Die einen eher gut, die anderen deutlich schlechter und viele nur zum Teil. Was man in den Pflegeberufen in Deutschland verdient

Der Einkommensunterschied zwischen Krankenpflegern und Altenpflegern ist überraschend hoch. Auch regional betrachtet schwanken die Gehälter sehr stark, so zwei Befunde aus einer neuen Studie zu den Pflegeberufen in Deutschland, von denen Timot Szent-Ivanyi in seinem Artikel Altenpfleger verdienen deutlich weniger als Krankenpfleger berichtet. Es geht um die IAB-Studie Viel Varianz. Was man in den Pflegeberufen in Deutschland verdient von Bogai et al., die im Auftrag des Beauftragten der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten sowie Bevollmächtigten für Pflege, Karl-Josef Laumann, erstellt wurde, der die Studie vorgestellt und kommentiert hat: Studie belegt ungleiche Bezahlung und unfreiwillige Teilzeit in der Altenpflege, so hat er seine Pressemitteilung überschrieben und er fordert Konsequenzen aus den Ergebnissen. Laumann weist mit Blick auf die Studienergebnisse darauf hin, »dass man als Pflegekraft gut verdienen kann. Es bestehen aber je nach Region deutliche Unterschiede und man verdient als Krankenpfleger eher gut und als Altenpfleger deutlich schlechter. Zudem hat nur rund jede zweite beschäftigte Pflegefachkraft eine Vollzeitstelle. Bei den Helferberufen in der Pflege liegt die Teilzeitquote teilweise sogar deutlich über 70 Prozent.« Und Laumann bleibt nicht bei der Diagnose des Ist-Zustandes stehen, sondern er fordert – auf den ersten Blick in bestechender Schnörkellosigkeit – Konsequenzen:

»Wenn in allen Bundesländern die Fachkräfte der Altenpflege gegenüber vergleichbaren anderen Fachkräften bis zu 19 Prozent weniger verdienen, läuft etwas falsch. Wir brauchen in der Altenpflege endlich flächendeckend faire und angemessene Löhne, die von den Sozialpartnern in Tarifverträgen vereinbart werden. Sonst wird es immer schwieriger, junge Menschen für diesen wichtigen und anspruchsvollen Beruf zu begeistern. Und die brauchen wir für eine menschenwürdige Pflege in unserem Land. Ich schlage daher vor, dass künftig die Pflegekassen von allen Trägern der Pflegeeinrichtungen den Nachweis verlangen können, ob ein angemessener Lohn auch tatsächlich bezahlt wird. Die hierfür nötige Gesetzesänderung sollten wir im Pflegestärkungsgesetz II verankern. Vor allem aber brauchen wir starke Gewerkschaften, die für die Pflegekräfte eintreten und die für einen anständigen Tarifvertrag und für einen fairen Lohn kämpfen. Das ist nicht Sache der Politik.«

Das erscheint logisch, nein: längst überfällig. Zugleich muss man natürlich auch zur Kenntnis nehmen, dass der Staatssekretär Laumann darauf hinweist, dass das „nicht Sache der Politik“ sei, diese überfälligen Veränderungen auf dem Arbeitsmarkt für Pflegeberufe herbeizuführen, was es deutlich leichter macht, solche Forderungen zu formulieren, für die man eine Menge Applaus von den teilnehmenden Beobachtern einheimsen kann.

Aber schauen wir in einem ersten Schritt auf die Ausgangslage, also auf einige Befunde aus der Studie.

Es sind vor allem zwei zentrale Befunde, deren problematische Auswirkungen gar nicht überschätzt werden können. Zum einen das Ausmaß der Einkommensunterschiede zwischen verschiedenen pflegerischen Berufe und dabei vor allem der deutliche Lohnabstand zwischen der Alten- und der Krankenpflege. Zum anderen der sehr hohe Teilzeitanteil in den pflegerischen Berufen, der diese für viele im Zusammenspiel mit einer niedrigen Vergütung faktisch zu Hinzuverdienst-Berufen werden lässt, die man sich nur „leisten“ kann, wenn man in entsprechenden Haushaltskontexten lebt.

Zum Teilzeit-Thema kann man der Studie entnehmen:

»Unter allen sozialversicherungspflichtig Beschäftigten in Deutschland lag der Anteil der Teilzeitbeschäftigten am 31. Dezember 2013 bei 27,2 Prozent (Ost: 28,3%; West: 27,0 %, …). In den Pflegeberufen (Kranken- und Altenpflege) liegen die Teilzeitanteile jedoch deutlich höher. Unter den Pflegefachkräften ist etwa jeder zweite teilzeitbeschäftigt. Unter den Helferberufen in der Pflege betragen die Teilzeitanteile sogar mehr als doppelt so viel wie im Gesamtdurchschnitt und variieren zwischen 60 und über 70 Prozent.« (Bogai et al. 2015: 8).

Nun gibt es bekanntlich nicht einen Grund für Teilzeitarbeit, sondern ganz unterschiedliche: Eine Vollzeitstelle ist nicht zu finden, persönliche oder familiäre Gründe verhindern die Ausübung einer Vollzeittätigkeit (z. B. Fehlen einer externen Kinderbetreuungsmöglichkeit) oder Bildungs-, Ausbildungs- oder Weiterbildungsaktivitäten binden Zeitressourcen und stehen so einer Vollzeittätigkeit im Wege. Arbeitsmarkt- wie grundlegend sozialpolitisch relevant ist vor allem eine unfreiwillige Teilzeit. Hierzu findet man in der Studie einen interessanten quantifizierenden Hinweis, an den man sich erinnern sollte, wenn es um das Thema Fachkräftemangel in der Pflege und Möglichkeiten der Bekämpfung geht:

»Auffällig ist, dass in Ostdeutschland ein deutlich höherer Anteil der Befragten angibt, Teilzeit zu arbeiten, da eine Vollzeitstelle nicht zu finden sei. Diese Personen können also als unfreiwillig in einer Teilzeitbeschäftigung arbeitend bezeichnet werden. Besonders häufig ist dies bei den Helfern in der Krankenpflege (41 %) sowie bei Fachkräften und Helfern in der Altenpflege (46 % und 55 %) … In Westdeutschland sind die Anteile der unfreiwilligen Teilzeit deutlich niedriger als im Osten. Es dominieren hier die persönlichen und familiären Gründe. Dieses Ergebnis spiegelt damit einerseits die unterschiedliche Erwerbsbeteiligung der ost- und westdeutschen Frauen wider. Zugleich dürfte hierfür aber auch die schlechtere Versorgung mit Krippen und Kitaplätzen in Westdeutschland mitverantwortlich sein.« (Bogai et al. 2015: 9 f.)

