»Es fehlten Betten und Kinder müssten teils Stunden auf Behandlung warten: Das sind Vorwürfe, die Kinderärzte der Rettungsstelle des Virchow-Klinikums äußern. In ihrer Notlage haben sie sich nun an die Charité mit einem Brandbrief gewandt. Die Schilderungen des Assistenzarztes, der lieber anonym bleiben möchte, sind drastisch. Manche der kleinen Patienten in der Kinder-Rettungsstelle des Virchow-Klinikums müsse er bis zu sieben Stunden warten lassen … Da Betten fehlten, müssten die Kinder auf den Gängen der Rettungsstelle abgestellten werden, … manche Kinder müssten sich dort erbrechen, „das ist nicht schön, wenn man da durchlaufen muss“, sagt der Arzt … Schon vor Corona sei die Situation „an der Oberkante dessen“ gewesen, „was zu schaffen war“, sagt der Arzt und führt das auf ein „kaputt gespartes System“ zurück.«
Das kann man diesem Artikel entnehmen: Kinderärzte des Virchow-Klinikums warnen vor kritischer Lage in Rettungsstelle. Der aber stammt nicht aus diesen Tagen, in denen man von einer Berichterstattungslawine über dramatische Engpässe in den Kinderkliniken und in den Praxen der Kinderärzte überrollt wird. Die Veröffentlichung datiert auf den 18. November 2021. Also vor über einem Jahr.
Und im Februar 2022 wurde dann unter der Überschrift Mehr Protest für kranke Kinder gemeldet: »Weil sich die Arbeitsbedingungen in den Kinderrettungsstellen und Kinderstationen der Charité trotz mehrerer Brandbriefe bislang nicht substanziell verbessert haben, schließen sich nun auch die Personalvertretungen der Charité offiziell den Forderungen an.«
Offensichtlich hat das nicht wirklich geholfen. So wurde beispielsweise am 20. September 2022 unter der Überschrift Brandbrief: Ärzte sehen Versorgung von Berliner Kindern in akuter Gefahr aus der Hauptstadt berichtet:
»Die Initiative der Berliner Kinderkliniken schlägt Alarm: In einem Brandbrief prangern Mediziner die mangelhafte Versorgungslage von Kindern in der Hauptstadt an. Wie aus dem Schreiben … hervorgeht, sei die Personaldecke in den hiesigen Kinderkliniken und Kinderrettungsstellen derzeit so dünn, dass möglicherweise nicht mehr alle kleinen Patienten die nötige Behandlung erhalten könnten. Die Unterzeichner sehen daher die Gesundheit ihrer Patienten „in unmittelbarer Gefahr“.«
Und die Perspektive auf das, was jetzt in diesen Tagen durch die Medien geistert, wurde schon im September dieses Jahres klar benannt: »Die Mediziner erwarten, dass sich die Lage in den kommenden Wochen weiter verschärfen werde. „Die Situation in den Kinderkliniken ist sehr ernst“, so eine Sprecherin der Initiative. Zudem greife derzeit das Respiratorische Synzytial-Virus (RSV) um sich, das besonders für kleine Kinder gefährlich werden kann. „Wir stehen am Beginn der RSV-Welle“, warnt die Sprecherin. Es drohten „unzumutbare Zustände für Patienten und Mitarbeiter“.«
Genau damit sind wir nun konfrontiert – und mit einer umfangreichen Berichterstattung (vgl. dazu beispielsweise die Übersicht über aktuelle Presseberichte zur Lage der stationären Versorgung von Kindern und Jugendlichen – Aus den Medien: Massive Engpässe an Kinderkliniken – auf der Seite der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin).
