»Im Jahr 2015 starben … in den Niederlanden 109 Demenzpatienten durch Sterbehilfe. 2016 stieg die Zahl auf 141. Doch darf man einen Demenzkranken im fortgeschrittenen Stadium töten, nur weil er vor Jahren eine Verfügung erstellt hat?«, so die Frage von Merle Schmalenbach in ihrem Artikel Die Lebensmüden. »Längst ist die aktive Sterbehilfe dort nicht nur Menschen vorbehalten, die terminal krank sind. Auch jedes nicht tödliche Leiden kann sofort beendet werden. Es muss nur als unerträglich diagnostiziert werden. Demenzkranke lassen sich töten, Depressive, Menschen mit Borderline-Störung, Behinderte.« Das könne man den Berichten der Regionalen Kommissionen zur Sterbehilfe-Kontrolle entnehmen.
Und dann dieser Sachverhalt, über den in diesem Artikel berichtet wurde: „Sterbehilfe“-Prozess startet in Holland: »Am 22. April 2016 hat die beklagte Ärztin eine damals 74-jährige demenzkranke Frau mutmaßlich auf ihren Willen hin getötet … Beim vorliegenden Fall soll die Ärztin indes gegen ihre Sorgfaltspflichten verstoßen haben. Zunächst hatte die Patientin in einer schriftlichen Erklärung festgehalten, dass sie Sterbehilfe wünsche, wenn sie aufgrund ihrer fortschreitenden Demenz in ein Pflegeheim eingewiesen werden müsse. Nach der Aufnahme im Heim gab die Patienten indes „gemischte Signale über ihren Todeswunsch“ ab. Dennoch wurde sie von der Ärztin getötet, nach Darstellung des Gerichts erfolgte dies im Einvernehmen mit der Familie der alten Dame.«
Über diesen Fall wurde hier bereits in dem Beitrag Aus den Zwischenwelten der Euthanasie: Tötung auf Verlangen – oder doch nicht? Ein Fall aus den Niederlanden und fundamentale Fragen darüber hinaus vom 21. September 2019 berichtet.
Die Umrisse des beschriebenen Sachverhalts rufen die Skeptiker auf den Plan: „Gemischte Signale über ihren Todeswunsch“? Was ist da passiert? Eine etwas genauere Darstellung des Sachverhalts findet man in dem Artikel „Wann ist die Zeit reif?“ von Oliver Tolmein, der am 16. September 2019 in der FAZ veröffentlicht wurde (online unter Sterbehilfe wider Willen). Man muss sich den hier genauer beschriebenen Sachverhalt genau durchlesen:
»Im Zentrum der rechtlichen Auseinandersetzung steht das Sterben einer vierundsiebzigjährigen Frau, die vor einigen Jahren an Alzheimer’scher Demenz erkrankt war. Ihre gesundheitliche Situation verschlechterte sich im letzten Jahr vor ihrem Tod rapide, so dass sie, was sie immer verhindern wollte, in ein Pflegeheim umziehen musste. Kurz vor der Demenz-Diagnose hatte sie noch eine Patientenverfügung verfasst, die sie ein Jahr vor ihrem Tod noch mal erneuerte und modifizierte. Ein Arzt solle ihrem Leben ein Ende setzen, „wenn ich denke, dass die Zeit dafür reif ist“, hieß es dort.
