Aus der Schattenwelt in das Scheinwerferlicht des Pflegenotstands: Ambulante Pflegedienste

Man müsste nun wirklich nach dem Modell der drei Affen – nichts sehen, nichts hören, nichts sagen – durchs Leben laufen, wenn man mittlerweile noch nicht realisiert hätte, wie sich der Pflegenotstand in seiner Ausprägung als kontinuierlich größer werdender Mangel an Pflegekräften durch das Land frisst.

Dabei ist es sicher keine Übertreibung, wenn man rückblickend bilanziert, dass die Berichterstattung zum einen auf die Krankenhauspflege, zum anderen im Bereich der Altenpflege auf die Pflegeheime fokussiert. Die ambulanten Pflegedienste tauchen bislang wenn, dann nur in der lokalen bzw. regionalen Berichterstattung auf. Und so bedrückend die Situation in vielen Heimen unzweifelhaft ist – auch und sogar gerade die ambulanten Pflegedienste befinden sich in einer immer schwieriger werdenden Sandwich-Position: Zum einen wächst die Nachfrage nach ihren Dienstleistungen sehr stark (auch befördert furch Leistungsverbesserungen des Gesetzgebers), zum anderen aber wird vielen der überwiegend kleinen ambulanten Pflegedienste die Luft abgeschnürt in einem irrationalen Vergütungskorsett in Verbindung mit einem immer größer werdenden Mangel an Menschen, die den Job noch machen wollen und das auch können.

Man sollte sich aber auch die Besonderheiten dieses für die pflegerische Versorgung so wichtigen Bereichs verdeutlichen: Die Pflegestatistik 2017 des Statistischen Bundesamtes weist für das Jahresende 2017 die Zahl von 14.050 ambulanten Pflegediensten aus – wobei die monatsgenauen Daten in der Pflegedatenbank von pflegemarkt.com für Ende 2018 etwa 15.100 Pflegedienste verzeichnen, die in Deutschland rund 1,3 Millionen Menschen versorgen. Das ist eine erhebliche Differenz zu den insgesamt 829.958 durch ambulante Pflegedienste versorgten Patienten laut amtlicher Pflegestatistik für das Jahresende 2017. Es wird darauf hingewiesen, dass der Unterschied in der Erhebungsmethode begründet sei: »Während die amtlichen Angaben ausschließlich Leistungen der Pflegekassen nach SGB XI berücksichtigen, beinhaltet die Datengrundlage dieser Analyse auch Leistungsempfänger der Krankenkassen nach SGB V sowie Privatzahler.«

Gut zwei Drittel der ambulanten Pflegedienste gehören privaten Trägern, die freigemeinnützigen Anbieter von Caritas & Co. kommen (nur noch) auf ein knappes Drittel der Pflegedienste. Und man muss in Rechnung stellen, dass wir es bei den meisten ambulanten Pflegediensten mit kleinbetrieblichen Strukturen zu tun haben. Zwei Drittel der privaten Anbieter versorgen weniger als 50 Pflegebedürftige. Damit sind durchaus Vorteile verbunden, zugleich aber eben auch alle betriebswirtschaftlichen Probleme, die sich aus der überschaubaren Zahl an Beschäftigten ergeben, vor allem, wenn man an die Lücken denkt, die z.B. einzelne krankheitsbedingte Ausfälle reißen können. Die kleinbetriebliche Struktur der Pflegedienste in Verbindung mit dem dominierenden Anteil privatgewerblicher Träger hat auch zur Folge, dass wir es mit einer weitgehend tariffreien Zone des Arbeitsmarktes zu tun haben, was mit zu dem deutlichen Vergütungsgefälle zuungunsten der Altenpflegekräfte beiträgt.

Und gerade in der mehrfach belastenden Tätigkeit der ambulanten Pflege ist die gegebene Altersstruktur von besonderer Bedeutung – 40 Prozent der mehr als 390.000 Beschäftigten dort sind über 50 Jahre alt:

Es wurde am Anfang bereits darauf hingewiesen, dass – eigentlich – die Rahmenbedingungen für ambulante Pflegedienste hervorragend sind. Denn die Nachfrage nach deren Dienstleistungen wächst enorm. Nicht nur aufgrund der generellen Zunahme an zu versorgenden Pflegebedürftigen aufgrund der demografischen Entwicklung, sondern auch als Ausdruck der Präferenzen vieler Menschen, so lange wir es irgendwie geht im eigenen Zuhause oder im Umfeld der Familie zu bleiben und einen Heimeintritt zu vermeiden oder länger hinauszuzögern.

