Pflegebedürftigkeit

Aus den Tiefen und Untiefen des größten Pflegedienstes in Deutschland: Pflegende Angehörige. Und das, was die tun, kann krank und arm machen

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Laut Planung wollte man sich eine Stunde und fünf Minuten Zeit nehmen, um am vergangenen Freitag als ersten Tagesordnungspunkt im Plenum des Deutschen Bundestags über einen wichtigen Teilbereich der Pflege zu debattieren. Es ging um die erste Beratung des von der Bundesregierung  eingebrachten Entwurfs eines Zweiten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II), den man hier als Drucksache 18/5926 abrufen kann. Tatsächlich sind es dann aber eine Stunde und 43 Minuten geworden, jedenfalls ausweislich der Aufzeichnung der Debatte im Bundestag, die man hier als Video anschauen kann. Mit diesem Gesetz wird der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff in die Praxis umgesetzt. Es soll am 1. Januar 2016 in Kraft treten. Das neue Begutachtungsverfahren und die Umstellung der Leistungsbeträge der Pflegeversicherung sollen zum 1. Januar 2017 wirksam werden. Es geht also um eine wichtige Änderung in der Pflegeversicherung.

Das Bundesgesundheitsministerium erläutert: »Diese Reform nutzt allen – den Pflegebedürftigen, ihren Angehörigen und unseren Pflegekräften – denn der tatsächliche Unterstützungsbedarf wird besser erfasst. Über die Leistungshöhe entscheidet künftig, was jemand noch selbst kann und wo sie oder er Unterstützung braucht – unabhängig davon, ob jemand an einer Demenz oder körperlichen Einschränkung leidet.«

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An sich ein guter Tag für viele Pflegebedürftige und ihre Angehörige. Mehr Leistungen und – diskussionsbedürftige – Weichenstellungen. Gleichzeitig twittert der #Pflegestreik mit sich selbst

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Mit einem umfassenden Reformanspruch geht das Pflegestärkungsgesetz II einher, das vom Bundeskabinett am heutigen Mittwoch angeschoben wurde. Mehr Hilfe für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen, so hat der Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe die Erläuterungen seines Ministeriums zur Pflegerform überschreiben lassen. Das Gesetz soll am 1. Januar 2016 in Kraft treten und es enthält auch den – gefühlt seit Jahrzehnten angekündigten – neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff, der mit einem neuen Begutachtungsverfahren zum 1. Januar 2017 kommen soll. Bereits Anfang 2015 wurde mit dem Ersten Pflegestärkungsgesetz die Unterstützung für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen ausgeweitet und jetzt wird noch mal was nachgelegt. Und keiner soll behaupten, es gehe hier um Peanuts: Insbesondere Menschen mit Demenz und psychischen Störungen eine bessere Pflege erhalten. Sie haben künftig Anspruch auf die gleichen Leistungen wie Menschen mit körperlichen Beeinträchtigungen. Die bislang drei Pflegestufen werden durch fünf Pflegegrade ersetzt. Bis zu 500.000 Menschen können nach Angaben des Ministers mittelfristig durch die Reform zusätzliche Unterstützung erhalten. Auch die pflegenden Angehörigen werden bedacht: »Wer für die Pflege aus dem Beruf aussteigt, erhält künftig von den Pflegekassen dauerhaft Beiträge zur Arbeitslosenversicherung. Bislang werden Beiträge nur während der maximal sechsmonatigen gesetzlichen Pflegezeit übernommen. Auch werden betreuenden Angehörigen in Zukunft höhere Ansprüche an die gesetzliche Rentenkasse gutgeschrieben«, kann man dem Artikel Bundeskabinett beschließt grundlegende Pflegereform entnehmen.

