Immer mehr kranke Arbeitnehmer werden in die Rente abgeschoben. Eigentlich sollte es anders sein. Ist es aber nicht

Es gibt so einfache Grundsätze, hinter denen nicht nur eine individuelle, sondern auch eine gesellschaftlich sinnvolle Logik steht. „Rehabilitation vor Rente“ ist so ein Leitsatz, dessen Befolgung mehr als gut begründet wäre. Bevor die Menschen in den vorzeitigen Rentenbezug abgeschoben werden, sollte man möglichst alles versuchen, um sie nach einer Erkrankung oder einem Unfall wieder in das Erwerbsleben einzugliedern. Selbst wenn man das gar nicht aus individueller Sicht betreibt, gibt es gute volkswirtschaftliche Argumente für ein solches Vorgehen.

»Insgesamt sieben Institutionen in Deutschland haben die Aufgabe, gesundheitliche Einschränkungen im Vorfeld zu vermeiden, die Erwerbsfähigkeit zu erhalten bzw. wiederherzustellen, die Teilhabe am Arbeitsleben zu sichern sowie eine möglichst selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen. Zu diesen Institutionen gehören u. a. die Deutsche Rentenversicherung, die Bundesagentur für Arbeit, die Krankenkassen und die Träger der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen.

Mit Blick auf den Erhalt der Beschäftigungsfähigkeit kommt diesen genannten Rehabilitationsträgern eine besondere Rolle zu. Denn dass sich Rehabilitation auch volkswirtschaftlich rechnet, haben verschiedene Untersuchungen immer wieder eindrücklich belegt.«

So beginnt eine Kleine Anfrage der Grünen unter der Überschrift „Rehabilitation als Beitrag zum Erhalt der Beschäftigungsfähigkeit“ vom 20.04.2018 (Bundestags-Drucksache 19/1789). Darin wird auch darauf hingewiesen: »Um dem Grundsatz „Reha vor Rente“ Rechnung zu tragen, sind nach Auffassung der fragestellenden Fraktion … weitere Anstrengungen zu unternehmen. So ist beispielsweise nicht zufriedenstellend, dass weniger als 50 Prozent der Erwerbsminderungsrentnerinnen und Erwerbsminderungsrentner zuvor eine Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch genommen haben.« Wie wir gleich sehen werden, ist es sogar noch schlimmer.

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Statt außen vor (wieder) mitten drin? Jobchancen psychisch kranker Menschen sollen verbessert werden

Als „verheerend“ bezeichnete Professor Iris Hauth die aktuellen Zahlen zur Arbeitssituation von psychisch Kranken. Nur etwa zehn Prozent der chronisch Kranken seien am ersten Arbeitsmarkt beschäftigt, und etwa die Hälfte gehe überhaupt keiner Beschäftigung nach, sagte die Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) beim Kongress der Gesellschaft. Dies sei umso schlimmer, als sich eine regelmäßige Berufstätigkeit positiv auf den Krankheitsverlauf auswirke. Das berichtet Thomas Müller in seinem Artikel Psychiater wollen Jobchancen psychisch Kranker verbessern. Auch Anne Brüning hat sich in ihrem Beitrag Kranke sollen schneller wieder arbeiten können mit diesem Thema und den Vorschlägen auseinandergesetzt.

Brüning beginnt ihren Artikel mit einem konkreten Beispiel:

»Tina C., 53, ist seit elf Wochen arbeitsunfähig. Ihre Depressionen sind zurückgekommen. Als sie 28 war, diagnostizierte ein Psychiater bei ihr eine wiederkehrende depressive Störung. Seitdem ging es auf und ab. In schlimmen Zeiten war die Leipzigerin stationär in der Psychiatrie, in guten hat sie in ihrem Beruf als Verkäuferin gearbeitet. Jetzt steht der Wiedereinstieg in den Job an: Zunächst soll sie drei Stunden am Tag arbeiten, nach zwei Wochen auf sechs Stunden erhöhen. Es wird ihr schwerfallen, sich morgens auf den Weg zur Arbeit machen. Das kennt sie schon von früheren Krankheitsepisoden. Aber es ist ihr auch wichtig, wieder ins normale Leben zurückzukehren.«

