Man muss einführend an die historische Entwicklung der Krankenhausfinanzierung erinnern: »Bis zum Jahr 2003 wurden allgemeine Krankenhausleistungen über krankenhausindividuelle Pflegesätze vergütet, die je Tag des Krankenhausaufenthaltes zu zahlen waren. Diese tagesbezogenen Pflegesätze wurden unabhängig davon berechnet, wie hoch der Behandlungsaufwand für einzelne Patientinnen und Patienten tatsächlich war. Die Krankenversicherung zahlte damit bei gleicher Behandlungsdauer für leicht erkrankte Patientinnen und Patienten genauso viel wie für schwer kranke Patientinnen und Patienten, die in der gleichen Fachabteilung eines Krankenhauses behandelt wurden. Die Vergütung erfolgte somit tagesbezogen und nicht leistungsorientiert. Die stationäre Verweildauer war im internationalen Vergleich sehr hoch«, erläutert das Bundesgesundheitsministerium unter der Überschrift Krankenhausfinanzierung. Und das wollte und hat man geändert: »Der Gesetzgeber hat deshalb beschlossen, diese Vergütungsform durch ein „durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem“ … zu ersetzen.« Dieses Fallpauschalensystem ist seit Jahren immer wieder Gegenstand umfangreicher Kritik, vor allem hinsichtlich der Folgen für die Versorgung wie auch für die Arbeitsbedingungen des Personals in den Kliniken. Hinsichtlich der Pflege und der Pflegekräfte wurde in den zurückliegenden Jahren vor allem darauf hingewiesen, dass die fallpauschalierende Systematik des Finanzierungssystems einen enormen Personalabbau-Druck ausgeübt hat, was dann immer als „Effizienzsteigerung“ verkauft wird, eine Begrifflichkeit, die irgendwie netter daherkommt als zu sagen, was ist: Mit weniger Personal mehr Fälle in immer schnellerer Zeit umzusetzen.
Aber es ist nicht so, dass man in der Politik nun gar nicht auf diese beklagenswerte Entwicklung des Missbrauchs des Pflegepersonals als Steinbruch für Kostensenkungsstrategien reagiert hat: Über die Jahre haben sich die negativen Effekte gerade in der Pflege kumuliert und irgendwann war der Punkt erreicht, dass man gegensteuern musste angesichts der verheerenden Auswirkungen in einem Bereich, der zunehmend von massiven Fachkräftemangel charakterisiert ist. Also hat der Gesetzgeber gleichsam die Notbremse gezogen und versucht, die Pflegekosten aus dem „durchgängig pauschalierenden Vergütungssystem“ wieder herauszunehmen.
Mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz wurde 2018 beschlossen, einen großen Teil der bislang über die DRG vergüteten Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System herauszulösen und zukünftig über ein Pflegebudget gesondert zu vergüten. Die Krankenhausvergütung wurde ab dem Jahr 2020 also auf eine Kombination von Fallpauschalen- und Pflegepersonalkostenvergütung umgestellt. Die Pflegepersonalkostenvergütung soll die Aufwendungen für den krankenhausindividuellen Pflegepersonalbedarf berücksichtigen – wobei man das Ausmaß dahingehend begrenzen muss, dass die Auslagerung aus den DRGs die Personalkosten der Pflege am Bett betrifft (nicht Psychiatrie, OP- Personal, Anästhesiekräfte, Ambulanzpersonal). Zugleich hat man den Krankenhäusern versprochen, dass jede zusätzliche Pflegekraft auch refinanziert wird. Damit wollte man den Kliniken den Anreiz nehmen, beim Pflegepersonal einzusparen. Hinzu kommt eine vollständige Refinanzierung von Tarifsteigerungen im Krankenhaus, verbunden mit der Nachweispflicht, dass dies auch tatsächlich bei den Beschäftigten ankommt. Abgerundet wurde das mit den sogenannten Pflegepersonaluntergrenzen,
Wenn man von außen auf diesen gesetzgeberischen Einschnitt schaut, dann kann man durchaus zu der Bewertung kommen, dass das »ein echter Paradigmenwechsel (ist). Beim Pflegebudget handelt es sich um eine Abkehr vom Preissystem der DRG und um echte Selbstkostendeckung … Die Pflegebudgets auf Basis der tatsächlichen Kosten könnten der Anfang vom Ende der DRG sein, wenn immer mehr Personalkosten ausgegliedert würden und nur noch die Sachkosten übrigblieben«, so das Bündnis Krankenhaus statt Fabrik (2020): Das Fallpauschalensystem und die Ökonomisierung der Krankenhäuser – Kritik und Alternativen, Maintal, April 2020, S. 114.
