Der Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) findet klare Worte: „Der bisherige Pflege-TÜV war leider eine Farce.“ Deshalb kann und muss der weg und etwas Neues her. Nach längeren Geburtswehen tritt am 1. Oktober 2019 ein neues System der Qualitätsprüfungen in der stationären Altenpflege in Kraft. „Pflegenoten“ wird es nicht mehr geben.
Wer erinnert sich nicht an die vielen kritischen Berichte über diese „Pflegenoten“ für Pflegeheime. Denn die haben den Eindruck erweckt, dass Deutschland flächendeckend ein Land der Einser-Einrichtungen sei. Dass selbst Heime, die wegen gravierender Pflegemängel in den Fokus der Berichterstattung und der Aufsichtsbehörden geraten sind, auf dem Papier mit Bestnoten geglänzt haben. In der Vergangenheit lag die Durchschnittsnote für Deutschlands Heime bei 1,2. Und die massive Kritik an dem dahinter stehenden Bewertungssystem wurde über Jahre vorgetragen. Dem soll nun durch ein neues System der Qualitätsprüfungen Rechnung getragen werden.
Künftig gehe es darum, wie es den Bewohnern wirklich geht. „Das ist ein Riesenschritt für mehr Vertrauen ins System“, so der Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU). Der Pflegebevollmächtigte der Bundesregierung, Andreas Westerfellhaus, sprach von einem „guten Tag für all diejenigen, die sich fundiert und objektiv über Pflegeeinrichtungen informieren wollen“. Der Artikel, dem diese vielversprechenden Zitate entnommen wurde, trägt die bezeichnende Überschrift Neue Zeitrechnung für Qualitätsmessung in Pflegeheimen. Das neue Bewertungssystem basiert auf Qualitätserhebungen nach einem nunmehr zweistufigen Verfahren:
»Für die neue Prüfung sollen die Heime in zehn Bereichen selbst Daten liefern – in dieses interne Qualitätsmanagement gehören zum Beispiel Indikatoren wie Mobilität der Bewohner, Sturzfolgen, Gewichtsverlust oder den Erhalt des selbstständigen Lebens. Diese Faktoren soll bei jedem Bewohner zwei Mal pro Jahr gemessen und an eine Datenstelle gemeldet werden. Daraus bildet sich ein Durchschnitt, der künftig für alle Häuser gelten soll.
In einer zweiten Stufe kommen alle 14 Monate Prüfer der gesetzlichen und privaten Krankenkassen, die Qualität der einzelnen Heime zu 24 Aspekten prüfen und dabei auch die Stimmigkeit der gesammelten Daten bewerten. In dieser sogenannten externen Qualitätsprüfung ist der Katalog umfassender, es gibt zusätzlich Gespräche mit den Heimbewohnern, mit den Mitarbeitern sowie eine Bewertung der Unterstützung von Mobilität und Selbstversorgung.«
Wer das genauer nachlesen möchte, dem sei diese Veröffentlichung empfohlen:
➔ Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) und Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) (2019): Die neuen Qualitätsprüfungen in der vollstationären Pflege, Essen, Juni 2019
Im Gegensatz zu den früheren Heimprüfungen nach den alten Pflegenoten, sollen die Prüfer sich nun einen Tag vorher anmelden und jeweils neun Bewohner begutachten. Gleichzeitig sieht der MDS auch die Aufgabe darin, die Heime zu beraten. Wenn Heime eine gute Qualität liefern, dann hat das handfeste Folgen – sie sollen sie künftig nur alle 24 Monate überprüft werden.
Das Neue sei zum einen die Kombination von internen Qualitätsmanagement und externen Qualitätsprüfungen, zum anderen werde nun deutlich mehr Gewicht gelegt auf Indikatoren für die Ergebnisqualität.
