Krankenhäuser, ihre Patienten, deren Wohl und die Ethik. Und dann die real existierende Monetik mit ihren ethischen Verwerfungen

von

Salus aegroti suprema lex, also: Das Heil des Kranken sei höchstes Gesetz! Man sollte meinen, dass dieser Grundsatz selbstverständlich in den Krankenhäusern gilt. Oder sollte man eher hoffen? Zweifler könnten sich bestätigt fühlen, wenn sie solche Überschriften serviert bekommen: Gespart wird am Patientenwohl. »Krankenhäuser müssen ans Geld denken. Das Nachsehen haben dem Deutschen Ethikrat zufolge oft die Patienten.« Und weiter erfahren wir: »Zu wenig Zeit zum Reden, hoher Kostendruck: Eine zu starke Ausrichtung am Umsatz statt am Patienten führt zu zahlreichen Missständen in deutschen Krankenhäusern. Das ist der Tenor einer … Stellungnahme des Deutschen Ethikrats, der die Politik in ethischen Fragen berät. Mit Blick auf das Patientenwohl gebe es Anlass zur Sorge.« Die Kliniken tendieren dem Ethikrat zufolge dazu, gewinnbringende Behandlungen im Übermaß anzubieten. Lücken entstünden dagegen bei der Versorgung weniger lukrativer Patienten.

Eine Kritiklinie, die vielen bekannt ist, die sich seit langem mit den Schattenseiten dessen beschäftigen, was man mit dem großen Wort von der Ökonomisierung der Krankenhäuser einzufangen versucht. Dieser Terminus hat sehr wohl seine positiven Seiten, wenn man mit knappen Ressourcen wirtschaftlich umgeht, keine Verschwendung betreibt, die Prozesse besser macht. Aber viele verstehen unter Ökonomisierung eher die andere Seite der gleichen Medaille – Zeitmangel, Fehlanreize, Kostendruck. In dieser Gemengelage hat sich nun also der Deutsche Ethikrat zu Wort gemeldet mit einer Stellungnahme unter der Überschrift Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus. Eine Selbstverständlichkeit. Oder? Zahlreiche Entwicklungen deuteten allerdings darauf hin, „dass das stationäre Versorgungssystem in Deutschland zunehmend hinter diesem Anspruch zurückbleibt“, so der Ethikrat.


»Derzeit komme es bei den Klinikmitarbeitern immer wieder zu Konflikten zwischen ihrem Berufsethos und der Realität des Berufsalltags. Mit dem Papier will der Deutsche Ethikrat keinen politischen Vorschlag für ein weiteres Krankenhaus-Reform-Gesetz vorlegen. Man habe es vielmehr für nötig befunden, „Überlegungen zu den leitenden normativen Maßstäben“ anzustellen,« wird das Ratsmitglied Thomas Heinemann in dem Artikel Der Patient sollte der Maßstab sein zitiert. 
Adelheid Müller-Lissner fasst in ihrem Artikel zusammen: »Um dem Wohl der Kranken zu dienen, müssen Kliniken danach drei ethische Kriterien beachten und ausbalancieren: Sie müssen natürlich gute Qualität bieten, und das nicht allein bei der Behandlung, sondern auch bei Diagnostik und Therapieentscheidung. Sie müssen sich mit „selbstbestimmungsermöglichender Sorge“ um die Patienten kümmern, und sie müssen auf Gerechtigkeit beim Zugang zu ihren Leistungen und bei deren Verteilung achten. Der Ethikrat spricht in diesem Zusammenhang ausdrücklich von „ressourcen-reflexivem“, also wirtschaftlichem Verhalten.«
Interessant vor dem Hintergrund der seit Anbeginn kritischen Diskussion über die – möglichen – Fehlanreize durch das Krankenhaus-Finanzierungssystem auf Basis von Fallpauschalen: »Das seit mehr als einem Jahrzehnt gültige „DRG“-System, bei dem Krankenhäuser von den Krankenkassen diagnosebezogene Fallpauschalen vergütet bekommen, wird in der neuen Stellungnahme ausdrücklich nicht infrage gestellt.«

Aber: „Als überprüfungsbedürftig kann das bisher im DRG-Fallpauschalen-System vorrangig zugrunde gelegte Vergütungskriterium der erbrachten ärztlichen Leistungen angesehen werden.“ Das biete einen starken Fehlanreiz zu „ethisch problematischem Verhalten“, schreibt der Ethikrat mit Blick auf die Zunahme von lukrativen Eingriffen.