Hinsichtlich der Vergütung der Pflegekräfte kommt die Studie zu den folgenden zentralen Ergebnissen: Es gibt deutliche Ost-West-Differenzen in der Entlohnung der Beschäftigten in den Pflegeberufen, die  jeweiligen Entgelte in der Krankenpflege liegen deutlich über denen in der Altenpflege und Fachkräfte in der Altenpflege verdienen dabei nur geringfügig mehr als Helfer in der Krankenpflege.

Die Abbildung verdeutlicht zum einen die Abstufung der Vergütungen zwischen der Krankenpflege und der Altenpflege sowie die Ost-West-Differenz wie auch die Positionierung der am Median gemessenen Bruttoentgelte gegenüber dem, was alle sozialversicherungspflichtig Beschäftigten in Ost und West im Durchschnitt bekommen, hier bezogen auf Vollzeitbeschäftigte. Die Wissenschaftler des IAB haben sich aber auch die Entgeltunterschiede zwischen den Bundesländern angeschaut: »Bei den Fachkräften in der Krankenpflege ist dabei eine deutliche Varianz zwischen den Ländern zu erkennen. Die Entgelte weisen hier eine Spannbreite von 2.636 Euro in Mecklenburg-Vorpommern bis zu 3.293 Euro im Saarland (+24,9 %) auf. Eine regionale Spannbreite von fast 1.000 Euro weisen die Entgelte der Fachkräfte in der Altenpflege auf. Sie variieren von 1.743 Euro in Sachsen-Anhalt bis 2.725 Euro in Baden-Württemberg (+56,3 %).« Das sind schon erhebliche Niveau-Unterschiede, die sich auch bei den Helfer-Berufen in der Pflege zeigen: Die Entgelte der Helfer in der Krankenpflege »rangieren zwischen 1.732 Euro in Sachsen und 2.592 Euro in Rheinland-Pfalz (+49,6 %). Sachsen ist auch das Bundesland, in dem die Helfer in der Altenpflege mit 1.396 Euro am wenigsten verdienen und damit nur unwesentlich mehr als den im Bezugsjahr 2013 geltenden Pflegemindestlohn von 8,00 Euro/Stunde … In Nordrhein-Westfalen erzielen sie mit 2.092 Euro (+49,9 %) das höchste Entgelt.« Wie weit abgeschlagen die Fachkräfte in der Altenpflege sein können, verdeutlicht dieser Zahlenhinweis aus der Studie: »In insgesamt vier Bundesländern erzielen die Fachkräfte in der Altenpflege sogar weniger Entgelt als die Helfer in der Krankenpflege: in Sachsen-Anhalt, Niedersachsen, Rheinland-Pfalz und Bremen.«

Abschließend sei noch einmal an das Zitat des Pflegebeauftragten Laumann erinnert: »Vor allem aber brauchen wir starke Gewerkschaften, die für die Pflegekräfte eintreten und die für einen anständigen Tarifvertrag und für einen fairen Lohn kämpfen. Das ist nicht Sache der Politik.« An dieser Stelle müsste man dann aber auch darüber reden, dass wir in der Pflege auf Seiten der Anbieter mit vielen konfessionell gebundenen Einrichtungen bzw. Diensten konfrontiert sind, für die bzw. für deren Beschäftigte immer noch ein Streikverbot gilt, weil der deutsche Staat die nur historisch zu verstehenden Sonderrechte der Kirchen auf Dauer einzementiert hat und offensichtlich nicht bereit ist, das Vorenthalten elementarer Arbeitnehmerrechte für sehr viele Beschäftigte endlich auf den Müllhaufen der Geschichte zu werfen. Das sei hier nur angemerkt, so einfach ist es eben nicht, was aus Sicht des Herrn Staatssekretärs (von anderen) zu tun sei. Und selbstverständlich kann und muss die Politik tätig werden, beispielsweise hinsichtlich der entsprechenden Dynamisierung der Leistungen aus der Pflegeversicherung an die schöne und dringend notwendige neue Vergütungswelt in der Pflege, denn ansonsten wird die Rechnung einfach nur weitergereicht an Dritte, also an die Betroffenen, deren Angehörigen oder an das Sozialamt.

Beatmungspatienten in einem Bürogebäude und der Frust der Behörden mit einem renitent schlechten Pflegeheim. Aus den Niederungen realer Pflegemissstände

Man ist einiges gewohnt, wenn es um die Berichterstattung über Pflegemissstände geht. Aber bei dieser Meldung müssen selbst die Zyniker unter der Beobachtern mehr als schlucken: Feuerwehr räumt illegale Pflege-WG an der Hansastraße, so Bettina Ansorge in einem Bericht aus der Stadt Dortmund: »Geräumt werden Räume im dritten Stock. In ihnen leben nach Angaben der Feuerwehr vier Menschen. Drei von ihnen müssen mit Maschinen beatmet werden. Zwei von ihnen haben Infektionskrankheiten – deswegen tragen die Rettungsdienst-Mitarbeiter Schutzanzüge.« Man muss zur Einordnung wissen, es geht hier um ein Bürogebäude. In der „Wohnung“ hätten niemals intensiv pflegebedürftige Menschen untergebracht werden dürfen. »Eigentlich als Büroräume vermietet, hatte der Mieter die Räume an eine Firma untervermietet, die dort die vier Patienten untergebracht hatte. Sie wurden nach Angaben der Feuerwehr von einem Pfleger versorgt.« Bei einem Brand hätten die Patienten nicht gerettet werden können – daher wurde wegen Gefahr in Verzug geräumt. Nun stellt sich hier die berechtigte Frage: Was machen Beatmungspatienten in einem Bürogebäude? Wie konnte es überhaupt zu so einem abgründigen Geschäftsmodell kommen?

