Altenpflege: 8.000 Stellen mehr! Zu wenig! Wie wäre es mit 13.000? Von Symbolstellen, einem nicht überraschenden Mangel an Menschen und Erkenntnissen aus dem Pflege-Thermometer 2018

Das Thema Pflegenotstand bewegt verständlicherweise viele Menschen und seit geraumer Zeit auch (wieder einmal) die Medien. Zahlreiche Berichte legen den Finger auf die offensichtliche Wunde – es fehlt vorne und hinten an Personal. Nachdem das Problem (das übrigens nun wirklich nicht wie ein Komet urplötzlich und damit völlig überraschend auf dem Staatsgebiet der Bundesrepublik Deutschland eingeschlagen ist, denn die Hinweise und Mahnungen hinsichtlich des nun „lediglich“ immer schlimmer werdenden Personalmangels in der Pflege gab es schon seit vielen Jahren) im Bundestagswahlkampf des vergangenen Jahres einen gehörigen Schub bekommen hat in der Berichterstattung, fand das auch im Koalitionsvertrag der neuen Großen Koalition aus Union und SPD seinen Niederschlag.

Dort hat man beispielsweise fixiert, dass über ein Sofortprogramm den Pflegeheimen 8.000 zusätzliche Stellen für die medizinische Behandlungspflege zur Verfügung gestellt werden sollen (die dann aufgrund der Zweckbestimmung von Dritten, in diesem Fall den Krankenkassen, finanziert werden müssen). Die Reaktionen sind bekannt: Die einen mokieren sich über die Zahl an sich, denn die 8.000 Stellen muss man allein schon vor dem Hintergrund sehen, dass es mehr als 13.000 Pflegeheime in Deutschland gibt. Die anderen weisen darauf hin, dass der Personalbedarf nicht nur heute schon eklatant ist (gemessen an den vorhandenen offenen, aber nicht besetzten bzw. nicht gesetzbaren Stellen), sondern das eigentlich Pflegekräfte in weitaus größerer Zahl fehlen und angesichts der demografischen Entwicklung von einem beständigen Anstieg des Personalbedarfs auszugehen ist.

Und wie regiert die Politik? Man geht in die „Offensive“ und erhöht mal eben die Zahl der neuen, zusätzlichen Stellen von den ursprünglich geplanten 8.000 auf – nicht zufälligerweise – 13.000, was der Zahl der Pflegeheime insgesamt ganz nahe kommt (vgl. dazu das am 23. Mai 2018 vorgestellte Sofortprogramm Kranken- und Altenpflege des neuen Bundesgesundheitsministers Jens Spahn sowie Bundesministerium für Gesundheit (2018): Eckpunktepapier Sofortprogramm Kranken- und Altenpflege). Das kommt tatkräftig daher und vermittelt den Eindruck, dass man offensichtlich da oben verstanden hat, dass das Problem weitaus gravierender ist.

Und der Dank? Solche Schlagzeilen: Spahns schlechter Witz: »Gesundheitsminister legt „Sofortprogramm“ gegen Pflegenotstand vor. Kritiker bemängeln „Stückwerk“ und fordern mehr Geld.«

»Der Aktionsplan sei »leider ein Witz«, beklagte … der Präsident der Diakonie, Ulrich Lilie. »Mit diesen 13.000 Symbolstellen gewinnen wir nichts in diesem Land«, sagte er … Das Vorhaben werde die Bedingungen in der Pflege »nicht maßgeblich verbessern«, monierte Verena Bentele, Chefin des Sozialverbands VdK Deutschland. Der Paritätische Wohlfahrtsverband mahnte »weitere verbindliche Schritte« an. Andernfalls wären die Maßnahmen nicht mehr als ein »Trostpflaster«.«

Zu der – offensichtlich weiter als zu niedrig dimensioniert kritisierten – Aufstockung der Zahl der neuen zusätzlichen Stellen auf 13.000 kann man dem Eckpunktepapier des Bundesgesundheitsministeriums entnehmen:

»Jede vollstationäre Altenpflegeeinrichtung in Deutschland soll im Rahmen des Sofortprogramms profitieren. Einrichtungen bis zu 40 Bewohnern erhalten eine halbe Pflegestelle, Einrichtungen mit 41 bis 80 Bewohnern eine Pflegestelle, Einrichtungen mit 81 bis 120 Bewohnern eineinhalb und Einrichtungen mit mehr als 120 Bewohnern zwei Pflegestellen zusätzlich. Ziel ist es, insbe- sondere den Aufwand im Zusammenhang mit der medizinischen Behandlungspflege in der statio- nären Altenpflege pauschal teilweise abzudecken. Die Pflegeeinrichtungen haben die Möglichkeit, auf Antrag schnell und unbürokratisch diese zusätzlichen Stellen durch einen Zuschlag finanziert zu bekommen.

Zur Finanzierung zahlt die GKV jährlich pauschal einen Betrag an den Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung. Hierzu erhebt der GKV-SV bei den Krankenkassen eine Umlage pro Versicherten. Die private Pflegeversicherung beteiligt sich anteilig entsprechend der Zahl der Pfle- gebedürftigen an der Finanzierung. Auf diesem Wege werden die Pflegebedürftigen zur Finanzierung dieser rund 13.000 Stellen nicht belastet.«

Es muss an dieser Stelle natürlich darauf hingewiesen werden, dass hier die ganze Zeit von Stellen gesprochen wird – aber bekanntlich sind Stellen nicht gleich lebende Menschen. War da nicht was? Offene Stellen, die bereits heute schon nicht besetzt werden können?

Natürlich liegen die Kritiker richtig, wenn sie auch die Stellen-Aufstockung als zu wenig beklagen angesichts des bereits heute vorhandenen und absehbar weiteren Anstiegs des Personalbedarfs. Und man müsste ergänzen, erneut bricht sich auch in der aktuellen Diskussion über Sofort- und sonstige Programme der beklagenswerte Tatbestand Bahn, dass auf Pflege immer sehr versäult geschaut wird. Dass das Eckpunktepapier der Bundesregierung zwischen Kranken- und Altenpflege trennt, ist ja angesichts der völlig unterschiedlichen systematischen Zuordnung noch nachvollziehbar, aber die Vorschläge die Altenpflege betreffend fokussieren auf den Bereich, der auch die mediale Berichterstattung dominiert, also die vollstationäre Altenpflege. Aber was ist mit den ambulanten Pflegediensten? Vor allem angesichts der Tatsache, dass dort der Personalmangel ebenfalls immer offensichtlicher wird, auch weil die Leistungsausweitungen der Pflegeversicherung in der vergangenen Legislaturperiode vor allem den ambulanten Bereich gefördert haben und dort zahlreiche neue Leistungsberechtigte dazu gekommen sind, die nun alle entsprechende Dienste suchen.

Dazu als ein Beispiel von vielen dieser Bericht des NDR über die Lage in Niedersachsen: Situation in der ambulanten Pflege spitzt sich zu: In Niedersachsen »nehmen viele ambulante Pflegedienste derzeit keine neuen Patienten mehr an und kündigen sogar bestehende Versorgungsverträge. Grund ist der gravierende Fachkräftemangel in der Pflege. Aktuellen Umfragen der Pflegebranche unter den ambulanten Pflegediensten in Niedersachsen zufolge, ist die Situation so dramatisch wie nie zuvor … Die Landesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege, in der große Pflegeanbieter wie Diakonie, Caritas und der Paritätische zusammengeschlossen sind, hat ihre 400 ambulanten Dienste zu einer Rückmeldung über die Monate Februar, März und April aufgefordert. Rückmeldungen bekam sie von rund einem Viertel der Dienste. Das Ergebnis: In rund 1.700 Fällen wurden Anfragen von Pflegebedürftigen abgelehnt. In diesen Fällen konnten die Pflegedienste den Wunsch nach einer ambulanten Pflege nicht erfüllen. In 63 Fällen mussten sogar bestehende Pflegeverträge gekündigt werden.«

Und der Anstieg der Inanspruchnahme ambulanter Pflegedienste ist ja einerseits ein positiver Ausdruck für die offensichtlichen Präferenzen der Menschen, so lange wie es nur geht zu Hause zu bleiben und dort versorgt zu werden. Das ist mehr als verständlich und die Leistungsverbesserungen in der Pflegeversicherung in der vergangenen Legislaturperiode haben diesen Trend im Sinne der Betroffenen sicher unterstützt. Aber nichts ist umsonst und natürlich hat diese Entwicklung auch Folgen für die Heime. Die Auswirkungen auf die stationäre Altenpflegerin eines der Themen, die im gerade veröffentlichten „Pflege-Thermometer 2018“ behandelt werden. Dabei handelt es sich um eine Befragung vorwiegend von Leitungskräften aus der stationären Pflege. Fast alle Heime wurden angeschrieben. Zurückgesendet wurden von 13.223 insgesamt 1.067 Fragebögen. Die Rücklaufquote betrug, ausgehend von der Anzahl der versendeten Fragebögen, 8 Prozent. In der Ergebnisdarstellung werden die Befunde aus der Stichprobe auf alle Heime hochgerechnet:

Michael Isfort et al. (2018): Pflege-Thermometer 2018. Eine bundesweite Befragung von Leitungskräften zur Situation der Pflege und Patientenversorgung in der stationären Langzeitpflege in Deutschland, Köln: Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung, 2018

Um bei den Auswirkungen des Hinausschiebens eines Heimeintritts zu bleiben: »In der stationären Altenpflege sind die zu versorgenden Personen den Angaben zufolge immer stärker von Pflegebedürftigkeit und begleitenden komplexen medizinischen Problemlagen betroffen.« Der Großteil der Leitungen meldet zurück, dass in der Zeit von 2015 bis 2017 die Anzahl der Bewohner mit komplexen medizinischen Problemlagen zunimmt (81 %), dass das durchschnittliche Einzugsalter der Bewohner höher wird (62 %) und die Bewohner immer kürzer im Pflegeheim wohnen (56 %). Dazu auch die Abbildung am Anfang dieses Beitrags.

Eine solche Entwicklung hat ihrerseits Folgen oder sollte diese haben – und das geht in der aktuellen Debatte oftmals völlig unter, wo es nur noch über Quantitäten geht (mehr Stellen, mehr Personal), viel zu selten oder gar nicht aber über die qualitative Seite. Also was für Pflegekräfte braucht man eigentlich, welche Qualifikationen sollten die haben.

