Krankenhaus

Missbrauch von Werkverträgen gibt’s nicht. Sagen die einen. Wie wäre es mit einem Blick auf ein „nahezu unüberschaubares Geflecht an Tochter- und Enkelfirmen“?

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Derzeit geht es in Berlin um eine der letzten noch offenen arbeitsmarktpolitischen Baustellen, die man mit dem Koalitionsvertrag zwischen Union und SPD vom Dezember 2013 aufgemacht hat – also um die Regulierung von Leiharbeit und Werkverträgen. Ausgangspunkt für die Aufnahme eines Regelungsbedarfs in den Koalitionsvertrag war u.a. das Ziel, rechtswidrige Vertragskonstruktionen bei Werkverträgen zu bekämpfen. Hierzu hat das Bundesarbeitsministerium einen Entwurf vorgelegt, der aber auf erhebliche Widerstände stößt, nicht nur seitens der Wirtschaftsverbände, sondern auch in der Union. Schützenhilfe bekommt diese Seite von den eigenen Wissenschaftstruppen, beispielsweise aus dem von den Arbeitgebern finanzierten Institut der deutschen Wirtschaft (IW) in Köln. Von dort kommt die entlastende Botschaft: Empirie signalisiert: Kein gesetzlicher Handlungsbedarf: Auf die Frage, ob es überhaupt einen Handlungsbedarf aufgrund möglicher Missbrauchsfälle im Bereich der Werkverträge gibt, kommt das Arbeitgeber-Institut zu einem Nein, »weil auch die Befunde von Unternehmensbefragungen im Grunde keinen Handlungsbedarf signalisieren.« Nun mag der eine oder andere möglicherweise zu dem Ergebnis kommen, dass das ein putziges Argument ist, denn es ist nicht wirklich überraschend, wenn in Unternehmensbefragungen herauskommt, dass Unternehmen nicht zugeben, dass sie Missbrauch betreiben.

Vielleicht ist es an dieser Stelle wieder einmal hilfreich, ein Blick in die betriebliche Realität zu werfen und den nicht nur möglichen, sondern offensichtlich naheliegenden Missbrauch konkret zu beschreiben – wobei hier gleich angemerkt sei, dass das, was für die einen „Missbrauch“ ist, für die andere Seite ein betriebswirtschaftlich rationales, weil gewinnbringendes Vorgehen darstellt, das man natürlich nicht gerne reguliert, also eingeschränkt sehen möchte. Das konkrete Unternehmens-Beispiel stammt zudem aus einer Branche, die von größter sozialpolitischer Bedeutung ist und in der das Thema Arbeitsbedingungen des Personals seit langem ganz oben auf der Tagesordnung steht. Schauen wir uns also die Entwicklungen im Bereich der Krankenhäuser an.

In einem Artikel über die Kritik an einem Teil der Werkverträge, den Thomas Öchsner unter der Überschrift Entfremdete Belegschaft im Januar 2016 veröffentlicht hat, steht der Bereich der Krankenhäuser nicht ohne Grund am Anfang:

»Patienten, die heute in ein Krankenhaus müssen, merken oft nicht, dass sie sich in die Obhut verschiedenster Firmen und Honorarkräfte begeben. Für den Empfang kann eine eigene GmbH zuständig sein, genauso wie fürs Reinigen des Operationsbestecks, die Versorgung mit Essen oder Hin- und Herbringen von Patienten zum Röntgen oder zur OP. „Private Klinikkonzerne zerstückeln die Krankenhausbelegschaften zur Gewinnmaximierung“, beklagte kürzlich die Dienstleistungsgewerkschaft Verdi auf ihrer Krankenhaustagung in Leipzig.
Bereits heute seien im Durchschnitt 20 Prozent der Belegschaft ausgelagert, oft zu deutlich schlechteren Konditionen als das Stammpersonal. Häufig handele es sich dabei um Beschäftigte mit Werkverträgen, die in den Krankenhausablauf nicht eingebunden sein dürfen. Die Folgen spürten auch die Patienten.«

Es geht bei dem konkreten Unternehmen um einen der größten privatwirtschaftlichen Klinikbetreiber in Deutschland, die Helios Kliniken GmbH als Teil der Helios-Kliniken Gruppe, die wiederum eine Tochter des „Gesundheitskonzerns“ Fresenius sind. Wir sprechen hier von einem Unternehmen, das jährlich 1,2 Millionen Patienten stationäre versorgt und etwa 68.000 Mitarbeiter beschäftigt. Im Jahr 2014 erwirtschaftete dieses Unternehmen einen Umsatz in Höhe von 5,244 Mrd. Euro und konnte daraus eine Menge Gewinn ziehen – der EBITDA wird mit 732 Mio. Euro und der EBIT mit 553 Mio. Euro ausgewiesen. Die EBIT-Marge liegt also bei beeindruckenden 10,5 Prozent. Davon können viele andere Unternehmen nur träumen.

Der eine oder andere wird mit Helios und Krankenhäuser sofort aktuelle Assoziationen herstellen, die nicht positiv besetzt sind. Dieser Krankenhauskonzern tauchte vor kurzem in einem „Team Wallraff“-Beitrag auf. Es handelt sich um die am 11. Januar 2016 bei RTL ausgestrahlte Reportage „Profit statt Gesundheit – wenn Krankenhäuser für Patienten gefährlich werden“, in der u.a. auch über Rechercheergebnisse aus einer von Helios betriebene Klinik in Wiesbaden berichtet wurde. Vgl. dazu ausführlicher den Beitrag Krankenhäuser: Bei vielen liegen die Nerven blank und die Systemfragen bleiben weiter unter der Decke vom 31.01.2016.