Das wird ergänzt durch Leistungsverbesserungen des Gesetzgebers hinsichtlich der ambulanten Pflegedienstleistungen in der letzten Legislaturperiode, Stichwort: Pflegestärkungsgesetze I bis III. Diese haben zu erheblichen Steigerungen bei der Zahl der Leistungsfälle beigetragen: So ist allein in der Zeit von Ende 2015 bis Ende 2017 die Zahl der Leistungsbezieher in der Pflegeversicherung um 544.000 auf 3,4 Millionen gestiegen. Die Zahl der durch ambulante Pflegedienste betreuten Pflegebedürftigen stieg in diesen 24 Monaten um 19,9 Prozent oder +138.000 Menschen. Das erklärt auch, warum nunmehr gerade die ambulanten Pflegedienste landauf landab Notmeldungen absetzen, dass sie aus Kapazitätsgründen, vor allem aufgrund fehlenden Personals, nicht mehr in der Lage seien, neue Aufträge zu übernehmen und Kunden abweisen müssen.

Bekanntlich ist alles ungleich verteilt – und in diesem Bereich besonders. Sowohl die kleinbetrieblichen Strukturen wie auch die in aller Regel ausschließlich lokal/regional begrenzte Reichweite des unternehmerischen Handelns verbieten es, von „den“ ambulanten Pflegediensten in der einen oder anderen (ausschließlichen) Richtung zu sprechen.

➞ Man kann das auch an solchen Zahlen ablesen, die Yannic Hertel in seinem Artikel Quartals-Analyse Neugründungen Ambulant präsentiert: »Allein im vierten Quartal 2018 gründeten sich 88 Pflegedienste im gesamten Bundesgebiet neu, bei 98 ambulanten Geschäftsaufgaben im gleichen Zeitraum … Nicht außer Acht gelassen werden darf zudem der sich immer weiter verschärfende Wettbewerbsdruck in der ambulanten Pflege – besonders die Hauptstadt offenbarte sich hier als Brennpunkt – 618 Versorgungen büßte die Stadt im vierten Quartal 2018 durch Schließungen und Insolvenzen von vier Pflegediensten ein … Neben den neugegründeten Pflegediensten wachsen auch bereits bestehende Pflegedienste immer weiter – von Oktober bis Dezember 2018 haben 1.267 Pflegedienste einen Zugang an Kunden verzeichnet (im Schnitt 29 Neukunden pro Pflegedienst). Dem gegenüber stehen 712 Pflegedienste, die einen Abgang von Kunden hinnehmen mussten (im Schnitt 19 Versorgungen pro Pflegedienst).«
Und dann kommt ein interessanter Hinweis auf die Bandbreite: »In der Analyse zeigt sich, dass gemeinnützige Pflegedienste im Schnitt eher einen Neuzugang an Kunden verzeichnen können als Pflegedienste privater Anbieter … Gemeinnützige Dienste führen jedoch nicht nur die Liste mit den meisten Mehrversorgungen an, sondern müssen auch die größten Abgänge an Versorgungen hinnehmen.«

Die einen wachsen (noch), die anderen schrumpfen und verlieren Kunden. Und über die Verluste wird zunehmend berichtet. Dazu exemplarisch zwei aktuelle Fallbeispiele, die zugleich grundsätzliche Aspekte aufzeigen können, deshalb sollen sie auch etwas ausführlicher vorgestellt werden:

Im März dieses Jahres wurden manche durch solche Meldungen aufgeschreckt: AWO und Diakonie: Ausstieg aus ambulanter Pflege? »Die Arbeitgeberverbände der AWO und der Diakonie drohen damit, sich aus der ambulanten Pflege in Niedersachsen zu verabschieden. Als Grund geben sie an, dass die Kassen zu wenig für Pflegeleistungen zahlen würden. Von einem solchen Ausstieg wären 16.000 Pflegebedürftige und 5.000 Pflegekräfte betroffen.« Warum diese Exit-Drohung?

