Zwischen den Profis und den Betroffenen in der Psychiatrie: Genesungsbegleiter mit einem Bein auf jeder Seite

Themen wie psychische Erkrankungen oder die Situation in den Psychiatrien werden gerne umgangen. Wenn, dann tauchen sie punktuell mal auf in den Medien, vor allem, wenn sie Skandalisierungspotenziale haben. Auf der anderen Seite entlastet das psychiatrische Versorgungssystem, ambulant und stationär, die Gesellschaft in vielfältiger Hinsicht. Es ermöglicht den anderen, „unbehelligt“ leben zu können und gerade diese Erwartung wird dann auch seitens der Politik und der Gesellschaft insgesamt an die Einrichtungen und Dienste und damit an die Fachkräfte herangetragen, zuweilen werden sie auf diese Funktionalität reduziert.

Aber die Arbeit dieser Fachkräfte ist überaus schwierig und verlangt einen ganz besonderen Einsatz. Und sie können nur gewinnen, wenn es zusätzliche Angebote von Menschen gibt, die eine ganz besondere Qualifikation besitzen. Von Menschen, die zwischen den Fachkräften und den Patienten stehen (können). An dieser Stelle kommen die „Genesungsbegleiter“ auf die Tagesordnung.

Was muss man sich darunter vorstellen? Menschen, die psychische Krisen erfahren und durchlebt haben, helfen akut Betroffenen als Genesungsbegleiter in alltäglichen Fragen weiter. Rund 1.000 ehemalige Patienten haben inzwischen eine entsprechende Ausbildung im deutschsprachigen Raum absolviert, berichtet Susanne Werner in ihrem Artikel Ex-Patienten helfen in der Psychiatrie. Darin illustriert sie das an einem Beispiel:

»Die junge Frau hatte plötzlich schreckliche Wahnvorstellungen und schien in ihrer eigenen Welt gefangen. Anna B. ängstigte das nicht. Sie blieb einfach bei der Patientin, die immer wieder davon erzählte, dass sie verfolgt werde. „Während der akuten Psychose habe ich vor allem zugehört und erst mal alles angenommen, was sie gesagt hat“, erzählt sie. Dass sich Anna B. von dem verwirrten Reden der Patientin nicht abschrecken ließ, hat einen Grund: Sie hat selbst auch schon unter einer akuten Psychose gelitten und weiß, wie sehr einen die eigenen Ängste einnehmen können. 2009 verbrachte die damals freiberuflich tätige Künstlerin mehrere Monate in einer Psychiatrie. Heute arbeitet Anna B. dort als „Genesungsbegleiterin“.«

Das hört sich nach einem sinnvollen Ansatz an. »Die Idee, ehemalige Psychiatrie-Patienten zu Experten in eigner Sache zu machen, geht auf eine vor Jahren gestartete Initiative zurück. Damals haben Fachkräfte, Wissenschaftler und Betroffene im Rahmen eines europäischen Forschungsprojektes die einjährige „EX-IN“-Ausbildung entwickelt. Die Abkürzung steht für das englische „Experienced-Involvement“ und bedeutet „Einbeziehung Psychiatrie-Erfahrener“. Ziel war es, Menschen, die selbst schwere psychische Krisen überwunden hatten, zu qualifizieren, damit sie den Akut-Betroffenen später als Vorbilder und zugleich als Ansprechpartner weiterhelfen können.«

Die ersten Kurse wurden 2005 angeboten. Die Ausbildung zum Genesungsbegleiter hat schon mal per se einen kontrafaktischen Effekt: „Der Bewerber muss selbst eine sehr tief gehende psychische Krise erlebt haben, um sich überhaupt für die Qualifizierung bewerben zu können. Damit wird das, was ehemalige Psychiatrie-Patienten oft in der Arbeitswelt erleben, regelrecht auf den Kopf gestellt“, wird Gyöngyvér Sielaff, Pädagogin und Psychologin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) zitiert.