Nun hat vor einigen Tagen der Konzernbetriebsrat der Helios Kliniken GmbH einen Brief an den Bundesgesundheitsminister und an alle Fraktionen der im Deutschen Bundestag vertretenen Parteien geschrieben, dem man überaus aufschlussreiche Hinweise zur Realität der missbräuchlichen Werkvertragswelt entnehmen kann.

Der Konzernbetriebsrat der Helios Kliniken GmbH berichtet in dem Schreiben, dass es für den größten Teil der Beschäftigten Tarifverträge gibt, die in ihrem Inhalt, wenn auch nicht flächendeckend, in weiten Teilen den Regelungen der öffentlichen Kliniken entsprechen. Aber wir nähern uns dem Kern des Problems, denn etwa »ein Fünftel der Beschäftigten werden jedoch nicht von den geltenden Tarifverträgen in den Kliniken erfasst. Sie wurden in konzerneigene, sogenannte Servicegesellschaften ausgegliedert.«

Für die Beschäftigten hat sich in der Ausübung ihrer Tätigkeit grundsätzlich nichts verändert, ansonsten aber eine Menge. Dazu der Konzernbetriebsrat:

»Sie arbeiten nicht in einem Unternehmen, welches am Markt tätig ist, sondern es werden Tochterfirmen gegründet, gespalten und wieder zusammengelegt, wie es gerade der gegenwärtigen Geschäftsführung genehm ist. Es ist ein nahezu unüberschaubares Geflecht an Tochter- und Enkelfirmen entstanden. Vermutlich ist es das einzige Ziel, dem Tarifvertrag zu entkommen. Die Kolleginnen und Kollegen werden bis zu 40 % schlechter bezahlt. Versuche der Gewerkschaft ver.di für diese Kolleginnen und Kollegen Tarifverträge zu erstreiten sind in der Vergangenheit mit Auflösung der Unternehmen beantwortet worden. Für die Verhandlungen ist dann kein Gegenüber mehr vorhanden.«

Als eine (Neben- oder geplante?-)Wirkung wird beklagt, dass die Klinikbetriebsräte diese ausgegliederten Arbeitnehmer nicht mehr vertreten können. Und da vor allem in den kleinen und mittelgroßen Kliniken keine betriebsratsfähigen Einheiten entstehen, gibt es für die Betroffenen auch keine Betriebsräte mehr, die deren Interessen vertreten können.

Angefangen hat diese Auslagerungsstrategie in den ehemaligen Arbeiterbereichen. Aber das wuchert jetzt weiter, denn »zunehmend werden … Fachkräfte wie z. B. Therapeuten ausgegliedert. Vielfach werden auch Arbeitsplätze z. B. von examinierten Pflegekräften in „Servicebereiche“ verlagert, damit die Arbeiten billiger erbracht werden.«

Und das hat Folgen nicht nur für die betroffenen Beschäftigten, sondern auch für die Patienten.
Um das folgende Beispiel zu verstehen, muss man wissen, dass der Einsatz von Werkverträgen immer ein Risiko birgt, wenn sich nämlich herausstellt, dass es sich gar nicht um einen „echten“ Werkvertrag handelt, sondern um den Tatbestand der „unerlaubten Arbeitnehmerüberlassung“. Genau um die hier relevanten Abgrenzungsfragen geht es ja auch in dem aktuell strittigen Entwurf des Bundesarbeitsministeriums. Eine Folge hinsichtlich der betrieblichen Praxis ist, dass man bei einem Werkvertrag darauf achten muss, dass man eben nicht das machen darf, was bei der Leiharbeit kein Problem ist, nämlich das Direktionsrecht als Arbeitgeber auszuüben, denn bei einem „echten“ Werkvertrag handelt es sich nicht nur bildlich gesprochen um einen „Betrieb im Betrieb“. Die daraus resultierenden Abgrenzungskapriolen werden auch vom Konzernbetriebsrat erfahren und geschildert:

»Die Mitarbeiter z. B. des Pflegedienstes und des ärztlichen Dienstes erhalten Informationen, dass sie den Kolleginnen und Kollegen keine Weisungen erteilen dürfen. Das wird in vielen Fällen nicht beachtet, da es für die Patienten auch gar keinen Sinn macht oder gar nachteilig ist. Wenn es beachtet wird, führt das zu Situationen, in denen Patienten von einem Transporteur nicht mitgenommen werden und warten müssen, weil die Anweisung des Vorgesetzten des Transportdienstes fehlt. Die Beseitigung einer Verschmutzung durch den Reinigungsdienst kann nicht erfolgen, weil die Anweisung durch deren Leiter erfolgen soll.«

Der Konzernbetriebsrat schlussfolgert völlig zu Recht, dass wir hier mit einer missbräuchlichen Inanspruchnahme des Instruments der Werkverträge konfrontiert werden, denn es handelt sich bei den zahlreichen Servicegesellschaften »nicht um Firmen, die am Markt tätig sind, sondern um eigene Tochtergesellschaften, die wegen der damit verbundenen Tarifflucht und der Ver- bzw. Behinderung von Betriebsräten gegründet werden. Fremdfirmen werden gemieden, weil dann Umsatzsteuer fällig wird.«

„Natürlich“ sieht das betroffene Unternehmen das alles ganz anders – angesichts der Kostensenkungspotenziale in einem von Personalkosten dominierten Bereich wie den Krankenhäusern, die sich durch diese Strategie erschließen lassen, ist das auch kein Wunder. Für die ist das kein „Missbrauch“, sondern unabdingbare Voraussetzung, in den Finanzberichten eine EBIT-Marge von 10,5% ausweisen zu können.

Man kann es auch so ausdrücken: Wenn der eine Gewinn macht, dann muss es andere geben, die Opfer bringen.