Dort wurde auch auf diesen – auf den ersten Blick nur technisch daherkommenden – Aspekt hingewiesen: Die Vergütung der Krankenhäuser hinsichtlich der Pflegekosten erfolgt »über ein krankenhausindividuelles Budget auf Basis der nachgewiesenen Kosten des jeweils letzten Jahres, vereinbart zwischen Krankenkassen und dem einzelnen Krankenhaus, incl. Vorausschätzung der Veränderungen für das jeweils nächste Jahr. Fehlschätzungen werden im übernächsten Jahr ausgeglichen. Es gibt keine Begrenzung nach oben. Die Wirtschaftlichkeit der entstehenden Kosten wird nicht geprüft. Die Bezahlung von Gehältern bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen gilt als wirtschaftlich. Auch eine darüber hinaus gehende Vergütung ist mit einem sachlichen Grund zulässig.«
➔ Wie funktioniert das „Herausrechnen“ aus den DRG und welche Konsequenzen kann das für Krankenhäuser haben? »Ein (vereinfachtes) Beispiel: Eine bestimmte DRG X hat genau das Relativgewicht 1. In Berlin beträgt der aktuelle Landesbasisfallwert 3.444,38 Euro. Das Krankenhaus erhält in Berlin also für diese DRG, wenn alles durchschnittlich verläuft, 3.444,38 Euro. Das InEK hat ermittelt, dass der Kostenanteil der »Pflege am Bett« für diese DRG 20% beträgt. Damit reduziert sich das Relativgewicht dieser DRG auf 0,8. Ein Krankenhaus in Berlin kann dadurch also nur noch 3.444,38 x 0,8 = 2.755,50 Euro (– 688,88 Euro) für die DRG X abrechnen. Es muss dafür aber die »Pflege am Bett« auch nicht mehr aus den DRG finan- zieren. Diese wird ab 2020 zusätzlich zur Abrechnung nach den DRG über die Finanzierungssäule »Pflege am Bett« abgerechnet.« Soweit in Grundzügen die Mechanik. Hoch interessant sind die unterschiedlichen Konsequenzen: »Hat ein Krankenhaus bisher weniger für die Pflege ausgegeben als der Durchschnitt der Krankenhäuser, dann bekommt es über das Pflegebudget weniger, als ihm über die DRG-Absenkung abgezogen wurde, es verliert also. Hat es mehr für Pflege ausgegeben als der Durchschnitt, zählt es zu den Gewinnern der Umstellung. Überdurchschnittliches Sparen an der Pflege wird also bestraft. Aber die Betroffenen können ja jetzt mehr Pflegekräfte einstellen und bekommen sie dann voll vergütet.« (Bündnis Krankenhaus statt Fabrik 2020: 114f.).