Dass die finanzielle Misere vieler Kliniken auch mit dem mangelnden Engagement der Bundesländer für deren Ausstattung zu tun hat, wird in der Stellungnahme ebenfalls angesprochen.
Und es werden konkrete Veränderungsvorschläge gemacht: »Eine zentrale Malaise im gegenwärtigen Krankenhausbetrieb sei Zeitmangel und die drastische finanzielle Unterbewertung des Gesprächs mit dem Patienten. Um dem zu begegnen, schlägt der Ethikrat vor, die Zahlung der Pauschalen an den Nachweis von Gesprächen und Bedenkzeit vor einer Behandlung zu knüpfen. Außerdem sollte die Zahlung an Qualität und Ausstattung gebunden sein. Zudem solle es prinzipiell möglich sein, auch das Unterlassen einer therapeutischen Maßnahme zu honorieren, etwa durch die Einführung einer Prozedur mit dem schlichten Namen „Beobachtung“.«
Besonders interessant vor dem aktuellen wie auch grundsätzlichen Hintergrund der Debatte über Missstände in der Pflege sind die durchaus konkreten Empfehlungen hinsichtlich der „Verbesserung der Pflegesituation im Krankenhaus“ (vgl. Deutscher Ethikrat 2016: 136):

a) Das Bundesministerium für Gesundheit sollte für eine nachhaltige Verbesserung der Pflegesituation im Krankenhaus sorgen. So sollten Pflegepersonalschlüssel in Abhängigkeit von Stations- und Bereichsgrößen für Krankenhäuser entwickelt und implementiert werden, die sich an der Anzahl der zu versorgenden Patienten und ihren Erkrankungen bzw. ihrem Pflegebedarf orientieren. Dabei ist das spezifische Aufgabenspektrum des Pflegedienstes, des Ärztlichen Dienstes und anderer therapeutischer Dienste in dem jeweiligen Fachgebiet unter Einbeziehung von Zeiten etwa der Übergabe, interprofessioneller Visiten und Fallkonferenzen zwingend zu berücksichtigen.

b) Zudem sollten Mindestquoten für vollexaminierte Pflegekräfte, differenziert nach Fachabteilungen, festgelegt und transparent gemacht und ihre Einhaltung einer regelmäßigen Überprüfung unterzogen werden. Abweichungen von diesen Vorgaben sollten für Patienten und zuweisende Ärzte transparent gemacht werden.

c) In diesem Zusammenhang und unter Berücksichtigung des derzeitigen Mangels an examinierten Pflegekräften auf dem Arbeitsmarkt sollten neue Qualifizierungsmodelle entwickelt und gefördert werden, mit denen zum Beispiel Arzthelferinnen und Arzthelfer zu Pflegekräften berufsbegleitend weitergebildet werden können.

 d) Im Interesse einer Verbesserung der Qualität einer patientenwohlorientierten Pflege sollten Bedingungen gezielt gefördert werden, die eine personale Kontinuität in der Pflege der Patienten so weit wie möglich gewährleisten und Methoden des Stellen-Poolings vermieden werden.
Das ist nur ein kleiner Ausschnitt aus den Empfehlungen des Ethikrats. Aber sie passen zu den fundamentalen Herausforderungen und Problembeschreibungen für die Pflege (und auch der anderen Berufsgruppen) in den Krankenhäusern (vgl. dazu die entsprechenden Beiträge in diesem Blog).

Man kann nur hoffen, dass die 150 Seiten umfassende Stellungnahme nicht einfach im Bücherregal verschwindet.

Eine Rente für die wenigen, die noch da sind. Und ein Sozialrichter, der keinen Preis bekommt, sondern einen zahlen soll

von

„Haben Sie in einem der Ziffer 4 Punkt 1 angegebenen Ghettos gearbeitet? Zeitraum von bis, Monat Jahr, Arbeitsstelle, Arbeitgeber, Art der Arbeit.“

„Als hätte ich damals Tagebuch geführt von jedem Tag, was ich gemacht habe. Ich wusste nicht, ob ich am nächsten Tag noch am Leben sein werde. Und das schickt man alten Menschen, die keine Ahnung haben, was sie sagen sollen, was das bedeutet. Die sind auf Hilfe angewiesen, um aufs Klo zu gehen – wie sollen die mit so einem Formular fertig werden?!“

