Krankenversicherung

Des einen Freud, des anderen (perspektivisches) Leid. Zur Neuordnung der Finanzierung der Krankenkassen

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Gesundheitspolitik war schon immer ein Haifischbecken, in dem es um eine Menge Geld geht. Und die Mittel zur Finanzierung der Leistungen und der vielen Anbieter des Gesundheitssystems müssen organisiert, sprich: jemanden genommen werden. Der größte Finanzier sind die Krankenkassen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Und die holen sich den größten Teil ihrer Mittel von den Versicherten über Beitragseinnahmen. In der ganz früheren Welt war die GKV ein nur historisch zu verstehendes Abbild der deutschen Ständegesellschaft, mit Arbeiter- und Angestellten-Krankenkassen. Dann gab es wie so oft in der Sozialpolitik Reformen, die das alte System entsorgt haben. Die Krankenkassen wurden immer weniger und sie sollten „im Wettbewerb“ um die Versicherten miteinander ringen.

Angesichts eines weitgehend gesetzlich und untergesetzlich festgelegten Leistungsspektrums konkurrierten viele Kassen über den kassenindividuellen Beitragssatz. Der konnte sich durchaus erheblich unterscheiden und ein Wechsel zwischen den Kassen war aufgrund des Kontrahierungszwangs für den einen oder die andere durchaus lohnend.

Hinsichtlich der Finanzierung der GKV gab es durch die letzte Große Koalition eine massive Veränderung, denn seit dem 1. Januar 2009 finanzieren sie sich aus den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds und sonstigen Einnahmen, zu denen der kassenindividuelle Zusatzbeitrag zählt. Darüber hinaus leistet der Bund aus Steuermitteln einen Zuschuss an den Gesundheitsfonds zur pauschalen Abgeltung der versicherungsfremden Leistungen. Der entscheidende Punkt dieses 2007 beschlossenen Systemwechsels: Die bis dahin unterschiedlichen Beitragssätze der Krankenkassen wurden durch einen einheitlichen Bundesbeitragssatz ersetzt, der von der Bundesregierung festgelegt wird. Und da man schon mal dabei war, wurde eine weitere Systemveränderung vorgenommen: Die bislang paritätische Finanzierung der GKV seitens der Arbeitnehmer und Arbeitgeber wurde faktisch aufgehoben und perspektivisch sollte das Ziel eines Einfrierens des Arbeitgeberbeitrags erreicht werden.

Denn der einheitliche Bundesbeitragssatz liegt für die versicherten Arbeitnehmer bei 15,5 Prozent des Einkommens bis zur Beitragsbemessungsgrenze (7,3 % Arbeitgeberanteil + 8,2 % Versichertenanteil, wobei sich der Arbeitnehmeranteil aus zwei Komponenten zusammensetzt: 7,3 % + 0,9 % zusätzlichen Beitragssatz, den nur der Versicherte trägt). Bei den Rentnern hat man ein spiegelbildliches Verfahren installiert, denn der Rentenversicherungsträger übernimmt die 7,3% wie der Arbeitgeber und die Rentner müssen 8,2% finanzieren. Das angesprochene perspektivische Einfrieren des Arbeitgeberbeitrags sollte durch die folgende Regelung erreicht werden: Der Beitragssatz an den Gesundheitsfonds soll erst erhöht werden, wenn der Fonds die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr zu 95 % deckt (mindestens 5 % also durch alleine von den Versicherten aufzubringende Zusatzbeiträge zu finanzieren sind).

In der Folge hat sich allerdings ein skurriler Wettbewerb um die Vermeidung der Erhebung eines Zusatzbeitrags von den Versicherten zwischen den Krankenkassen entwickelt, denn aufgrund des Sonderkündigungsrechts hatten die Kassen die teilweise berechtigte Angst, dass ihnen bei Inanspruchnahme des zusätzlichen Finanzierungsinstruments gerade die „guten“ Risiken durch Kündigung und Wechsel zu einer Nicht-Zusatzbeitragskasse verloren gehen.

