PKV

Teilkasko-Dilemmata: Die Pflege zwischen steigenden Heimkosten und Eltern, die ihre Kinder brauchen bzw. die von den Sozialämtern gebraucht werden

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Bewohner von Pflegeheimen müssen immer mehr selbst zahlen, so Timot Szent-Ivanyi in seinem Artikel Kosten für Pflegeheime steigen deutlich. Dabei sind die Leistungen aus der Pflegeversicherung doch erst zum 1. Januar 2015 angehoben worden. Aber die Heimbewohner  müssen mehr aus der eigenen Tasche bezahlen als vor dem Inkrafttreten der Reform. Das zumindest zeigen Berechnungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (PKV). Die Zahlen aus der PKV-Pflegedatenbank gelten für alle Versicherten, da die private und die gesetzliche Pflegeversicherung die gleichen Leistungen haben. Szent-Ivanyi berichtet über die Situation am Beispiel der rund 380 Pflegeheime, wobei die Daten auch zeigen, dass die durchschnittlichen Heimkosten in der Hauptstadt über dem bundesdeutschen Durchschnitt liegen. Die Ursache für die steigenden Eigenbeträge der Pflegebedürftigen ist einfach: Die Kosten für einen Heimplatz steigen stärker als die Leistungen aus der Pflegeversicherung. »Die wachsenden Eigenanteile bestätigen einen längerfristigen Trend: Die Leistungen der Pflegeversicherung werden schleichend entwertet, weil die Kosten stärker steigen als die Zuweisungen aus der Pflegeversicherung. Berechnungen haben ergeben, dass die Leistungen seit Einführung der Pflegeversicherung im Jahre 1995 mehr als 25 Prozent an Wert verloren haben. Auch die zum 1. Januar diesen Jahres erfolgte Erhöhung der Zahlungen um vier Prozent hat den Wertverfall nicht stoppen können«, bilanziert Timot Szent-Ivanyi.

Man kann das angesprochene Auseinanderlaufen von Heimkosten und Leistungen aus der Pflegeversicherung am Beispiel von Berlin verdeutlichen:

»Zum 1. Januar 2015 wurden mit der Pflegereform die Zuweisungen für einen Heimplatz je nach Pflegestufe zwischen 41 und 62 Euro angehoben. In der höchsten Pflegestufe III werden derzeit beispielsweise 1.612 Euro gezahlt. Die durchschnittlichen Heimkosten kletterten jedoch stärker, und zwar abhängig vom Pflegebedarf zwischen 56 und 77 Euro. Wer die Pflege nach der Stufe I benötigt, muss derzeit in Berlin für einen Heimplatz im Schnitt 2.756 Euro zahlen. In Stufe II sind 3.336 Euro fällig, in Stufe III 3.750 Euro. Im Bundes-Schnitt sind die Heime jeweils rund 300 Euro billiger.
Damit steigen die Anteile, die die Hilfebedürftigen in Berlin selbst aufbringen müssen, trotz verbesserter Pflegeleistungen an. Der Eigenanteil in Pflegestufe I wächst um rund 15 Euro auf 1.692 Euro, in der Stufe II um 18 Euro auf 2.006 Euro und um 15 Euro auf 2.138 Euro in der Stufe III.«

Das sind erhebliche Beträge, die natürlich bei vielen Menschen weit über dem liegen, was sie an Renten haben. Kann ein Pflegebedürftiger diese Beträge nicht aus seinen Alterseinkünften und/oder seinem Vermögen zahlen, ist er auf Sozialhilfe angewiesen. Die Sozialämter können sich das Geld bei den Kindern zurückholen, womit wir schon bei der nächsten großen Baustelle wären.

Kathrin Gotthold greift dieses in den vor uns liegenden Jahren mit Sicherheit an individueller Betroffenheit und gesellschaftlicher Brisanz gewinnende Thema in ihrem – etwas reißerisch überschriebenen – Artikel So riskieren Eltern die Existenz ihrer Kinder ausführlich auf.

»2,63 Millionen pflegebedürftige Mitmenschen gab es bereits Ende 2013 in Deutschland. Das sind 125.000 mehr als 2011 – ein Anstieg um fünf Prozent. Im Jahr 1999 zählte Deutschland noch rund zwei Millionen Pflegebedürftige. Prognosen zufolge steigt ihre Zahl bis 2050 um weitere rund zwei Millionen.«

Gotthold bezieht sich dabei auf die aktuellsten Daten der Pflegestatistik 2013, deren Deutschlandergebnisse vom Statistischen Bundesamt vor kurzem veröffentlicht worden sind. Für das Thema hier besonders relevant: 764.000 Pflegebedürftige, das sind 29% aller Pflegebedürftigen, wurden vollstationär in 13.000 Pflegeheimen mit 675.000 Beschäftigten betreut.

