Krankheit und ihre Kosten. Und wo Gewinner sind, müssen Verlierer sein. Krebspatienten und die PKV als „Lohnnebenkostensenker“

Diagnose: Krebs. Das ist für jeden ein großer Schock. Für die Betroffenen ist es dann wichtig, dass sie sich darauf konzentrieren können, wieder gesund zu werden – wenn sie denn überhaupt eine Chance haben. Die Krankheit hat für viele Patienten aber auch finanziell erhebliche Konsequenzen.
Darüber berichtet dieser Beitrag: Armutsrisiko Krankheit.

Wie schnell man abstürzen kann, vermittelt dieses Beispiel aus dem Beitrag:

»Frühjahr 2015: Ein Mann, Mitte 30, geht nach gesundheitlichen Beschwerden zum Arzt. Er hat drei Kinder und ist zu diesem Zeitpunkt der Hauptverdiener in seiner Familie. Im Monat verdient er etwa 2.600 Euro. Dann erhält er die Diagnose – er hat Krebs. Weil der Vater deshalb länger nicht arbeiten kann, bekommt er zunächst Krankengeld, also etwa zwei Drittel seines Einkommens. Eigentlich kann man dieses Krankengeld bis zu anderthalb Jahre lang bekommen. Aber in der Praxis sieht das anders aus, erklärt der Leiter des Sozialdienstes am Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen in Heidelberg, Jürgen Walther.
„Theoretisch ja, aber faktisch ist das nicht so. Wenn sich vorher bestätigt, dass die Erwerbsfähigkeit erheblich eingeschränkt ist, dann kann die Krankenkasse dafür sorgen, dass dieser Mensch aus dem Krankengeld in die Erwerbsminderungsrente geht. Und wenn jemand ein normales durchschnittliches Einkommen hatte, dann ist diese Belastung oftmals extrem hoch.“ Auch bei dem mehrfachen Vater meldet sich die Krankenkasse und stellt fest – er soll in Zukunft Erwerbsminderungsrente erhalten. Das bedeutet für ihn etwas mehr als 1.000 Euro im Monat.«

Das ist leider kein Einzelfall: »Im Jahr 2014 sind rund 20.000 Krebskranke in die Erwerbsminderungsrente gerutscht. Die lag dort durchschnittlich unter der Armutsgrenze, also bei weniger als 980 Euro im Monat.«

Das hat Folgen, an die viele Gesunde gar nicht denken: »Diese Belastung kann die Gesundheit der Betroffenen zusätzlich schwächen. Manche finden ihre wirtschaftliche Situation sogar belastender als ihre Krankheit. Sie können ihre Kinder nicht mehr gut versorgen, geben ihre Karriere auf und können es sich nicht mehr leisten, am öffentlichen Leben teilzunehmen. Manche haben auch Probleme, die Anfahrt zur Therapie alleine zu bezahlen.«

Wie so oft in der sozialpolitischen Praxis wissen wir noch viel zu wenig: »Noch gibt es keine belastbaren Daten darüber, wie hoch das Armutsrisiko von Tumorpatienten allgemein ist. Eine erste Studie mit 65 Krebskranken hat aber gezeigt, dass ein Drittel von ihnen unter finanzieller Not leiden.« Größere Studien sind geplant.

Die Praktiker aus der Sozialberatung haben schon mal zwei konkrete Verbesserungsvorschläge:

1. Auf der einen Seite ein verlässlicher längerer Anspruch auf Krankengeld.
2. Auf der anderen Seite ein Anheben des Erwerbsminderungsrentenniveaus, das ist ein klassisches Armutsrisiko. Denn dieses Niveau ist in den vergangenen Jahren erheblich gesunken.

