Jetzt ist aber wirklich alles gut bis 2022 bei der Finanzierung der Pflege. Daran kann und muss man zweifeln

Was waren das für Monate der öffentlichen Aufmerksamkeit für die Pflege. Bis in die Talkshow-Etagen des Landes hatte sie es geschafft und allen halbwegs noch an die öffentlichen Debatten angeschlossenen Menschen ist mehr als deutlich vor Augen geführt worden, dass Pflegenotstand kein abstrakter Terminus ist, sondern leider oftmals die Realität wie der Hammer den Nagel auf den Kopf trifft. Und was wurde dem knapper werdenden Gut Pflegekräfte nicht alles in Aussicht gestellt: Eine bessere Pflegeausbildung, eine bessere Bezahlung vor allem in der Altenpflege, gesetzlich definierte Personalschlüssel für die tägliche Arbeit mit mehr Personal, neue Stellen für Pflegekräfte …

Natürlich, das erschließt sich von selbst, ist das nicht umsonst zu haben. Da muss eine Menge Geld in die Hände genommen werden, wenn man das stemmen will, neben anderen Hürden, die man nehmen muss, wie beispielsweise komplizierte rechtliche Fragen bei der Realisierung des Versprechens, dass es gerade in der Altenpflege endlich flächendeckende Tarifstrukturen geben soll, um darüber die Bezahlung der Pflegekräfte zu verbessern.

Nun könnte man sich allein deshalb schon Sorgen machen hinsichtlich der so wichtigen Verbesserungen der Arbeitsbedingungen der Pflegekräfte, weil das Thema Pflegenotstand in der öffentlichen Berichterstattung deutlich an Interesse zu verlieren scheint und die Karawane weitergezogen ist. Aber ich weitaus handfestere Gründe für eine solche Besorgnis kann man aus solchen Meldungen ableiten: »Jetzt ist die Pflege bis 2022 finanziert, glaubt die Regierung. Langfristige Pläne lässt sie nicht erkennen«, so die Ärzte Zeitung unter der vielsagenden Überschrift Höhere Pflegebeiträge – und Fahren auf Sicht. »Die Bundesregierung sieht bei der Finanzierung der Pflege in den kommenden Jahren wenig Handlungsbedarf … Demnach geht die Bundesregierung davon aus, dass der für Januar 2019 geplante Beitragssprung von 0,5 Prozentpunkten bis 2022 ausreichend sein wird. Mit den so zu erzielenden Mehreinnahmen von rund 7,6 Milliarden Euro im Jahr könnten sowohl die Defizite aus der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs in der vorangegangenen Legislaturperiode als auch die geplanten Mehrausgaben der laufenden Legislatur beglichen werden.«

Jetzt ist also wirklich alles gut bis zum Jahr 2022 bei der Finanzierung der Pflege (hier der Altenpflege), so die unmissverständliche Botschaft der Bundesregierung. Und das haben sich nicht irgendwelche Journalisten ausgedacht, sondern das geht aus der Antwort der Regierung auf eine parlamentarische Anfrage der FDP-Fraktion im Deutschen Bundestag hervor:

➔ Zukünftige Finanzierung der Pflege. Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Fraktion der FDP, Bundestags-Drucksache 19/6183 vom 28.11.2018

Dort findet man auf der Seite 6 die unmissverständliche Aussage: »Mit der Anhebung des Beitragssatzes um 0,5 Prozentpunkte ist die Finanzierung der aus der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs resultierenden Defizite, der aus dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz resultierenden Mehrausgaben für die laufende Legislaturperiode sowie weiterer im Koalitionsvertrag vereinbarter Maßnahmen und somit Beitragssatzstabilität bis 2022 sicherstellbar.«

Es wird also kräftig – und erneut – an der Beitragsschraube in der Sozialen Pflegeversicherung gedreht:

Die Anhebung des Beitragssatzes zu Sozialen Pflegeversicherung um 0,5 Beitragssatzpunkte zum 1. Januar 2019 soll Mehreinnahmen in Höhe von 7,6 Milliarden Euro in die Pflegekassen spülen – finanziert aus den Taschen der Beitragszahler. Dabei ist die letzte Anhebung des Beitragssatzes noch gar nicht so lange her: Mit dem Pflegestärkungsgesetz II ist ab 2017 eine Erhöhung um 0,2 Prozentpunkte in Kraft getreten. Die Abbildung mit dem langen Blick zurück bis in das Jahr 1995 illustriert die Versteilerung der Beitragssatztreppe in der Pflegeversicherung.

Wie nun begründet man die anstehende Anhebung der Beitragssätze um 0,5 Beitragssatzpunkte? Dazu schreibt das Bundesgesundheitsministerium: »In der letzten Legislaturperiode wurden die Leistungen für Pflegebedürftige deutlich ausgeweitet. Davon haben vor allem Demenzkranke profitiert. 2017 gab es im Vergleich zu Ende 2013 über 700.000 Pflegebedürftige mehr. Die Leistungsausgaben der sozialen Pflegeversicherung stiegen zwischen 2013 und 2017 um über 12 Mrd. € – und damit deutlich stärker als erwartet – auf 35,5 Mrd. an.« Um das dadurch entstandene Defizit auszugleichen, müsse man an der Beitragsschraube drehen. Rein rechnerisch bräuchte man dafür eine Steigerung um 0,3 Prozentpunkte. Und die anderen 0,2 Beitragssatzpunkte?

»In den kommenden Jahren werden wir nach aktuellen Prognosen zehntausende Pflegekräfte zusätzlich benötigen. Um den Bedarf zu decken, müssen wir den Beruf attraktiver machen, Pflegekräfte besser bezahlen und Fachkräfte aus dem Ausland anwerben. Das gehen wir an … Es wäre unfair, die Kosten, die durch die Verbesserungen entstehen, allein bei den Pflegebedürftigen zu lassen. Deshalb werden wir den Beitrag zur Pflegeversicherung um weitere 0,2 Prozentpunkte anheben müssen.«

Das sollten sich alle Pflegekräfte und Pflegebedürftigen merken: 0,2 Beitragssatzprozentpunkte ergeben derzeit 2,96 Mrd. Euro Mehreinnahmen. Damit sollen also die Mehrausgaben finanziert werden. Man muss diesen Betrag einordnen: Allein die von vielen geforderte und dringend erforderliche Anhebung der Bezahlung der Altenpflegekräfte auf das Niveau, das heute schon die Krankenhauspflegekräfte haben, würde nach Berechnungen etwa 5,9 Mrd. Euro im Jahr kosten. Und dann haben wir noch gar nicht berücksichtigt, welchen finanziellen Aufwendungen durch bessere Personalschlüssel in der Altenpflege entstehen würden.

Zwischenfazit: Offensichtlich gilt für die derzeitige Bundesregierung, so auch die am Anfang zitierte Formulierung der Ärzte Zeitung: „Langfristige Pläne lässt sie nicht erkennen.“ Das bedeutet im Klartext aber auch, dass ohne Änderung eine Finanzierung der wichtigen Strukturreformen zugunsten der Pflegekräfte nicht darstellbar wäre, man also davon ausgehen muss, dass sie nicht kommen werden können. Wenn, dann erst ab 2022 durch eine dann wie auch immer zusammengesetzte neue Bundesregierung.

