Pflege

Immer wieder die schwarzen Schafe. Unter den Pflegediensten. Und da gibt es nicht nur Betrug, sondern auch wirklich dreiste Versuche, Kontrolle zu verhindern

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Stellen wir uns einmal vor, sie unterschreiben als Autofahrer eine Bescheinigung, dass sie auf gar keinen Fall dem TÜV erlauben, ihr Fahrzeug auf technische Mängel zu untersuchen. Sie verbitten sich ausdrücklich eine solche Prüfung und untersagen auch den Zugang zum Fahrzeug. Je nach Zustand der Rostlaube, mit der man (noch) unterwegs ist, wird der eine oder andere sicherlich Gefallen finden an einem solchen Gedankenspiel – aber die große Mehrheit wird erkennen, dass ein derartiges Ausklinken einzelner Autofahrer natürlich angesichts der Bedeutung einer regelmäßigen Inspektion der Fahrtauglichkeit für die Sicherheit aller Verkehrsteilnehmer eine hanebüchene Vorstellung ist.

Nicht aber so in der Pflege. Bei pflegebedürftigen Menschen bleibt das offensichtlich nicht nur eine kabarettistisch daherkommende Einlage, sondern es wird in die Tat umgesetzt. Immer wieder wurde über betrügerische Aktivitäten in der Altenpflege berichtet. Und offensichtlich ist für jeden, der einen etwas genaueren Blick auf die Bedingungen wirft, unter denen die Pflegedienste ihre Leistungen abrechnen, dass das bestehende, höchst komplexe System Anreize setzt, an der einen oder anderen Stelle vom Pfad der Wahrheit abzuweichen und in einigen wenigen Fällen sogar ein ganzes Geschäftsmodell auf der systematischen Ausplünderung der Pflegekassen aufzubauen.

Über eine neue und wirklich mehr als dreiste Attacke gegen die (möglichen) Kontrollen, mit denen man betrügerisches Abrechnungsverhalten aufdecken könnte, erfährt man in diesem Artikel von Armin Geier so einiges: Geheimakte Pflege: Mieser Trick auf Kosten der Senioren, so lautet die Überschrift:

»Wo werden Pflegebedürftige schlecht versorgt? Wo wird Senioren mehr berechnet, als eigentlich geleistet wird? Das herauszufinden, ist unter anderem die Aufgabe des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MdK). Täglich kontrolliert die Pflege-Polizei in Heimen oder bei Menschen zu Hause, die dort von ambulanten Diensten gepflegt werden. Bei rund 350.000 Pflegebedürftigen allein in Bayern kein leichter Job – besonders da manche Pflegeanbieter alles dafür tun, die Arbeit der Kontrolleure zu erschweren.«

Und wie machen die das? Sie lassen Pflegebedürftige ein Formular unterschreiben, das jede Prüfung des MdK von vornherein verbietet. Und das soll funktionieren? Offensichtlich, denn: Wenn der Medizinische Dienst Patienten mit einer Pflegestufe befragen und untersuchen will, muss er diese erst um ihre Erlaubnis fragen. Das ist aus Datenschutzgründen so geregelt. Wenn die Betroffenen nicht einwilligen, dann dürfen die MdK-Prüfer theoretisch nicht einmal die Wohnung betreten, wenn Menschen zu Hause versorgt werden.

Und genau an dieser Stelle setzt nun die neueste Masche an, wie Armin Geier berichtet:

»Seit Wochen kursiert ein juristisches Schreiben, das manche ambulante Pflegedienste ihren Kunden vorlegen – und unterschreiben lassen. Darin heißt es unter anderem: „Weiterhin widerspreche ich bzw. wünsche ich ausdrücklich nicht, von den Mitarbeitern des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Rahmen der Qualitätsprüfung nach §§112 ff SGB XI angerufen, besucht und/oder befragt zu werden.“ Heißt im Klartext: „Ich will keine Kontrolle meiner Versorgung.“ Und das ist nicht alles: Sogar in die Pflegedokumentation darf der MDK keinen Blick mehr werfen.«

Der letzte Punkt ist natürlich vor dem Hintergrund der Vorwürfe und tatsächlichen Begebenheiten von Abrechnungsbetrug nur grotesk, denn wie soll man einen solchen nachweisen, ohne die Pflegedokumentation prüfen zu können.

