»Die wirtschaftliche Lage deutscher Krankenhäuser hat sich… leicht verschlechtert. Rund 10 Prozent lagen im „roten Bereich“ mit erhöhter Insolvenzgefahr, etwa 30 Prozent der Kliniken schrieben auf Konzernebene einen Jahresverlust.« Aber auch ein Hoffnungsschimmer: »Geplante Strukturoptimierungen im Rahmen des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG) könnten die Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser mittelfristig verbessern.«1 Diese Zitate stammen aus der Mitteilung Krankenhaus Rating Report 2024: Wirtschaftliche Lage deutscher Krankenhäuser hat sich 2022 erneut verschlechtert aus dem RWI in Essen und datiert auf den 27. Juni 2024. Das ist nun also schon mehr als ein Jahr her. Die angesprochenen „Strukturoptimierungen“ resultieren aus den Vorschlägen der „Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung“ – die Kommission wurde im Mai 2022 eingerichtet und hat ihre Arbeit im März 2025 beendet. Die Kommission mit 17 Mitgliedern hat zwischenzeitlich 14 Empfehlungen vorgelegt.2
Aber wir können nahtlos anknüpfen an die damaligen Botschaften und die Eskalationsspirale weiter drehen: »Die wirtschaftliche Lage deutscher Krankenhäuser hat sich im Jahr 2023 und nach ersten Schätzungen auch 2024 weiter verschlechtert. 56 Prozent der Kliniken dürften 2024 einen Jahresverlust ausweisen und erstmals die durchschnittliche EBITDA-Marge negativ sein. Auch die Liquiditätsreserven vieler Häuser sind bedrohlich niedrig: Bei der Hälfte reichen die Finanzmittel nur für die anstehenden zwei Wochen oder weniger. Damit ist die wirtschaftliche Lage in der vorliegenden Zeitreihe angespannter als je zuvor.«
Das kann man dieser am 26. Juni 2025 veröffentlichten Mitteilung entnehmen: Krankenhaus Rating Report 2025: Deutsche Krankenhäuser stehen unter Druck – mehr als die Hälfte schreibt Verluste. Und wie sieht es mit dem Hoffnungsschimmer aus dem vergangenen Jahr aus, also der vom ehemaligen Bundesgesundheitsminister Lauterbach (SPD) auf den Weg gebrachten Krankenhausreform? »Die geplanten Maßnahmen der neuen Bundesregierung gehen zwar in die richtige Richtung. Sie reichen aber nicht aus, um das Gesundheitssystem finanziell nachhaltig zu stabilisieren.«
Was hat der neue „Krankenhaus Rating Report“ zu Tage gefördert?
Die Lage vieler Kliniken ist prekär:
Im Jahr 2023 schrieben 43 Prozent der Kliniken einen Jahresverlust. 2020 waren es lediglich 22 Prozent. Das durchschnittliche Jahresergebnis fiel im Jahr 2023 erstmals unter null auf -0,2 Prozent der Erlöse. 16 Prozent der Krankenhäuser fanden sich im roten Bereich mit erhöhter Insolvenzgefahr wieder. Bereits für 2024 vorliegende Jahresabschlüsse deuten darauf hin, dass sich im Jahr 2024 die Lage weiter verschlechtert haben dürfte. Über die Hälfte aller Krankenhäuser dürften einen negativen Jahresverlust ausweisen (56 Prozent). Viele Kliniken verfügen kaum noch über finanzielle Puffer – die Hälfte der Häuser konnte im vergangenen Jahr ihre laufenden Kosten nur noch für maximal zwei Wochen im Voraus decken.