Krankenhäuser: Bei vielen liegen die Nerven blank und die Systemfragen bleiben weiter unter der Decke

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Die Diskussion über die Zustände in vielen Krankenhäusern schaffte es wieder einmal für einen kurzen, viel zu vergänglichen Moment an die Oberfläche des Stroms der medialen Aufmerksamkeit – ausgelöst durch das Team Wallraff, die am 11. Januar 2016 bei RTL mit der Reportage Profit statt Gesundheit – wenn Krankenhäuser für Patienten gefährlich werden einen ausschnitthaften Eindruck vermitteln konnten, was da so abgeht. Die Nerven in Deutschlands Krankenhäusern liegen blank, so hatte Alexander Jürgs seine Besprechung der Reportage überschrieben: »Kurz gesagt: Diese Reportage ist ein Schock … Für die RTL-Reihe „Team Wallraff“ hat die Reporterin Pia Osterhaus undercover in drei deutschen Kliniken recherchiert. Als Pflegepraktikantin hat sie dort gearbeitet und den Alltag in den Krankenhäusern mit versteckter Kamera gefilmt. Viele dieser Szenen machen tatsächlich sprachlos.« In der Reportage tauchen auch die Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken in Wiesbaden auf, konfrontiert mit einer ganzen Reihe an Vorwürfen. Interessant ist dieser Fall auch deshalb, weil sich dieses Krankenhaus in Trägerschaft der Helios Kliniken GmbH befindet. 2014 hat der private Kleinbetreiber Helios 49 Prozent des Krankenhauses übernommen, 300 Stellen sind seitdem dort abgebaut worden. Kurz nach der Wallraff-Reportage wurde dann auch noch bekannt, dass extrem gefährliche MRSA-Keime auf der Neugeborenen-Station gefunden wurden. Dieses Haus ist in mehrfacher Hinsicht relevant für eine kritische Inaugenscheinnahme dessen, was sich derzeit in vielen Krankenhäusern abspielt. Das nicht nur, weil man hier die Folgen dessen studieren kann, was unter dem verharmlosend daherkommenden Begriff der „Ökonomisierung“ der Kliniken immer wieder angegriffen wird, sondern auch, weil die gewinnorientierte Helios-Gruppe für den Trend einer um sich greifenden Privatisierung im deutschen Krankenhauswesen steht und immer wieder die Argumentation zu hören war und ist, die privaten, gewinnorientierten Betreiber können es einfach besser, also effizienter und effektiver, als andere.

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(Auch) Sinnkrisen treiben Pflegekräfte aus ihrem Beruf – und nicht wenige in die Erwerbsminderungsrente

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Es ist nicht allein eine als zu gering empfundene Entlohnung, die Pflegekräfte aus dem Beruf treibt. Vielmehr erleben viele Pflegende den Konflikt zwischen ihrem ursprünglichen Berufsideal und dem betrieblichen Alltag als so belastend, dass sie ihren Beruf nicht mehr ausüben wollen oder können, so der Artikel Sinnkrisen treiben Pflegekräfte aus dem Beruf, der in der Online-Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts publiziert wurde. Dabei stützt man sich auf die Studie Erwerbsminderungsrenten in der Krankenpflege. Erklärungsansätze und Handlungsempfehlungen von Laura Schröder, die vom Institut für Arbeit und Technik (IAT) veröffentlicht wurde.

In der Diskussion über das Problem eines frühzeitigen Berufsausstiegs von Pflegekräften wird immer auf die (zu) hohe Arbeitsbelastung hingewiesen, die durch die Ökonomisierungsprozesse in den Krankenhäusern vorangetrieben und verschärft wird. In der Studie wird aber auch der Aspekt des Wandels des pflegerischen Berufsbildes aufgerufen. Die Studie kommt in der Zusammenführung der quantitativen und qualitativen Analyse zu dem Ergebnis, »dass die Beantragung einer EM-Rente als die individualisierte Lösung eines strukturellen Konfliktes gesehen werden (kann). Die Pflegekraft verlässt mit der gesellschaftlich legitimierten Begründung „schwere Krankheit“ das Berufsfeld. Die hohen Erwartungen durch die Berufsausbildung können in der „Fabrik Krankenhaus“ nicht mehr befriedigt werden. Durch die Ökonomisierung des Gesundheitswesens ist ein Wandel des Berufsbildes erkennbar, welcher das berufliche Selbstverständnis der Pflegenden in Frage stellt und dazu führt, dass eigene Ansprüche sogar trotz erhöhtem Engagement nicht mehr befriedigt werden können. Für Pflegekräfte, welche es sich aufgrund partnerschaftlicher Absicherung finanziell leisten können, kann die Beantragung einer EM-Rente eine Möglichkeit des Ausstiegs sein.« (Schröder 2016: 15).

Mit Blick auf den heute schon real existierenden Fachkräftemangel besonders relevant ist diese Aussage: »Es ist davon auszugehen, dass das Ungleichgewicht bei der Beschäftigtengruppe, welche gut ausgebildet ist und weiterhin in ihrem Ausbildungsberuf beschäftigt ist, dessen Rahmenbedingungen aber persönliche Berufsideale konterkarieren, am höchsten ist.« (Schröder 2016: 15). Das wird gedeckt durch die Befunde der quantitativen Analyse, dass erhöhte Zahl von Erwerbsminderungsrenten-Fällen bei den gut qualifizierten Pflegekräften mittleren Qualifikationsniveaus zu beobachten ist. Für diese Häufung im mittleren Qualifikationsbereich liefert Schröder (2016: 15) folgenden Erklärungsansatz:

»Pflegekräfte, welche sich mittels Weiterbildung spezialisiert haben, konnten aufgrund der Möglichkeit eines Wechsels von der Pflege-am-Bett zu einer administrativen Tätigkeit innerhalb ihres Berufes eine Lösung finden, womit ein positiveres Verhältnis von Anforderung und Belohnung einhergeht. Die weniger qualifizierten Kräfte (z.B. Helfer/innen) dürften einen Konflikt zwischen Berufsethos und Realität im Krankenhaus weniger stark empfinden, da sie häufig angelernte Kräfte aus anderen Arbeitsgebieten, zum Beispiel der Gastronomie, sind und Pflege tendenziell mehr als Job sehen und somit geringere Ansprüche an die Sinnhaftigkeit des Berufes haben.«

Die Studie diskutiert auch mögliche Handlungsempfehlungen (S. 16 ff.). Wenn man davon ausgeht, dass bei den Krankenpflegekräften ein starkes Ungleichgewicht zwischen Leistung und Belohnung vorliegt, dann ist es natürlich naheliegend, durch die Erhöhung einer Belohnungskomponente, wie beispielsweise einer Steigerung des Einkommens, die „Gratifikationskrise“ aufzulösen. Allerdings, folgt man den Erkenntnissen der Studie, liegt darin für die Befragten keine wirkliche Lösung des Problems, da es ihnen darum geht, »die Diskrepanz zwischen Berufsethos und betrieblicher Realität zu verringern.«

Vor diesem Hintergrund werden unterschiedliche Ansatzpunkte zur Diskussion gestellt:

  • Umstrukturierung der pflegerischen Tätigkeit / Aufwertung der Pflege als Profession: Die Arbeitsbedingungen sind der „Dreh- und Angelpunkt“ bei der Prävention von Erwerbsminderungsrenten in der stationären Krankenpflege. »Konkret bedeutet das, eine bessere Einbindung der Pflegekräfte in die Planung von Pflegeprozessen und ein größeres Zeitbudget für die Betreuung der Patient(inn)en.« Von großer Bedeutung scheint das Ungleichgewicht der beiden Professionen Pflege und Medizin im Krankenhaus zu sein. Die Betroffenen wünschen sich laut Studie eine Aufwertung und Anerkennung der pflegerischen Tätigkeit, wie dies beispielsweise in den skandinavischen Ländern der Fall sei. 
  • Maßnahmen des betrieblichen Gesundheitsmanagements: »Konzepte, welche berufsspezifische Faktoren und Risiken zum Inhalt haben, könnten die Pflegekräfte dazu befähigen, sich besser von ihrer Tätigkeit abzugrenzen und mehr auf die eigene Gesundheit zu achten.« Angesichts der vorliegenden Forschungsbefunde, nach denen das Führungsverhalten zu den wichtigsten Faktoren der Arbeitsfähigkeit von Beschäftigten zählt, ist es nicht überraschend, dass in diesem Kontext dem Training der Führungskräfte eine große Bedeutung zugeschrieben wird. Der Handlungsbedarf ist bekannt und hat sich auch bei den Pflegekräften in Erwerbsminderungsrente, die in der Studie untersucht wurden, niedergeschlagen: Alle »nannten konflikthafte Arbeitsstrukturen als Einflussfaktor auf die Entscheidung zur Beantragung der EM-Rente.«
  • Optimierung und Erweiterung bestehender Rehabilitationskonzepte: Bestehende Rehabilitationskonzepte bei Pflegekräften sollten optimiert und angepasst werden. Die Studie hat zeigen können, dass gerade psychisch erkrankte Pflegekräfte vor dem Beginn der ersten Rehabiliationsmaßnahme über einen längeren Zeitraum erkrankt waren. Hier wäre eine Verbesserung der Zugangswege zu Rehabiliationsmaßnahmen ein möglicher Ansatz. 
  • Berufsbezogene Rehabilitation: »Berufsbezogene Rehabilitationskonzepte könnten … an der übersteigerten Verausgabungsneigung ansetzen und Beschäftigte darin stärken, besser mit den Belastungen umzugehen. Pflegekräfte müssen in dieser Perspektive ihre Leistungsfähigkeit und Leistungsgrenzen erkennen, um sich selbst Grenzen zu setzen um sich somit vor Überforderung und Erschöpfung zu schützen.«
  • Ambulante Rehabilitationsangebote: Es wird für mehr (ambulante) Angebote plädiert, die möglichst nah am Wohn- oder Arbeitsort der Versicherten sind und flexible Angebote – auch in der Nachbetreuung – anbieten können.
  • Präventive Rehabilitationsangebote: Ein Kritikpunkt, den die Studie ermittelt hat, lässt sich so zusammenfassen, dass in der gegebenen Hierarchie „Reha vor Rente“ die Prävention als erster Schritt vernachlässigt oder ausgeblendet wird. Es gibt bereits nach § 31 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB VI ein präventives Rehabilitationskonzept der Deutschen Rentenversicherung, das medizinische Leistungen für Versicherte zur Erhaltung der Erwerbsfähigkeit vorsieht, die eine besonders gesundheitsgefährdende, ihre Erwerbsfähigkeit ungünstig beeinflussende Beschäftigung ausüben. Davon kann man bei den Pflegekräften ausgehen. Das vorhandene Instrument müsste stärker beworben und genutzt werden, man muss hier an sich nichts Neues erfinden.

Die Studie zeigt einen ganzen Strauß an möglichen Interventionen auf, die den Zugang zu der Problematik einer Vernutzung der Pflegekräfte lösungsorientiert adressiert. Es bleibt natürlich daneben der nicht zu vergessende Hinweis, dass die enorme Arbeitsverdichtung, der Personalmangel und die andauernde Erhöhung der Pflegeintensität Parameter sind, die endlich und verlässlich – beispielsweise über Mindeststandards der Personalschlüssel in den Krankenhäusern – angegangen werden müssen.

