Karl Lauterbach hat fertig, zumindest als Bundesgesundheitsminister. Viele seiner Projekte und Vorhaben sind entweder durch den Absprung der FDP aus dem Ampel-Raumschiff in der Gesetzgebungspipeline stecken geblieben oder aber sie befinden sich nun in den Mühen der Umsetzungsebene. Dazu gehört sicher die groß angelegte Krankenhausreform. Mit der soll und wird es einen weiteren Spezialisierungs- und Konzentrationsschub geben. Was da als abstrakte Begrifflichkeit daherkommt, wird handfeste Folgen haben – aber nicht nur für die (potenziellen) Patienten, sondern auch für das Personal in den Kliniken. Und dazu gehören auch die Ärztinnen und Ärzte.
Krankenhäuser sind nicht nur wichtige Orte der Diagnostik und Therapie, sondern sie sind auch zentrale Orte der Weiterbildung der jungen Ärzte im Rahmen ihrer fachärztlichen Qualifizierung. Und die steht nicht außerhalb dessen, was als „Krankenhausreform“ so nett formuliert in den nächsten Jahren Schneisen schlagen wird. In die gewachsene Kliniklandschaft und damit auch in die vorhandenen Strukturen der ärztlichen Aus- und Weiterbildung.
Man kann sicher ohne Einschränkung sagen, dass Nordrhein-Westfalen hinsichtlich der Umsetzung der Kernelemente dessen, was mit der Krankenhausreform einhergehen wird, an der Spitze liegt. Denn vorangetrieben vom Arbeits- und Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann (CDU) hat sich dieses Bundesland schon frühzeitig auf den Weg gemacht, über die Krankenhausplanung des Landes den Weg in Richtung auf noch mehr Spezialisierung und Konzentration der Klinikstrukturen zu gehen.
Nachdem die Landesregierung im Dezember 2024 das Krankenhausplanungsverfahren erfolgreich abgeschlossen hat, indem den Krankenhäusern ihr zukünftiges Leistungsportfolio verbindlich mitgeteilt wurde, startet zum 1. April 2025 nun die Umsetzung in der Praxis, meldet das zuständige nordrhein-westfälische Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales. Leistungen aus 54 von insgesamt 64 Leistungsgruppen können die Krankenhäuser in Nordrhein-Westfalen dann nur noch anbieten, wenn die Leistungsgruppen ihnen im Feststellungsbescheid zugewiesen worden sind.
Der verantwortliche Minister Laumann formuliert das so: »Mit dem neuen Krankenhausplan haben wir die Krankenhauslandschaft in Nordrhein-Westfalen anhand des tatsächlichen Bedarfs, klaren Qualitätsstandards und eindeutigen Erreichbarkeitsvorgaben solide und zukunftsfähig aufgestellt. Der neue Plan funktioniert, in dem wir gerade bei hoch komplexen Leistungen Behandlungsschwerpunkte der einzelnen Krankenhäuser aus- und Doppel- und Mehrfachvorhaltungen in benachbarten Krankenhäusern abbauen. Dadurch verbessert der neue Plan – und das ist die Quintessenz – die Behandlungsqualität für die Patientinnen und Patienten. Parallel wirkt er dadurch aber auch dem ruinösen Wettbewerb zwischen den Kliniken um Fallzahlen und Personal entgegen … Damit wird es die notwendigen und tiefgreifenden Strukturveränderungen hin zu mehr Spezialisierung geben.«
Es soll an dieser Stelle nun nicht um die teilweise massiven Auswirkungen auf einzelne Kliniken gehen, die mit erheblichen Einschränkungen ihres (abrechnungsfähigen) Leistungsspektrums konfrontiert sind. Zahlreiche Klagen einzelner Krankenhäuser gegen ihre Einstufung wurden vor dem Inkrafttreten des neuen Krankenhausplans eingereicht (vgl. beispielsweise Fast 100 Klagen gegen Krankenhausreform in Nordrhein-Westfalen aus dem Februar 2025).
Was passiert eigentlich mit der fachärztlichen Weiterbildung in der neuen Krankenhauswelt?