Insgesamt umfasst die Qualifizierung zum Genesungsbegleiter zwölf Module mit rund 300 Unterrichtsstunden sowie zwei Praktika in psychiatrischen Einrichtungen. Mittlerweile können sich krisenerfahrene Menschen an 32 Standorten im deutschsprachigen Raum zum Genesungsbegleiter ausbilden lassen. Rund 1.000 Absolventen gibt es mittlerweile, so der Verein EX-IN Deutschland. Und die Anschlussperspektiven? Beispiel Hamburg: Etwa jeder Zweite der rund 220 Absolventen in Hamburg arbeitet inzwischen in der ambulanten oder stationären psychiatrischen Versorgung. Am UKE in Hamburg gebe es inzwischen sieben feste Stellen für Genesungsbegleiter.

Andreas Heinz, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie an der Charité Berlin Mitte und neu gewählter Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), begrüßt den Ansatz in einem Interview unter der Überschrift „Auf Augenhöhe mit den Professionellen“: Mit den Genesungsbegleitern erhalten die Patienten, die sich mit den professionellen Helfern schwertun, einen alternativen Ansprechpartner. Genesungsbegleiter übernehmen eine Brückenfunktion auf der Station, die für alle Seiten gewinnbringend ist. Auf den Stationen arbeiten die Genesungsbegleiter auf Augenhöhe mit den professionellen Kräften zusammen. Deren Perspektive rückt damit näher an die Professionellen heran und wird eher verstanden.

Und wie werden die Genesungsbegleiter finanziert? Es sind meistens Gelder aus Sonderverträgen mit den Krankenkassen, in die auch die ambulante Versorgung eingeschlossen ist. Zum Teil kommen die Mittel aus Modellprojekten. Sinnvoll wäre eine Finanzierung in der Regelversorgung.

Statt außen vor (wieder) mitten drin? Jobchancen psychisch kranker Menschen sollen verbessert werden

Als „verheerend“ bezeichnete Professor Iris Hauth die aktuellen Zahlen zur Arbeitssituation von psychisch Kranken. Nur etwa zehn Prozent der chronisch Kranken seien am ersten Arbeitsmarkt beschäftigt, und etwa die Hälfte gehe überhaupt keiner Beschäftigung nach, sagte die Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) beim Kongress der Gesellschaft. Dies sei umso schlimmer, als sich eine regelmäßige Berufstätigkeit positiv auf den Krankheitsverlauf auswirke. Das berichtet Thomas Müller in seinem Artikel Psychiater wollen Jobchancen psychisch Kranker verbessern. Auch Anne Brüning hat sich in ihrem Beitrag Kranke sollen schneller wieder arbeiten können mit diesem Thema und den Vorschlägen auseinandergesetzt.

Brüning beginnt ihren Artikel mit einem konkreten Beispiel:

»Tina C., 53, ist seit elf Wochen arbeitsunfähig. Ihre Depressionen sind zurückgekommen. Als sie 28 war, diagnostizierte ein Psychiater bei ihr eine wiederkehrende depressive Störung. Seitdem ging es auf und ab. In schlimmen Zeiten war die Leipzigerin stationär in der Psychiatrie, in guten hat sie in ihrem Beruf als Verkäuferin gearbeitet. Jetzt steht der Wiedereinstieg in den Job an: Zunächst soll sie drei Stunden am Tag arbeiten, nach zwei Wochen auf sechs Stunden erhöhen. Es wird ihr schwerfallen, sich morgens auf den Weg zur Arbeit machen. Das kennt sie schon von früheren Krankheitsepisoden. Aber es ist ihr auch wichtig, wieder ins normale Leben zurückzukehren.«

Das Beispiel ist einem neuen Instrument entnommen, dass die DGPPN zur Verfügung stellt – dem Teilhaberkompass. Zum Hintergrund: Ein Grund für die geringe Beschäftigungsquote sei auch ein unübersichtliches System von Reha- und Integrationsmaßnahmen. Die durchaus vorhandenen Angebote kommen nicht ausreichend bei den Betroffenen an. Der Teilhabekompass liefert einen Überblick über regelfinanzierte Leistungsanbieter und Maßnahmen nach dem neunten Sozialgesetzbuch und richtet sich primär an Ärzte und Therapeuten. An praktischen Beispielen werden die jeweiligen Optionen erläutert.