Die Lage ist offensichtlich mehr als dramatisch: »Von 110 Kinderkliniken hatten zuletzt 43 Einrichtungen kein einziges Bett mehr auf der Normalstation frei. Lediglich 83 freie Betten gibt es generell noch auf pädiatrischen Kinderintensivstationen in ganz Deutschland – das sind 0,75 freie Betten pro Klinik, also weniger als eines pro Standort.« Das ist das Ergebnis einer aktuellen Ad-hoc-Umfrage der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI): Aktuelle Klinik-Umfrage belegt: Durchschnittlich kein freies Intensivbett für kritisch kranke Kinder – Notfallmediziner fordern neue Strukturen. Für die Umfrage sind 130 Kinderkliniken angeschrieben worden, 110 Häuser haben ihre Daten vom Stichprobentag 24. November zur Verfügung gestellt. »Bei der DIVI-Erhebung hat zudem jede zweite Klinik berichtet, dass sie in den vergangenen 24 Stunden mindestens ein Kind nach Anfrage durch Rettungsdienst oder Notaufnahme nicht für die Kinderintensivmedizin annehmen konnten – also der Anfragende weitersuchen musste nach einem adäquaten Behandlungsplatz.«
»Die 110 rückmeldenden Häuser weisen insgesamt 607 aufstellbare Betten aus, von denen aber lediglich 367 Betten betrieben werden können. Grund für die Sperrung von 39,5 Prozent der Intensivbetten für Kinder ist hauptsächlich der Personalmangel. An 79 Häuser, also 71,8 Prozent der Befragten, ist der Pflegepersonalmangel konkreter Grund für die Bettensperrungen. Freie Betten gab es lediglich 83, das heißt durchschnittlich 0,75 Prozent freie Betten pro Klinik. 47 Kliniken melden null verfügbare Betten, 44 Kliniken ein freies Bett. 51 Kliniken berichten von abgelehnten Patientenanfragen. Heißt konkret: 46,4 Prozent der an der Umfrage teilnehmenden Kliniken berichten von insgesamt 116 abgelehnten Patientinnen und Patienten – an nur einem Tag … Genauer angeschaut haben sich die DIVI-Experten auch die größeren Kinderkliniken mit acht oder mehr Intensivbetten. Diese Stationen sind deshalb von großer Bedeutung, da sie in der Regel für viele Kinder die letzte Anlaufstelle sind, wenn kleinere Kinderkliniken eine weitere Behandlung nicht mehr gewährleisten können. Darunter fallen insgesamt 32 Häuser. Diese melden 363 aufstellbare Betten, von denen am Stichprobentag 221 betrieben werden konnten. Heißt: 39,1 Prozent der Kindern-Intensivbetten sind gesperrt – dies sind im Durchschnitt 4,4 Betten pro Intensivstation. 17 freie Betten bei diesen 32 Kliniken bedeuten im Durchschnitt nur noch 0,5 freie Betten pro Klinik. „Wir sehen: Gefragt nach den Intensivkapazitäten zeichnet sich ein Bild, dass deutschlandweit, egal ob Norden, Süden, Osten oder Westen, durchschnittlich 40 Prozent der Kinder-Intensivbetten wegen Personalmangel gesperrt sind. Bei rund 80 Prozent der Befragten fehlt Pflegepersonal, es fehlen teilweise aber auch Ärzte“.«
Und das ist kein Ereignis, das im ausgehenden Jahr 2022 vom Himmel gefallen ist:
„Diese Situation verschärft sich von Jahr zu Jahr und wird auf dem Rücken kritisch kranker Kinder ausgetragen“, so der DIVI-Generalsekretär und Kinder-Intensivmediziner Florian Hoffmann.
Nun findet man schon in der Überschrift der Pressemitteilung des DIVI den Hinweis, dass es nicht nur um eine Bestandsaufnahme der katastrophalen Situation geht, bei deren Beschreibung die meisten Presseberichte stehen bleiben. Denn dort heißt es ja auch: „Notfallmediziner fordern neue Strukturen“. Was genau wird gefordert?
Zum einen Maßnahmen, die auf die katastrophale Zuspitzung der Lage abzielen: „Da zunehmend viele Kinder zum Teil über weite Entfernung transportiert werden müssen, benötigen wir jetzt die Etablierung spezialisierter Kinderintensivtransport-Systemen, um die Kinder sicher und von Kinderexperten begleitet in ihre Zielklinik zu bekommen“, so Florian Hoffmann, Oberarzt auf der Interdisziplinären Kinderintensivstation am Dr. von Haunerschen Kinderspital der Ludwig-Maximilians-Universität München.
Darüber hinausgehend fordern die Experten des DIVI die Optimierung der Arbeitsbedingungen:
➞ Optimierung der Ausbildungsbedingungen, d.h. Kinderkliniken müssen verpflichtet werden, Kinderkrankenpflege auszubilden
➞ Optimierung der Arbeitsbedingungen durch Ausfallskonzepte, d.h. geplante Freizeit bleibt Freizeit und Urlaub bleibt Urlaub
➞ Optimierung der Arbeitsbedingungen durch bezahlte Fortbildung in der Arbeitszeit
➞ Optimierung der Arbeitsbedingungen durch Entlastung von pflegefernen Aufgaben (MFA, Pflegeassistenz, Hostessen, Reinigungskräfte)
➞ Pflegekräfte müssen es sich leisten können, dort zu wohnen, wo sie arbeiten. Die DIVI fordert deshalb eine deutlich bessere Bezahlung der Pflegekräfte
Kritische kranke Kinder brauchen zudem überregionale Strukturen und Netzwerke. Die DIVI fordert deshalb:
➞ Den Aufbau telemedizinischer Netzwerke für den Austausch der behandelnden Teams untereinander, um allen Kindern die gleiche Versorgungsqualität zukommen lassen zu können
➞ Den Aufbau von spezialisierten Kinderintensivtransport-Systemen, um Kinder sicher und von Kinderexperten begleitet zu transportieren
Und selbst wenn das realisiert werden würde, was hier aufgezählt und so schon seit Jahren vorgetragen wird – man muss die strukturellen Herausforderungen, wie man Probleme heutzutage nennt, weiter denken. Das findet man ebenfalls in zahlreichen Berichten aus den vergangenen Jahren.