(Kurt Einhorn aus Düsseldorf. Mit zwölf hatte Einhorn im Ghetto Mogilev in Transnistrien Leichen zum Ghettofriedhof mit einer Schubkarre gefahren und ab und zu in einer Fabrik ausgeholfen. Für diese Arbeit hatte er theoretisch Anspruch auf eine Ghettorente. Dafür musste er einen langen Fragebogen ausfüllen. Ähnlich wie Kurt Einhorn verzweifelten viele Holocaustüberlebende an den Formularen. Fast alle ihre Anträge wurden von der deutschen Rentenversicherung abgelehnt. Nur wer beweisen konnte, ohne Bewachung und freiwillig im Ghetto gearbeitet zu haben und Geld dafür bekommen zu haben, wurde von der Rentenversicherung als Ghettoarbeiter anerkannt.)*

Wenn es um „die“ Rente geht, dann spielen die Geschichten ganz überwiegend in der Gegenwart, oftmals garniert mit einem alarmistischen Unterton in Richtung Zukunft. „Rente mir 63“ (für einige), „Mütterrente“ (eigentlich für alle, aber mit einem bösen Erwachen für manche) oder aktuell die Debatte über eine mehr als euphemistisch „Lebensleistungsrente“ genannte Aufstockung niedrigster Renten. Hin und wieder muss bzw. sollte man aber den Blick zurück richten, um grundsätzliche Probleme zu verstehen, so den Paradigmenwechsel in der deutschen Rentenpolitik durch die Entscheidungen der damaligen rot-grünen Bundesregierung um die Jahrtausendwende mit der erheblichen Absenkung des Rentenniveaus und korrespondierend der Einführung einer staatlich subventionierten kapitalgedeckten privaten Altersvorsorge (vgl. dazu beispielsweise nur den Beitrag Die letzten Zuckungen der Riester-Rente und die Zerstörung der Illusion eines schönen kapitalgedeckten Lebens im Alter, wenn es viele machen (wollen/sollen/müssen) und nicht nur einige vom 2. April 2016).

mehr

Die letzten Zuckungen der Riester-Rente und die Zerstörung der Illusion eines schönen kapitalgedeckten Lebens im Alter, wenn es viele machen (wollen/sollen/müssen) und nicht nur einige

von

In einem Land wie Deutschland, in dem das Sparen und Fragen der Altersvorsorge selbst bei jungen Menschen einen hohen Stellenwert haben bzw. hatten, müssen diese Zeiten wirklich als eine Zumutung empfunden werden. Die umlagefinanzierte gesetzliche Rentenversicherung, die wichtigste Säule der Alterssicherung, ist seit Mitte der 1990er Jahre systematisch kaputt geredet worden, aber die als lukrative Alternative promovierte private, kapitalgedeckte Altersvorsorge – umgangssprachlich mit einem eigenen neuen Verb namens „riestern“ aufgewertet – hat ihren Nimbus spätestens seit der Finanzkrise verloren. Und jetzt auch noch die langanhaltende und sich noch weiter radikalisierende Niedrigzinspolitik der Zentralbanken, die derzeit korrekter als Nullzins- bzw. Negativzinspolitik zu benennen ist. In eine solche Gemengelage passen dann solche Artikel, die in Zeiten der Aufmerksamkeitsökonomie mit ganz schwerem Geschütz hantieren: Deutschland steuert auf eine Katastrophe zu, meinen Anja Ettel und Holger Zschäpitz dem verunsicherten Bürger zurufen zu müssen und schieben sogleich hinterher: »Es droht eine Rentenkrise riesigen Ausmaßes. Auch private Vorsorge verspricht keine Rettung.«

Und die beiden Autoren konkretisieren ihren pessimistischen Blick auch auf die bislang so hochgelobte private Altersvorsorge – allerdings mit einer noch zu kritisierenden eindimensionalen Verengung auf die Zinspolitik der Notenbanken, die ja nicht vom Himmel gefallen ist, sondern den Versuch darstellt, mit dem geldpolitischen Instrumentarium der Zentralbank :

»Lange Zeit wurde die private Altersvorsorge – also Betriebsrenten, Riester-Verträge oder Lebenspolicen – als rettende Lösung aus dem staatlichen Finanzierungsdilemma verkauft. Doch die intensiv beworbenen Riester-Verträge und Lebensversicherungen werfen immer weniger ab. Schuld ist das seit Jahren andauernde extrem niedrige Zinsniveau, das die Berechnungen einer ganzen Branche über den Haufen wirft und die versprochenen Leistungen immer stärker stutzt.
Entsprechend dramatisch ist die Lage für viele Lebensversicherungen. Besonders die deutschen Anbieter, die einen Großteil ihrer Kundengelder in Zinspapiere wie Staatsanleihen oder Unternehmenstitel investieren, bekommen von den Experten der Ratingagentur Moody’s einen negativen Ausblick.«

Das ist nur ein Teil der Wahrheit und darüber hinaus kann man in Deutschland einen massiven Vertrauensverlust hinsichtlich der Riester-Rente schon seit einigen Jahren beobachten – auch gespeist aus den immer öfter und von immer unterschiedlichen Seiten vorgetragenen Kritik, dass es sich eigentlich im Wesentlichen um ein Bereicherungsprogramm der Finanzindustrie handelt und der einzelne Sparer die Zeche zu zahlen hat.