Der konzeptionelle Ansatz geht aber weiter. Dazu Thomas Müller in seinem Artikel:

»Ein weiteres Problem gerade in Deutschland sei jedoch eine sehr späte Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt, erläuterte Professor Katarina Stengler von der Universität Leipzig. So würde das Thema in der Regel erst nach der Behandlung angegangen, die Patienten würden zudem oft für Rehamaßnahmen weit entfernt vom Wohnort untergebracht, auch sei ein Wechsel zwischen den Maßnahmen nur schwer möglich.
„Wir haben hier eine hohe Inflexibilität. Vor allem ist der erste Arbeitsmarkt für psychisch Kranke mit solchen Maßnahmen nur schwer erreichbar“, erläuterte die Psychiaterin.
In anderen Ländern habe sich das Konzept „First place, then train“ als erfolgreich erwiesen. Noch während der Akutbehandlung bekommen Betroffene einen „Arbeitsassistenten“ an die Seite gestellt. „Dies kann ein Sozialtherapeut, Ergotherapeut oder Psychologe sein“, sagte Stengler. Nach der Akutbehandlung wird direkt versucht, einen Arbeitsplatz zu vermitteln oder den noch bestehenden wieder einzunehmen, wobei der Patient am Arbeitsplatz so trainiert werden soll, dass er mit der Zeit wieder den Anforderungen des Arbeitgebers nachkommen kann. Der Arbeitsassistent fungiert dabei als Vermittler zum Arbeitgeber, so die Expertin. Die Reha erfolgt in diesem Modell also direkt am Arbeitsplatz.«

Die DGPPN forciert hier eine konzeptionelle Ausrichtung, die nicht neu ist, sondern auf dessen Weg man sich schon seit längerem begeben hat. So berichtete die DGPPN Anfang des Jahres 2014 unter der Überschrift Chancen für Menschen mit psychischen Erkrankungen auf dem Arbeitsmarkt verbessern von einer Tagung und zitierte den ehemaligen Berliner Sozialsenator Ulf Fink: »Nach der durch die große Psychiatrie-Enquête angeregten erfolgreichen Enthospitalisierung psychisch Erkrankter müssen wir uns jetzt dem großen Thema „Arbeit für psychisch Erkrankte“ zuwenden. Denn eine sinnstiftende Arbeit hat einen wesentlichen Einfluss auf die seelische Gesundheit. Sie strukturiert den Tag und gibt Betroffenen die Möglichkeit, Kontakte zu knüpfen und von eigener Hände Arbeit zu leben.« Und wie soll das gelingen können?

»Wie die Integration besonders von Menschen mit schweren psychischen Beeinträchtigungen auf dem ersten Arbeitsmarkt funktionieren kann, zeigt der internationale Vergleich. Psychisch Kranke werden dort ohne Training direkt auf dem ersten Arbeitsmarkt platziert und durch einen Jobcoach begleitet. Dieser Jobcoach wird in der Vermittlung eines angemessenen Arbeitsplatzes, der Begleitung der Betroffenen in Krisen und der Kontaktaufnahme mit dem Arbeitgeber wirksam. Diese so genannten Supported Employment Ansätze („first place then train“) haben in wissenschaftlichen Studien ihre Überlegenheit gegenüber den traditionellen arbeitsrehabilitativen Ansätzen („first train then place“) auch für den deutschsprachigen Raum gezeigt.«

Dieser Ansatz (vgl. aus der umfangreichen Literatur dazu beispielsweise das 2013 veröffentlichte Interview mit Holger Hoffmann aus der Schweiz: Nachhaltige Arbeitsplatzintegration für psychisch Kranke. Supported Employment versus pre-vocational Training) wird mit dem aktuellen Kongress der DGPPN weiter vorangetrieben. Denn der häufigste Fall in Deutschland ist dadurch gekennzeichnet, dass Behandlung und Rehabilitation/berufliche Wiedereingliederung voneinander getrennt sind. Es wird das Prinzip „First train, then place“ verfolgt – die Patienten sollen zunächst fit gemacht werden für die Arbeitswelt und dann in den Beruf. Das führt im schlechtesten Fall dazu, dass viel Zeit mit Rehabilitationsmaßnahmen fern vom Alltag vergeht. So verlieren die Betroffenen die Kompetenzen, auf dem Arbeitsmarkt zu bestehen.