Hört sich wirklich ambitioniert und zielgerichtet an mit Blick auf eine Stärkung der Pflege und der Pflegekräfte in den Krankenhäusern. Der Umbau der Anreizstrukturen hin zu einer Stärkung der Krankenhauspflege ist klar erkennbar und begrüßenswert. Das ist mit mit einem Blick zurück nicht gering zu schätzen: In der Vergangenheit wurde immer wieder berechtigterweise kritisiert wurde, dass gerade die Pflege in einem durchschnittskostenkalkulierten System von Fallpauschalen kurz gehalten wurde (bei den Ärzten war und ist die Situation eher umgekehrt, da die aus der Perspektive des Klinikmanagements durch ihre Spielräume bei der Diagnose- und Therapiehoheit in einer unmittelbar „erlösrelevanteren“ Position waren und sind, natürlich unter Ausblendung des unauflösbaren Team-Charakters der Leistungserbringung). In den ersten Jahren des Fallpauschalen-Systems gab es sogar einen massiven Abbau von Pflegekräften in den Kliniken. Und es gab eine andere betriebswirtschaftlich rationale Reaktion auf das Fallpauschalensystem: Man hat versucht, einen Teil der Arbeit der „teueren“ Pflegekräfte durch Hilfskräfte zu ersetzen, die man „billiger“ bekommen kann. genau dieser Ansatz lässt sich ja auch in der Langzeitpflege beobachten. Und so wie heute in der Altenpflege wurde auch in den Kliniken damit argumentiert, dass ein verstärkter Einsatz von Service- und Assistenzkräften den qualifizierten Pflegekräften ein ihrer Qualifikation entsprechendes fokussiertes Arbeiten ermöglichen würde, was ja auch erst einmal durchaus plausibel daherkommt.
Apropos Anreize – man weiß, was passieren kann, wenn die wirken. Immer wieder wird sofort versucht wird, mit Ausweich- und Umgehungsstrategien darauf zu reagieren. Und wenn sich wie beschrieben die Anreizstrukturen gleichsam umkehren wie mit dem Pflegebudget passiert, dann wird die betriebswirtschaftlich bislang sinnvolle Strategie hinfällig und man muss sich anpassen an die neuen Vorgaben.
In diesem Kontext kann man dann das einordnen, was hier bereits am 10. März 2020 in dem Beitrag Der Irrsinn mit den Kräften in der Pflege. Oder: Folge dem Geld, dann wird aus dem offensichtlichen Irrsinn ein betriebswirtschaftlich durchaus rationales Vorgehen ausgeführt wurde: In immer mehr Krankenhäusern werden die Hilfskräfte abgebaut und deren Arbeit sollen und die Pflegefachkräfte „mitmachen“. Kein Wunder, denn das Pflegebudget deckt die Kosten für jede ausgebildete Pflegekraft in den Krankenhäusern. Aber nicht für die anderen, die müssen aus dem Rest-Pauschalensystem finanziert werden. Und wir erinnern uns, dass die Kostenübernahme – auf krankenhausindividueller Ebene – für Pflegekräfte, die in das neue Budget fallen, nicht nach oben gedeckelt ist, denn das müssen die Krankenkassen voll bezahlen auf der Basis klinikindividueller Vereinbarungen und ausgehend von deren tatsächlicher Kostenstruktur. Naive oder gutmütige Geister werden an dieser Stelle einwenden, dass das ja die Arbeitsbelastung der qualifizierten Pflegekräfte steigert, aber man dann ja mehr von denen einstellen wird, weil da keine Budgetgrenzen nach oben eingezogen sind. Das allerdings kollidiert dann mit der Erfahrung, die viele in der Praxis machen musste: Klinikbetreiber argumentieren mit dem manifesten Fachkräftemangel und sagen, wir würden ja gerne einstellen, aber „der Markt“ ist leergefegt und es tue einem leid, aber da kann man nichts machen.