Können Eltern im Alter die Kosten für die Pflege oder die Heimunterbringung nicht mehr aufbringen, wendet sich das Sozialamt an die Kinder. Und dann merken erst viele, dass es nicht nur eine Unterhaltsverpflichtung der Eltern gegenüber ihren Kindern gab, sondern es gibt auch den umgekehrten Weg, den „Elternunterhalt“ nach § 1601 BGB – und immer mehr Sozialämter gehen konsequent diesen Weg, um sich ein Teil der steigenden Ausgaben für die Hilfe zur Pflege von den Kindern wieder zurückzuholen und diese an der Finanzierung vor allem der teuren Heimkosten zu beteiligen. Dabei kann nicht nur auf das Einkommen der Kinder zurückgegriffen werden, sondern abzüglich bestimmter Schonwerte auch auf deren Vermögen. So kann das Sozialamt verlangen, dass Kinder ein Ferienhaus oder auch ein unbebautes Grundstück verkaufen. Sicher geschützt ist hingegen das selbst genutzte Familienheim. Unterhaltspflichtig sind nur die Kinder des Berechtigten. Schwiegerkinder sind davon nicht betroffen (BGH, Urteil vom 14.01.2004, Az. XII ZR 69/01). Aber das ist dem Grunde nach nicht begrenzt auf die eigenen Eltern: Grundsätzlich besteht nach dem Gesetz auch eine Unterhaltspflicht der Enkel gegenüber ihren Großeltern. Weil die näheren Verwandten gemäß § 1606 Abs. 2 BGB vor den entfernteren Verwandten haften, müssen Enkelkinder für den Unterhalt der Großeltern aber nur dann zahlen, wenn deren Kinder selbst nicht verpflichtet sind, weil ihr Einkommen und Vermögen zu gering sind.

»Ein im Pflegeheim untergebrachter Elternteil hat Anspruch auf Unterhalt in Höhe der notwendigen Heimkosten zuzüglich eines Barbetrags für die Bedürfnisse des täglichen Lebens (BGH, Urteil vom 19.02.2003, Az. XII ZR 67/00). Letzterer beläuft sich nach § 27b Abs. 2 S. 2 SGB XII derzeit auf mindestens 107,73 Euro im Monat. Die Summe soll die Aufwendungen für Körper- und Kleiderpflege, Zeitschriften, Schreibmaterial und den sonstigen Bedarf des täglichen Lebens decken. Häufig geht der Sozialhilfeträger zunächst in Vorleistung und holt sich das Geld dann von den Kindern zurück. Die zuständige kommunale Behörde macht laut § 94 SGB XII den Anspruch des Heimbewohners seinen Kindern gegenüber geltend und hat auch das Recht, von diesen Auskunft über ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse zu verlangen«, so Britta Beate Schön in ihrem Beitrag Unterhalt von Kindern für ihre Eltern. In einem ersten Schritt wird das bereinigte Nettoeinkommen der Kinder berechnet und davon dann der Selbstbehalt abgezogen nach Maßgabe der Düsseldorfer Tabelle. »Dem Unterhaltspflichtigen steht seit dem 1. Januar 2015 ein Selbstbehalt von 1.800 Euro und für den Ehepartner von 1.440 Euro pro Monat zu. Der Familienselbstbehalt beläuft sich damit derzeit monatlich auf 3.240 Euro. Hinzu kommen Freibeträge für eigene Kinder, die sich ebenfalls nach der Düsseldorfer Tabelle richten.« Und dann kommt die entscheidende Vorschrift: »Tatsächlich an Unterhalt zahlen müssen Kinder von diesem bereinigten und um den Selbstbehalt verminderten Nettoeinkommen die Hälfte.« Beispiel: »Bei einem bereinigten Nettoeinkommen von 2.000 Euro und einem Selbstbehalt von 1.800 Euro ergibt sich ein Unterhaltsanspruch in Höhe von 50 Prozent von 200 Euro, also 100 Euro im Monat.«

Kathrin Gotthold befürchtet in ihrem Artikel eine „Welle von Pflegeverweigerern“ auf die deutschen Gerichte zurollen. Dabei ist eine grundsätzliche Verweigerung des Elternunterhalts nach der bereits vorliegenden Rechtsprechung nur auf wenige, sehr eng abgegrenzte Fallkonstellationen beschränkt. Dazu Britta Beate Schön in ihrem Beitrag: »Elternunterhalt kann nur durch schwere Verfehlungen gegen das Kind nach § 1611 BGB verwirkt werden. Das ist jedoch auf Ausnahmefälle beschränkt (BGH, Urteil vom 15.09.2010, Az. XII ZR 148/09). Eine schwere Verfehlung liegt selbst dann nicht vor, wenn der Vater den Kontakt zu seinem Kind seit 40 Jahren abgebrochen hat und ihn durch Testament bis auf den gesetzlichen Pflichtteil enterbt hat (BGH, Urteil vom 12.02.2014, Az. XII ZB 607/12). Das Kind musste trotzdem zahlen.«

Wenn man sich vor Augen führt, in welchem Ausmaß in den vor uns liegenden Jahren die Zahl der Pflegebedürftigen ansteigen wird und wie viele Menschen darunter sein werden, bei denen die Lücke zwischen dem, was sie aus der eigenen Rente, geringem bis gar nicht vorhandenen Vermögen und den Leistungen aus der Pflegeversicherung zur Abdeckung der Pflegekosten beitragen könnten, und den erwartbar weiter stark ansteigenden Pflegekosten erheblich sein wird, dann muss man keine Studie machen, um zu erkennen, dass die Inanspruchnahme der Kinder über den Elternunterhalt erheblich an Bedeutung gewinnen wird. Und damit zwangsläufig auch die Konfliktintensität, die hier grundsätzlich begründet liegt. Wenn es auch – wie bereits dargelegt – nur sehr wenige Möglichkeiten gibt, sich dem Elternunterhalt zu entziehen, werden dennoch die Gerichtsverfahren deutlich zunehmen, da die Betroffenen mit den Sozialämtern über die konkrete Festlegung der Unterhaltsverpflichtung streiten werden. Dafür werden alleine die vielen Rechtsanwälte sorgen, die sich auf dieses Themenfeld bereit spezialisiert haben bzw. das tun werden. Allerdings gibt es auch Möglichkeiten, wenn man denn zahlen muss, den Staat an den dann zu übernehmenden Pflegekosten zu beteiligen, in dem man diese steuerlich geltend macht (vgl. hierzu den Beitrag So beteiligen Sie den Staat an den Pflegekosten von Barbara Brandstetter).