Schaut denn da keiner vorher hin? Werden Gelder aus den Sozialkassen einfach so ausgezahlt? Fragen über Fragen. Dabei ist das Thema „Beatmungs-WGs“ als eigene „Versorgungsform“ schon vor einiger Zeit aufgegriffen und in den einigen Medien auch thematisiert worden. Erinnert sei hier an den Beitrag Beatmungs-Stationen sind lukrativ und gefährlich von Anette Dowideit.
Auslöser für ihre damaligen Recherchen waren Ermittlungen gegen Pflegekräfte wegen fahrlässiger Tötung in Köln. Im Zentrum der Ermittlungen stehen mehrere Mitarbeiter eines ambulanten Pflegedienstes, der Kölner Beatmungseinrichtung der D. Hamacher GmbH und Co. KG. In der sogenannten Beatmungs-WG, in der die Pfleger gearbeitet hatten, war eine 44-jährige Frau gestorben. Der Anfangsverdacht der Staatsanwaltschaft lautete auf fahrlässige Tötung.

Dowideit hat sich daran anschließend mit den „Beatmungs-Stationen“ beschäftigt, eines der größten Wachstumssegmente der Pflege-Branche. »Alle paar Wochen öffnet bundesweit eine neue Station, manche davon angeschlossen an Krankenhäuser, andere als „Wohngemeinschaften“ (WG), die von ambulanten Pflegediensten organisiert werden.« Dowideit hat Schätzungen des Bundesverbandes privater Anbieter sozialer Dienste (bpa) zitiert, nach denen bundesweit rund 600 ambulante Pflegedienste Intensivpflege betreiben, zu der häufig die Langzeitbeatmung gehört. Das wären fast doppelt so viele wie noch vor fünf Jahren.

»Das Geschäft ist lukrativ: Für die Versorgung eines Beatmungspatienten erhalten die Anbieter von den Kranken- und Pflegekassen mindestens 7.000 Euro pro Monat, in vielen Fällen sind es sogar weit mehr als 10.000 Euro. Und die Zahl der Langzeitbeatmeten wächst.
Eine europaweite Befragung unter Beatmungsstationen vor einigen Jahren kam zu dem Ergebnis, dass deutschlandweit etwas über eine halbe Million Menschen außerhalb von Krankenhäusern beatmet wird. In der Branche gilt als allgemeingültiger Schätzwert, dass jedes Jahr rund 2.500 neue Langzeitbeatmete dazukommen.«

Die Anbieterlandschaft ist äußerst heterogen: Auf dem Markt mischen kleine ambulante Dienste ebenso mit wie der international agierende Dax-Konzern Linde. Doch die Qualitätsunterschiede in der Branche sind riesig, so Dowideit.

Bereits Ende 2010 begann in der nordrhein-westfälischen Stadt Herne eine Auseinandersetzung zwischen der Stadtverwaltung und dem Betreiber einer „Beatmungs-WG“. Die Auseinandersetzung mit der Bauaufsicht hat dazu geführt, dass eineinhalb Jahre nach der Eröffnung die erste Wohngemeinschaft für dauerhaft künstlich beatmete Patienten im Februar 2012 aufgelöst wurde. Ende 2011 war ihr bereits die Aufnahme neuer Patienten untersagt worden seitens der Kommune (vgl. dazu den Artikel Wohngemeinschaft am Ende).

In solchen Einrichtungen, in denen manchmal drei, manchmal sieben Patienten leben, sind die Beatmeten offiziell Mieter einer Wohnung. Den ambulanten Pflegedienst, der sie rund um die Uhr betreut, beauftragen sie unabhängig von ihrem Mietverhältnis.
Und genau in dieser Formatierung der „WGs“ liegt auch das Problem (bzw. für die andere Seite der Vorteil):

»Dieses Konstrukt hat für die Betreiber den Vorteil, dass sie weniger kontrolliert werden als ein gewöhnliches Pflegeheim, in das regelmäßig die staatliche Heimaufsicht kommt. Auch gesetzliche Vorgaben wie die vorgeschriebene Fachkraftquote von 50 Prozent – jeder zweite Pfleger in einem Heim muss demnach examinierter Alten- oder Krankenpfleger sein – umgehen solche WGs.«

Im Kölner Fall resultierte daraus die Situation, dass die Heimaufsicht angab, sie hätte gar keine rechtliche Handhabe, zu kontrollieren. Nur die die Kranken- und Pflegekassen, von denen die Einrichtungen finanziert werden, dürfen dort nach dem Rechten schauen. Hier nun taucht ein „Interessenkonflikt“ auf, der unschwer zu vermuten was mit Geld zu tun hat:

»Die Kranken- und Pflegekassen schließen trotzdem mit immer weiteren Beatmungs-WGs Verträge ab, was unter anderem daran liegen dürfte, dass sie mit Tagessätzen um die 240 Euro oft weit günstiger sind als zum Beispiel an Krankenhäuser angeschlossene Beatmungs-Stationen.«

Das Thema ist also nicht unbekannt. Im August 2012 wurde es auch von dem Politikmagazin „Report Mainz“ aufgegriffen in dem Beitrag Verkaufte Patiente. Der skandalöse Handel mit schwer kranken Pflegepatienten.