Rückblick und Blick nach vorne: Die Mühen der Ebene – auf dem tariflichen Weg zu mehr Pflegepersonal im Krankenhaus?

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In den letzten Tagen des Jahres häufen sich die Rückblicke auf das, was im nun auslaufenden Jahr war. Und gerade bei sozialpolitisch relevanten Themen ist das von Bedeutung, denn hier dominiert das immer kurzatmiger werdende Aufrufen aktueller Themen und deren schnelle Ablösung neuer Säue, die durch das Dorf getrieben werden. Regelmäßig kommt dabei das Nachhalten, was denn aus den Themen geworden ist, zu kurz.

Kein halbwegs unabhängiger Beobachter wird sich der Diagnose verweigern, dass wir in den Pflegeheimen und in den Krankenhäusern konfrontiert sind mit einem veritablen Personalproblem – vor allem, neben den qualitativen Fragen, ein zu wenig an Personal, gerade in der Pflege. Auf Twitter wird das nun zu Ende gehende Jahr 2015 eingehen als Jahr des Hashtags #Pflegestreik, unter dem viele Betroffene aus der Pflege selbst den – eigentlich – unabweisbaren Bedarf nach einem großen Konflikt angesichts der immer schwieriger werdenden Arbeitsbedingungen zum Ausdruck gebracht haben und bringen. In diesem Kontext gab es in diesem Noch-Jahr einen ersten, nur scheinbar kleinen, lokal begrenzten Tarif-Konflikt, der möglicherweise als Initialzündung in die Sozialgeschichte eingehen wird: Gemeint ist der Streik der Pflegekräfte an der Berliner Charité – immerhin Europas größte Universitätsklinik, die mit ihren Tochterfirmen mehr als 16.000 Mitarbeiter beschäftigt und einer der größten Arbeitgeber Berlins ist – im Sommer dieses Jahres, bei dem es nicht um mehr Geld, sondern um mehr Personal ging (vgl. dazu auch die Beiträge in diesem Blog Mehr, sie brauchen und wollen mehr. Mehr Personal. Ein Streik, der das Gesundheitssystem erschüttern könnte. Der Arbeitskampf des Pflegepersonals an der Charité in Berlin vom 22.06.2015 sowie Nicht mehr Geld, sondern mehr Leute: Der unbefristete Pflegestreik an der Charité in Berlin wird ausgesetzt. Eckpunkte für eine zukünftige Personalausstattung vereinbart vom 01.07.2015). Wie ist der aktuelle Stand bei diesem so wichtigen Vorstoß zugunsten einer besseren Personalausstattung?

Betrachtet man die aktuelle Berichterstattung, die sich mit der Frage, wie denn eigentlich der Stand der Verhandlungen hinsichtlich der Pflegekräfte an der Charité ist, dann kommt so etwas wie Hoffnung auf: Daniel Behruzi hat seinen Artikel überschrieben mit Charité: Auf der Zielgeraden: »Fortschritte bei Tarifverhandlungen für mehr Personal. Berliner Uniklinik will ab Januar erste Maßnahmen zur Entlastung der Beschäftigten umsetzen«. Und Hannes Heine bringt noch mehr Optimismus schon in seiner Artikel-Überschrift zum Ausdruck: Charité: Tarifvertrag mit Signalwirkung kommt: »Der Tarifstreit zwischen Charité und Verdi steht vor der Lösung – um die Löhne geht es allerdings nicht, sondern um mehr Personal. Eine Mindestbesetzung wäre einzigartig.« Was genau berichten sie?

Bereits seit dem Sommer verhandelt die Gewerkschaft ver.di mit der Charité über Gesundheitsschutz und Mindeststandards bei der Personalbesetzung. Das hat sich in die Länge gezogen, aber nun sei ein „ermutigender Zwischenstand“ erreicht worden, so die Charité-Geschäftsführung und auch die Gewerkschaft sieht die reale Option, dass man im Januar zu einem Abschluss kommen kann.
Behruzi berichtet in seinem Artikel, dass »weitgehende Klarheit über die Einführung von Mindestbesetzungsstandards auf Intensivstationen (bestehe). Je nach Betreuungsintensität soll das Zahlenverhältnis zwischen Pflegekräften und Patienten eins zu drei, eins zu zwei oder eins zu eins betragen. Im Durchschnitt aller Stationen soll eine Pflegekraft für nicht mehr als zwei Patienten zuständig sein. Ab Januar soll die Quote von eins zu drei auf keiner Intensivstation mehr unterschritten werden.« Der Fortschritt wird erkennbar, wenn man zur Kenntnis nimmt, dass bislang eine Pflegefachkraft bis zu fünf Patienten auf den Intensivstationen versorgen musste und muss. Wobei man hier anmerken darf und sollte, dass das, was hier als „Fortschritt“ hinsichtlich der Personalbesetzung im Bereich der Intensivstationen gefeiert wird, im internationalen Vergleich in vielen anderen Ländern angesichts der hier eigentlich gebotenen (und in anderen Ländern auch realisierten) 1:1-Betreuung eher für Verwunderung bzw. Kopfschütteln sorgen wird.

»In den sogenannten Funktionsbereichen wie OPs, Kreißsäle und Anästhesie werden Orientierungswerte für die Personalbesetzung festgeschrieben. Auch auf den »Normalstationen« soll sich die Lage merklich verbessern. Hier soll die Stellenzahl laut Eckpunktepapier um fünf Prozent erhöht werden – plus mehr Personal im Nachtdienst und Berücksichtigung von »Sondertatbeständen« wie eine Häufung schwerer Fälle oder Fluktuation.«

Wahrscheinlich ist also eine Einigung im Bereich der Intensivstationen und auch für bestimmte Funktionsbereiche wird man dahin kommen. Noch sehr unsicher sind die Aussichten für die „Normalstationen“ und deren Personalbesetzung, hier würde es natürlich richtig teuer werden, wenn sich die Gewerkschaft durchsetzen würde mit ihren Vorstellungen.