Passend schreiben dazu Nando Sommerfeldt und Holger Zschäpitz in ihrem Artikel Die traurige Wahrheit über die Riester-Rente: »Zu bürokratisch, zu teuer und damit unlukrativ – der Ruf der Riester-Rente ist seit Jahren ramponiert.« Und fahren die Ernüchterung vorantreibend fort: »Nur ein Produkt galt als positive Ausnahme. Doch auch dieses offenbart jetzt eklatante Schwächen.«

In dieser Woche wurde bekannt, dass auch die letzte von Kritikern akzeptierte Riester-Variante einen unangenehmen Haken besitzt, berichten uns die beiden Autoren. Danach habe die „Stiftung Warentest“ herausgefunden, »dass Fonds- und Banksparpläne künftig nicht mehr so kostengünstig sind wie bislang gedacht. Vor Auszahlung der privaten Rente können je nach Anbieter neue Gebühren anfallen, was auch diese Riester-Option deutlich unattraktiver macht. Wer „riestern“ will, muss in jedem Fall hohe Kosten in Kauf nehmen.«

Das Besondere an der aktuellen Kritik: Während bislang schon die Ansparphase aufgrund der niedrigen bzw. nicht mehr vorhandenen Zinsen im Mittelpunkt der Kritik stand, wird nun auch die Auszahlungsphase der Riester-Rente kritisch  unter die Lupe genommen – mit einem bösen Erwachen für so manchen Vorsorger. Konkret:

»Bislang war es so, dass die ausgezahlte Summe zu 100 Prozent in eine Rente umgewandelt und dann monatlich ausgezahlt wurde. Jetzt aber kündigte die Versicherungswirtschaft überraschend neue Abschlusskosten bei der Verrentung an. Das erscheint umso ärgerlicher, da viele Vorsorgesparer bewusst die Fondsprodukte gewählt hatten, um teure Versicherungsverträge zu umgehen. Riester-Sparer dürfen sich maximal 30 Prozent der angesparten Summe auf einen Schlag auszahlen lassen. Der Rest muss in eine Rente umgewandelt werden. Diese Aufgabe übernimmt ein Versicherer. Und der will jetzt abkassieren.«

Es geht hierbei vor allem um Kunden mit einem Bank- oder Fondssparplan, Die neuen, für die meisten völlig überraschenden Zusatzkosten müssen im Zusammenhang gesehen werden mit dem ersten Schlag, den man ihnen versetzt hat – die „Gestaltung“ der kalkulierten Lebenserwartung: »Nach den aktuellen Sterbetafeln geht die Versicherungsbranche davon aus, dass Männer bei einem Renteneintritt im Jahr 2040 rund 95 und Frauen rund 100 Jahre alt werden. Diese hohen Lebenserwartungen hatten die Riester-Produkte durchgängig weniger rentabel gemacht.« Vgl. dazu auch bereits meinen Beitrag Weil der Riester-Mensch durchschnittlich hundert Jahre alt wird und weil er die FAZ liest, kann er sicher glauben, dass sie sicher ist, die (Riester)-Rente vom 27.10.2014.

Es ist offensichtlich, um was für eine Sackgasse es sich bei den Riester-Renten handelt.

Aber schauen wir grundsätzlicher auf den Sachverhalt, denn immer noch es ist so, dass viele Menschen grundsätzlich der Idee der (stärker) kapitalgedeckten Altersvorsorge einiges abgewinnen können. Vor allem deshalb, weil sie aus einer individualistischen und vergangenheitsbezogenen Perspektive an die Sache herangehen.

In früheren Jahrzehnten war es ohne Frage so, dass die, die gespart hatten, lediglich durch den Zinseffekt ihrer Sparbeträge auf eine ordentliche Rendite gekommen sind, wenn sie sich der Kapitaldeckung gewidmet haben. Man ließ sein Kapital „arbeiten“ und es vermehrte sich scheinbar automatisch und in einer angenehmen Größenordnung. Dieser Mechanismus ist nun augenscheinlich gestört bzw. zerstört durch die langjährige Niedrig- und nun auch Nullzinspolitik der Zentralbanken in Verbindung mit den vielen Anlagebeschränkungen, die man der Finanzindustrie bei Altersvorsorgeprodukten auferlegt hat.