Im Jahr 2014 bezogen branchenübergreifend in Deutschland ca. 1,7 Mio. Personen eine gesetzliche Erwerbsminderungsrente. Über 170.000 Arbeitnehmer müssen jedes Jahr aus gesundheitlichen Gründen ihren Job vor Erreichen des Rentenalters aufgeben und sind dann auf die Erwerbsminderungsrente angewiesen. Aber ist bei dieser Leistung mit dem Rentenpaket 2014 der Bundesregierung nicht alles besser geworden? Bei den Erwerbsminderungsrenten (die sich in den vergangenen Jahren besonders schlecht entwickelt haben und ein Ticket in die Altersarmut darstellen, wenn man nicht auf maßgebliche andere Einkommensquellen zurückgreifen kann: vgl. hierzu ausführlicher die Analyse von Johannes Steffen: Erwerbsminderungsrenten im Sinkflug. Ursachen und Handlungsoptionen, Bremen, Mai 2013) hat man an zwei Stellschrauben graduelle Verbesserungen vorgenommen:

1.) Die sogenannte Zurechnungszeit wurde von 60 auf 62 Jahre angehoben. Die Rente wird dann so berechnet, als ob Erwerbsgeminderte bis zum 62. Lebensjahr Beiträge bezahlt hätten (und nicht wie bislang unterstellt bis 60). Das erhöht die Durchschnittsrente um etwa 40 Euro monatlich – laut Rentenversicherung beträgt die durchschnittliche Erwerbsminderungsrente rund 700 Euro.

2.) Für die Höhe der Erwerbsminderungsrente ist auch entscheidend, wie der Verdienst ermittelt wird, der für die Zurechnungszeit fortgeschrieben wird. Bislang wurde die Zurechnungszeit auf Grundlage des Durchschnittsverdiensts während des gesamten Erwerbslebens bis zum Eintritt der Erwerbsminderung bewertet. Das hat man geändert durch die „Günstigerprüfung“: Nun wird geprüft, ob die letzten vier Jahre bis zum Eintritt der Erwerbsminderung gegebenenfalls diese Bewertung negativ beeinflussen, etwa weil in dieser Zeit wegen Einschränkungen bereits Einkommenseinbußen zu verzeichnen waren. Das ist häufig der Fall, etwa weil die Menschen in dieser Zeit schon oft krank waren, oder krankheitsbedingt nicht mehr so viel bzw. gar nicht mehr arbeiten konnten. Mindern die letzten vier Jahre bis zum Eintritt der Erwerbsminderung die Ansprüche, fallen sie künftig aus der Berechnung heraus. Die Abbildung des BMAS verdeutlicht das Zusammenspiel der beiden Änderungen an einem Beispiel.

Aber angesichts der niedrigen (und in den Jahren vor dem Rentenpaket 2014 erheblich gesunkenen) Zahlbeträge bei der Erwerberbsminderungsrente ist das nur ein erster Korrekturschritt, wenn man die Armutsfalle, die für viele mit dem Verweis auf diese Sicherungsleistung verbunden ist, beseitigen möchte. Davon sind wir noch ein ordentliches Stück weit weg.

Man kann also sagen, dass wir auch bei vielen Krebspatienten mit dem Phänomen konfrontiert sind, dass es eine Verlagerung der Kostenträgerschaft – in diesem Fall der Krankheitsfolgekosten – auf die Betroffenen selbst gibt, was natürlich andere „entlastet“ – im Ergebnis aber nichts anders darstellt als eine Verschiebebahnhof zulasten der schwächsten Glieder in der Kette.

Und wenn wir schon beim Verschieben von Kosten sind, dann bietet es sich an, einen Blick zu werfen auf eine neue Studie, die von der Vereinigung der Bayerischen Wirtschaft (vbw) veröffentlicht worden ist:

Vereinigung der Bayerischen Wirtschaft (vbw): Lohnzusatzkosten – die Bedeutung des Wettbewerbs zwischen GKV und PKV, München 2016

Das klingt sehr allgemein gehalten, der Inhalt ist aber überaus handfest und mit konkreten Euro-Beträgen versehen. Andreas Mihm hat zentrale Befunde aus dieser Studie in seinem Artikel Wirtschaft lobt die private Krankenversicherung zusammengefasst: Die Unternehmen sparen jedes Jahr Lohnnebenkosten von gut 1,3 Milliarden Euro durch die private Krankenversicherung. Wie das?