Der Bericht skandalisierte den Vorwurf, dass Intensivpflegepatienten im häuslichen Bereich in einer Preisspanne von 40.000 bis 60.000 Euro zwischen Pflegediensten gehandelt werden. In einem verdeckt gedrehten Verkaufsgespräch hat ein Pflegedienst dem Magazin fünf Patienten zum Preis von 250.000 Euro zum Kauf angeboten. Die dazu gehörenden Pflegeteams können auch übernommen werden. Der Inhaber des Dienstes betonte, dass derzeit keiner der zu verkaufenden Patienten „im Sterben“ liege (als „Käufer“ der Patienten tauchte in dem Beitrag der Geschäftsführer der Bonitas Holding GmbH & Co. KG auf). In dem Beitrag findet man die folgende Darstellung des „Geschäftsmodells“, auf dass die Journalisten bei ihren Recherchen gestoßen sind:

»Krankenhäuser geben Beatmungspatienten, die in Vollzeit gepflegt werden, an kleine Pflegedienste ab. Die aber haben oftmals kein Interesse an einer langfristigen Pflege. Sie verkaufen ihre lukrativen Patienten an größere Unternehmen weiter.
Dafür kassieren sie hohe fünfstellige Summen pro Patient. Weil die Beatmungspatienten viel Geld abwerfen, holen die großen Pflegedienste den Kaufpreis schnell wieder rein. Der kleine Pflegedienst findet wieder Patientennachschub im Krankenhaus.«

Im Internet gibt es für weitere Informationen zu den Angeboten und den Anbietern im Bereich der Beatmungspflege eine eigenes Portal: www.beatmungspflegeportal.de.

Fazit: Die bisherige Auseinandersetzung im Bereich der Pflegeeinrichtungen bzw. -dienste war durch die Dichotomie zwischen ambulanter und stationärere Pflege gekennzeichnet. Seit einigen Jahren aber bilden sich zahlreiche neue Formate heraus, an den Rändern genau so wie zwischen ambulant und stationär. Vereinfacht gesagt besteht das Problem darin, dass der „klassische“ stationäre Bereich zum einen zahlreichen Auflagen unterworfen worden ist und zum anderen die kritische Berichterstattung über Pflegemissstände überwiegend bis ausschließlich auf den Heimbereich fokussiert, woraus man gerade nicht ableiten kann und darf, dass im ambulanten Bereich alles in Ordnung sei. Man schaut dort nur gar nicht oder nur sehr selten hin. Nunmehr differenzieren sich neue Betreuungsformate in der Zwischenwelt von ambulant und stationär heraus und man kann – eben auch betriebswirtschaftlich – viele der WGs als eine Art „Heim light“ bezeichnen. Besonderer „Vorteil“: Man ist dort mit weitaus weniger Auflagen, Kontrollen und damit letztendlich auch deutlich weniger Kosten konfrontiert als im klassischen Heim-Setting. Das setzt natürlich starke Anreize.

Der zweite Fall, über den hier berichtet werden muss, betrifft eine Art „Wiederholungstäter“ unter den Pflegeheimen mit Pflegemissständen. Es geht also wieder einmal um ein Pflegeheim in Mainz-Finthen. Bereits in der Vergangenheit war das Mainzer Alten- und wegen Pflegemissständen in die Schlagzeilen geraten. 2007 hatten die Pflegekassen der Einrichtung die Zulassung entzogen. Ein Jahr später wurde Casa Reha von dem Betreiber Pro Vita übernommen. Wobei man wissen muss, dass es sich hierbei nur um Etikettenschwindelt handelt, denn Pro Vita ist ein Teil der Casa Reha Unternehmensgruppe. Auf deren Website findet man die folgende Erläuterung: »Mit den Häusern von Casa Reha, Pro Vita und Sozialkonzept ist die Unternehmensgruppe einer der führenden privaten Träger im Bereich der stationären Seniorenpflege und -betreuung in Deutschland. Und bietet an aktuell 67 Standorten Betreuungsplätze für Senioren sowie psychisch kranke und suchtkranke Menschen. Weitere Häuser sind geplant bzw. befinden sich im Bau« (vgl. hierzu www.casa-reha.de/unternehmen).

Im Jahr 2013 wurde der – bis jetzt – letzte Skandal bekannt: Mehrere Bewohner sollen ausgetrocknet gewesen sein, so die Überschrift einer Meldung des Politikmagazins „Report Mainz“ vom 31.07.2013. Bei unangemeldeten Kontrollen seien erhebliche Mängel festgestellt worden. Mehrere Bewohner hätten demnach zu wenig Flüssigkeit bekommen. Bei 20 Bewohnern hatte der MDK teilweise gravierende Pflegemängel festgestellt. Am 15.11.2014 wurde nun die neueste Folge in dieser Geschichte veröffentlicht: Schwere Missstände in Mainzer Altenheim, berichtet der SWR. »Das Alten- und Pflegeheim Casa Reha im Stadtteil Mainz-Finthen war über viele Monate hinweg kontrolliert worden. Nach Angaben des Präsidenten des Landesamtes für Soziales vom Freitag, Werner Kegenhoff, habe seine Behörde das Heim in kurzen Abständen hinweg geprüft. Dabei seien schwere Missstände bei der medizinischen Pflege und beim Essen aufgetaucht.« Derzeit leben in der Einrichtung im Stadtteil Finthen rund 142 Bewohner. Und nun? Was sind die Folgen?
Ein Jahr lang darf ein Mainzer Altenheim keine Senioren mehr aufnehmen. Außerdem: Das Landesamt hat Casa Reha aufgefordert, in allen Bereichen neues Personal einzustellen. Allerdings: »Der Betreiber des Alten- und Pflegeheims hat die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. In einer schriftlichen Stellungnahme der Einrichtung hieß es, man werde „mit den Behörden vollumfänglich zusammenarbeiten“. Zudem sei in dem Heim der Heimleiter schwer erkrankt, auch andere krankheitsbedingte Personalausfälle hätten wegen des Fachkräftemangels nicht kurzfristig ausgeglichen werden können«, so der SWR-Artikel dazu.

Natürlich könnte der eine oder die andere an dieser Stelle die (scheinbar) einfache Frage aufwerfen: Wenn so viele Verfehlungen bereits in der Vergangenheit ans Tageslicht gekommen sind und nunmehr offensichtlich wieder Verstöße festgestellt worden sind, warum bleibt dann dieses Heim überhaupt am Netz? Warum wird es nicht geschlossen? So bitter es sich anhört (und auch ist), genau an diesem Fall kann man verdeutlichen, wie schwer es ist, eine – eben nur scheinbar logische – Konsequenz zu ziehen und eine Pflegeeinrichtung zu schließen. Neben den rechtlichen Möglichkeiten der privaten Betreiber, sich gegen solche Schritte seitens der Kontrollbehörden zu wehren, sind wir hier eben auch konfrontiert mit den praktischen Problemen, Eigenheim mit mehr als 140 Bewohnern einfach mal so stillzulegen, muss man doch die Versorgung der Menschen sicherstellen können.