Behruzi legt in seinem Artikel den Finger auf eine nicht kleine Herausforderung: »Entscheidend bei den Verhandlungen ist die Frage, was passiert, wenn die Vorgaben nicht eingehalten werden. Denn die Erfahrungen mit einem ersten »Kurzzeittarifvertrag« im Jahr 2014 haben gezeigt, dass Zusagen der Charité-Spitze alles andere als verlässlich sind. Die Gewerkschafter an Europas größtem Uniklinikum pochen deshalb auf ein verbindliches, automatisiertes Verfahren, das bei Verstößen zum Tragen kommt.« Aber angeblich hat die Geschäftsleitung des Klinikums hier Entgegenkommen signalisiert, denn schon im Januar soll ein abgestimmtes Reaktionsverfahren, die sogenannte Interventionskaskade, als Standardprozess eingeführt werden, so die Gewerkschaft:

»In Überlastungssituationen soll demnach zunächst versucht werden, zusätzliches Personal über den Stellenpool oder Leasingkräfte zu finden. Gelingt das nicht, sollen Leistungen reduziert und gegebenenfalls Betten gesperrt werden. Offen ist noch, was geschieht, wenn dieser Mechanismus trotz Vereinbarung nicht eingehalten wird. Nach den Vorstellungen der ver.di-Aktiven müsste das Klinikum die Beschäftigten in diesem Fall mit zusätzlicher Freizeit und/oder Geld entschädigen.«

Man erkennt an diesen Beschreibungen, dass man dort vor Ort angekommen ist an den steinigen und höchst komplexen Mühen der tarifpolitischen Regelungsebene.

Aber auch wenn – was unbedingt zu hoffen ist angesichts des Pilotcharakters – ein Abschluss für mehr Personal an der Charité gelingen wird: Es wäre neben der konkreten Verbesserung in Berlin ein lokal und institutionell begrenzter Erfolg, der (noch) nicht das System und das offensichtliche Systemversagen adressieren kann.

Und dieses Systemversagen kann nur verstanden und schlussendlich aufgelöst werden, wenn man sich in Erinnerung ruft, dass wir hier konfrontiert werden mit den eben systembedingten Folgen der seit Anfang des Jahrtausends eingeführten neuen Krankenhausfinanzierung in Deutschland – und das in Kombination mit einer fehlenden gesetzlichen Normierung von Mindestpersonalbestimmungen für die Pflege, die man nicht unterschreiten darf, sowie darüber hinausreichend einer nicht vorhandenen aufwandsadäquaten Personalbemessung, die Standards guter Arbeit abzubilden vermag.

Auf diese Zusammenhänge wurde bereits am 8. September 2014 in dem Beitrag Pflegenotstand – und nun? Notwendigkeit und Möglichkeit von Mindeststandards für die Ausstattung der Krankenhäuser mit Pflegepersonal ausdrücklich hingewiesen. Die dort präsentierte Diagnose gilt unverändert fort:
»Laut der Gewerkschaft ver.di fehlen insgesamt 162.000 Beschäftigte, allein 70.000 in der Pflege. Diese Situation hat viel mit der Einführung des DRG-Systems vor gut zehn Jahren zu tun, mit dem die Krankenhausfinanzierung in Deutschland von dem damals geltenden System krankenhausindividueller tagesgleicher Pflegesätze sukzessive umgestellt wurde auf landes- und bundesweit einheitliche durchschnittskostenkalkulierte Fallpauschalen.

Mit dem neuen Fallpauschalen-System verfolgte man mehrere Ziele, unter anderen wollte man eine Kostensenkung erreichen durch eine Reduzierung der Verweildauer in den Krankenhäusern und eine Angleichung der mit ihren Kosten über den Fallpauschalen liegenden Krankenhäusern. Die Auswirkungen dieses neuen Systems sind mittlerweile klar erkennbar: Mit Blick auf die Pflege ist zu beobachten, dass es eine erhebliche Arbeitsverdichtung gegeben hat, dies vor allem aufgrund der deutlichen Verkürzung der Verweildauer der Patienten in den Kliniken, was dazu geführt hat, dass die im alten System immer vorhandenen Patienten, die im Grunde nur Hotellerie-Leistungen am Ende ihrer Aufenthaltsdauer in Anspruch genommen haben, heute in den Krankenhäusern schlichtweg nicht mehr vorhanden sind, was natürlich auf der anderen Seite eine deutliche Erhöhung der Pflegeintensität bedeutet. Gleichzeitig gab es aus Sicht des Krankenhausmanagements starke Anreize, beim Pflegepersonal, dass weiterhin den größten Kostenblock innerhalb des Personals darstellt, Einsparungen vorzunehmen, dies auch vor dem Hintergrund der Tatsache, dass gleichzeitig mehr Ärzte beschäftigt und damit finanziert werden mussten (auch durch Veränderungen bei den Arbeitszeitregelungen), sowie eine Ausweitung des Personals im Verwaltungsbereich, vor allem in den Bereichen Codierung und Controlling.«

Die handfesten Folgen für das Pflegepersonal: Es gibt weniger von ihnen und die leiden angesichts der – mit dem neuen System gewollten und auch erreichten – Erhöhung der Umschlagsgeschwindigkeit der Patienten und der damit verbundenen deutlichen Erhöhung der Pflegeintensität der Patienten, die immer kürzer in den Kliniken verbleiben (dürfen) unter einer erheblichen Arbeitsverdichtung. Die Perversität der Systemlogik wird deutlich erkennbar, wenn man sich den „Kellertreppeneffekt“ vor Augen führt: Der Abbau von Pflegepersonal verringert die Kostenanteile der Pflege in den Fallpauschalen, was den Druck, weitere Stellen zu streichen, erhöht.