»Finanziert wird die zweite Stufe der Reform mit einer erneuten Anhebung des Beitragssatzes um 0,2 Beitragssatzpunkte zum 1. Januar 2017. Bereits zu Beginn dieses Jahres war er mit Inkrafttreten des ersten Pflegestärkungsgesetzes um 0,3 Punkte gestiegen. Beide Erhöhungen bringen zusammen rund fünf Milliarden Euro für zusätzliche Leistungen«, kann man dem Artikel Demenzkranke haben Anspruch auf höhere Leistungen entnehmen.

Es gibt auch kritische Stimmen: Zum großen Wurf hat es wieder nicht gereicht, kommentiert Wolfgang Prosinger. Neben den unbestreitbar positiven Aspekten der neuen Pflegereform identifiziert er die folgenden Schwachstellen:

»Die Entlastungen für die Angehörigen sind jedenfalls entschieden zu gering ausgefallen. Und eine Aufstockung des Personals für die stationäre oder ambulante Pflege ist ganz und gar nicht in Sicht … Auch das unsinnige, weil irreführende Bewertungssystem von Pflegeheimen ist nicht abgeschafft worden, genauso wenig wie das nicht gerade humane System der Pflege im Minutentakt. Ebenso wenig hat sich das Gesundheitsministerium an die Aufwertung des Berufs der Altenpfleger herangetraut. Aufwertung hieße auch bessere Bezahlung. Der physische und psychische Einsatz von Pflegern und deren beschämende Entlohnung stehen noch immer in einem krassen Missverhältnis zueinander.«

Damit spricht Prosinger tatsächlich einige diskussionsbedürftige Punkte an.

Nehmen wir die von vielen begrüßte Ankündigung, das bisherige System der Pflegestufen zu ersetzen durch ein System der Pflegegrade Bisher haben wir vier Pflegestufen (also eigentlich drei plus der so genannten „Pflegestufe 0“ bei Feststellung einer erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (insbesondere Demenz). Das soll durch fünf Pflegegrade abgelöst werden. Zum neuen System und seinen Unterschieden zum Status Quo erfährt man vom Ministerium: »In Zukunft werden körperliche, geistige und psychische Einschränkungen gleichermaßen erfasst und in die  Einstufung einbezogen. Mit der Begutachtung wird der Grad der Selbstständigkeit in sechs verschiedenen Bereichen gemessen und – mit unterschiedlicher Gewichtung – zu einer Gesamtbewertung zusammengeführt.« Vereinfacht gesagt: „Gleichbehandlung“ der Einschränkungen und damit weg von der bisherigen Engführung auf einen rein somatischen Pflegebedürftigkeitsbegriff und zweitens weg von der Defizit- und hin zur Ressourcenorientierung („Grad der Selbständigkeit“). Das hört sich erst einmal gut an. Aber es lohnt sich, hier einmal genauer und durchaus auch kritisch hinzuschauen. Das Versprechen des neuen Systems lautet ja, dass es jetzt darum geht, die (noch verbliebene) Selbständigkeit zu taxieren und daran die Hilfeleistung zu taxieren.

Letztendlich ist das aber auch nur die andere Seite dessen, was bislang als „defizitorientierter“ Ansatz kritisiert wurde, denn es gilt: Das Begutachtungssystem wird auch in Zukunft die zentrale Aufgabe haben, Bedarfe und aus deren Grad abgeleitet dann die entsprechenden Hilfevolumina zuzuteilen (oder eben auch zu begrenzen oder zu verweigern). Und was soll jetzt wirklich anders sein als vorher? Die Einschränkungen und ihre Intensität lösen eine entsprechende Einstufung und damit verbundene Mittel aus.