Doch von diesen Sorgen werden die Kassen durch die Neuauflage der Großen Koalition befreit. Im Koalitionsvertrag zwischen den Unionsparteien und der SPD finden wir den folgenden Passus die Finanzierung der GKV betreffend:

»Die derzeitige gute Finanzlage der Gesetzlichen Krankenversicherung darf nicht darüber hinweg täuschen, dass schon ab 2015 die prognostizierten Ausgaben des Gesundheitsfonds seine Einnahmen übersteigen werden. Dem wollen wir mit einer umsichtigen Ausgabenpolitik begegnen.
Der allgemeine paritätisch finanzierte Beitragssatz wird bei 14,6 Prozent festgesetzt, der Arbeitgeberanteil damit bei 7,3 Prozent gesetzlich festgeschrieben.
Die gesetzlichen Krankenkassen erheben im Wettbewerb den kassenindividuellen Zusatzbeitrag zukünftig als prozentualen Satz vom beitragspflichtigen Einkommen.
Der heute vom Arbeitnehmer alleine zu tragende Anteil von 0,9 Beitragssatzpunkten fließt in diesen Zusatzbeitrag ein. Damit die unterschiedliche Einkommensstruktur der Krankenkassen nicht zu Wettbewerbsverzerrungen führt, ist ein vollständiger Einkommensausgleich notwendig. Die Notwendigkeit eines steuerfinanzierten Sozialausgleichs entfällt damit.« (S. 82/83)

Hinsichtlich des Arbeitgeberbeitrags wird mit dieser Regelung die Abkoppelung von jeder zukünftigen Beitragssatzsteigerungsdynamik einzementiert. Die gesamte zukünftige Beitragssatzsteigerung wird auf die Schultern der Versicherten verlagert.

Vor diesem Hintergrund sind dann Meldungen wie diese einzuordnen: „Experten erwarten Kassen-Zusatzbeiträge von bis zu 40 Euro„, so die Frankfurter Rundschau auf der Basis eines dpa-Artikels oder auch „Krankenkassen dürften teurer werden„. Die Kernbotschaft lautet:

»Versicherte müssen nach einer Schonfrist für ihre Krankenkasse voraussichtlich spürbar mehr bezahlen. Zunächst dürfte die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) noch ausreichend ausgestattet sein. Doch Behörden und Experten rechnen mit Zusatzbeiträgen von mindestens 1,5 Prozent des Einkommens in wenigen Jahren. Hauptgrund sind die steigenden Ausgaben der GKV.«

Noch mal das Kernelement der neuen Finanzierung der GKV: »Der Beitragssatz soll von 15,5 auf 14,6 Prozent sinken. Ein Sonderbeitrag von 0,9 Punkten zulasten der Versicherten, heute Teil des Beitragssatzes, soll entfallen. Arbeitgeber und -nehmer sollen von den 14,6 Prozent jeweils die Hälfte tragen. Brauchen die Kassen mehr Geld, sollen sie prozentuale Zusatzbeiträge von ihren Mitgliedern nehmen können. Pauschale Zusatzbeiträge in festen Eurobeträgen sollen Kassen anders als heute nicht mehr nehmen dürfen.« Der hier beschriebene Mechanismus trifft nun auf die folgende Entwicklungskonstellation des Finanzbedarf betreffend:

Die Ausgaben der Kassen steigen doppelt so schnell wie die Löhne und Gehälter, die den Kassen als Basis für ihre Beitragseinnahmen zur Verfügung stehen. Das Jahr 2014 wird ins Land ziehen mit der erforderlichen Gesetzgebung und der Tatsache, dass die Krankenkassen (noch) auf einem finanziellen Reservepolster sitzen. Aber 2015 wird dann die Stunde der Wahrheit schlagen, denn dann dürften die Kassen wegen des abgesenkten Satzes nicht mehr soviel Geld aus dem Gesundheitsfonds bekommen, wie sie benötigen, so die Prognose des Gesundheitsökonomen Jürgen Wasem. Er wird so zitiert: „Es gibt Kassen, die brauchen sofort einen Zusatzbeitrag von 0,9 Prozent, einige auch etwas mehr.“
Hinsichtlich der Zukunft wird neben Jürgen Wasem auch Maximilian Gaßner, der Präsident des Bundesversicherungsamtes, zitiert: «

