Das war heute auch für die Parlamentarier im Deutschen Bundestag ein besonderer Tag. Was man beispielsweise daran festmachen kann, dass sie abstimmen durften, ohne dem ansonsten üblichen Fraktionszwang zu unterliegen. Also so, wie es eigentlich im Artikel 38 des Grundgesetzes auch vorgesehen ist, denn dort heißt es im Absatz 1: „Die Abgeordneten des Deutschen Bundestages werden in allgemeiner, unmittelbarer, freier, gleicher und geheimer Wahl gewählt. Sie sind Vertreter des ganzen Volkes, an Aufträge und Weisungen nicht gebunden und nur ihrem Gewissen unterworfen.“
Und heute ging es durchaus im wahrsten Sinne des Wortes um Leben und Tod, um eine existenzielle Frage. Auf der Tagesordnung stand die Frage einer Neuregelung der Organspende in Deutschland. Technisch ausgedrückt ging es um den Vorstoß einiger Abgeordneter, statt der bisherigen Entscheidungsregelung eine Widerspruchsregelung einzuführen. Ganz vereinfacht gesagt musste darüber entschieden werden, ob man nicht mehr wie bislang aktiv seine Bereitschaft zur Organspende erklären und bestenfalls über einen Spenderausweis auch dokumentieren muss, sondern alle erst einmal per definitionem Spender sind – und wenn sie das nicht sein wollen, dann müssen sie dem aktiv widersprechen.
Deutschland allein zu Haus im europäischen Vergleich der Regelungen zur Organspende
Betrachtet man aus der Perspektive der Regelungen Organspenden betreffend, wie wir sie in anderen europäischen Ländern finden, dann wird deutlich, dass Deutschland zwischen den beiden Polen einer „erweiterten Zustimmungsregelung“ und einer „Widerspruchsregelung“ (die es dann aber auch in einigen Ländern in der „abgeschwächten“ Variante einer Verknüpfung mit einem Einspruchsrecht der Angehörigen gibt) liegt. Und das ist in dieser Form im europäischen Vergleich einmalig.
Wobei man darauf hinweisen muss, dass es bereits in der Vergangenheit eine leichte Verschiebung der Entscheidungsarchitektur weg von der reinen Zustimmungslösung gegeben hat: Früher musste man sich selbst aktiv darum kümmern, Organspender zu werden. Das vor einigen Jahren reformierte Transplantationsgesetz schreibt vor, dass Krankenkassen und Krankenversicherungsunternehmen ihre Versicherten ab dem vollendeten 16. Lebensjahr alle zwei Jahre über die Möglichkeiten einer Organ- und Gewebespende informieren. Versicherte sollen hiermit unterstützt werden, eine informierte Entscheidung zur Organ- und Gewebespende zu treffen und sie im Organspendeausweis und/oder einer Patientenverfügung zu dokumentieren. Man kann das aber auch so beschreiben: »Seit November 2012 gilt die sogenannte Entscheidungslösung. Die Krankenkassen müssen ihre Mitglieder regelmäßig anschreiben und informieren – das ist alles. Eine Aktion, die nach Schätzung des Spitzenverbands der gesetzlichen Kassen alle zwei Jahre grob geschätzt rund 60 Millionen Euro kostet. Bisher landen Broschüren bei vielen Menschen vermutlich ungelesen im Altpapier.«
Was zur Wahl stand: Zwischen Systemwechsel und etwas optimiertem „Weiter-so“
Das heute zur Abstimmung gebrachte Anliegen würde ein Systemwechsel hin zu einer Widerspruchsregelung, also eine grundsätzliche Umkehr der Entscheidungsarchitektur mit sich bringen. Allerdings mit einer Art „Sicherungsnetz“ – in Form einer „doppelten Widerspruchslösung“. Dazu erfahren wir vom Bundestag (Abstimmung über drei Vorlagen zur Organspende):
➔ Gesetzentwurf mit Widerspruchslösung: Eine Gruppe von Abgeordneten um Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) und den SPD-Gesundheitsexperten Prof. Dr. Karl Lauterbach strebt mit ihrem Entwurf eine sogenannte doppelte Widerspruchslösung an. Demnach gilt jeder Bürger als möglicher Organspender, der zu Lebzeiten keinen Widerspruch erklärt hat. Wenn zugleich auch den nächsten Angehörigen kein entgegenstehender Wille bekannt ist, gilt die Organentnahme als zulässig. Die Bürger sollen die Möglichkeit bekommen, ihre Erklärung zur Organspende in ein Online-Register einzutragen. Vgl. dazu: Entwurf eines Gesetzes zur Regelung der doppelten Widerspruchslösung im Transplantationsgesetz, Bundestags-Drucksache 19/11096 vom 25.06.2019.