Ebenfalls an diesem Wochenende – und damit sollen die Beispiele aus den Niederungen der Pflegemissstände eingeordnet werden – gab es in der Tageszeitung „junge Welt“ ein Themenschwerpunkt zur Pflege mit mehreren Artikeln, darunter einem Gespräch mit dem bekannten Pflegekritiker Claus Fussek, der seit Jahrzehnten in diesem Themenfeld unterwegs ist. Er beschreibt konkret die beobachtbaren Missstände und bindet diese zugleich ein in eine grundsätzliche Strukturfrage:

»Etwa Fälle von Menschen, die nicht genug zu essen und zu trinken bekommen, gar verdursten. Gerade nach einem Schlaganfall benötigen sie mehr Zeit, um das Essen einzunehmen. Doch es herrscht Zeitmangel. Also wird das Essen weggeräumt; sie bekommen alternativ eine Magensonde. Statt zur Toilette begleitet zu werden, legt man ihnen eine Windel an. Manchmal gibt es nicht mal einen Gang an die frische Luft.

Sind die Pflegebedürftigen unruhig, werden sie mit Medikamenten ruhiggestellt. Oder gleich fixiert – obwohl das einer richterlichen Anordnung bedürfte. Und dann gibt es Fälle, in denen Menschen würdelos und in Schmerzen in ihrem eigenen Kot liegengelassen werden.

Es ist teilweise Menschenverachtung in Reinkultur. Trotzdem handelt es sich nicht um Extrembeispiele, sondern um strukturelle Probleme. Mit minimaler personeller Besetzung ist menschenwürdige Pflege nicht möglich.«

Und wieder sind wir bei den strukturellen Rahmenbedingungen der Arbeit – eine Problematik, die wir auch in vielen anderen Bereichen haben, wo es um personenbezogene Dienstleistungen geht, man denke hier nur an die Auseinandersetzung über die Frage der Personalschlüssel in den Kindertageseinrichtungen im Umfeld der derzeitigen Krippenausbaus (vgl. hierzu meinen Beitrag Die Hoffnung stirbt zuletzt und wenn, dann in der nächsten Legislaturperiode. (Zwei) Wohlfahrtsverbände und die Gewerkschaft GEW fordern ein „Bundesqualitätsgesetz“ für die Kindertagesbetreuung vom 29.10.2014). Der Sozialverband VdK hat gerade eine Verfassungsbeschwerde auf den Weg gebracht, mit der man erzwingen will, dass die Personalschlüssel in der Pflege korrigiert werden (vg. dazu mit einer skeptischen Einschätzung der Erfolgswahrscheinlichkeit den Beitrag Man bittet das Bundesverfassungsgericht um „Hilfe in höchster Not“. Es geht also um die Pflege. Um die Pflege von Menschen mit Grundrechten vom 08.11.2014).

Aber – bei aller absoluten Berechtigung, endlich die Arbeitsbedingungen in der Pflege zu verbessern, muss man auch darauf hinweisen, dass bessere Rahmenbedingungen notwendig, aber eben nicht hinreichend sind für einen würdevollen und angemessenen Umgang mit den Menschen, die sich ausgeliefert haben und die es sind. Es kommt immer auch auf die Haltung, die Einstellung der Menschen an, die diese Sorgearbeit machen. Auch hierzu ein Zitat von Claus Fussek mit Blick auf die heutigen Zustände:

»Ich habe auch gut geführte Pflegeheime mit großartigen Leitungskräften und engagierten Pflegerinnen erlebt. Dort wird vor allem mit dem Personal anders umgegangen. Das Zauberwort heißt hier Wertschätzung. Und diese Pflegeheime sind um keinen Euro teurer als die schlechten, arbeiten unter den gleichen Rahmenbedingungen. Die müsste man sich viel genauer anschauen. Ich befürchte aber, dass die Anzahl der schlechten Heime sehr, sehr groß ist.«

Pflegenotstand – und nun? Notwendigkeit und Möglichkeit von Mindeststandards für die Ausstattung der Krankenhäuser mit Pflegepersonal

»Die Personalbesetzung der pflegerischen Berufsgruppen in deutschen Krankenhäusern liegt auf einem grenzwertig niedrigen Niveau, sodass häufig nicht gewährleistet ist, dass alle notwendigen pflegerischen Maßnahmen tatsächlich durchgeführt werden können. Sowohl die internationalen Vergleiche der Betreuungsrelation (im Sinne Verhältnisses von Patienten je Pflegekraft) als auch die nationalen Studien zur Belastungssituation in der Pflege zeigen einen gesundheitspolitischen Handlungsbedarf auf« (Thomas et al. 2014: 29). Diese akademisch daherkommende Beschreibung dessen, was andere hemdsärmeliger als real existierenden Pflegenotstand bezeichnen, kann man in einer neuen Studie nachlesen, die im Auftrag der Dienstleistungsgewerkschaft ver.di von einem Wissenschaftlerteam der Universität Duisburg-Essen unter Leitung von Jürgen Wasem erstellt worden ist: Instrumente zur Personalbemessung und ‐finanzierung in der Krankenhauspflege in Deutschland, so lautet der Titel der Expertise. Und sie beschäftigt sich angesichts der teilweise desaströsen Beschäftigungsbedingungen in zahlreichen Krankenhäusern mit einem  wichtigen Thema, von dem viele unbedarfte Bürger gar nicht ahnen werden, dass es ein Thema ist: mit der Frage, ob es notwendig und vor allem ob es möglich ist, seitens des Gesetzgebers Mindeststandards für die Personalausstattung der Krankenhäuser im pflegerischen Bereich vorzugeben.