Natürlich kann man sich auch noch weitere Reaktionsweisen auf diese betriebswirtschaftliche Herausforderung vorstellen. Und da wären wir dann bei dem, was der AOK-Bundesverband nun auf die Tagesordnung gesetzt hat: Umbuchung und Doppelabrechnung von Pflegepersonalkosten (die Vorwürfe wurden übrigens bereits im November 2020 vorgetragen, vgl. dazu beispielsweise diesen Artikel: Litsch: „Viele Krankenhäuser tricksen weiter und rechnen doppelt ab“). Da werden richtig teure Vorwürfe in den Raum gestellt:
»Seit der Einführung der Pflegebudgets hatten insbesondere private Kliniken die Personalkosten von Hilfskräften ohne Pflegeausbildung in die Personalkosten für die Pflege umgebucht. Experten schätzen das Volumen dieser Kostenverlagerungen auf mindestens 800 Millionen Euro.«
Die AOK behauptet, dass gerade private Krankenhausträger Berufsgruppen wie den Funktionsdienst in die Pflege „umgebucht“ haben. So zeigen sich in den Daten deutliche Kostenverschiebungen von 2018 auf 2019: Während bei den privaten Krankenhäusern die gebuchten Kosten für den Funktionsdienst deutlich rückläufig waren, wurden für den Pflegedienst deutlich höhere Kosten verbucht (siehe Abbildung unten). „Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Funktionsdienst pflegen aber keine Patientinnen und Patienten. Wir sehen daher einen Anstieg der Pflegepersonalkosten ohne einen realen Zuwachs an Pflegekräften und Pflegeleistungen am Patienten.
Strategische Umbuchungen führen zu Doppelfinanzierung, so der Vorwurf der AOK: Krankenhausträger, die massiv Personal in die Pflege umbuchen, haben einen finanziellen Vorteil und erhöhen ihre Rendite – vor allem zu Lasten der anderen Träger, aber auch des Personals. Denn die Kostendaten 2019 bilden die Basis für das Pflegebudget 2020. Als Folge dieser Verlagerung kommt es zu einer Doppelfinanzierung, weil die Krankenhäuser krankenhausinternes Personal ohne pflegerische Qualifikation, das bereits mit den Fallpauschalen vergütet wird, nunmehr im Pflegedienst auf bettenführenden Stationen verbuchen und über das Pflegebudget refinanzieren können. „Wir stellen dieses Verhalten bisher vor allem bei den privaten Kliniken fest. Öffentliche und konfessionelle Träger müssten nachziehen, um nicht ins Hintertreffen zu kommen“, so Martin Litsch, Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes.
Von daher begrüßt die Krankenkasse, dass es einen Änderungsantrag zum zum derzeit im parlamentarischen Prozess befindlichen Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) gibt, mit dem die Ende 2020 geschlossene Vereinbarung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) zur Zuordnung der Kosten für die Ermittlung des Pflegebudgets gesetzlich abgesichert werden soll. Und die AOK kritisiert »eine aktuelle Kampagne des Bundesverbandes Deutscher Privatkliniken (BDPK), die den Eindruck erzeugen soll, dass durch die Änderungen die Beschäftigung von Personal und Hilfskräften ohne berufliche Pflegeausbildung im Krankenhaus akut gefährdet würde.«
Schauen wir also auf „die andere Seite“, zu dem angesprochenen Bundesverband Deutscher Privatkliniken (BDPK). Die haben sich tatsächlich am 4. Mai 2021 mit dieser Mitteilung an die Öffentlichkeit gewandt: Krankenkassen verschärfen Pflegenotstand. Man widerspreche »der Behauptung des AOK-Bundesverbandes, Krankenhäuser würden ungerechtfertigte Umbuchungen und Doppelabrechnungen bei den Kosten für Pflegepersonal vornehmen. Hinter dem Vorwurf steht die Absicht der Krankenkassen, die Zahl der stationären Behandlungen zu senken und Krankenhausschließungen voranzutreiben.« Wir argumentieren die genau?