»Im Unterschied zu anderen Anbietern ambulanter Pflege zahlen AWO und Diakonie Tariflöhne. Den Kassen werfen sie vor, dies nicht zu berücksichtigen. „Die Kassen produzieren seit Jahren einen erheblichen Druck auf uns und versuchen, uns als tarifgebundene Anbieter immer mit denen zu vergleichen, die nicht tarifgebunden sind und uns damit auch zu drücken“, sagte Rüdiger Becker, Vorstandsvorsitzender des Diakonischen Dienstgeberverbands Niedersachsen (DDN) … Würden die Kassen die ambulante Pflege nicht endlich kostendeckend vergüten, müssten die Arbeitgebervertreter von Diakonie und AWO die Reißleine ziehen: „Dann müssen wir unseren Mitgliedseinrichtungen empfehlen, ihre Arbeit in der ambulanten Pflege einzustellen. Es ist nicht mehr refinanzierbar.“« Die Vertreter der Wohlfahrtspflege beziehen sich bei ihrer Argumentation auf die Bilanzen von Pflegediensten der AWO, Diakonie, Caritas und der kommunalen Anbieter aus dem Jahr 2016. Das Ergebnis: »Von 87 repräsentativen Pflegediensten schreiben nach Verbandsangaben 63 Dienste rote Zahlen. Fast drei Viertel (72 Prozent) hätten negative Betriebsergebnisse und könnten nicht überleben.«

Vor einem Jahr hatten AWO, Diakonie, Caritas und kommunale Anbieter ambulanter Pflege den Kostenträgern ein detailliertes Kostenmodell auf Datenbasis von 200 Pflegediensten vorgelegt. Damit wollten sie transparent dokumentieren, welche Kosten sie für unterschiedliche Pflegeleistungen haben und wie die Differenz zu den Vergütungssätzen aussieht, die die Kassen zahlen. Das habe aber an der Position der Pflegekassen nichts verändert.

Nun könnte man durchaus plausibel vermuten, die Drohung mit dem Ausstieg ist lediglich ein taktisches Säbelrasseln angesichts der verhärteten Fronten bei den Vergütungsverhandlungen. Um Druck in der Öffentlichkeit aufzubauen. Und tatsächlich kam dann auch einige Wochen später diese Meldung: Streit um ambulante Pflege beigelegt: »Diakonie und Caritas hatten bereits einen Ausstieg aus der häuslichen Pflege angedroht, weil sie mit den Krankenkassen über die Kosten stritten. Jetzt gibt es eine Einigung. Die Pflege bleibt gesichert – wird aber für Betroffene teurer.« Wer es etwas genauer haben möchte: »So sollen jetzt vor allem die Anfahrten zu den Patienten besser vergütet werden. Die sogenannte Wegepauschale steigt rückwirkend zum 1. Januar 2018 um achtzehn und ab Anfang 2019 noch einmal um weitere fünf Prozent. „Das ist schon eine massive Erhöhung“, sagte Hanno Kummer vom Verband der Ersatzkassen in Niedersachsen.« Neben der Erhöhung des Wegegeldes auch eine rückwirkende Erhöhung der Vergütungen für die häusliche Pflege um 2,97 Prozent ab 1. Januar 2018 und weitere 2,56 Prozent ab 1. Januar 2019. Das hört sich doch ordentlich an. »Niedersachsens Sozialministerin Carola Reimann (SPD) zeigte sich … glücklich über die Einigung. „Die angedrohte Schließung von ambulanten Pflegediensten ist damit abgewendet, ich freue mich für die Pflegebedürftigen und die engagierten Pflegekräfte gleichermaßen“, sagte die Ministerin.«

Und dann erfahren wir aus Niedersachsen das: Caritas kündigt 118 Pflegepatienten: »Der Hildesheimer Sozialverband entlässt betriebsbedingt 31 Mitarbeiter in der ambulanten Pflege – trotz Einigung mit den Kassen. 118 Pflegebedürftige müssen sich nun woanders Unterstützung suchen.« Und zum 1. Juli und 1. Oktober werden insgesamt 31 Mitarbeiter betriebsbedingt gekündigt. Mit welcher Begründung? Hat es nicht gerade eben einen „Geldregen“ gegeben?