Und das hat auch handfeste und sehr teure Auswirkungen auf die Pflegebedürftigen, die derzeit und absehbar mit stark steigenden Kosten konfrontiert sind. Das wurde hier immer wieder beschrieben: Im bestehenden System einer Pflegeversicherung, die als Teilleistungsversicherung mit gedeckelten Absolutbeträgen in Abhängigkeit vom Pflegegrad und dem Versorgungssetting eben nicht wie eine Teilkasko- oder gar eine Vollkaskoversicherung mit „nach oben“ geht, werden alle relevanten Zusatzkosten (vor allem durch bessere Arbeitsbedingungen für das Personal ausgelöst) von den Pflegebedürftigen, ihren Angehörigen bzw. letztendlich bei fehlender Zahlungsfähigkeit von den Sozialämtern über die „Hilfe zur Pflege“ nach SGB XII beglichen werden müssen. Die Eigenanteile der Betroffenen steigen heute schon und sie werden ohne systematische Änderungen weiter steigen.

Diese Hinweise auf die gegebene Struktur der Pflegefinanzierung erklärt dann nicht nur die Debatten über eine Weiterentwicklung der Pflegeversicherung hin zu einer „echten Teilkaskoversicherung“ oder gar einer Vollkaskoversicherung, die auch von einigen Akteuren gefordert wird, sondern angesichts der durch die „Systembremsen“ in der Pflegeversicherung notwendigerweise steigenden Eigenanteile der Pflegebedürftigen wie aber auch mit Blick auf die einseitige Belastung des in der Sozialen Pflegeversicherung beitragspflichtigen sozialversicherungspflichtigen Lohneinkommens (begrenzt durch die Beitragsbemessungsgrenze sowie formal unter Ausschluss der privat Pflegeversicherten, deren Prämien auf einer anderen Bemessungsgrundlage kalkuliert werden und die in einem eigenen System unterwegs sind) mehren sich die Stimmen, die eine (und dann stärkere) Steuerfinanzierung der Pflegeleistungen fordern.

Mit Blick auf die Antwort der Bundesregierung kann man die Aussichten auf Strukturreformen bei der Finanzierung so zusammenfassen: »Eine Vollversicherung in der Pflege sowie Steuerzuschüsse zur Finanzierung der Pflege hat die Regierung derzeit nicht auf dem Zettel.« Aber andere sehen das sehr wohl, wie beispielsweise Ilse Schlingensiepen berichtet: Sozialminister für Steuerzuschuss: »Landesminister wollen Finanzprobleme der Pflegeversicherung mit Zuschüssen in den Griff bekommen.« Weiter erfahren wir:

»Die Sozialminister der Bundesländer machen sich dafür stark, die beitragsfinanzierte Pflegeversicherung angesichts des wachsenden Finanzbedarfs durch einen Steuerzuschuss zu stärken. „Wir können nicht jedes Jahr die Pflegeversicherungs-Beiträge erhöhen“, sagte Karl-Josef Laumann (CDU), nordrhein-westfälischer Arbeits-, Gesundheits- und Sozialminister, nach dem Abschluss der 95. Arbeits- und Sozialministerkonferenz (ASMK) in Münster. „Es geht auch um den Schutz der Pflegebedürftigen, weil die Eigenbeteiligungen im rasanten Tempo steigen“, ergänzte die Hamburger Sozialsenatorin Dr. Melanie Leonhard (SPD).« Und auch hier werden die zentralen Probleme gesehen – und angesichts des bisherigen Totstell-Reflexes des Bundes auf die Zukunftsschiene gesetzt: »Die ASMK habe sich auf die Einrichtung einer Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Pflege verständigt … „Sie wird Vorschläge vorbereiten zur Ausbildung, zur tariflichen Bezahlung in der Altenpflege und zur zukunftsfesten Finanzierung.“« Das kann dauern.