Darüber hinaus ist das Thema von einer grundsätzlichen sozialpolitischen Bedeutung, zeigt sich an dieser Stelle doch erneut, was es bedeutet, dass die Pflegeversicherung eine Teilkaskoversicherung ist, also eben gerade nicht die gesamten Kosten der Pflegebedürftigkeit, sondern diese nur anteilig abdeckt.

Die scheinbar einfachste Möglichkeit des Umgangs mit dem erwartbar ansteigenden Problemdruck wäre eine Dynamisierung der Leistungen aus der beitragsfinanzierten Pflegeversicherung an die Entwicklung der Pflegekosten, vor allem der Heimkosten. Eine solche Regelung ist nicht nur aus Gründen der Budgetbegrenzung relativ unwahrscheinlich. Sie würde auch zu nicht-trivialen Verteilungseffekten führen, denn von einer Anhebung der Leistungen der Pflegeversicherung würden eben auch und gerade diejenigen profitieren, die über höhere Einkommen und Vermögen verfügen, die sie dann nicht mehr zur Gegenfinanzierung der Pflegekosten einbringen müssten.
Wieder einmal zeigt sich an diesem Beispiel die gleichsam doppelte Bedeutung der Kinder: Zum einen stellen sie die Beitragszahler in der umlagefinanzierten Pflegeversicherung und sorgen damit auch für die Aufbringung der Mittel für die Kinderlosen. Und dann werden sie im Bedarfsfall und bei Erfüllung der Voraussetzungen auch noch ergänzend zum Unterhalt der eigenen Eltern in Anspruch genommen.

Abbildung: Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV): Lücken der Pflegepflichtversicherung (25.04.2015)

Irgendwann allein zu Haus? Ein weiterer Baustein auf dem Weg in eine Entsolidarisierung des Versicherungssystems, zugleich ein durchaus konsequentes Modell in Zeiten einer radikalen Individualisierung

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Das hört sich doch nach einer guten Absicht an: Wer gesund lebt, zahlt weniger für die Krankenversicherung: Erstmals bietet ein Konzern günstigere Verträge an, wenn Kunden nachweisen, dass sie Sport treiben und zur Vorsorge gehen. Der Teufel steckt bekanntlich im Detail und das erste hier anzuführende Detail ist der „Nachweis“ des Lebensstils, der zu den Vergünstigungen berechtigt. Als erster großer Versicherer in Europa setzt die Generali-Gruppe dafür künftig auf die elektronische Kontrolle von Fitness, Ernährung und Lebensstil. Das Kalkül des Unternehmens scheint auf der Hand zu liegen: Wer gesund lebt, kostet den Krankenversicherern weniger Geld. Im Gegenzug erhalten willige Verbraucher Vergünstigungen, gleichsam als Anreiz, sich entsprechend zu verhalten. Vielleicht wird der eine oder andere an dieser Stelle fragen: Was soll daran problematisch sein? Es ist doch nur ein Angebot, man muss die Bedingungen erfüllen und warum soll nicht jemand, der was für seine Gesundheit macht, besser gestellt werden, als diejenigen, die – vielleicht sogar mutwillig – ihre Gesundheit ruinieren in der Hoffnung, dass ihnen schon von der Allgemeinheit geholfen wird, wenn es aufgrund ihres Lebensstils zu Folgekomplikationen kommt, die möglicherweise eine aufwendige Behandlung mit den entsprechenden Kosten nach sich zieht?

»Verbraucher, die sich für eine Lebens- oder Krankenversicherung nach dem neuen Modell entscheiden, müssen Generali regelmäßig Daten zu ihrem Lebensstil übermitteln. Das funktioniert mithilfe einer App, die Vorsorgetermine dokumentiert, Schritte zählt oder sportliche Aktivitäten misst. Auch gesunde Ernährung gehört zum Paket«, berichtet Anne-Christin Gröger in ihrem Artikel über das neue Krankenversicherungsmodell der Generali und sie weist darauf hin, dass der Versicherungskonzern hinsichtlich der über Telemonitoring erfolgenden Kontrolle der Versicherten und ihres tatsächlichen Verhaltens mit dem südafrikanischen Versicherer Discovery kooperiert.

Die Generali Versicherungen selbst gehören nach eigenen Angaben zu den fünf größten Erstversicherern in Deutschland. Nicht nur Generali, auch Allianz, Axa und andere Versicherer arbeiten an solchen Projekten. Vorläufer dieses Ansatzes sind bereits in Betrieb – nicht wirklich überraschend in den USA: Einer der Vorreiter dort ist der Krankenversicherer United Healthcare. Dieses Unternehmen bietet Kunden schon seit drei Jahren einen Preisnachlass an, wenn sie täglich eine bestimmte Anzahl an Schritten tun und das auch nachweisen können. Generali will jetzt auch hier in Deutschland diesen Weg beschreiten.