Dieses Anliegen blieb nicht ohne eine Gegenantwort:
➔ Gesetzentwurf mit Zustimmungslösung: Eine zweite Gruppe von Abgeordneten um die Grünen-Vorsitzende Annalena Baerbock (Bündnis 90/Die Grünen) strebt mit ihrem Entwurf eine Stärkung der Entscheidungsbereitschaft bei der Organspende an. Auch hier soll den Bürgern über ein Online-Register die Möglichkeit gegeben werden, ihre Entscheidung einfach zu dokumentieren, zu ändern und zu widerrufen. Die Abgabe einer Erklärung zur Organ- und Gewebespende soll künftig auch in Ausweisstellen möglich sein. Ferner ist vorgesehen, dass die Hausärzte ihre Patienten regelmäßig zur Eintragung in das Register ermutigen sollen. Vgl. dazu: Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Entscheidungsbereitschaft bei der Organspende, Bundestags-Drucksache 19/11087 vom 25.06.2019.
Ein wahrhaft existenzielles „Angebots-Nachfrage-Dilemma“
Die Frage nach dem „Warum eine Widerspruchsregelung“ wird von den Befürwortern u.a. mit einem Hinweis auf die wirklich auch mehr als ernüchternde Zahlenlage beantwortet, anders und ökonomisch ausgedrückt: Wir haben es mit einem erheblichen Angebots-Nachfrage-Problem zu tun, denn die Zahl der Organspender und der ihnen entnommenen Organe auf der (Angebots)Seite ist deutlich geringer als die Warteliste mit den Patienten auf der (Nachfrage)Seite. Dazu bereits der Beitrag Ein Tag von 365 Tagen mit einer langen und für viele tödlichen Warteliste: Organspenden, Organtransplantationen und ja, auch Organhandel vom 2. Juni 2018.
Die „Nachfrage“ ist um ein Mehrfaches größer, gemessen an den Menschen, die auf der Warteliste stehen – und das aufgrund des Mangels an Spenderorganen oft monate- und jahrelang und nicht selten ohne die befreiende Botschaft, dass es zu einer Transplantation kommen kann:
Und man muss sich verdeutlichen, dass das derzeitige Transplantationssystem hierzulande nur deshalb (noch), wenn auch defizitär, funktioniert, weil Deutschland im transnationalen Netzwerk Eurotransplant Nutznießer ausländischer Organspender ist. Zu Eurotransplant gehören neben Deutschland die Beneluxstaaten, Österreich, Slowenien, Kroatien und Ungarn. Wobei sich die Situation in den zurückliegenden Jahren deutlich verschlechtert hat: Während ein Kind in den 90er Jahren in Deutschland im Schnitt maximal 111 Tage auf ein Spenderherz gewartet hat, seien es heute 867 Tage, so Felix Berger, Direktor der kardiologischen Kinderklinik der Charité, der in diesem Artikel von Thomas Trappe zitiert wird: Wie Deutschland von Organen aus dem Ausland profitiert. Die Stimmung in den anderen Ländern sei „schlecht, weil von Deutschland das Solidaritätsprinzip verletzt werde“, so Volkmar Falk, Direktor der Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie der Charité. So würden für jedes Organ, das aus Deutschland zu Eurotransplant gehe, im Schnitt drei importiert.
Damit man sich nicht ausschließlich verliert in den trockenen Zahlen, hier ein Beitrag des Deutschlandfunks, wo nicht nur die menschliche Dimension in Umrissen und so weit man das überhaupt nachvollziehen kann, deutlich wird, sondern zugleich erfahren wir von dem Transplantationsmediziner auch einige Hintergründe über die seit vielen Jahren rückläufige Zahl an Organspendern – dazu gehört neben der Diskussion über den Hirntod auch der Transplantationsskandal vor einigen Jahren:
Die Befürworter einer Widerspruchsregelung erhoffen sich von dem damit verbundenen Systemwechsel, dass es dann deutlich mehr Organspender geben werde als im bestehenden System. Und sie verweisen dabei immer auf andere europäische Staaten, in denen man tatsächlich erheblich höhere Werte bei den Organspendern, gewichtet mit der Bevölkerungszahl, sehen kann:
Allerdings: Länder mit einer Widerspruchsregelung stehen zwar an der Spitze (Spanien, Portugal und Belgien), aber aus dieser Ländergruppe gibt es auch welche, die sich am unteren Ende der Skala bewegen (Ungarn, Luxemburg und Polen). So einfach ist der Zusammenhang also bei weitem nicht.
Spanien ist mit Abstand an der Spitze – wegen der Widerspruchsregelung?
