Pflege-Welten in den Medien: Von der „Qualität der Pflege“ in Zahlen, der Deformation von Pflegeheimen zu Wartesälen auf den Tod durch das renditesuchende Kapital und eine Lebenslüge der deutschen Pflegepolitik

Es fängt schon damit an, dass bei der Diskussion über „die“ Pflege immer wieder munter alles miteinander vermengt wird, was aber teilweise ganz unterschiedlichen Systemen folgt. So die Vermischung von Kranken- und Altenpflege beispielsweise.

Aber man muss es ja auch zugeben: Die Welten der Pflege sind sehr unübersichtlich. Und man kann bei einem Blick auf die mediale Berichterstattung schnell das Gefühl bekommen, dass es überall irgendwie brennt, aber zugleich fällt es schwer, das alles in einen Rahmen zu bringen, der bei der Einordnung helfen kann.

Und wenn auch große Unterschiede bestehen zwischen Krankenhaus- und Altenpflege, im Leben der Betroffenen und derjenigen, die sich um sie kümmern, gibt es immer wieder Situationen, die sich nicht an die versäulten Systeme halten und in ihnen bleiben. Darüber berichtet der neue „Pflege-Report 2018“ mit dem Schwerpunkt „Qualität in der Pflege“, der gerade veröffentlicht wurde: Pflege-Report 2018: Zu viele Antipsychotika-Verschreibungen, Dekubitus-Fälle und Krankenhauseinweisungen in deutschen Pflegeheimen, so ist die Meldung des herausgebenden AOK-Bundesverbandes dazu überschrieben.

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Altenpflege: 8.000 Stellen mehr! Zu wenig! Wie wäre es mit 13.000? Von Symbolstellen, einem nicht überraschenden Mangel an Menschen und Erkenntnissen aus dem Pflege-Thermometer 2018

Das Thema Pflegenotstand bewegt verständlicherweise viele Menschen und seit geraumer Zeit auch (wieder einmal) die Medien. Zahlreiche Berichte legen den Finger auf die offensichtliche Wunde – es fehlt vorne und hinten an Personal. Nachdem das Problem (das übrigens nun wirklich nicht wie ein Komet urplötzlich und damit völlig überraschend auf dem Staatsgebiet der Bundesrepublik Deutschland eingeschlagen ist, denn die Hinweise und Mahnungen hinsichtlich des nun „lediglich“ immer schlimmer werdenden Personalmangels in der Pflege gab es schon seit vielen Jahren) im Bundestagswahlkampf des vergangenen Jahres einen gehörigen Schub bekommen hat in der Berichterstattung, fand das auch im Koalitionsvertrag der neuen Großen Koalition aus Union und SPD seinen Niederschlag.

Dort hat man beispielsweise fixiert, dass über ein Sofortprogramm den Pflegeheimen 8.000 zusätzliche Stellen für die medizinische Behandlungspflege zur Verfügung gestellt werden sollen (die dann aufgrund der Zweckbestimmung von Dritten, in diesem Fall den Krankenkassen, finanziert werden müssen). Die Reaktionen sind bekannt: Die einen mokieren sich über die Zahl an sich, denn die 8.000 Stellen muss man allein schon vor dem Hintergrund sehen, dass es mehr als 13.000 Pflegeheime in Deutschland gibt. Die anderen weisen darauf hin, dass der Personalbedarf nicht nur heute schon eklatant ist (gemessen an den vorhandenen offenen, aber nicht besetzten bzw. nicht gesetzbaren Stellen), sondern das eigentlich Pflegekräfte in weitaus größerer Zahl fehlen und angesichts der demografischen Entwicklung von einem beständigen Anstieg des Personalbedarfs auszugehen ist.

Und wie regiert die Politik? Man geht in die „Offensive“ und erhöht mal eben die Zahl der neuen, zusätzlichen Stellen von den ursprünglich geplanten 8.000 auf – nicht zufälligerweise – 13.000, was der Zahl der Pflegeheime insgesamt ganz nahe kommt (vgl. dazu das am 23. Mai 2018 vorgestellte Sofortprogramm Kranken- und Altenpflege des neuen Bundesgesundheitsministers Jens Spahn sowie Bundesministerium für Gesundheit (2018): Eckpunktepapier Sofortprogramm Kranken- und Altenpflege). Das kommt tatkräftig daher und vermittelt den Eindruck, dass man offensichtlich da oben verstanden hat, dass das Problem weitaus gravierender ist.

Und der Dank? Solche Schlagzeilen: Spahns schlechter Witz: »Gesundheitsminister legt „Sofortprogramm“ gegen Pflegenotstand vor. Kritiker bemängeln „Stückwerk“ und fordern mehr Geld.«

»Der Aktionsplan sei »leider ein Witz«, beklagte … der Präsident der Diakonie, Ulrich Lilie. »Mit diesen 13.000 Symbolstellen gewinnen wir nichts in diesem Land«, sagte er … Das Vorhaben werde die Bedingungen in der Pflege »nicht maßgeblich verbessern«, monierte Verena Bentele, Chefin des Sozialverbands VdK Deutschland. Der Paritätische Wohlfahrtsverband mahnte »weitere verbindliche Schritte« an. Andernfalls wären die Maßnahmen nicht mehr als ein »Trostpflaster«.«

Zu der – offensichtlich weiter als zu niedrig dimensioniert kritisierten – Aufstockung der Zahl der neuen zusätzlichen Stellen auf 13.000 kann man dem Eckpunktepapier des Bundesgesundheitsministeriums entnehmen:

»Jede vollstationäre Altenpflegeeinrichtung in Deutschland soll im Rahmen des Sofortprogramms profitieren. Einrichtungen bis zu 40 Bewohnern erhalten eine halbe Pflegestelle, Einrichtungen mit 41 bis 80 Bewohnern eine Pflegestelle, Einrichtungen mit 81 bis 120 Bewohnern eineinhalb und Einrichtungen mit mehr als 120 Bewohnern zwei Pflegestellen zusätzlich. Ziel ist es, insbe- sondere den Aufwand im Zusammenhang mit der medizinischen Behandlungspflege in der statio- nären Altenpflege pauschal teilweise abzudecken. Die Pflegeeinrichtungen haben die Möglichkeit, auf Antrag schnell und unbürokratisch diese zusätzlichen Stellen durch einen Zuschlag finanziert zu bekommen.

Zur Finanzierung zahlt die GKV jährlich pauschal einen Betrag an den Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung. Hierzu erhebt der GKV-SV bei den Krankenkassen eine Umlage pro Versicherten. Die private Pflegeversicherung beteiligt sich anteilig entsprechend der Zahl der Pfle- gebedürftigen an der Finanzierung. Auf diesem Wege werden die Pflegebedürftigen zur Finanzierung dieser rund 13.000 Stellen nicht belastet.«

Es muss an dieser Stelle natürlich darauf hingewiesen werden, dass hier die ganze Zeit von Stellen gesprochen wird – aber bekanntlich sind Stellen nicht gleich lebende Menschen. War da nicht was? Offene Stellen, die bereits heute schon nicht besetzt werden können?