Dazu nur ein Beispiel – aus dem Jahr 2019: »Die Behandlung von Kindern ist für Krankenhäuser ein Verlustgeschäft und der wirtschaftliche Druck bei den Kliniken immens. Die Unterfinanzierung zeigt auch in München Auswirkungen«, so Nina Bautz in ihrem Artikel Münchner Krankenhäuser schließen Abteilungen: „Staat spart auf dem Rücken kranker Kinder“, der am 2. Oktober 2019 veröffentlicht wurde. Und darin wurde das angesprochen, was diese Tage durch die nun vorliegenden Reformvorschläge – Grundlegende Reform der Krankenhausvergütung – der „Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung“, eingesetzt vom Bundesgesundheitsministerium, mit Blick auf die generelle Finanzierung des Krankenhauswesens für einen Moment mal wieder im Aufmerksamkeitsfokus der Öffentlichkeit steht: die Fallpauschalen. So konnte man in dem Artikel aus dem Jahr 2019 lesen:
»Kinder brauchen eine zeitintensivere und komplexere Versorgung als Erwachsene – trotzdem zahlt der Staat wie bei Erwachsenen nur pro Fall (Fallpauschalensystem). Die Folge: Alle Kinder-Einrichtungen arbeiten im Minus – und einzelne Abteilungen müssen schließen. Jetzt hat das Klinikum Rechts der Isar bekannt gegeben, dass die Kinder- und Jugendpsychosomatik geschlossen werden muss. Der Grund: eine „ungünstige Kosten-Erlös-Struktur“. Soll heißen: Die teils schwer traumatisierten Kinder sind zu teuer.«
Das schlägt schon seit Jahren vor Ort voll durch. Der Leiter der Haunerschen Kinderklinik, Christoph Klein, wird mit diesen Worten zitiert: „Der Staat spart auf dem Rücken kranker Kinder. Der wirtschaftliche Druck hängt wie ein Damoklesschwert über unserer Klinik.“ Hier wurde die Abteilung für Psychosomatik bereits Anfang des Jahres eingestellt. „Aktuell stehen Stellenkürzungen im Bereich der Kinder-Gastroenterologie im Raum“, sagt Klein. Zudem sei die hochspezialisierte, ambulante Betreuung chronisch kranker Kinder „völlig unterfinanziert“. Hier seien etliche Stellen abgebaut worden.
»Auch die städtischen Kinderkliniken, die in Schwabing und in Harlaching ihre Versorgung sogar ausbauen, um ihrer Verantwortung gerecht zu werden, müssten intern „quer subventioniert“ werden, sagt Geschäftsführer Axel Fischer. „Finanziell lohnt sich die Kinderversorgung nicht.“ Hinzu komme gerade für München der Personalmangel im Pflegebereich. „Dieser führt dazu, dass es bei Frühchen und in der Kinderpflege immer wieder zu Bettenschließungen und Engpässen kommen kann.“«
„Ich appelliere seit zehn Jahren an die Politik, aber die will uns nicht hören.“ (Christoph Klein, Leiter des Haunerschen Kinderspitals)
Aber hat die Politik nicht doch noch gehört – und gehandelt?
Offensichtlich hat die Politik gehört und sie versucht auch, zu reagieren. Dazu muss man einen Blick werfen auf das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (KHPFlEG). Das Bundesgesundheitsministerium hebt eine der dort enthaltenen Komponenten so hervor:
Förderung für Geburtshilfe und Pädiatrie
Um Geburtshilfeabteilungen in Krankenhäusern zu unterstützen, erhalten die Bundesländer zusätzliche finanzielle Mittel nach Königsteiner Schlüssel. Bei der Festlegung der konkreten Höhe je Krankenhausstandort sind die Vorhaltung einer Fachabteilung für Pädiatrie, einer Fachabteilung für Neonatologie ein bestimmter Anteil vaginaler Geburten, die Geburtenzahl sowie die Möglichkeit der Durchführung des berufspraktischen Teils des Hebammenstudiums zu berücksichtigen. Damit soll eine flächendeckende Versorgung mit Geburtshilfestandorten aufrechterhalten werden. Hierfür stehen für die Jahre 2023 und 2024 jeweils 120 Mio Euro zur Verfügung.