In der Folge äußerte sie zu Hause zwar öfter den Wunsch zu sterben, erklärte dann aber stets, dass der richtige Zeitpunkt noch nicht gekommen sei. Kurze Zeit vor ihrem Umzug ins Pflegeheim führten Hausarzt und Ehemann ein Gespräch mit ihr über die mögliche Umsetzung ihres in der Patientenverfügung niedergelegten Euthanasie-Wunsches. Die Patientin reagierte abweisend. Nachdem der Hausarzt ihr daraufhin erläuterte, dass sie möglicherweise in ein Pflegeheim umziehen müsse, wenn ihre Gesundheit sich weiter verschlechtere, entgegnete sie, dass dann vielleicht der richtige Zeitpunkt für Euthanasie gekommen sei. Beim Aufnahmeinterview ins Pflegeheim bat der Ehemann den dort tätigen Arzt, seine Frau auf Grundlage ihrer Patientenverfügung zu töten. Der Arzt kam zu der Überzeugung, dass die Frau zwar die Bedeutung der Worte „Demenz“ und Euthanasie“ nicht mehr verstehe, aber ihr Todeswunsch virulent sei. Allerdings lehnte die Patientin auch in der Pflegeinrichtung bei verschiedenen Gelegenheiten die Tötung ab, wenn darüber gesprochen wurde – so schlimm sei es noch nicht. Zwei ärztliche Spezialisten für Euthanasieberatung, die hinzugezogen wurden, kamen dennoch zu dem Ergebnis, dass die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Euthanasie vorlagen: unerträgliches Leiden ohne Behandlungsmöglichkeit und ein freiwilliger und wohldurchdachter Wunsch. Also entschied die Familie der Patientin schließlich, dass die Tötung vollzogen werden sollte.«
Und dann wird es wahrhaft tragisch: »Die behandelnde Ärztin mischte im Beisein des Ehemannes und der Tochter ohne Wissen der Patientin ein Beruhigungsmittel in deren Kaffee, injizierte später eine weitere Dosis des Sedativums und dann das tödlich wirkende Betäubungsmittel. Während dieser letzten Injektion wachte die Patientin auf und wehrte sich, die Angehörigen hielten sie schließlich fest, bis die Frau gestorben war.«
Ist das „noch“ Tötung auf Verlangen oder Mord?
»Das Regionale Euthanasie-Überprüfungskomitee gelangte zu der Auffassung, die Ärztin, die die tödliche Medikation verabreicht hatte, habe die Grenzen des Zulässigen überschritten. Die Staatsanwaltschaft erhob Anklage, weil auch sie der Auffassung war, dass die Ärztin in der Situation mit der Patientin ihren aktuellen Sterbewunsch hätte klären müssen«, so Tolkien in seinem Bericht.
Also wanderte der Fall vor die Gerichte. Das Landgericht in Den Haag sprach die Ärztin frei: Die Patientin sei in so erheblichem Ausmaß dement gewesen, dass sie sich an ihre früheren Überlegungen nicht mehr habe erinnerte. Daher habe der Arzt auf Basis der Patientenverfügung Euthanasie ausüben dürfen.
Man muss zu diesem Fall wissen: Die Staatsanwaltschaft hatte einen Schuldspruch gefordert – allerdings ohne weitere Strafe. Die Ärztin hätte zunächst ein Gespräch mit der Patientin führen müssen. Offensichtlich geht es um eine grundsätzliche Klärung der rechtlichen Begrenzungen der „Tötung auf Verlangen“ – und in dem hier beschriebenen Fall geht es letztendlich auch um die Frage, ob das „Verlangen“ der betroffenen Person durch das Verlangen seiner Angehörigen substituiert werden kann.
Die Staatsanwaltschaft hatte Revision gegen das Urteil eingelegt – und nun ist die Entscheidung ganz oben gefallen. Der Hohe Rat (Hoge Raad), die höchste zivil- und strafrechtliche Instanz in unserem Nachbarstaat, wo es kein Verfassungsgericht wie in Deutschland gibt, bekräftigte das Urteil des Landgerichts, wonach sich eine Ärztin, die einer stark dementen Patientin unter umstritten Umständen in den Tod geholfen hatte, nicht strafbar gemacht hat. Auch die zwischenzeitlich vorgenommene Verwarnung der Ärztin durch eine Disziplinarkommission wurde für nichtig erklärt.