Hinsichtlich der angesprochenen Qualitätsindikatoren berichten Antje Schwinger und Susann Behrend in ihrem Artikel Neuer Maßstab für die Pflegequalität: »Das zentrale Novum der neuen Qualitätsmessung und -darstellung sind die gegenwärtig zehn Qualitätsindikatoren. Für ihre Ermittlung sind die Einrichtungen verpflichtet, zweimal jährlich anhand eines vorgegebenen Erhebungsbogens Informationen über alle Bewohner zu erfassen. Sechs der Indikatoren beziehen sich auf die Ergebnisqualität im engeren Sinne. Sie drücken aus, wie häufig ein erwünschtes Ereignis, wie beispielsweise der Erhalt der Mobilität, oder ein unerwünschtes Ereignis, wie beispielsweise die Entstehung von Druckgeschwüren in der Einrichtung eingetreten ist. Die Indikatoren verstehen sich als Instrument, um das Ergebnis der pflegerischen Versorgung am Bewohner zu messen. Fünf der Indikatoren differenzieren zwischen Bewohnergruppen mit und ohne hohes Risiko für das Ereignis. Das soll dem fairen Vergleich der Einrichtungen miteinander dienen und verhindern, dass Heime mit beispielsweise vielen stark mobilitätseingeschränkten Pflegebedürftigen bei einem Qualitätsvergleich schlechtere Ausgangschancen haben. Eine eingeschränkte Mobilität gehört zu den Hauptrisiken für Druckgeschwüre.«
An dieser Stelle ein kurzer Rückblick auf das alte System und die Zeitdauer für Veränderungen im System:
➔ Die Absichten bei der Einführung des Systems der „Pflegenoten“ waren die besten. Mit einem Benotungssystem für Pflegeheime sollten „schwarze Schafe“ kenntlich gemacht, der Wettbewerb gefördert und den „Kunden“ ein verlässlicher Qualitätsüberblick geboten werden. Angesichts der Tatsache, dass mehr als 300.000 Pflegebedürftige und ihre Angehörigen jedes Jahr einen Heimplatz suchen, eine ehrenwerte und wichtige Sache. Mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (§ 115 Abs. 1a SGB XI) wurde seit Juli 2008 erstmals die Möglichkeit für Versicherte geschaffen, relevante Prüfergebnisse des MDK und des PKV-Prüfdienstes in der stationären Pflege laienverständlich zugänglich zu machen. Doch einige Jahre nach seiner Einführung gaben Experten dem sogenannten Pflege-TÜV selber mieseste Noten. Irgendwann hat man auch in der Politik ein Einsehen gehabt, dass es so nicht weitergeht. Als Reaktion auf die umfangreiche Kritik ebnete der Gesetzgeber seit 2012 schrittweise den Weg zu einem neuen Verfahren. Er hat dann im Jahr 2015 die Betreiber von Pflegeeinrichtungen und -diensten sowie die Krankenkassen verpflichtet, bis zum Frühjahr 2017 ein neues Bewertungsverfahren zu entwickeln – aber die kamen wie so oft nicht termingerecht in die Puschen. Aber die Maschinerie war angelaufen und im Hintergrund wurde der Auftrag bearbeitet. Wie könnte ein neuer Pflege-TÜV aussehen, der deutlich aussagekräftiger ist als das bislang angewendete Modell der Pflege-Noten? Mit dieser Frage haben sich das Institut für Pflegewissenschaft an der Uni Bielefeld (IPW) und das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen aQua im Auftrag des Qualitätsauschuss Pflege beschäftigt. Einem Gremium, das paritätisch mit Vertretern von Leistungserbringern und den Pflegekassen als Kostenträger besetzt ist. Das wäre ein eigenes Thema der kritischen Auseinandersetzung. Seit dem Herbst 2018 liegen den Heimbetreibern und Krankenkassen Empfehlungen von Wissenschaftlern für einen neuen Pflege-TÜV vor. Und ein Jahr später wird das neue System nun scharf gestellt. Vgl. dazu auch den Beitrag Pflege-TÜV 2.0: Noten werden abgeschafft. Also nicht in den Schulen, aber in der Pflege und dort soll schrittweise ein neues „Pflegetransparenzsystem“ eingeführt werden vom 22. März 2019.