»Der Grund dafür liege in den niedrigeren Beiträgen, die die Arbeitgeber für ihre zwar hochbezahlten, aber privat kranken- und pflegeversicherten Beschäftigten entrichteten. Die Privaten dürfen nur Arbeitnehmer versichern, die mehr als 56.250 Euro im Jahr verdienen.
Die Kosten der Privatversicherung lägen im Schnitt bei 460 Euro im Monat, wovon der Arbeitgeber die Hälfte trage, also 230 Euro, heißt es in der dieser Zeitung vorliegenden Analyse. Dagegen fielen in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung im vorigen Jahr bei Einkommen von 4150 Euro oder mehr im Monat Kosten von 639,38 Euro an, wovon der Arbeitgeber 301,13 Euro übernahm. Auf das Jahr gerechnet sind das für einen privat krankenversicherten Arbeitnehmer 850 Euro weniger Nebenkosten. Da auch die private Pflegeversicherung günstiger sei, kämen weitere 414 Euro Ersparnis hinzu, heißt es in der Untersuchung.
Auf das Jahr gerechnet summiere sich der Sparbetrag damit auf 1267 Euro. Die gegebenenfalls höhere Arbeitgeberleistung für privat mitversicherte Angehörige (bis zur Hälfte des Kassensatzes) sei berücksichtigt. Der Rest ist Multiplikation: Bei 1,26 Millionen privatversicherten Arbeitnehmern ergibt das einen jährlichen Sparbeitrag von 1,33 Milliarden Euro.«

Dieser Vorteil für die Arbeitgeber ergibt sich aus der Dualität der Krankenversicherungen in Deutschland, also dem Nebeneinander von GKV und PKV. Durch die Konstruktionsbedingungen verursacht sind es vor allem die „guten Risiken“, die sich dem Umverteilung- und Solidarsystem der Gesetzlichen Krankenversicherung entziehen und sich in privaten Krankenversicherungen organisieren können.  Ein Sprecher des Spitzenverbandes der GKV wird entsprechend in dem Artikel so zitiert: „Selbst wenn die PKV-Mitgliedschaft eines Mitarbeiters im Einzelfall für ein Unternehmen einen finanziellen Vorteil mit sich bringt, beruht dieser lediglich darauf, dass die private Krankenversicherung sich der gesellschaftlichen Solidarität entzieht und im Windschatten der gesetzlichen Krankenversicherung ihr Geschäft betreibt“.

Aber der Gewinner dieser Kostenumverteilung hat natürlich kein Interesse, daran etwas – und sei es für das Ziel eines übergeordneten Lastenausgleichs – zu verändern. Folgerichtig wird die Studie seitens der Vereinigung der Bayerischen Wirtschaft dazu genutzt, einer Aufhebung der Trennung zwischen GKV und PKV zu widersprechen und dessen Beibehaltung zu fordern: Ohne die private „Rückversicherung“ müssten die Arbeitgeber milliardenhohe Zusatzkosten tragen. Die PKV leiste „einen wichtigen Beitrag, die Kosten im Rahmen zu halten“, wird der Hauptgeschäftsführer der Vereinigung, Bertram Brossardt, zitiert.

Nun kann man – wenn man denn will oder muss – einige Argumente für die Beibehaltung der getrennten Systeme finden und vortragen, aber das Argument vom „Lohnnebenkostensenker“ PKV kommt schon arg gezwungen und irgendwie auch mehr als kleinkrämerisch daher, wenn man es aus der Perspektive des Gesamtsystems betrachtet, also mit Blick auf das Volumen, über das wir hier sprechen. Dazu und ohne weitere Kommentierung die entsprechende Anmerkung von Andreas Mihm: »Gemessen an den 1,5 Billionen Euro, die die Arbeitgeber 2014 für Löhne, Gehälter und Nebenkosten aufgewandt haben, erscheinen allerdings auch jene 1,3 Milliarden Euro bescheiden. Es ist gerade einmal ein Anteil von einer Promille.«