Das Beispiel ist einem neuen Instrument entnommen, dass die DGPPN zur Verfügung stellt – dem Teilhaberkompass. Zum Hintergrund: Ein Grund für die geringe Beschäftigungsquote sei auch ein unübersichtliches System von Reha- und Integrationsmaßnahmen. Die durchaus vorhandenen Angebote kommen nicht ausreichend bei den Betroffenen an. Der Teilhabekompass liefert einen Überblick über regelfinanzierte Leistungsanbieter und Maßnahmen nach dem neunten Sozialgesetzbuch und richtet sich primär an Ärzte und Therapeuten. An praktischen Beispielen werden die jeweiligen Optionen erläutert.

Der konzeptionelle Ansatz geht aber weiter. Dazu Thomas Müller in seinem Artikel:

»Ein weiteres Problem gerade in Deutschland sei jedoch eine sehr späte Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt, erläuterte Professor Katarina Stengler von der Universität Leipzig. So würde das Thema in der Regel erst nach der Behandlung angegangen, die Patienten würden zudem oft für Rehamaßnahmen weit entfernt vom Wohnort untergebracht, auch sei ein Wechsel zwischen den Maßnahmen nur schwer möglich.
„Wir haben hier eine hohe Inflexibilität. Vor allem ist der erste Arbeitsmarkt für psychisch Kranke mit solchen Maßnahmen nur schwer erreichbar“, erläuterte die Psychiaterin.
In anderen Ländern habe sich das Konzept „First place, then train“ als erfolgreich erwiesen. Noch während der Akutbehandlung bekommen Betroffene einen „Arbeitsassistenten“ an die Seite gestellt. „Dies kann ein Sozialtherapeut, Ergotherapeut oder Psychologe sein“, sagte Stengler. Nach der Akutbehandlung wird direkt versucht, einen Arbeitsplatz zu vermitteln oder den noch bestehenden wieder einzunehmen, wobei der Patient am Arbeitsplatz so trainiert werden soll, dass er mit der Zeit wieder den Anforderungen des Arbeitgebers nachkommen kann. Der Arbeitsassistent fungiert dabei als Vermittler zum Arbeitgeber, so die Expertin. Die Reha erfolgt in diesem Modell also direkt am Arbeitsplatz.«

Die DGPPN forciert hier eine konzeptionelle Ausrichtung, die nicht neu ist, sondern auf dessen Weg man sich schon seit längerem begeben hat. So berichtete die DGPPN Anfang des Jahres 2014 unter der Überschrift Chancen für Menschen mit psychischen Erkrankungen auf dem Arbeitsmarkt verbessern von einer Tagung und zitierte den ehemaligen Berliner Sozialsenator Ulf Fink: »Nach der durch die große Psychiatrie-Enquête angeregten erfolgreichen Enthospitalisierung psychisch Erkrankter müssen wir uns jetzt dem großen Thema „Arbeit für psychisch Erkrankte“ zuwenden. Denn eine sinnstiftende Arbeit hat einen wesentlichen Einfluss auf die seelische Gesundheit. Sie strukturiert den Tag und gibt Betroffenen die Möglichkeit, Kontakte zu knüpfen und von eigener Hände Arbeit zu leben.« Und wie soll das gelingen können?