Mit Blick auf die ärztliche Qualifikation ist zwischen der Ausbildung und der sich daran anschließenden Weiterbildung zu unterscheiden. Die Ausbildung wird mit der Approbation abgeschlossen. Die ärztliche Weiterbildung beginnt nach der Approbation ein und eröffnet weitere Qualifikationsmöglichkeiten, u. a. den Erwerb einer Facharztanerkennung. Es gibt eine (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO), in der auch die Mindestdauer der jeweiligen fachärztlichen Weiterbildung geregelt ist.1 Aber: Eine einheitliche Weiterbildungsordnung für ganz Deutschland gibt es nicht, jede Landesärztekammer verabschiedet eine eigene Fassung, die sich an der MWBO orientiert. Die Weiterbildung endet mit einer Prüfung vor der jeweils zuständigen Landesärztekammer. Die festgelegten Weiterbildungszeiten sind Mindestzeiten und betragen je nach Fachrichtung entweder 60 Monate (z.B. Facharzt/Fachärztin für Allgemeinmedizin) oder 72 Monate (z.B. Facharzt/Fachärztin für Neurochirurgie).2
Die mit Abschluss ihrer ärztlichen Ausbildung frisch approbierten Mediziner gehen also in aller Regel noch in eine mindestens fünf bzw. sechs Jahre andauernde Weiterbildungszeit, die überwiegend in Kliniken absolviert wird bzw. werden muss. Dabei muss berücksichtigt werden, dass sich diese Mindestzeiten der Weiterbildung auf eine Tätigkeit in Vollzeit beziehen.3 Hinzu kommt, dass die Weiterbildungsstätte, also z.B. eine entsprechende Abteilung einer Klinik, nicht immer eine volle Weiterbildungsberechtigung hat. Zum einen ist die Weiterbildungsgefugnis an die Chefärzte und/oder andere erfahrene Fachärzte gebunden, zum anderen haben viele Abteilungen nur eine Teilbefugnis, z.B. 12 Monate in der Chirurgie oder 18 Monate in der Inneren Medizin – was sich auch aus dem Leistungsspektrum der jeweiligen Fachabteilung ergibt, denn für eine volle Weiterbildungsberechtigung muss auch der entsprechend umfangreiche Leistungskatalog, den angehende Fachärzte nachweisen müssen, angeboten werden.
Und jetzt nähern wir uns einer mehr als diskussionsbedürftigen Nebenfolge der neuen Krankenhauswelt.
Denn zum einen – und das kann man am Vorreiter-Land Nordrhein-Westfalen im Livestream verfolgen – beginnt die Ausdünnung der Versorgungslandschaft dergestalt, dass teilweise ganze Fachabteilungen in Kliniken geschlossen bzw. abgewickelt werden, weil sie nicht mehr den Mengenvorgaben der Krankenhausplanung entsprechen bzw. ein wirtschaftlicher Betrieb bei Wegfall bestimmter bislang erbrachter Leistungsgruppen nicht dargestellt werden kann. Zum anderen wird es aufgrund der angestrebten weiteren Spezialisierung und Konzentration auf nur noch einen bestimmten Ausschnitt an Leistungen notwendigerweise dazu kommen, dass diese Kliniken dann nicht mehr annähernd die weiterhin nach den Weiterbildungsvorschriften geforderten Leistungen anbieten und damit nur noch Teilbefugnisse für die Weiterbildung in ihrem Fachgebiet bekommen (werden).
Das hat nun handfeste Folgen für Ärzte in der Weiterbildung.
Darüber berichten beispielsweise Martina Koch und Janine Arendt unter der Überschrift Krankenhausreform in NRW: Angehende Fachärzte stehen vor Problemen. Der Beitrag beginnt mit diesem Beispiel: »Einen Tag nach Weihnachten erhielt Carola Albert ihre Kündigung. Sie war gerade in der Facharztausbildung zur Urologin am St. Hildegardis Krankenhaus in Köln. „Ich war schon überrascht und habe auch so nicht damit gerechnet“, erzählt sie. Seit dem Jahreswechsel ist sie raus, wird aber noch drei Monate lang bezahlt. Jetzt muss die 37-Jährige eine Klinik finden, in der sie ihre Ausbildung beenden kann. Als Mutter von zwei Kindern sei sie aber bei der Standortsuche nicht sonderlich flexibel, berichtet sie dem WDR. Aktuell schreibt sie Bewerbungen und hofft, dass sie bald wieder als Ärztin arbeiten und ihre Ausbildung abschließen kann.« Das St. Hildegardis Krankenhaus in Köln hat seine Abteilung zum Jahreswechsel geschlossen, „da die Krankenhausplanung NRW für den Betrieb der Urologischen Klinik in unserem Haus keinen Bedarf mehr sieht“, so die Geschäftsführung der Klinik.