Gaßner sagte der dpa: „Unter der Annahme, dass sich Einnahmen und Ausgaben wie in der Vergangenheit weiterentwickeln, ist mit einem Zusatzbeitrag im Jahr 2017 von 1,6 Prozent bis 1,7 Prozent zu rechnen.“ Wasem meinte: „2017 dürfte er im Schnitt bei 1,5 Prozent liegen.“ Manchen Kassen dürften einen Aufschlag unter einem, andere einen über zwei Prozent nehmen.

Übertragen auf Fallbeispiele aus der Versichertenwelt und in absoluten Euro-Beträgen: Ein Zwei-Prozent-Zusatzbeitrag würde etwa für Bürokaufleute mit einem monatlichen Durchschnittsgehalt von 2.157 Euro rund 43 Euro betragen. Abzüglich der Belastung durch den heutigen Sonderbeitrag wären es noch 24 Euro pro Monat mehr. Die Bandbreite der zusätzlichen Belastung der Arbeitnehmer streut von 17 bis 40 Euro je nach Beruf.

Der Präsident des Bundesversicherungsamtes weist außerdem darauf hin, dass seine Prognose eines Zusatzbeitrags in Höhe von 1,6 bis 1,7 Prozent für die Versicherten davon abhängt, dass der Bundeszuschuss zukünftig verlässlich in voller Höhe an die GKV fließt. Allerdings: 2013 sank der Bundeszuschuss von 14 auf 11,5 Milliarden Euro. Und mit einer gewissen Plausibilität kann bzw. muss man davon ausgehen, dass der Bund versuchen wird, weitere Teile seiner Finanzierungslasten auf die Beitragszahler zu verlagern. Die Vorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, Doris Pfeiffer, weist darauf hin,  dass bereits 14 Milliarden Euro weniger als die Hälfte der Ausgaben für versicherungsfremde Leistungen wie den Versicherungsschutz für Minderjährige decken.

Wohlgemerkt, diese prozentuale Zusatzbeiträge zahlen dann alle Versicherte einer Kasse in prozentualer Abhängigkeit von ihrem Einkommen und damit erwartbar mehr als heute – und die Arbeitgeber haben auf Jahre, was ihren Anteil angeht, Ruhe.

Diese hier beschriebene Entwicklung darf man nicht isoliert betrachten, sondern man muss sie in einen Kontext stellen mit den geplanten Maßnahmen in anderen Bereichen der Sozialversicherung – so die Beitragsfinanzierung der Rentenpläne der Großen Koalition. Dort haben wir bereits handfeste Auswirkungen auf die Beitragszahler, denn eine der ersten Maßnahmen er neuen Regierung war die Verhinderung der eigentlich anstehenden Beitragsentlastung in der Gesetzlichen Rentenversicherung, denn der Beitragssatz dort hätte von 18,9 auf 18,3 Prozent des (beitragspflichtigen) Bruttolohns sinken müssen. Hinzu kommen weitere Komponenten, so der Artikel „Der Staat sorgt für sinkende Nettolöhne“ in der Online-Ausgabe der FAZ vom 02.01.2013:

»Die turnusgemäße Erhöhung der Beitragsbemessunggrenzen in der Sozialversicherung ist diesmal besonders kräftig ausgefallen und wird damit vor allem die Einkommen von Arbeitnehmern der oberen Mittelschicht schmälern … Der Pflegebeitrag steigt laut Beschlusslage der großen Koalition „spätestens zum 1. Januar“ kommenden Jahres um 0,3 Punkte auf dann 2,35 Prozent des Bruttolohns (2,6 Prozent für Kinderlose). Dieses macht bis zu 12,15 Euro je Monat aus. Eine weitere Erhöhung auf 2,55 beziehungsweise 2,8 Prozent folgt laut Koalitionsvertrag noch vor der Bundestagswahl 2017.«

In der Summation werden diese Entwicklungen in den vor uns liegenden Jahren die eigentlich anstehende Debatte nicht nur über „Gerechtigkeitsprobleme“ der bestehenden Art und Weise der Finanzierung der Sozialversicherungssysteme, sondern darüber hinaus angesichts der Kompression der Beitragsgrundlagen (und der systemlogisch damit verbundenen einseitigen Belastungserhöhung eines Teils der Bevölkerung) über grundsätzliche Alternativen der Finanzierung unserer sozialen Sicherungssysteme vorantreiben. Dazu allerdings findet man im Koalitionsvertrag der Großen Koalition nichts. Nada. Wer aber, wenn nicht eine solche Regierungskonstellation, hätte die Möglichkeit wie aber auch die zu erfüllende Aufgabe vor dem Hintergrund des eigenen, parlamentarisch höchst problematischen Daseins, fundamentale Neuordnungen vorzunehmen. Nach derzeitigem Stand steht allerdings zu befürchten, dass man versuchen wird, die kommenden vier Jahre der Legislaturperiode mit der „Doppelstrategie“ aus „Prinzip Hoffnung“ (= steigende Beitragseinnahmen durch die positive Arbeitsmarktentwicklung) plus zahlreichen, oftmals kleinteilig daherkommenden Maßnahmen zur Belastungsverschiebung auf die Versicherten (bei „stabiler Seitenlage“ für die offiziellen Arbeitgeberanteile) zur Entlastung des Bundeshaushalts zu überstehen. Das kann man so machen, wird aber nichts ändern am innersystemischen Druckanstieg und der Lebensweisheit, dass man zuweilen auch schlichtweg den richtigen Zeitpunkt verpasst, um etwas zu korrigieren, was nicht mehr funktioniert. Das gilt für das Privatleben genau so wie in der Sozialpolitik.

Ein „historisches“ Verhandlungsergebnis zur Finanzierung der Krankenkassen? Fragt sich natürlich, für wen

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Angela Merkel war eine andere, als sie auf dem „historischen“ Parteitag der CDU an den  ersten beiden Dezember-Tagen 2003 in Leipzig zum ersten und wahrscheinlich zum letzten Mal versucht hat, mit tiefgreifenden Veränderungsvorschlägen, die dem damaligen neoliberalen Zeitgeist ein Opfer bringen wollte: Verabschiedet wurde der Einstieg in ein Gesundheits-Prämienmodell sowie die Einführung eines einfachen, transparenten und gerechten Steuersystems, so finden wir es beschrieben in einem Artikel der CDU zu diesem Konvent. Sie wird die Beinahe-Niederlage von 2005, die in die erste Große Koalition mündete, nicht vergessen haben – und sie agiert seitdem überaus erfolgreich nach Kriterien des politischen Geschäfts gewissermaßen in einem „Anti-Leipzig-Modus“. Steuern auf Sicht und mit SMS. Von dem ganzen „Reform“- und „Umbau“-Plänen ist seitdem eigentlich nichts mehr übrig geblieben – bis auf einen kleinen, scheinbar unscheinbaren Wurmfortsatz namens einkommensunabhängige Zusatzbeiträge in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Und auch der wird jetzt rausoperiert, wenn es denn zur GroKo II kommen sollte.