»Wie die Integration besonders von Menschen mit schweren psychischen Beeinträchtigungen auf dem ersten Arbeitsmarkt funktionieren kann, zeigt der internationale Vergleich. Psychisch Kranke werden dort ohne Training direkt auf dem ersten Arbeitsmarkt platziert und durch einen Jobcoach begleitet. Dieser Jobcoach wird in der Vermittlung eines angemessenen Arbeitsplatzes, der Begleitung der Betroffenen in Krisen und der Kontaktaufnahme mit dem Arbeitgeber wirksam. Diese so genannten Supported Employment Ansätze („first place then train“) haben in wissenschaftlichen Studien ihre Überlegenheit gegenüber den traditionellen arbeitsrehabilitativen Ansätzen („first train then place“) auch für den deutschsprachigen Raum gezeigt.«

Dieser Ansatz (vgl. aus der umfangreichen Literatur dazu beispielsweise das 2013 veröffentlichte Interview mit Holger Hoffmann aus der Schweiz: Nachhaltige Arbeitsplatzintegration für psychisch Kranke. Supported Employment versus pre-vocational Training) wird mit dem aktuellen Kongress der DGPPN weiter vorangetrieben. Denn der häufigste Fall in Deutschland ist dadurch gekennzeichnet, dass Behandlung und Rehabilitation/berufliche Wiedereingliederung voneinander getrennt sind. Es wird das Prinzip „First train, then place“ verfolgt – die Patienten sollen zunächst fit gemacht werden für die Arbeitswelt und dann in den Beruf. Das führt im schlechtesten Fall dazu, dass viel Zeit mit Rehabilitationsmaßnahmen fern vom Alltag vergeht. So verlieren die Betroffenen die Kompetenzen, auf dem Arbeitsmarkt zu bestehen.

Im derzeit im Gesetzgebungsverfahren befindlichen Bundesteilhabegesetz ist vorgesehen, den Bereich der Arbeitsassistenz auszubauen bzw. die Finanzierung zu verbessern. Bislang sind Ärzte und Patienten, die hierzulande neue Wege beschreiten wollen, auf Modellprojekte angewiesen, die das Prinzip der unterstützten Beschäftigung erproben.

Man muss die Erfolgsaussichten auch dieses Ansatzes immer relativ sehen, das hängt nicht nur, aber auch zusammen mit den sich verändernden Anforderungen auf vielen heutigen Arbeitsplätzen. Hinzu kommt bei aller Sympathie für das konzeptionelle (und vor allem praktische) Umsteuern, dass möglicherweise neue Konfliktlinien therapeutischen Setting aufbrechen können, je nachdem, wie man das wahrnimmt und bewertet, was Brüning in ihrem Artikel beschreibt:

„Der Patient wird von einem Job-Coach begleitet, der den Kontakt zum Arbeitgeber herstellt, die Bedingungen abspricht und oft auch den Weg zur Arbeit gemeinsam mit dem Klienten macht“, erläutert Stengler. Über den Job-Coach erhält der behandelnde Arzt oder Therapeut zugleich wichtige Informationen. „Probleme, die vormittags im beruflichen Umfeld zutage treten, können nachmittags in der therapeutischen Sitzung besprochen werden“, sagt Stengler.

(Auch) Sinnkrisen treiben Pflegekräfte aus ihrem Beruf – und nicht wenige in die Erwerbsminderungsrente

Es ist nicht allein eine als zu gering empfundene Entlohnung, die Pflegekräfte aus dem Beruf treibt. Vielmehr erleben viele Pflegende den Konflikt zwischen ihrem ursprünglichen Berufsideal und dem betrieblichen Alltag als so belastend, dass sie ihren Beruf nicht mehr ausüben wollen oder können, so der Artikel Sinnkrisen treiben Pflegekräfte aus dem Beruf, der in der Online-Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts publiziert wurde. Dabei stützt man sich auf die Studie Erwerbsminderungsrenten in der Krankenpflege. Erklärungsansätze und Handlungsempfehlungen von Laura Schröder, die vom Institut für Arbeit und Technik (IAT) veröffentlicht wurde.