Natürlich liegen die Kritiker richtig, wenn sie auch die Stellen-Aufstockung als zu wenig beklagen angesichts des bereits heute vorhandenen und absehbar weiteren Anstiegs des Personalbedarfs. Und man müsste ergänzen, erneut bricht sich auch in der aktuellen Diskussion über Sofort- und sonstige Programme der beklagenswerte Tatbestand Bahn, dass auf Pflege immer sehr versäult geschaut wird. Dass das Eckpunktepapier der Bundesregierung zwischen Kranken- und Altenpflege trennt, ist ja angesichts der völlig unterschiedlichen systematischen Zuordnung noch nachvollziehbar, aber die Vorschläge die Altenpflege betreffend fokussieren auf den Bereich, der auch die mediale Berichterstattung dominiert, also die vollstationäre Altenpflege. Aber was ist mit den ambulanten Pflegediensten? Vor allem angesichts der Tatsache, dass dort der Personalmangel ebenfalls immer offensichtlicher wird, auch weil die Leistungsausweitungen der Pflegeversicherung in der vergangenen Legislaturperiode vor allem den ambulanten Bereich gefördert haben und dort zahlreiche neue Leistungsberechtigte dazu gekommen sind, die nun alle entsprechende Dienste suchen.

Dazu als ein Beispiel von vielen dieser Bericht des NDR über die Lage in Niedersachsen: Situation in der ambulanten Pflege spitzt sich zu: In Niedersachsen »nehmen viele ambulante Pflegedienste derzeit keine neuen Patienten mehr an und kündigen sogar bestehende Versorgungsverträge. Grund ist der gravierende Fachkräftemangel in der Pflege. Aktuellen Umfragen der Pflegebranche unter den ambulanten Pflegediensten in Niedersachsen zufolge, ist die Situation so dramatisch wie nie zuvor … Die Landesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege, in der große Pflegeanbieter wie Diakonie, Caritas und der Paritätische zusammengeschlossen sind, hat ihre 400 ambulanten Dienste zu einer Rückmeldung über die Monate Februar, März und April aufgefordert. Rückmeldungen bekam sie von rund einem Viertel der Dienste. Das Ergebnis: In rund 1.700 Fällen wurden Anfragen von Pflegebedürftigen abgelehnt. In diesen Fällen konnten die Pflegedienste den Wunsch nach einer ambulanten Pflege nicht erfüllen. In 63 Fällen mussten sogar bestehende Pflegeverträge gekündigt werden.«

Und der Anstieg der Inanspruchnahme ambulanter Pflegedienste ist ja einerseits ein positiver Ausdruck für die offensichtlichen Präferenzen der Menschen, so lange wie es nur geht zu Hause zu bleiben und dort versorgt zu werden. Das ist mehr als verständlich und die Leistungsverbesserungen in der Pflegeversicherung in der vergangenen Legislaturperiode haben diesen Trend im Sinne der Betroffenen sicher unterstützt. Aber nichts ist umsonst und natürlich hat diese Entwicklung auch Folgen für die Heime. Die Auswirkungen auf die stationäre Altenpflegerin eines der Themen, die im gerade veröffentlichten „Pflege-Thermometer 2018“ behandelt werden. Dabei handelt es sich um eine Befragung vorwiegend von Leitungskräften aus der stationären Pflege. Fast alle Heime wurden angeschrieben. Zurückgesendet wurden von 13.223 insgesamt 1.067 Fragebögen. Die Rücklaufquote betrug, ausgehend von der Anzahl der versendeten Fragebögen, 8 Prozent. In der Ergebnisdarstellung werden die Befunde aus der Stichprobe auf alle Heime hochgerechnet:

Michael Isfort et al. (2018): Pflege-Thermometer 2018. Eine bundesweite Befragung von Leitungskräften zur Situation der Pflege und Patientenversorgung in der stationären Langzeitpflege in Deutschland, Köln: Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung, 2018

Um bei den Auswirkungen des Hinausschiebens eines Heimeintritts zu bleiben: »In der stationären Altenpflege sind die zu versorgenden Personen den Angaben zufolge immer stärker von Pflegebedürftigkeit und begleitenden komplexen medizinischen Problemlagen betroffen.« Der Großteil der Leitungen meldet zurück, dass in der Zeit von 2015 bis 2017 die Anzahl der Bewohner mit komplexen medizinischen Problemlagen zunimmt (81 %), dass das durchschnittliche Einzugsalter der Bewohner höher wird (62 %) und die Bewohner immer kürzer im Pflegeheim wohnen (56 %). Dazu auch die Abbildung am Anfang dieses Beitrags.

Eine solche Entwicklung hat ihrerseits Folgen oder sollte diese haben – und das geht in der aktuellen Debatte oftmals völlig unter, wo es nur noch über Quantitäten geht (mehr Stellen, mehr Personal), viel zu selten oder gar nicht aber über die qualitative Seite. Also was für Pflegekräfte braucht man eigentlich, welche Qualifikationen sollten die haben.

»In der Gesamtschau dieser Ausgangslage und der beschriebenen Zunahme an komplexen medizinischen Problemen, einem höheren Einzugsalter und einer kürzeren Wohndauer muss darauf verwiesen werden, dass sich die stationären Einrichtungen zunehmend zu Zentren entwickeln, in denen eine gerontopsychiatrische und palliativ ausgerichtete Versorgung vorherrscht. Dies stellt in hohem Maße Anforderungen an das Personal (sowohl numerisch als auch qualifikatorisch).«

Auch vor diesem Hintergrund wird die Absurdität der – aus der völlig reduzierten Perspektive einer Irgendwie-Personaldeckung durchaus „konsequente“ – Forderung nach einer Absenkung der heute bestehenden Fachkraftquote von 50 Prozent offensichtlich (vgl. dazu bereits die kritischen Anmerkungen in dem Beitrag Wenn private Pflegeheimbetreiber eine „ideologiefreie Diskussion“ vorschlagen … Die Altenpflege, ihre Personalmisere und die das Geschäft störende Fachkraftquote vom 22. August 2017). Für die Pflegeheime hat gerade die Nicht-(mehr)-Erfüllung der Fachkraftquote eine überaus negative Folge, über die sich im „Pflege-Thermometer 2018“ berichtet wird: »In 22 % der Einrichtungen wurde aufgrund des Personalmangels (und der zu erfüllenden Fachkraftquote) in den drei Monaten vor dem Erhebungszeitpunkt ein selbst verordneter temporärer Belegungsstopp verhängt. In fast 4 % der Fälle geschah dies durch die Aufsichtsbehörden.« (S. 67)

Nicht nur der bereits bestehende Mangel an Personal, sondern auch die angesprochenen Veränderungen innerhalb der Pflegeheime bleiben nicht ohne Folgen für die Arbeitsbelastung der Pflegekräfte. Dieser Zusammenhang wird immer noch viel zu selten gesehen und in der derzeitigen Debatte über „den“ Personalbedarf berücksichtigt. Dazu aus dem Pflege-Thermometer 2018:

»Die arbeitsplatzbezogenen Anforderungen und Belastungen steigen den Einschätzungen der Leistungskräfte zufolge für das Pflegepersonal in den Jahren 2016 auf 2017 deutlich an … Als zunehmend werden durch mindestens jede zweite Person die herausfordernden Verhaltensweisen bei Bewohner*innen, die Anforderungen bei den grund- und behandlungspflegerischen Aufgaben und der Aufwand bei der Angehörigenarbeit bzw. die Konflikte mit Angehörigen beschrieben. Eine Zusicherung von freien geplanten Zeiten stellt ein deutliches Problem dar. In gut 2 von 5 Rückmeldungen nimmt das „Einspringen“ an frei geplanten Zeiten zu und in fast jeder dritten Einrichtung steigt die die Anzahl an Sterbefällen … Diese veränderten Anforderungen schlagen sich von 2016 auf 2017 in vermehrten gesundheitsbezogen Belastungen des Pflegepersonals nieder … So geben 43 % an, dass die Krankheitsdauer gestiegen sei, nur 7 % beobachten hier eine Abnahme. Auch die Anzahl der Krankheitstage insgesamt bezeichnen 41 % als steigend … 31 % der Leitungen beobachten eine zunehmende Erkrankungsschwere bei den Mitarbeitenden« (S. 67/68)

Selbst das Eckpunktepapier Sofortprogramm Kranken- und Altenpflege des Bundesgesundheitsministeriums beginnt mit einer Feststellung, zu was das alles führt: »In den letzten Jahren ist es zu einer enormen Arbeitsverdichtung und damit -belastung für hunderttausende Beschäftigte in der Alten- und Krankenpflege gekommen. In einer gefährlichen Spirale aus zunehmender Belastung, in der Folge davon nicht selten einem Ausstieg von Pflegekräften aus dem Beruf, damit weiter steigenden Belastungen für die verbliebenen Kräfte, hat sich die Situation immer weiter zugespitzt. Im ganzen Berufsstand ist eine tiefe Vertrauenskrise zu spüren.«

Auch das „Pflege-Thermometer 2018“ macht Aussagen zum Thema Personalbedarf in der Altenpflege – und solche Zahlen werden dann gerne von den Medien aufgegriffen.

»Der zusätzliche Bedarf an Pflegefachkräften in der stationären Altenhilfe wird in der vorliegenden Studie deutlich. Insgesamt waren im Mittel in den erfassten Einrichtungen mit einer Rückmeldung zum 30. Oktober 2017 für die Pflegearbeit 1,6 Stellen pro Einrichtung nicht besetzt – der größte Anteil an offenen Stellen findet sich mit einer Vollzeitstelle bei den Altenpflegefachkräften. Fehlendes Personal wird dabei auch durch Leasingfirmen ersetzt. In 21,2 % der Einrichtungen arbeiteten zum Zeitpunkt der Befragung Beschäftigte von externen Dienstleistern.« (S. 64)

Hier wird u.a. über eine für den einen der anderen irritierenden Entwicklung berichtet – die Zunahme der Leiharbeit in der Altenpflege. Dazu auch Thomas Öchsner, der seinen Artikel sogar unter diese Überschrift gestellt hat: Pflegekräfte fliehen in die Leiharbeit.

Das Deutsche Institut für Pflegeforschung resümiert auf der Basis der Befragungsergebnisse: Aktuell sind rund 17.000 Stellen im Pflegebereich in den Einrichtungen nicht besetzt. Zur Deckung würden rund 25.000 zusätzliche Personen benötigt, da vielfach in Teilzeit gearbeitet wird. Die Zahl von 17.000 offenen Stellen wurde sogleich dankbar von vielen Medien aufgegriffen und verbreitet, denn (nicht nur) deren Vertreter wollen immer gerne möglichst eine Zahl, mit der man ein Thema oder Problem illustrieren kann. Aber zuweilen verdeckt die eine griffige Zahl mehr als das sie uns wirklich hilft. Das kann man auch an dieser Schätzung verdeutlichen:

  • Zum einen ist doch allen klar, dass die Schätzgröße für die derzeit bereits offenen, aus welchen Gründen auch immer nur schwer oder vielleicht gar nicht zu besetzenden Stellen nur eine Untergrenze des Erforderlichen darstellen kann. Selbst jemand wie Erwin Rüddel (CDU), der neue und gerade in Pflegekreisen mehr als umstrittene Vorsitzende des Gesundheitsausschusses des Deutschen Bundestages wird dann in einem anderen Zusammenhang (vgl. Experten für mehr Ärzte und Pflegekräfte) mit solchen Zahlen in Verbindung gebracht: »Rüddel sagte, bundesweit müsse man noch mindestens 70.000 Stellen für Pflegekräfte neu besetzen.« Man achte auch hier auf die Formulierung: mindestens.
  • Ein weiteres und viel zu selten bis nie thematisiertes Problem einer Gesamtzahl: Was bringt es uns, wenn man weiß, wie viele Pflegekräfte bundesweit fehlen? Man kann damit vielleicht das Ausmaß des Problems in groben Umrissen anleuchten, man sollte aber berücksichtigen, dass es keinen nationalen Arbeitsmarkt für Pflegeberufe gibt und geben wird. Gerade viele Altenpflegekräfte sind regional oder gar lokal extrem gebunden und sie werden nicht wegen einer unter den heutigen Bedingungen vergüteten und ausgestalteten Arbeit nach München oder Frankfurt ziehen. Relevant sind also die jeweiligen Angebots-Nachfrage-Verhältnisse auf den regionalen Teilarbeitsmärkten. Das bedeutet aber eben auch, dass es keine bundesweite Lösung geben kann, so sehr man sich das auch wünschen möchte. Das erhöht natürlich die nicht gerade optimistischen Blicke auf mögliche Lösungsansätze.

Fazit: Gerade auch das „Pflege-Thermometer 2018“ belegt wieder einmal neben vielen anderen Studien und Berichten, dass das Altenpflege-System immer stärker ins Rutschen geraten ist und das es uns mittlerweile unterm Hintern wegzubrechen droht. Die notwendigen großen Schneisen, die geschlagen werden müssten, lassen bei allem Sofortprogramm-Verlautbarungen weiter auf sich warten. Damit verlieren wir aber auch viel wertvolle Zeit. Das wird sich rächen, so wie wir ja auch jetzt schon die vergifteten Früchte jahreslanger Ignoranz und Vogel-Strauß-Politik im Pflegebereich serviert bekommen.

Reicht eine in der Nacht oder müssen es mehr sein? Die finstere Realität bei den (Nicht-)Personalschlüsseln in Pflegeheimen

Der Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages hat am 18. April 2018 eine öffentliche Anhörung durchgeführt zum Thema „Pflegepersonalmangel in den Krankenhäusern und in der Altenpflege“. Und damit ein derzeit überall diskutiertes Problem aufgegriffen. Auslöser waren in diesem Fall  je zwei Anträge der Fraktionen Die Linke ( Drs. 19/30, Drs. 19/79) und Bündnis 90/Die Grünen ( Drs. 19/446, Drs. 19/447), die darauf abzielen, die Personalausstattung in der Pflege zu verbessern und damit auch die Arbeitsbedingungen der Pflegefachkräfte. Dazu wird eine verbindliche Personalbemessung in Pflegeeinrichtungen eingefordert. Zudem sprechen sich Grüne und Linke dafür aus, den Pflegevorsorgefonds umzuwidmen oder aufzulösen und mit dem Geld das Pflegepersonal aufzustocken. Union und SPD haben im Koalitionsvertrag ein Sofortprogramm Pflege mit 8.000 neuen Fachkraftstellen in Pflegeeinrichtungen vereinbart – eine Ankündigung, die in den vergangenen Wochen heftig debattiert wurde, zum einen angesichts der von vielen kritisierten Unterdimensionierung vor dem Hintergrund der fehlenden Pflegekräfte insgesamt und zum zweiten, da bereits im bestehenden System in den Pflegeheimen mehr als 17.000 offene Stellen gar nicht besetzt werden können, da es an Bewerber/innen mangelt.