Das sei kein Einzelfall, so der Beitrag des WDR. »Besonders große Einschnitte gebe es im Bereich der Orthopädie und Unfallchirugie, so der Marburger Bund, die Gewerkschaft der Klinikärzte. Viele Häuser dürften künftig keine künstlichen Hüft- oder Kniegelenke mehr einsetzen. An diesen Häusern ist unklar, wie nach der Übergangsfrist ab kommendem Jahr angehende Fachärzte weiter ausgebildet werden können … Bei der Gewerkschaft fragen aktuell immer mehr Assistenzärzte nach, was passieren wird, wenn ein Krankenhaus bestimmte medizinische Behandlungen nicht mehr machen darf. Derzeit gebe es monatlich 50 Rechtsberatungen und 100 neue Anfragen.«
Der nordrhein-westfälische Landesvorsitzende des Marburger Bundes, Johannes Albert Gehle kritisiert, dass eine klare Vorgabe vom Land fehlt, dass die Kliniken, die diese Operationen weiter machen dürfen, die Assistenzärzte aus anderen Kliniken aufnehmen müssen, damit sie diese Eingriffe lernen und Facharzt werden können. Der Marburger Bund und die Ärztekammern fordern eine klare Rechtsverordnung, damit die Facharztausbildung ohne Wartezeiten sichergestellt wird.
Interessant ist die Sichtweise und Position des zuständigen Landesgesundheitsministeriums unter Leitung von Karl-Josef Laumann. Dort glaubt man nicht, dass die Krankenhausreform den Ärztemangel im Land verschärfen werde. »Und spielt den Ball zurück: Die erforderlichen Umstrukturierungen in der Krankenhauslandschaft seien seit Jahren öffentlich bekannt gewesen. Und auch die Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung hätten sich auf die Veränderungen einstellen können, teilt das Ministerium dem WDR schriftlich mit.«
Klar, die Medizinstudierenden hätten schon vor Jahren erkennen und sich darauf einstellen können, was da an „Strukturbereinigung“ mit der Krankenhausreform jetzt angeschoben wird.
Und das Bundesland spielt das übliche Spiel, also den Ball zurückschießen (Stichwort: Nicht-Zuständigkeit deklarieren) und keinen Handlungsbedarf erkennen wollen: »Zunächst seien deshalb die Kliniken in der Pflicht. Noch gebe es keine belastbaren Erkenntnisse, ob ein gesetzgeberisches Tätigwerden erforderlich wird.«
Immerhin zitiert der Beitrag auch das Beispiel eines Krankenhausträgers, der entsprechend den Vorstellungen des nordrhein-westfälischen Gesundheitsministeriums den Ball aufgenommen hat – bzw. man behauptet, das man das irgendwie machen will:
»Auch die Chirurgie des Marienhospital in Brühl darf ab April zahlreiche Operationen nicht mehr machen. Trotzdem ist Chefarzt Pascal Scherwitz inzwischen aus der Schockstarre heraus, wie er im WDR-Interview erzählt. Sein Träger ist der GFO-Verbund mit 18 Standorten. Er sieht in der Reform Chancen. Innerhalb des Verbundes werde man Wechsel für die Ärzte in der Facharztausbildung organisieren, aber auch mit anderen Kliniken.« Da kann man nur hoffen, dass das auch Wirklichkeit wird.
Was hier beschrieben wird, sind die ersten Niederschläge eines strukturellen Problems, das weiter ausdifferenzieren oder mit vielen sicher unbeabsichtigten Nebenfolgen ungesteuert wuchern wird, wenn man nicht rechtzeitig Lösungswege diskutiert und in die Fläche bringt. Wenn man ein durchaus mögliches Szenario im Kontext der vor unseren Augen ablaufenden fortschreitenden Ausdünnung der Krankenhausversorgung in Verbindung mit einer expandierenden Spezialisierung und Konzentration sowie dem auf Skaleneffekte setzenden Größenwachstum in Richtung „Klinik-Kombinate“ (für die es nicht nur betriebswirtschaftliche, sondern durchaus auch gute medizinische Gründe gibt) zu Ende denkt, dann kann die fachärztliche Weiterbildung in einer solchen Zukunft bedeuten, dass man den approbierten Ärzten nach einem bereits langen Studium eine mehrjährige Weiterbildung in Aussicht stellt bzw. stellen muss, bei der sie sich gleichsam als „Wanderärzte“ auf ein Nomadentum der Häppchen-Weiterbildung in den jeweils auf Häppchen spezialisierten Weiterbildungsstätten einzustellen haben.