»In der Gesamtschau dieser Ausgangslage und der beschriebenen Zunahme an komplexen medizinischen Problemen, einem höheren Einzugsalter und einer kürzeren Wohndauer muss darauf verwiesen werden, dass sich die stationären Einrichtungen zunehmend zu Zentren entwickeln, in denen eine gerontopsychiatrische und palliativ ausgerichtete Versorgung vorherrscht. Dies stellt in hohem Maße Anforderungen an das Personal (sowohl numerisch als auch qualifikatorisch).«

Auch vor diesem Hintergrund wird die Absurdität der – aus der völlig reduzierten Perspektive einer Irgendwie-Personaldeckung durchaus „konsequente“ – Forderung nach einer Absenkung der heute bestehenden Fachkraftquote von 50 Prozent offensichtlich (vgl. dazu bereits die kritischen Anmerkungen in dem Beitrag Wenn private Pflegeheimbetreiber eine „ideologiefreie Diskussion“ vorschlagen … Die Altenpflege, ihre Personalmisere und die das Geschäft störende Fachkraftquote vom 22. August 2017). Für die Pflegeheime hat gerade die Nicht-(mehr)-Erfüllung der Fachkraftquote eine überaus negative Folge, über die sich im „Pflege-Thermometer 2018“ berichtet wird: »In 22 % der Einrichtungen wurde aufgrund des Personalmangels (und der zu erfüllenden Fachkraftquote) in den drei Monaten vor dem Erhebungszeitpunkt ein selbst verordneter temporärer Belegungsstopp verhängt. In fast 4 % der Fälle geschah dies durch die Aufsichtsbehörden.« (S. 67)

Nicht nur der bereits bestehende Mangel an Personal, sondern auch die angesprochenen Veränderungen innerhalb der Pflegeheime bleiben nicht ohne Folgen für die Arbeitsbelastung der Pflegekräfte. Dieser Zusammenhang wird immer noch viel zu selten gesehen und in der derzeitigen Debatte über „den“ Personalbedarf berücksichtigt. Dazu aus dem Pflege-Thermometer 2018:

»Die arbeitsplatzbezogenen Anforderungen und Belastungen steigen den Einschätzungen der Leistungskräfte zufolge für das Pflegepersonal in den Jahren 2016 auf 2017 deutlich an … Als zunehmend werden durch mindestens jede zweite Person die herausfordernden Verhaltensweisen bei Bewohner*innen, die Anforderungen bei den grund- und behandlungspflegerischen Aufgaben und der Aufwand bei der Angehörigenarbeit bzw. die Konflikte mit Angehörigen beschrieben. Eine Zusicherung von freien geplanten Zeiten stellt ein deutliches Problem dar. In gut 2 von 5 Rückmeldungen nimmt das „Einspringen“ an frei geplanten Zeiten zu und in fast jeder dritten Einrichtung steigt die die Anzahl an Sterbefällen … Diese veränderten Anforderungen schlagen sich von 2016 auf 2017 in vermehrten gesundheitsbezogen Belastungen des Pflegepersonals nieder … So geben 43 % an, dass die Krankheitsdauer gestiegen sei, nur 7 % beobachten hier eine Abnahme. Auch die Anzahl der Krankheitstage insgesamt bezeichnen 41 % als steigend … 31 % der Leitungen beobachten eine zunehmende Erkrankungsschwere bei den Mitarbeitenden« (S. 67/68)

Selbst das Eckpunktepapier Sofortprogramm Kranken- und Altenpflege des Bundesgesundheitsministeriums beginnt mit einer Feststellung, zu was das alles führt: »In den letzten Jahren ist es zu einer enormen Arbeitsverdichtung und damit -belastung für hunderttausende Beschäftigte in der Alten- und Krankenpflege gekommen. In einer gefährlichen Spirale aus zunehmender Belastung, in der Folge davon nicht selten einem Ausstieg von Pflegekräften aus dem Beruf, damit weiter steigenden Belastungen für die verbliebenen Kräfte, hat sich die Situation immer weiter zugespitzt. Im ganzen Berufsstand ist eine tiefe Vertrauenskrise zu spüren.«

Auch das „Pflege-Thermometer 2018“ macht Aussagen zum Thema Personalbedarf in der Altenpflege – und solche Zahlen werden dann gerne von den Medien aufgegriffen.

»Der zusätzliche Bedarf an Pflegefachkräften in der stationären Altenhilfe wird in der vorliegenden Studie deutlich. Insgesamt waren im Mittel in den erfassten Einrichtungen mit einer Rückmeldung zum 30. Oktober 2017 für die Pflegearbeit 1,6 Stellen pro Einrichtung nicht besetzt – der größte Anteil an offenen Stellen findet sich mit einer Vollzeitstelle bei den Altenpflegefachkräften. Fehlendes Personal wird dabei auch durch Leasingfirmen ersetzt. In 21,2 % der Einrichtungen arbeiteten zum Zeitpunkt der Befragung Beschäftigte von externen Dienstleistern.« (S. 64)

Hier wird u.a. über eine für den einen der anderen irritierenden Entwicklung berichtet – die Zunahme der Leiharbeit in der Altenpflege. Dazu auch Thomas Öchsner, der seinen Artikel sogar unter diese Überschrift gestellt hat: Pflegekräfte fliehen in die Leiharbeit.

Das Deutsche Institut für Pflegeforschung resümiert auf der Basis der Befragungsergebnisse: Aktuell sind rund 17.000 Stellen im Pflegebereich in den Einrichtungen nicht besetzt. Zur Deckung würden rund 25.000 zusätzliche Personen benötigt, da vielfach in Teilzeit gearbeitet wird. Die Zahl von 17.000 offenen Stellen wurde sogleich dankbar von vielen Medien aufgegriffen und verbreitet, denn (nicht nur) deren Vertreter wollen immer gerne möglichst eine Zahl, mit der man ein Thema oder Problem illustrieren kann. Aber zuweilen verdeckt die eine griffige Zahl mehr als das sie uns wirklich hilft. Das kann man auch an dieser Schätzung verdeutlichen:

  • Zum einen ist doch allen klar, dass die Schätzgröße für die derzeit bereits offenen, aus welchen Gründen auch immer nur schwer oder vielleicht gar nicht zu besetzenden Stellen nur eine Untergrenze des Erforderlichen darstellen kann. Selbst jemand wie Erwin Rüddel (CDU), der neue und gerade in Pflegekreisen mehr als umstrittene Vorsitzende des Gesundheitsausschusses des Deutschen Bundestages wird dann in einem anderen Zusammenhang (vgl. Experten für mehr Ärzte und Pflegekräfte) mit solchen Zahlen in Verbindung gebracht: »Rüddel sagte, bundesweit müsse man noch mindestens 70.000 Stellen für Pflegekräfte neu besetzen.« Man achte auch hier auf die Formulierung: mindestens.
  • Ein weiteres und viel zu selten bis nie thematisiertes Problem einer Gesamtzahl: Was bringt es uns, wenn man weiß, wie viele Pflegekräfte bundesweit fehlen? Man kann damit vielleicht das Ausmaß des Problems in groben Umrissen anleuchten, man sollte aber berücksichtigen, dass es keinen nationalen Arbeitsmarkt für Pflegeberufe gibt und geben wird. Gerade viele Altenpflegekräfte sind regional oder gar lokal extrem gebunden und sie werden nicht wegen einer unter den heutigen Bedingungen vergüteten und ausgestalteten Arbeit nach München oder Frankfurt ziehen. Relevant sind also die jeweiligen Angebots-Nachfrage-Verhältnisse auf den regionalen Teilarbeitsmärkten. Das bedeutet aber eben auch, dass es keine bundesweite Lösung geben kann, so sehr man sich das auch wünschen möchte. Das erhöht natürlich die nicht gerade optimistischen Blicke auf mögliche Lösungsansätze.

Fazit: Gerade auch das „Pflege-Thermometer 2018“ belegt wieder einmal neben vielen anderen Studien und Berichten, dass das Altenpflege-System immer stärker ins Rutschen geraten ist und das es uns mittlerweile unterm Hintern wegzubrechen droht. Die notwendigen großen Schneisen, die geschlagen werden müssten, lassen bei allem Sofortprogramm-Verlautbarungen weiter auf sich warten. Damit verlieren wir aber auch viel wertvolle Zeit. Das wird sich rächen, so wie wir ja auch jetzt schon die vergifteten Früchte jahreslanger Ignoranz und Vogel-Strauß-Politik im Pflegebereich serviert bekommen.

Wieder einmal: Von gut gemeinten Verbesserungen für pflegende Angehörige, diesmal bei der Rente. Und einem nicht nur rechnerischen Irrgarten als Folge bürokratischer Differenzierung

Je ausgereifter die sozialpolitischen Systeme werden, desto undurchschaubarer werden die Regelungen in diesen höchst ausdifferenzierten Systemen. Denn auf die seit Jahrzehnten bestehenden Regelungen werden zum einen immer weitere Detailregelungen raufgepackt, ohne – was eigentlich notwendig wäre – hin und wieder eine Generalrevision vorzunehmen, um die zwischenzeitlich zahlreich entstandene Schnittstellenprobleme zu reduzieren oder gar zu beseitigen. Diese Fundamentalproblematik paart sich dann mit dem besonderen deutschen Merkmal einer – gut gemeinten – Produktion von Einzelfallgerechtigkeit bzw. dem Wunsch, unterschiedliche Belastungen auch unterschiedlich abzubilden. Das führt dann aber nicht nur auf Seiten der eigentlich positiv davon Betroffenen dazu, dass sie oftmals gar nicht wissen (können), dass es diese oder jene Regelung für sie gibt, auch die, die sie beraten sollen, sind mehr mit ihrer Fortbildung beschäftigt (oder resignieren). Und dann muss man bedenken, dass es einen Unterschied macht, ob man etwas bekommen kann und ob das auch wirklich angeboten wird.

Dieses generelle und beklagenswerte Muster im deutschen Sozialstaat kann man immer wieder bei den pflegenden Angehörigen beobachten. Über deren gesamtgesellschaftliche Bedeutung – mehr als 70 Prozent der Pflegebedürftigen werden zu Hause versorgt – und den immer wieder berichteten enormen Belastungen dieser sich oftmals aufopfernden Menschen muss hier weiter gesprochen werden. Es gibt zahlreiche und gute Gründe, die in Sonntagsreden beschworene „Pflegeressource“ Angehörige zu pflegen und zu fördern (wobei „Pflegeressource“ ein sich selbst offenbarender Terminus aus der Debatte über die Pflege ist). Folglich hat der Gesetzgeber in den zurückliegenden Jahren immer wieder – und das sei hier vorangestellt: sicher mit besten Absichten – versucht, unterstützende Regelungen für die pflegenden Angehörigen in die Welt zu setzen. Man denke hier nur an die Regelungen zur Pflegezeit oder Familienpflegezeit, deren Inanspruchnahme aber im molekularen Bereich gemessen werden muss. Gut gemeint ist bekanntlich gerade in der Sozialpolitik nicht immer gut gemacht, sondern man landet tatsächlich oftmals ganz woanders.
So wurde beispielsweise am 19. Juni 2015 in diesem Blog der Beitrag Pflegende Angehörige: Verloren im Dickicht der Bürokratie und der sicher gut gemeinten Leistungen veröffentlicht. Damals ging es darum, dass der Gesetzgeber die „Verhinderungspflege“ (auch so eine technokratischer Terminus aus der Pflegedebatte) fördern wollte – es geht hier um das Angebot an pflegende Angehörige, auch mal Urlaub zu machen oder eine Krankheit auskurieren zu können. Also Zeiten, in denen die Pflegeperson nich kann, irgendwie abzudecken, zu überbrücken.
Damals musste berichtet werden, dass gerade einmal 5,6 Prozent der für die Verhinderungspflege zur Verfügung gestellten Mittel abgerufen wurden – die an sich Begünstigten ließen sich gewaltige Geldsummen „entgehen“, die sie hätten in Anspruch nehmen können.

