Im Kontext der anstehenden gesetzgeberischen Veränderungen mit dem derzeit vorübergehend auf Eis gelegten Pflegeneuordnungsgesetz (PNOG) wird über eine restriktivere Ausgestaltung der Einstufung in einen der Pflegegrade diskutiert (bzw. im Referentenentwurf eines PNOG ist das bereits eingebaut), in dem man an den Kriterien für die Pflegebegutachtung schraubt (vgl. dazu ausführlicher die hier veröffentlichten Beiträge Last orders! Auch in der Pflegeversicherung? Der Sozialverband VdK ruft dazu auf, noch schnell in diesem Jahr einen Pflegegrad zu beantragenvom 1. September 2026 sowie Auch andere haben Zweifel. Pauschale Erhöhung der Schwellenwerte für die Pflegebegutachtung wird deutlich weniger Einsparungen bringen als erwartet, so eine WIdO-Analyse vom 3. September 2026).
Da wird dann von milliardenschweren Einsparungen geträumt, in dem die Schwellenwerte für den Zugang zu einem der Pflegegrade angehoben werden. Solche – allerdings mit guten Gründen in Frage zu stellenden Einsparungen bzw. Kürzungen im Vergleich zur heutigen Rechtslage – könnte es nur geben, wenn davon hunderttausende Versicherte im Rahmen einer Antragstellung betroffen wären.
Das verweist darauf, dass wir es bei Pflegebegutachtungen im wahrsten Sinne des Wortes mit einem Massengeschäft zu tun haben – in dem es beispielsweise im vergangenen Jahr 2025 zugleich um über drei Millionen Einzelfälle ging. Schon daraus resultiert ein nicht auflösbares Spannungsverhältnis.
Schauen wir uns einmal genauer die Zahlen die Pflegebegutachtungen und das für einen längeren Zeitraum betreffend an.
Die Daten sind dem Report Pflegebedürftigkeit 2026 des Medizinischen Dienstes Bund entnommen.
Im Jahr 2025 erhielten 6 Millionen Menschen Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung − das sind mehr als doppelt so viele wie 2015. Ursache dafür sind der demografische Wandel und die Auswirkung der Pflegereform 2017, die eine bessere Berücksichtigung von psychischen, psychiatrischen und kognitiven Beeinträchtigungen bei der Feststellung des Grads der Pflegebedürftigkeit ermöglicht. Dies führte zu einem Anstieg an neuen, insbesondere auch jüngeren Pflegebedürftigen.
In der Folge stieg auch die Anzahl der Begutachtungen erheblich: Im Jahr 2025 haben die 15 Medizinischen Dienste in den Regionen bundesweit rund 3,1 Millionen Pflegebegutachtungen durchgeführt – fast doppelt so viele wie 10 Jahre zuvor.
Der überwiegende Teil des Anstieges ist auf ambulante Leistungsanträge zurückzuführen, während die Begutachtungszahlen für beantragte vollstationäre Leistungen nahezu konstant geblieben sind.
Im ambulanten Bereich entfielen 47,3 Prozent der Pflegebegutachtungen auf Erstanträge und 40,0 Prozent auf Höherstufungsanträge. Im stationären Bereich lag der Anteil der Erstbegutachtungen bei 11,3 Prozent.
Erstbegutachtungen finden statt, wenn Versicherte erstmals Leistungen der sozialen Pflegeversicherung beantragen und geprüft wird, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt. Bei Höherstufungsanträgen besteht bereits ein Pflegegrad und die Versicherten erhalten Leistungen der sozialen Pflegeversicherung. Nimmt der Unterstützungsbedarf zu, beantragen Versicherte eine höheren Pflegegrad, um die Leistungen dem veränderten Unterstützungsbedarf anzupassen.
Pflegebedürftige Menschen in stationären Pflegeeinrichtungen beziehen bereits Pflegeleistungen und beantragen aufgrund des zunehmenden Unterstützungsbedarfs häufiger eine Höherstufung (81,9 Prozent).
Was genau ist eine Pflegebegutachtung (nicht)?