Das Handlungsbedarf besteht ist unübersehbar. Man kann es auch in nackten Zahlen auszudrücken versuchen: Derzeit ist die Personalausstattung in den Krankenhäusern alles andere als optimal. Laut der Gewerkschaft ver.di fehlen insgesamt 162.000 Beschäftigte, allein 70.000 in der Pflege. Diese Situation hat viel mit der Einführung des DRG-Systems vor gut zehn Jahren zu tun, mit dem die Krankenhausfinanzierung in Deutschland von dem damals geltenden System krankenhausindividueller tagesgleicher Pflegesätze sukzessive umgestellt wurde auf landes- und bundesweit einheitliche durchschnittskostenkalkulierte Fallpauschalen.

Mit dem neuen Fallpauschalen-System verfolgte man mehrere Ziele, unter anderen wollte man eine Kostensenkung erreichen durch eine Reduzierung der Verweildauer in den Krankenhäusern und eine Angleichung der mit ihren Kosten über den Fallpauschalen liegenden Krankenhäusern. Die Auswirkungen dieses neuen Systems sind mittlerweile klar erkennbar: Mit Blick auf die Pflege ist zu beobachten, dass es eine erhebliche Arbeitsverdichtung gegeben hat, dies vor allem aufgrund der deutlichen Verkürzung der Verweildauer der Patienten in den Kliniken, was dazu geführt hat, dass die im alten System immer vorhandenen Patienten, die im Grunde nur Hotellerie-Leistungen am Ende ihrer Aufenthaltsdauer in Anspruch genommen haben, heute in den Krankenhäusern schlichtweg nicht mehr vorhanden sind, was natürlich auf der anderen Seite eine deutliche Erhöhung der Pflegeintensität bedeutet. Gleichzeitig gab es aus Sicht des Krankenhausmanagements starke Anreize, beim Pflegepersonal, dass weiterhin den größten Kostenblock innerhalb des Personals darstellt, Einsparungen vorzunehmen, dies auch vor dem Hintergrund der Tatsache, dass gleichzeitig mehr Ärzte beschäftigt und damit finanziert werden mussten (auch durch Veränderungen bei den Arbeitszeitregelungen), sowie eine Ausweitung des Personals im Verwaltungsbereich, vor allem in den Bereichen Codierung und Controlling.

»Eine direkte Folge des Systemumstiegs … (war), dass die Zahl der Ärzte an deutschen Krankenhäusern stetig zugenommen habe: von 114.105 Vollzeitstellen im Jahr 2003 auf 138.955 im Jahr 2011. Denn wichtig sei eben das Personal, das abrechenbare Leistungen generieren könne. Die Zahl der Pflegekräfte sei demgegenüber von 320.158 Vollzeitstellen im Jahr 2003 zunächst auf 298.325 Stellen im Jahr 2007 gesunken, bevor sie bis 2011 wieder auf 310.817 Stellen angestiegen sei. Grund für den erneuten Anstieg sei die zunehmende Arbeitsverdichtung im Krankenhaus gewesen. Zugenommen habe zwischen 2003 und 2011 auch die Zahl der Mitarbeiter im Verwaltungsdienst, erklärte Asché: von 57.927 auf 59.759 Vollzeitstellen. Denn mit dem DRG-System seien neue Berufsgruppen wie Kodierfachkräfte entstanden« (Falk Osterloh: 10 Jahre DRG-System: Mehr Ärzte, mehr Kodierfachkräfte, in: Deutsches Ärzteblatt, H. 10/2014, A 380). Für eine fundamentale Kritik am DRG-System vgl. beispielsweise den Beitrag von Michael Simon: Das deutsche DRG-System: Grundsätzliche Konstruktionsfehler, in: Deutsches Ärzteblatt, H. 39/2013, A 1782 ff. Simon kommt zu der Schlussfolgerung: »Knapp zehn Jahre nach Einführung des DRG-Systems in Deutschland wird deutlich: Die Entwicklung des Versorgungsangebots im stationären Sektor darf nicht allein den unkalkulierbaren Wirkungen eines reinen Preissystems überlassen werden.«

Die Pflegekräfte »müssen sich nicht nur um mehr Patienten kümmern, die einzelnen Fälle wurden aufgrund der demographischen Entwicklung und der kürzeren Liegezeiten auch viel aufwendiger. Das DRG-System beinhaltet zudem einen „Kellertreppeneffekt“: Der Abbau von Pflegepersonal verringert die Kostenanteile der Pflege in den Fallpauschalen, was den Druck, weitere Stellen zu streichen, erhöht«, so Daniel Behruzi in seinem Artikel Nötig und möglich, in dem er über die neue Studie berichtet.

Die Verfasser der Studie plädieren angesichts der Personalnot in den Kliniken für eine gesetzliche Personalbemessung. Diese könne am ehesten mit Hilfe von Systemen entwickelt werden, die den tatsächlichen Pflegeaufwand erfassen. An dieser Stelle kommt dann immer der Einwand, dass ein solcher Ansatz nicht kompatibel sei mit dem DRG-System. Dem widersprechen die Gutachter: Die Erfahrungen mit der PPR zeigten, dass solche Instrumente »ohne weiteres ins DRG-System einzufügen sind«.

In einem PflegeWiki-Beitrag zum Terminus PPR findet man die folgenden Hinweise: »PPR ist eine Abkürzung für die „Regelung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Krankenpflege (Pflege-Personalregelung)“. Die Pflege-Personalregelung wurde 1993 eingeführt, um die Leistungen der Pflege transparenter zu machen und eine Berechnungsgrundlage für den Personalbedarf zu haben. Experten gingen damals davon aus, dass sich durch konsequente Anwendung der PPR bundesweit ein Personalmehrbedarf im fünfstelligen Bereich ergeben würde. Als sich abzeichnete, dass die daraus resultierenden Mehrkosten nicht zu tragen sind, wurde die Pflege-Personalregelung flugs ausgesetzt … Manche Krankenhäuser verwendeten die PPR jedoch noch als internes Steuerungsinstrument weiter. Seit 2006 fließen die PPR-Zahlen in die DRGs mit ein, so dass Krankenhäuser, die viele pflegebedürftige Menschen versorgen, entsprechend höhere Umsätze erzielen können.«

In ihrer Zusammenfassung schreiben die Gutachter: »Unter den derzeit geltenden Rahmenbedingungen erscheint am ehesten eine Weiterentwicklung der PPR … und eine Ausfinanzierung der ermittelten Vollkraftstellen, in Kombination mit einer Zweckbindung der zugewiesenen Mittel geeignet, um die Personalsituation in der Pflege zu verbessern und eine gute Versorgungsqualität zu gewährleiten. Dabei sind allerdings Auswirkungen auf andere Leistungsbereiche im Krankenhaus nicht zu vernachlässigen und die negativen Effekte einer Zweckmittelbindung sorgsam abzuwägen. Ebenfalls müsste gewährleistet sein, dass die individuelle Situation der Pflege in den Krankenhäusern (z.B. die technischen Rahmenbedingungen) bei der Personalbemessung berücksichtigt werden kann« (Thomas et al. 2014: 6).