Nur wenige Beiträge in der Pflegedebatte greifen diese Punkte kritisch-ablehend auf. Ein Beispiel wäre der Artikel Warnung vor dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff aus dem Pflege-Selbsthilfeverband. Dort findet man die folgenden Hinweise:

»Im Ergebnis hat dieser Ansatz jedoch den Effekt, dass sich jene finanziell belohnt sehen, die Pflegebedürftigkeit verstärken, hingegen andere bestraft sehen, die sich erfolgreich um Aktivierung und Wiedererlangung der Selbstständigkeit bemühen. Nach wie vor wird Pflege, die den Bedürftigen bedürftiger werden lässt besser bezahlt als solche die seine Selbstständigkeit fördert. Wie das alte, so wirkt auch das neue Verfahren entgegen der eigentlichen Zielsetzung des Pflegeversicherungsgesetztes: Es fördert den Pflegebedarf und behindert Prävention, Aktivierung und Rehabilitation.«

Und auch bei einem anderen Hoffnungspunkt wird in dem Artikel Wasser in den Wein gegossen – bei der Hoffnung, dass mit dem neuen Pflegebedürfigkeitsbegriff endlich die zerstörerische „Minutenpflege“ abgeschafft wird. Für das „aber“ an dieser Stelle wird ein ausgewiesener Pflege-Experte zitiert:

»Heinz Rothgang von der Universität Bremen … spricht von jähen Enttäuschungen, die vorprogrammiert seien. „Der Wissenschaftler räumte mit weiteren Mythen rund um den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff auf. So führe dieser nicht, wie vielfach erhofft, zur Abschaffung der so genannten Minutenpflege.“«

Viele kritische Stimmen heute in den Medien haben darauf hingewiesen, dass eines der drängendsten Probleme im Bereich der Pflege nicht adressiert wird mit der Gesetzgebung – der Personalmangel und die Frage, ob und wie es gelingen kann, ausreichend Fachkräfte für die Pflege zu gewinnen. Nun könnte man an dieser Stelle sehr viel empirisch gesichertes Material anführen, das zu einer Bestätigung der Skepsis beitragen würde.

Aber man kann es auch anders machen und lediglich einen Satz zitieren, der dem Artikel Wirtschaft sucht Arbeitskräfte: Diese Branchen hoffen auf die Flüchtlinge entnommen ist. »Die deutsche Wirtschaft sieht in dem Zustrom von Flüchtlingen vor allem Chancen: Viele Unternehmen wollen gut qualifizierte Asylbewerber einstellen – etwa als Bäcker oder Stuckateure. Wenn die Politik sie lässt«, können wir dort lesen. Und welche Branchen sich besondere Hoffnungen machen. Aus allen Ecken werden positive Erwartungen laut. Und dann am Ende des Artikels dieser eine Satz:

»Nur in den Pflegeberufen sind die Arbeitsbedingungen nach Ansicht des zuständigen Verbandes so schlecht, dass sie auch für Flüchtlinge unattraktiv seien.«

Den sollte man sich ausschneiden, um das in den Worten einer tradierten Arbeitstechnik zu benennen. Mehr muss man gar nicht sagen oder schreiben.

Und die Pflegekräfte selbst? Die machen tagaus tagein ihren Job, sie arbeiten oftmals unter skandalös schlechten Bedingungen. Wenn sie denn aufbegehren, dann erfolgt das eher im Modus der „Privatisierung“, also als individuelle Reaktion, beispielsweise durch Flucht aus dem Arbeitsfeld Pflege, durch Bemühungen, durch Aufstieg den Bedingungen an der Pflegefront zu entkommen, bei nicht wenigen anderen durch Krankheit und innerer Kapitulation.

Und ein Teil der Pflegekräfte twittert sich den Frust über die real existierenden Arbeitsbedingungen aus der Seele. Schon seit längerem – und heute war wieder so ein Höhepunkt – wird unter dem Hashtag #Pflegestreik versucht, zum einen auf die Bedingungen aufmerksam zu machen, zum anderen aber auch immer wieder daran zu erinnern, was wäre, wenn die Pflege mal streiken würde. Und viele wollen genau das, sie fordern ihn ein, den Pflegestreik.

Dann aber auch wieder aggressiv-empörte Reaktionen auf die wahrgenommene Nicht-Reaktion des Themas in den Medien und der Politik. Man wird einfach nicht gehört. Durchaus naheliegend die Vermutung: man wird nicht für voll genommen. Denn bei allen Problemen aus Sicht der Betroffenen – der Laden läuft doch (noch). Keine Ausfälle, keine katastrophalen Zustände aufgrund eines für die Öffentlichkeit offensichtlichen Personalmangels und wenn der mal an die Oberfläche kommt, dann kann man das als Einzelprobleme kleinschreddern.