In dem Beitrag wurde außerdem auf ein anderes wichtiges Angebot hingewiesen: Pflegende Angehörige können gemeinsam mit ihren pflegebedürftigen Familienmitgliedern eine Rehabilitation in Anspruch nehmen. Aber auch da – kaum eine wirkliche Inanspruchnahme. Bei der Ursachensuche stieß man dann nicht nur auf komplexe Reha-Anträge, die viele Betroffene völlig überforderten. Aber selbst wenn sie diese Hürde genommen hätten – dann wären sie schlichtweg an einem fehlenden Angebot gescheitert, denn fast alle Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen hatten gar keine spezifische Angebote für pflegende Angehörige und deren Pflegebedürftige.

Solche Erfahrungen, die wir in die Gegenwart an mehreren Stellen verlängern könnten, sollten uns erst einmal skeptisch stimmen, wenn man erneut mit Regelungen konfrontiert sind, die positiv gemeint sind für die Menschen, die als pflegende Angehörige eine zentrale Säule des deutschen Pflegesystems darstellen. Von den mehr als 2,9 Millionen Pflegebedürftigen in Deutschland werden etwa 2,1 Millionen zu Hause gepflegt, in der Regel von Angehörigen.

Schauen wir uns dafür einen besonders sensiblen Bereich an: die (Nicht-)Alterssicherung der pflegenden Angehörigen. Man muss sich einfach nur klar machen, dass es immer noch viele Menschen gibt, die wegen der Pflege von Angehörigen aus ihrer Erwerbsarbeit aussteigen oder diese zeitlich verringern, was neben dem Einkommensausfall natürlich massive Auswirkungen hat auch die Rentenansprüche, die von den Betroffenen (nicht) erworben werden können.

In diesem Kontext wird man dann mit solchen Meldungen konfrontiert: Kassen: Pflege soll für Rente mehr wert sein. Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung kritisiert Ungleichbehandlung von Kindererziehung und Pflege. Dem Beitrag kann man entnehmen:

»Trotz deutlich höherer Zahlungen der Pflegekassen an die Rentenversicherung seit einer Gesetzesänderung Anfang 2017 würden pflegende Angehörige bei der Rente immer noch deutlich schlechter behandelt als Mütter oder Väter bei den Erziehungszeiten, sagte der Vorstand des GKV-Spitzenverbandes, Gernot Kiefer … Kiefer, der darauf hinwies, selbst kein Rentenexperte zu sein, erläuterte: „Wer heute pro Woche mindestens zehn Stunden, verteilt auf mindestens zwei Tage, einen Angehörigen mit Pflegegrad 2 versorgt, der ausschließlich Pflegegeld erhält, bekommt für ein Jahr gerade einmal 0,26 Rentenpunkte. Dies entspricht etwas über 8 Euro im Westen und etwas weniger als 8 Euro im Osten.“ Der individuelle Rentenanspruch durch Pflege richtet sich nach dem Pflegegrad des Gepflegten und der Art der von der Kasse gezahlten Leistungen.«

An dieser Stelle wird der eine oder andere sich die Augen reiben und fragen – was bekommt der pflegende Angehörige wann, wie und vor allem wie viel? Und schon sind wir angekommen bei dem jüngsten Beispiel des Fortsetzungsromans „Wie mache ich Verbesserungen so kompliziert, dass – wenn überhaupt – nur ich das verstehe, der das in die Welt gesetzt hat?“

Und es geht hier nicht um eine diffizile Sonderregelung für eine kleine Gruppe. Rund 302.000 der sogenannten Pflegepersonen bekamen  nach Angaben der Deutschen Rentenversicherung Ende 2016 von den Pflegekassen der Pflegebedürftigen Rentenbeiträge gezahlt. Die Höhe der daraus resultierenden Rentenansprüche ist von zentraler Bedeutung für Hunderttausende.

Und es wurde bereits angedeutet: der Gesetzgeber hat die Regelung die Rentenansprüche pflegender Angehöriger betreffend, offensichtlich verbessert. Das ist die erst einmal positiv daherkommende Nachricht. Dann aber wird man mit solchen Meldungen konfrontiert: Kaum jemand kennt neue Regelung: Wer andere pflegt, bekommt jetzt mehr Rente. Der Artikel bezieht sich auf die Ausführungen des Sozialexperten Rolf Winkel in diesem Beitrag: Unerwartetes Rentenplus durch die Flexirente. Aus seinen Erläuterungen ist dann auch die Übersichtstabelle entnommen, die am Anfang dieses Beitrags dokumentiert ist. Er beschreibt die wichtigsten Punkte:

»Wer einen Pflegebedürftigen betreut, kann durch die neuen gesetzlichen Vorgaben nicht ganz unbeträchtliche Rentenansprüche erwerben. Maximal geht es bei einer einjährigen Pflege um einen Rentenanspruch in Höhe von knapp 30 Euro.« Wohlgemerkt, pro Monat. Aber Obacht, Winkel schreibt nicht ohne Fallstricke von „maximal“ 30 Euro. Also muss es Fallkonstellationen geben, in denen es auch weniger geben kann – die unterste Grenze sind 8 Euro (pro Monat) Rentenanspruch im Westen bzw. 7,70 Euro im Osten, die man der Tabelle oben entnehmen kann. Das ist ja nun schon eine ganz erhebliche Spannweite, die hier erkennbar wird.

Ganz offensichtlich sind die Rentenansprüche gestaffelt nach den unterschiedlichen Pflegestufen, in der die zu pflegende Person eingestuft wurde. Aber es gibt – es soll ja nicht zu einfach werden – weitere Differenzierungsparameter. Wer sich auf der Grundlage des Gesetzes mit dem, was jetzt kommt, vertraut machen will, dem sei hier der § 44 SGB XI ans Herz gelegt, der steht unter der Überschrift „Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen“.

Was sind die Voraussetzungen, um überhaupt irgendeinen Rentenanspruch zu erwerben? Winkel klärt uns Schritt für Schritt auf:

1.) Die betreuten Pflegebedürftigen müssen mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft sein. Bei Pflegegrad 1 geht der Gesetzgeber davon aus, dass die notwendige Betreuung nicht so viel Zeit in Anspruch nimmt und kein „Nachteilsausgleich“ erforderlich ist.

2.) Dann kommt die nächste Hürde: Als Pflegeperson gilt nur, wer auf eine wöchentliche Mindestpflegezeit kommt. Die Zeit der Pflege in häuslicher Umgebung muss wöchentlich zehn oder mehr Stunden in Anspruch nehmen und an mindestens zwei Tagen in der Woche stattfinden. Konkret: »Ob die 10-Stunden bzw. 2-Tage-Grenze erreicht wird, fragt der Gutachter des Medizinischen Dienstes bzw. von Medicproof im Rahmen der Begutachtung ab. Dabei gilt zunächst der Grundsatz: Es zählt, was die Pflegepersonen selbst angeben. Der Gutachter „prüft“ jedoch, „ob der Pflegeaufwand der einzelnen Pflegeperson nachvollziehbar bei wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage pro Woche, liegt“, heißt es in den einschlägigen Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.«

3.) Und weiter geht es bei den erforderlichen Voraussetzungen: Die Pflegetätigkeit darf nicht nur vorübergehend, sondern muss auf Dauer – für mehr als zwei Monate in einem Kalenderjahr – und regelmäßig ausgeübt werden.

4.) Nein, wir sind noch nicht am Ende der Voraussetzungsleiter: Versicherungspflicht bei der häuslichen Pflege besteht nur, wenn die Pflegetätigkeit nicht erwerbsmäßig ausgeübt wird und: Die nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen dürfen als Entgelt für die Pflege nur das von der Pflegekasse gezahlte Pflegegeld erhalten.

5.) Wenn die Zeit der Pflege bei der Rente anerkannt werden soll, dürfen Pflegepersonen höchstens 30 Stunden in der Woche erwerbstätig sein. Bedeutet anders herum aber auch: Wer (teilzeit-)erwerbstätig ist und nebenher pflegt, kann aus beiden Tätigkeiten Rentenansprüche erwerben: aus dem Arbeitsverhältnis und als Pflegeperson.

Wenn wir den Katalog abgearbeitet haben, dann gibt es also Rentenansprüche. Aber sofort muss man jetzt anfügen: „es sei denn, …“. Also weiter im Kurs Tiefen und Untiefen sozialstaatlicher Ansprüche.  Winkel stellt uns auf eine Geduldsprobe, denn: „Versicherungspflicht“ tritt nicht ein soweit „Versicherungsfreiheit“ besteht. Versicherungsfrei sind zum Beispiel Beamte und – in vielen Fällen – Altersrentner. Das Flexirentengesetz wurde vom Gesetzgeber genutzt, an dieser Stelle einige Neuregelungen einzufügen und die „sind ziemlich kompliziert“, sagt der Sozialexperte Winkel und fügt ergänzend hinzu: „möglicherweise vor Ort bei den für die Beitragszahlung zuständigen Pflegeversicherungen unbekannt.“

An dieser Stelle müssen wir nun unterscheiden, ob sich die betroffenen Pflegepersonen vor oder nach der regulären Altersgrenze befinden. Und spätestens hier muss man ganz tapfer sein:

A.) Vor der regulären Altersgrenze: In der bis Ende 2016 geltenden Fassung des § 5 SGB VI war geregelt, »dass Personen, die „eine Vollrente wegen Alters beziehen“ generell versicherungsfrei waren. Das galt dann auch für pflegende Angehörige. Dadurch wurde ausgeschlossen, dass nicht nur reguläre Altersrentner, sondern auch Bezieher eines vorgezogenen Altersruhegeldes bis Ende 2016 aufgrund ihrer Pflegetätigkeit zusätzliche Rentenansprüche erwerben konnten. Jedenfalls dann nicht, wenn sie eine Vollrente bezogen. Anderes hätte nur bei einer Teilrente gegolten. Nach den bis zum 30. Juni 2017 geltenden Regelungen (siehe unten) war damit jedoch mindestens ein Verzicht auf ein Drittel der Rente verbunden. Wer eine Altersrente in Höhe von 900 Euro brutto erhielt, musste damit monatlich mindestens auf 300 Euro Rente verzichten. Daher spielte diese Teilrenten-Fallkonstellation bislang keine Rolle.« Hier hat der Gesetzgeber nachgebessert:
»Seit dem 1. Januar 2017 gilt jedoch: Vollrentner sind erst „nach Ablauf des Monats, in dem die Regelaltersgrenze erreicht wurde“ versicherungsfrei. Derzeit (für den Jahrgang 1952) liegt das reguläre Rentenalter bei 65 Jahren und sechs Monaten. Das bedeutet: Pflegende Angehörige, die ein vorzeitiges Altersruhegeld als Vollrente beziehen, sind erst dann versicherungsfrei, wenn der Monat, in dem sie 65 Jahre und sechs Monate geworden sind, abgelaufen ist. Bis dahin erwerben sie – soweit die anderen Voraussetzungen erfüllt sind – Rentenansprüche.«
Das bedeutet praktisch: Das bedeutet: Alle Bezieher einer Altersrente für Schwerbehinderte, einer Altersrente für langjährig Versicherte oder einer Altersrente für besonders langjährig Versicherte
können, soweit sie einen Pflegbedürftigen betreuen, durch ihre Pflegetätigkeit zusätzliche Rentenansprüche erwerben. Das gilt bis Ablauf des Monats, in dem sie die reguläre Altersgrenze erreichen.