Die Ergebnisse der Anhörung sind nun wirklich nicht überraschend: »Gesundheits- und Sozialexperten sind sich einig: In der Kranken- und Altenpflege werden mehr Fachkräfte gebraucht.« Die Kritik wird seit langem vorgetragen: »Nach Ansicht der Deutschen Stiftung Patientenschutz ist die Pflegeversorgung ,,am Limit“. Arbeitsverdichtung und chronischer Personalmangel bestimmten den Alltag der Pflegekräfte. In der Folge drohten vermehrt Behandlungs- und Pflegefehler. Verbindliche Personalschlüssel seien überfällig, wobei eine gute Pflege an den Bedürfnissen der Patienten zu orientieren sei und nicht an Mindestanforderungen.« Das zieht sich durch fast alle schriftliche Stellungnahmen der Organisationen und Einzelsachverständigen.

Hier soll das Grunddilemma an einem Thema illustriert werden, das jedem sofort einsichtig erscheint: den Nachtdiensten in einem Pflegeheim und der personellen Besetzung.

Man kann sich vorstellen, was es bedeuten muss, über eine lange Nacht die Bewohner/innen eines Pflegeheims zu versorgen – von denen viele nicht nur körperlich schwer pflegebedürftig sind und eine entsprechende Versorgung bedürfen, sondern der Anteil der Menschen, die demenziell erkrankt sind, ist in vielen Heimen heute sehr hoch. Nun sind gerade die nachts oft aktiv und benötigen – eigentlich – eine besonders personalintensive Betreuung. Und man muss an dieser Stelle darauf hinweisen, dass die Pflegeheime aufgrund des hohen Alters und des Gesundheitszustandes vieler Bewohner auch einer der bedeutenden Orte des Sterbens geworden sind – und würde nicht jeder erwarten, wünschen, hoffen, dass man nicht alleine gelassen wird, wenn es zu Ende geht?

Warum eigentlich muss man überhaupt solche Fragen aufwerfen? Weil man immer wieder mit Berichten konfrontiert wird, dass Pflegekräfte in der Nacht 50 oder mehr Menschen zu versorgen haben. Den auch nur halbwegs emphatisch veranlagten Menschen wird bei so einer Vorstellung schwarz vor Augen und man kann sich Nächte unter solchen Bedingungen als das vorstellen, was sie nicht selten sind: ein Horror. Für die betroffenen pflegebedürftigen Menschen und für die Pflegekräfte.

Und wahrlich – das Thema der personellen Besetzung der Nachtdienste in den Pflegeheimen ist kein neues, gerade entdecktes Thema in der Pflegediskussion.

Der eine oder andere wird sich vielleicht noch über diese eine seltene, an die Oberfläche und damit in die öffentliche Aufmerksamkeit gelangte Meldung aus dem Jahr 2015 erinnern: In Berlin hatte ein Notruf aus einem Pflegeheim für Aufregung gesorgt. Im Stadtteil Rudow hatte eine überforderte Pflegehelferin die Feuerwehr gerufen, damit die Notärztin drei Bewohnerinnen ihre Medikamente geben konnte. Sie selber war dazu nicht befugt, eine Fachkraft war nicht da. Eine Angehörige, die zu Besuch war, hatte die Polizei verständigt – und diese hatte die Pflegehelferin angewiesen, sofort den Notarzt zu verständigen. Ein Sprecher des Heimbetreibers begründete den „personellen Engpass“ damit, dass eine medizinisch versierte Fachkraft kurzfristig erkrankt sei.

Im November 2015 berichtete Rainer Woratschka in seinem Artikel: Im Nachtdienst versorgt eine Pflegerin 52 Bewohner. Darin bezog er sich auf diese Studie der Universität Witten/Herdecke:

Bienstein/große Schlarmann (2015): Die Nacht in deutschen Pflegeheimen 2015, Universität Witten/Herdecke: Department für Pflegewissenschaft

Woratschka hat einige Aspekte zusammengefasst:

»In deutschen Pflegeheimen muss sich eine Pflegekraft nachts im Schnitt um 52 Menschen kümmern … Damit stünden für einen Heimbewohner pro Nacht gerade mal zwölf Minuten Zeit zur Verfügung. Für die Pflegekräfte bedeute dies „Stress pur“, sagte Studienleiterin Christel Bienstein dem Tagesspiegel. Mindestens 40 dieser 52 Bewohner benötigten nachts nämlich auch „direkte Unterstützung“ – sei es, dass sie regelmäßig umgelagert werden, Medikamente gespritzt bekommen oder zur Toilette begleitet werden müssten. Allein für die vorgeschriebene Handhygiene seien pro Nacht mindestens zwei Stunden zu veranschlagen … So gaben 8,7 Prozent der Befragten an, nachts sogar für mehr als 100 Heimbewohner zuständig zu sein … Knapp zwei Drittel hätten sich „häufig“ oder „sehr oft“ um herumirrende Patienten mit Demenz zu kümmern. Und jede zweite Pflegekraft kann nachts auch in Notfällen auf keinen Hintergrunddienst zurückgreifen. Aufgrunddessen ist es nicht verwunderlich, dass etwa ein Viertel der Versorgten mit freiheitseinschränkenden Maßnahmen oder Medikamenten ruhiggestellt wird … Am meisten litten die Pflegekräfte darunter, im Nachtdienst keine Zeit für Sterbende zu haben, sagte Bienstein. 66 Prozent der Befragten klagten in der Studie darüber.«

Und wie hatte damals die Politik reagiert? Woratschka zitiert in seinem Artikel aus dem Jahr 2015 diese Stimmen:

»Die Pflegeexpertin der Grünen im Bundestag, Elisabeth Scharfenberg, zeigte sich „entsetzt“ über die Ergebnisse der Studie … Offensichtlich brauche es „engere Vorgaben zur Personalbesetzung im Sinne eines Anwesenheitsschlüssels“ – und entsprechende Kontrollen.«

»Die gesundheitspolitische Sprecherin der SPD-Fraktion, Hilde Mattheis, sprach von einer „unglaublichen Belastungssituation“, die weder Pflegekräften noch Pflegebedürftigen zuzumuten sei. Das Pflegestärkungsgesetz … verlange deshalb bis zum Jahr 2020 die Erarbeitung eines Vorschlags zur Personalbemessung in Pflegeheimen. Bisher sind für die Personalausstattung der Pflegeheime allein die Länder zuständig.«

Und dann finden wir noch einen Hinweis auf so etwas wie einen Personalschlüssel: »In Bayern beispielsweise dürfe eine Pflegekraft seit Mitte 2015 nachts nur für 30 bis 40 Bewohner zuständig sein.« Darauf werden wir gleich noch zurückkommen.