»In der ersten Stufe bekommen die Versicherten, die sich gesundheitsbewusst verhalten, Gutscheine für Reisen und das Fitnessstudio. Im nächsten Schritt sind Prämiennachlässe beim Versicherungsschutz möglich. Die neuen Angebote sollen in den nächsten zwölf bis 18 Monaten auch in Deutschland erhältlich sein«, so Gröger.

Der ganze Ansatz kommt auf den ersten Blick unverdächtig daher, denn keiner scheint gezwungen zu werden, dieses neue Versicherungsmodell in Anspruch zu nehmen. Alles freiwillig also. Aber nur auf den ersten Blick, denn hier liegt eines der großen Probleme begründet: Diejenigen, die mitmachen (wollen), bekommen Vergünstigungen. Man kann plausibel davon ausgehen, dass das eine hoch selektive Gruppe sein wird, Menschen also, die von sich wissen, dass sie die Erwartungskriterien erfüllen, um an dem Programm teilnehmen zu können, vor allem, wenn man weiß, dass das überwacht wird. Es handelt sich versicherungsökonomisch gesehen um die „guten Risiken“ und genau an die will die Versicherung ran und diese an sich binden, denn mit denen macht man trotz niedrigerer Beiträge ein Geschäft. Unter den anderen, die sich nicht beteiligen, sind auch die „schlechten Risiken“ für die Versicherung, also Menschen, die wissen, dass sie die Auflagen des Versicherungsmodells nicht werden erfüllen können oder die andere Informationen über ihren eigenen Gesundheitszustand haben. Für die aber wird die Versicherung teurer, denn sie sind ja tendenziell die Risikogruppe für die Versicherung. Langfristig das größte Risiko des neuen Systems: Wer nicht bereit ist, seine Daten preiszugeben, dürfte künftig einen deutlich höheren Preis für seine Versicherung zahlen. Und schon kehrt sich die vielgelobte „Freiwilligkeit“ praktisch in ihr Gegenteil um.

Auch Anne-Christin Gröger argumentiert in diese Richtung:

»Individualisierte Tarife bergen indes eine große Gefahr: Sie führen das Prinzip der Versicherung ad absurdum. Versicherer gleichen eigentlich verschiedene Risiken aus, zwischen vielen Kunden und auch über die Zeit. Das ist der Kern ihres Geschäfts. Mit den individualisierten Tarifen versuchen die Unternehmen nun, die „besten“ Risiken für sich zu gewinnen – in der Hoffnung, dass sich die Konkurrenten mit vielen „schlechteren“ Risiken herumschlagen müssen.«

Sie zitiert Felix Hufeld, den obersten Versicherungsaufseher bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), mit den folgenden Worten, die wie ein Menetekel daherkommen: „Wenn wir den Gedanken zu Ende denken, kann das letztlich zu einer Atomisierung des Kollektivs führen“. Dies würde nicht ohne schwerwiegende Folgen für den Versicherungsgedanken an sich bleiben.

Nun könnte man an dieser Stelle einwenden, dass das ja „nur“ die private Krankenversicherung betrifft, die Gesetzliche Krankenversicherung für die meisten Menschen funktioniert nach dem Sozialversicherungsprinzip und da gibt es solche Dinge wie Kontrahierungszwang usw. Aber durchaus denkbar wären auch hier erhebliche Kollateralschäden durch eine Entwicklung, die in die skizzierte Richtung geht. Denn auch unter dem Dach des Sozialversicherungssystems gibt es immer wieder Diskussionen über den Umfang des Leistungskatalogs und sehr gerne werden immer wieder die doch offensichtlichen Ungerechtigkeiten zitiert, die entstehen, wenn Menschen sich beispielsweise bewusst in schwere Gefahr begeben oder durch ihr Verhalten (z.B. Rauchen, Alkohol trinken usw.) zu hohen Kosten beitragen, die dann von der Solidargemeinschaft aller Versicherten mitfinanziert werden müssen, auch wenn sich die bislang ganz anders verhalten und gehandelt haben. Das wird dann hinsichtlich der möglichen Konsequenzen diskutiert unter dem Stichwort Ausgliederung aus dem gesetzlichen Leistungskatalog. Wenn man denn will, kann man ja Zusatzversicherungen abschließen, wird die Botschaft lauten – oder eben einfach das risikobehaftete Verhalten ändern, wenn man sich das nicht leisten kann. Und schon wieder würde scheinbare „Freiwilligkeit“ in einen faktischen Zwang transformiert.