Für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen wird das vor der Pandemie im Jahr 2019 erbrachte Erlösvolumen weitgehend unabhängig von den tatsächlich erbrachten Leistungen garantiert. Zur Vermeidung von Fehlanreizen muss aber ein Krankenhaus Abschläge hinnehmen, wenn es für die Versorgung von Kindern und Jugendlichen weniger als 80 Prozent des Erlösvolumens von 2019 erzielt. Das Erlösvolumen von 2019 wird zudem bis in die Gegenwart fortgeschrieben und jeweils für das Jahr 2023 und 2024 zusätzlich um 300 Mio. Euro aufgestockt – insgesamt also um 600 Mio. Euro. Durch die Garantie des Erlösvolumens wird erreicht, dass die Versorgung von Kindern und Jugendlichen gegenüber der leistungsorientierten Logik des Fallpauschalensystems abgesichert ist. Besondere Einrichtungen können für die Versorgung von Kindern und Jugendlichen einen Zuschlag abrechnen. Die Mittel sind zweckgebunden für die Versorgung von Kindern und Jugendlichen.
Zur Finanzierung der zusätzlichen Mittel für die Geburtshilfe und die Pädiatrie werden für die Jahre 2023 und 2024 jeweils rund 380 Mio. Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds entnommen. Darüber hinaus beteiligt sich u.a. auch die Private Krankenversicherung an der Finanzierung. (Quelle: Bundesgesundheitsministerium: Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (KHPflEG), Stand: 06.12.2022).
Die in dem Krankenhauspflegeentlastungsgesetz neben anderen Punkten auch enthaltene Garantie eines angehobenen Erlösvolumens für Krankenhäuser zur Versorgung von Kindern und Jugendlichen und die zusätzlichen Mittel für die besonderen Einrichtungen in der Pädiatrie wird von der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) grundsätzlich unterstützt. Dies soll mit einem Bundeszuschuss von 270 Mio. Euro den wirtschaftlichen Druck bei der Versorgung von Kindern und Jugendlichen in den Jahren 2023 und 2024 mindern. „Der Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbauch ist der erste, der dieses Thema überhaupt aufgegriffen hat. Dafür sind wir dankbar“, wird der DGKJ-Generalsekretär Burkhard Rodeck in dieser Mitteilung vom 2. Dezember 2022 zitiert: Entlastungen bei Pflege und Finanzierung für Kinderkliniken. Wer jetzt an dieser Stelle ein Aber erwartet, wird nicht enttäuscht: »Allerdings hatte die DGKJ mehrfach angemerkt, dass hier eine explizite Bindung der Finanzierungsmittel an die Pädiatrie notwendig ist, um die Mittel gezielt den Kliniken und Abteilungen für Kinder- und Jugendmedizin und Kinderchirurgie zukommen zu lassen. Die Begründung ist, dass genau diese Strukturen durch die fehlende Erstattung der Vorhaltekosten zusätzlich unterstützt werden müssen. Dies wurde im Gesetzentwurf jedoch nicht umgesetzt.«
Man könnte als Zwischenfazit bilanzieren: Hilfe ist für die nächsten Jahre auf den Weg gebracht worden – ob sie aber auch ankommen oder möglicherweise teilweise unterwegs versickern wird, muss zum jetzigen Zeitpunkt offen bleiben. Wir wissen das noch nicht – auch nicht, ob die genannten Beträge denn ausreichend kalkuliert sind vor dem Hintergrund der eben nicht nur aktuell beklagten Mangellage, die sich seit Jahren aufbaut und vertieft.
Zwischenzeitlich läuft das weiter, was man als eine „kalte“ Bereinigung der Krankenhauslandschaft bezeichnen kann und muss: der Abbau von Versorgungskapazitäten gerade in derart sensiblen und im Fallpauschalensystem völlig fehlplatzierten Bereichen wie der Kindermedizin:
Von 2018 bis 2020 verringerte sich die Zahl der Betten zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen laut Statistischem Bundesamt bereits um 455. Und weiter ist es gegangen: Die Zahl ging von 2020 bis 2021 um 288 auf 25.920 zurück. Das geht aus Daten des Statistischen Bundesamtes hervor. Dazu beispielsweise: Kinderkliniken bauen Hunderte Betten ab. Wir haben also eine rückläufige Bettenzahl in den Kinderkliniken insgesamt – und selbst bei den rechnerisch vorhandenen Betten muss man genau hinschauen, denn: Häufig fehlt auch Pflegepersonal, um die vorhandenen Betten auszulasten. Und wie gesagt – das ist eine seit vielen Jahren ablaufende Entwicklung: Nach Angaben der Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin war schon zwischen 1991 und 2017 die Bettenzahl in der Pädiatrie um ein Drittel gesunken. Im gleichen Zeitraum stiegen die jährlichen Fallzahlen von durchschnittlich 900.000 behandelten Kindern und Jugendlichen auf inzwischen mehr als eine Million.