Der Medizinische Dienst Bund erläutert das so: »Mit der Pflegereform 2017 wurden der Pflegebedürftigkeitsbegriff und das darauf basierende Begutachtungsverfahren grundlegend neu ausgerichtet. Körperliche, kognitive und psychische oder psychiatrische Beeinträchtigungen werden seitdem gleichermaßen und umfassend berücksichtigt. Die ehemaligen drei Pflegestufen wurden durch fünf Pflegegrade ersetzt. Ziel der Pflegereform war, den Zugang zu Leistungen der sozialen Pflegeversicherung für Menschen mit psychischen oder psychiatrischen Beeinträchtigungen zu verbessern. Diese Neuausrichtung ist gelungen; das Begutachtungsinstrument hat sich in der Praxis bewährt. Zentrales Merkmal ist, dass die Begutachtung ganzheitlich auf die Ressourcen und Fähigkeiten des Pflegebedürftigen ausgerichtet wird. Im Fokus steht der Grad der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen in wesentlichen Lebensbereichen.«
➔ Dabei soll es nicht nur darum gehen, dass die Gutachter eine Checkliste abhaken und den Stempel unter einen der Pflegegrade setzen, sondern idealerweise ist hier eine umfassendere Pflegeberatung implementiert: »Bei der Begutachtung geben die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes zudem Empfehlungen zur Förderung und zum Erhalt der Selbstständigkeit sowie zur Verbesserung der Pflegesituation. Empfehlungen werden beispielsweise zur Versorgung mit Hilfsmitteln- und Pflegehilfsmitteln, zu präventiven Maßnahmen und zur medizinischen Rehabilitation sowie zu Heilmitteln und wohnumfeldverbessernden Maßnahmen gegebenen und an die Pflegekassen im Pflegegutachten übermittelt.« Man kann sich sofort vorstellen, dass so etwas nicht im Minutentakt zu erledigen ist, sondern eine anspruchsvolle und zeitintensive Tätigkeit mit sich bringt, wenn das denn auch umgesetzt wird.
Die Gutachter des Medizinischen Dienstes prüfen anhand von sechs Lebensbereichen (sogenannte Module), welchen Pflege- und Unterstützungsbedarf die antragstellenden Personen haben und empfehlen auf dieser Grundlage einen Pflegegrad. Für jedes Modul werden Punkte vergeben: je mehr Punkte, desto höher der Unterstützungsbedarf. Die Punkte fließen mit unterschiedlicher Gewichtung in eine Gesamtwertung ein. Der Gesamtpunktwert aller Module ergibt dann den entsprechenden Pflegegrad.
Und was kommt bei den Begutachtungen raus?
»Bei ihren Pflegebegutachtungen haben die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes am häufigsten Pflegegrad 2 empfohlen (31,3 Prozent). Es folgten Pflegegrad 3 mit 23,2 Prozent und Pflegegrad 1 mit 18,4 Prozent. Die höheren Pflegegrade 4 und 5 machten zusammen 15,8 Prozent aus, während 11,4 Prozent der begutachteten Personen als nicht pflegebedürftig eingestuft wurden.«
Aber man muss bei den Zahlen aufpassen, denn es handelt sich um das Gesamtergebnis aller Begutachtungen. Bei den Erstbegutachtungen sieht das anders aus:
➔ »Zwar wurde auch bei den Erstbegutachtungen am häufigsten der Pflegegrad 2 empfohlen (34,5 Prozent), jedoch hatte Pflegegrad 1 mit 29,0 Prozent einen deutlich höheren Anteil als bei allen Begutachtungen (18,4 Prozent). Pflegegrad 3 wurde bei 11,7 Prozent der Erstbegutachtungen empfohlen, während die Pflegegrade 4 und 5 zusammen 3,6 Prozent erreichten.«
Und werden auch Anträge auf einen Pflegegrad abgelehnt?
Mit Blick auf die Erstbegutachtungen berichtet der Medizinische Dienst:
»21,3 Prozent der erstmals Begutachteten wurden als nicht pflegebedürftig eingestuft.«
Laut der offiziellen Jahresstatistik des Medizinischen Dienstes Bund werden über alle Pflegebegutachtungen hinweg 10 % der begutachteten Personen als „nicht pflegebedürftig“ eingestuft.