B.) Nach der regulären Altersgrenze: Da dürfte es eigentlich nichts mehr geben. Aber: »Nach Erreichen der regulären Altersgrenze, kommt die … „Vollrenten-Klausel“ von Paragraf 5 Absatz 4 SGB VI ins Spiel. Diese Regelung ermöglicht … pflegenden Teilrentnern grundsätzlich den Erwerb neuer Rentenansprüche.« Und weiter: »Entscheidend ist nun …, wie das Gesetz Teilrente definiert. Die Regelung hierzu findet sich in Paragraf 42 Absatz 2 SGB VI. Bis Ende Juni 2017 hieß es dort: „Die Teilrente beträgt ein Drittel, die Hälfte oder zwei Drittel der erreichten Vollrente.“ Diese Regelung wurde gestrichen. Stattdessen heißt es in der seit 1.7.2017 geltenden Fassung: „Eine unabhängig vom Hinzuverdienst gewählte Teilrente beträgt mindestens 10 Prozent der Vollrente.“« Was das für eine Konsequenz haben kann, beschreibt Winkel so: »Das bedeutet für die vielen Altersrente beziehenden pflegenden Angehörigen: Soweit sie bereits das reguläre Rentenalter erreicht haben, müssen sie lediglich auf ein Prozent ihrer Rente verzichten. Damit beziehen sie eine Teilrente und erwerben durch die Zeit der Pflege neue Rentenansprüche.«
Wer es bis hierhin überhaupt geschafft hat – Kompliment! -, der wäre für ein Beispiel aus der Wirklichkeit sicher dankbar, auch das liefert uns Winkel in seinen profunden Streifzug gleich mit:

»Nehmen wir Elvira Meyer aus Hamburg. Die Rentnerin ist 67 Jahre alt und bezieht monatlich 683 Euro brutto Altersrente. Seit zwei Jahren betreut sie ihren Ehemann, der nach einem Schlaganfall halbseitig gelähmt ist und neuerdings in Pflegegrad 4 eingestuft ist. Da sie bei der Pflege keine professionelle Hilfe in Anspruch nimmt, erhält ihr Mann das volle Pflegegeld in Höhe von 728 Euro. Das Geld fließt in ihre gemeinsame Haushaltskasse. Eine Aufstockung ihrer Altersrente könnte sie gut gebrauchen, bei Pflegegrad 4 könnte ein Pflegejahr ihr ein monatliches Rentenplus von 20,90 Euro bringen. Dies gilt jedoch nicht für Elvira Meyer. Denn die 67-Jährige erhält bereits die volle Altersrente. Verzichtet sie auf ein Prozent ihrer Rente, so sinkt diese um genau 6,83 Euro auf 676,17 Euro. Die Folge: Schon ein einziges Jahr Pflege würde ihr ein Rentenplus von monatlich 20,90 Euro – und zwar lebenslang – bringen. Das in einem Kalenderjahr erwirtschaftete Rentenplus wird am 1. Juli des Folgejahrs gutgeschrieben. Wenn ihr Ehemann später doch ins Pflegeheim ziehen muss, kann Frau Meyer wieder auf die Vollrente umsteigen. „Sowohl der Wechsel in eine Teilrente als auch der spätere Wechsel in die Vollrente können formlos beantragt werden“, erklärte die Deutsche Rentenversicherung Bund auf Anfrage. Die Rente wird dann jeweils ab dem Folgemonat umgestellt.«

Jetzt haben wir es aber geschafft. Na ja, nicht ganz, man schaue sich die Tabelle am Anfang dieses Beitrags an, da stehen ja ganz unterschiedliche Rentenanwartschaften, die man bekommen kann. Also nächste Hürde – die Höhe der Rentensprüche.

Für die Höhe der Rentenansprüche entscheidend ist

  • in welchen Pflegegrad der oder die Gepflegte eingestuft ist,
  • ob die Pflegekasse das volle Pflegegeld oder – alternativ dazu – den vollen Etat für Pflegesachleistungen zahlt oder ob eine Kombination von Pflegegeld und Pflegesachleistungen (Kombinationsleistung) erfolgt,
  • ob die Pflege in den alten oder in den neuen Bundesländern geleistet wird.

Aus diesem schon mathematisch anspruchsvollen Puzzle resultiert ein weites Spektrum an Rentenhöhen (siehe dazu auch die Tabelle am Anfang des Beitrags):

Die höchsten Beiträge werden für Pflegepersonen gezahlt, die einen Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 5 (das ist der höchste Grad) ohne Unterstützung eines Pflegedienstes in den alten Bundesländern betreuen. Ein Jahr Angehörigenpflege bringt für sie nach aktuellem Rentenwert (Stand: 1. Halbjahr 2018) einen zusätzlichen Rentenanspruch von 29,94 Euro monatlich.

Die niedrigsten Beiträge werden für Pflegepersonen in den neuen Bundesländern gezahlt, wenn sie Pflegebedürftige mit Grad 2 betreuen, die in vollem Umfang den Etat für Leistungen eines Pflegedienstes ausschöpfen. Ein Jahr Angehörigenpflege bringt ihnen in diesem Fall (Stand: 1. Halbjahr 2018) einen monatlichen Rentenanspruch von nur 5,39 Euro.

Alles klar? Man kann nur viel Kraft und Ausdauer denen wünschen, die in der Beratung der betroffenen Menschen unterwegs sind. Man sollte sich aber nicht wundern, wenn das einige Jahre dauern wird, bis die filigrane Ausformung des gut gemeinten Ansatzes unten auch ankommt. Wenn überhaupt.

Und wieder hatten wir eine weitere Lehrstunde in praktischer Sozialpolitik in Zeiten der sich selbst überschlagenden Differenzierungssucht.

Eine teure Angelegenheit und eine mehr als problematische Lastenverteilung. Die Eigenanteile der Pflegebedürftigen in der stationären Pflege und die Rolle der „Investitionskosten“

Endlich wird intensiver diskutiert über die Situation in der Altenpflege und den offensichtlichen Handlungsbedarf, den wir hier haben. Während in vielen Medien vor allem skandalisierende Berichte über die Arbeitsbedingungen des Pflegepersonals angeboten werden, versucht die Politik, dem allerdings nicht mehr geneigtem Publikum zu signalisieren, wir tun was bzw. genauer: wir wollen was tun, wenn wir in die Pötte kommen mit der Neuauflage der zwischenzeitlich ordentlich geschrumpften Großen Koalition.

In dem derzeit den SPD-Mitgliedern zur Zustimmung oder Ablehnung vorliegenden Entwurf eines Koalitionsvertrages vom 07.02.2018 findet man mit Blick auf die Altenpflege diese Versprechungen: »Wir werden die Arbeitsbedingungen und die Bezahlung in der Alten- und Krankenpflege sofort und spürbar verbessern. Es werden Sofortmaßnahmen für eine bessere Personalausstattung in der Altenpflege und im Krankenhausbereich ergriffen und dafür zusätzliche Stellen zielgerichtet gefördert. In der Altenpflege sollen die Sachleistungen kontinuierlich an die Personalentwicklung angepasst werden. In einem Sofortprogramm werden wir 8.000 neue Fachkraftstellen im Zusammenhang mit der medizinischen Behandlungspflege in Pflegeeinrichtungen schaffen. Der dafür erforderliche finanzielle Mehraufwand soll durch eine Vollfinanzierung aus Mitteln der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erfolgen. Dem Sofortprogramm werden weitere Schritte folgen.«

Die überwiegend kritische Diskussion hat sich vor allem aufgehängt an den bereits im Ergebnispapier der Sondierer vom 12.01.2018 vereinbarten 8.000 neuen Fachkraftstellen (für die „medizinische Behandlungspflege“, was mit der Absicht einer Kostenverlagerung auf die Krankenversicherung verstanden werden muss). Dazu bereits der Beitrag Umrisse einer GroKo neu. Teil 3: Gesundheitspolitik und Pflege vom 15. Januar 2018. Die Kritik entzündete sich zum einen an der Tatsache, dass die genannten 8.000 Stellen – wenn man sie denn überhaupt besetzen könnte – angesichts von mehr als 13.000 Pflegeeinrichtungen nicht mehr als ein Tropfen auf dem heißen Stein wären. Nun könnte man aber der GroKo in Gründung zugute halten, dass sie ja auch noch mehr angekündigt hat, weiteres zusätzliches Personal und vor allem soll allen in der Altenpflege in Zukunft besser bezahlt werden. Unabhängig davon, dass gerade die Pflege ein Lied davon singen kann, was es beutetet, wenn man im Raum der politischen Verbesserungsversprechungen am ausgestreckten langen Arm verhungert, stellt sich hier sofort eine ganz wichtige Frage – gesetzt den Fall, es käme zu dieser Aufwertung der Pflege: Was kostet das und vor allem – wer soll das bezahlen?