Seit vielen Jahren wird immer wiederkehrend kritisiert, dass eine erhebliche Schwachstelle im bestehenden System der dualen Krankenhausfinanzierung daraus besteht, dass die Bundesländer, die für die (auskömmliche) Finanzierung der Investitionskosten der Kliniken zuständig sind, deutlich zu wenig Geld zur Verfügung stehen, so dass sich im bestehenden System ein Investitionsstau im zweistelligen Milliarden-Bereich aufgestaut hat. Dazu aus dem neuen Rating Report:
»Erfreulicherweise stellten die Länder im Jahr 2023 neun Prozent mehr Investitionsfördermittel zur Verfügung, insgesamt fast 3,9 Milliarden Euro. Sie reichen jedoch nach wie vor nicht aus, um die Unternehmenssubstanz der Krankenhäuser zu halten und weiterzuentwickeln. Die Folge ist ein sichtbarer Substanzverzehr, insbesondere in Ostdeutschland. Dortige Häuser nähern sich dem niedrigen Niveau der westdeutschen Krankenhäuser immer weiter an.«
Kliniken in privater und freigemeinnütziger Trägerschaft schneiden im Rating deutlich besser ab als öffentlich-rechtliche Häuser. Interessant: »Nur in ärmeren Kreisen stehen die öffentlich-rechtlichen Kliniken genauso gut da wie die freigemeinnützigen.« Auch Klinikketten sowie mittelgroße Häuser mit 500 bis 900 Betten zeigen im Vergleich bessere wirtschaftliche Kennzahlen – ebenso hoch spezialisierte Einrichtungen.
Wo sehen die Verfasser des Reports Handlungsbedarf und welchen?
Das Team um den Gesundheitsökonomen Boris Augurzky (neben ihm werden auch Sebastian Krolop und Adam Pilny genannt) verfolgt eine explizit politische Agenda. Das lässt sich an deren Handlungsempfehlungen ablesen:
»Weniger Behandlungen sollte das oberste Ziel sein. Dafür braucht es eine bessere Steuerung der Patienten – etwa durch ein Primärarztsystem, das durch Leitstellen und der elektronischen Patientenakte unterstützt wird. Einfache Fälle sind dann über die Basisversorgung, komplexe Behandlungen hingegen von Spezialisten abzudecken. Unnötige Fälle gilt es ganz zu vermeiden. Insbesondere die Notfallversorgung und der Rettungsdienst brauchen zügig Reformen. So sollte der Rettungsdienst als eigener Bereich ins SGB V aufgenommen und bundesweit nach einem einheitlichen System vergütet werden.«
Eine »sozial gerechte Eigenbeteiligung der Patienten an den Gesundheitskosten (wäre) sinnvoll«, so die Autoren des Reports.
»Um neue Konzepte einfacher testen zu können, schlagen wir „Innovationsräume“ vor. Dort sollen bestehende Regeln ausgesetzt und Neues erprobt werden.« Sie nennen ein Beispiel: »Ein Beispiel ist das Regionalbudget: Regionen bekommen ein festes Budget und stehen bei der Versorgung im Wettbewerb miteinander. Eine Sonderanalyse zeigt, dass sich besonders manche Regionen in Sachsen, Thüringen und Baden-Württemberg für ein solches Modell eignen, da dort wenige Krankenkassen einen hohen Marktanteil auf sich vereinen.«
Das ziemlich alte Thema der Trennung der ambulanten und stationären Versorgung darf natürlich auch nicht fehlen:
»Um die Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu überwinden, empfiehlt der Report ein Budgetmodell für Krankheitsbilder sowie eine Öffnung der fachärztlichen Versorgung: Auch Kliniken sollen ambulant behandeln dürfen – über die Zulassung entscheiden unabhängige Stellen. So entsteht ein fairer Wettbewerb zwischen den Sektoren.«