Diesen Aspekt aus heutiger Sicht im Frühjahr 2018 beleuchtet nun eine neue Veröffentlichung:

Birgitta vom Lehn (2018): Ein oder zwei Nachtwachen? Wo Personalschlüssel am strengsten sind, in: pflegen-online.de, 06.04.2018

Alle 16 Bundesländer wurden befragt, ob und wie bei ihnen die Personalbesetzung der Nachtdienste in Pflegeheime geregelt ist. Alle haben geantwortet – bis auf Hessen.

„Es muss zu jeder Tages- und Nachtzeit mindestens eine Pflegefachkraft anwesend sein.“ Das war die häufigste Antwort auf die Frage, wie es die einzelnen Länder mit Nachtdiensten in Pflegeheimen halten.

Ja, Sie lesen richtig. Das ist in der Mehrzahl der Bundesländer die zentrale Antwort auf die Frage, ob es Vorschriften die personelle Ausstattung der Heime in der Nacht betreffend gibt. Das kann jetzt nicht wirklich sein, wird der eine oder andere denken – es geht hier doch nicht um Möbellager, das man in der Nacht beaufsichtigen muss. Oder doch?

Und erschreckend ist auch der folgende zusammenfassende Befund, der auch in der Tabelle am Anfang dieses Beitrags dargestellt ist:

»Lediglich Baden-Württemberg (1:45), Bayern (1:40 beziehungsweise 30) und Bremen (bislang 1:50, ab Mai 2019 1:40) haben feste Personalschlüssel. Dabei müssen in Baden-Württemberg bei 90 Pflegebedürftigen nachts nicht etwa zwei Pflegefachkräfte eingesetzt werden, wie der Personalschlüssel suggeriert: Es reichen eine Fach- und eine Hilfskraft. Bayern hat die Kriterien genau festgelegt, nach denen die jeweiligen Personalschlüssel anzuwenden und eventuell aufzustocken sind.«

Mit Blick auf die Zukunft kann man an dieser Stelle ergänzen: Thüringen und Sachsen-Anhalt planen gestaffelte Regelungen, wobei es sich hier um Versprechungen bzw. mehr als fragwürdige Personalschlüssel handelt.

  • Thüringen: »Im Rahmen der Erarbeitung der Durchführungsverordnung zum Thüringischen Wohn- und Teilhabegesetz ist geplant, eine gestaffelte Regelung zur personellen Besetzung des Nachtdienstes unter Bezugnahme auf die Zahl der Bewohner zu treffen. Im derzeitigen Stadium der Erarbeitung können aber noch keine detaillierteren inhaltlichen Aussagen dazu getroffen werden.«
  • Sachsen-Anhalt: »Mit dem noch nicht in Kraft getretenen Entwurf der Personalverordnung zum WTG LSA (E WTG-PersVO) ist in Paragraf 8, Absatz 3, Satz 3 vorgesehen, dass in stationären Einrichtungen mit pflegebedürftigen Bewohnern auch in den Nachtdiensten mindestens eine Fachkraft, in stationären Einrichtungen mit 100 und mehr belegten Plätzen mindestens eine weitere Fachkraft (also mindestens 2), in stationären Einrichtungen mit 200 und mehr belegten Plätzen mindestens zwei weitere Fachkräfte (also mindestens 3) ständig anwesend sein müssen.«

Das war es dann auch. Birgitta vom Lehn weist in ihrem Beitrag auch auf diese Antwort aus Schleswig-Holstein hin, die einen im ersten Moment schmunzeln lässt, dann aber mehr als erschrecken sollte: »Die in den Rahmenverträgen vereinbarte und von den Kostenträgern auch refinanzierte personelle Besetzung der Nachtwachen von 1:20 bedeutet nicht, dass diese Pflegekräfte in der Nacht auch tatsächlich grundsätzlich anwesend sein müssen; in dem „Refinanzierungs-Schlüssel“ sind zum Beispiel auch Abwesenheitszeiten durch Urlaub, Krankheit und so weiter berücksichtigt.«

Das kann eigentlich nicht sein, werden viele – und völlig zu Recht – an dieser Stelle denken. Da ist in unserem Land genau geregelt, welchen Mindestplatz in Zentimeter in Legebatterien einzuhalten ist, um das arme Federvieh zu „schützen“, aber es gibt zahlreiche Bundesländer, in denen gleichsam nur die Mindestanforderung vorgegeben ist, dass eine Pflegekraft Anwesens sein muss? In denen oftmals die Sicherstellung der notwendigen Versorgung in die Hände der Heimträger gelegt wird – hoffend, dass die das auch schon machen im Sinne der Betroffenen? Und das alles wohl wissend, dass die Heime sicher davon ausgehen können, dass in den Nächten keiner vorbei kommt und die wirkliche Wirklichkeit in Augenschein nimmt mit der Gefahr für den Träger, zur Rechenschaft gezogen zu werden, wenn man grobe Missstände verursacht? Wenn man sich an den Menschen vergeht – sowohl an den ausgelieferten und unseren Schutz und unsere Sorge bedürfenden Bewohnern eines Heims wie auch dem Personal, das im wahrsten Sinne des Wortes allein gelassen wird?

Und keiner kann wie bereits angesprochen behaupten, dass man jetzt aber überrascht sei über diese Zustände. Immer wieder wurde darüber berichtet, beispielsweise in dieser Reportage des Politikmagazins „Kontrovers“ des Bayerischen Fernsehens aus dem Jahr 2015: Nachts im Pflegeheim:

»Mitgefühl und Menschlichkeit bleiben auf der Strecke, klagen Pflegekräfte. Ältere Menschen schlafen nachts oft nicht mehr gut, besonders dann nicht, wenn sie dement sind, sie stehen auf, irren durch die Gänge. Sie bräuchten dringend Zuwendung, aber Zuwendung braucht Zeit. Die aber hat das Personal oft nicht. Eine ehemalige Nachtwache erinnert sich vor der Kamera: „Es liegt jemand im Sterben, den muss man alleine lassen, da kann man nicht mal stehen bleiben, mal zwei Minuten die Hand halten, also da sterben die Leute dann mutterseelenallein.“ Offensichtlich sparen viele Träger von Heimen gerade in der Nacht an Personal. Kontrovers-Reporter haben Fälle in ganz Bayern recherchiert, in denen Nachtwachen unterbesetzt sind.«

Das war im März 2015. Kurz darauf hat Bayern die in diesem Beitrag beschriebene Regelung, dass eine Pflegekraft für maximal 40 Bewohner zuständig sein darf, eingeführt – und ist damit, wie hier gezeigt wurde, im Vergleich der Bundesländern an der „glänzenden Spitze“. Nicht nur eigentlich ein Trauerspiel, ein Desaster und eine Unerträglichkeit, die nur deshalb funktioniert, weil wir a) in einem System der organisierten Unverantwortlichkeit leben, b) die Zustände im wahrsten Sinne des Wortes im Dunkeln der Nacht bleiben, c) die Verantwortlichen glauben und/oder hoffen, sie wird es nicht treffen und d) ja, auch weil es immer noch genügend Pflegekräfte gibt, die aus welchen Gründen auch immer die Schalthebel dieses morbiden Systems bedienen.