Die Reaktionen sind entsprechend: „Hier wird versucht, unsere Arbeit regelrecht zu torpedieren“, so wird Ottilie Randzio vom bayerischen MdK zitiert. Und weiter: „Dieser Brief, den alte Menschen natürlich oftmals einfach unterschreiben, macht unsere Arbeit unmöglich“.
Der Pflegeexperte Claus Fussek: „Hier sichern sich einige ambulante Dienste ab. So können sie ohne jede Kontrolle machen, was sie wollen. Das geht gar nicht.“

Diese neue, wirklich beklagenswerte Entwicklung muss eingebettet werden in eine umfassende kritische Debatte über das, was in dem großen weiten Feld der Pflege leider auch an missbräuchlichen Ausformungen zu beobachten ist. Vgl. dazu beispielsweise den Beitrag Extrem pflegebedürftig von Nadine Oberhuber. Und sie verweist gleich am Anfang ihres Beitrags auf das Geldvolumen, das im Bereich der Altenpflege bewegt wird: »Gut 61 Milliarden Euro fließen von staatlicher Seite und aus privaten Haushaltskassen in die Pflegebranche. Damit ließen sich die rund 2,5 Millionen Pflegebedürftigen in Deutschland schon ordentlich betreuen.« Aber solche Summen locken natürlich auch die schwarzen Schafe an wie das Licht die Motten – vor allem, da hätten wir schon eine Verbindung zum ersten Teil des Beitrags, wenn die Kontroll- und daraus resultierend die Verfolgungs- und Bestrafungswahrscheinlichkeit um ein Vielfaches geringer ist als beispielsweise auf illegalen Geschäftsfeldern oder sogar nicht existiert.

Und man sollte sich einfach mal die große Zahl der Anbieter verdeutlichen (aus der an sich schon ein echtes quantitatives Kontrollproblem erwächst, selbst wenn man kontrollieren darf): Bundesweit gibt es 12.300 ambulante Pflegedienste und 12.400 Pflegeheime. Um das an dieser Stelle gleich in aller Deutlichkeit zu sagen – die meisten dieser Dienste und Heime arbeitet legal, oftmals unter großem Engagement bis hin zur Aufopferung der Beschäftigten unter sicher nicht guten Rahmenbedingungen.
Gerade deshalb muss man kriminelle Machenschaften thematisieren und massiv verfolgen, droht ansonsten doch die Gefahr, dass alle Anbieter in eine Art Kollektivhaftung genommen werden.

Oberhuber zitiert Christoph Jaschke, Leiter des Bereichs Pflege und Betreuung bei Transparency International Deutschland, mit diesen Worten: „Wir haben schon seit Jahren Informationen darüber, dass es Bestechung und unglaubliche Betrügereien in der Branche gibt.“ Der eine oder andere wird an dieser Stelle an den kürzlich publik gewordenen Abrechnungsskandal denken, bei dem sich mutmaßlich vor allem von russisch-stämmigen Inhabern geführte Pflegedienste über nicht erbrachte Leistungen bereichert haben sollen. Vgl. dazu ausführlicher die Erläuterungen in meinem Blog-Beitrag Eine russische Pflegemafia inmitten unseres Landes? Über milliardenschwere Betrugsvorwürfe gegen Pflegedienste und politische Reflexe vom 18. April 2016.

Aber hat nicht die Politik zwischenzeitlich reagiert? Im Kontext der Pflegereformgesetzgebung hat sie in das letzte Pflegestärkungsgesetz (III) gleichsam im Endspurt der Gesetzgebung auch Maßnahmen zur Verhinderung von Pflegebetrug aufgenommen. Hierzu schreibt das Bundesgesundheitsministerium unter der Überschrift Fragen und Antworten zum Pflegestärkungsgesetz III:


Welche Maßnahmen zur Verhinderung von Pflegebetrug sieht das Dritte Pflegestärkungsgesetz vor?


Prüfung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege
Schon jetzt kann der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Qualität der Arbeit und die Abrechnungen ambulanter Pflegedienste prüfen. Bisher jedoch durfte der MDK systematisch nur diejenigen ambulanten Pflegedienste prüfen, die auch Pflegeleistungen im Auftrag der Pflegekassen erbringen. Dies soll durch das Dritte Pflegestärkungsgesetz geändert werden: Künftig kann der MDK auch ambulante Pflegedienste systematisch prüfen, die ausschließlich im Auftrag der Krankenkassen Leistungen der häuslichen Krankenpflege (HKP) erbringen.