Und auch die Pflege wird bedacht – allerdings sollte man die Empfehlungen hier so lesen, wie sie sind: höchst ambivalent. Einerseits:
»Darüber hinaus muss die Rolle der Pflege gestärkt werden. Pflegefachkräfte sollen ebenfalls eigenverantwortlich behandeln dürfen und als eigenständige Leistungserbringer ins Sozialgesetzbuch aufgenommen werden. Dafür braucht es jedoch klare Aufgabenbeschreibungen und ein eigenes Vergütungssystem.«
Dann aber:
»Das im Jahr 2020 eingeführte Pflegebudget hat – wie bei Selbstkostendeckung zu erwarten – zu einem enormen Kostenwachstum von über 50 Prozent bis zum Jahr 2024 geführt. Das politische Ziel, die Menge der Pflegefachkräfte im Krankenhaus sowie deren Lohnniveau anzuheben, wurde erreicht. Es kann daher wieder in die DRG und die Vorhaltefinanzierung auf dem heutigen Niveau eingegliedert werden. Dies ist wichtig, um die Krankenkassen zu entlasten und die Versorgungseffizienz zu erhöhen.«
➔ Ganz offensichtlich geht es (wieder) darum, Kosten bei der Pflege einzusparen – zur Erinnerung: Das Pflegebudget war 2020 die Reaktion auf die in den Jahren vorher zu beobachtende Entwicklung, dass vor allem beim „Kostenblock“ Pflegepersonal gespart wurde, nachdem das fallpauschalierende Vergütungssystem schrittweise in den 2000er Jahren eingeführt wurde. An anderer Stelle wird Augurzky so zitiert: »Boris Augurzky appellierte an die Politik, das Pflegebudget abzuschaffen und die Pflegepersonalfinanzierung wieder in die Fallpauschalen und die neue Vorhaltepauschale zu integrieren. Das Pflegebudget habe seinen Zweck erfüllt. Es vergütet alle Pflegekräfte, die von Kliniken eingestellt werden – ist also eine Form der Selbstkostendeckung. Die Kosten für die Pflege sind laut Rating Report deshalb von 14,6 Milliarden Euro im Jahr 2020 auf 22 Milliarden Euro 2024 gestiegen. „Wer Kosten bestellt, bekommt Kosten“, kommentierte Augurzky.«
Grundsätzlich begrüßen die Autoren die auf den weg gebrachte Krankenhausreform – vor allem sind sie glühende Unterstützer einer Ausdünnung und Konzentration der Kliniklandschaft in Deutschland. Deshalb machen sie sich auch Sorgen:
»Für den Umbau der Kliniklandschaft stehen 50 Milliarden Euro bereit. Doch das Bauen dauert in Deutschland viel zu lange – von der Beantragung bis zur Fertigstellung vergehen schnell zehn Jahre. In dieser Zeit müssen alte Standorte weitergeführt werden. Die Personalsuche wird dadurch sicher nicht einfacher und die Qualität der Versorgung eher schlechter als besser.«
Was tun? »Deshalb braucht es ein Beschleunigungsgesetz – ähnlich wie beim Bau der LNG-Terminals. Baugenehmigungen sollten bundesweit gelten, Bauordnungen vereinheitlicht und Anträge digital abgewickelt werden. Wird über einen Antrag nicht innerhalb von sechs Monaten entschieden, soll er automatisch als genehmigt gelten (Genehmigungsfiktion). Zudem wäre es sinnvoll, Fördermittel pauschal zu vergeben, um die Antragsbürokratie zu verringern.«
Und dann wird man bekannt übergriffig und baut auch noch eine ganz andere Diskussion (um die Anhebung des Renteneintrittsalters) en passant in den Krankenhaus Rating Report ein, wo man sich dann schon fragen lassen muss: Was soll das hier?