»Um Krankenhauskosten zu sparen, wollen die Krankenkassen Pflegehilfskräfte, die examinierte Pflegekräfte bei der Pflege des Patienten unterstützen, nur auf dem Stand der Mitarbeiterzahl des Jahres 2018 über die Pflegebudgets finanzieren. Der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft hatten dazu Ende letzten Jahres eine Vereinbarung getroffen, die für 2020 als Empfehlung und erst ab 2021 verpflichtend gelten soll.« Der von der AOK begrüßte Änderungsantrag erscheint hier in einem anderen Licht: »Nun will die AOK mit ihren haltlosen Beschuldigungen den Gesetzgeber motivieren, zusätzlich einen Änderungsantrag zum GVWG zu beschließen, der abweichend von der genannten Vertragsvereinbarung rückwirkend dazu führen soll, dass die Pflegehilfskräfte, die nach dem 31.12.2018 eingestellt wurden, definitiv nicht mehr finanziert werden.« Gegen dieses Ansinnen hat sich zwischenzeitlich auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) positioniert: AOK stellt Selbstverwaltungsprinzip infrage. Eine solche Regelung würde rückwirkend in ein abgeschlossenes Wirtschaftsjahr und bereits geschlossene Sachverhalte eingreifen.
Der Verband der Privatkliniken beschreibt die Gefechtslage rund um das Pflegebudget: »Die Umsetzung der Pflegebudgets stellt die Krankenkassen und die Krankenhäuser gleichermaßen vor Schwierigkeiten. In ein über Jahrzehnte etabliertes System der Kostenkalkulation von Fallpauschalen sollen Elemente der Selbstkostendeckung für das Pflegepersonal integriert werden. Die damit verbundenen Verhandlungen zu definitorischen Abgrenzungen, das Herausrechnen der Pflegekosten aus den DRG, die Abgrenzung des neuen Begriffs der „Pflege am Bett“ sowie die damit verbundenen Kosten für die Pflegebudgets können nicht harmonisch verlaufen: die Krankenkassen wollen als Versicherung möglichst wenig für die Pflegebudgets bezahlen, die Krankenhäuser hingegen wollen das von ihnen eingesetzte Personal refinanziert wissen.« Und aufgrund dieser nachvollziehbar mehr als divergierenden Interessen zeigt sich dann auch dieses Bild: »Ursprünglich hatte der Gesetzgeber vorgesehen, dass Krankenhäuser und Krankenkassen das Pflegebudget erstmals für das Jahr 2020 verhandeln. Dazu müssen die Krankenhäuser nachweisen, welche Mitarbeiter Pflege am Bett leisten. Im Mai 2020 verfügen nur die wenigsten Krankenhäuser über verhandelte Pflegebudgets für das Jahr 2020. Pflegebudgets werden auf der Basis der geltenden gesetzlichen Regelungen zwischen den Krankenkassen auf Landesebene und dem jeweiligen Krankenhaus verhandelt. Können sich die Vertragspartner nicht einigen, entscheiden die Schiedsstellen.« Und zur Verstärkung wird ausgeführt: »Im Mai 2021 haben nur die wenigsten Krankenhäuser deutschlandweit geltende Pflegebudgets für das Jahr 2020 mit den Kassen vereinbart. Fast immer war es notwendig, wegen mangelnder Einigungsbereitschaft der Kassen die Schiedsstellen anzurufen, die dann meist die von den Krankenhäusern aufgestellten Pflegebudgets für rechtens erachtet haben.« Behauptet der Verband der Privatkliniken.
Wieder einmal sind wir mitten im großen Haifischbecken Gesundheitswesen gelandet.
Anmerkung zum Titel: „Am Gelde hängt, zum Gelde drängt doch alles“ ist eine moderne Abwandlung eines Zitats, das man bei Johann Wolfgang von Goethe (1749 – 1832) in seinem Faust. Der Tragödie erster Teil, 1808 (Abend, Margarete mit sich allein) findet. Allerdings geht die Originalversion so: „Nach Golde drängt, am Golde hängt doch alles. Ach wir Armen!“. Zu Thema Pflege könnte man aus Goethes Weltwissen ergänzen: »Wo fehlt’s nicht irgendwo auf dieser Welt? Dem dies, dem das, hier aber fehlt das Geld.« (Faust. Der Tragödie zweiter Teil, 1832. 1. Akt, Mephistopheles).