Man sieht schon an der Formulierung, dass zwar einerseits für eine gesetzliche Personalbemessungsvorgabe votiert wird, allerdings zahlreiche Hürden gesehen werden.

Richtungsweisendes Urteil hin zu einer lebensfremden Utopie oder ein längst überfälliges Vorgehen gegen die „Täter hinter den Tätern“? Die Figur der omnipräsenten Pflegefachkraft

Ach die Pflege – immer wieder wird berichtet von Missständen und Problemen, zumeist und vor allem aus den Heimen. Man kann sicher die Behauptung aufstellen, dass die Berichterstattung mit dazu beigetragen hat, dass für viele Menschen die Vorstellung, in ein Pflegeheim zu müssen, mit Schreckensvisionen verbunden ist. Auf der anderen Seite leben und müssen dort mehrere hunderttausend Menschen leben und versorgt werden. Und viele Pflegekräfte arbeiten am oder über ihrem Limit, um eine halbwegs menschenwürdige Pflege ermöglichen zu können. In Sonntagsreden sind sich zudem so gut wie alle einig darüber, dass gerade ihre Arbeitsbedingungen endlich verbessert werden müssen – und dazu gehört nicht nur eine bessere Vergütung ihrer Leistung, sondern ein ganz wesentlicher Bestandteil – gerade aus Sicht der Betroffenen – wäre ein verbesserte Personalschlüssel.

Man muss es an dieser Stelle in aller Deutlichkeit sagen: Dass so viele Pflegekräfte in den Heimen auf dem Zahnfleisch gehen, hat eben auch damit zu tun, dass sich in den vergangenen zwanzig Jahren die Heimlandschaft radikal verändert hat – die früher noch anzutreffende „Drittel-Mischung“ der Bewohner eines Heims, also von denjenigen älteren Menschen, die im Grunde nur Hotellerie-Leistungen beanspruchen über die „normal“ bis hin zu den schwer Pflegebedürftigen hat sich radikal gewandelt. Heute treffen wir auf Heime, in denen das durchschnittliche Heimeintrittsalter bei weit über 80 Jahren liegt, immer mehr in Pflegestufe II oder III und vor allem ein stetig steigender Anteil an Demenzkranken. Nur ist der Personalschlüssel nicht mit dieser radikal veränderten Grundgesamtheit mitgewachsen, so dass es mehr als verständlich ist, dass die hier arbeitenden Menschen die steigende Pflegeintensität als immer erdrückender empfinden. Das soll keine Entschuldigung sein, aber der Hinweis auf eine systematisch bedingte Zwangsläufigkeit sei hier angebracht: Der systematische Überforderung des Personals ist eine der bedeutsamsten Quellen für das, was sich dann als Pflege-Missstände manifestiert und hier und da auch an die Öffentlichkeit dringt.

Und zuweilen landen diese Fälle dann auch vor Gericht. So wie in Görlitz. Und das dortige Landgericht hat ein Urteil gesprochen, das die Gemüter bewegt: »Das Görlitzer Landgericht verurteilt ein Pflegeheim zu einer Geldstrafe, weil sie eine Bewohnerin der Obhut einer ungelernten Kraft überließen. Das Urteil sorgt für Entsetzen«, so Thomas Trappe in seinem Artikel Richterin will omnipräsente Pflegefachkräfte. Die Entscheidung (Landgericht Görlitz, Az.: 1 O 453/13) wird Betreiber von Pflegeeinrichtungen aufhorchen lassen müssen. Das DRK Zittau, das als Heimbetreiber das Urteil kassiert hat, weist darauf hin, dass es sich um eine „richtungsweisende“ Entscheidung handelt – »richtungsweisend in eine falsche Richtung«, so wird der Vorstandsvorsitzende Georg Hanzl zitiert. »Denn der Beschluss der sächsischen Richterin legt nahe, ungelernte Kräfte vom direkten Kontakt mit Heimbewohnern auszuschließen.« Das wäre allerdings eine mehr als heftige Konsequenz.

Nun muss man sich zuerst mit dem Sachverhalt befassen, der dieser Entscheidung zugrunde liegt:

»Das DRK betreibt in Zittau ein Altenpflegeheim, darin auch einen „Wohnpflegehaushalt für Demenzkranke“. Neben den Pflegefachkräften sind hier auch ungelernte Kräfte beschäftigt, zum Beispiel eine Jugendliche, die in dem Haus ihr Freiwilliges Soziales Jahr (FSJ) absolvierte. Jene FSJlerin war an dem Unfall beteiligt, der dem Urteil vorausging. Wie schon viele Tage zuvor hatte die Helferin im Oktober 2010 eine damals 84 Jahre alte Bewohnerin zum Mittagstisch geführt. Dort sollte sich die Frau kurz eigenhändig abstützen, während die FSJlerin einen Stuhl heranzog. Die Bewohnerin stürzte und zog sich eine Femurfraktur zu … Die Kasse der Bewohnerin, die AOK Plus, sah die Schuld für den Sturz beim Pflegeheim, das seiner Betreuungspflicht nicht nachgekommen sei. Und verklagte das Pflegeheim auf Erstattung der Op- und Behandlungskosten in Höhe von knapp 7000 Euro. Das Heim hätte eine Pflichtverletzung begangen, „da die Versicherte nicht hätte allein am Tisch stehen gelassen werden dürfen“, wird im Urteil zitiert.