»Die neue Regierungskoalition hat mit dem Koalitionsvertrag vom April 2025 erste Reformschritte angekündigt«, was die Verfasser begrüßen, allerdings: »sie werden aber nicht reichen.« Und dann kommt: »Eine sozial abgefederte Eigenbeteiligung der Patienten fehlt ebenso wie Maßnahmen zur Steigerung des Erwerbsvolumens über eine längere Lebensarbeitszeit.«
Und wie sieht es sonst aus, in den Mühen der Ebene bei der Umsetzung der Krankenhausreform?
| Die Krankenhausreform in Kurzform: »Die Krankenhausreform sieht die Einführung von 61 Leistungsgruppen vor, darunter die Allgemeine Innere Medizin, Intensivmedizin, Komplexe Nephrologie, Kinder- und Jugendchirurgie oder Spezielle Traumatologie. Vorbild war die neue Krankenhausplanung in Nordrhein-Westfalen. Die Bundesländer sollen die Leistungsgruppen künftig den Krankenhäusern zuordnen. Dabei müssen die Krankenhäuser entsprechende Kriterien erfüllen, also eine gewisse Anzahl an Fachärztinnen und -ärzten beschäftigen oder eine entsprechende Technikausstattung vorweisen. Nur wer die jeweiligen Kriterien erfüllt, kann zukünftig auch entsprechende Behandlungen innerhalb der Leistungsgruppe erbringen …Schritt für Schritt ist zudem ab 2028 eine Vorhaltefinanzierung vorgesehen, bei der die Krankenhäuser künftig 60 Prozent ihrer Betriebskosten über eine Pauschale vorab erhalten sollen. Nur noch 40 Prozent sollen über die bislang geltende diagnosebezogenen Fallpauschalen abgerechnet werden (DRG). Ab 2030 soll sie den aktuellen Plänen der schwarz-roten Regierung zufolge ihre volle Wirksamkeit entfalten.« |
»Die Bundesländer sind unterschiedlich weit in der Umsetzung der geplanten Krankenhausreform. Sie gehen verschieden mit der Ankündigung möglicher längerer Fristen um«, so das Ärzteblatt in dem Übersichtsbeitrag So weit sind die Bundesländer bei der Umsetzung der Krankenhausreform, der am 14. Juli 2025 veröffentlicht wurde: »In allen Bundesländern herrscht jedoch Unsicherheit, wie mit den anstehenden gesetzlichen Änderungen umzugehen ist.« Anstehende Änderungen?
»Ursprünglich ist es geplant, dass die Länder ab Januar 2027 ihre Krankenhausplanung auf Basis der Leistungsgruppen umstellen, allerdings könnten sie dafür bald mehr Zeit eingeräumt bekommen. Das sieht die schwarz-rote Bundesregierung vor. Geplant ist ein Gesetz zur Anpassung des Ende 2024 in Kraft getretenen Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG). Anfang September soll das Bundeskabinett das sogenannte „Krankenhaus-Anpassungsgesetz (KHAG)“ billigen.«
Eine kurze Übersicht dazu findet man hier:
➔ Bundesministerium für Gesundheit (2025): Sachstand Krankenhausreform-Anpassung, Berlin, Juni 2025
Offensichtlich soll hier die Umsetzung entschleunigt und mehr Ausnahmemöglichkeiten eröffnet werden: Wenn das KHAG kommt, dann »könnte die Meldung der zugewiesenen Leistungsgruppen an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) statt bis Ende Oktober 2026 künftig erst bis Ende September 2027 fällig sein.«
»Die Länder können beim Stand der Umsetzung der Krankenhausreform grob in drei Gruppen eingeteilt werden. Es gibt Länder, die bereits Antragsverfahren für die Krankenhäuser zur Anmeldung der Leistungsgruppen angestoßen haben oder noch in der Durchführung sind. Weitere planen diese bald zu starten und es gibt Länder, die dafür auf das Gesetz zur Anpassung der Reform warten.«