Die fundamentale Kollision mit dem Versicherungsprinzip, vor allem mit dem besonderen Versicherungsprinzip in der Sozialversicherung, kann man sich auch anhand einer Analogie aus einem Sozialversicherungszweig verdeutlichen, hier der Arbeitslosenversicherung. Dort gibt es zwar eine ganze Reihe an Vorkehrungen gegen eine missbräuchliche Inanspruchnahme der Leistungen, beispielsweise Sperrzeiten bei Eigenkündigungen wie auch die Zumutbarkeitsbestimmungen, denn natürlich ist diese Versicherung darauf angewiesen, dass der Risikofall so schnell wie möglich beendet wird, z.B. durch die Aufnahme einer neuen Erwerbstätigkeit. Aber zwei Dinge sind unstrittig: Es gibt weiterhin zahlreiche Möglichkeiten, durch eigenes Tun (bzw. Nicht-Tun) verhaltensbedingt den Schadensfall Arbeitslosigkeit herbeizuführen oder zu verlängern – und man bekommt trotzdem die Leistungen, die aus Beiträgen des Versicherungskollektivs finanziert werden. Für die Analogie zum Krankenversicherungsmodell wesentlich relevanter ist ein zweiter Punkt: Das Arbeitslosigkeitsrisiko ist nicht gleich verteilt, sondern es gibt eine deutlich ausgeprägte Diskrepanz zwischen Regionen, Berufen, Branchen – und auch zwischen bestimmten Personengruppen. Beispiel: Während Beschäftigte in Branchen wie Bau oder noch schlimmer der Leiharbeit ein überdurchschnittliches Arbeitslosigkeitsrisiko haben und bei den Leistungen oftmals ein Vielfaches von dem „herausholen“, was sie eingebracht haben, gibt es auf der anderen Seite Branchen wie den öffentlichen Dienst, wo die Angestellten so gut wie beamtensicher arbeiten können, aber ebenfalls monatlich ihre Beiträge abführen (müssen). Wenn man nun die unterschiedlichen Kostenrisiken auf der Beitragsseite differenzieren würde anhand der Arbeitslosigkeitsrisiken, dann würde allerdings die Umverteilungsfunktion innerhalb der Versicherung alsbald zum Erliegen kommen. Und würde man die Grundkomponente des neuen Krankenversicherungsmodells übertragen auf die Arbeitslosenversicherung, dann müsste es zumindest eine Beitragsdifferenzierung geben für die, die an den persönlichen Merkmalen, die das Arbeitslosigkeitsrisiko beeinflussen, herumarbeiten. Auf diese Idee ist aus gutem Grunde bislang noch keiner gekommen.

Damit sind wir wieder angelangt bei dem Generali-Vorstoß. Nicht unerwähnt sollte bleiben, dass bei einer Umsetzung dieses Modells erhebliche personenbezogene und mit Blick auf Gesundheit höchst sensible Daten selbst geliefert und ausgewertet werden.

Jan Heidemann liefert in seinem Kommentar eine einfache und wirklichkeitsbezogene Empfehlung: Nicht mitmachen!

Auf der anderen Seite kommt man aber auch nicht darum herum, angesichts des fortschreitenden radikalen Individualisierung zu konstatieren, dass es sich bei dem Ansatz von Generali um ein sehr passendes Projekt handelt. Immer stärker fällt die Fokussierung auf den Einzelnen, seine Eigenverantwortung, seine Selbsthilfe(potenziale) auf – damit aber auch die Kehrseite dieser Medaille, die vor allem daraus besteht, dass der einzelne Mensch „Schuld“ hat an dem, was im widerfährt, weil wenn er nicht geraucht hätte, wenn er regelmäßig Nordic Walking betrieben hätte, dann … Aber gerade im Gesundheitsbereich ist es eben nicht so einfach, man erkrankt auch trotz Fitnessübungen und man muss dann eingebettet sein in eine starke Gemeinschaft, die auch dann eine Menge umverteilen muss.

Und seien wir ehrlich – die Betroffenen, die sich kümmern um ihre Gesundheit, haben doch schon so viele Vorteile. Sie leben länger (und das tendenziell gesünder), sie beziehen länger Rente usw. Das muss reichen.

Ergänzung (23.11.2014): Im „Tagesspiegel“ ist ein Gastbeitrag des ehemaligen Piraten-Politikers Christopher Lauer erschienen, der das neue Versicherungsmodell der Generali aufgreift und mit weiteren Entwicklungen zusammenführt: Der Morgen des Überwachungskapitalismus, so ist sein Beitrag überschrieben. Lauer weist darauf hin, dass der konkrete Vorstoß der Generali Versicherungen im Grunde ein weiterer Baustein sei für das, was er bereits im Sommer angesichts der Einführung der Apple-Watch und Apples „Health App“ vorausgesagt habe: Das Gesundheitssystem, wie wir es kennen, wird zertrümmert werden (er bezieht sich hier auf seinen FAZ-Beitrag vom 16.06.2014: Du bist zu fett? Dafür zahlst du!).
In seinem neuen Artikel bringt auch Lauer ein Grundproblem auf den Punkt, das ich in diesem Blog-Beitrag mit dem Hinweis auf die grundsätzliche Passungsfähigkeit des Modells mit der „radikalen Individualisierung“ angedeutet habe:


»Die Idee der Krankenversicherung war es nie, dafür zu sorgen, dass sich Leute gesund verhalten. Sie war es, dass Leute nicht sterben, wenn sie krank werden. Die Solidarität wird jetzt durch die Identifikation eines vermeintlichen Individualversagens ersetzt.«


Und weiter:


»Und wenn man schon mal damit anfängt, den Preis der Krankenversicherung durch persönliche Daten zu individualisieren, warum dort haltmachen? … warum sollten dicke Menschen nicht mehr für ein Busticket bezahlen, wenn der Bus durch ihr Übergewicht doch mehr Kraftstoff verbraucht? Warum müssen die Dünnen die Dicken quersubventionieren?«


Warum aber verwendet er den Begriff „Überwachungskapitalismus“?