Der Versuch einer gleichzeitig mitgelieferten systematischen Begründung für eine stärkere Steuerfinanzierung innerhalb des bestehenden Sozialversicherungssystems wird mitgeliefert – und man erinnert sich sogleich an die Diskussion über „versicherungsfremde“ Leistungen:

»Laumann nannte Beispiele für notwendige Maßnahmen zur Entlastung der Pflegekassen. So sei nicht nachvollziehbar, dass die Rentenbeiträge für Eltern, die wegen der Kinderbetreuung die Arbeitszeit reduzieren, aus Steuermitteln finanziert werden, bei pflegenden Angehörigen aber die Pflegekassen zahlen müssten – 1,5 Milliarden Euro im Jahr.
Kein Verständnis hat der Sozialminister auch für die Tatsache, dass die Krankenkassen bei der Versorgung von Pflegebedürftigen zuhause die Kosten der Behandlungspflege übernehmen, in Pflegeheimen aber die Pflegekassen zuständig sind. „Das kann nicht sinnvoll sein.“ Hier gehe es um ein Volumen von einer Milliarde Euro. „Es ist wichtig, dass wir neu ordnen, wer für was zuständig ist“, sagte Laumann.
Handlungsbedarf sehen die Landessozialminister auch bei der Kurzzeitpflege. Sie sei wichtig zur Entlastung der pflegenden Angehörigen, betonte Laumann. Es gebe aber zu geringe Kapazitäten. Das liege unter anderem daran, dass es sich für Einrichtungen nicht lohne, ausschließlich solche Plätze vorzuhalten. Deshalb müsse sich auch hier die Finanzierung ändern.«

Bei allen ehrenwerten Bemühungen muss man an dieser Stelle festhalten, dass die zahlreichen Versprechungen, die uns – bis vor kurzem (?) – auch und gerade von Bundespolitikern vorgetragen wurden hinsichtlich der nun bald kommenden Verbesserungen der Arbeitsbedingungen in der Pflege nichts davon derzeit finanzierungsseitig hin verlegt ist. Das betrifft auch einen anderen, sogar schon gesetzgeberisch abgearbeiteten  Bereich: die Reform der Pflegeausbildungen (vgl. dazu ausführlich und angesichts des Kompromisscharakters sehr kritisch den Beitrag Reform der Pflegeausbildung: Nicht Fisch, nicht Fleisch. Von der Dreigliedrigkeit zum 1.+2. (+3.) Generalistik- bzw. (ab 3.) Y-Optionsmodell vom 24. Juni 2017). Die Ausbildungsreform ist beschlossen, das ist das eine, aber die Umsetzung steht noch aus. Dazu schreibt Kristiana Ludwig in ihrem Artikel Eine Frage des Niveaus:

»Wenn die neue Pflegeausbildung in rund einem Jahr startet, soll sie trotzdem ein erster Schritt sein, um den Pflegeberuf aufzuwerten. Denn nur, wenn der Wert des Berufsbildes höher werde, argumentieren viele Experten, stiegen auch die Löhne und die Lust junger Menschen, sich um Alte und Kranke zu kümmern.
Auf die Pflegeschulen kommen durch die neuen Lehrpläne, die neuen Materialien und die Fortbildungen der Lehrer nun Kosten von knapp 400 Millionen Euro zu, sagt Elisabeth Fix vom der Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege. Kosten, für die die Träger der Schulen Unterstützung fordern. Doch das Gesundheitsministerium sieht sich hier – anders als bei den Pflegeschulen im Ausland – nicht in der Pflicht: „Die Unterstützung der Umsetzung der Pflegeberufereform, etwa in Form einer sogenannten Anschubfinanzierung, liegt in der Verantwortung der Länder“, heißt es von der Gesundheitsstaatssekretärin Sabine Weiss. Doch auch die Bundesländer, sagt Fix, hätten „bislang keine Finanzierung zugesichert“. Und so blickt sich Bundesgesundheitsminister Jens Spahn derzeit ins Ausland um, während die heimischen Schulen noch mit ihrer Ausbildung hadern.«