Das DRK erwiderte, dass der Unfall nicht erwartbar gewesen sei und dass sich die Bewohnerin „völlig plötzlich und unvermutet, bevor der Stuhl herangezogen wurde, fallen lassen“ habe.«
Das Gericht folgte der Argumentation des Klägers. Es läge ein „schuldhafter Pflegefehler“ vor, „im Bereich des vollbeherrschbaren Risikos“. Das Heim müsse zahlen.«

Nun kann man sich über die interessante Vorstellung von „vollbeherrschbaren Risiken“ im Pflegealltag Gedanken machen (auch unter anderen Rahmenbedingungen als im vorliegenden Fall), aber das angedeutete Entsetzen auf Seiten der Pflegeheimbetreiber begründet sich aus einem weiteren Satz, den man in der Urteilsbegründung finden kann:

»Es sei ein „Organisations- und Überwachungsfehler“ zu konstatieren, da die „ungelernte Hilfskraft“ nicht die „zur Sturzvermeidung objektiv gebotenen Maßnahmen anwenden konnte“. Es handle sich um „einen Standardvorgang, der für eine Pflegekraft mit entsprechender Ausbildung überblickbar und mit der entsprechenden fachlichen Kompetenz auch vermeidbar gewesen wäre“, heißt es im Urteil.«

Man kann die Skepsis des betroffenen Heimbetreibers – der unter erheblichen Fachkräftemangel leidet – durchaus nachvollziehen, wenn man die Entscheidung konsequent zu Ende denkt, denn darin steckt eine doppelte Herausforderung:

  1. Zum einen wird im Grunde postuliert, dass letztendlich alle Tätigkeiten am Patienten von einer ausgebildeten Fachkraft durchgeführt werdenb und es vor dem Hintergrund der möglichen Folgen kaum noch Tätigkeiten am Patienten geben kann, die auch FSJler, Hilfskräfte oder ähnliche Kräfte ausüben könnten.
  2. Der Tatbestand einer ausgebildeten Pflegefachkraft hilft aber auch noch nicht, denn diese muss so geschult sein, dass sie mit Sicherheit Stürze oder ähnliche Unfälle vermeiden könnte, da ansonsten Organisatonsversagen konstatiert werden kann/muss.

Thomas Trappe hat den Sachverhalt in seinem Kommentar Ratlos nach Richterspruch so eingeordnet:

»Wen können wir noch mit der Betreuung von Bewohnern betrauen, ohne Gefahr zu laufen, später von der Krankenkasse wegen eines „vermeidbaren“ Unfalls verklagt zu werden? Die Konsequenz des Richterspruchs müsste lauten: Ungelernte Kräfte müssen immer dann vom Patienten ferngehalten werden, wenn Unfallgefahr droht, weil nur der Einsatz einer geschulten Fachkraft vor Schadenersatzansprüchen zu schützen scheint.

Das kommt faktisch einem Ausschluss vieler unentbehrlicher und meist sehr engagierter Helfer aus der täglichen Pflege gleich. Seien es nun Studenten, Jugendliche im Freiwilligendienst oder andere Kräfte, die, ganz nebenbei, ihren Beitrag leisten, die Pflegekassen zu entlasten.«

Auf der anderen Seite gibt es auch andere Stimmen, die darauf hinweisen, dass dieses Urteil – gegen das übrigens vom DRK Zittau Berufung eingelegt wurde – zu begrüßen sei, weil es gegen den „Missbrauch“ ungelernter Kräfte in den Pflegeheimen gerichtet ist und die Heimbetreiber zwinge, endlich für ausreichend qualifiziertes Personal zu sorgen.

In den Kommentaren zu dem Artikel der Ärzte-Zeitung findet man dazu beispielsweise die Anmerkungen von Berthold Neu:

»Viel zu lange haben Staat und Organisationsverantwortliche vor Ort die Augen davor verschlossen, daß Ehrenamtliche, Praktikanten, Azubis und anderern Hilfkräfte – nicht nur im Gesundheitswesen – die Systeme noch am Laufen hielten. (Das sind die gleichen Befürworter, die jedweden Hartz-IV-Empfänger in die Altenheime und Senioren in die Kindertagesstätten schicken wollen). Ausgebildetes Pflegepersonal, das täglich maximal ausgenutzt wird, kommt unter den gegenwärtigen Arbeitsbedingungen kaum umhin, Tätigkeiten auf ungelernte Kräfte zu verlagern. Aber das war noch niemals rechtens, nur eine profitable Gewohnheit. Im Schadensfall wird dann meist von – angeblich unwissenden – kaufmännischen Entscheidungsträgern auf die alleinige medizinisch-fachliche Vorantwortlichkeit verwiesen und die Justiz gibt sich mit dem Bauernopfer zufrieden. Schön zu sehen, daß auch endlich die „Täter hinter dem Täter“ herangezogen werden.«

Man darf gespannt sein, wie sich der weitere juristische Fortgang dieses Falls darstellen wird. Am Ende würde bei Aufrechterhaltung und Diffusion der „Görlitzer Linie“ in die Fläche natürlich die spannende Frage stellen, wie und wo man denn die Fachkräfte besorgen will oder kann und was das für sie stationäre Pflege bedeuten würde, wenn das nicht klappt. Und außerdem sollte nicht vergessen werden – bei aller absolut berechtigten Regulierung und Kontrolle der Bedingungen in den Heimen werden diese immer stärker in den Fokus gerückt, während das in der ambulanten, aber vor allem in der häuslichen Pflege teilweise völlig anders aussieht. Das Gefälle ist heute schon erheblich und würde sich weiter vergrößern. Darüber hinaus sollte man nicht vergessen, dass solche Urteile auch zu beklagenswerten, aber wahrscheinlich beobachtbaren Nebenfolgen führen können, beispielsweise lässt man ältere Menschen dann noch öfters oder noch länger einfach im Bett liegen, statt sie in eine Situation zu bringen, bei der Fehler solche Konsequenzen für das Heim haben können.