Im derzeit im Gesetzgebungsverfahren befindlichen Bundesteilhabegesetz ist vorgesehen, den Bereich der Arbeitsassistenz auszubauen bzw. die Finanzierung zu verbessern. Bislang sind Ärzte und Patienten, die hierzulande neue Wege beschreiten wollen, auf Modellprojekte angewiesen, die das Prinzip der unterstützten Beschäftigung erproben.

Man muss die Erfolgsaussichten auch dieses Ansatzes immer relativ sehen, das hängt nicht nur, aber auch zusammen mit den sich verändernden Anforderungen auf vielen heutigen Arbeitsplätzen. Hinzu kommt bei aller Sympathie für das konzeptionelle (und vor allem praktische) Umsteuern, dass möglicherweise neue Konfliktlinien therapeutischen Setting aufbrechen können, je nachdem, wie man das wahrnimmt und bewertet, was Brüning in ihrem Artikel beschreibt:

„Der Patient wird von einem Job-Coach begleitet, der den Kontakt zum Arbeitgeber herstellt, die Bedingungen abspricht und oft auch den Weg zur Arbeit gemeinsam mit dem Klienten macht“, erläutert Stengler. Über den Job-Coach erhält der behandelnde Arzt oder Therapeut zugleich wichtige Informationen. „Probleme, die vormittags im beruflichen Umfeld zutage treten, können nachmittags in der therapeutischen Sitzung besprochen werden“, sagt Stengler.

Gratwanderung zwischen Freiheit und Zwang. Das Bundesverfassungsgericht erleichtert die medizinische Zwangsbehandlung psychisch kranker Menschen

Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) genießt in weiten Teilen der Bevölkerung einen exzellenten Ruf. Das hängt nicht nur, aber auch mit den Themen zusammen, die hier aufschlagen sowie der Rechtsprechung des höchsten deutschen Gerichts dazu. Immer wieder geht es um fundamentale Freiheitsfragen und den Schutz der individuellen Freiheitsrechte gegenüber staatlichen Anmaßungen und Zumutungen.

Als eine solche fundamentale Freiheitsfrage kann und muss man sicherlich die Möglichkeit des Staates, Menschen auch gegen ihren Willen einer medizinischen Behandlung zu unterziehen, einordnen. Jeder wird erwarten, dass man diese letzte Option so restriktiv wie möglich ausgestaltet, um Missbrauch und übergriffiges Verhalten zu verhindern. Und man wird prima facie erwarten dürfen, dass das BVerfG diesen Schutz im Auge hat und verteidigt. Vor diesem Hintergrund wird der eine oder andere vielleicht mehr als überrascht gewesen sein, als aus Karlsruhe diese Entscheidung bekannt gegeben wurde: Die Beschränkung ärztlicher Zwangsbehandlung auf untergebrachte Betreute ist mit staatlicher Schutzpflicht nicht vereinbar, so hat das Gericht eine Pressemitteilung überschrieben. »Es verstößt gegen die Schutzpflicht aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG, dass hilfsbedürftige Menschen, die stationär in einer nicht geschlossenen Einrichtung behandelt werden, sich aber nicht mehr aus eigener Kraft fortbewegen können, nach geltender Rechtslage nicht notfalls auch gegen ihren natürlichen Willen ärztlich behandelt werden dürfen«, so das Gericht mit Bezug auf den Beschluss vom 26. Juli 2016 – 1 BvL 8/15. Also das Recht des Staates, sich gegen den Willen der Menschen eine Behandlung durchzuführen, wurde nicht begrenzt, sondern die Pflicht des Staates, das zu machen, wurde ausgeweitet. 

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