Und wie sieht es aus mit den Entscheidungen bei den Höherstufungsgutachten?
»Bei 69 Prozent der Höherstufungsanträge wurde eine Höherstufung empfohlen, bei 30 Prozent blieb der Pflegegrad unverändert und bei 1 Prozent zeigte sich eine Verbesserung der Selbstständigkeit. Höherstufungsanträge führten damit überwiegend zu Leistungsverbesserungen.
Ein Widerspruch kann sich lohnen
Sollte ein Antrag abgelehnt werden, lohnt sich oft ein Einspruch. Ungefähr 7,3 % aller Bescheide wird widersprochen. Daten von Sozialverbänden zeigen, dass knapp 30 % bis 50 % dieser Widersprüche Erfolg haben und nachträglich zu einer Bewilligung oder Höherstufung führen.
➔ Vgl. hierzu auch die Meldung Korrekturquote bei Pflegegutachten liegt bei 2,3 Prozent des Medizinischen Dienstes Bund vom 22.11.2023, die sich auf einen damaligen Bericht des Politikmagazins Report Mainz bezog: »Im Jahr 2022 haben die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes bundesweit 2,5 Millionen pflegebedürftige Menschen begutachtet. Der Anteil der Widersprüche an allen Pflegegutachten lag dabei bei 7,3 Prozent. Bei der Bewertung der Zahlen zu den Widerspruchsgutachten ist die Relation zur Gesamtzahl der Pflegegutachten zu betrachten. 2022 gab es bundesweit 185.494 Widerspruchsgutachten, jedes dritte Gutachten davon wurde korrigiert. Das entsprach rund 54.839 Gutachten. Bezogen auf alle Pflegebegutachtungen liegt die Korrekturquote somit bei 2,3 Prozent.«
Der Medizinische Dienst verweist auf „vielfältige Gründe für Widerspruchsgutachten“, die berücksichtigt werden müssten: »Hintergrund für Widersprüche ist oftmals, dass sich der Gesundheitszustand und damit meist auch der Grad der Pflegebedürftigkeit zwischen dem Termin der Begutachtung und dem Bescheid der Pflegekasse verändert hat. Es kommt auch vor, dass erst nach dem Begutachtungstermin Informationen oder Unterlagen nachgereicht werden, die zum Zeitpunkt der Begutachtung noch nicht vorlagen. Das kann zum Beispiel dann der Fall sein, wenn Pflegebedürftige in der Begutachtungssituation ihre Fähigkeiten besser darstellen, als es tatsächlich der Fall ist. Zu bedenken ist hierbei, dass die Gutachterinnen und Gutachter zur Einschätzung des Pflegegrades fragen müssen, wie selbstständig die Körperpflege, der Toilettengang usw. erledigt werden können. Für die Betroffenen ist dies oft keine einfache Situation, sodass es hier zu Abweichungen kommen kann.«
Was ist über die (Nicht-)Zufriedenheit der Betroffenen bekannt?
Pflegebedürftige in Deutschland sind mit der Pflegebegutachtung im Hausbesuch sowie mit der Telefonbegutachtung hoch zufrieden. Das ergab eine bundesweite Versichertenbefragung des Medizinischen Dienstes. Die anonymisierte Erhebung wird jährlich von einer externen wissenschaftlichen Stelle ausgewertet. Zu den wichtigsten Ergebnissen wurde berichtet:
»Für die Befragung wertete die wissenschaftliche Stelle bundesweit rund 31.000 anonymisierte Fragebögen aus dem Jahr 2025 aus – 20.469 zu einem Hausbesuch und 10.117 zu einem Telefoninterview.
Demnach waren 86,1 Prozent der Befragten mit der Begutachtung im Hausbesuch insgesamt zufrieden, 8,7 Prozent teilweise zufrieden und 5,1 Prozent unzufrieden. 83,9 Prozent der Befragten zeigten sich insgesamt mit der Begutachtung mittels strukturiertem Telefoninterview zufrieden, 10,5 Prozent teilweise zufrieden und 5,7 Prozent unzufrieden.«
Außerdem bewerteten die Befragten die Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes als vertrauenswürdig, kompetent, einfühlsam und respektvoll im Umgang: Die Zufriedenheit in diesen Kriterien lag jeweils bei rund 90 Prozent.