Man kann und muss derzeit ausgehen vom gegebenem System der Pflegefinanzierung – und das offenbart sofort das ganze Dilemma: Wir haben mit Blick auf die gesamten Pflegekosten, die bei einer Heimunterbringung anfallen, eben nicht einen Kostenträger, sondern eine Mischfinanzierung. Ein Teil der in Form von Pflegesätzen anerkannten und höchst individuellen Kosten eines Pflegeheimes werden aus der Pflegeversicherung bezahlt in Abhängigkeit vom jeweiligen Pflegegrad des Betroffenen. Aber die Pflegeversicherung deckt nicht die gesamten Kosten ab, sie ist noch nicht einmal – wie man immer wieder lesen oder hören muss – eine Teilkaskoversicherung. Denn die würde so funktionieren, wie wir das aus dem Autoversicherungsbereich kennen: Die Rechnung – ob nun 1.000 oder 5.000 Euro – wird im Schadensfall zur Regulierung beim Versicherer eingereicht und der begleicht sie nach Abzug eines vorher vereinbarten festen Eigenanteils des Versicherten. Die Pflegeversicherung hingegen funktioniert als Teilleistungsversicherung, sie übernimmt einen vorher festgelegten und nur unregelmäßig dynamisierten (nach dem § 30 SGB XI „prüft“ die Bundesregierung alle drei Jahre Notwendigkeit und Höhe einer Anpassung der Leistungen der Pflegeversicherung und die ist dann auch noch durch die Lohnentwicklung gedeckelt) festen Betrag, beispielsweise bei Heimunterbringung im höchsten Pflegegrad (5) sind das derzeit 2.005 Euro pro Monat.

Wenn die im individuellen Pflegesatz des Heimes nun aber vereinbarten Pflegekosten höher sind als der Maximalbetrag aus der Pflegekosten, dann muss eine andere Finanzierungsquelle herangezogen werden. Die Heimbewohner. Die müssen die Differenz zwischen den zugestandenen Pflegekosten des Heimes und dem, was aus der Pflegekasse geleistet wird, selbst bezahlen. Das schlägt sich dann nieder im „EEA“, dem „einrichtungseinheitlichen Eigenanteil“. Die Differenz bei den Pflegekosten wird also auf alle Heimbewohner umgelegt und muss von diesen getragen werden. Im Mai 2017 waren das ausweislich des Barmer Pflegereport 2017 über alle Heime mit einer erheblichen Streuung im Durchschnitt 587 Euro pro Monat.

Aber damit ist noch lange nicht Schluss für den Heimbewohner, seine Angehörigen oder ggfs. den Sozialhilfeträger, der immer dann einspringen muss, wenn nichts mehr bei den Betroffenen zu holen ist: Separat von den Pflegesätzen werden dann für jedes Heim die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung festgelegt, die von den Bewohnern alleine zu tragen sind (§ 87 SGB XI). Und wir sind noch nicht durch, ein weiterer Posten fehlt abschließend für die Bestimmung des zu zahlenden Gesamtheimentgelts, aber dieser Posten ist nicht Gegenstand der Pflegesatzverhandlungen: die gesondert berechenbaren Investitionskosten, die ebenfalls ausschließlich auf die Heimbewohner umgelegt werden. Es handelt sich um Ausgaben eines Heimbetreibers für Anschaffungen von längerfristigen Gütern, z. B. das Gebäude oder die Ausstattung. Hierzu gehören Kosten für Gebäudemieten, Finanzierungskosten, Leasingaufwendungen, Abschreibungen und Instandhaltungskosten.

Machen wir das an den Durchschnittsbeträgen aus dem Mai 2017 deutlich: Zu den bereits genannten 587 Euro/Monat für den „einrichtungseinheitlichen Eigenanteil“ (EEA) kamen weitere 703 Euro für Unterkunft und Verpflegung (UV) und dann noch weitere 401 Euro pro Monat für die Investitionskosten (IK). Summa summarum ergibt das einen durchschnittlichen Eigenanteil der Betroffenen von 1.691 Euro pro Monat. Wohlgemerkt, alles Durchschnittsbeträge, die individuell oft noch weitaus höher ausfallen.

Die Abbildung am Anfang des Beitrags verdeutlicht in einer Übersicht gegliedert nach den Bundesländern, wie sich dort die durchschnittlichen Beträge für die einzelnen Posten, die das von den Pflegebedürftigen zu tragende Gesamtheimentgelt bestimmen, darstellen.

Und man muss an dieser Stelle eindringlich hervorheben, was es im bestehenden System bedeutet, wenn die Politik jetzt beispielsweise – was alle begrüßen würden – die Arbeitsbedingungen für das Personal dadurch verbessert, dass die Löhne der Pflegekräfte angehoben werden. Wenn man am System nichts ändert, dann müssen die notwendigerweise damit verbundenen höheren Kosten ausschließlich, also zu 100 Prozent, von den betroffenen Heimbewohnern getragen werden. Vgl. dazu bereits den Beitrag Eine bessere Bezahlung der Altenpflegekräfte und mehr von ihnen. Alle wollen das, alle versprechen es. Dann muss man aber auch Konsequenzen ziehen. Im System. Umfassend und schnell vom 28. Januar 2018.

In diesem Beitrag soll es aber vor allem um einen ganz bestimmten Teil der von den Betroffenen selbst zu finanzierenden Pflegeheimkosten gehen – den „Investitionskosten“. Nun ist es sicher mehr als gewöhnungsbedürftig, wenn man zur Kenntnis nehmen muss, dass Pflegebedürftige im Vergleich beispielsweise zu Hotelkunden „doppelt“ bezahlen müssen. Wenn Sie als Gast in ein Hotel einchecken, dann bezahlen Sie beispielsweise 100 Euro für eine Übernachtung. Damit muss das Hotel seine Kosten decken. Zu denen natürlich auch die Investitions- und sonstige Sachkosten des Hauses gehören. Im Pflegeheim zahlt der Heimbewohner vollständig die Kosten der „Unterkunft und Verpflegung“ (UK) und separat ebenfalls vollständig die „Investitonskosten“ (IK) des Hauses.

Nun muss mit Blick auf die besonders problematische Rolle der vollständig auf die Bewohner umlegbaren Investitionskosten bedenken, dass die Pflegekosten (und damit die Höhe des EEA) sowie die Kosten der Unterkunft und Verpflegung (UK) Gegenstand der Pflegesatzverhandlungen zwischen den Kostenträgern und den Heimbetreibern sind (zu den daraus resultierenden Pflegesätzen vgl. § 84 SGB XI sowie § 85 zum Verfahren). Damit verbunden ist eine andere Transparenz als bei den Investitionskosten, denn hier gilt: Sie sind nicht Bestandteil der Pflegesatzverhandlungen und werden von den Betreibern der Einrichtungen veranschlagt – und sie sind in der Regel nicht einsehbar.
Die Investitionskosten (IK) – die gesetzliche Regelung findet man im § 82 SGB XI (Finanzierung der Pflegeeinrichtungen) – dienen der Refinanzierung der anfallenden Kosten für Gebäude und Anlagen, deren Alter und Zustand, sowie Baukosten und weitere Kosten in die Berechnung einfließen. Da sie sich in den letzten Jahren zu einem großen Kostenfaktor entwickelt haben, spricht man oft von einem „zweiten Heimentgelt“ neben den sogenannten „Hotelkosten“ für Unterkunft und Verpflegung.

Viele werden an dieser Stelle schon ahnen, wo das Kernproblem liegt – wie kann man verhindern, dass die Heimbetreiber über die von ihnen vorgelegte und nur begrenzt (bis gar nicht wie die Praxis oft zeigt) nachvollziehbare Berechnung Gewinne erwirtschaften auf Kosten der Zahlungsverpflichteten? Um eine Antwort vorwegzunehmen – man kann es kaum. Man denke hier nur an die legalen Möglichkeiten, die Heimbetreiber haben, zusätzliche Kosten, die letztendlich bei ihnen landen, allein dadurch zu produzieren, dass man mit Betriebs- und Immobiliengesellschaften operiert, mit Subunternehmen, mit überhöhten Preisen usw.

Dass auch andere hier Missbrauchspotenziale erkennen haben, kann man beispielsweise der Tatsache entnehmen, dass das Bundessozialgericht (BSG) im Jahr 2011 in mehreren Urteilen über die Möglichkeiten der Berechnung der Investitionskosten entschieden hat. Danach dürfen nur tatsächliche, bereits entstandene Kosten mit einfließen. Die bis dahin oft gehandhabte Vorfinanzierung geplanter Vorhaben oder die Erzielung von Gewinnen sind nicht zulässig, so die Rechtsprechung. Die aber wieder teilweise unterlaufen wurde, in dem man zugelassen hat, dass in gewissem Maße Pauschalierungen vorgenommen werden dürfen.

In Nordrhein-Westfalen ist zum 1. Januar 2017 eine veränderte Regelung zur Berechnung unter anderem der Höhe der Investitionskosten in Kraft getreten. Demnach dürfen ausschließlich Kosten umgelegt werden, die tatsächlich entstanden sind. Pauschalen und kalkulatorische Kosten, die bislang ebenfalls Bestandteil der Kostenberechnung sein konnten, sind nicht länger zulässig. In der Folge sanken die Investitionskosten im Vergleich.

Man muss diese wichtige Diskussion nicht nur, aber auch sehen vor dem Hintergrund, dass die Pflegeheimbranche seit Jahren ein beliebtes Investitionsfeld für Kapitalanleger und Renditejägern geworden ist. Vgl. dazu nur den Beitrag Bei den einen zu wenig, von dem anderen eine Menge. Die Altenpflege und das Kapital vom 7. November 2017 sowie Pflege-Business mit neuen Rekordmeldungen: Mit 1,1 Milliarden Euro kauft ein Private Equity-Investor einen Pflegeheimbetreiber vom 15. Dezember 2017. Daraus nur dieses eine Zitat: »Pflegeheime sind gefragte Anlageobjekte. Mit etwa drei Milliarden Euro übertraf das Gesamtinvestment 2016 die Ergebnisse des Vorjahres um beachtliche 255 Prozent. Große Portfoliokäufe von ausländischen Investoren, vorrangig aus Frankreich und Belgien, sorgten für diesen Rekordwert. Bemerkenswert dabei ist, dass Immobilien-Investoren wie etwa die Deutsche Wohnen ihr Geld nicht nur in die Gebäude, sondern zunehmend auch in das Betreibergeschäft stecken.«

Und dass es einen Zusammenhang gibt zwischen Pflegeheimen als Investitions- und Renditeerzielungsobjekte und den Arbeitsbedingungen des Personals, ist nicht nur für Deutschland belegt. Ein aktuelles Beispiel erreicht uns aus dem Nachbarland Frankreich. Auch dort gibt es massive Probleme im Altenpflegebereich – und mit Aktionen, von denen wir derzeit in Deutschland noch weit weg sind. »Immer mehr Altersheime und teilweise sogar einzelne Zimmer darin werden an private Investoren verkauft. Inzwischen haben viele französische Firmen in deutsche Einrichtungen investiert: Die französische Korian-Gruppe besitzt in beiden Ländern die meisten Pflegezimmer. Im September 2017 übernahm der französische Risikokapitalfonds Chequers Capital die insgesamt 46 Heime eines Hamburger Pflegekonzerns«, kann man dem Artikel Proteste in Frankreich: Im Rollstuhl auf die Demo von Annika Joeres entnehmen. Zu den Entwicklungen in Frankreich vgl. auch meinen Blog-Beitrag „Das System ist am Ende“: Pflegenotstand – und ein 24-Stunden-Streik der Pflegekräfte. Mit Unterstützung vieler Heimleiter. Nein, nicht in Deutschland vom 31. Januar 2018.