Prüfung der Leistungen im häuslichen Umfeld
Die Gutachterinnen und Gutachter des MDK suchen bei ihren Prüfungen auch einzelne Personen auf und sehen sich die Versorgung durch den Pflegedienst vor Ort an. Auch Personen, die nur häusliche Krankenpflege erhalten, sollen zukünftig in diese Stichproben einbezogen werden.


Prüfung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Wohngruppen
Prüfungen durch den MDK sollen künftig auch in Wohngruppen stattfinden, in denen mehrere Pflegebedürftige gepflegt werden und stationsähnliche intensivpflegerische Leistungen der häuslichen Krankenpflege erhalten. Damit wird die Prüfung ermöglicht, ob und inwieweit abgerechnete Leistungen auch erbracht wurden – und zwar von dafür ausgebildeten Pflegekräften.


Mitwirkung der Pflegedienste an den Prüfungen
Die Pflegedienste der häuslichen Krankenpflege sollen verpflichtet werden, sich an den neu geregelten Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen des Medizinischen Dienstes zu beteiligen. Darüber hinaus muss auch bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege die Gesamtzeit der Leistungserbringung, d. h. die Zeit des Einsatzes des Pflegedienstes bei dem Versicherten, dokumentiert werden. Die Krankenkasse kann anhand dieser Angaben leichter einschätzen, ob die abgerechneten Leistungen in der angegebenen Zeit erbracht werden konnten.


Ausweitung der Prüfmöglichkeiten im Bereich der Pflegeversicherung
Schon jetzt hat der MDK regelmäßig im Rahmen der Qualitätsprüfungen auch die Abrechnungen eines Pflegedienstes zu prüfen. Mit dem Dritten Pflegestärkungsgesetz sollen künftig zudem die Landesverbände der Pflegekassen davon unabhängige Abrechnungsprüfungen veranlassen können, wenn es tatsächliche Anhaltspunkte für ein fehlerhaftes Abrechnen gibt. Das gilt dann für sämtliche abgerechneten wie auch erstattete Pflegeleistungen im ambulanten und stationären Bereich, sowie auch für Leistungen für Unterkunft und Verpflegung in einem Pflegeheim.


Vorgehen gegen auffällig gewordene Anbieter
Die Pflegeselbstverwaltung vereinbart in den Bundesländern Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung sicherzustellen. Diese Verträge sind für alle zugelassenen Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste verbindlich. Die Vereinbarungspartner auf Landesebene sollen nun gesetzlich verpflichtet werden, die Vorgaben für die Vertragsvoraussetzung und Vertragserfüllung so zu gestalten, dass nachhaltig und effektiv gegen bereits auffällig gewordene Anbieter vorgegangen werden kann. Damit soll sichergestellt werden, dass sich bspw. kriminelle Pflegedienste nicht einfach unter neuem Namen oder über Strohmänner eine neue Zulassung erschleichen können.

Man darf gespannt sein, wie vor diesem neuen gesetzlichen Umfeld die am Anfang dieses Beitrags geschilderte Variante mit dem „Verweigerungsschreiben“ der Betroffenen beurteilt wird. In dem zitierten Artikel Geheimakte Pflege: Mieser Trick auf Kosten der Senioren von Armin Geier erfahren wir dazu mit Blick auf das zuständige Staatsministerium von Melanie Huml (CSU): »Wie die tz erfuhr, wird in ihrem Haus derzeit überlegt, wie man gegen den Brief vorgehen kann.«

Eine „russische“ Pflegemafia inmitten unseres Landes? Über milliardenschwere Betrugsvorwürfe gegen Pflegedienste und politische Reflexe

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Wenn Artikel so anfangen, dann deutet alles auf einen ganz großen Skandal hin: »Sie kommen meist aus Russland, sie sind professionell – und raffiniert. Über Kirchengemeinden suchen sie Kontakt zu Angehörigen von Pflegebedürftigen – und beginnen ihr düsteres, lukratives Business.« Das behaupten zumindest Dirk Banse und Anette Dowideit  in ihrem Artikel So funktioniert der Milliarden-Betrug der Pflege-Mafia. Und das schlägt verständlicherweise derzeit hohe Wellen. »Ambulante Pflege ist ein lukrativer Markt, auf dem sich viele dubiose Anbieter tummeln. Seit Jahren gibt es Berichte über osteuropäische Firmen, die Kranken- und Pflegekassen abzocken, indem sie Senioren als Pflegefälle ausgeben, die in Wahrheit noch rüstig sind.« Und die beiden Autoren versuchen das an einem Fallbeispiel zu illustrieren:

»Die LKA-Ermittler waren beeindruckt, als sie die Büros des „Airomed“-Pflegedienstes im niedersächsischen Hildesheim durchsuchten. Im Tresor lagen mehr als 200.000 Euro in Scheinen – deren Herkunft die Besitzer nicht einleuchtend erklären konnten. Später wurde klar, woher das Geld vermutlich stammte: Die Firma hatte bundesweit Pflege für schwerstkranke Beatmungspatienten organisiert und den gesetzlichen Kassen vorgegaukelt, dass ausgebildete Fachkräfte diese Arbeit verrichten würden. Tatsächlich setzte sie Hilfskräfte ein, die weit günstiger waren. „Airomed“ soll die Kassen so um mindestens 443.000 Euro betrogen haben. Im April 2015 hat die Staatsanwaltschaft Anklage erhoben.«

Ein bedauerlicher Einzelfall? Nach Ansicht der Autoren keineswegs. Diese Form des Kassenbetrugs habe eine neue Dimension erreicht. »Betrügerische Pflegedienste geben sich oft nicht mehr mit leichten Fällen ab. Stattdessen betrügen sie die Sozialsysteme mit Schwerstkranken, die rund um die Uhr Betreuung brauchen und aus Sicht der Kriminellen deutlich lukrativer sind. Mit ihnen lassen sich pro Monat bis zu 15.000 Euro illegal abzweigen.« Und sie behaupten, dass diese Formen des Betrugs eben nicht mehr auf das Konto einzelner Pflegedienste gehen würden, sondern dass sich die »Spuren sich bis nach Russland zurückverfolgen lassen.«

Auch Jörg Diehl berichtet in seinem Artikel Organisierte Kriminalität: So funktioniert der Milliardenbetrug mit Pflegediensten über einen Beispielfall:

»Harmonie nannten sie ihren Pflegedienst, das klang so nett. Doch nach Erkenntnissen der Staatsanwaltschaft Köln ergaunerten die Ukrainer Igor P., 40, und Yulya R., 40, mit der Firma in anderthalb Jahren rund 590.000 Euro. Demnach rechneten sie in fast 1300 Fällen Pflegeleistungen bei den Sozialversicherungsträgern ab, die sie gar nicht oder nur in wesentlich geringerem Umfang erbracht hatten. Die Staatsanwaltschaft hat inzwischen beim Landgericht Anklage wegen gewerbsmäßigen Betrugs erhoben.«

Banse und Dowideit beschreiben in ihrem Artikel das Vorgehen so:

»Das Betrugssystem funktioniert demnach so: Die Firmen knüpfen über Netzwerke wie Kirchengemeinden Kontakt zu den Angehörigen von Schwerstkranken – zum Beispiel Komapatienten oder Bettlägerigen, die nur noch dank Beatmungssystemen leben. Dann offerieren sie ihnen folgendes Geschäft: Anstatt den Pflegebedürftigen tatsächlich rund um die Uhr zu betreuen, wie es mit der Kasse vereinbart ist, schaut nur zwei oder drei Mal am Tag jemand vorbei.
Anstatt einer ausgebildeten Pflegekraft wird nur eine Hilfskraft eingeteilt. Bei der Kasse rechnet der Pflegedienst die Leistungen allerdings so ab, als habe tatsächlich rund um die Uhr eine teure Fachkraft am Bett des Patienten gesessen. Für die Pflegebedürftigen ist das unter Umständen lebensgefährlich: Bundesweit gab es bereits mehrere Ermittlungsverfahren wegen fahrlässiger Tötung in genau solchen Fällen.
Den Familien der Patienten wird ein solcher Deal mit der Aussicht schmackhaft gemacht, dass sie einen Teil des ergaunerten Geldes abbekommen. „Es gibt schon fast feste Verrechnungssätze“, sagt Peter Scherler, der Beauftragte für die Bekämpfung von Fehlverhalten bei der AOK Niedersachsen.«

Das Bundeskriminalamt (BKA) sei bereits im vergangenen Herbst zu dem Ergebnis gelangt, dass es sich um ein bundesweites Phänomen handelt.