»Die Daten, die wir täglich produzieren, werden in Algorithmen gepumpt, deren Wirkmächtigkeit einfach mal so behauptet wird, und die Aussagen, die dieser Algorithmus dann trifft, werden als Realität deklariert. Willkommen im Überwachungskapitalismus.« Er weist darauf hin, dass dieser Begriff nicht von ihm stand, sondern er hat ihn übernommen:


»Der Begriff Überwachungskapitalismus wurde durch die US-amerikanische Wissenschaftlerin Shoshana Zuboff geprägt und von ihr wie folgt definiert: Die durch uns produzierten Daten sind Güter. Sie werden durch Überwachung produziert. Diese Überwachungsgüter haben einen Wert, sind also Überwachungskapital. Es entsteht ein Überwachungskapitalismus, in dem unser Verhalten zur Ware wird.«


Auch im „Economist“ wurde im September dieses Jahres kurz und knapp festgestellt: Überwachung ist das neue Geschäftsmodell der Werbung. 
Im weiteren Verlauf seines Beitrags formuliert Lauer dann einige gute Anfragen an den konzeptionellen Ansatz, der hinter dem Generali-Modell steht und die meinen Beitrag sehr gut ergänzen:


»Kommen wir … zurück zu Generali und seiner Krankenversicherung: Der Nutzen eines solchen Versicherungsmodells ist vor allem erst einmal eine Behauptung. Wie wird denn gesundes Verhalten definiert? Und aufgrund welcher Metrik? Ist Joggen automatisch immer gut? Ist es gut in einer Stadt wie Berlin, mit seiner hohen Feinstaubbelastung? Wie gesund ist ein Jogger, der beim Überqueren einer Kreuzung von einem unachtsamen Autofahrer umgemäht wird und dabei einen Schädelbasisbruch erleidet? Kann eine Rollstuhlfahrerin gesund sein, wenn Joggen das Maß für Gesund ist? Was ist gesundes Essen? Die Ökotrophologie, die Ernährungswissenschaft, ändert gefühlt alle fünf Jahre ihre Meinung darüber, ob man mehr Fett oder mehr Kohlenhydrate zu sich nehmen soll, wodurch diese Zunft für mich eher in den Bereich der Essensastrologie rutscht. 1991 hatte man mit einem Body-Mass-Index von 27 noch Normalgewicht, 2000 änderte die Weltgesundheitsorganisation die Definition und schwupps endete Normalgewicht bei einem Body-Mass-Index von 25, über Nacht wurden Millionen von Menschen übergewichtig. Gleichzeitig gibt es Studien, die nahelegen, dass Menschen mit einem Index von 27 die höchste Lebenserwartung haben.«
Genau hier liegt ein massives Problem: Die Kriterien für gesund und ungesund sind oft willkürlich definiert, doch diese Kriterien formen Realität in dem Moment, in dem sie in Algorithmen gegossen werden. 


Was schlussfolgert Lauer aus seiner kritischen Sichtweise auf diese Dinge?


»Es wird Zeit für eine Verbotsdiskussion über überwachungskapitalistische Praktiken. Es spricht viel dafür. Eine Verbotsforderung hat nichts mit German Angst oder Technikfeindlichkeit zu tun. Vorstöße wie der von Generali nutzen schlicht Gesetzeslücken und mangelnde Regelungen aus, weil kein Gesetzgeber einen solchen Wahnsinn vorhersehen kann. Selbst wenn 100-prozentige Datensouveränität möglich wäre, jeder also über jede Datenverarbeitung informiert werden würde, einwilligen müsste und Daten-Missbrauch im Einzelfall mit hohen Strafen belegt würde: Ein auch nur in Teilen auf Individualversagen aufgebautes Gesundheitssystem zerstört die Solidargemeinschaft. Es dient dazu, all jene auszusortieren, die nicht in die willkürliche Metrik eines Algorithmus passen. Generali geht es nicht um ein besseres Gesundheitssystem, es geht darum, Kosten zu minimieren und Gewinn zu maximieren.«

Foto: hamburg-fotos-bilder.de / pixelio.de  

Die private Krankenversicherung ist auch nicht mehr das, was sie mal war. Immer mehr müssen vor steigenden Prämien kapitulieren und Kritikaster sehen die PKV als Auslaufmodell

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Früher war nicht alles, aber vieles einfacher. Auch in der Welt der Absicherung gegen das Risiko Krankheit. Die meisten Menschen waren automatisch in der Gesetzlichen Krankenversicherung, der GKV, versichert. Lange Zeit sogar getrennt nach Arbeitern und Angestellten, seit den 1990er Jahren gibt es auch zwischen den Krankenkassen zunehmend Wettbewerb um die Versicherten. Wenn man Arbeitnehmer war – und das waren und sind die meisten – dann hat der Arbeitgeber die eine Hälfte des Beitrags überwiesen und die andere Hälfte wurde einem vom Lohnzettel gleich abgezogen und ebenfalls vom Arbeitgeber an die Kasse weitergereicht. Irgendwie einfach und geräuschlos.