Eine teure Angelegenheit und eine mehr als problematische Lastenverteilung. Die Eigenanteile der Pflegebedürftigen in der stationären Pflege und die Rolle der „Investitionskosten“

Endlich wird intensiver diskutiert über die Situation in der Altenpflege und den offensichtlichen Handlungsbedarf, den wir hier haben. Während in vielen Medien vor allem skandalisierende Berichte über die Arbeitsbedingungen des Pflegepersonals angeboten werden, versucht die Politik, dem allerdings nicht mehr geneigtem Publikum zu signalisieren, wir tun was bzw. genauer: wir wollen was tun, wenn wir in die Pötte kommen mit der Neuauflage der zwischenzeitlich ordentlich geschrumpften Großen Koalition.

In dem derzeit den SPD-Mitgliedern zur Zustimmung oder Ablehnung vorliegenden Entwurf eines Koalitionsvertrages vom 07.02.2018 findet man mit Blick auf die Altenpflege diese Versprechungen: »Wir werden die Arbeitsbedingungen und die Bezahlung in der Alten- und Krankenpflege sofort und spürbar verbessern. Es werden Sofortmaßnahmen für eine bessere Personalausstattung in der Altenpflege und im Krankenhausbereich ergriffen und dafür zusätzliche Stellen zielgerichtet gefördert. In der Altenpflege sollen die Sachleistungen kontinuierlich an die Personalentwicklung angepasst werden. In einem Sofortprogramm werden wir 8.000 neue Fachkraftstellen im Zusammenhang mit der medizinischen Behandlungspflege in Pflegeeinrichtungen schaffen. Der dafür erforderliche finanzielle Mehraufwand soll durch eine Vollfinanzierung aus Mitteln der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erfolgen. Dem Sofortprogramm werden weitere Schritte folgen.«

Die überwiegend kritische Diskussion hat sich vor allem aufgehängt an den bereits im Ergebnispapier der Sondierer vom 12.01.2018 vereinbarten 8.000 neuen Fachkraftstellen (für die „medizinische Behandlungspflege“, was mit der Absicht einer Kostenverlagerung auf die Krankenversicherung verstanden werden muss). Dazu bereits der Beitrag Umrisse einer GroKo neu. Teil 3: Gesundheitspolitik und Pflege vom 15. Januar 2018. Die Kritik entzündete sich zum einen an der Tatsache, dass die genannten 8.000 Stellen – wenn man sie denn überhaupt besetzen könnte – angesichts von mehr als 13.000 Pflegeeinrichtungen nicht mehr als ein Tropfen auf dem heißen Stein wären. Nun könnte man aber der GroKo in Gründung zugute halten, dass sie ja auch noch mehr angekündigt hat, weiteres zusätzliches Personal und vor allem soll allen in der Altenpflege in Zukunft besser bezahlt werden. Unabhängig davon, dass gerade die Pflege ein Lied davon singen kann, was es beutetet, wenn man im Raum der politischen Verbesserungsversprechungen am ausgestreckten langen Arm verhungert, stellt sich hier sofort eine ganz wichtige Frage – gesetzt den Fall, es käme zu dieser Aufwertung der Pflege: Was kostet das und vor allem – wer soll das bezahlen?

Man kann und muss derzeit ausgehen vom gegebenem System der Pflegefinanzierung – und das offenbart sofort das ganze Dilemma: Wir haben mit Blick auf die gesamten Pflegekosten, die bei einer Heimunterbringung anfallen, eben nicht einen Kostenträger, sondern eine Mischfinanzierung. Ein Teil der in Form von Pflegesätzen anerkannten und höchst individuellen Kosten eines Pflegeheimes werden aus der Pflegeversicherung bezahlt in Abhängigkeit vom jeweiligen Pflegegrad des Betroffenen. Aber die Pflegeversicherung deckt nicht die gesamten Kosten ab, sie ist noch nicht einmal – wie man immer wieder lesen oder hören muss – eine Teilkaskoversicherung. Denn die würde so funktionieren, wie wir das aus dem Autoversicherungsbereich kennen: Die Rechnung – ob nun 1.000 oder 5.000 Euro – wird im Schadensfall zur Regulierung beim Versicherer eingereicht und der begleicht sie nach Abzug eines vorher vereinbarten festen Eigenanteils des Versicherten. Die Pflegeversicherung hingegen funktioniert als Teilleistungsversicherung, sie übernimmt einen vorher festgelegten und nur unregelmäßig dynamisierten (nach dem § 30 SGB XI „prüft“ die Bundesregierung alle drei Jahre Notwendigkeit und Höhe einer Anpassung der Leistungen der Pflegeversicherung und die ist dann auch noch durch die Lohnentwicklung gedeckelt) festen Betrag, beispielsweise bei Heimunterbringung im höchsten Pflegegrad (5) sind das derzeit 2.005 Euro pro Monat.

Wenn die im individuellen Pflegesatz des Heimes nun aber vereinbarten Pflegekosten höher sind als der Maximalbetrag aus der Pflegekosten, dann muss eine andere Finanzierungsquelle herangezogen werden. Die Heimbewohner. Die müssen die Differenz zwischen den zugestandenen Pflegekosten des Heimes und dem, was aus der Pflegekasse geleistet wird, selbst bezahlen. Das schlägt sich dann nieder im „EEA“, dem „einrichtungseinheitlichen Eigenanteil“. Die Differenz bei den Pflegekosten wird also auf alle Heimbewohner umgelegt und muss von diesen getragen werden. Im Mai 2017 waren das ausweislich des Barmer Pflegereport 2017 über alle Heime mit einer erheblichen Streuung im Durchschnitt 587 Euro pro Monat.

Aber damit ist noch lange nicht Schluss für den Heimbewohner, seine Angehörigen oder ggfs. den Sozialhilfeträger, der immer dann einspringen muss, wenn nichts mehr bei den Betroffenen zu holen ist: Separat von den Pflegesätzen werden dann für jedes Heim die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung festgelegt, die von den Bewohnern alleine zu tragen sind (§ 87 SGB XI). Und wir sind noch nicht durch, ein weiterer Posten fehlt abschließend für die Bestimmung des zu zahlenden Gesamtheimentgelts, aber dieser Posten ist nicht Gegenstand der Pflegesatzverhandlungen: die gesondert berechenbaren Investitionskosten, die ebenfalls ausschließlich auf die Heimbewohner umgelegt werden. Es handelt sich um Ausgaben eines Heimbetreibers für Anschaffungen von längerfristigen Gütern, z. B. das Gebäude oder die Ausstattung. Hierzu gehören Kosten für Gebäudemieten, Finanzierungskosten, Leasingaufwendungen, Abschreibungen und Instandhaltungskosten.