Auffällig ist der Wert für Spanien. »Spanien muss immer wieder als Positiv-Beispiel für die Widerspruchsregelung bei der Organspende herhalten. Tatsächlich sind die Zahlen der Transplantationen dort höher. Das hat einige und vor allem andere Gründe«, so Marc Dogge in seinem Beitrag Spaniens Zahlen sind nicht wegen der Widerspruchsregel höher. Die dort gegebene Widerspruchsregelung „sei nur ein Teil des Erfolgs, so Beatriz Domínguez-Gil“. Sie ist die Leiterin der Nationale Organisation für Organtransplantationen. Und sie wird mit diesen Worten zitiert:
„Es wird immer vermutet, dass die Widerspruchslösung für den Erfolg verantwortlich ist. Aber so ist es nicht. Es ist natürlich gut, dass es dieses Gesetz gibt. Denn damit ist es die Regel, Organe zu spenden. Aber das Gesetz gibt es schon seit 1979. Wir haben unser System, so wie es jetzt ist, erst zehn Jahre später eingerichtet. In der Praxis gehen wir nicht anders vor als die Kollegen in Deutschland, die dieses Gesetz nicht haben. Wir stellen sicher, dass der Spender die Organspende nicht abgelehnt hat – und fragen dazu auch Familienangehörige. Wenn die Familie nicht möchte, dass die Spende stattfindet, werden wir auch nicht aktiv.“
Und dann kommt ein ganz bedeutsamer Punkt, der einen Vergleich beider Länder relativiert: »In Deutschland darf ein Organ erst nach dem Hirntod entnommen werden – in Spanien bereits nach dem Herztod. Seit diese Regelung vor sieben Jahren eingeführt wurde, hat das stetig zu einer größeren Zahl von Spenderorganen geführt. Im vergangenen Jahr stammte rund ein Drittel der Organe von Spendern, bei denen der Herztod festgestellt wurde.«
Und ein weiterer Unterschied zur gegenwärtigen Lage in Deutschland wird in dem folgenden Passus erkennbar: »Dominguez-Gil führt den Erfolg Spaniens in Sachen Organspende aber vor allem auf Experten-Teams zurück. Anders als in Deutschland gibt es in jedem größeren spanischen Krankenhaus ein Koordinationsteam, das sich um Organspenden kümmert. Die Ärzte arbeiten meist auf der Intensivstation, sie kennen die Patienten und ihren Gesundheitszustand genau. So wissen sie, ob etwa eine Krankheit eine Organspende verhindern könnte. Und sie sind eben auch darin geschult, auf die Sterbenden und deren Angehörige zuzugehen, um ihnen die Möglichkeit einer Organspende vorzuschlagen.«
Eine Rolle spielt dabei auch die Tatsache, dass es in Spanien weniger als 200 Entnahmekliniken gibt, in Deutschland sind es rund 1.250. Durch die Konzentration werden Patienten, die sich als Organspender eignen, eher identifiziert. Wenn aber in den meisten deutschen Kliniken gerade einmal alle fünf oder sechs Jahre eine Organentnahme stattfindet, fehlt es einfach an Erfahrung.
Die Krankenhäuser als „black box“ zwischen potenziellen und tatsächlichen Organspenden
Hier wird der Finger auf eine offene Wunde der Organspende-Debatte in Deutschland gelegt: Zwischen grundsätzlicher Spendebereitschaft und Entnahme eines oder mehrerer Organe ist es ein weiter Weg und auch eine mögliche Organspende muss praktisch organisiert werden. Und das – darüber sollte man sich Klarheit verschaffen – ist im durchorganisierten und auf Effizienz getrimmten Klinikalltag von heute eine echte „Behinderung“. Anders und zynisch formuliert: Organentnahmen sind im bestehenden Krankenhaussystem betriebswirtschaftlich gesehen eine „Katastrophe“. Sie verlangsamen die „Umsatzgeschwindigkeit“, Intensivbetten werden „blockiert“ und bestimmte Ärzte müssen aus dem Normalbetrieb herausgenommen werden, um die wahrhaft vielfältigen und komplexen Prozesse zu organisieren, damit es zu einer Organentnahme kommen kann.
