In der Gesundheitsökonomie gibt es einen erst einmal sperrig daherkommenden Terminus namens „angebotsinduzierte Nachfrage“. Schaut man sich im Netz nach Definitionen um, dann findet man beispielsweise solche Definitionsversuche: „Die Informationsasymmetrie zwischen Arzt und Patient gibt dem Arzt die Möglichkeit, auf den Umfang der „Nachfrage“ nach seinen Leistungen zu seinem ökonomischen Vorteil Einfluss zu nehmen. Bei entsprechender Information über Diagnose- und Therapiemöglichkeiten hätte der Patient diese Leistungen nicht nachgefragt.“ Und dazu einen weiteren Hinweis: „Amortisationsdruck bei hohen Geräteinvestitionen zwingt dazu, nicht indizierte Leistungen zu erbringen.“ Ein allgemein bekanntes Problem, das schon seit langem diskutiert und das irgendwie auch nachvollziehbar erscheint, wenn man von monetären Interessen ausgeht.
Schauen wir vor diesem Hintergrund in unser Nachbarland Österreich, die erst vor kurzem in der Öffentlichkeit erwähnt wurden angesichts der bei ihnen im internationalen Vergleich sehr hohen Krankenhausinanspruchnahme: Anfang April war in einer OECD-Studie zu lesen, dass der Wert von 261 Krankenhausaufenthalten pro 1.000 Einwohnern und Jahr in Österreich international gesehen die Spitze darstellt.
Andreas Wetz berichtet in seinem Artikel „Spitalsbetten als Krankmacher„:
»Viele Spitalsaufenthalte und Operationen sind in Österreich nicht auf objektiv festgestellte Krankheiten und Gebrechen zurückzuführen, sondern schlicht auf das Vorhandensein entsprechender Spitalsbetten: Betten, die Politiker in der Vergangenheit errichten ließen, und die nun unbedingt belegt – und damit finanziert – werden müssen. Das ist das Ergebnis einer noch unveröffentlichten Forschungsarbeit eines Dissertanten aus Salzburg.«
Florian Habersberger, der selbst einige Jahre in der Krankenhausverwaltung tätig war, hat mit seinen Berechnungen nachgewiesen: Wenn in der Vergangenheit in einer Region die Zahl der Krankenhausbetten um 1% gestiegen ist, dann stiegen automatisch auch die Zahl der Krankenhausaufenthalte: Bei der Inneren Medizin um 1,72%, bei der Urologie um 1,62%, in der Orthopädie um 1,48%. Seine zentrale These lautet, dass dort, wo Überkapazitäten von Betten aufgebaut wurden, auch besonders eifrig eingewiesen und operiert wird. Und man kann ihm laut Artikel auch nicht damit kommen, dass man doch die unterschiedliche Struktur der Einwohner in den Regionen berücksichtigen müsse, zumindest gilt dies nicht für den immer wieder und gerne vorgetragenen demografischen Faktor: Habersberger hat die von ihm untersuchten Regionen um demografische Besonderheiten bereinigt, da in Regionen mit einer statistisch älteren Bevölkerung automatisch mehr Einweisungen entstehen.
Naheliegend – wie so oft im Gesundheitswesen – ist die Vermutung, dass das was mit dem jeweiligen Finanzierungssystem zu tun haben muss. So auch die Diskussion in Österreich im Kontext der Befunde von Habersberger und der Blick auf die frühere und heutige Krankenhausfinanzierung offenbart zahlreiche Parallelen zu der Entwicklung in Deutschland: »Bis 1996 rechneten Spitäler nach der Zahl jener Tage ab, die ein Patient im stationären Betrieb verbrachte, was dazu führte, dass die ständig wachsenden Bettenburgen gefüllt werden mussten. Das ging so weit, dass in manchen Spitälern ab Freitagmittag keine Patienten mehr entlassen wurden, um sie noch bis Montagmorgen in Betreuung halten zu können. Auf dem Höhepunkt verbrachte der durchschnittliche Patient 11,2 Tage im Krankenhaus«, können wir in einem erläuternden Beitrag lesen. Das erinnert an das ehemalige System der tagesgleichen Pflegesätze in der deutschen Krankenhausfinanzierung. Bereits vor den Deutschen gab es in Österreich Änderungen, die wir hier mit dem Fallpauschalengesetz Anfang der 2000er Jahre nachvollzogen haben: »1997 führte Österreich die leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) ein. Seither gibt es pro Leistung (zum Beispiel dem Einsetzen einer Hüftprothese) eine Anzahl von Punkten, für die die Kassen eine bestimmte Summe bezahlen. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer ging drastisch zurück. Heute liegt ein Patient – je nach Rechenmodell – nur noch zwischen 5,7 und 6,5 Tagen im Spital.« Aber das System reagiert entsprechend auf die neuen Rahmenbedingungen: Die Krankenhäuser hatten jetzt einen Anreiz, möglichst viele Einzelleistungen bei möglichst kurzer Aufenthaltsdauer zu erbringen. Was sie auf getan haben. Mit der Folge, dass die Belagstage pro Patienten zwar zurückgegangen sind, aber die Fallzahl deutlich anstieg, nämlich von seinerzeit 1,8 Millionen auf zuletzt 2,8 Millionen im Jahr 2011.
Wie so vieles ist auch diese Art und Weise der Finanzierung aus den USA importiert worden. Da lohnt ein Blick auf die Situation dort, was Oliver Grimm in seinem Beitrag „Im Spitalwesen geht es nicht um Moral. Sondern einzig ums Geschäft“ versucht. Die von ihm präsentierten Daten sind beeindruckend: »Im Jahr 2011 gaben die Amerikaner in Summe 2,7 Billionen Dollar (2,1 Billionen Euro) für ihr Gesundheitswesen aus … Das waren 17,9 Prozent der Wirtschaftsleistung: Ein Rekord im Kreis der industrialisierten Staaten. Die USA geben einen doppelt so hohen Anteil ihres Bruttoinlandsprodukts für die Gesundheit aus wie der Durchschnitt der OECD-Länder. Der Staat und die Bürger teilen sich diese Ausgaben im Verhältnis 49 zu 51. Jeder fünfte Dollar entfällt dabei auf das Medicare-Programm. Präsident Lyndon B. Johnson schuf diesen Eckpfeiler seiner sozialstaatlichen „Great Society“-Agenda im Jahr 1965, um für Senioren über 65 sowie behinderten jüngeren Menschen die Krankenversorgung leistbar zu machen. Finanziert wird das in erster Linie mit den Einnahmen aus der Lohnsteuer. Die Senioren zahlen geringfügige Eigenbeiträge.« Experten in den USA konstatieren: »Medicare ist die Maschine, die in diesem Land die Ausgaben antreibt.« Das Systemproblem der Amerikaner bei Medicare: Das Programm gibt den Senioren Versorgungsrechte, deckelt aber die Preise nicht, was wiederum die Anbieter dazu verleiten muss, an der Preisschraube zu drehen. Ein Teil der hohen Kosten in den USA lässt sich auch dadurch erklären, dass die Verwaltungskosten des US-Gesundheitswesens dreimal so hoch sind wie im OECD-Schnitt, nicht nur, aber auch aufgrund des Fallpauschalensystems, das in den USA noch mal differenziert nach den einzelnen Versicherungen, die mit den Leistungsanbietern Verträge schließen müssen und das auch tun.
Von den USA lernen, heißt eben nicht immer siegen lernen.