Machen wir das an den Durchschnittsbeträgen aus dem Mai 2017 deutlich: Zu den bereits genannten 587 Euro/Monat für den „einrichtungseinheitlichen Eigenanteil“ (EEA) kamen weitere 703 Euro für Unterkunft und Verpflegung (UV) und dann noch weitere 401 Euro pro Monat für die Investitionskosten (IK). Summa summarum ergibt das einen durchschnittlichen Eigenanteil der Betroffenen von 1.691 Euro pro Monat. Wohlgemerkt, alles Durchschnittsbeträge, die individuell oft noch weitaus höher ausfallen.

Die Abbildung am Anfang des Beitrags verdeutlicht in einer Übersicht gegliedert nach den Bundesländern, wie sich dort die durchschnittlichen Beträge für die einzelnen Posten, die das von den Pflegebedürftigen zu tragende Gesamtheimentgelt bestimmen, darstellen.

Und man muss an dieser Stelle eindringlich hervorheben, was es im bestehenden System bedeutet, wenn die Politik jetzt beispielsweise – was alle begrüßen würden – die Arbeitsbedingungen für das Personal dadurch verbessert, dass die Löhne der Pflegekräfte angehoben werden. Wenn man am System nichts ändert, dann müssen die notwendigerweise damit verbundenen höheren Kosten ausschließlich, also zu 100 Prozent, von den betroffenen Heimbewohnern getragen werden. Vgl. dazu bereits den Beitrag Eine bessere Bezahlung der Altenpflegekräfte und mehr von ihnen. Alle wollen das, alle versprechen es. Dann muss man aber auch Konsequenzen ziehen. Im System. Umfassend und schnell vom 28. Januar 2018.

In diesem Beitrag soll es aber vor allem um einen ganz bestimmten Teil der von den Betroffenen selbst zu finanzierenden Pflegeheimkosten gehen – den „Investitionskosten“. Nun ist es sicher mehr als gewöhnungsbedürftig, wenn man zur Kenntnis nehmen muss, dass Pflegebedürftige im Vergleich beispielsweise zu Hotelkunden „doppelt“ bezahlen müssen. Wenn Sie als Gast in ein Hotel einchecken, dann bezahlen Sie beispielsweise 100 Euro für eine Übernachtung. Damit muss das Hotel seine Kosten decken. Zu denen natürlich auch die Investitions- und sonstige Sachkosten des Hauses gehören. Im Pflegeheim zahlt der Heimbewohner vollständig die Kosten der „Unterkunft und Verpflegung“ (UK) und separat ebenfalls vollständig die „Investitonskosten“ (IK) des Hauses.

Nun muss mit Blick auf die besonders problematische Rolle der vollständig auf die Bewohner umlegbaren Investitionskosten bedenken, dass die Pflegekosten (und damit die Höhe des EEA) sowie die Kosten der Unterkunft und Verpflegung (UK) Gegenstand der Pflegesatzverhandlungen zwischen den Kostenträgern und den Heimbetreibern sind (zu den daraus resultierenden Pflegesätzen vgl. § 84 SGB XI sowie § 85 zum Verfahren). Damit verbunden ist eine andere Transparenz als bei den Investitionskosten, denn hier gilt: Sie sind nicht Bestandteil der Pflegesatzverhandlungen und werden von den Betreibern der Einrichtungen veranschlagt – und sie sind in der Regel nicht einsehbar.
Die Investitionskosten (IK) – die gesetzliche Regelung findet man im § 82 SGB XI (Finanzierung der Pflegeeinrichtungen) – dienen der Refinanzierung der anfallenden Kosten für Gebäude und Anlagen, deren Alter und Zustand, sowie Baukosten und weitere Kosten in die Berechnung einfließen. Da sie sich in den letzten Jahren zu einem großen Kostenfaktor entwickelt haben, spricht man oft von einem „zweiten Heimentgelt“ neben den sogenannten „Hotelkosten“ für Unterkunft und Verpflegung.

Viele werden an dieser Stelle schon ahnen, wo das Kernproblem liegt – wie kann man verhindern, dass die Heimbetreiber über die von ihnen vorgelegte und nur begrenzt (bis gar nicht wie die Praxis oft zeigt) nachvollziehbare Berechnung Gewinne erwirtschaften auf Kosten der Zahlungsverpflichteten? Um eine Antwort vorwegzunehmen – man kann es kaum. Man denke hier nur an die legalen Möglichkeiten, die Heimbetreiber haben, zusätzliche Kosten, die letztendlich bei ihnen landen, allein dadurch zu produzieren, dass man mit Betriebs- und Immobiliengesellschaften operiert, mit Subunternehmen, mit überhöhten Preisen usw.

Dass auch andere hier Missbrauchspotenziale erkennen haben, kann man beispielsweise der Tatsache entnehmen, dass das Bundessozialgericht (BSG) im Jahr 2011 in mehreren Urteilen über die Möglichkeiten der Berechnung der Investitionskosten entschieden hat. Danach dürfen nur tatsächliche, bereits entstandene Kosten mit einfließen. Die bis dahin oft gehandhabte Vorfinanzierung geplanter Vorhaben oder die Erzielung von Gewinnen sind nicht zulässig, so die Rechtsprechung. Die aber wieder teilweise unterlaufen wurde, in dem man zugelassen hat, dass in gewissem Maße Pauschalierungen vorgenommen werden dürfen.

In Nordrhein-Westfalen ist zum 1. Januar 2017 eine veränderte Regelung zur Berechnung unter anderem der Höhe der Investitionskosten in Kraft getreten. Demnach dürfen ausschließlich Kosten umgelegt werden, die tatsächlich entstanden sind. Pauschalen und kalkulatorische Kosten, die bislang ebenfalls Bestandteil der Kostenberechnung sein konnten, sind nicht länger zulässig. In der Folge sanken die Investitionskosten im Vergleich.

Man muss diese wichtige Diskussion nicht nur, aber auch sehen vor dem Hintergrund, dass die Pflegeheimbranche seit Jahren ein beliebtes Investitionsfeld für Kapitalanleger und Renditejägern geworden ist. Vgl. dazu nur den Beitrag Bei den einen zu wenig, von dem anderen eine Menge. Die Altenpflege und das Kapital vom 7. November 2017 sowie Pflege-Business mit neuen Rekordmeldungen: Mit 1,1 Milliarden Euro kauft ein Private Equity-Investor einen Pflegeheimbetreiber vom 15. Dezember 2017. Daraus nur dieses eine Zitat: »Pflegeheime sind gefragte Anlageobjekte. Mit etwa drei Milliarden Euro übertraf das Gesamtinvestment 2016 die Ergebnisse des Vorjahres um beachtliche 255 Prozent. Große Portfoliokäufe von ausländischen Investoren, vorrangig aus Frankreich und Belgien, sorgten für diesen Rekordwert. Bemerkenswert dabei ist, dass Immobilien-Investoren wie etwa die Deutsche Wohnen ihr Geld nicht nur in die Gebäude, sondern zunehmend auch in das Betreibergeschäft stecken.«

Und dass es einen Zusammenhang gibt zwischen Pflegeheimen als Investitions- und Renditeerzielungsobjekte und den Arbeitsbedingungen des Personals, ist nicht nur für Deutschland belegt. Ein aktuelles Beispiel erreicht uns aus dem Nachbarland Frankreich. Auch dort gibt es massive Probleme im Altenpflegebereich – und mit Aktionen, von denen wir derzeit in Deutschland noch weit weg sind. »Immer mehr Altersheime und teilweise sogar einzelne Zimmer darin werden an private Investoren verkauft. Inzwischen haben viele französische Firmen in deutsche Einrichtungen investiert: Die französische Korian-Gruppe besitzt in beiden Ländern die meisten Pflegezimmer. Im September 2017 übernahm der französische Risikokapitalfonds Chequers Capital die insgesamt 46 Heime eines Hamburger Pflegekonzerns«, kann man dem Artikel Proteste in Frankreich: Im Rollstuhl auf die Demo von Annika Joeres entnehmen. Zu den Entwicklungen in Frankreich vgl. auch meinen Blog-Beitrag „Das System ist am Ende“: Pflegenotstand – und ein 24-Stunden-Streik der Pflegekräfte. Mit Unterstützung vieler Heimleiter. Nein, nicht in Deutschland vom 31. Januar 2018.