Abbildung: www.rentenpaket.de, BMAS

Vom Wert der Sozialversicherung und einem veritablen Marktversagen der privaten Versicherungswirtschaft: Die Berufsunfähigkeit und ihre (Nicht-)Absicherung

Es war und ist immer noch ein beliebtes Spiel – das Schlechtreden der guten alten Sozialversicherung als ein antiquiertes Instrument, zudem finanziell nicht mehr tragbar und parallel dazu der alternative Verweis auf die  „Eigenvorsorge“, die wir statt dessen verstärkt betreiben sollen (als wäre es keine Vorsorge, wenn man Beiträge an die Sozialversicherung leistet). Nun haben sich die parallel zu dem Sozialversicherungs-Bashing immer gerne angestimmten Jubelgesänge auf die – angeblich – viel effizientere und mit deutlich höheren Renditen operierende private Versicherungswirtschaft merklich gelegt, nicht nur durch die Entzauberung der Renditeversprechen im Kontext der großen Finanzkrise 2008 ff. und der seitdem gegebenen Niedrigzinswelt, sondern weil viele Bürger mit der Riester-Rente und anderen Vorsorgeformaten auf dem (staatlich über Steuermittel gepamperten) Versicherungsmarkt schmerzhafte Realitätserfahrungen haben machen müssen. Beispielsweise die Lernerfahrung, dass zwischen den „Verwaltungskosten“ in den öffentlich vielgescholtenen Sozialversicherungen und dem, was private Versicherungen so einbehalten, enorme Unterschiede liegen. Nicht zugunsten der Versicherten, die sich den privaten Versicherungen verschreiben haben bzw. das tun mussten.

Und die Berufsunfähigkeit ist ein Paradebeispiel für ein Lebensrisiko, das mal sozialversicherungsförmig in der gesetzlichen Rentenversicherung abgesichert war und das dann durch eine politische Entscheidung für alle, die ab 1961 geboren wurden, privatisiert worden ist. Es gibt hier also gar keine Alternative mehr zur privaten Versicherungslösung, wenn man dieses Risiko absichern möchte oder meint zu müssen. Und schon sind wir mittendrin in einem Lehrbuchbeispiel für die These, was es bedeutet, wenn man bei zentralen Lebensrisiken mit einem eklatanten Marktversagen konfrontiert wird und warum eine Renaissance sozialversicherungsförmiger Absicherung eine echte Alternative wäre, die man politisch – also wenn man wollte – nutzen könnte. 

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Verloren auf dem Verschiebebahnhof der Sozialversicherungen und in der Unterversorgung. Der Weg psychisch kranker Menschen in die Frühverrentung

Die Rente ist derzeit ja inmitten der aktuellen sozialpolitischen Diskussion. Vor allem die Ausweitung der „Mütterrente“ und die „Rente mit 63“ werden kontrovers diskutiert. Da passt eine solche Meldung und stimmt einen nachdenklich: »75.000 Menschen sind im vergangenen Jahr wegen psychischer Erkrankungen in Frührente gegangen, das sind 25.000 Menschen mehr als vor zehn Jahren … Im Durchschnitt sind die Frührentner, die ihren Job wegen einer psychischen Erkrankung aufgeben mussten, erst 49 Jahre alt – und mehr als ein Viertel gilt als arm. Eine Erwerbsminderungsrente beträgt durchschnittlich rund 600 Euro.« Die Überschrift zu dieser Meldung liefert schon eine (scheinbare) Erklärung für das, was hinter diesen Zahlen steht: Stress treibt Arbeitnehmer in die Frührente. Aber schauen wir genauer hin. Was ist hier los?

Die zitierten Zahlen sind einer Studie entnommen, die von der Bundespsychotherapeutenkammer in Auftrag gegeben worden ist – eine Kurzfassung der wichtigsten Ergebnisse findet sich in der Pressemitteilung „Fast jede zweite neue Frührente psychisch bedingt. BPtK-Studie zu psychischen Erkrankungen und Frührente„.