Das hier nicht nur möglicherweise zahlreiche Hindernisse für realisierte Organspenden liegen, hat auch der Gesetzgeber und die überwältigende Mehrheit des Bundestages im vergangenen Jahr erkannt und darauf versucht zu reagieren:
»Der Bundestag hat am Donnerstag, 14. Februar 2019, der Änderung des Transplantationsgesetzes zugestimmt. Ziel ist es, Organspenden zu erleichtern. Der Entwurf der Bundesregierung eines „Zweiten Gesetzes zur Änderung des Transplantationsgesetzes – Verbesserung der Zusammenarbeit und der Strukturen bei der Organspende“ wurde in geänderter Fassung mit den Stimmen von CDU/CSU, SPD, FDP, Die Linke und Bündnis 90/Die Grünen gegen die Stimmen der Fraktion der AfD angenommen«, kann man diesem Bericht vom 14.02.2019 entnehmen: Bundestag beschließt Änderung des Transplantationsgesetzes. Zu den Inhalten der gesetzgeberischen Veränderungen erfahren wir:
»Mit dem Gesetz sollen die strukturellen und finanziellen Voraussetzungen in den Entnahmekrankenhäusern beziehungsweise für die Entnahmekrankenhäuser geschafffen werden, um die Organspendezahlen dauerhaft zu erhöhen. Damit die Transplantationsbeauftragten die von ihren sonstigen Aufgaben im Entnahmekrankenhaus freigestellt werden können, soll eine bundeseinheitliche Freistellungsregelung ins Gesetz aufgenommen werden. Diese sieht laut Regierung eine anteilige Freistellung der Transplantationsbeauftragten von ihren sonstigen Aufgaben „abhängig von der Anzahl der in einem Entnahmekrankenhaus vorhandenen Intensivbehandlungsbetten“ vor.
Die anteilige Freistellung der Transplantationsbeauftragten soll den betroffenen Krankenhäusern zukünftig vollständig finanziell erstattet werden. Außerdem soll die Position der Transplantationsbeauftragten ausgebaut werden, indem diese „Zugang zu den Intensivstationen erhalten, alle erforderlichen Informationen zur Auswertung des Spenderpotenzials erhalten und hinzuzuziehen sind, wenn Patientinnen und Patienten nach ärztlicher Beurteilung als Organspender in Betracht kommen“.«
Mit Blick auf die Prozesse in den Kliniken stellen sich eine Menge Fragen, die man aber beantworten muss, wenn es um die tatsächliche Erhöhung der Zahl der Organspenden gehen würde.
Von angeblichen und tatsächlichen Mehrheiten und der Frage, wie es denn ausgegangen ist im Bundestag
Im Vorfeld der heutigen Abstimmung sind Umfragedaten veröffentlicht worden, die bei allen Vorbehalten, die man gegen die Repräsentativität solcher Befragung und unter Berücksichtigung des Unterschieds zwischen der Antwort auf eine unverbindliche Frage und einer tatsächlichen Entscheidung in einem konkreten Fall, als eindeutige Positionierung für eine Widerspruchslösung interpretieren kann. So berichtet das ZDF Politbarometer, dass mit 63 Prozent der Befragten eine Mehrheit möchte, dass nach dem Tod jeder automatisch Organspender wird, wenn er nicht ausdrücklich widersprochen hat. 36 Prozent wollen diese Änderung nicht. Die höchsten Werte für die Widerspruchslösung findet man übrigens mit 73 Prozent bei den FDP- und mit 72 Prozent bei den Grünen-Wählern.
Aber man sollte nie das teilweise sehr steile Gefälle zwischen unverbindlicher Meinungsartikulation und faktischem Verhalten aus den Augen verlieren. Dieses Gefälle kann man auch diesen Zahlen entnehmen: »Nach einer Repräsentativbefragung „Einstellung, Wissen und Verhalten der Allgemeinbevölkerung zur Organ- und Gewebespende 2018“ der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung stünden rund 84 Prozent der Menschen in Deutschland einer Organ- und Gewebespende eher positiv gegenüber. Diese Zahl sei noch nie so hoch gewesen, dennoch liege der Anteil der Menschen, die einen Organspendeausweis besäßen, derzeit nur bei 36 Prozent.« (Bundestags- Drucksache 19/16214 vom 20.12.2019, S. 11)
Und wie haben die Abgeordneten des Deutschen Bundestages nun entschieden?
Der Vorstoß hin zu einer „doppelten Widerspruchslösung“ von Spahn, Lauterbach und anderen wurde deutlich zurückgewiesen: 379 Nein-Stimmen standen 292 Ja-Stimmen gegenüber. Der alternative Gesetzentwurf mit Zustimmungslösung wurde dann abschließend mit 432 Ja gegen 200 Nein-Stimmen angenommen.
Es bleibt also im Grunde alles so, wie es derzeit ist. Mit einigen Erweiterungen: Zentral für die Zustimmungslösung ist, dass eine Organentnahme nur möglich ist, wenn der Spender zu Lebzeiten ausdrücklich zugestimmt hat. Bürger sollen aber künftig mindestens alle zehn Jahre auf Organspenden angesprochen werden, beispielsweise wenn sie einen Personalausweis beantragen oder einen Arzt besuchen. Außerdem haben die Parlamentarier mit der Annahme des Gesetzentwurfs mit Zustimmungslösung für die Einrichtung eines zentralen Online-Registers gestimmt. Dort soll jeder Bürger seine Haltung zur Organspende dokumentieren – in Form von Ja oder Nein – und jederzeit ändern können.