➔ Ein Sonderfall ist Nordrhein-Westfalen: »Dort hat in den vergangenen Jahren bereits eine Planungsreform anhand von Leistungsgruppen stattgefunden, seit April 2025 ist dieser neue Plan in Kraft. Im Koalitionsvertrag der schwarz-roten Bundesregierung ist eine Übergangszeit bis Dezember 2030 vorgesehen. Entsprechend erwartet das Land NRW, dass es … keine kurz- oder mittelfristigen Änderungen einarbeiten muss, hieß es aus dem dortigen Gesundheitsministerium in Düsseldorf.«
»Weit vorne in der Umsetzung sind Sachsen und Niedersachsen einzusortieren. So hat Sachsen das Antragsverfahren, in dem sich die Krankenhäuser Leistungsgruppen wünschen können, bereits zum 30. April beendet. Das Land plant die Zuweisung wie gehabt zum 1. Januar 2027 … In Niedersachsen ist das Verfahren zur Beantragung der Kliniken ebenso abgeschlossen. Es lief vom 1. April bis zum 4. Juli 2025. Eingelaufen sind etwa 2.300 Leistungsgruppenanträge, erklärte ein Sprecher des Gesundheitsministeriums in Hannover. Das Ministerium starte nun mit der Prüfung, welche positiv und welche negativ beschieden werden müssten.«
Aber es gibt auch andere Länder:
»Zu den Ländern, die auf den Referentenentwurf warten, gehören Bayern, Berlin, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern und Schleswig-Holstein.«
Vor weiteren Verzögerungen wird gewarnt
»Die Krankenhausreform verändert auch das System der Abrechnungen von Klinikleistungen. Sollte sich dessen Einführung noch weiter verzögern, drohen Probleme, warnt der Gesundheitsminister.« Also konkret Clemens Hoch, der Gesundheitsminister von Rheinland-Pfalz, das in den vergangenen Jahren ein ausgemachtes Kliniksterben erlebt hat. Hoch warnt vor Verzögerungen bei Krankenhausreform, so ist der Artikel überschrieben. Der Minister »dringt auf eine zügige Umsetzung der Krankenhausreform. Stand jetzt erfolgten Abrechnungen von Krankenhausleistungen 2027 noch im alten System, erst danach komme die sogenannte Vorhaltevergütung … Es könne sogar sein, dass sich die noch um ein weiteres Jahr verschiebe. Das könne Kliniken in Probleme bringen. „Der Bund muss was tun, je länger das dauert, desto schwieriger wird es“, warnte Hoch.«
Warum legt er so einen Wert auf den Aspekt der Vorhaltefinanzierung? »Die Vorhaltevergütung meint, dass Kliniken in Zukunft nicht nur Geld für tatsächlich erfolgte Behandlungen bekommen, sondern auch für das Bereithalten von Geräten, Betten oder bestimmtem Personal. Das sei gerade für kleine Krankenhäuser, wie es sie in Rheinland-Pfalz an vielen Orten gebe, wichtig«, so Clemens Hoch. Und dann kommt sie wieder, die „Zuständigkeitsfrage“ – aus der Perspektive eines Landesministers verständlich, denn in Rheinland-Pfalz brennt die Hütte und das Land hat nichts in der Schatulle:
»Ein Beispiel sei das Haus in Meisenheim im Kreis Bad Kreuznach, das müsse im Moment individuell einen Sicherheitszuschlag mit Krankenkassen aushandeln. Die Kostenträger, also Krankenkassen, müssten diesen Zuschlag eigentlich so gewähren, dass er kostendeckend sei „Das passiert aber leider nicht.“ An der Stelle müsse der Bund ansetzen, er sei für eine auskömmliche Finanzierung des Betriebs von Krankenhäusern zuständig, sagte Hoch. Weil das noch nicht der Fall sei, springe die kommunale Familie ein, auch in Rheinland-Pfalz. Im Fall der in Nöte geratenen Kliniken in Hachenburg und Kirchen hätten der Westerwaldkreis und der Kreis Altenkirchen finanzielle Rettungsschirme aufgespannt. Auch größere Häuser hätten inzwischen Probleme. Dem Westpfalz-Klinikum seien von der Stadt Kaiserslautern sowie dem Donnersbergkreis und dem Kreis Kusel Bürgschaften gewährt worden, dem Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein von der Stadt Koblenz und dem Kreis Mayen-Koblenz.«