Die Befundlage, die man der Studie entnehmen kann, ist deutlich: »Fast jede zweite neue Frührente ist inzwischen psychisch verursacht (42 Prozent). Dabei haben seit 2001 vor allem Depressionen (plus 96 Prozent), Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (plus 74 Prozent) sowie Suchterkrankungen (plus 49 Prozent) als Grund zugenommen. Psychische Erkrankungen sind seit mehr als zehn Jahren die Hauptursache für gesundheitsbedingte Frührenten – mit großem Abstand vor körperlichen Erkrankungen.«

Der Weg, auf den viele Betroffene geschickt werden, lässt sich so zusammenfassen: „Erst arbeitsunfähig … dann erwerbsunfähig“:

Zur Arbeitsunfähigkeit:
»Psychische Erkrankungen sind immer häufiger die Ursache für Krankschreibungen von Arbeitnehmern. Auch 2012 stiegen sowohl der Anteil der Krankschreibungen (AU-Fälle) als auch der Anteil der betrieblichen Fehltage (AU-Tage), der psychisch bedingt ist. Der Anteil der AU-Tage hat sich von 2000 bis 2012 fast verdoppelt (plus 96 Prozent). Inzwischen gehen knapp 14 Prozent aller betrieblichen Fehltage auf psychische Erkrankungen zurück. Diese Zunahme ist vor allem auf die immer längere Dauer der Krankschreibungen zurückzuführen. 2012 fehlte ein psychisch erkrankter Arbeitnehmer durchschnittlich 34 Tage. Insgesamt fehlten 2012 Arbeitnehmer über 80 Millionen Tage in ih-ren Betrieben. Psychische Erkrankungen sind damit der zweithäufigste Grund für Arbeitsunfähigkeit nach Muskel-Skelett-Erkrankungen.«

Aber warum landen dann so viele dieser Menschen in der Erwerbsunfähigkeit?

»Wegen psychischer Erkrankungen müssen Arbeitnehmer weit vor dem gesetzlichen Rentenalter aus dem Erwerbsleben ausscheiden. Ein Versicherter, der aufgrund einer psychischen Erkrankung in Rente gehen muss, ist durchschnittlich erst 49 Jahre alt. „Dass psychische Erkrankungen so häufig und so früh zu Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit führen, liegt auch daran, dass psychisch kranke Menschen nicht oder nicht rechtzeitig behandelt werden“, stellt BPtK-Präsident Richter fest. Psychisch kranke Menschen warten in Deutschland rund drei Monate auf einen ersten Termin in einer psychotherapeutischen Praxis. Viele geben bei der Suche nach einem Behandlungsplatz auf und bleiben unbehandelt. In Deutschland erhält überhaupt nur jeder dritte psychisch Kranke eine Behandlung.«

Also man kann den Ausführungen entnehmen, dass die Versorgungslage defizitär ist, als Problempunkte lassen sich identifizieren: Zu lange Wartezeiten, bis es zu einem Erstkontakt mit einem Therapeuten kommt und insgesamt bleiben viele Krankheitsfälle unbehandelt. Wir haben es hier also mit einer gravierenden Unterversorgung psychisch kranker Menschen zu tun. Das ist schon problematisch an sich, wird jetzt aber sozialpolitisch gedoppelt. Und das geht so:
Vor allem Menschen mit psychischen Erkrankungen erhalten zu selten oder nicht auf ihre Bedürfnisse zugeschnittene Rehabilitationsleistungen, die ihnen die Rückkehr ins Arbeitsleben ermöglichen könnten. Auch hier sind die Daten mehr als eindeutig:

»Jeder zweite psychisch kranke Frührentner erhielt in den fünf Jahren vor dem Rentenbescheid keine Reha-Leistung. Und weniger als zehn Prozent der psychisch kranken Frührentner wurden eine medizinische oder berufliche Rehabilitation empfohlen. Die Zahl der Reha-Maßnahmen ist nicht im gleichen Maß gestiegen wie die Zahl der Erwerbsminderungsrenten wegen psychischer Erkrankungen. Im Jahr 2011 waren psychische Erkrankungen für rund 40 Prozent der neuen Frührenten verantwortlich. Aber nur 20 Prozent der Reha-Leistungen wurden für Menschen mit psychischen Erkrankungen eingesetzt.«