Was hier am Ende angesprochen wird ist die neuste Sau, die durch das pflegepolitische Dorf getrieben wird. Man erhofft sich die Rettung vor den Folgen des personellen Pflegenotstands durch eine groß angelegte Rekrutierungskamapgne ausländischer Pflegekräfte. Und da hat der Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) eine Idee: Spahn will Pflegeausbildung im Ausland aufbauen. Zugleich wird man wieder einmal mit der Erkenntnis konfrontiert, mit welchen putzigen Geldbeträgen man Öffentlichkeitsarbeit betreiben kann: „Vom Haushaltsausschuss haben wir noch einmal insgesamt neun Millionen Euro bekommen“, so wird der Herr Minister zitiert. »Mit dem Geld könnten Kooperationspartner für Pflegeschulen im Ausland gefunden werden. Die künftigen Fachkräfte sollten in ihrem Heimatland bereits Deutsch lernen … „Idealerweise sollen sie dann mit Ende der Ausbildung in Deutschland ihre Arbeit starten können“, sagte Spahn. Als mögliche Länder für eine solche Kooperation nannte er den Kosovo, Mazedonien, die Philippinen und Kuba.«

Und man muss das auch vor dem Hintergrund der gerade an Fahrt gewinnenden Debatte über ein anstehendes Einwanderungsgesetz sehen: »Die Bundesregierung hatte angekündigt, im Zuge des Fachkräfteeinwanderungsgesetzes eine Kampagne zur Anwerbung von Fachkräften aus Nicht-EU-Staaten auch für die Pflege zu starten. Ein Baustein des Gesetzespakets soll die Beschleunigung der Verfahren zur Anerkennung ausländischer Berufsabschlüsse sein. Über Anwerbeprogramme wurden in den vergangenen sechs Jahren rund 2.500 Pflegekräfte aus Nicht-EU-Staaten nach Deutschland vermittelt. Nach Daten der Bundesagentur für Arbeit gibt es im Bereich der Pflege in Deutschland rund 35.000 offene Stellen.« Man sollte solche Zahlen aber immer auch vor dem Hintergrund sehen, dass nicht nur heute bereits zehntausende Stellen in der Altenpflege nicht oder nur nur nach sehr langer Zeit zu besetzen sind, sondern gleichzeitig der Bedarf an weiteren, also zusätzlichen Pflegekräften weiter ansteigen wird, allein schon aufgrund der dynamischen – und das heißt hier nachfragesteigernden – demografischen Entwicklung (vgl. für einen der Quantifizierungsversuche dazu beispielsweise den Artikel Bis 2035 fehlen mindestens 130.000 Altenpflegekräfte vom 10. September 2018).

Natürlich kann eine Rekrutierung ausländischer Pflegekräfte (ganz unabhängig von den eigenständigen Problemen, die damit verbunden sind und die offen diskutiert werden müssen) eine punktuelle Entlastung in der Not bringen – aber angesichts der Größenordnungen, um die es geht, muss wirklich jedem halbwegs nüchtern gebliebenen Beobachter klar sein, dass das nur einer der vielen Beiträge sein kann – in der Politik besteht aber die Gefahr, dass man, um geraten und kontroversen Entscheidungen auszuweichen, seine Hoffnungen hier versenkt und darauf verweist, man tue doch was, um zusätzliche Pflegekräfte zu besorgen.

Fazit: Viele notwendige Schritte auf der großen Baustelle Pflege sind erkannt, beschrieben und sogar als vor einer Lösung stehend in Aussicht gestellt worden. Aber die dafür erforderlichen Finanzierungsschritte sind ausgeblieben oder werden – wenn überhaupt – „andiskutiert“. Insofern muss man gar nicht streiken, der Betrieb auf weiten Teilen der Baustelle liegt schlichtweg brach und nur in einigen Randzonen wird mit bunter Farbe hantiert. Die Analogie zu dem in einem dauerhaften Entstehungsprozess gefangenen Berliner Flughafen drängt sich förmlich auf. Es soll nur keiner am Ende der laufenden Legislaturperiode sagen, man hätte es nicht gewusst, dass es so kommt, wie es kommen wird.