigt, ihr E-Mail-Konto wurde abgeschaltet.«

Die Kreuznacher Diakonie beruft sich dabei auf die immer wieder mal in der öffentlichen Debatte zumeist kritisch thematisierten Sonderrechte, die den Kirchen zugesprochen werden. Demnach hat das Betriebsverfassungsgesetz für die rund 1,3 Millionen Kirchenbeschäftigten keine Geltung. Statt Betriebsräten gibt es bei Diakonie und Caritas sogenannte Mitarbeitervertretungen mit geringeren Mitspracherechten.

Aber selbst eine solche Mitarbeitervertretung existiert in Neunkirchen bislang nicht. Die Wahl einer solchen soll nun eingeleitet werden. Aber auch hier wieder zeigen sich interessante und diskussionswürdige Besonderheiten, die man den Kirchen zugesteht: Kandidieren dürfen nur Mitglieder einer christlichen Kirche. „Man darf kein Jude sein, kein Muslim, kein Buddhist, kein Zeuge Jehovas, kein Wiedertäufer und schon gar kein Ausgetretener“, so wird ver.di-Sekretär Michael Quetting in dem Artikel zitiert.
Und wenn man schon dabei ist:

Zwar betonte die Klinikleitung in ihrer Stellungnahme, alle vor dem Jahreswechsel eingestellten Beschäftigten hätten keine materiellen Verschlechterungen zu befürchten. Zugleich erklärte sie jedoch, als Mitglied des Diakonischen Werks der Evangelischen Kirche im Rheinland, dem das Klinikum Anfang Februar beitrat, seien Tarifverhandlungen mit ver.di »nicht zulässig«.

Über den Sachverhalt mit weiteren Hintergrundinformationen wurde auch in dem Beitrag Kommunal -> diakonisch -> ökonomisch berichtet, der in dem Blog „caritas-verdi.blogspot.de“ veröffentlicht wurde.

Man kann jetzt akademische Abhandlungen über die Sonderrechte der Kirchen und ihre historische Herleitung verfassen.

Man kann aber auch einfach so argumentieren: Wir reden hier nicht über ein Gotteshaus, in dem die Kirche schalten und walten will, wie sie möchte. Für diesen Bereich kann man vielleicht noch Sonderrechte akzeptieren. Sondern wir sprechen hier von einem Krankenhaus, dem ein neues Besitzer-Etikett aufgeklebt wurde und ansonsten hat sich nichts geändert. Die arbeiten wie am Tag vorher, wo sie noch in kommunaler Trägerschaft waren – und vor allem: die Steuer- und Beitragszahler und die Patienten finanzieren die Klinik wie vorher aus ihren Schatullen. Dann sollten hier gefälligst die gleichen Regeln und Standards gelten wie in allen anderen normalen Unternehmen auch. Es wird endlich Zeit, das kirchliche Sonderrecht zu beenden, wenn es um ganz normale Geschäfte geht, die da unter dem Kreuz gemacht werden.