Aber wie kommt man auf Beträge durch die betrügerischen Aktivitäten, die die Milliardengrenze überschreiten? Einen Hinweis findet man in dem Beitrag von Diehl:

»Den jährlichen Schaden nur im Bereich der Intensivpflege schätzen seriöse Anbieter wie die Deutsche Fachpflege Gruppe auf etwa eine Milliarde Euro. Demnach wird ein Fünftel der abgerechneten Leistungen zu Unrecht kassiert. Der Berliner Sozialstadtrat Stephan von Dassel, der sich seit Jahren gegen Betrug im Gesundheitswesen engagiert und immer wieder auch vor Betrügern gewarnt hat, taxiert den Schaden sogar noch höher: Er geht von mindestens zwei Milliarden Euro pro Jahr aus.«

Bei der Deutsche Fachpflege Gruppe handelt es sich selbst um einen großen Anbieter in der häuslichen Intensivpflege, um die es vor allem bei den aktuellen Vorwürfen und Ermittlungen geht. Dieser Anbieter »schätzt, dass es bundesweit rund 19.000 Intensivpflegepatienten gibt, von denen jeder die Kassen pro Monat 22.000 Euro und mehr kostet. Mindestens jeder fünfte Euro wird den Schätzungen zufolge aber zu Unrecht bezahlt – das wäre eine Milliarde pro Jahr. Ein Großteil davon, vermutet man bei den gesetzlichen Kassen auf Bundesebene, fließe an russische Pflegedienste«, so Banse und Dowideit in ihrem Artikel.

An dieser Stelle passt der Blick zurück: Wir reden über keine völlig neue Problematik. Vgl. dazu beispielsweise nur  den Artikel Abrechnungsbetrug: Bezirk zeigt Pflegedienst an vom 08.09.2011 aus der „Berliner Morgenpost“: »Berliner Pflegedienste rechnen möglicherweise in großem Umfang falsch ab, der Schaden könnte in die Millionen gehen. Das ist das Ergebnis einer Prüfung in Neukölln. „Die Verwaltung dort hat so viele Hinweise auf Unregelmäßigkeiten gefunden, dass wir von systematischem Betrug ausgehen“, sagte Neuköllns Sozialdezernent Michael Büge (CDU).« Auf welcher Grundlage kommt man zu so einer Einschätzung? Seit 2010 hatte man genauer hingeschaut, aber das muss man sich wieder relativieren angesichts der Größenordnung: „Bei allen vier Pflegediensten, die wir uns vorgenommen haben, traten Unregelmäßigkeiten auf“, so wird der damalige Sozialdezernent zitiert.

Hinzu kommt: Damals ging es um „normale“ Pflege im häuslichen Kontext: »“Der Betrug sah so aus, dass eine höhere Pflegestufe angegeben wurde“, so Büge. „Da war die Alzheimerpatientin plötzlich inkontinent, der Demenzkranke brauchte einen Rollstuhl, aber nur auf dem Papier“, sagt Büge.«

Aktuell geht es vor allem um „lukrative“ Beatmungspatienten. Auch hier muss man anmerken, dass das kein neues Feld für eine kritische Draufsicht ist. Vgl. dazu bereits den Beitrag Beatmungspatienten in einem Bürogebäude und der Frust der Behörden mit einem renitent schlechten Pflegeheim. Aus den Niederungen realer Pflegemissstände vom 16.11.2014. Bereits 2012 hatte Anette Dowideit, die auch aktuell wieder als Autorin wirkt, einen Artikel unter der Überschrift Beatmungs-Stationen sind lukrativ und gefährlich veröffentlicht.

Kurzum: Das alles ist nicht vom Himmel vor unsere Füße gefallen.

Warum – so wird sich der eine oder andere an dieser Stelle fragen – ist denn bisher von außen betrachtet  so wenig passiert? Wenn man doch schon seit längerem von dem skizzierten Geschäftsgebahren weiß?

Ein  Antwortversuch:

„Patienten und Angehörige wirken häufig an den Betrugshandlungen mit“, sagt ein Ermittler aus Nordrhein-Westfalen. „Dafür erhalten sie einen Teil der Beute.“ Vielfach stammten sie ebenfalls aus Osteuropa. „Diese landsmannschaftliche Verbundenheit trägt dazu bei, dass so gut wie keiner mit den Behörden kooperiert.“ Die Beamten stießen auf „eine Mauer des Schweigens“, die kaum zu durchdringen sei. Die Patienten wiederum, die eine schlechte Pflege erdulden müssten und nicht mit den Tätern gemeinsame Sache machten, seien häufig sozial isoliert und so hinfällig, dass sie kaum Aufklärungshilfe leisten könnten, so Jörg Diehl.