Wie haben sich diese Investitionskosten entwickelt? Dazu diese Übersicht Investitionskosten in Heimen sowie der Beitrag Entwicklung der Investionskosten von Pflegeheimen von Sebastian Meißner. Der weist in seinem Beitrag darauf hin, dass er für seine Analyse »Kostensätze von 10.838 stationären Pflegeeinrichtungen mit Investitionskosten zwischen 0,51 Euro im günstigsten und 44,02 Euro im teuersten Fall« analysiert hat. Eine wie man auf den ersten Blick schon erkennen kann gewaltige Streuung zwischen den einzelnen Einrichtungen.

Der Median lag 2017 in Deutschland bei 14,13 Euro pro Tag – in Westdeutschland waren es 14,95 Euro und in Ostdeutschland mit 9,95 Euro deutlich weniger. »Die niedrigen Investitionskostensätze der neuen Bundesländer sind einerseits durch die niedrigeren Kostenaufwendungen sowie andererseits auch durch die staatlichen Subventionen begründet, die zum Betreiben eines Pflegeheims in der Vergangenheit bereitgestellt wurden«, erläutert Meißner in seinem Beitrag.

Immer wieder geht es in den Diskussionen auch um die Frage der Trägerschaft der Heime. Hierzu liefert Meißner einige interessante Zahlen:

Auffallende Unterschiede bei der Höhe der Investitionskosten entstehen bei der Betrachtung der Art der Trägerschaft. Einrichtungen und Häuser, die privatwirtschaftlich betrieben werden, weisen mit einem Median von 15,52 Euro die höchsten Investitionskosten aus. Deren Anteil an der Gesamtzahl der analysierten Pflegeheime beträgt 44 Prozent. Die niedrigsten Investitionskosten werden in Einrichtungen der Städte und Kommunen fällig. Der Median dieser Häuser, die mit einem Marktanteil von unter vier Prozent weniger ins Gewicht fallen, beträgt 11,27 Euro. Den größten Anteil an der Gesamtzahl der ausgewerteten Pflegeheime machen mit 52 Prozent die Häuser gemeinnütziger Träger aus. Die täglichen Investitionskosten betragen in diesen Einrichtungen 12,44 Euro.

Die Darstellung sollte aufzeigen, dass die Finanzierung der Pflege nicht nur eine hoch komplexe Angelegenheit ist, die man bedenken muss, wenn man wohlfeil irgendwelche Verbesserungen in Aussicht stellt seitens der Politik, die dann aber im gegebenem System von anderen zu bezahlen sind. Gerade mit Blick auf die hier hervorgehobenen Investitionskosten, die bislang vollständig umgelegt werden auf die betroffenen Pflegebedürftigen, sollte jedem klar sein, dass das schon grundsätzlich ein Problem ist, vor allem aber dann eines wird, wenn mit den Pflegeheimen Renditen erwirtschaftet werden sollen (bzw. müssen).

Auch im politischen Raum wird das immer wieder aufgegriffen – und prallt ab an der Wand der Nicht-Befassung. Dazu als aktuelles Beispiel der Beitrag Personalausstattung in der Pflege als Thema im Bundestag: So geht es nicht weiter und es muss sich was ändern. Aber wie? vom 23. November 2017. Dort wurde über parlamentarische Initiativen im Deutschen Bundestag berichtet, konkret über zwei Anträge der Fraktion der Linken zur Verbesserung der Pflegesituation in Krankenhäuser und in der Altenpflege. Und in ihrem „Sofortprogramm gegen den Pflegenotstand in der Altenpflege“ (Bundestags-Drucksache 19/79 vom 20.11.2017) findet man im Forderungskatalog neben anderen Punkten diesen Hinweis:

5. einen Gesetzentwurf vorzulegen, um den gesetzlichen Vergütungsanspruch des Unternehmerrisikos für Einrichtungsbetreiber in § 84 Absatz 2 Sozialgesetzbuch XI zu streichen. Die von der Bundespolitik gesetzten Anreize, den betriebswirtschaftlichen Nutzen für Träger zu maximieren, sind Schritt für Schritt zurückzudrängen, denn sie sind nicht mit guter Pflege und guter Arbeit in Einklang zu bringen.

Im § 84 SGB XI geht es um die Bemessungsgrundsätze dessen, was Pflegeheime an Kosten ausweisen dürfen. In dem angesprochenen Absatz 2 dieses Paragrafen findet man die folgende Formulierung:

»Die Pflegesätze müssen leistungsgerecht sein … Die Pflegesätze müssen einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen unter Berücksichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos … Überschüsse verbleiben dem Pflegeheim.«

Was nun ist eine „angemessene Vergütung ihres Unternehmerrisikos“? Es wird jedem klar sein, dass das von einem gemeinnützigen Träger anders definiert wird als von einer international aufgestellten Kapitalanlagegesellschaft, die auch in Erdöl, Waffen oder Waschmaschinen investiert. Die eigentliche Grundsatzfrage lautet nicht – darf ein Pflegeheimbetreiber Überschüsse erwirtschaften. Das müssen auch gemeinnützig agierende Träger machen, um bestimmte Investitionen finanzieren zu können, wenn diese nicht durch eine öffentliche Förderung refinanziert werden können (die man schon vor Jahren beerdigt hat).

Es geht um die Frage, ob man es zulässt, wie das derzeit der Fall ist, dass man mit der Pflege alter Menschen Renditen erwirtschaften kann, die nicht der Pflege wieder zugute kommen (das wäre dann auch für eine Zweckbindung der Überschüsse im gemeinnützigen Bereich relevant), sondern die an Investoren ausgeschüttet werden. Wenn man das zulässt, dann darf man sich nicht wundern, wenn sich die Investorenperspektive verselbständigt und alles unternommen werden muss, um die Kosten zu drücken und die Gewinne zu maximieren. Das ist nun mal das Bewegungsgesetz privater, gewinnorientierter Investoren. Und bei Kostenanteilen von 70 Prozent und mehr für den Personalbereich ist es zwangsläufig klar, wo die Kosten gedrückt werden – vor allem und so lange, wie die Politik nicht in der Lage ist, durch eindeutige und bei Missachtung streng zu sanktionierende Personalvorgaben eine „Produktivitätssteigerung“ durch Personalverkürzung zu verhindern.

Eine bessere Bezahlung der Altenpflegekräfte und mehr von ihnen. Alle wollen das, alle versprechen es. Dann muss man aber auch Konsequenzen ziehen. Im System. Umfassend und schnell

Im Minutentakt kommen sie rein, die Meldungen über fehlende Pflegekräfte, über deren teilweise nur als schäbig zu bezeichnende Vergütung,  über Missstände in Heimen (über die in der ambulanten und der häuslichen Pflege wird kaum bis gar nicht berichtet), über viele Pflegebedürftige, die keinen ambulanten Pflegedienst mehr finden können, der ihre minutengetaktete Versorgung zu übernehmen bereit ist. Und auch die vielen „unsichtbaren“ Pflege- und Haushaltshilfen aus osteuropäischen Länder stehen nicht (mehr) Schlange, um irgendwo in deutschen Familien monatelang die Stellung zu halten. Gleichzeitig wird der bisherige und derzeit die Geschäfte verwaltende Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) nicht müde, auf die vielfältigen pflegepolitischen Aktivitäten in der vergangenen Legislaturperiode hinzuweisen. In keiner Rede dürfen die Pflegestärkungsgesetze I bis III fehlen. Und der Hinweis, ab 2017 würde man doch 5 Milliarden Euro zusätzlich „in das System“ geben (die durch eine Erhöhung des Beitrags zur Pflegeversicherung um 0,2 Prozentpunkte finanziert wurde). Da werden viele Pflegekräfte sogleich einwenden, wo die denn geblieben sind, bei ihnen jedenfalls sei davon nichts angekommen. Aber es handelt sich nun keineswegs bei der genannten Summe um Fake News, nur muss man immer genau hinschauen, wo was ankommt (und wo eben nicht).

Die Abbildung verdeutlicht, wo ein Teil des Geldes gelandet ist – tatsächlich bei den Pflegebedürftigen, denn die Zahl der Leistungsbezieher hat allein vom Jahresende 2016 bis zur Jahresmitte 2017 um über 350.000 nur im Bereich der ambulanten Pflegeleistungen zugenommen. Die Leistungen wurden also ausgeweitet. Nur muss es jemanden geben, der die auch erbringt. Der sich um die alten und neuen Leistungsempfänger auch kümmern kann. Und noch nicht enthalten in den Zahlen sind die, die keinen gefunden haben. Und die vielleicht auch keinen mehr finden werden. Womit wir bei Thema Pflegekräfte angekommen sind.

Eigentlich sollte man nach allen Regeln der Ökonomie erwarten dürfen, dass die zunehmenden Knappheitsrelationen ihren Niederschlag gefunden haben beispielsweise in überdurchschnittlichen Lohnsteigerungen. Das aber – vgl. dazu die Analyse der Gehaltsdaten in dem Beitrag Die konstanten Lohnfragen: Entgelte von Vollzeit-Pflegekräften, die Schere zwischen Alten- und Krankenpflege, die Unterschiede zwischen hier und da. Und die Frage: Was tun? vom 18. Januar 2018 – ist nicht passiert.

Aber Hilfe ist unterwegs – zumindest auf der bekannten Ankündigungsebene. Die Sondierer, die sich nun auf die Zielgerade hin zu einem neuen Koalitionsvertrag begeben haben, signalisieren in dem Ergebnispapier der Sondierungsgespräche vom 12. Januar 2018 kraftvolles Tun:

»Wir wollen die Arbeitsbedingungen und die Bezahlung in der Alten- und Krankenpflege sofort und spürbar verbessern. Es werden Sofortmaßnahmen für eine bessere Personalausstattung in der Altenpflege und im Krankenhausbereich ergriffen und dafür zusätzliche Stellen zielgerichtet gefördert … Wir wollen die Bezahlung in der Altenpflege nach Tarif stärken. Gemeinsam mit den Tarifpartnern wollen wir dafür sorgen, dass Tarifverträge in der Altenpflege flächendeckend zur Anwendung kommen.«

Erste Zweifel an der Umsetzbarkeit dieses hehren Anliegens wurden bereits in diesem Beitrag vorgetragen: Umrisse einer GroKo neu. Teil 3: Gesundheitspolitik und Pflege vom 15. Januar 2018. Und am 19. Januar 2018 wurde das in diesem Beitrag weiter vertieft: Der sich ausbreitende Mangel an Pflegekräften, die besondere Problematik eines doppelten Mangels in der Altenpflege und ein lösungsorientierter Blick auf die Arbeitsbedingungen.