Knapp 80 Prozent der Befragten waren mit der Beratung innerhalb der Begutachtung zufrieden.
Im Hintergrund wird bereits an einer Weiterentwicklung der Pflegebegutachtung gearbeitet
Die zukünftigen Pflegebedürftigen sind alle schon da und jeder kann sich vorstellen, was an Fallzahlsteigerungen allein aufgrund der demografischen Entwicklung auf die Pflegekassen und die Medizinischen Dienste zukommen wird.
Im Sommer 2026 wurde berichtet, dass der Medizinische Dienst Bund das Modellprojekt MEET zur Weiterentwicklung der Pflegebegutachtung nach §§ 18a, 18b SGB XI im April 2026 gestartet hat. Bis März 2028 wird nun erprobt, wie das Verfahren stärker an Versorgungssetting und Bedarf ausgerichtet werden kann. Getestet wird auch, ob Pflegefachpersonen aus Einrichtungen Begutachtungen künftig selbst übernehmen können.
Nach Angaben des Medizinischen Dienstes Bund erfolgt das Projekt auf gesetzlicher Grundlage nach § 18e SGB XI. Ziel sei es, die Begutachtung angesichts steigender Zahlen pflegebedürftiger Menschen sowie knapper personeller und finanzieller Ressourcen zukunftsfähig zu machen.1
➞ In acht ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen in unterschiedlichen Regionen soll die Begutachtung nach Angaben des Medizinischen Dienstes auf zwei Wegen erfolgen: einmal durch eine Gutachterin oder einen Gutachter des Medizinischen Dienstes, einmal durch eine Pflegefachperson der Einrichtung. Insgesamt 80 Begutachtungen sollen so durchgeführt und ausgewertet werden. Ergänzend ist im Herbst 2026 eine bundesweite Online-Befragung unter 1.000 Pflegefachpersonen vorgesehen. Hinzu kommen Literaturrecherche und Fokusgruppen mit Gutachtern und Pflegefachpersonen.
Wohin die Reise gehen soll, kann man diesen Ausführungen entnehmen: Modernisierungsbedarf sieht der Medizinische Dienst vor allem darin, dass das Verfahren bislang unabhängig vom Pflegesetting angewendet werde. Wo professionelle Pflege eingebunden sei, ließen sich Begutachtung und Versorgung besser abstimmen. Wo Menschen ohne professionelle Unterstützung zu Hause gepflegt würden, brauche es einen intensiveren Blick auf Unterstützungs- und Beratungsbedarfe.
Es geht also darum, die Gutachter des Medizinischen Dienstes zu fokussieren auf ihre Begutachtungs– und Beratungstätigkeiten in den Settings, in denen noch keine Beziehung zu professionellen Pflegefachpersonen besteht, während Anträge die Pflegegrade betreffend beispielsweise in stationären Einrichtungen perspektivisch an die dort arbeitenden Pflegefachkräfte verlagert werden (sollen), was dann wiederum eine Entlastung der Gutachter der Medizinischen Dienste bedeuten könnte.
Aber das ist jetzt erst einmal eines dieser Modellprojekte. Man wird abwarten müssen, ob und was daraus entstehen wird.
- Wissenschaftlich begleitet wird MEET (Modellprojekt zur Weiterentwicklung des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach §§ 18a, 18b SGB XI) von Prof. Dr. Andreas Büscher und Christina Major (Hochschule Osnabrück), Prof. Dr. Thomas Klie und Eva Becker (AGP Sozialforschung) sowie Prof. Dr. Adina Dreier-Wolfgramm, Prof. Dr. Jana Petersen und Monika Meyer-Rentz (HAW Hamburg). Beteiligt sind zudem die Medizinischen Dienste sowie Medicproof, der Gutachterdienst der privaten Krankenversicherung. ↩︎