Der kassenindividuelle Zusatzbeitrag wurde im Zuge der Gesundheitsreform 2007 von der ersten Großen Koalition beschlossen und stand bzw. steht noch im Zusammenhang mit der Einführung eines Gesundheitsfonds und eines bundeseinheitlichen Beitragssatzes in der GKV. Seit dem 1. Januar 2011 gibt es nur noch den einkommensunabhängigen Zusatzbeitrag, der nach oben nicht mehr direkt begrenzt ist (bis dahin gab es die Möglichkeit,  einkommensunabhängige Zusatzbeiträge von bis zu 8,00 Euro von den Mitgliedern der Kasse einzufordern); es findet aber ein Sozialausgleich aus Steuermitteln statt. Spiegelbildlich gab bzw. gibt es die Möglichkeit für gut wirtschaftende Kassen, Überschüsse in Form von Prämien an ihre Mitglieder auszuzahlen. Der Zusatzbeitrag (und in seiner Spiegelung die Prämien) haben zum einen die Funktion, Wettbewerb zwischen den Kassen bei einem für alle Kassen gleichen Beitragssatz anzuregen.

Allerdings war die faktische Entwicklung ernüchternd: »Tatsächlich führte die Regelung aber dazu, dass Kassen mit Zusatzbeiträgen die Mitglieder in Scharen davonliefen. Gerade junge Versicherte wechselten zu Kassen ohne Sonderzuschlag. Das führte zu einem absurden Zusatzbeitrag-Vermeidungswettbewerb. Die Kassen tun seit einigen Jahren alles, um keinen Zuschlag erheben zu müssen. Das tun sie nicht selten zu Lasten der Versicherten, etwa wenn psychisch Kranken das Krankengeld verweigert wird.«

Außerdem soll der Zusatzbeitrag den Kassen die Option eröffnen, zusätzliche finanzielle Mittel zu erschließen, wenn sie mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht auskommen. Auch vor dem Hintergrund der Tatsache, dass die Zusatzbeiträge ausschließlich von den Versicherten erhoben werden, galten sie als Vorbereitung des von der CDU anvisierten langfristigen Umstiegs von einkommensabhängigen Beiträgen zu Pauschalprämien, wie sie auf dem Leipziger Parteitag beschlossen wurden.

Doch auch mit diesem Rest wird jetzt Schluss sein- vorbehaltlich eines Zustandekommens der GroKo II. Claudia Lade berichtet in ihrem Artikel „Abschied vom Einheitsbeitrag für Krankenkassen“ über das laut Karl Lauterbach „historische“ Verhandlungsergebnis:
Union und SPD wollen den gesetzlichen Krankenkassen wieder mehr Spielraum bei der Festlegung der Beitragssätze geben. Das bedeutet faktisch eine Abkehr von dem bundeseinheitlichen Beitragssatz zur GKV, der seit drei Jahren bei 15,5 % des zu verbeitragenden Einkommens liegt.

Diese 15,5 % setzen sich aus zwei Bestandteilen zusammen, aus denen unterschiedliche Beitragsbelastungen für Arbeitnehmer und Arbeitgeber resultieren, denn die Arbeitgeber zahlen 7,3 %, während sich der Anteil der Arbeitnehmer auf 8,2% beläuft. Die Arbeitnehmer zahlen also alleine einen Zusatzbeitrag von 0,9% schon im bestehenden System.

Den aktuellen Berichten über die Eignung in der Verhandlungsgruppe folgend, soll als verbindliche Beitragsuntergrenze die Marke von 14,6 % gesetzlich festgeschrieben werden, hälftig aufgeteilt auf Arbeitgeber und Arbeitnehmer. Und jetzt kommt ein zentraler Punkt:

»Eine Änderung gibt es für den Zusatzbeitrag von 0,9 Prozent, den die Beschäftigten bisher allein geschultert haben. Je nach Finanzlage dürfen die Kassen die Höhe dieses Zusatzbeitrags selbst festlegen. Steht eine Krankenkasse finanziell gut da, kann sie ihren Mitgliedern einen geringeren Zusatzbeitrag abverlangen. Steckt die Kasse dagegen in der Finanzklemme, darf sie über die bisherige Marke von 0,9 Prozent hinausgehen.«