In der Diskussion über das Problem eines frühzeitigen Berufsausstiegs von Pflegekräften wird immer auf die (zu) hohe Arbeitsbelastung hingewiesen, die durch die Ökonomisierungsprozesse in den Krankenhäusern vorangetrieben und verschärft wird. In der Studie wird aber auch der Aspekt des Wandels des pflegerischen Berufsbildes aufgerufen. Die Studie kommt in der Zusammenführung der quantitativen und qualitativen Analyse zu dem Ergebnis, »dass die Beantragung einer EM-Rente als die individualisierte Lösung eines strukturellen Konfliktes gesehen werden (kann). Die Pflegekraft verlässt mit der gesellschaftlich legitimierten Begründung „schwere Krankheit“ das Berufsfeld. Die hohen Erwartungen durch die Berufsausbildung können in der „Fabrik Krankenhaus“ nicht mehr befriedigt werden. Durch die Ökonomisierung des Gesundheitswesens ist ein Wandel des Berufsbildes erkennbar, welcher das berufliche Selbstverständnis der Pflegenden in Frage stellt und dazu führt, dass eigene Ansprüche sogar trotz erhöhtem Engagement nicht mehr befriedigt werden können. Für Pflegekräfte, welche es sich aufgrund partnerschaftlicher Absicherung finanziell leisten können, kann die Beantragung einer EM-Rente eine Möglichkeit des Ausstiegs sein.« (Schröder 2016: 15).

Mit Blick auf den heute schon real existierenden Fachkräftemangel besonders relevant ist diese Aussage: »Es ist davon auszugehen, dass das Ungleichgewicht bei der Beschäftigtengruppe, welche gut ausgebildet ist und weiterhin in ihrem Ausbildungsberuf beschäftigt ist, dessen Rahmenbedingungen aber persönliche Berufsideale konterkarieren, am höchsten ist.« (Schröder 2016: 15). Das wird gedeckt durch die Befunde der quantitativen Analyse, dass erhöhte Zahl von Erwerbsminderungsrenten-Fällen bei den gut qualifizierten Pflegekräften mittleren Qualifikationsniveaus zu beobachten ist. Für diese Häufung im mittleren Qualifikationsbereich liefert Schröder (2016: 15) folgenden Erklärungsansatz:

»Pflegekräfte, welche sich mittels Weiterbildung spezialisiert haben, konnten aufgrund der Möglichkeit eines Wechsels von der Pflege-am-Bett zu einer administrativen Tätigkeit innerhalb ihres Berufes eine Lösung finden, womit ein positiveres Verhältnis von Anforderung und Belohnung einhergeht. Die weniger qualifizierten Kräfte (z.B. Helfer/innen) dürften einen Konflikt zwischen Berufsethos und Realität im Krankenhaus weniger stark empfinden, da sie häufig angelernte Kräfte aus anderen Arbeitsgebieten, zum Beispiel der Gastronomie, sind und Pflege tendenziell mehr als Job sehen und somit geringere Ansprüche an die Sinnhaftigkeit des Berufes haben.«

Die Studie diskutiert auch mögliche Handlungsempfehlungen (S. 16 ff.). Wenn man davon ausgeht, dass bei den Krankenpflegekräften ein starkes Ungleichgewicht zwischen Leistung und Belohnung vorliegt, dann ist es natürlich naheliegend, durch die Erhöhung einer Belohnungskomponente, wie beispielsweise einer Steigerung des Einkommens, die „Gratifikationskrise“ aufzulösen. Allerdings, folgt man den Erkenntnissen der Studie, liegt darin für die Befragten keine wirkliche Lösung des Problems, da es ihnen darum geht, »die Diskrepanz zwischen Berufsethos und betrieblicher Realität zu verringern.«

Vor diesem Hintergrund werden unterschiedliche Ansatzpunkte zur Diskussion gestellt:

  • Umstrukturierung der pflegerischen Tätigkeit / Aufwertung der Pflege als Profession: Die Arbeitsbedingungen sind der „Dreh- und Angelpunkt“ bei der Prävention von Erwerbsminderungsrenten in der stationären Krankenpflege. »Konkret bedeutet das, eine bessere Einbindung der Pflegekräfte in die Planung von Pflegeprozessen und ein größeres Zeitbudget für die Betreuung der Patient(inn)en.« Von großer Bedeutung scheint das Ungleichgewicht der beiden Professionen Pflege und Medizin im Krankenhaus zu sein. Die Betroffenen wünschen sich laut Studie eine Aufwertung und Anerkennung der pflegerischen Tätigkeit, wie dies beispielsweise in den skandinavischen Ländern der Fall sei. 
  • Maßnahmen des betrieblichen Gesundheitsmanagements: »Konzepte, welche berufsspezifische Faktoren und Risiken zum Inhalt haben, könnten die Pflegekräfte dazu befähigen, sich besser von ihrer Tätigkeit abzugrenzen und mehr auf die eigene Gesundheit zu achten.« Angesichts der vorliegenden Forschungsbefunde, nach denen das Führungsverhalten zu den wichtigsten Faktoren der Arbeitsfähigkeit von Beschäftigten zählt, ist es nicht überraschend, dass in diesem Kontext dem Training der Führungskräfte eine große Bedeutung zugeschrieben wird. Der Handlungsbedarf ist bekannt und hat sich auch bei den Pflegekräften in Erwerbsminderungsrente, die in der Studie untersucht wurden, niedergeschlagen: Alle »nannten konflikthafte Arbeitsstrukturen als Einflussfaktor auf die Entscheidung zur Beantragung der EM-Rente.«
  • Optimierung und Erweiterung bestehender Rehabilitationskonzepte: Bestehende Rehabilitationskonzepte bei Pflegekräften sollten optimiert und angepasst werden. Die Studie hat zeigen können, dass gerade psychisch erkrankte Pflegekräfte vor dem Beginn der ersten Rehabiliationsmaßnahme über einen längeren Zeitraum erkrankt waren. Hier wäre eine Verbesserung der Zugangswege zu Rehabiliationsmaßnahmen ein möglicher Ansatz. 
  • Berufsbezogene Rehabilitation: »Berufsbezogene Rehabilitationskonzepte könnten … an der übersteigerten Verausgabungsneigung ansetzen und Beschäftigte darin stärken, besser mit den Belastungen umzugehen. Pflegekräfte müssen in dieser Perspektive ihre Leistungsfähigkeit und Leistungsgrenzen erkennen, um sich selbst Grenzen zu setzen um sich somit vor Überforderung und Erschöpfung zu schützen.«
  • Ambulante Rehabilitationsangebote: Es wird für mehr (ambulante) Angebote plädiert, die möglichst nah am Wohn- oder Arbeitsort der Versicherten sind und flexible Angebote – auch in der Nachbetreuung – anbieten können.
  • Präventive Rehabilitationsangebote: Ein Kritikpunkt, den die Studie ermittelt hat, lässt sich so zusammenfassen, dass in der gegebenen Hierarchie „Reha vor Rente“ die Prävention als erster Schritt vernachlässigt oder ausgeblendet wird. Es gibt bereits nach § 31 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB VI ein präventives Rehabilitationskonzept der Deutschen Rentenversicherung, das medizinische Leistungen für Versicherte zur Erhaltung der Erwerbsfähigkeit vorsieht, die eine besonders gesundheitsgefährdende, ihre Erwerbsfähigkeit ungünstig beeinflussende Beschäftigung ausüben. Davon kann man bei den Pflegekräften ausgehen. Das vorhandene Instrument müsste stärker beworben und genutzt werden, man muss hier an sich nichts Neues erfinden.

Die Studie zeigt einen ganzen Strauß an möglichen Interventionen auf, die den Zugang zu der Problematik einer Vernutzung der Pflegekräfte lösungsorientiert adressiert. Es bleibt natürlich daneben der nicht zu vergessende Hinweis, dass die enorme Arbeitsverdichtung, der Personalmangel und die andauernde Erhöhung der Pflegeintensität Parameter sind, die endlich und verlässlich – beispielsweise über Mindeststandards der Personalschlüssel in den Krankenhäusern – angegangen werden müssen.