Um es auf den Punkt zu bringen: Wieder einmal werden den Pflegekräften deutlich bessere Arbeitsbedingungen an die Wand gemalt, ohne dass die Verantwortlichen auch den Weg aufzeigen können, wie man in diese schöne neue Welt kommen kann. Entweder – so die in gewissen Grenzen „liebevolle“ Variante eines Erklärungsversuchs-, weil sie selbst das System nicht verstehen, in dem die Mittelflüsse ablaufen und in dem die Pflegeversicherung nicht die alleinige, aber eine wichtige Rolle spielt. Oder aber – leider nicht unplausibel -, weil sie genau wissen, dass eine wirkliche Umsetzung an den gegebenen Blockaden im bestehenden System scheitern wird, so dass man scheinheilig argumentieren kann, wir wollten, aber leider …

Und der Vollständigkeit halber sollte noch eine dritte, ebenfalls plausible Variante nicht unerwähnt bleiben: Vielleicht ist man auch froh, den Bürgern nicht reinen Wein einschenken zu müssen und ihnen in aller Deutlichkeit zu sagen: Es werden die Betroffenen selbst sein, von denen die Hauptlast der Mehrausgaben getragen werden muss und von ihren Angehörigen und wenn nichts mehr da ist von den Kommunen über die „Hilfe zur Pflege“ nach dem SGB XII. Denn dazu muss es – wenn man sich das System genauer anschaut – zwangsläufig kommen, es sei denn, man geht an fundamentale Stellschrauben ran, wofür sich aber in den bisherigen Sondierungsergebnissen keinerlei substanziellen Hinweise finden lassen. Insofern hätten wir es hier – aus der Bundesperspektive – mit einem doppelten Geschäft zu Lasten Dritter zu tun, zuungunsten der Pflegebedürftigen mit ihren Angehörigen und den Kommunen.

Und dass es derzeit und absehbar in die Richtung geht, die in der dritten Variante angesprochen wurde, kann man sich anhand von aktuellen Medienberichten über Entwicklungen bei den Heimkosten und ihrer Verteilung klar vor Augen führen. Man muss nur genau hinschauen und das, von dem berichtet wird, mit der Funktionslogik der sich aus mehreren Quellen speisenden Finanzierung der Pflegekosten zusammenführen.

»Wer soll das bezahlen? Diese Frage stellte sich dieser Tage Christine Meier (Name geändert). Die Kosten für das Pflegeheim, in dem ihre Mutter lebt, könnten sich bald um etwa 350 Euro erhöhen. So jedenfalls hat es der Betreiber in einem Schreiben angekündigt. Der Eigenanteil, der für die pflegebedürftige Dame mit dem Pflegegrad 3 jeden Monat fällig wird, liege jetzt schon bei etwa 1.500 Euro. Kommt die Erhöhung wie angekündigt, dann werde an der 2.000er-Marke gekratzt.« So beginnt beispielsweise dieser Artikel: Steigende Pflegekosten: Bis zu 2.000 Euro im Monat für die Betreuung der Mutter? Und weiter heißt es dort: »Preissteigerungen werden nun auf die Bewohner umgelegt … Alle Verträge der Pflegeheime mit den Kostenträgern … sind zum 31. Dezember 2017 ausgelaufen. Die Pflegeheime haben nun die Möglichkeit, Preise neu zu verhandeln.«

Man muss sich an dieser Stelle vielleicht einmal kurz verdeutlichen, was hier von wem verhandelt wird. Die Pflegekassen und die Träger der Sozialhilfe verhandeln mit den Pflegeheimbetreibern über die sogenannten Pflegesätze (§ 84 SGB XI sowie § 85 zum Verfahren). Und das für jedes zugelassene Pflegeheim einzeln. Die Pflegesätze sind die Entgelte für die Pflegeleistungen und für die Betreuung. Von den vereinbarten Pflegesätze abgeleitet werden für die Pflegegrade 2 bis 5 „einrichtungseinheitliche Eigenanteile“ für die Bewohner des Heims, das wird gleich noch eine wichtige Rolle spielen. Separat von den Pflegesätzen werden dann für jedes Heim die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung festgelegt, die von den Bewohnern alleine zu tragen sind (§ 87 SGB XI). Und wir sind noch nicht durch, ein weiterer Posten fehlt abschließend für die Bestimmung des Gesamtheimentgelts, aber dieser Posten ist nicht Gegenstand der Pflegesatzverhandlungen: die gesondert berechenbaren Investitionskosten, die ebenfalls ausschließlich auf die Heimbewohner umgelegt werden. Es handelt sich um Ausgaben eines Heimbetreibers für Anschaffungen von längerfristigen Gütern, z. B. das Gebäude oder die Ausstattung. Hierzu gehören Kosten für Gebäudemieten, Finanzierungskosten, Leasingaufwendungen, Abschreibungen und Instandhaltungskosten (vgl. genauer diesen Beitrag: Investitionskosten in Heimen sowie der Beitrag Entwicklung der Investionskosten von Pflegeheimen von Sebastian Meißner).

Für die betroffenen Heimbewohner ist natürlich entscheidend, wie viel sie selbst zahlen müssen für die Heimunterbringung. Und jetzt sind wir am entscheidenden Punkt angekommen, der solche Meldungen verständlicher werden lässt: Pflegebedürftige: Kosten für Heimplätze steigen, berichtet beispielsweise das ARD-Politikmagazin „Fakt“:

»Klaus-Dieter Jordan ist schockiert. Das Pflegeheim, in dem sein 92-jähriger Vater untergebracht ist, hat eine Kostenerhöhung von 550 Euro angekündigt – monatlich. Eigentlich waren beide mit dem Heim des Deutschen Roten Kreuzes in Oschersleben bislang zufrieden. Doch „es ist eine unheimliche Summe, die da plötzlich abgefordert wird“, sagt Jordan.

Die Jordans sind kein Einzelfall. Alle Heimbewohner dieser Unterkunft müssen mit einer deutlichen Steigerung rechnen. Besonders hart ist es für Ingetraud Wolf und Helmut Lüdecke. Die Renten ihrer Ehepartner, die im Heim untergebracht sind, reichen für die Heimkosten nicht aus.

Mit beiden Renten kommt das Ehepaar Lüdecke auf knapp 2.600 Euro. Eine Erhöhung der Heimkosten von bisher knapp 1.362 auf rund 1.916 Euro monatlich, wäre für ihn der finanzielle Ruin … Die Pflegemittel und weitere Kosten seien in den knapp 2.000 Euro noch nicht drin.«

Was passiert hier? Man muss sich vor Augen führen, wer was (nicht) bezahlt. Die Pflegeheimbewohner zahlen wie bereits beschrieben alleine die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie die Investitionskosten. Und sie müssen einen einrichtungseinheitlicher Eigenanteil“ zahlen, der sich aus dem konkreten Pflegesatz ableitet, den man mit dem Pflegeheim vereinbart hat. Denn – und das ist der hier besonders relevante Punkt: Die Pflegeversicherung handelt zwar mit den Heimbetreibern die ihnen jeweils konkret zugestandenen Pflegesätze aus, aber das, was die Pflegekassen den betroffenen Pflegebedürftigen für die stationäre Pflege finanzieren, das ist ein Pauschalbetrag.

Egal, welchen Pflegesatz die Kostenträgerseite mit dem Leistungserbringer, also dem Pflegeheimbetreiber, konkret ausgehandelt hat, bleibt der Kostenbeteilungsbetrag der Pflegekasse in Abhängigkeit von dem Pflegegrad des Bewohners immer gleich, also anders formuliert: Das, was die Pflegekasse für einen Bewohner mit Pflegegrad 3 zahlt, steigt nicht deshalb an, weil man sich auf einen höheren Pflegesatz für die Einrichtung verständigt hat, da deren Kosten gestiegen sind. Daraus resultiert im gegebenen System natürlich die logische Konsequenz, dass der Unterschiedsbetrag durch einen höheren vereinbarten Pflegesatz vollständig von den Pflegebedürftigen zu finanzieren sind. Und die in der Abbildung dargestellten festen Leistungsbeträge für vollstationäre Pflege seitens der Pflegeversicherung werden auch nicht etwa jährlich dynamisiert. Wir sind nicht nur mit einer – wenn überhaupt – nachlaufenden Dynamisierung konfrontiert und die ist auch noch im Regelfall gedeckelt mit Bezug auf die Entwicklung einer Größe, die nichts mit der realen Kostenentwicklung zu tun hat bzw. von dieser erheblich abweichen kann. Das kann man dem § 30 SGB XI („Dynamisierung“) entnehmen. Der Absatz 1 geht so:

»Die Bundesregierung prüft alle drei Jahre, erneut im Jahre 2020, Notwendigkeit und Höhe einer Anpassung der Leistungen der Pflegeversicherung. Als ein Orientierungswert für die Anpassungsnotwendigkeit dient die kumulierte Preisentwicklung in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren; dabei ist sicherzustellen, dass der Anstieg der Leistungsbeträge nicht höher ausfällt als die Bruttolohnentwicklung im gleichen Zeitraum.«

Das bedeutet ganz praktisch: Im Bereich der Leistungen für Pflege und Betreuung machen die Personalkosten mehr als 70 Prozent aus. Wenn nun die die Personalkosten steigen, beispielsweise durch eine Tariferhöhung, dann müssen die steigenden Kosten im bestehenden System erst einmal vollständig von den Pflegebedürftigen getragen werden, es muss also der „einrichtungseinheitliche Eigenanteil“ (EEE) entsprechend erhöht werden.