Und der Arbeitgeberbeitragsanteil von 7,3 % wird auf Dauer festgeschrieben – das war eine zentrale Forderung der Union, die sich hier hat durchsetzen können. Die Unternehmen bleiben auch weiterhin von Kostensteigerungen im Gesundheitssystem verschont, da sie auf einen gesetzlich festgeschriebenen Arbeitgeberanteil setzen können. Umgekehrt werden alleine die Arbeitnehmer belastet mit den zukünftigen Beitragsanhebungen.

Das hört sich nicht so an, als dass die Sozialdemokratie auf so ein Ergebnis stolz sein kann. Aber man kann sich das ja auch entsprechend hinbiegen. Claudia Lade beschreibt treffend den „sozialdemokratischen Wurmfortsatz“: »Dagegen erreichten die Sozialdemokraten, dass die Finanzierung des Gesundheitssystems künftig vollständig einkommensabhängig wird: Besserverdiener werden demnach höher belastet als Geringverdiener, wenn ihre Kasse in Finanzengpässe kommt.« Deshalb hebt Lauterbach auch so auf den Wegfall der einkommensunabhängigen Zusatzbeiträge ab: „Jetzt wurde der historische Ausstieg aus der Kopfpauschale erreicht“, so wird der sozialdemokratische Verhandlungsführer zitiert. Aber das ist teuer erkauft und außerdem ist das eigentliche Ziel einer Bürgerversicherung auch für Selbstständige und Beamte vom Tisch, was aber auch nicht zu erwarten war in einer Konstellation mit der Union.
Damit ist klar, wer die Zeche zu zahlen hat, wenn ab 2015 die Beiträge erwartbar ansteigen werden müssen aufgrund der weiter steigenden Gesundheitskosten: Die Versicherten alleine, bei den Arbeitgebern ist der Deckel gesetzlich fixiert.

Unter dem Titel „Einigkeit in allen Fragen!“ weist Anno Fricke auf die parallele Verständigung die Finanzierung in der Sozialen Pflegeversicherung betreffend:

»Die Beiträge in der sozialen Pflegeversicherung sollen ab 2015 um 0,3 Prozentpunkte erhöht werden. Ein Drittel davon sind zum Aufbau einer Kapitalreserve vorgesehen. In einem weiteren Schritt soll der Beitrag im Laufe der kommenden Legislaturperiode um weitere 0,2 Prozentpunkte angehoben werden. Die zusätzlichen Mittel sollen zunächst für kurzfristige Leistungsverbesserungen, dann zur Umsetzung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs eingesetzt werden.«

Man muss sich das klar vor Augen führen: Gut eine Milliarde Euro sollen pro Jahr aus Beitragseinnahmen einer umlagefinanzierten Sozialversicherung in einen Kapitalfonds abgezweigt werden, dessen Mittel dann auf den Märkten angelegt werden müssen, um irgendwann mal zur „Untertunnelung“ demographisch bedingter Mehrausgaben eingesetzt werden zu können – wenn sie dann noch da sind. Das ist wirklich was Neues. Dass das aber auch gut ist, daran kann man ein großes  und dickes Fragezeichen machen.

Schlussendlich bleibt die resignierte Feststellung, dass sich die Neuauflage der GroKo absehbar in den gleichen Bahnen bewegen wird, wie die alte. Das wirklich große Thema einer umfassenden Reform der Finanzierungsgrundlagen der sozialen Sicherungssysteme vor dem Hintergrund des gewaltigen, selbstgemachten Drucks auf das kleiner werdende Tortenstück sozialversicherungspflichtiges Arbeitseinkommen – und dieses auch noch begrenzt bis zur Beitragsbemessungsgrenze – wird noch nicht mal angedacht, geschweige denn diskutiert. Schade. Denn dafür, nur dafür bräuchte man eine Große Koalition.