Und dann geraten die betroffenen Menschen auch noch in einen veritablen Verschiebebahnhof unseres Sozialversicherungssystems. Wer sich für Pingpong-Spielereien auf Kosten von kranken Menschen interessiert, kann hier wieder einmal was lernen:

»Die Krankenkasse kann Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder gemindert ist, aktiv auffordern, einen Reha-Antrag zu stellen. Wenn aber der Gutachter einer Reha keine „Erfolgsprognose“ bescheinigt, wird der Reha-Antrag automatisch zu einem Rentenantrag. Circa die Hälfte der Rentenanträge wird bewilligt. Werden Krankenversicherte zu Frührentnern, entfällt ihr Anspruch auf Krankengeld. Krankenkassen können somit Ausgaben für Krankengeld zulasten der Rentenversicherung sparen, wenn sie Versicherte, die schon lange krankgeschrieben sind, auffordern, einen Reha-Antrag zu stellen.
Der Antrag auf Reha-Leistungen wird von einem Gutachter geprüft, der entscheidet, ob eine medizinische und berufliche Rehabilitationsleistung Erfolg versprechend ist. Ein wichtiger Grund, der zu einer Ablehnung führt, ist, dass der Versicherte zunächst noch einer weiteren Krankenbehandlung bedarf. Der Versicherte wird damit von der Renten- zurück an die Krankenversicherung verwiesen.«

Quelle: Bundespsychotherapeutenkammer (2014)
Alles klar? Die Bundespsychotherapeutenkammer hat den Weg in die Armut, der mit der Frühverrentung der psychisch kranken Menschen verbunden ist, in einer sehr hilfreichen Ablaufgrafik nachgezeichnet, zugleich angereichert um die Forderungen, was man an den einzelnen Stellen tun sollte.
Es ist nachvollziehbar, dass der Weg der Frühverrentung für nicht wenige Betroffenen in der Verarmung endet – und zugleich wird auch die überdurchschnittliche Betroffenheit der Langzeitarbeitslosen hingewiesen:

»Die Erwerbsminderungsrenten sind seit 2000 stark gefallen. Ihre Höhe betrug 2012 durchschnittlich rund 600 Euro pro Monat. Mehr als ein Viertel der erwerbsunfähigen Rentner lebt in Einkommensarmut.
Auch Langzeitarbeitslose sind überdurchschnittlich häufig psychisch krank und von Armut bedroht. 37 Prozent der Hartz-IV-Empfänger (Arbeitslosengeld II) sind psychisch krank. Zum Vergleich: Bei den Berufstätigen sind nur 22 Prozent und bei den Empfängern von Arbeitslosengeld I 28 Prozent psychisch krank. Das heißt: Rund 1,6 Millionen Hartz-IV-Empfänger sind psychisch krank.«
Die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) stellt vor diesem Hintergrund die folgenden Forderungen auf: 
  • bessere betriebliche Prävention und Früherkennung von psychischen Erkrankungen,
  • Abbau der Wartezeiten in der ambulanten Psychotherapie,
  • mehr Behandlungsplätze für psychisch Kranke,
  • eine bessere Abstimmung zwischen Kuration und Rehabilitation.
Darauf aufbauend fordert die BPtK eine bessere medizinische und berufliche Rehabilitation:
  • der Grundsatz „Reha vor Rente“ muss stärker befolgt werden,
  • Rehabilitationsleistungen für psychisch kranke Menschen müssen angepasst und bedarfsorientiert ausgebaut werden,
  • es darf keinen Automatismus vom Reha- zum Rentenantrag geben: Patienten müssen beteiligt und besser informiert werden,
  • Mitarbeiter von Arbeitsämtern sollten mehr Schulungen zu psychischen Erkrankungen erhalten.