In dieser Gemengelage könnte man durchaus zur der logischen Schlussfolgerung kommen, dass es dann wohl wirklich an der Zeit ist, durch einen echten Arbeitskampf der Welt zu zeigen, welche katastrophalen Auswirkungen ein Streik des Pflegepersonals hätte. Und im Prinzip hätten die Pflegekräfte eine gewaltige Schlagkraft bei einem flächendeckenden Streik, denn innerhalb kürzester Zeit würde in unserer Gesellschaft in Millionen von Familien vieles zusammenbrechen.
Im Prinzip heißt aber eben auch – nicht unbedingt in der Realität. Denn die Pflegekräfte sind durchaus mit zahlreichen analogen Rahmenbedingungen konfrontiert wie die Fachkräfte in den Kindertageseinrichtungen oder den Jugendämtern oder den Jugendhilfeeinrichtungen, die erst vor kurzem erste Erfahrungen sammeln konnten mit einem unbefristeten Streikversuch. Und letztendlich gescheitert sind, wenn man das aktuelle Desaster um den von den Gewerkschaftsmitgliedern mit großer Mehrheit abgelehnten, von der Gewerkschaftsspitze vorher bei den Verhandlungen aber durchgewunkenen Schlichterspruchs betrachtet und der leider erwartbaren Reaktivierung in Form punktueller, tageweiser Streiks, die den Arbeitgebern noch weniger weh tun werden als die mehrwöchigen Streikaktionen vor der Schlichtung. Irgendwann wird man das abbrechen.

Und die Pflege hat nicht nur vergleichbare Strukturprobleme wie die Sozial- und Erziehungsdienste, bei ihr sehen die noch krasser aus. Denn es handelt sich eben nicht um „klassische“ Streikmaßnahmen gegen Unternehmen, die die Streikfolgen unmittelbar und sofort zu spüren bekommen in der eigenen Schatulle. Anders ausgedrückt: Sowohl für Kitas wie auch für Pflegeeinrichtungen gilt der Tatbestand, dass man mit den Streiks die Eltern/Kinder bzw. die Pflegebedürftigen und deren Angehörige primär treffen würde, obgleich die Arbeitgeber gemeint sind. Die hingegen sind in einer wesentlich besseren Situation als privatwirtschaftliche Unternehmen, weil sie nur dann wirklich unter Druck geraten würden, wenn die gar nicht gemeinten, tatsächlich aber getroffenen Dritten ihre Wut gegen sie richten würden und nicht gegen die Streikenden.

Damit das nicht missverstanden wird – wenn man sich in der gegebenen Machtkonfiguration bewegt, dann wäre ein aufrüttelnder Arbeitskampf in der Pflege längst überfällig. Die berühmte „Eine-Million-Euro-Frage“ lautet hingegen: Wie bekommt einen solchen organisiert? Und wie verhindert man ein Desaster wie im Bereich der Sozial- und Erziehungsdienste. Das sind keine trivialen Fragen, aber sie müssen a) gestellt und b) bearbeitet werden. Denn das zeigen leider auch die Erfahrungen des Streiks der Sozial- und Erziehungsdienste: Wenn man das machen will oder meint zu müssen, dann hat man eigentlich nur einen Schuss frei und gerade deshalb sollte man sich vorher auf einer realistischen Basis klar sein darüber, wie man wieder raus kommen kann, wenn man irgendwo reingeht. Beispielsweise in einen Arbeitskampf.