„Je weiter der Weg, desto eher die Kündigung“, so beschreibt Caritas-Geschäftsführer John Coughlan das Prinzip, nach dem die Caritas St. Bernward Ambulante Pflege gGmbH vorgehen wird. Der Träger selbst begründet den Schritt mit einer »anhaltenden, nicht auskömmlichen Refinanzierung der Leistungen durch die Pflegekassen.« Einer der wesentlichen Kostenfaktoren seien die Fahrten zu den Patienten. Aber genau hat es doch Entwarnung gegeben: Allein die Wegepauschale soll rückwirkend zum 1. Januar 2018 um 18 Prozent, und ab 2019 noch einmal um 5  Prozent erhöht werden. So das Verhandlungsergebnis mit den Pflegekassen. Für den Caritas-Geschäftsführer John Coughlan in Hildesheim sieht das aber anders aus, er spricht von einer „Mogelpackung“: »Denn die Wegepauschale beziehe sich nicht auf die Nachtfahrten – und die machten 45 Prozent der Fahrten aus.« Das nun wieder kann man glauben oder nicht – es ist auf alle Fälle ein ziemlich hoher Anteilswert, der hier für Nachtfahrten genannt wird.

Die Caritas Hildesheim »ist in der Region mit 600 Patienten einer der größten Anbieter im Bereich der ambulanten Pflege. 118 erhalten nun die Kündigung ihrer Verträge. „Wenn wir nichts unternehmen, müssten wir für unsere Pflege gGmbH Insolvenz anmelden“, sagt Couglan.«

»Die Caritas-Gesellschaft hat im vergangenen Jahr ein Minus von 265 000 Euro eingefahren, für das laufende Jahr würde das Defizit noch höher ausfallen, schätzt Coughlan. Die Caritas zählt zu den Verbänden, die ihren Mitarbeitern Tariflöhne zahlen. Coughlan ist sicher, dass die Mitarbeiter neue Jobs finden werden. „Wir haben ja einen Fachkräftemangel, aber sie werden schlechter bezahlt werden.“ Auch die bislang betreuten Patienten würden wahrscheinlich versorgt werden: „Nur bei wem und zu welchen Konditionen?“ Möglicherweise müssten einige auch ins Pflegeheim. Doch auch da würden die Plätze zunehmend knapper.«

Der Träger argumentiert in diesem Fall also mit einem im Vergleich zu anderen, vor allem privaten Trägern zu hohen Kostenniveau aufgrund der tariflichen Vergütung, die nicht ausreichend refinanziert werde in Niedersachsen. Andere werden skeptisch bleiben und darauf verweisen, dass es möglicherweise schlichtweg Managementfehler waren, die zu dieser Situation geführt haben. Auch das wäre eine durchaus plausible Variante, die dann eine Verallgemeinerung hinsichtlich „der“ ambulanten Pflege verbieten würde. Vielleicht, vielleicht aber auch nicht.

Und das gleiche Problem der Frage nach den „wahren“ Ursachen stellt sich auch diesem Fall ebenfalls aus Niedersachsen, erneut aus Hildesheim: Aus beim ASB: Keine Intensivpflege mehr, so ist der Artikel von Jan Fuhrhop überschrieben, der am 23.03.2019 veröffentlicht wurde – und in dem sich ebenfalls Hinweise auf ganz besondere Umstände vor Ort finden lassen, wie aber auch grundsätzliche Systemfragen: »Mehr als zwei Jahre ist es her, dass der hiesige Kreisverband des Arbeiter Samariter Bunds (ASB) in schwere Turbulenzen geriet. Nach dem Weggang des damaligen Geschäftsführers Markus Dolatka hatte der ASB diverse Mitarbeiter an ein – von Dolatkas Ehefrau mitgegründetes – privates Pflegeunternehmen verloren. Vor allem im Bereich der ambulanten Intensivpflege besonders bedürftiger Patienten lief es für den Verband nicht mehr rund – inzwischen hat der ASB den ganzen Bereich, in dem zuletzt noch 41 Mitarbeiter für die Rund-um-die-Uhr-Betreuung von sieben Patienten zuständig waren, sogar ganz aufgegeben.«

Personalmangel und hohe Krankenstände hätten den Ausschlag für die Entscheidung gegeben. Eine lückenlose Versorgung der Patienten sei nicht mehr zu gewährleisten. »18 der Hildesheimer Intensivpflegekräfte nahmen schließlich neue Verträge beim ASB Hannover an, wo sie seit Anfang des Jahres arbeiten, vier der Patienten aus Stadt und Landkreis wechselten ebenfalls dorthin. Doch … dort (ist) nun auch bald schon wieder Schluss: Zum 30. April müssen sich die insgesamt sieben Patienten schon wieder auf die Suche nach einem neuen Anbieter machen, denn auch der Hannoveraner ASB will die ambulante Intensivpflege aus seinem Angebot streichen.« „Wir haben feststellen müssen, dass der Betrieb nicht wirtschaftlich aufrecht zu erhalten ist“, so wird eine ASB-Sprecherin zitiert. Also doch das System?