Man kann nun versuchen, innerhalb des Fallpauschalensystems für Änderungen dergestalt zu sorgen, dass der tatsächliche pflegerische Aufwand besser abgebildet wird. Das aber würde (noch) nicht das Problem lösen, dass den Krankenhäusern das Geld insgesamt überwiesen wird und sie entsprechende Freiheitsgrade bei der konkreten Verteilung auf die einzelnen „Kostenstellen“ (besser wäre hier: Leistungsstellen) haben, was ja auch im Grunde angesichts der dabei zum Ausdruck kommenden unternehmerischen Autonomie nicht schlecht sein muss – wenn es nicht systembedingt auf Kosten der Pflege gehen würde. Mithin wäre eine gesetzliche Personalbemessung die logische Konsequenz, die man ziehen muss und die bislang gescheut wird wie das Weihwasser vom Teufel. Denn das wäre nicht wirklich neu, sondern man hat in der Vergangenheit bereits kurzzeitig Erfahrungen sammeln können mit diesem Instrumentarium, das unter dem Kürzel PPR geführt wird: PPR ist eine Abkürzung für die „Regelung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Krankenpflege (Pflege-Personalregelung)“. Die Pflege-Personalregelung wurde 1993 eingeführt, um die Leistungen der Pflege transparenter zu machen und eine Berechnungsgrundlage für den Personalbedarf zu haben. Experten gingen damals davon aus, dass sich durch konsequente Anwendung der PPR bundesweit ein Personalmehrbedarf im fünfstelligen Bereich ergeben würde. Als sich abzeichnete, dass die daraus resultierenden Mehrkosten nicht zu tragen sind, wurde die Pflege-Personalregelung flugs ausgesetzt.

Das ist sie, die Systemfrage – und der werden wir uns im kommenden Jahr widmen müssen, wenn es wirklich eine Änderung geben soll. Denn bei allem Respekt über die mühsamen Versuche in der Charité –  sollte dort eine für die Pflege erfreuliche Verbesserung erreicht werden können, löst das gerade nicht das Konkurrenzproblem zu anderen Kliniken, die die damit verbundenen Kosten nicht tragen müssen und sich so (kurzfristig und auf Kosten der Mitarbeiter) einen ökonomischen Vorteil verschaffen können angesichts der Wirkmechanismen des Fallpauschalensystems.

Die zwei Welten des (Nicht-)Personalmangels in der Krankenhauspflege

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Es ist schon so viel geschrieben und damit gesagt worden zum Thema Pflegekräftemangel in den Krankenhäusern unseres Landes. Man mag eigentlich nicht mehr, aber dieser Impuls kann und darf nur ein vorübergehender sein, wenn man sich die vielen Hilferufe aus der Pflege anhören muss, die den erreichen, der hinhört und hinhören will. Man könnte an dieser Stelle darauf hinweisen, dass doch in zahlreichen Studien immer wieder der heute schon manifeste und sich weiter zuspitzende Pflegemangel nicht nur in der Altenpflege, sondern auch in vielen Kliniken herausgearbeitet worden ist – und das dringender Handlungsbedarf besteht. Zuweilen ist es mehr als aufschlussreich, ganz nach unten zu gehen und sich den Verhältnissen und deren Interpretation vor Ort anzuschauen, um einen Eindruck zu bekommen, wie „auf Kante genäht“ viele Pflegekräfte ihren Arbeitsalltag offensichtlich verbringen müssen – und zugleich, wie die Verantwortlichen in ihrer Welt agieren und argumentieren.

Ein lehrreiches Beispiel dafür erreicht uns aus Baden-Württemberg, genauer: aus dem Krankenhaus in Bietigheim-Bissingen, Landkreis Ludwigsburg.  Hilferuf der Pflegekräfte – so ohne jeden Schnörkel hat Melanie Braun ihren Artikel überschrieben. Kurz zum Sachverhalt: Ein Stationsleiter des Bietigheimer Krankenhauses hat seine Position wegen Arbeitsüberlastung nach 15 Jahren gekündigt. Er habe erklärt, die herrschenden Verhältnisse dem Personal und den Patienten gegenüber ethisch nicht mehr vertreten zu können, heißt es. Seine Mitarbeiter prangern nun in einem offenen Brief massive Missstände an.  Die Belegschaft der kardiologischen Station 1B im Bietigheimer Krankenhaus spricht in diesem offenen Brief »von unzumutbaren Zuständen in ihrem Arbeitsalltag, von einem schändlichen Umgang der Klinikleitung mit Mitarbeitern und Patienten und von dramatischen Personalengpässen.«

Und wie unter einem Brennglas kann man an diesem konkreten Fall die beiden Welten des (Nicht-)Personalmangels studieren. Auf der einen Seite die Pflegekräfte, auf der anderen das Management und die Verantwortlichen für die Organisation der Klinik.