Nun könnte man hoffen, was lange währt, wird endlich gut. Das müsste dann vor allem – um wieder an die Ursprungsidee der Bewertung von Heimen zu erinnern – den Betroffenen und deren Angehörigen helfen, die Qualität der Einrichtungen besser einschätzen zu können als bislang, wurde durch den Pflegenoten – die nun entfallen – vorgeworfen, dass sie die Unterschiede und Auffälligkeiten eher zukleistern und im großen Durchschnitt verschwinden lassen. Wie sieht das nun im neuen System aus?
Dem Artikel Neuer Pflege-TÜV soll besser über Heime informieren kann man dazu das hier entnehmen: »Im Frühjahr 2020 werden erste Ergebnisse des neuen Prüfverfahrens im Internet veröffentlicht. Bis Ende 2020 soll jedes Heim erstmals nach den neuen Regeln geprüft worden sein.« Wobei hier gleich zwei einschränkende Anmerkungen zu machen sind: Ob das wirklich das Frühjahr 2020 sein wird, sei hier mal dahingestellt, vor dem Sommer des kommenden Jahres wird man kaum relevante Informationen über eine größere Zahl an Heimen bekommen. Und „werden im Internet veröffentlicht“ verdeckt die für die Betroffenen höchst relevante Frage: Wie werden die Ergebnisse im Internet veröffentlicht. Dazu aus dem Artikel: »Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sollen sich künftig auf den Internetseiten der Pflegekassen über jede Einrichtung informieren können. Dabei erhalten sie deutlich mehr Informationen als früher, die sie nach eigenen Prioritäten auswählen, filtern und vergleichen können sollen. Ob das neue System übersichtlicher und kundenfreundlicher ist, muss sich allerdings erst noch zeigen.«
Und bereits im Vorfeld der Einführung des neuen Bewerungssystems wurde skeptisch angemerkt: »Auch wenn das nun von vielen gelobt wird, dass man sich verabschieden will von den Pflegenoten, vor allem von der einen Note, der man bislang vorgeworfen hat, dass sie mehr zukleistert und negative Aspekte verwässert – unumstritten ist das nicht, denn damit steigt natürlich auch die Komplexität der Darstellung der einzelnen Ergebnisse und damit baut sich möglicherweise eine neue Hürde auf für die Betroffenen und ihre Angehörigen.« Wir sind hier mit einem grundsätzlich unauflösbaren Dilemma konfrontiert: Die bisherigen Pflegenoten haben faktisch zu einer dermaßen ausgeprägten Reduktion von Komplexität geführt, dass die Aussagekraft der Gesamtnote quasi gegen Null ging. Der neue Ansatz reagiert auf diese Diagnose, aber möglicherweise schlägt das Pendel nunmehr zu weit in die andere Richtung aus, so dass mit sicher guten Absichten zu viel Information über ganz unterschiedliche Bereiche zur Eigenverwendung von Laien zur Verfügung gestellt werden.