Pflegende Angehörige: Verloren im Dickicht der Bürokratie und der sicher gut gemeinten Leistungen

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Um es gleich an den Anfang zu stellen: Das Pflegesystem in Deutschland würde innerhalb von Stunden kollabieren, wenn es nur einer überschaubaren Zahl an pflegenden Angehörigen einfallen würde, die Pflegeleistungen einzustellen oder diese an das professionelle Pflegesystem übergeben zu wollen. So viele Pflegeheimplätze und vor allem so viel Pflegefachkräfte könnten wir gar nicht herbeizaubern. Und es handelt sich hierbei nicht um eine kleine Gruppe, sondern 70 Prozent der Pflegebedürftigen (im Sinne einer der Pflegestufen des SGB XI) werden von den Angehörigen betreut und versorgt. Es ist nicht nur seit langem bekannt, dass gerade die Pflege der eigenen Angehörigen eine ungemein belastende und oftmals vernutzende Tätigkeit ist, die beispielsweise dazu beiträgt, dass pflegende Angehörige eine deutlich höhere Wahrscheinlichkeit haben, später selbst pflegebedürftig zu werden.

Und in den vergangenen Jahren sind diese Erkenntnisse nicht nur auf den Bildschirm des Gesetzgebers geraten, sondern man hat auch tatsächlich einen ganzen Strauß an Leistungen geschaffen, mit denen verhindert werden soll, dass die pflegenden Angehörigen selbst zu Pflegefällen werden. „Verhinderungspflege“ nennt man das dann. Eine gute Absicht. Und eine, die zugleich auch dazu beitragen kann, erhebliche Folgekosten zu sparen. Wenn denn aus der Absicht auch Wirklichkeit wird. Die Verhinderungspflege ist gewissermaßen das Angebot an pflegende Angehörige, auch mal Urlaub zu machen oder eine Krankheit auskurieren zu können.

Vor diesem Hintergrund muss man dann nicht nur aufhorchen, sondern genau hinschauen, wenn beispielsweise Rainer Woratschka in einen Artikel berichtet: Angehörige rufen Geld nicht ab.: »Für Urlaub oder Ausfall von pflegenden Angehörigen zahlen die Pflegekassen bis zu 1.612 Euro pro Jahr. Doch nur wenige nehmen das Hilfsangebot in Anspruch.« Die Zahlen, die er präsentiert, sind erschreckend: Nach einer Statistik des Bundesgesundheitsministeriums für das Jahr 2014 nutzten »von etwa 1,95 Millionen zu Hause versorgten Pflegebedürftigen lediglich 106.700 die sogenannte Verhinderungspflege zur Entlastung pflegender Angehöriger. Das sind gerade mal 5,4 Prozent. Hochgerechnet ließen sich pflegende Angehörige dadurch Hilfen im Wert von bis zu 2,86 Milliarden Euro entgehen.« Wie kann das sein? Diese Frage muss gestellt und beantwortet werden auch vor dem Hintergrund der Tatsache, dass die Leistungen am Anfang dieses Jahres sogar noch ausgeweitet wurden, denn seitdem übernimmt die Pflegeversicherung bis zu sechs Wochen lang Ersatzpflegekosten von bis zu 1.612 Euro pro Jahr. Vorher waren es vier Wochen, dafür gab es bis zu 1.550 Euro. Und seit Januar gibt es auch Geld für Haushaltshilfen – und zwar pro Pflegefall bis zu 104 Euro im Monat. Bisher hatten nur Demenzkranke Anspruch darauf, sie erhalten nun bis zu 208 Euro.

Eugen Brysch, der Vorsitzende der Deutschen Stiftung Patientenschutz wird mit den Worten zitiert, dass „ein riesiges Hilfsangebot fast gar nicht abgerufen wird“. Und auch zwei weitere Zitate von ihm lassen aufhorchen: „Es reicht nicht, schöne Broschüren zu drucken.“ Und mit Blick auf die zu erfüllenden Voraussetzungen, um die Leistungen zu erhalten: „Man darf den Korb nicht so hoch hängen, dass keiner mehr drankommt.“ Er verweist bereits auf eine mögliche Ursache der erheblichen Unterinanspruchnahme: „Den Menschen bloß Formulare in die Hand zu drücken, kann es ja wohl nicht sein.“ Er plädiert dafür, dass Pflegeberater den Ratsuchenden auch beim Ausfüllen von Anträgen helfen.