Bezeichnend die ersten Reaktionen aus der Politik:  „Das ist einer der größten Skandale im Gesundheitswesen der vergangenen Jahrzehnte“, empörte sich der SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach im „Morgenmagazin“ der ARD, so Jörg Diehl in seinem Artikel.

Und erwartbar können wir reflexhafte Reaktionen aus der Politik angesichts der im Raum stehenden Vorwürfe beobachten. Die nun aber – das sei hier vorangestellt – nicht unproblematisch daherkommen, denn man sollte bei aller berechtigten Empörung ob der kriminellen Energie, die hier sichtbar wird, wenn denn die Vorwürfe stimmen, in Rechnung stellen, dass wir uns in einem Feld bewegen, in dem tausende von Pflegedienste tagtäglich ihrer notwendigen Arbeit nachgehen und ihrerseits in eine Art Kollektivhaftung genommen werden.

»Russische Pflegedienste stehen unter Verdacht, systematisch betrogen und deutsche Sozialkassen um einen dreistelligen Millionenbetrag geprellt zu haben. Das Bundesgesundheitsministerium will jetzt die Lücken in der häuslichen Pflege schließen – vielleicht aber nicht so, wie einige es sich wünschen«, berichtet Martina Merten in ihrem Artikel Mit Kontrollen gegen den Abrechnungsbetrug.  „Betrug muss systematisch verfolgt werden“, zitiert sie einen Sprecher des Bundesgesundheitsministeriums einen Tag nach Bekanntwerden massiver Betrugsvorwürfe im Bereich der häuslichen Krankenpflege. Das Ministerium wolle mit den Bundesländern im Rahmen der Gesundheitsministerkonferenz beraten, wie man die angesprochenen „Lücken in der Qualitätskontrolle“ schließen könne.

Aber: „Unangemeldete Kontrollen in einer häuslichen Umgebung sind so einfach nicht möglich.“ Dieser Hinweis entschlüsselt sich bei einem genaueren Hinsehen auf die aktuellen Fallkonstellationen, in denen es zu Betrügereien gekommen sein soll. Diese sollen möglich geworden sein, »da der Gesetzgeber den Krankenkassen bei der häuslichen Krankenpflege (§37 SGB V) bislang kein unangemeldetes Prüfrecht einräumt – zum Unmut von GKV-Spitzenverband-Vorstand Gernot Kiefer. „Genau in diese Lücke gehen offenbar die Pflegedienste“, so seine Kritik. Lediglich für Leistungen aus der Pflegekasse sieht der Gesetzgeber unangemeldete Prüfungen durch den MDK vor (§114a SGB XI).«

Hinzu kommt: »Der Vorstand der Deutschen Stiftung für Patientenschutz, Eugen Brysch, kritisiert zudem, die meisten Bundesländer hätten ihre Aufsicht von Wohngemeinschaften und Pflegeheimen auf ein Minimum zurückgefahren. Es sei wichtig, Schwerpunktstaatsanwaltschaften in den Bundesländern einzurichten.«

Gerade der letzte Punkt, die geforderte Einrichtung von Schwerpunktstaatsanwaltschaften,  ist von Bedeutung. Wir sind hier konfrontiert mit einer erheblichen kriminellen Energie seitens einiger Akteure und das ist normalerweise Aufgabe der Staatsanwaltschaft, diese Aktivitäten zu verfolgen und zu unterbinden.

Aber eine „Lösung“, die alle Pflegedienste adressiert? Der Pflegeexperte Werner Schell warnt vor populistischen Schnellschüssen im Kampf gegen Betrug bei der ambulanten Pflege, so die WirtschaftsWoche über ein Interview mit ihm unter der Überschrift „Mehr Kontrollen verhindern keinen Abrechnungsbetrug“.