Und dann gab es noch die anderen, die sich die „Premium-Klasse“ der Absicherung gegönnt haben, also die Selbständigen, denen man die eigene Absicherung überlassen hatte, weil der Regelfall ja auch der war, dass man als Selbständiger über genügend Mittel verfügte, um selbst für den Ruhestand und gegen das Krankheitskostenrisiko vorzusorgen. Die gingen dann in die Private Krankenversicherung (PKV), wo sie anders als in der GKV zwar keine einkommensabhängigen Beiträge zahlen müssen (was ja eine sozialpolitisch gewollte Umverteilung zugunsten der unteren Einkommen bedeutet), sondern einkommensunabhängige Prämien, die von den Versicherungen auf für die Betroffenen zumeist geheimnisvollen Wegen kalkuliert wurde. Die aber gerade in dem Moment, wo man sich für einen Eintritt in die schöne Welt der PKV entscheiden sollte, zumeist unschlagbar günstig daherkamen, vor allem, wenn man berücksichtigt, dass gleichzeitig ein Leistungsversprechen gegeben werden konnte, das weit schöner aussah als das, was die „Holzklasse“ der GKV anzubieten in der Lage war: Chefarztbehandlung, Ein- oder Zweibettzimmer usw. Der Vollständigkeit halber sei an dieser Stelle angemerkt, dass neben denen zumeist Selbstständigen, die eine Vollversicherung abgeschlossen haben, auch die Beamten in der PKV ergänzend zu ihrer Beihilfe versichert sind.

Nun wird schon seit längerem davon berichtet, dass die Zahl derjenigen Menschen kontinuierlich ansteigt, die aus ökonomischen Gründen nicht in der Lage sind, die notwendigen und eben einkommensunabhängigen Prämien für die PKV bezahlen zu können. Rainer Woratschka berichtet in seinem Artikel „Wege aus der Beitragsfalle“ über ein ganz neues Geschäftsmodell, das sich in dem fruchtbaren Boden der „PKV-Überforderten“ entwickelt hat und nun aus dem Boden sprießt. Es bildet sich ein neuer Typus des Versicherungsberater heraus, der „Wechselhelfer“: Gegen eine Gebühr helfen Honorar- und Versicherungsberater betroffenen Privatversicherten, in günstigere Tarife mit vergleichbarem Leistungsangebot zu wechseln. Dass es solche Alternativen fast immer gibt, wird den Kunden seitens vieler Versicherungsunternehmen nämlich gern verschwiegen. Was rein rechtlich nicht in Ordnung ist, gibt es doch den § 204 des Versicherungsvertragsgesetzes, der jedem das Recht zum Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Schutz garantiert. Unter Mitnahme aller bisher erworbenen Rechte. Aber grau ist alle Theorie und wer kennt sich schon aus in den Tiefen des Versicherungsrechts. Insofern ist es nicht erstaunlich, dass sich eine eigene Helferbranche zu etablieren beginnt: »Tatsächlich schießen solche Wechsel-Agenturen wie Pilze aus dem Boden. Die Nachfrage belegt die Not der Kunden.«

Diese Not macht Woratschka an einem Beispiel deutlich:

»Monika Schmidt (Name geändert) aus Leipzig, 61 Jahre alt, bis 1990 Bauingenieurin in einem DDR-Betrieb, nach der Wende arbeitslos. Bis heute schlägt sie sich als Kleinselbstständige durch. Was sie verdient, reicht gerade so zum Leben. Ihr Rentenanspruch: 300 Euro. Von zusätzlichem Altersvermögen keine Spur. Dafür ist Frau Schmidt privat krankenversichert. Das kostet sie im Monat 575,10 Euro. Plus 1250 Euro Selbstbeteiligung im Jahr. Das ist schon jetzt fast doppelt so viel wie ihre zu erwartende Rente. Ein Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist nicht möglich.«

Der PKV-Verband warnt sogleich vor diesen Helferstrukturen: Da die kommerziellen Wechselhelfern allein an der Beitragsersparnis verdienten, manövrierten sie ihre Kunden oft in Billigtarife mit erheblicher Leistungsverschlechterung, so der Vorwurf des Verbandes der Versicherungsunternehmen. Aber da gibt es auch eine andere Realität auf der Anbieterseite: So gibt es Unternehmen, die von den Beratenen im Erfolgsfall zwar auch eine Jahresersparnis als Gebühr nehmen. Doch sie offerieren nur günstigere Tarife mit vergleichbarem Leistungsspektrum.
Wie dem auch sei. Aus der Sicht eines Wechselhelfers stecken viel zu viele bei den Privatversicherern, obwohl sie dort gar nicht hingehören, weil sie finanziell nicht unabhängig sind. Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung werde die individuelle Leistungsfähigkeit bei den Privaten nun mal nicht berücksichtigt. Und gerade im Alter wird das für viele, die aus welchen Gründen auch immer nicht über das erforderliche Gesamteinkommen verfügen, zu einem existenziellen Problem. Das auch die „guten“ Wechselhelfer nur abmildern, nicht aber lösen können. Zu dem Beispielfall der Monika Schmidt schreibt Woratschka in seinem Artikel:

»Frau Schmidt immerhin konnte geholfen werden. Durch einen Tarifwechsel zahlt sie nun nur noch 308,94 Euro plus 960 Selbstbehalt. Das ist fast die Hälfte weniger als bisher. Aber es ist immer noch deutlich mehr als ihre erwartete Rente.«