Man könnte natürlich auch spekulieren, dass das alles einen ganz anderen Hintergrund hat: »Da zumindest einige Angestellte beim Wechsel vom Hildesheimer ASB offenkundig einen Auflösungsvertrag unterschrieben und einen neuen mit erneuter Probezeit abschlossen, läge der Verdacht nahe, dass auf diesem Weg über eine kurze Kündigungsfrist Stellen abgebaut werden sollten.« Hinzu kommt, dass »mehrere Mitarbeiter Nachzahlungen von jeweils mehreren hundert Euro vom ASB (fordern), da der bei Zwölf-Stunden-Schichten nur jeweils elf vergütet und eine Stunde als Bereitschaft oder Pause gewertet habe. Fazit: »Ob nun interne Fehlentwicklungen oder äußere Umstände zum ASB-Ausstieg aus der Intensivpflege führten, bleibt unklar.«

Für das zweite Fallbeispiel verlassen wir das Bundesland Niedersachsen, wo schon immer die Vergütung der Pflegedienstleistungen nicht nur bei den ambulanten Diensten, sondern auch bei den Pflegeheimen deutlich unter dem Durchschnitt lag, und wechseln nach Nordrhein-Westfalen, konkret nach Mönchengladbach. Auch von dort wird teilweise Land unter gemeldet – ebenfalls in diesem konkreten Fall vom ASB: »Die Nachfrage wächst permanent, aber ambulante Pflegedienste können sie nicht mehr bedienen: Der Arbeiter-Samariter-Bund stellt aus Personalmangel zum Monatsende sein ambulantes Angebot ein. 100 Senioren sind betroffen«, kann man diesem Artikel entnehmen: ASB stellt ambulante Pflege ein. »Der Arbeiter-Samariter-Bund (ASB) gibt seinen ambulanten Pflegedienst in Mönchengladbach auf. Betroffen davon ist auch der Hauswirtschaftsservice.«

Vom Geschäftsführer Maik Hell wird als Begründung für den relativ kurzfristigen Schritt ein eklatanten Personalmangel genannt. „Aufgrund von fehlendem Personal hatte unser ambulanter Dienst bereits keine Größe mehr, mit der sich wirtschaftlich sinnvoll die Versorgung unserer Klienten langfristig aufrecht erhalten ließ“, so Hell.

Auch andere ambulante Pflegedienste in der Stadt machen die Erfahrung: Die Nachfrage, der Bedarf nach ambulanten Pflegern steigt rapide an, aber es gibt immer weniger verfügbare Fachkräfte.

Als letzte Maßnahme hat der ASB in Mönchengladbach beim Arbeitgeberservice der Agentur für Arbeit Stellenanzeigen löschen lassen. Sie warben für Jobs im ambulanten Pflegedienst, und galten zum nächstmöglichen Zeitpunkt.

Die Fans der Serie „Game of Thrones“ werden die folgende Zusammenfassung eines eher pessimistischen Szenarios über die zukünftige Entwicklung – eines Teils der – ambulanten Altenpflege verstehen und einordnen können: Winter is coming. Und für manche wird es der letzte Winter sein. Und darunter werden – abgesehen von handfesten Managementversagensfällen – viele Anbieter sein, die sich durch bessere bzw. halbwegs ordentliche Arbeitsbedingungen auszeichnen bzw. ausgezeichnet haben, die sie aber im Wettbewerb mit anderen und unter dem Druck einer unvollständigen Refinanzierung der Arbeit nicht aufrechterhalten können, obgleich alle Sonntagsreden mittlerweile zu betonen versuchen, wie wichtig doch eine gute Bezahlung der Pflegekräfte und mehr Personal und überhaupt sei, um den grassierenden Pflegenotstand zu bekämpfen.