Und er traut der Vorhaltefinanzierung auch nicht restlos: »Hoch ist auch unsicher, ob die Vorhaltevergütung, die mit der Krankenhausreform kommt, künftig alles tragen wird.« Das wird und kann sie sicher nicht. Man muss an dieser Stelle daran erinnern, dass die Finanzierungsreform ein Stück weit, aber bei weitem nicht vollständig zur Selbstkostendeckung zurückzukehren gedenkt: Die Vorhaltevergütung soll 60 Prozent der Betriebskosten abdecken. Nicht 100 Prozent. Deshalb wird kein für die Krankenhausplanung zuständiges Bundesland, auch Rheinland-Pfalz nicht, um die Konzentration und Ausdünnung und auch Stilllegung von heute noch am Netz befindlichen Kliniken herumkommen, das war und ist ein Kernelement der Krankenhausreform. Auch wenn es viele kritische Stimmen gibt, die darauf hinweisen, dass man sich klar darüber sein muss, dass alles, was jetzt abgebaut wird, nie wieder zurückgeholt werden kann.
Fußnoten
- »Die Autoren des Krankenhaus Rating Reports gehen davon aus, dass die derzeit von Bund und Ländern geplante Krankenhausreform die Krankenhausstruktur in Deutschland deutlich verändern wird. Mit den Mitteln des Transformationsfonds könnte die Krankenhauslandschaft so umgebaut werden, dass die Zahl der Standorte um 184 beziehungsweise um elf Prozent abnimmt, heißt es in dem Report, der heute in Berlin auf dem Hauptstadtkongress vorgestellt wurde.Die Bettenzahl würde dabei um 25 Prozent zurückgehen. Die Autoren gehen davon aus, dass dieses Zielbild im Laufe der 2030er-Jahre erreicht werden könnte. So die Darstellung in dem Artikel Krankenhausreform könnte Zahl der Betten um 25 Prozent reduzieren, der am 27. Juni 2024 veröffentlicht wurde. Weiter wird dort ausgeführt: „In vielen Regionen besteht Potenzial, mehrere kleine Kliniken zu einem neuen größeren Klinikum zusammenzulegen und dabei einen Ort zu wählen, der für die Bevölkerung gut erreichbar ist“, heißt es im Krankenhaus Rating Report. „Der Transformationsfonds aus dem KHVVG soll besonders für den Bau solcher Zentralkliniken Investitionsmittel zur Verfügung stellen.“ Altstandorte könnten in vielen Fällen weiter für die Gesundheitsversorgung genutzt werden. ↩︎
- Die Krankenhauskommission hat in ihrer ersten Stellungnahme am 11. Juli 2022 Empfehlungen für eine Reform der stationären Vergütung für Pädiatrie, Kinderchirurgie und Geburtshilfe vorgelegt und kurz- sowie mittelfristigen Ziele verfasst. Im Mittelpunkt der Krankenhausreform stehen die Vorschläge der Kommission vom 6. Dezember 2022: Grundlegende Reform der Krankenhausvergütung, so sind die Empfehlungen überschrieben. Die Behandlung von Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern soll künftig mehr nach medizinischen und weniger nach ökonomischen Kriterien erfolgen. Dafür sollen die Kliniken nach drei neuen Kriterien honoriert werden: Vorhalteleistungen, Versorgungsstufen und Leistungsgruppen. Das Fallpauschalensystem müsse entsprechend weiterentwickelt werden, heißt es in der Empfehlung. Vgl. dazu auch die Pressemitteilung des Bundesgesundheitsministeriums vom 6. Dezember 2022: Regierungskommission legt Krankenhauskonzept vor – Lauterbach: Weniger Ökonomie, mehr Medizin. ↩︎