Der »Hohe Rat (stellt) auf die noch bei klarem Bewusstsein abgelegte schriftliche Willenserklärung als wichtigstes Element beim Sterbehilfewunsch ab. Darin müsse die Situation, sich später vielleicht nicht mehr klar äußern zu können, ausdrücklich erwähnt sein. Der Arzt müsse sich darauf einstellen, dass der Patient gerade infolge der fortgeschrittenen Demenz „irrational oder unvorhersehbar“ handeln könne, und müsse gegebenenfalls Beruhigungsmittel oder Ähnliches verabreichen dürfen. Allerdings, so der Hohe Rat, könne auch der Fall eintreten, dass man dem in der Patientenverfügung geäußerten Wunsch nicht folgen sollte. Letztlich sei es Aufgabe der Ärzte, die angemessene Interpretation zu liefern«, so Thomas Kirchner in seinem Artikel „Die schwierigste Abwägung“ in der Süddeutschen Zeitung vom 22. April 2020.
Der Hohe Rat ist in seinem Urteil dem Gutachten des Generalstaatsanwalts gefolgt. Dazu berichtet Kirchner:
»Es stützt sich auf das Konzept der „precedent autonomy“ bei Dementen. Es geht von einer Kontinuität der Persönlichkeit aus, wobei jene Phase, in welcher der Patient noch bei vollerem Verstand ist, den Vorrang erhält hinsichtlich der Beurteilung seines Schicksals. Das „frühere Selbst“ wache über die Belange des „gegenwärtigen Selbst“. Auf diese Weise könnten Menschen ihre „kritischen Interessen“, ihre Identität und die von ihnen bevorzugte Lebensgeschichte bestmöglich in eine Form bringen. Auch könne ein Mensch auf diese Weise am ehesten vermeiden, in eine Lage zu geraten, die absehbar aussichtsloses Leiden für ihn bedeute. Der Gesetzgeber lasse dem Arzt einen „Beurteilungsspielraum“, um den schriftlich geäußerten Wunsch nach Sterbehilfe zu interpretieren.«
Man sollte dieses Urteil in den Niederlanden nicht unterschätzen – es war das erste Mal, dass es in einem Sterbehilfeprozess in den Niederlanden um die Rolle ausführender Ärzte ging.
An dieser Stelle lohnt ein Blick auf die Ausführungen von Theo Boer. Der Mann ist Professor für Gesundheitsethik an der Protestantischen Theologischen Fakultät und Mitglied des Niederländischen Gesundheitsrates. Der hat Stellung bezogen unter der Überschrift „Das Angebot erzeugt eine Nachfrage“ vom 15. Januar 2020. Dort findet man diesen Hinweis von Boer: »Bei uns haben sich schon 1969 protestantische Theologen dafür ausgesprochen, dass Sterbehilfe gerechtfertigt ist. Die protestantische Staatskirche der Niederlande vertrat diese Position bereits 1972, auch aus Gründen der Überbevölkerung. Mittlerweile ist die Kirche da wieder reservierter geworden, wie ich selbst auch – aber ich glaube, ohne die Protestanten hätte es das Gesetz nicht gegeben.«
»Die aktive Sterbehilfe ist … der Regelfall in den Niederlanden – nur in drei Prozent der Fälle entscheidet sich der Patient, es mit Hilfe des Arztes selbst zu tun. Typisch für Holland ist also die große Rolle des Arztes, der in der Regel die Tötung vornimmt.«
Anfangs stand Boer dem liberalen Umgang mit der Sterbehilfe durchaus offen gegenüber. Aber dann gab es ein Umdenken bei ihm und das beschreibt er so: »Ursprünglich ging es um Krebsfälle im terminalen Stadium – inzwischen kommen auch Anträge über psychische Krankheiten, Demenz, kombinierte Altersbeschwerden, chronische Krankheiten, aber auch Blindheit oder Autismus. Es ist auch nicht festgelegt, dass zwischen dem Patienten und dem ausführenden Arzt eine Behandlungsbeziehung bestanden haben muss – das heißt, es existiert inzwischen ein Netzwerk von Ärzten, die bei den Patienten zuhause die Sterbehilfe durchführen, ohne ein Verhältnis zu diesen zu haben. Anfänglich war die Sterbehilfe eine Notmaßnahme, um ein furchtbares Sterben zu verhindern – inzwischen ist sie aber zu einer Maßnahme geworden, um ein unerträgliches Leben zu verhindern. Sie ist außerdem in den Auffassungen vieler von einer Ausnahme zu einem Patientenrecht geworden. Deswegen bin ich inzwischen zu der Meinung gekommen, dass sie mit der staatlichen Aufgabe kollidiert, Selbstmorde zu verhindern. Ein Staat kann nicht beides tun, er kann nicht Selbstmorde verhindern, aber Selbsttötungen gleichzeitig organisieren.«