In diese Richtung gehen auch aktuell einige skeptische Anmerkungen: »Mit dem neuen Pflege-Tüv sollen Pflegebedürftige und Angehörige künftig leichter das passende Heim finden. Patientenschützer zweifeln.« Der Vorstand der Deutschen Stiftung Patientenschutz, Eugen Brysch, wird mit diesen Worten zitiert: Es sei fraglich, ob die neue Darstellung wirklich eine schnelle Einschätzung bei der Pflegeheimsuche bringen werde. „Denn im zukünftigen Pflege-Tüv wird es weder eine aussagefähige Gesamtnote noch K.O.-Kriterien geben.“ Und weiter: „Wenn Heime bei der Schmerztherapie, der Wundversorgung, dem Umgang mit Fixierung oder der Medikamentengabe durchfallen, muss dies für den Nutzer sofort erkennbar sein.“
In einem anderen Beitrag finden wir diesen Hinweis: »Bei der Veröffentlichung sollen Pflegebedürftige und Angehörige sehen können, wie gut oder wie schlecht die Heime bei den einzelnen Themen und Bereichen im Vergleich zum Durchschnitt abschneiden. Dargestellt wird auch, ob die Prüfer Qualitätsdefizite fanden – für die einzelnen Prüfpunkte jeweils einzeln. Eine Gesamtbewertung ist nicht geplant.« Auch hier wieder sollte man auf die genaue Formulierung achten: Man kann also nachschauen „wie gut oder wie schlecht die Heime bei den einzelnen Themen und Bereichen im Vergleich zum Durchschnitt abschneiden“. Im Vergleich zum Durchschnitt aller anderen, das ist der Punkt, den man bei einer korrekten Bewertung der dann wie auch immer dargestellten Ergebnisse bedenken muss.
Abschließend eine grundsätzliche Anmerkung zum „Wording“, wie man das wohl neudeutsch nennt, also der überall und selbstverständlich verwendeten Begrifflichkeit „Pflege-TÜV“. Auf den greift man nicht ohne Grund zurück, denn erstens kennt so gut wie jeder „den“ TÜV, eben vor allem aus dem Auto-Bereich, denn ohne die TÜV-Plakette (die bekanntlich auch von anderen Anbietern als dem „klassischen“ TÜV vergeben werden können, wenn sie vom Staat mit der Durchführung dieser hoheitlichen Aufgabe beliehen werden) geht nichts mehr. Und der TÜV prüft die Sicherheit, die Verkehrstauglichkeit und kann ein Fahrzeug durchaus auch stilllegen, wenn es eine Gefahr darstellt. Die allermeisten Menschen verstehen und begrüßen die Rolle des TÜV, weil das in unserem Interesse ist, denn dadurch werden nicht nur die Fahrer, sondern auch alle anderen vor letztendlich existenziellen Gefahren geschützt.
Der TÜV (oder die anderen Prüfunternehmen) prüfen die Sicherheitsrelevanz des Zustands technischer Einrichtungen – und sie sind auch in der Lage, eine entsprechende Entscheidung zu treffen. Wenn ein technisches Defizit erkannt wird, dann führt das zu einer definierten Konsequenz, die auch bedeuten kann, dass das Fahrzeug aus dem Verkehr gezogen wird, um uns alle zu schützen. Und genau diesen Ansatz haben viele Menschen – ob bewusst oder unbewusst – im Kopf, wenn sie von einem „Pflege-TÜV“ lesen oder hören. Sie haben also die Vorstellung, dass man die Qualität eines Pflegeheims wie den Zustand eines Autos prüfen und bei vorliegenden Mängel eine konsequente Entscheidung treffen kann.
Letztendlich aber wird hier eine Sicherheitsillusion verkauft, die aus methodischen Gründen im Pflegebereich nicht realisierbar und die auch gar nicht im Ansatz der Qualitätsprüfungen enthalten ist. Das hängt nicht nur, aber eben auch zusammen mit den Besonderheiten der Pflege von Menschen. Nicht umsonst tut man sich ja so schwer, die „Qualität“ von Pflege abzubilden, handelt es sich doch um vielschichtige Prozesse, die 24 Stunden am Tag, an 7 Tagen in der Woche, an 365 Tagen im Jahr ablaufen und die immer in ihrer Gesamtheit betrachtet werden müssen. Zugespitzt formuliert: Wenn überhaupt, dann kann eine Qualitätssicherung nur vor Ort in einem dauerhaften Prozess erfolgen, was praktisch nur punktuell bei einer entsprechenden Offenheit der Pflegeeinrichtung nach außen sowie dem Engagement vieler von außen verstellbar ist. Im Kern muss man auf die Professionalität derjenigen setzen, die mit der Sorge-Arbeit in den Einrichtungen betraut sind, auf ihre fachlichen und ethischen Standards guten Arbeitens, auf die Selbst-Bindung im täglichen Pflegeprozess. Natürlich verweist das sogleich auf die offene Wunde der tatsächlichen Rahmenbedingungen des Arbeitens in der stationären Pflege, die derzeit in vielen Einrichtungen alles andere als qualitätsförderlich sind.