»Solche Betrügereien können offensichtlich nur funktionieren, weil es gemeinsames Handeln von Pflegediensten und pflegebedürftigen Menschen gibt. Denkbar ist sogar, dass sich Personen als pflegebedürftig ausgeben und die Prüfsituation entsprechend gestalten. Beispielsweise einigt man sich auf zwei Mal Hilfe beim Waschen die Woche und der ambulante Pflegedienst rechnet das erlaubte tägliche Waschen ab. Der so erzielte „Gewinn“ wird dann zwischen den Beteiligten aufgeteilt.«

Er führt weiter aus: »Notwendiger ist es, dass der MDK bei der Begutachtung  mit mehr  Sorgfalt den wirklichen Umfang der Pflegebedürftigkeit  ermittelt und sich nicht durch angebliche Einschränkungen täuschen lässt, mit deren Hilfe der Patient höhere Leistungen durchsetzen will.  Über unangemeldete Kontrollen kann man dann noch einmal nachdenken. Eine „härtere Gangart“ des MDK beim Prüfgeschehen bedeutet aber auch, dass mehrheitlich unschuldige Kranke kontrolliert und alle Pflegedienste mit Misstrauen bedacht werden – beides völlig zu Unrecht. Unangemeldete Kontrollen auch noch nachts oder am Wochenende helfen sicher nicht gegen kriminelle Energie.«

Krankenhäuser, ihre Patienten, deren Wohl und die Ethik. Und dann die real existierende Monetik mit ihren ethischen Verwerfungen

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Salus aegroti suprema lex, also: Das Heil des Kranken sei höchstes Gesetz! Man sollte meinen, dass dieser Grundsatz selbstverständlich in den Krankenhäusern gilt. Oder sollte man eher hoffen? Zweifler könnten sich bestätigt fühlen, wenn sie solche Überschriften serviert bekommen: Gespart wird am Patientenwohl. »Krankenhäuser müssen ans Geld denken. Das Nachsehen haben dem Deutschen Ethikrat zufolge oft die Patienten.« Und weiter erfahren wir: »Zu wenig Zeit zum Reden, hoher Kostendruck: Eine zu starke Ausrichtung am Umsatz statt am Patienten führt zu zahlreichen Missständen in deutschen Krankenhäusern. Das ist der Tenor einer … Stellungnahme des Deutschen Ethikrats, der die Politik in ethischen Fragen berät. Mit Blick auf das Patientenwohl gebe es Anlass zur Sorge.« Die Kliniken tendieren dem Ethikrat zufolge dazu, gewinnbringende Behandlungen im Übermaß anzubieten. Lücken entstünden dagegen bei der Versorgung weniger lukrativer Patienten.

Eine Kritiklinie, die vielen bekannt ist, die sich seit langem mit den Schattenseiten dessen beschäftigen, was man mit dem großen Wort von der Ökonomisierung der Krankenhäuser einzufangen versucht. Dieser Terminus hat sehr wohl seine positiven Seiten, wenn man mit knappen Ressourcen wirtschaftlich umgeht, keine Verschwendung betreibt, die Prozesse besser macht. Aber viele verstehen unter Ökonomisierung eher die andere Seite der gleichen Medaille – Zeitmangel, Fehlanreize, Kostendruck. In dieser Gemengelage hat sich nun also der Deutsche Ethikrat zu Wort gemeldet mit einer Stellungnahme unter der Überschrift Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus. Eine Selbstverständlichkeit. Oder? Zahlreiche Entwicklungen deuteten allerdings darauf hin, „dass das stationäre Versorgungssystem in Deutschland zunehmend hinter diesem Anspruch zurückbleibt“, so der Ethikrat.


»Derzeit komme es bei den Klinikmitarbeitern immer wieder zu Konflikten zwischen ihrem Berufsethos und der Realität des Berufsalltags. Mit dem Papier will der Deutsche Ethikrat keinen politischen Vorschlag für ein weiteres Krankenhaus-Reform-Gesetz vorlegen. Man habe es vielmehr für nötig befunden, „Überlegungen zu den leitenden normativen Maßstäben“ anzustellen,« wird das Ratsmitglied Thomas Heinemann in dem Artikel Der Patient sollte der Maßstab sein zitiert. 
Adelheid Müller-Lissner fasst in ihrem Artikel zusammen: »Um dem Wohl der Kranken zu dienen, müssen Kliniken danach drei ethische Kriterien beachten und ausbalancieren: Sie müssen natürlich gute Qualität bieten, und das nicht allein bei der Behandlung, sondern auch bei Diagnostik und Therapieentscheidung. Sie müssen sich mit „selbstbestimmungsermöglichender Sorge“ um die Patienten kümmern, und sie müssen auf Gerechtigkeit beim Zugang zu ihren Leistungen und bei deren Verteilung achten. Der Ethikrat spricht in diesem Zusammenhang ausdrücklich von „ressourcen-reflexivem“, also wirtschaftlichem Verhalten.«
Interessant vor dem Hintergrund der seit Anbeginn kritischen Diskussion über die – möglichen – Fehlanreize durch das Krankenhaus-Finanzierungssystem auf Basis von Fallpauschalen: »Das seit mehr als einem Jahrzehnt gültige „DRG“-System, bei dem Krankenhäuser von den Krankenkassen diagnosebezogene Fallpauschalen vergütet bekommen, wird in der neuen Stellungnahme ausdrücklich nicht infrage gestellt.«