In diesen Kontext passen die zunehmend kritischer werdenden Anfragen an das Geschäftsmodell der PKV insgesamt. Eine interessante und differenzierte Zahlenanalyse hierzu findet man in dem lesenswerten Beitrag „Der Lockruf der Krankenkassen wirkt“ von Thomas Schmitt, der auf Handelsblatt Online veröffentlicht wurde. Seine Beobachtung: »Die private Krankenversicherung (PKV) kämpft verzweifelt um neue Kunden. Um hohe Abgänge auszugleichen, steckt die kleine Branche immer mehr Geld in die Anwerbung von Angestellten und Selbstständigen. Trotzdem gingen im vergangenen Jahr erstmals mehr Privatpatienten zurück zu den Krankenkassen als umgekehrt neue angelockt wurden. Die Folge: Die Kosten für einen neuen Kunden schossen hoch – auf einen Rekordwert.« Die Leidtragenden dieser Entwicklung sind die neuen Kunden, denn sie zahlen die enormen Abschlusskosten über ihre Prämien. Betrachtet man die Entwicklung über die letzten 15 Jahre, dann kann man die folgenden Befunde erkennen, die Schmitt herausarbeitet: Die Abschlusskosten in der Branche haben sich – bezogen auf neue PKV-Versicherte – verdoppelt. Etwa die Hälfte der Kosten für Vermittler und Vertrieb entfallen auf den brancheninternen Wettbewerb. Die Abschlusskosten in konkreten Zahlen: »Innerhalb der vergangenen 15 Jahre stiegen sie von knapp 3.000 Euro je Neukunde auf aktuell mehr als 6.000 Euro. Ein großer Teil dieser Kosten entfällt auf Provisionen für Vertreter und Vertriebe.« Das heißt, diese Kosten für die Eiwerbung eines neuen Vertrages müssen erst einmal über die Beitragszahlungen des Neukunden refinanziert werden, bevor überhaupt ein Cent für die eigentliche Versicherungsleistung zur Verfügung steht.

Und Schmitt spricht eine zweite Problemdimension für die PKV an: Jedes Jahr wechseln rund 150.000 Privatpatienten zurück zu den Krankenkassen – obwohl die Rückkehr doch eine Ausnahme sein soll und sehr schwierig ist. Die Zahl der neuen Privatpatienten, die aus der GKV kommen, ist seit 1998 um ein Drittel gesunken. » In den vergangenen 15 Jahren wendeten sich mehr als 2,2 Millionen Privatpatienten ab und versicherten sich wieder bei einer gesetzlichen Kasse«, kann man den Rechenschaftsberichten des PKV-Verbandes entnehmen (vgl. hierzu die tabellarische Aufarbeitung „Wie viele wechseln und was das kostet„). Die Größenordnung der Rückwanderung ist deshalb so irritierend, weil die Rückkehr in die GKV nur eine Ausnahme von der Regel sein soll.
Den Abflüssen an Versicherten aus der PKV stehen aber auch die Wechsel aus der GKV in die PKV gegenüber: »Im gleichen Zeitraum kamen etwa 4,3 Millionen Menschen aus der GKV in die PKV. Im Saldo sieht sich die PKV also auf der Erfolgsseite.« Einen Teil der Abwanderungen aus der PKV kann man für die Branche sogar als „Geschäft“ zu ihren Gunsten interpretieren, vor allem, wenn es sich um ältere Versicherte handelt, die ja auch höhere Kosten verursachen, denn oft lassen sie mit dem Wechsel in die GKV wertvolle Ansprüche zurück, etwa wenn über die Jahre bereits beträchtliche Altersrückstellungen aufgebaut worden sind. Dieses Geld legen die Krankenversicherer zurück, um den Beitragsanstieg im Alter zu dämpfen, so Schmitt. Nur wenn sie innerhalb der PKV wechseln, können sie die Altersrückstellungen mitnehmen.

Das eigentliche Problem für de PKV zeigt sich erst in einer langfristigen Betrachtung der Daten: »Vor 15 Jahren verzeichnete die Branche noch neue Verträge in einer Anzahl von mehr als 600.000 pro Jahr. Bis 2009 hielt sich der Neuzugang immerhin über der Marke von 500.000. Doch in den vergangenen drei Jahren fiel er darunter und erreichte mit 413.000 im vergangenen Jahr sein Tief. Die langfristige Entwicklung belegt: Gegenüber 1998 ist ein Rückgang um ein Drittel zu verzeichnen.«

Und ein weiteres Strukturproblem wird in dem hier zitierten Beitrag gar nicht thematisiert: Die Kostensteigerungsfalle, in der die PKV steckt: Zum einen wird die Luft im Vollversicherungsbereich für die PKV immer dünner (und damit die Grundgesamtheit für die Finanzierung der Ausgaben), gleichzeitig steigen die Ausgaben stark an, dies auch, weil die PKV über so gut wie keine Steuerungsinstrumente auf der Ausgabenseite verfügt. Und auch im politischen Bereich wird das Klima PKV-feindlicher, damit ist hier nicht nur die immer wieder auftauchende Forderung nach einer „Bürgerversicherung“ gemeint. Absehbar ist eine Tendenz des Umbaus des dualen Krankenversicherungssystems hin zu einem System, in dem die Privaten auf den Bereich der Zusatzversicherungen verwiesen werden. Aber auch wenn sich dieser Umbau durchsetzen sollte – schwierig wird es für die „Altfälle“ im bestehenden System der PKV, denn ein Wesenselement der Funktionsfähigkeit des PKV-Modells war und ist die permanente Nachlieferung neuer Kunden. Sollte diese Zufuhr aus welchen Gründen auch immer richtig stocken, dann bricht das Kartenhaus schnell in sich zusammen.