Wie haben sich diese Investitionskosten entwickelt? Dazu diese Übersicht Investitionskosten in Heimen sowie der Beitrag Entwicklung der Investionskosten von Pflegeheimen von Sebastian Meißner. Der weist in seinem Beitrag darauf hin, dass er für seine Analyse »Kostensätze von 10.838 stationären Pflegeeinrichtungen mit Investitionskosten zwischen 0,51 Euro im günstigsten und 44,02 Euro im teuersten Fall« analysiert hat. Eine wie man auf den ersten Blick schon erkennen kann gewaltige Streuung zwischen den einzelnen Einrichtungen.

Der Median lag 2017 in Deutschland bei 14,13 Euro pro Tag – in Westdeutschland waren es 14,95 Euro und in Ostdeutschland mit 9,95 Euro deutlich weniger. »Die niedrigen Investitionskostensätze der neuen Bundesländer sind einerseits durch die niedrigeren Kostenaufwendungen sowie andererseits auch durch die staatlichen Subventionen begründet, die zum Betreiben eines Pflegeheims in der Vergangenheit bereitgestellt wurden«, erläutert Meißner in seinem Beitrag.

Immer wieder geht es in den Diskussionen auch um die Frage der Trägerschaft der Heime. Hierzu liefert Meißner einige interessante Zahlen:

Auffallende Unterschiede bei der Höhe der Investitionskosten entstehen bei der Betrachtung der Art der Trägerschaft. Einrichtungen und Häuser, die privatwirtschaftlich betrieben werden, weisen mit einem Median von 15,52 Euro die höchsten Investitionskosten aus. Deren Anteil an der Gesamtzahl der analysierten Pflegeheime beträgt 44 Prozent. Die niedrigsten Investitionskosten werden in Einrichtungen der Städte und Kommunen fällig. Der Median dieser Häuser, die mit einem Marktanteil von unter vier Prozent weniger ins Gewicht fallen, beträgt 11,27 Euro. Den größten Anteil an der Gesamtzahl der ausgewerteten Pflegeheime machen mit 52 Prozent die Häuser gemeinnütziger Träger aus. Die täglichen Investitionskosten betragen in diesen Einrichtungen 12,44 Euro.

Die Darstellung sollte aufzeigen, dass die Finanzierung der Pflege nicht nur eine hoch komplexe Angelegenheit ist, die man bedenken muss, wenn man wohlfeil irgendwelche Verbesserungen in Aussicht stellt seitens der Politik, die dann aber im gegebenem System von anderen zu bezahlen sind. Gerade mit Blick auf die hier hervorgehobenen Investitionskosten, die bislang vollständig umgelegt werden auf die betroffenen Pflegebedürftigen, sollte jedem klar sein, dass das schon grundsätzlich ein Problem ist, vor allem aber dann eines wird, wenn mit den Pflegeheimen Renditen erwirtschaftet werden sollen (bzw. müssen).

Auch im politischen Raum wird das immer wieder aufgegriffen – und prallt ab an der Wand der Nicht-Befassung. Dazu als aktuelles Beispiel der Beitrag Personalausstattung in der Pflege als Thema im Bundestag: So geht es nicht weiter und es muss sich was ändern. Aber wie? vom 23. November 2017. Dort wurde über parlamentarische Initiativen im Deutschen Bundestag berichtet, konkret über zwei Anträge der Fraktion der Linken zur Verbesserung der Pflegesituation in Krankenhäuser und in der Altenpflege. Und in ihrem „Sofortprogramm gegen den Pflegenotstand in der Altenpflege“ (Bundestags-Drucksache 19/79 vom 20.11.2017) findet man im Forderungskatalog neben anderen Punkten diesen Hinweis:

5. einen Gesetzentwurf vorzulegen, um den gesetzlichen Vergütungsanspruch des Unternehmerrisikos für Einrichtungsbetreiber in § 84 Absatz 2 Sozialgesetzbuch XI zu streichen. Die von der Bundespolitik gesetzten Anreize, den betriebswirtschaftlichen Nutzen für Träger zu maximieren, sind Schritt für Schritt zurückzudrängen, denn sie sind nicht mit guter Pflege und guter Arbeit in Einklang zu bringen.

Im § 84 SGB XI geht es um die Bemessungsgrundsätze dessen, was Pflegeheime an Kosten ausweisen dürfen. In dem angesprochenen Absatz 2 dieses Paragrafen findet man die folgende Formulierung:

»Die Pflegesätze müssen leistungsgerecht sein … Die Pflegesätze müssen einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen unter Berücksichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos … Überschüsse verbleiben dem Pflegeheim.«

Was nun ist eine „angemessene Vergütung ihres Unternehmerrisikos“? Es wird jedem klar sein, dass das von einem gemeinnützigen Träger anders definiert wird als von einer international aufgestellten Kapitalanlagegesellschaft, die auch in Erdöl, Waffen oder Waschmaschinen investiert. Die eigentliche Grundsatzfrage lautet nicht – darf ein Pflegeheimbetreiber Überschüsse erwirtschaften. Das müssen auch gemeinnützig agierende Träger machen, um bestimmte Investitionen finanzieren zu können, wenn diese nicht durch eine öffentliche Förderung refinanziert werden können (die man schon vor Jahren beerdigt hat).

Es geht um die Frage, ob man es zulässt, wie das derzeit der Fall ist, dass man mit der Pflege alter Menschen Renditen erwirtschaften kann, die nicht der Pflege wieder zugute kommen (das wäre dann auch für eine Zweckbindung der Überschüsse im gemeinnützigen Bereich relevant), sondern die an Investoren ausgeschüttet werden. Wenn man das zulässt, dann darf man sich nicht wundern, wenn sich die Investorenperspektive verselbständigt und alles unternommen werden muss, um die Kosten zu drücken und die Gewinne zu maximieren. Das ist nun mal das Bewegungsgesetz privater, gewinnorientierter Investoren. Und bei Kostenanteilen von 70 Prozent und mehr für den Personalbereich ist es zwangsläufig klar, wo die Kosten gedrückt werden – vor allem und so lange, wie die Politik nicht in der Lage ist, durch eindeutige und bei Missachtung streng zu sanktionierende Personalvorgaben eine „Produktivitätssteigerung“ durch Personalverkürzung zu verhindern.