Und neben der Tatsache, dass aus vielen Einrichtungen von den Pflegekräften, die dort arbeiten, Land unter gemeldet wird was die eigentliche Arbeit im engeren Sinne angeht, also die Pflege und Versorgung der anvertrauten Menschen, wird das neue System natürlich einhergehen mit einer entsprechenden Arbeitsbelastung in den Heimen. Die halbjährliche Datenlieferung alle Bewohner betreffend an die neue Datensammelstelle (DAS) wird sicher diejenigen erfreuen, die ihren Arbeitsalltag mit der Auswertung solcher enormen Datenmengen verbringen (dürfen), aber das fällt vor Ort nicht vom Himmel, sondern muss neben den anderen Dingen erledigt werden. Und die Prüfer des MDK, die bereits am dem 1. November 2019 nach der neuen Systematik prüfen sollen, sind parallel damit konfrontiert, dass ihre Institution neu geordnet wird, da der Bundesgesundheitsminister ein Gesetzgebungsverfahren auf den Weg gebracht hat, das vorsieht, den Medizinischen Dienst organisatorisch von den Krankenkassen zu lösen. Künftig sollen sie als eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts einheitlich unter der Bezeichnung „Medizinischer Dienst“ (MD) geführt werden. Auch der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) wird vom GKV-Spitzenverband organisatorisch gelöst. In den Verwaltungsräten der MD werden künftig auch Vertreterinnen und Vertreter der Patienten, der Pflegebedürftigen, der Verbraucher, der Ärzteschaft und der Pflegeberufe vertreten sein. Auch das wird in der Praxis zu Friktionen und der Bindung von Arbeitskapazitäten führen.
Und schlussendlich sollte eines nicht vergessen werden, was für die vielen von Pflegebedürftigkeit Betroffenen und ihren Angehörigen höchst bedeutsam ist: Es gibt ja nicht nur die stationären Pflegeeinrichtungen, sondern auch noch die überaus bedeutsamen ambulanten Pflegedienste. Wie sieht es eigentlich da aus? Für die ambulante Pflege haben die Hochschule Osnabrück sowie das Bielefelder Institut für Pflegewissenschaft ebenfalls Vorschläge für eine ähnliche MDK-Prüfung erarbeitet. Sie müssen allerdings noch in Pilotprojekten in der Praxis erprobt werden. Anders formuliert: Das wird noch was dauern.
Der Vollständigkeit halber muss natürlich auch gesehen werden, dass selbst bei ausgefeiltesten Methoden der Qualitätserfassung und -darstellung als Hilfe für eine informierte und fundierte Auswahlentscheidung immer mehr Menschen gar keine Auswahlentscheidung treffen können, weil die Angebotsseite das gar nicht hergibt. Davon können gerade im Bereich der ambulanten Dienste derzeit immer mehr Menschen, die überhaupt keinen Anbieter finden, ein bitteres Lied singen. Und auch bei den Heimen stellt sich in vielen Regionen gar nicht die Frage, die Wahl einer bestimmten Einrichtung wohlinformiert zu vollziehen, weil man froh sein kann, vor Ort überhaupt einen Platz zu bekommen. Viele Betroffene sind dem ausgeliefert, was da ist. Das aber verweist dann auf die Schutzpflicht des Staates, die weit mehr beinhaltet als wie auch immer ausgestaltete „Qualitätsannäherungsprüfungen“.