Mit Blick auf mögliche Gefahren der Sterbehilfe erfahren wir von Boer: »Ich denke, die wichtigste Gefahr ist, dass das Angebot eine Nachfrage erzeugt … Sterben ist immer mehr zu einem persönlichen Unternehmen geworden. Das äußert sich nicht nur in dem Anstieg an aktiver Sterbehilfe, sondern auch in den unglaublich hohen Zahlen von palliativer Sedierung, das bedeutet, dass ein Sterbender oder Schwerkranker in ein künstliches Koma versetzt wird, ohne dass er mit Wasser oder Nährstoffen versorgt wird. Es heißt dass in Holland inzwischen in 20 oder 25 Prozent der Todesfälle eine solche palliative Sedierung voran ging, schätzungsweise zehn mal öfter als in anderen westlichen Ländern. Der Einfluss der Mediziner auf die Weise, wie wir sterben, ist heute größer als jemals zuvor in Friedenszeiten. Das ist alles eine Folge davon, dass man das Sterben als etwas Machbares betrachtet – das ist das eine. Das andere ist, das aktive Sterbehilfe immer mehr zur Norm wird. Und die dritte Gefahr ist, dass sich das auf Gruppen ausdehnt, die verletztlich sind. Zum Beispiel wird gerade diskutiert, auch minderjährigen Kindern Sterbehilfe zu ermöglichen.«
Und auch Boer greift den Fall, der nun vom Hohen Rat entschieden wurde, auf und ordnet in ein in die Entstehungsgeschichte der Sterbehilfe-Regulierung in den Niederlanden: »Vor kurzem gab es einen Fall einer dementen Patientin, die vor ihrer Erkrankung eine Erklärung unterzeichnet hatte, dass sie sterben möchte, wenn sie dement wird. Als es soweit war und ihre Kinder sagten, jetzt ist die Zeit gekommen, wurde bereits vermutet, dass sie sich wehren könnte, also hat man ihr ein beruhigendes Mittel in den Kaffee gegeben. Sie ist dennoch aufgewacht und hat sich gewehrt, so dass ihre Kinder sie festhalten mussten, während der Arzt sie getötet hat. Ein Gericht hat anschließend entschieden, dass dies völlig rechtmäßig war – ein demenzkranker Patient, der eine Willenserklärung unterschrieben hat, muss also nicht mehr nach seinem Einverständnis gefragt werden. Diese Entwicklung ist nur einer der vielen Beweise dafür, dass sich die Sterbehilfepraxis dauernd ausweitet und das ist etwas, was wir 2005 nicht vorher gesehen haben.«
Und zum Abschluss und sicher als ungeplante, dennoch oder gerade deswegen hoch relevante Ausführung des Gesundheitsethikers erfahren wir, das »wenn man argumentiert, dass man nicht nur das Recht auf Selbsttötung hat, sondern auch ein Recht auf Hilfe bei der Selbsttötung, oder sogar, dass ein Arzt es für mich macht, dann zieht das ja noch viel weitere Kreise. Es gibt im Deutschen den Begriff des Werther-Effekts, nach der bekannten Erzählung von Goethe, nach deren Erscheinen viele junge Leute der Hauptfigur nachgeeifert und Selbstmord begangen haben. Daran sieht man, dass die Selbsttötung des Einen Einfluss auf die Entscheidungen der Anderen hat.«
Und zur Sterbehilfe-Gesetzgebung bringt es Boer so auf den Punkt: »Es ist ein wenig eine Ironie der Geschichte, dass die Sterbehilfe in den 1980er Jahren viel nötiger gewesen wäre, als jetzt. Damals gab es noch keine Morphiumpumpen, keine palliative Sedierung. Hätte diese ganze Diskussion 20 Jahre später stattgefunden, hätten wir nie ein Gesetz gebraucht.«
Ist das überhaupt relevant für Deutschland?