Werfen wir zuerst einen Blick auf die, die die Arbeit machen (müssen). Über deren Perspektive berichtet Melanie Braun:

„Wir sind geschockt, aufgewühlt und sehr traurig, aber auch sehr wütend gegenüber der gesamten Führungsebene, aber auch gegenüber den Politikern“, heißt es darin. Denn es werde „extrem rücksichtslos“ mit der Gesundheit der Menschen umgegangen, die Pflegekräfte würden „benutzt wie Material“ und „ohne Rücksicht auf Verluste bis aufs Letzte ausgelaugt“. Wegen der angespannten Personalsituation und einem seit Langem hohen Krankenstand komme es immer wieder zu Versorgungsengpässen bei den Patienten, zudem steige die Gefahr, dass Fehler passierten … Marc Kappler, Gewerkschaftssekretär im Fachbereich Gesundheit bei Verdi, wurde bereits vor Monaten vom Team der Station 1B zu Hilfe gerufen. Tatsächlich habe es zwischendurch Verbesserungen gegeben, bestätigt er: So sei die Zahl der Betten von 36 auf 30 reduziert worden und die Beratungsfirma habe versucht, Abläufe zu optimieren. Doch weil das Team, das aus 15 Vollzeitstellen besteht, bereits seit Jahren zusammen arbeite und sehr eingespielt sei, habe es wenig Verbesserungspotenzial gegeben. Zudem sei die Zahl der belegten Betten inzwischen wieder gestiegen … Aus seiner Sicht würde es bereits helfen, in dieser Notsituation nur für eine gewisse Zeit mehr Kräfte auf der Station einzusetzen, damit das Personal sich erholen und wieder gesund werden könne – dann könne man schauen, ob die aktuelle Besetzung ausreiche oder nicht. Doch die Chefetage habe bislang auf stur geschaltet.«

Aber offensichtlich kann man das auch alles ganz anders sehen. Hier die Perspektive des Managements:

Die Klinikleitung kann die Aufregung jedoch nicht verstehen. „Ich bin überrascht über das Schreiben“, sagt Jörg Martin, Chef der Regionalen Klinikenholding (RKH), zu der auch das Bietigheimer Krankenhaus gehört. Denn man sei schon seit Monaten mit der Station im Gespräch und habe bereits Maßnahmen ergriffen, um die Belastung der Pflegekräfte zu reduzieren. So habe man ein externes Beratungsunternehmen ins Haus geholt, das zusammen mit den Mitarbeitern Lösungen suche. Es habe Coachings gegeben, Workshops und eine Reduzierung der Betten … Ein strukturelles Problem gibt es laut Jörg Martin allerdings nicht: „Ich sehe nicht, dass die Station chronisch unterbesetzt ist“, sagt er – die externe Beratungsfirma stimme ihm da zu. Engpässe oder Probleme könne es immer mal geben, aber er versuche stets, rechtzeitig gegenzusteuern. Auch der Landrat Rainer Haas, Vorsitzender des Aufsichtsrats der Klinikenholding, sieht keinen Handlungsbedarf: „Ich habe keinen Anlass, an den Informationen der Geschäftsführung zu zweifeln“, sagt er.

So oder ähnlich wird es derzeit in vielen Krankenhäusern ablaufen. Und es wird immer schlimmer (werden müssen), wenn man sich nur einige wenige strukturelle Rahmenbedingungen verdeutlicht. Im Kontext des unbefristeten Streiks von Pflegekräften an der Berliner Charité im Sommer dieses Jahres (vgl. dazu auch die Beiträge in diesem Blog Mehr, sie brauchen und wollen mehr. Mehr Personal. Ein Streik, der das Gesundheitssystem erschüttern könnte. Der Arbeitskampf des Pflegepersonals an der Charité in Berlin vom 22.06.2015 sowie Nicht mehr Geld, sondern mehr Leute: Der unbefristete Pflegestreik an der Charité in Berlin wird ausgesetzt. Eckpunkte für eine zukünftige Personalausstattung vereinbart vom 01.07.2015) hat Rainer Woratschka seinen Artikel zutreffend und das Kernproblem auf den Punkt bringend so überschrieben: Immer weniger Pflegekräfte für immer mehr Patienten.
Daraus nur einige wenige Zahlen:

»Musste 1991 eine Vollzeitkraft rechnerisch 45 Fälle versorgen, waren es 2013 schon 59. Die Zahl der Behandlungsfälle stieg bundesweit um 28,9 Prozent auf fast 19 Millionen. Gleichzeitig ging das Personal, in Vollzeitkräften gerechnet, um 1,2 Prozent auf 316 000 zurück. Massiv gestiegen ist auch die Zahl der Pflegekräfte, die über das vereinbarte Pensum hinaus zu arbeiten hatten – wie eine Sonderauswertung des Statistischen Bundesamtes ergab. Waren es 2011 noch 79 000, die derartige Mehrarbeit erbrachten, lag die Zahl 2013 bereits bei 104 000 – ein Anstieg um 32 Prozent. Die Zahl der Beschäftigten mit Mehrarbeit in Form von Überstunden erhöhte sich um 57 Prozent. Die Fälle von Mehrarbeit über Arbeitszeitkonten nahmen um 24 Prozent zu.«

Diese Entwicklung korrespondiert mit einer erheblichen Verschiebung der Grundgesamtheit der pflegerisch zu versorgenden Patienten, die sich eindampfen lässt auf: Immer kürzer, immer intensiver.

»Hintergrund ist neben der steigenden Patientenzahl auch die infolge des Kostendrucks kürzere Verweildauer der Patienten. Sie sank zwischen 1991 und 2013 von 14 auf durchschnittlich 7,5 Tage – an der Charité gar auf 5,9 Tage.«

Das alles hat was mit dem Finanzierungssystem der Krankenhäuser zu tun, also dem Fallpauschalensystem auf DRG-Basis sowie dem erheblichen Investitionsstau, der sich herausgebildet hat im System der dualen Krankenhausfinanzierung, weil die Bundesländern ihren Part bei der Finanzierung der notwendigen Investitionen nicht ausreichend gerecht geworden sind.