Nun kann man es – bei Anerkenntnis des strukturellen Umbaus der Kliniklandschaft in die beschriebene Richtung – als Fortschritt, als Lösung ansehen, wenn nun vermehrt solche Kooperationsmodelle einer „modularisierten Weiterbildung“ in verschiedenen Kliniken entwickelt werden, wie sie in dem WDR-Beitrag angesprochen bzw. in Aussicht gestellt werden. Das mag auch tatsächlich eine Lösung für den einen oder die andere sein, aber es wird selbst bei einer Bereitschaft, ein solches wanderärztliches Leben auf sich zu nehmen, zu zahlreichen alltagspraktischen Widrigkeiten und Hemmnissen kommen. Jeder mag an dieser Stelle nur mal ganz praktisch daran denken, wie schwer es schon grundsätzlich ist, in städtischen Räumen an irgendeinen Wohnraum zu kommen. Und dann müsste man in einem solchen System mehrfach umziehen (können). Natürlich kann man diese Herausforderung auf die angehenden Fachärzte privatisieren, die sollen halt selbst schauen, wie sie das organisiert bekommen. Aber eine realistische und mindestens erforderliche Rahmenbedingung für die in Aussicht gestellten Kooperationsmodelle zwischen Kliniken (und unterschiedlichen Klinikträgern?) wäre die lebenspraktische Organisation beispielsweise der Wohnraumversorgung, wenn man das schon von den angehenden Fachärzten verlangt. Bei der dringend erforderlichen Diskussion und vor allem der notwendigen systematischen Bearbeitung muss man dann weitere kritische Faktoren in Rechnung stellen, die unter dem Strich dazu führen könnten, dass durch die Verengung der Zugangswege in eine fachärztliche Weiterbildung der vielbeschworene Ärztemangel noch systembedingt produziert bzw. potenziert wird. Beispielsweise die Frage, wie man das organisieren kann, wenn Sorge-Verpflichtungen dazu kommen – ein Aspekt, der angesichts der seit Jahren ablaufenden „Feminisierung“ des Arztberufs unmittelbar relevant erscheint.
Fazit: Es besteht nicht nur dringender, sondern auch ein hoch komplexer Handlungsbedarf. Eine über Nicht-Zuständigkeitserklärungen der einen und dem wohlfeilen Fordern einer Verordnung von oben auf der anderen Seite wird den hier angesprochenen Herausforderungen nicht gerecht werden können.
| Exkurs: Was wissen wir eigentlich über die reale Dauer der fachärztlichen Weiterbildung in Deutschland (im – noch – bestehenden System)? Man sollte annehmen, dass wir schon allein angesichts der Bedeutung der Ärzte im Gesundheitssystem ein Monitoring der Nachwuchsbildung betreiben und genau wissen, wer sich wo in was und wie lange weiterbildet. Das man selbstverständlich nachhält, wie lange die Dauer der fachärztlichen Weiterbildung in den einzelnen Fachrichtungen in der wirklichen Wirklichkeit ist, also ob die das alles in der vorgegebenen Mindestzeit hinbekommen und abschließen – und ob die Facharztweiterbildung überhaupt begonnen und abgeschlossen wird. Dann aber liest man so etwas: »Die reale Dauer des Zeitraums zwischen Approbation und fachärztlicher Anerkennung wird in Deutschland nicht systematisch erfasst, weder durch die Ärztekammern noch durch die statistischen Landesämter.« Das Zitat ist der Studie von Kocalevent et al. (2024) entnommen. Die haben sich vor diesem Hintergrund mit der realen Dauer der fachärztlichen Weiterbildung in Deutschland beschäftigt. Kocalevent et al. haben den Einfluss der Fachgebietswahl, einer Teilzeittätigkeit sowie der Abitur- und Abschlussnote im Medizinstudium, dem Geschlecht und dem Elternstatus auf die tatsächliche Dauer der fachärztlichen Weiterbildung untersucht. Auf der Datengrundlage der KarMed-Studie4 wurden die folgenden Befunde herausgearbeitet: ➔ Die Mehrheit der Ärztinnen und