Wer sich mit der Sterbehilfe-Diskussion beschäftigt, der weiß, dass die Niederlande oder auch Belgien speziell im Bereich der aktiven Sterbehilfe viel „weiter“ sind als wir in Deutschland, in der sich die bisherigen Debatte vor allem um den Grenzbereich zwischen passiver und aktiver Sterbehilfe, also dem assistierten Suizid, dreht. Dazu hat es erst vor kurzem ein wegweisendes Urteil des Bundesverfassungsgericht gegeben, über das in diesem Beitrag ausführlich berichtet wurde: Das Verbot der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung ist verfassungswidrig, urteilt das Bundesverfassungsgericht. Zur Ambivalenz der Ängste vor dem Morgen (26.02.2020). Aber da ging es um eine, wenn auch assistierte, „Selbsttötung“. Vor diesem Hintergrund könnte man dieser Einschätzung von Daniel Deckers folgen, die unter der Überschrift „Euthanasie einfach“ in der Frankfurter Allgemeinen Zeitung vom 22.04.2020 als Kommentar veröffentlicht wurde: »Zur Sterbehilfe-Debatte in Deutschland trägt das Urteil des Hoge Raad nicht allzu viel bei. Im Februar hat das Bundesverfassungsgericht die Zurverfügungstellung todbringender Medikamente ausschließlich an die Bekundung des freien Willens durch den Suizidenten geknüpft.«
Zugleich ist sich auch Deckers wohl nicht ganz nicht sicher, denn er fügt an: »Ob dieser Wille auf Vorrat bekundet werden kann, werden auch hierzulande Gerichte klären müssen.« Und stellen wir uns mal vor, das Bundesverfassungsgericht käme für Deutschland zu dem Ergebnis, dass man den freien Willen auch früher und mit Gültigkeit für später erklärt haben kann bei dieser wahrhaft existenziellen Frage. Dann würde sich für Deutschland ein Problem weniger ergeben, denn: »Ansonsten hat die Justiz es einfacher als in den Niederlanden: Auf unerträgliches und aussichtsloses Leid muss hierzulande niemand abstellen.«
Man sollte sich gerade nach dem sehr weitreichenden Urteil des BVerfG hinsichtlich des assistierten Suizid keinen Illusionen hingeben: Die nächste Etappe eines Teils der Sterbehilfebefürworter wird sein, in absehbarer Zeit auch das Verbot der aktiven Sterbehilfe vom Tisch zu bekommen, das wäre dann der Durchbruch und für andere der Dammbruch.
Fazit
»Die immer wieder … aufgeworfene Frage: Wo soll das enden?, hat nichts von ihrer Berechtigung verloren. Ganz im Gegenteil. Sie stellt sich immer drängender.«
Das wurde bereits so in diesem Beitrag vom 24. April 2017 in den Raum und zur Diskussion gestellt: Aktive Sterbehilfe in den Niederlanden im Nachfrage- (oder Angebots-?)Boom. Zwischen Hilfe zur Selbstbestimmung und Ausdifferenzierung einer Tötungsmaschinerie? Die Frage stellt sich immer noch und wahrscheinlich immer drängender in den vor uns liegenden Jahren.