Was sagen die Pflegekassen zu dem geringen Interesse an bezahlten Pflegeauszeiten? Sie haben dafür noch keine schlüssige Erklärung. Ein Grund könne sein, dass dafür externe Pflegedienste ins Haus kämen, so einer der Hypothesen – und zwar gerade dann, wenn die eigentlich pflegenden Personen nicht da sind. Und ein zeitweiliger Wechsel aus dem häuslichen Umfeld in fremde Einrichtungen müsse ebenfalls gewünscht sein.

Woratschka berichtet in seinem Artikel von einer Studie der Berliner Charité, in der auf der einen Seite der Entlastungsbedarf der pflegenden Angehörigen herausgearbeitet wurde, aber auch: Knapp ein Viertel der Angehörigen fühlen sich unwohl, wenn plötzlich Fremde die Pflege übernehmen. Viele scheuen sich davor, den Pflegebedürftigen abzugeben oder sich in die eigenen vier Wände schauen zu lassen. Insofern wäre es wichtig, sich zu bemühen, solche Hemmschwellen abzubauen und den Pflegenden die Notwendigkeit von Auszeiten nahezubringen.

Die Problematisierung der Situation der pflegenden Angehörigen wird auch von Susanne Werner in ihrem Artikel unter der bezeichnenden Überschrift Verloren im Irrgarten des Reha-Antrags thematisiert: »Pflegende Angehörige können gemeinsam mit ihren pflegebedürftigen Familienmitgliedern eine Rehabilitation in Anspruch nehmen. Ein Gutachten des BQS-Instituts macht jetzt auf das komplizierte Antragswesen aufmerksam.« Dagmar Hertle, Ärztin am BQS-Institut für Qualität und Patientensicherheit in Düsseldorf, wird mit diesen Worten zitiert: „Für die pflegenden Angehörigen sind die Zugangswege zu einer Rehabilitation bislang nicht ausreichend etabliert. Ihr Reha-Bedarf dringt bislang nicht bis zu den Kliniken durch.“

Im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) hat das BQS-Institut untersucht, in wie weit sich die Angebotsstrukturen in der Rehabilitation bereits auf pflegende Angehörige als Zielgruppe eingerichtet haben. Dies muss vor dem Hintergrund des Pflege-Neuausrichtungsgesetzes (PNG) von 2012 gesehen werden. »Seither ist es für pflegende Angehörige möglich, ihre pflegebedürftigen Eltern, Partner oder Kinder in eine Rehabilitation mitnehmen. Zudem sollten die „besonderen Belange pflegender Angehöriger“ bei der Beurteilung eines Antrags besonders berücksichtigt werden.«

Die Studie arbeitet zwei zentrale Problemstellen heraus:

  • »In der Praxis zeigt sich, dass Zeit und Aufwand, die mit einem Reha-Antrag verbunden sind, viele pflegende Angehörige überfordern. Das Vorgehen erscheint sehr bürokratisch, wenig transparent und oftmals uneinheitlich … Oftmals seien Informationen an unterschiedlichen Stellen einzuholen und nicht selten bleibe es dennoch unklar, wer im konkreten Fall der richtige Kostenträger sei. Die Anträge, in denen der Status „pflegender Angehöriger“ bislang fehlt, müssten mitunter mehrfach gestellt werden.«
  • Hinzu kommt ein erhebliches Problem auf der Angebotsseite: Lediglich 31 der knapp 1.200 Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen haben bereits spezifische Angebote für pflegende Angehörige und deren Pflegebedürftige. 

Die Studie gibt auch Empfehlungen: »Um den pflegenden Angehörigen den Weg in die Reha zu erleichtern, empfiehlt sie, die Beratungsleistungen für eine Rehabilitation zu standardisieren und auf kommunaler Ebene zusammenzuführen.«