Ärzte konnte die fachärztliche Weiterbildung in der Minimalzeit abschließen, dabei hatte die Fachgebietswahl einen signifikanten Einfluss auf die Abschlusshäufigkeiten. ➔ Bezüglich der Dauer der fachärztlichen Weiterbildung konnte gezeigt werden, dass insbesondere Ärztinnen nach zehn Jahren zu einem Drittel noch keine Facharztanerkennung erreicht hatten. Dabei hatte der Elternstatus einen signifikanten Effekt in Bezug auf den Abschluss der fachärztlichen Weiterbildung bei Ärztinnen, nicht aber bei Ärzten. ➔ Die Zufriedenheit mit der fachärztlichen Weiterbildung wurde von Ärzten höher eingeschätzt wird als von Ärztinnen. Ein Drittel der Ärztinnen haben nach zehn Jahre (noch) keine Facharztanerkennung erreicht oder erreichen können – und das steht in einem deutlichen Zusammenhang mit einer Elternschaft und den damit verbundenen berufsbiografischen Einschnitten. Und das ist ein „Frauenproblem“: So konnte bezüglich der Abschlusshäufigkeit der fachärztlichen Weiterbildung zwischen Ärztinnen mit und ohne Kind sowie im Vergleich zu ihren männlichen Kollegen ein deutlicher Unterschied offengelegt werden. Die Relevanz der Befunde vor dem Hintergrund der dargelegten strukturellen Herausforderungen des bestehenden fachärztlichen Weiterbildungssystems in Verbindung mit dem gestiegenen Anteil der Frauen an den Studienabsolventen in der Humanmedizin sollte ohne weitere Vertiefung ersichtlich sein. Quelle: Rüya Daniela Kocalevent et al. (2024): Reale Dauer der fachärztlichen Weiterbildung in Deutschland, in: Das Gesundheitswesen, 2024, 86, S. 124-129 |
Fußnoten
- Vgl. Bundesärztekammer (2018): (Muster-)Weiterbildungsordnung 2018 in der Fassung vom 14.06.2024, Berlin. Die MWBO von 2018 wurde durch mehrere Nachträge fortgeschrieben, zuletzt durch die vom 128 Deutschen Ärztetag 2024 beschlossenen Änderungen bzw. Ergänzungen. ↩︎
- Es gibt dann auch noch auf einen Facharzt aufsetzende Weiterbildungen, also Kombinationsmodelle.
Beispiel: Facharzt/Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (Mindestdauer 60 Monate) und darauf aufbauend mit einer Mindestdauer von 24 Monaten „Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin“ oder „Schwerpunkt Gynäkologische Onkologie“. ↩︎ - Die Weiterbildung hat grundsätzlich in Vollzeit und hauptberuflich stattzufinden. § 4 Abs. 6 MWBO 2018 eröffnet die Möglichkeit einer teilzeitigen Weiterbildung: »Eine Weiterbildung in Teilzeit muss hinsichtlich Gesamtdauer, Niveau und Qualität den Anforderungen eines geregelten Kompetenzerwerbs einer ganztägigen Weiterbildung entsprechen. Dies ist in der Regel gewährleistet, wenn die Teilzeittätigkeit mindestens die Hälfte der wöchentlichen Arbeitszeit beträgt. Die Weiterbildungszeit verlängert sich entsprechend.« ↩︎
- Datenbasis der gesamten KarMed-Studie stellen die postalischen Befragungen einer Kohorte von Studierenden dar, die im Jahrgang 2008/09 ihr Praktisches Jahr absolviert haben und anschließend während zehn Jahren fachärztlicher Weiterbildung zu sieben Messzeitpunkten – zuletzt in 2019 – befragt wurden. Die Befragung fand an sieben deutschen medizinischen Fakultäten statt: in Hamburg, Leipzig, Erlangen, Gießen, Heidelberg, Köln und Magdeburg. Die Fragebogen umfassten folgende Komplexe: Beruflicher Werdegang bis zum Befragungszeitpunkt, Berufliche Perspektiven für die Zeit nach der fachärztlichen Anerkennung (Sektor, Position, Fachrichtung, Arbeitszeit), Aktuelle Arbeitssituation (Weiterbildungseinrichtung, Vertrag, Arbeitszeit), Einschätzung der Weiterbildungsqualität, Zufriedenheit mit Beruf und Weiterbildung, Arbeitsbelastung, Private Lebenssituation und private Belastungen. ↩︎