Aber: „Als überprüfungsbedürftig kann das bisher im DRG-Fallpauschalen-System vorrangig zugrunde gelegte Vergütungskriterium der erbrachten ärztlichen Leistungen angesehen werden.“ Das biete einen starken Fehlanreiz zu „ethisch problematischem Verhalten“, schreibt der Ethikrat mit Blick auf die Zunahme von lukrativen Eingriffen.

Dass die finanzielle Misere vieler Kliniken auch mit dem mangelnden Engagement der Bundesländer für deren Ausstattung zu tun hat, wird in der Stellungnahme ebenfalls angesprochen.
Und es werden konkrete Veränderungsvorschläge gemacht: »Eine zentrale Malaise im gegenwärtigen Krankenhausbetrieb sei Zeitmangel und die drastische finanzielle Unterbewertung des Gesprächs mit dem Patienten. Um dem zu begegnen, schlägt der Ethikrat vor, die Zahlung der Pauschalen an den Nachweis von Gesprächen und Bedenkzeit vor einer Behandlung zu knüpfen. Außerdem sollte die Zahlung an Qualität und Ausstattung gebunden sein. Zudem solle es prinzipiell möglich sein, auch das Unterlassen einer therapeutischen Maßnahme zu honorieren, etwa durch die Einführung einer Prozedur mit dem schlichten Namen „Beobachtung“.«
Besonders interessant vor dem aktuellen wie auch grundsätzlichen Hintergrund der Debatte über Missstände in der Pflege sind die durchaus konkreten Empfehlungen hinsichtlich der „Verbesserung der Pflegesituation im Krankenhaus“ (vgl. Deutscher Ethikrat 2016: 136):

a) Das Bundesministerium für Gesundheit sollte für eine nachhaltige Verbesserung der Pflegesituation im Krankenhaus sorgen. So sollten Pflegepersonalschlüssel in Abhängigkeit von Stations- und Bereichsgrößen für Krankenhäuser entwickelt und implementiert werden, die sich an der Anzahl der zu versorgenden Patienten und ihren Erkrankungen bzw. ihrem Pflegebedarf orientieren. Dabei ist das spezifische Aufgabenspektrum des Pflegedienstes, des Ärztlichen Dienstes und anderer therapeutischer Dienste in dem jeweiligen Fachgebiet unter Einbeziehung von Zeiten etwa der Übergabe, interprofessioneller Visiten und Fallkonferenzen zwingend zu berücksichtigen.

b) Zudem sollten Mindestquoten für vollexaminierte Pflegekräfte, differenziert nach Fachabteilungen, festgelegt und transparent gemacht und ihre Einhaltung einer regelmäßigen Überprüfung unterzogen werden. Abweichungen von diesen Vorgaben sollten für Patienten und zuweisende Ärzte transparent gemacht werden.

c) In diesem Zusammenhang und unter Berücksichtigung des derzeitigen Mangels an examinierten Pflegekräften auf dem Arbeitsmarkt sollten neue Qualifizierungsmodelle entwickelt und gefördert werden, mit denen zum Beispiel Arzthelferinnen und Arzthelfer zu Pflegekräften berufsbegleitend weitergebildet werden können.

 d) Im Interesse einer Verbesserung der Qualität einer patientenwohlorientierten Pflege sollten Bedingungen gezielt gefördert werden, die eine personale Kontinuität in der Pflege der Patienten so weit wie möglich gewährleisten und Methoden des Stellen-Poolings vermieden werden.
Das ist nur ein kleiner Ausschnitt aus den Empfehlungen des Ethikrats. Aber sie passen zu den fundamentalen Herausforderungen und Problembeschreibungen für die Pflege (und auch der anderen Berufsgruppen) in den Krankenhäusern (vgl. dazu die entsprechenden Beiträge in diesem Blog).

Man kann nur hoffen, dass die 150 Seiten umfassende Stellungnahme nicht einfach im Bücherregal verschwindet.