Aber es gibt noch eine weitere fundamentale und von vielen übersehene Dimension. Vereinfacht ausgedrückt: Wenn nur einige sparen, dann lassen sich hohe, sehr hohe Renditen erwirtschaften. So war das auch in der Vergangenheit gewesen. Aber selbst unter anderen als den heutigen, vorwiegend aus politischen Steuerungsmotiven heraus verursachten Niedrig- und Nullzinsbedingungen würde die Lage anders aussehen, wenn nicht nur einige, sondern ganz viele an dem Spiel mi der Verzinsung teilnehmen wollen, sollen oder – wie bei uns durch die „Rentenreformen“ der damaligen rot-grünen Bundesregierung bedingt – müssen, um die parallelen Kürzungen der Leistungen aus der umlagefinanzierten Rente kompensieren zu können.

Das hier angesprochene Problem ist keine neue Erkenntnis, sondern wird seit vielen Jahren in der Fachdiskussion aufgeworfen. Man schaue sich dazu nur diese Veröffentlichung an, die aus dem Jahr 2001 stammt:

Andreas Heigl und Martin Katheder: Age Wave – Zur Demographieanfälligkeit von Aktienmärkten. Policy Brief 4/2001, München: Hypovereinsbank, 2001

Ihre Argumentation damals, im Jahr 2001 (also in der Zeit, in der die damaligen Schröder-Regierung das Loblied der kapitalgedeckten Altersvorsorge gesungen hat), ging so: Insbesondere die Generation der heute 30- bis 50-jährigen muss mit niedrigeren Renditen für ihre Geldanlage in die Aktienmärkte rechnen. Denn auch die Kapitaldeckung ist im Zuge der demografischen Alterung ähnlichen Risiken ausgesetzt wie die umlagefinanzierten Alterssicherungssysteme. Ursächlich hierfür ist das sich künftig deutlich verschlechternde Verhältnis von Sparern zu Entsparern („Age Wave“).

Man kann das auch so ausdrücken: Wir sind alle Gefangene unserer Kohorte. Wenn also größere Summen von den Vorsorgenden eingesammelt werden, um diese rentierlich anzulegen und dann, wenn das Alter gekommen ist, die vereinbarten und die in Aussicht gestellten Beträge auch auszahlen zu können, dann braucht man Abnehmer für die Sachen, in die man Geld angelegt hat, beispielsweise in Immobilien oder in Aktien. Und was, wenn es zu diesem Zeitpunkt gar nicht genug Abnehmer gibt oder geben kann, weil deren Zahl deutlich niedriger ist als es in der Vergangenheit noch war.
Die bedingungslosen Befürworter dieses Modells würden an dieser Stelle darauf verweisen, dass das alles kein Problem sei, weil man ja bei der Anlage des Kapitals nicht auf Europa oder nur Deutschland angewiesen sei, sondern das Kapital sehr bereit streuen könnte.
Aber, so wird über die beiden Autoren berichtet:

»Als möglicher Ausweg wird oft ein verstärkter Kapitaltransfer in demographisch junge Länder mit hohem Wachstumspotenzial ins Feld geführt. Sie sollen mit den späteren Erträgen die Ruheständler der westlichen Industrienationen versorgen („demographische Arbitrage“). Hier sind die Autoren aber skeptisch: Zum einen sind die Schwellenländer kaum in der Lage, das riesige Kapitalvolumen auch zu absorbieren. Wenn sich für die zufließenden Summen keine rentablen Investitionsmöglichkeiten mehr finden, kann die makroökonomische Stabilität sogar gefährdet sein.«

Genau das ist auch das Problem, dass wir bekommen, wenn man über Alternativen zur verbrannten Riester-Rente nachdenkt, beispielsweise in Gestalt der „Deutschland-Rente“, die einen gigantischen Staatsfonds beinhaltet, der die Vorsorgegelder von vielen Millionen deutschen Sparern anlegen muss (vgl. dazu auch den Beitrag Riester in Rente und endlich eine „faire private Altersvorsorge“? Die „Deutschland-Rente“ schafft es immerhin schon in den Bundestag vom 29. Januar 2016). Man kann es auch so ausdrücken: Wenn ein enormes Angebot an Anlagen in der Auszahlungsphase auf eine aus welchen Gründen auch immer deutlich niedrigere Nachfrage stößt, dann muss nach allen Regeln der Ökonomie der Preis sinken.