In dem bereits zitierten MDR-Beitrag Pflegebedürftige: Kosten für Heimplätze steigen wird diese „Erklärung“ für die angekündigten teilweise massiven Erhöhungen der Eigenanteile der Pflegebedürftigen in den Heimen geliefert: »Im Fokus steht nun das Pflegestärkungsgesetz III (PSG III). Dieses sieht vor, Lohnsteigerungen in Pflegeheimen bis auf Tarifniveau anzuerkennen. Damit Pflegeeinrichtungen ihr Personal halten können, müssen die Gehälter steigen. Nur bezahlen soll das nun offenbar allein der Heimbewohner. „Die Arbeitssituation und auch die Gehaltssituation für die Pflegekräfte sollte durch das PSG III verbessert werden“, sagt der CDU-Bundestagsabgeordnete Erwin Rüddel. „Deshalb haben wir gesagt, dass das Zahlen von Tariflohn nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden darf.“« Das nun ist – einschließlich der Ausführungen des immerhin pflegepolitischen Sprechers der Unionsfraktion – so nicht richtig: Es wird der Eindruck erweckt, dass mit dem PSG III erstmals eine Anerkennungsmöglichkeit von Tariflohnsteigerungen bei den Pflegesatzverhandlungen eröffnet wurde. Dem ist überhaupt nicht so, wie der pflegepolitische Sprecher einer der GroKo-Parteien mindestens wissen müsste: Schon vor einigen Jahren hatte der Gesetzgeber in das SGB XI im § 84 Abs. 2 diese Formulierung aufgenommen, die bis zum 1.1.2017 galt: „Die Bezahlung tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen kann dabei nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden.“

Seit 2017 lautet die entsprechende Formulierung nun so: „Die Bezahlung von Gehältern bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen kann dabei nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden.“ Eine kleine Änderung mit diskussionswürdigen Folgen: Nach der alten Fassung durfte man den Heimbetreibern, die ihre Leute nach Tarif bezahlen, aus damit verbundenen höheren Kosten gegenüber den schlechter bezahlenden Heimen keinen Strick drehen, in dem – was in der Vergangenheit passierte und durch die gesetzgeberische Klarstellung beseitigt wurde (vgl. dazu bereits vor Jahren die ausführliche Behandlung in Sell, S. (2009): Das Kreuz mit der Pflege. Konfessionelle Träger von Pflegeheimen als Getriebene und Treiber in Zeiten einer fortschreitenden Ökonomisierung des Pflegesektors) – höhere Personalkosten durch den Vergleich mit billigeren Heimen nicht mehr als „unwirtschaftlich“ ausgeschlossen werden. Das ist schon lange beseitigt – mit der letzten Änderung wird „lediglich“ die geforderte Bezahlung nach einem Tarifvertrag ersetzt durch eine Bezahlung „bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen“. Damit wollte und hat man diese Regelung explizit auch für die nicht-tarifgebundenen Heimbetreiber geöffnet (und sie zugleich davon entbunden, sich an einen Tarifvertrag überhaupt halten zu müssen, was man sehr kritisch sehen kann). Wenn die nun etwas mehr bezahlen (aber immer noch weniger als die tarifgebunden), dann müssen die damit verbundenen höheren Kosten nun auch bei den Pflegesatzverhandlungen anerkannt werden. Nicht weniger, aber eben auch nicht mehr hat man hier geändert. Ansonsten ist das nichts Neues.

Und wieder müssen wir zum eigentlichen Problem zurück: Die Rechnung zahlen die betroffenen Pflegebedürftigen. Und zwar die ganze Rechnung. Das liegt aber an dem Grundcharakter der Pflegeversicherung. Die wird ja oft als Teilkaskoversicherung bezeichnet, was so nicht richtig ist. Denn bei einer „echten“ Teilkaskoversicherung reicht man die Rechnung über einen Schaden bei der Versicherung ein und die begleicht die dann – abzüglich eines vorher vereinbarten festen Eigenanteils, den der Versicherte aus eigener Tasche zu zahlen hat. Die Pflegeversicherung funktioniert wie eine Teilleistungsversicherung, sie zahlt einen für die Versicherung festgelegten Betrag als Anteil an der Rechnungsbegleitung aus, der sich auch dann nicht ändert, wenn die Rechnung im Vergleich zum Vorjahr deutlich gestiegen ist. Die Richtung der Beteiligung mit einer festen Summe ist hier also genau umgekehrt wie das, was wir bei der echten Teilkasko haben.

Wie hoch mittlerweile schon die Eigenanteile für die Betroffenen in den Pflegeheimen sind, darüber können wir aktuelle Daten dem Pflegereport 2017 der BARMER-Krankenkasse entnehmen. Die Gruppe um Rothgang hat sich das dort einmal genauer und umfassend angeschaut, was man auf den Seiten 27-51 (Heimkosten und Eigenanteile bei stationärer Pflege im Jahr 2017) im Original nachlesen kann:

Heinz Rothgang, Rolf Müller, Rebecca Runte und Rainer Unger (2017): Barmer Pflegereport 2017. Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse Bd. 5, Siegburg, November 2017

Mit Blick auf die Bundeseben kommen die Verfasser zu diesem Befund: »Für die Heimbewohner von besonderer Bedeutung ist der von ihnen insgesamt zu zahlende Betrag, der sich als Summe aus einrichtungseinheitlichem Eigenanteil, Entgelten für die Unterkunft und Verpflegung sowie den gesondert in Rechnung gestellten Investitionskosten ergibt. Dieser Gesamteigenanteil liegt im Durchschnitt bei monatlich 1.691 Euro. Dabei ist die Streuung beachtlich. Für ein Viertel der Einrichtungen liegt der Gesamteigenanteil unter 1.286 Euro, bei einem anderen Viertel dagegen bei über 2.053 Euro und für 121 Einrichtungen sogar bei über 3.000 Euro.« Vor allem der Aspekt der ausgeprägten Streuung zwischen den Werten je nach Pflegeheim wird auch in den Abbildungen erkennbar, die dem Pflegereport 2017 entnommen wurden.

Und nach allem, was in diesem Beitrag schon ausgeführt wurde, ist jetzt klar, welche Antwort wir aus Berlin erwarten müssen auf eine Doppel-Frage, die von den Großkoalitionären in spe selbst aufgerufen wurde. Nochmals zur Erinnerung:

»Wir wollen die Arbeitsbedingungen und die Bezahlung in der Alten- und Krankenpflege sofort und spürbar verbessern. Es werden Sofortmaßnahmen für eine bessere Personalausstattung in der Altenpflege und im Krankenhausbereich ergriffen und dafür zusätzliche Stellen zielgerichtet gefördert … Wir wollen die Bezahlung in der Altenpflege nach Tarif stärken. Gemeinsam mit den Tarifpartnern wollen wir dafür sorgen, dass Tarifverträge in der Altenpflege flächendeckend zur Anwendung kommen.«

Die Doppel-Frage lautet: Wie wollt ihr dafür sorgen, dass mehr Personal auch wirklich in den Heimen, am Bett ankommt und zum anderen, wie wollt ihr sicherstellen, dass die Pflegekräfte auch wirklich die höhere Vergütung bekommen, dass diese bei ihnen ankommt?
Das und die eigentlich erforderlichen, überaus unangenehmen Antworten für die Bundesebene wurden bereits am 19. Januar 2018 in diesem Beitrag serviert: Der sich ausbreitende Mangel an Pflegekräften, die besondere Problematik eines doppelten Mangels in der Altenpflege und ein lösungsorientierter Blick auf die Arbeitsbedingungen. Die absolute Kurzfassung des Handlungsbedarfs geht so: Wir brauchen klare gesetzliche Vorgaben den Personalschlüssel in den Pflegeheimen betreffend und wir brauchen einen allgemeinverbindlich erklärten Tarifvertrag für die Altenpflege.

Aber selbst wenn man diese massiven Interventionen vornehmen würde (dafür spricht derzeit leider gar nichts, die Frage der Allgemeinverbindlicherklärung von Tarifverträgen meidet man in Berlin wie der Teufel das Weihwasser aus Angst vor dem notwendigen Konflikt mit der Arbeitgeberseite), muss man die Frage beantworten, die in diesem Beitrag entwickelt worden ist: Sollen wirklich die Pflegebedürftigen (und ihre Angehörigen und in Fällen der Bedürftigkeit auch die Kommunen mit der steuerfinanzierten „Hilfe zur Pflege“ nach dem SGB XII) die Kostensteigerungen alleine tragen müssen? Genau das sieht das bestehende System nämlich wie dargestellt vor. Das ist eine Folge des Systems einer Teilleistungsversicherung mit festen und dann auch noch nachlaufend und budgetiert dynamisierten Festbeträgen aus der Pflegeversicherung.

Die hier notwendigerweise sich ergebende Antwort ist offensichtlich, nur wird sie bislang von den Sondierern und nun Koalitionsverhandlern (noch?) nicht aufgerufen worden: Wenn wir nicht das ganze System an sich in Frage stellen wollen, dann brauchen wir im System einen Umbau der Pflegeversicherung. Eine Möglichkeit wäre hier der Umbau hin zu einer echten Pflegeteilkaskoversicherung. Die Pflegekasse übernimmt alle notwendigen pflegebedingten Kosten und berechnet den Versicherten einen fixen, gesetzlich festzulegenden Eigenanteil, also eine Umkehrung des bestehenden Systems. Tariferhöhungen, bessere Personalschlüssel oder mehr palliative Betreuung bezahlen nicht mehr die Pflegebedürftigen, sondern werden von der Solidargemeinschaft getragen.

Es ist klar, dass auch an dieser Stelle die GroKo-Verhandler in Berlin am liebsten auf Tauchstation gegen möchten, denn ein solcher Umbau würde natürlich bedeuten, dass die Ausgaben der beitragsfinanzierten Pflegeversicherung teilweise erheblich ansteigen müssten, denn der Anteil der Pflegekassen an den zu finanzierenden Kosten würde ja deutlich steigen. Es sei an dieser Stelle nur am Rande erwähnt, dass man finanztechnisch hier durchaus über eine Steuerfinanzierung der Mehrausgaben diskutieren könnte und müsste, wenn es sich um eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe handelt, wofür ja nun gerade bei der Altenpflege einiges spricht.

Wenn man an dieser Stelle in Berlin nicht bereit ist zu springen und energisch und schnell den notwendigen Umbau anzugehen, dann werden die Pflegebedürftigen in den Heimen auf einer richtig hohen Rechnung sitzen bleiben. Und wir bewegen uns hier ja nicht auf einer Insel. Das wird dazu führen, dass zum einen die Sozialhilfeausgaben der Kommunen weiter ansteigen werden, vor allem aber wird es den sowieso schon erkennbaren Druck verstärken, die Menschen so lange wie möglich zu Hause zu behalten oder versorgen zu lassen und den Heimeintritt hinauszuzögern, auch, weil die Betroffenen nicht nur ihr Einkommen, sondern auch ihre Vermögen verwerten müssen, wenn sie die Rechnung aus ihrer Rente nicht bezahlen können. Das wird dann aber den Personalbedarf in der ambulanten Pflege zusätzlich ansteigen lassen, der heute schon immer öfter nicht zu decken ist. Gleichzeitig werden sich die Arbeitsbedingungen in den Pflegeheimen noch weiter in die Richtung, die wir bereits seit Jahren beobachten müssen, verschieben: Immer ältere, immer schwerer pflegebedürftige und viele demenziell erkrankte Menschen kommen ins Heim, die oft nur noch kurz verbleiben und dann „ersetzt“ werden müssen. Immer öfter fehlt auch den Beschäftigten in den Heimen die Gruppe der weniger pflegeintensiven Fälle, mit denen man auch noch ein Wort wechseln kann. Man sollte diese Konzentrationsprozesse hinsichtlich der negativen Wirkungen auf das Personal nicht unterschätzen. Die Dinge hängen eben miteinander zusammen und sie müssen zusammen bearbeitet werden.

Wir warten auf Antwort aus Berlin. Wir warten.